9:40 PRESENTACIÓN BASICA DEL PLAN DE EMERGENCIAS ...

Carrera 11 No. 27 – 27 / 8-7405030 Tunja - Boyacá - Colombia

www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co e-mail. [email protected]

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LUGAR: AUDITORIO FRANCISCO SUESCÚN PEDRAZA

FECHA: MIERCOLES 2 DE MAYO DE 2018

HORA: 9:30 A.M.

ASISTENTES: Equipo Directivo de la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja

Asistentes Ciudadanos

ORDEN DEL DÍA:

La audiencia se llevará a cabo el siguiente orden:

1. PRESENTACIÓN BASICA DEL PLAN DE EMERGENCIAS INSTITUCIONAL Y LAS RUTAS DE

EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIA. A CARGO DE LA DOCTORA ADRIANA PACHECO,

PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA INSTITUCIÓN.

2. HIMNOS DE COLOMBIA, BOYACA Y HOSPITAL SAN RAFAEL 3. PRESENTACION DEL MODERADOR DE LA REUNION Y LAS REGLAS DE JUEGO DE LA AUDIENCIA

A CARGO DEL DOCTOR HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO, ASESOR DE DESARROLLO DE SERVICIOS.

4. PRESENTACION VIDEO INSTITUCIONAL DE SERVICIOS DEL HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA.

5. INFORME DE EVALUACION DEL PLAN DE GESTIÓN PARA LA VIGENCIA 2017 Y AVANCE DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL, A CARGO DE LA DOCTORA LYDA MARCELA PÉREZ

RAMÍREZ, GERENTE DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA. 6. PRESENTACION DE INFORME DE LA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, A CARGO DEL DR

. LUIS ALEJANDRO FUNEME GONZALEZ

7. PRESENTACION DE ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL, ADQUISICION EQUIPO BIOMEDICO A CARGO DE LA INGENIERA LORENA MERCHAN GONZALEZ

8. ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL AREA TALENTO HUMANO, A CARGO DE LA Dra. LAURA CAROLINA GÓMEZ RODRÍGUEZ

9. INFORME DE SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y

FINANCIERA A CARGO DEL Dr. CARLOS ALBERTO CANARIA CARDOZO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO

10. INFORME CONTROL INTERNO, A CARGO DE LA INGENIERA LUZ DARY GUERRERO MORENO, ASESORA CONTROL INTERNO

11. INFORME SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO SIAU, A CARGO DE LA JEFE DIANA PATRICIA RAMOS RODRÍGUEZ

12. PRESENTACION AVANCE PROGRAMA ESENCIA A CARGO DEL Ing. PEDRO DAMIAN VELA

MENDIET 13. INTERVENCION ASISTENTES

14. CIERRE

DESARROLLO DE LA REUNIÓN:

1. 9:30 – 9:40 PRESENTACIÓN BASICA DEL PLAN DE EMERGENCIAS INSTITUCIONAL Y

LAS RUTAS DE EVACUACION EN CASO DE EMERGENCIA. A CARGO DE LA DOCTORA



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ADRIANA PACHECO, PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SEGURIDAD Y SALUD EN

EL TRABAJO DE LA INSTITUCIÓN.

La dra. Adriana Pacheco, Profesional Especializado del área de Seguridad y Salud en el Trabajo

de la Institución, explica brevemente algunos conceptos como evacuación, menciona las Brigadas de Emergencias del Hospital (Brigada de Control de Incendios, Brigada de Primeros Auxilios,

Brigada de Evacuación y Rescate) y las Recomendaciones generales en caso de emergencia: • Una vez suene la alarma y/o orden de evacuación, dispóngase para salir del Auditorio.

• Permita la asesoría y acompañamiento de personal de institución preparado para el liderazgo de la evacuación

• No correr mantenga la calma

• No se devuelva por ningún motivo. • Desplácese por la derecha

• De prioridad y apoyo a las personas con discapacidad o limitación en el movimiento. • Diríjase al punto de encuentro

Posteriormente realiza explicación de la ruta de evacuación y punto de encuentro.

