8-_HIPONATREMIA_2014sdf
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HIPONATREMIA
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HIPONATREMIA
DEFINICIN
SODIO PLASMATICO< 135 meq/l.
HIPONATREMIA SEVERA< 115 meq/l.
DEFINICIN
SODIO PLASMATICO< 135 meq/l.
HIPONATREMIA SEVERA< 115 meq/l.
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BALANCE TOTAL DEL AGUABALANCE TOTAL DEL AGUA
Agua Corporal Total(60% peso corporalen un pac. de 70 Kg)
42 l.
Ingreso normal de agua
( 1.0 a 1.5 l./d )
Agua de meta-bolismo celular
350 a 500 ml/d
Exc. variable de aguaExcrecin fija de agua
INGRESO YDISTRIBUCIN
DEL AGUA
EXCRECINDEL AGUA
Intestinal
0,1 l./dSudoracin
0,1 l./d
Total prdida insensible
0,5 l./dPrdida total por orina
1,0 - 1,5 l./d
Filtrado/d
180 l.Pulmonar0,3 l./d
CompartimientoIntracelular
27 l.
Compartim.Extracelular
15 l.
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HIPONATREMIA
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Disminucin del F.G.Enfermedad renalI.C.CongestivaCirrosisSindrome nefrtico
Disminucin de la reabsorcin de ClNaen el T.C.D. ( diurticos tiazdicos )
ClNa
ClNa
Disminucin de reab-sorcin de ClNa en asa ascendente de Henle (diurticos de asa,enfermedad intersticial )
Drogas que aumentenaccin o lib. de HAD.Sindrome de secrecininapropiada de HAD.
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Cerebro normalOsmolaridad normal
Efecto inmediato delestado hipotnico
Ganancia de agua(baja osmolaridad
Intersticial)
Adaptacinrpida
Disminucin deNa+, K+ y Cl-
(baja osmolaridadintracelular)
Agua
Adaptacin lenta
Disminucin deosmolitos orgnicos
intracelulares
Inapropiadacorreccin
rpida del estadohipotnico
DesmielinizacinOsmtica
Apropiada lentacorreccin del estado
hipotnico
Respuestas de adaptacin cerebral a la hiponatremia
Adrogu y col.NEngJMed.342:21.1581-1589
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Na+/H2O
K+,Na+osmolitos H2O
Normonatremia
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Na+/ H2O
H2OK+,Na+(rpido)Osmolitos(lento)
Hiponatremia aguda
2
1 3
1-El cerebro recibe una ganancia de agua brusca determinando unedema cerebral
BRUSCO
2-La 1era respuesta es la expoliacin de iones (rpida), la 2da es laprdida de osmolitos (lenta) que en gral no alcanza para evitar elsufrimiento neuronal con el consecuente dao por edema cerebral3-Finalmente se restablece el equilibrio con perdida de agua
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K+,Na+( lento )Osmolitos(lento)
Hiponatremia crnica
Na+/ H2OLENTO
H2O
En la hiponatremia crnica en cambio, el proceso de adaptacin deprdida intracelular de iones y osmolitos; es capaz de acompaar elproceso de hiponatremia en el tiempo, sin producir edema cerebral.
