75. endocarditis infecciosa
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ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS INFECCIOSAINFECCIOSA
DELMIRO ESCOBEDO SÁNCHEZ
CARDIÓLOGO
HOSP. NAC. DANIEL A. CARRIÓN
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• Enfermedad en la que el endotelio cardiaco es invadido por microorganismos infecciosos: Bacterias, Hongos, Virus.
• Lesión típica: vegetaciones.
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• Enfermedad cardiaca subyacente.
• Válvulas protésicas.
• Drogas de uso EV.
• Infecciones nosocomiales.
• Historia previa de EI.
• Infección por VIH.
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• Endocarditis de Válvula nativa.– Endocarditis adquirida en la comunidad.– Endocarditis nosocomiales.– Endocarditis con hemocultivos negativos.– Endocarditis en adictos endovenosos.
• Endocarditis protésica.
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• Incidencia de 1-5 x 100000 personas/año.
• Predominio en varones.
• Edad promedio 45 a 70 años.
• Etiología: Estreptococos (viridans 30-40%, bovis...) Estafilococos aureus.
• Factor predisponente principal: Prolapso de VM.
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• Corresponde 7-29% de EI.• Predominio de pactes añosos y sexo
femenino• Etiología: Enterococos spp, estafilococos
spp, bacilos G(-).• Asociada a factores de riesgo de atención
hospitalaria: dispositivos IV, procedimientos invasivos, agentes nosocomiales locales.
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• Corresponde hasta el 32% de EI.
• Edad promedio menores de 40 años.
• Etiología: Estafilococos aureus. Cándida spp. Polimicrobiana, recurrente.
• Válvula mayormente afectada: VT (EI derecha)
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• Corresponde a 7- 25% de EI.
• Etiología: Estafilococos coagulasa (-) 30% (E. epidermidis), St. aureus, St. viridans.
• Se divide en – Precoz: Hasta 2 meses después– Intermedia: Entre 2 y 12 meses.– Tardía: Después de 12 meses.
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• Corresponde al 5% de las EI.• Factores implicados:
– Administración previa de ATB.– Cultivos tomados hacia el final del curso crónico.– Crecimiento lento de microorganismos fastidiosos.
• Etiología: HACEK• Haemophilus aphrophilus• Actinobacillus actinomyceten.• Cardiobacterium hominis• Eikenella corrodens• Kingella kingae
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•Aguda: Se caracteriza por sd febril de corta evolución con gran compromiso del estado general. •Subaguda: Presenta un inicio insidioso, caracterizado por un sd febril de varias semanas a meses de evolución, con síntomas inespecíficos, con mayor frecuencia de manifestaciones autoinmunes.
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•Hemorragias en astilla.•Petequia conjuntival.•Nodos de Osler.•Lesiones de janeway.•Manchas de Roth
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• Cardiacas:– Incompetencia valvular.– Fístula/absceso intracardiaco.– Ruptura de aneurisma micótico.
• Extracardiacas:– Embolismo sistémico.– GN mediada por inmunocomplejos.– Complicaciones neurológicas.
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Diagnóstico
• La variabilidad en la presentación clínica de EI requiere una estrategia diagnóstica que sea sensible y específica.
• En 1981, von Reyn y col. propusieron un esquema para la definición estricta de casos de EI (criterios de Beth Israel).
• Un más reciente estrategia diagnóstica fue propuesta por Durack y col. de la Universidad de Duke en 1994 (criterios de
Duke).
Endocarditis Infecciosa
Estos criterios de Duke combinan los importantes parámetros diagnósticos contenidos en los criterios de Beth
Israel con hallazgos ecocardiográficos.
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DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
Criterios diagnósticos
de la endocarditis infecciosa (Durack,
1994)
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Definiciones utilizadas para los criterios
diagnósticos (Durack,
1994)
DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
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DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
Definiciones utilizadas para los criterios
diagnósticos (Durack,
1994)
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• Existen aproximadamente un 5-10% de endocarditis con hemocultivo negativo:
– Administración previa de ATB.