2. 09:40 - 9:50 HIMNOS DE COLOMBIA, BOYACA Y HOSPITAL SAN RAFAEL

3. 9:50 – 10:00 PALABRAS DE BIENVENIDA Y PRESENTACION DEL MODERADOR DE LA

REUNION Y LAS REGLAS DE JUEGO DE LA AUDIENCIA A CARGO DEL DOCTOR HENRY

MAURICIO CORREDOR CAMARGO, ASESOR DE DESARROLLO DE SERVICIOS.

Doctor HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO, Asesor de Desarrollo de Servicios de la E.S.E. Hospital

San Rafael, como moderador de la reunión, da la bienvenida a todos los asistentes, recordando que la

audiencia pública es un espacio que permite a la ciudadanía manifestar sus inquietudes, acercarse un poco más a la gestión del hospital, pues son quienes ejercen en primera instancia el control de las

entidades, les permite conocer de manera directa lo que la administración hace o proyecta hacer.

REGLAMENTO PARA LA RENDICION DE CUENTAS E.S.E. HOSPITAL SAN RAFAEL DE TUNJA

MAYO 2 DE 2018

1. DURANTE LA AUDIENCIA PÚBLICA

Para garantizar el orden, la E.S.E. Hospital San Rafael de Tunja, designará un moderador, quien

administrará los tiempos y coordinará las intervenciones.

Dentro de las funciones del moderador se encuentran las siguientes:

• Presentar la agenda del día y explicar las reglas de juego para el desarrollo de la Audiencia basadas en el presente reglamento.

• Garantizar que todos los participantes inscritos tengan el mismo tiempo de intervención.

• Moderar el desarrollo de la Audiencia Pública. • Velar porque todos los participantes respeten el espacio otorgado, así como las opiniones,

comentarios, sugerencias, propuestas, preguntas y/o reclamos que se presenten en desarrollo de cada una de las intervenciones. Es importante tener en cuenta que la Rendición de Cuentas es un

ejercicio democrático para el mejoramiento de la gestión y el control social, a través de la

participación ciudadana, que no debe convertirse en un debate.



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• Garantizar que las intervenciones se hagan sobre los temas establecidos para la audiencia,

previamente inscritos; intervenciones en temáticas diferentes no serán permitidas, como tampoco aquellas que no se encuentren relacionadas con los contenidos del Informe de Rendición de Cuentas.

• De igual forma, el moderador garantizará que la respuesta dada por la entidad, responda

adecuadamente las opiniones, comentarios, sugerencias, propuestas, preguntas y/o reclamos que se presenten en desarrollo de cada una de las intervenciones.

La Audiencia Pública de Rendición de Cuentas estará regida por las siguientes reglas:

1. El día de la audiencia los ciudadanos deberán presentarse en el Auditorio escogido para tal fin con

15 (quince) minutos de antelación a la hora programada.

2. Los participantes firmaran la asistencia al evento y recibirán los formatos para realizar preguntas

y para evaluar el evento.

3. Las personas bajo la influencia de sustancias toxicas o alcohólicas, no serán admitidas en la

audiencia.

4. Los participantes no podrán fomentar desórdenes antes ni durante el desarrollo de la audiencia.

• Los ciudadanos que quieran intervenir y que no radicaron sus propuestas con anterioridad, podrán hacerlo el día de la audiencia, siempre y cuando cumplan con los siguientes parámetros:

- Diligenciar el formato para la inscripción de intervenciones, entregado por funcionarios del SIAU ó que podrán descargar previamente de la página Web:

www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co

- Entregar el formato debidamente diligenciado con letra legible a los funcionarios que apoyan

en el evento, quienes deberán entregarlas inmediatamente al moderador de la Audiencia, Jefe de la Oficina de Desarrollo de Servicios.

5. El Moderador del evento, clasificará y elegirá las intervenciones a las que se les dará respuesta

durante la audiencia, entregándolas de manera oportuna a la Gerente de la E.S.E Hospital San

Rafael de Tunja, para que de respuesta o asigne el funcionario respectivo.

