7/24/2019 8_ANEXO-A

1/1

Decenio de las Personas con Discapacidad

Ao de la diversificacin Productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Anexo A

Declaracin Jurada

(Solo para perfil de Supervisor de Proyecto y Residente de Obra)

Yo,____________________________________________________________________________,

identificado(a) con DNI____________________, postulante en el proceso de seleccin de la

PRIMERA CONVOCATORIA DE PERSONAL EXTERNO DE NCLEOS EJECUTORES DE PROYECTOS

FINANCIADOS POR EL PROGRAMA NACIONAL DE SANEAMIENTO RURAL PNSRcontinuando con

el proceso en la fase de Revisin Documentaria, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

NO, haber participado como proyectistas, o formado parte del equipo consultor en

la etapa de estudios.

SI, haber participado como Proyectista, o formado parte del equipo consultor en la

etapa de estudios.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, seale lo siguiente:

Nombre del Proyecto Lugar de intervencin Fechas de participacin

Manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento que si lo

declarado es falso estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo

Penal, que contemplan pena privativa de la libertad de hasta cuatro aos para aquellos que

cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente,

__________, _______ de ________de 2015.

________________________

Nombres y Apellidos:

D.N.I. Huella Digital