– Gérmenes de crecimiento lento.
– Formas de infección no bacteriana.
– Inadecuada técnica microbiológica.
DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
3 Hc 3 Hc
48-72 h.
•Búsqueda de mo crecimiento exigente.
•Prolongar tiempo incubación.
•Hacer subcultivos especiales.
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• ETT– No invasivo, muy E
(98%), S (65%).– No evalúa
vegetaciones <2mm-– 20% técnicamente
inadecuada.– No adecuada para
prótesis detección de complicaciones intracardiacas.
• ETE– Seguro, más S (90%),
E (94%).– Optimo para
diagnóstico de endocarditis protésica, abscesos miocárdicos, perforaciones valvulares, fístulas intracardiacas.
DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
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Enfoque para diagnóstico con ecocardiograma
Circulation 1998; 98:2936-2948
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• Ecocardiograma Transtorácico. Plano parasternal longitudinal izquierdo. Vegetación implantada en las válvulas sigmoides aórticas (flecha).
DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
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• Ecocardiograma Transesofágico. Se observa una masa de 2 cm de diámetro que engloba el cable del desfibrilador (flechas) en un paciente con una endocarditis por estafilococo coagulasa negativo.
DiagnósticoEndocarditis Infecciosa
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Evaluación diagnóstica inicial de un
paciente con
sospecha de EI
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TratamientoEndocarditis Infecciosa
Actividad bactericida
Concentración alta del antimicrobiano
en la vegetación
Terapeutica antimicrobiana
prolongada
Frecuencia tal que impida crecimiento
entre dosis.
•Principios de antibioticoterapia:
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
• Duración de tratamiento (IIa B)– 4 SEMANAS– 6 SEMANAS: casos complicados (síntomas por > 3
meses y EI prostética)
• Depende de:– Tipo de válvula implicada– Germen implicado: streptococo, enterococo,
staphylococo.– Edad, depuración de creatiunina– Alergia a PNC
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STREPTOCOCO
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STHAPYLOCOCO
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TRATAMIENTO URGENTE DE GERMEN NO DETERMINADO
• Sepsis
• Disfunción valvular severa
• Disturbios de conducción.
• Émbolos sépticos
Luego de tres cultivos idealmente.
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Tratamiento en pacientes ambulatorio
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SITUACIONES ESPECIALES
• MCP y CDI: 4-6 semanas, depende de cultivo y susceptibilidad. Retirar el sistema.
• Usuarios de drogas EV: Sthapylococo aureus (MMSSA).
• Pacientes anticoagulados deben suspender anticoagulación oral y reemplazada por heparina.
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INDICACION QUIRURGICAválvula nativa
• Falla cardiaca debido a:– Insuficiencia aórtica aguda– Insuficiencia mitral aguda
• Persistencia de fiebre > 8 días a pesar de tto.• Abscesos, pseudoaneurimas, fístulas, rotura de
valvas, disturbios de conducción, miocarditis. • Gérmenes no curables: hongos, brucella,
coxiella• Gérmenes muy destructivos: S. Lugdunensis
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INDICACION QUIRURGICAválvula protésica
• EI temprana (< 1 año de cirugía).• Complicaciones tardías (disfunciones
valvulares):– Leaks u obstrucciones perivalvulares– Cultivos persistentes positivos– Formación de abscesos– Anormalidades de conducción– Vegetaciones largas– Staphylococo especialmente.
• Luego de qx tratamiento ATB por 7- 15 días.
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Criterios de Duke modificado
• TEE
• Hallazgos serológicos y moleculares en caso de cultivo negativo.
• Esplenomegalia, PCR (> 100 mg/dl)
• Cambios en bacteriemia por S. aureus.
• Serologia para fiebre Q.
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