6. Para garantizar la Intervención de las organizaciones de la Sociedad Civil, Ciudadanos y Asistentes, se verificará la existencia de preguntas o propuestas inscritas con anterioridad. Para la

exposición, el representante de cada una de las organizaciones tendrá cinco (5) minutos, después de los cuales la entidad contará con cinco (5) minutos para responder. Esta sección tendrá una

duración de treinta (30) minutos.

Nota: Sólo se permiten intervenciones verbales de cinco (5) minutos para aquellos ciudadanos que hayan

realizado la respectiva inscripción de la intervención de acuerdo a lo establecido en este reglamento. No se permitirá la intervención de organizaciones o personas que no se hayan inscrito y/o radicado su

intervención.

7. Cierre y evaluación de la audiencia: En esta sección se presentarán las conclusiones de la

Audiencia Pública por parte de la Gerente o el Jefe de la Oficina de Control Interno y se orientará

http://www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co/



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a los participantes a diligenciar la encuesta de evaluación de la jornada de rendición de cuentas,

entregada al momento del ingreso.

8. Si existen preguntas que no puedan responderse durante la audiencia, quedarán registradas y

consignadas, para luego ser respondidas en el Informe de Seguimiento a la Rendición de Cuentas.

2. DESPUÉS DE LA AUDIENCIA PÚBLICA DE RENDICIÓN DE CUENTAS

Para divulgar las conclusiones de la audiencia pública, se elabora un acta final de la audiencia pública

dónde se resume lo expuesto y los principales comentarios y preguntas recibidas de la ciudadanía durante

la audiencia, que será publicada en la página web de la institución.

Con base en las propuestas, quejas y expectativas planteadas por la ciudadanía, se formula un plan de mejoramiento, con el fin de mejorar y retroalimentar la gestión institucional y permitir a la ciudadanía

establecer en qué medida sus propuestas o inquietudes son tenidas en cuenta por parte de la institución.

Igualmente, se presentará una evaluación de la experiencia, basada en los resultados obtenidos de la encuesta de evaluación. Este informe será publicado en la página Web de la Institución.

www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co .

4. 10:00 – 10:10. PRESENTACION VIDEO INSTITUCIONAL DE SERVICIOS DEL HOSPITAL SAN RAFAEL TUNJA.

5. 10:10 – 10:40. INFORME DE EVALUACION DEL PLAN DE GESTIÓN PARA LA VIGENCIA

2017 Y AVANCE DEL PLAN DE DESARROLLO INSTITUCIONAL, A CARGO DE LA

DOCTORA LYDA MARCELA PÉREZ RAMÍREZ, GERENTE DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN

RAFAEL DE TUNJA.

La doctora Lyda Marcela Pérez Ramírez, gerente de la institución, comienza su intervención dando la bienvenida a los asistentes y presentando a su equipo directivo conformado por los doctores Carlos

Alberto Canaría, subgerente administrativo y financiero, Luis Alejandro Funeme, subgerente de servicios de salud, Henry Mauricio Corredor Camargo, Asesor de Desarrollo de Servicios y Luz Dary Guerrero,

Asesora de Control Interno. Enfatiza en que toda la gestión se ha realizado cumpliendo la normatividad

vigente, para el 2017, según lo establecido en el Acuerdo de Junta Directiva N° 05 de 2016 mediante el cual se aprueba el Plan de Gestión de la Gerente de ESE HOSPITAL San Rafael de Tunja para el periodo

2016-2020, ajustado mediante Acuerdo de Junta Directiva No.7 de marzo 9 de 2018, a los lineamientos de la Resolución 408 de 2018.

El Ministerio de Salud y Protección Social, mediante la Resolución 408 de febrero 15 de 2018; realiza

modificaciones a las Resoluciones 743 de 2013 y 710 de 2012, e imparte nuevas directrices y

modificaciones relacionadas con la evaluación del informe anual sobre el cumplimiento del plan de gestión que debe presentar el director o Gerente de las Empresas Sociales del Estado (ESE); mediante Acuerdo

de Junta Directiva No.7 de marzo 9 de 2018, se ajusta el PLAN DE GESTION, a los lineamientos de la Resolución 408 de 2018.