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HIPONATREMIASIGNOS Y
SINTOMASLeve
Apata
Cefalea
Letargia
SNC
Gastrointestinal
Anorexia
Nauseas
VmitosMsculo
Esqueltico
Calambres
Hiporreflexia
Severa
Estupor
Coma
Parlisis Pseudobulbar
Respiracin Cheyne-Stokes
Convulsiones
Herniacin Tentorial
Moderada
Agitacin
Ataxia
Confusin
Desorientacin
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HIPONATREMIA
Pacientes Riesgo Complicaciones NeurolgicasPacientes Riesgo Complicaciones Neurolgicas
Complicacin
- Edema Cerebral Agudo
- Desmielinizacin Osmtica
Pacientes Riesgo
Mujeres Aosas Tiacidas
Nios
Polidpsicos Psiquitricos
Pacientes Hipoxmicos
Alcohlicos
Desnutridos
Pacientes Hipokalmicos
Mujeres con Tiacidas
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HIPONATREMIA
Sntomas Mielinolisis Central PontinaSntomas Mielinolisis Central PontinaIniciales
Mutismo
Disartria
Cambios Afectivos y Letargia
Sntomas Clsicos
Parlisis Pseudobulbar
Quadriparesia Espstica
Lesiones Mesencfalo y Tegmentum Protuberancial
Anormalidades Reflejo Pupilar y oculomotor
Neuropata Pares Craneanos
Lesiones Extrapontina
Distona
Parkinsonismo
Ataxia
Alteraciones de Conducta
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1- OSMOLARIDAD PLASMTICA
2- OSMOLARIDAD URINARIA
3- INTRAVASCULAR
4- INTERSTICIAL
Na U20
Osm
OsmIV n IV
IVIT
IVIT
DIAGNSTICO
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HIPONATREMIA
1- OSMOLARIDAD PLASMTICA
Pseudohiponatremia.
Hiperglucemia
2- OSMOLARIDAD URINARIA
3- INTRAVASCULAR
SIADH
Addison
Drogas ADH
4- INTERSTICIAL
NaU>20
Prdidas Renales
Cerebral Salt Wasting
Exceso de Diurticos
Bicarbonaturia
Diuresis Osm6tica
Nefritis Perdedora Sal
NaU
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HIPONATREMIA
MANEJO HIPONATREMIAMANEJO HIPONATREMIA
SINTOMATICA
AGUDA48 h
Inicial
Salina hipertnica 3%
1-1,5 meq/l/h. (1-5hr.)
Luego Oligosintomtica
0,3 a 0,5 meq/ l/h
(8-10 meq/Da)
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OLIGOSINTOMATICA
CRONICA > 48 HS.
0,3 meq/l/h (8 meq /da)
MANEJO LARGO PLAZO
Identificar causas reversibles
Restriccin hdrica
DURACION INCIERTA
Inicial Salina Hipertnica
1-1,5 meq/l/h
Luego TAC cerebral
Edema No Edema
Continuar1meq/l/h
como aguda
Oligosintomtica
como Crnica
8-10 meq/Da
SINTOMATICA
MANEJO HIPONATREMIAMANEJO HIPONATREMIA
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HIPONATREMIA
CARACTERSTICAS DE TRES SITUACIONESEVOLUTIVAS DE HIPONATREMIA
CARACTERSTICAS DE TRES SITUACIONESEVOLUTIVAS DE HIPONATREMIA
Condicin Edemacerebral
Regulacinvolumencerebral
Riesgos dehiponatremia
Riesgosdecorreccin
Hiponatremiaaguda
( 48 hs.)Marcado Mnima Elevados Mnimos
Hiponatremiasintomtica
crnica(48hs)Leve Parcial Moderados Moderados
Hiponatremiaasintomtica
crnica(48hs)Mnimo Completa Mnimos Elevados
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HIPONATREMIA
CRITERIOS TERAPUTICOSCRITERIOS TERAPUTICOS
En la hiponatremia sintomtica aguda lacorreccin debe ser agresiva ( 1,5 a 2 mEq/l porhora) durante no ms de 3 a 4 hs.
La correccin rpida debe suspenderse ante ladesaparicin, moderacin de los sntomas onatremia de 125 mEq/l.
En estos pacientes con edema cerebral el riesgo deatrasar el tratamiento es mayor que corregir lahiponatremia rpidamente.
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HIPONATREMIA
CRITERIOS TERAPUTICOSCRITERIOS TERAPUTICOS
Es importante conocer que se han descripto casosde mielinolsis pontina central con elevacin de lanatremia en slo 9 o 10 mEq/l en 24 hs. o 19mEq/l en 48 hs.
Los pacientes con hiponatremia crnicaasintomtica tienen bajo riesgo neurolgico y noest indicada la correccin rpida.
En los pacientes con hiponatremia crnicasintomtica la correccin no debe exceder los 10mEq/l en las primeras 24 hs.