Es importante precisar, que las evaluaciones para los años anteriores, han sido las siguientes:

VIGENCIA ACUERDO CALIFICACIÓN CLASIFICACIÓN




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2013 04 de 22 de abril de 2014 4.23 Satisfactoria




El Plan de Gestión, adoptó las condiciones y metodología, descritas en la Resolución 408 de 2018 y se constituye en el documento que refleja los compromisos para el actual periodo Gerencial del Hospital San

Rafael de Tunja, respecto a las metas de gestión y resultados definidos en las siguientes áreas de gestión:

• DIRECCIÓN Y GERENCIA (20%). • GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA (40%).

• GESTIÓN CLÍNICA O ASISTENCIAL (40%).

1). DIRECCIÓN Y GERENCIA (20%).

1.1. Mejoramiento continuo de calidad aplicable a entidades no acreditadas con autoevaluación en la vigencia anterior

Es preciso anotar, que se realizó ajuste a la línea base de la vigencia 2016 en lo relacionado con la

autoevaluación de los estándares de acreditación en 2.15, lo cual fue aprobado mediante Acuerdo de

Junta Directiva No.16 de 12 de Diciembre de 2017. Este indicador se soporta por la consolidación de auditor líder de Acreditación y se valida por Asesor de

Desarrollo de Servicios.

INDICADOR: Promedio de la calificación de autoevaluación en la vigencia evaluada / Promedio de

calificación de autoevaluación de la vigencia anterior. Fuente Información:

• Informe autoevaluación acreditación 2017 y su consolidado Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el incremento en la calificación de 2017 respecto al

periodo 2016 se obtiene un incremento de 1.11, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se obtiene una calificación de 3.

1.2. Efectividad en la Auditoria para el Mejoramiento Continuo de la Calidad de la atención en salud.

INDICADOR: Número de acciones de mejora ejecutadas derivadas de las auditorías realizadas / Total de acciones de mejoramiento programadas para la vigencia derivadas de los planes de mejora del componente de auditoría registrados en PAMEC.

Fuente de Información: Superintendencia Nacional de Salud

Soporte:

Informe PAMEC 2017 y el cargue del PAMEC a la plataforma de la Superintendencia Nacional de Salud.



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Calificación: Según reporte de Superintendencia Nacional de Salud, 1,00 (100%) calificación de 5.

1.3. Gestión de ejecución del Plan de Desarrollo Institucional.

INDICADOR: Numero de metas del plan operativo anual cumplidas en la vigencia objeto de evaluación /

Numero de metas del plan operativo anual programadas en la vigencia objeto de evaluación.

Calculo de Indicador: Numerador: 18 actividades cumplidas

Denominador: 23 actividades del plan de desarrollo vigente

Cumplimiento Total 78% Fuente de Información: Informe de control interno de la entidad. El informe como mínimo debe

contener; el listado de las metas del plan operativo anual del plan de desarrollo aprobado programadas en la vigencia objeto de evaluación, indicando el estado de cumplimiento de cada uno de ellas (SI/NO); y

el cálculo del Indicador.

• Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene un resultado del 78%, lo cual aplicando la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de

2018 se encuentra en el rango de calificación de 3.

ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL RECONOCIMIENTOS

CERTIFICACION OHSAS 18:001:2007 CERTIFICACION ISO 14:001:2004

2). GESTIÓN FINANCIERA Y ADMINISTRATIVA (40%).

2.1. Riesgo Fiscal y financiero.

Para la ESE Hospital San Rafael de Tunja, no aplica su calificación, de acuerdo a lo establecido por la

Resolución del Ministerio de Salud N° 1755 de 2017, por medio de la cual se efectúa la categorización del

riesgo de las Empresas Sociales del Estado del nivel territorial para la vigencia 2017, La ESE Hospital San Rafael Tunja se encuentra en la calificación SIN RIESGO.