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HIPONATREMIA
FRMULAFRMULA
FRMULAS USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPONA-TREMIA EN RELACIN A LAS SOLUCIONES A INFUNDIRFrmula 1:
Na+ plasm.(X1) = Na+/l/infundido - Na+ plasmticoAgua corporal total + 1
Frmula 2:Na+ plasm.(X2) = (Na+ y K+/l infundido) - Na+ plasmtico
Agua corporal total + 1
X1yX2=Estima el efecto de 1 litro de la infusin sobre el sodio srico
New Engl.J.Med.342;21:1581-1589.2000
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ClNa+ al 0,9% 154 mEq = Solucin fisiolgica x 1000 mlClNa+ al 0,9% 77 mEq = Solucin Fisiolgica x 500 mlClor. hipertnico al 20% 34 mEq = 1 ampolla de 10 ml (3,4mEq/ml)
ClNa+ al 3% 513 mEq/l
Ringer lactato 130 mEq/l
HIPONATREMIA
SOLUCIONES A INFUNDIR MS USADASSOLUCIONES A INFUNDIR MS USADAS
DATOS DE Na+ MUY TILESDATOS DE Na+ MUY TILES
Solucin fisiolgica es al 0,9% = 0,9 gr. de Na+ / 100 ml1 gr. de sal (ClNa) = 600 mg de Cl- + 400 mg Na+400 mg Na+ = 17 mEq/ Na+ = 1 gr. de sal1 mEq Na+ = 23 mg Na+1 amp.de 10 ml.de clor.hipert.al 20 % = 34 mEq = 2 gr de sal
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HIPONATREMIA
EJERCITACIN
PRCTICA
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EJERCICIO N1
Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/l
AGUDA
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ClNa+3%=513 mEq/l Fisiolgico de 500cc(77meq)+52,8cc de Hipertnico al 20%(179.52meq)
Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/l
513mEq/litro = 256,5mEq/500cc
256,5mEq en 500cc - 77mEq de la sol. Fisiolgica=179,5mEq que faltaran
179,5mEq3,4mEq x ml de clor. hipertnico=52,8 cc de clor. hipertnico
2 ml/ Kg / h = 140 ml/h
Para calcular a qu goteo se debe colocar un volumen lquido se emplea la frmula
Volumen / 3 x tiempo en horas = gotas x min.
140 / 3 x 1 = 46,6 g x
140 ml por hora sera en 5 hs= 140 x 5
140ml en 5 hs.= 700 ml
ClNa+ al 3% 513 mEq/l
2 ml/kg/h
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Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/lClNa+ al 3% 513 mEq/l
140ml en 5 hs.= 700 ml
FRMULAS USADAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPONA-TREMIA EN RELACIN A LAS SOLUCIONES A INFUNDIRFrmula 1:
Na+ plasm.(X1) = Na+/l/infundido - Na+ plasmticoAgua corporal total + 1
X1=Estima el efecto de 1 litro de la infusin sobre el sodio srico
513 115 / 43 = 1000 cc 9,25700 cc x=
Entonces en 5 hs. a un goteo de 46,6 g x aumenta el Na+ 6,47 mEq/l y asciende a 121,47.
9,256,47
El paciente mejora y eso ya es suficiente. Si quisiramos, se puede elevar lanatremia como mximo a 125 mEq/l en las 24hs.(o sea 10 mEq por arriba del inicio) .
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Para llegar a un ascenso de 10 mEq/24hs faltan 3,53 mEq/l.9,25 1000 cc3,53 x= 381 cc
Para pasar en 19 hs. 381 cc 381/ 3 x 19 = 6,68 g x
RESPUESTA : 5 hs de goteo a 46,6 g x y luego 19 hs.degoteo a 6,68 g x .A las 5hs. el Na+= 121,47 y a las 24hs es 125.
Entonces en 5 hs. a un goteo de 46,6 g x aumenta el Na+ 6,47 mEq/l y asciende a 121,47
Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/l
10 mEq/l 6,47 mEq/l = 3,53 mEq/l
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EJERCICIO N1
Hiponatremia aguda sintomtica grave, 70 kg. Na+ 115 mEq/l
AGUDA