2.2. Evolución del Gasto por Unidad de Valor Relativo producida (1).

Este indicador mide la proporción entre el Gasto comprometido y la producción de UVR, dando como

resultado el costo de producir una UVR en un año determinado. Este resultado debe ser inferior al 90% del costo del año anterior e indica la eficiencia en el gasto.

INDICADOR:

Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometidos en el año objeto

de evaluación / Numero de UVR producidas en la vigencia, excluye CXP ____________________________________________________________________________

Gasto de funcionamiento y operación comercial y prestación de servicios comprometidos en la vigencia anterior / Numero de UVR producidas en la vigencia anterior, excluye CXP



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Esto es, que para el año 2016 para producir una UVR el Hospital gasto $5.205,7 y para el año 2017 para producir una UVR gasto $5.341,6.

Fuente Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.

Calificación: Este resultado muestra que la entidad presento incremento el uso de recursos por cada UVR producida situación que lleva a que para este indicador se obtenga un resultado de 102.6%, con lo

cual se da una calificación de 1.

2.3. Proporción de medicamentos y material médico-quirúrgico adquiridos mediante los

siguientes mecanismos. 1. Compras Conjuntas. 2. Compras a través de cooperativas de Empresas Sociales del Esatdo.3. Compras a través de mecanismos electrónicos.

Mínimo el 70% de las compras de medicamentos y Material Médico Quirúrgico se debe hacer a través de estos mecanismos.

INDICADOR: Valor total adquisiciones medicamentos y materiales médicos quirúrgicos realizados mediante los mecanismos mencionados / Valor total de las adquisiciones de la ESE por medicamentos y material médico quirúrgico

Fuente de Información: Certificación suscrita por el Revisor Fiscal de la ESE.

CALCULO DE INDICADOR

Numerador$ 17.371.763.554

74.4%

Denominador$ 23.346.709.754



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• Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene un resultado del 74.4%, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de

Salud No.408 de 2018 se encuentra mayor al 70% y obtiene una calificación de 5.

2.4. Monto de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta y

por concepto de contratación de servicios, y variación del monto frente a la vigencia anterior.

La ESE Hospital San Rafael de Tunja, no presentó deudas superiores a 30 días, por concepto de salarios

de personal de planta o externalización de servicios con corte a 31 de diciembre de 2017, según

certificación de Revisoría Fiscal.

INDICADOR: Valor de la deuda superior a 30 días por concepto de salarios del personal de planta o externalización de servicios, con corte a 31 de diciembre de la vigencia objeto de evaluación - Valor de

la deuda superior a treinta días por concepto de salarios del personal de planta y por concepto de

prestación de servicios con corte a 31 de diciembre de la vigencia anterior Fuente de Información: Certificación suscrita por el revisor fiscal. Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación para la vigencia

2017 se obtiene 0%, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango de 0/ variación negativa, se da una calificación de 5.

2.5. Utilización de información de Registro individual de prestaciones –RIPS

La ESE Hospital San Rafael de Tunja, dio cumplimiento estricto a la presentación de los informes

trimestrales de RIPS establecidos en la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018. Este informe se presenta en el comité de historia clínica y es avalado por la Junta Directiva. En éste se encuentra el

análisis de tendencia de las actividades realizadas en los servicios de Consulta Externa, Urgencias y Hospitalización; la distribución de atenciones por régimen de afiliación, pagador, sexo y grupo etario, zona

de procedencia, especialidades y diez primeros diagnósticos en cada servicio.

INDICADOR: Numero de Informe del análisis de prestación de servicios de la ESE a la junta directiva con base en RIPS d la vigencia. Fuente de Información: Informe del responsable de Planeación de la ESE o quien haga sus veces,

soportado en las actas de sesión de la junta directiva, que como mínimo contenga: fecha de los informes presentados a la junta directiva, periodo de los RIPS utilizados para el análisis y relación de actas de Junta

Directiva.

Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación se obtiene 100% es

decir se presentaron los correspondientes cuatro informes trimestrales a la Junta Directiva, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango de

4, se da una calificación de 5.

2.6. Resultado Equilibrio Presupuestal con Recaudo.



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La entidad no alcanza equilibrio con recaudo superior a 1 por venta de servicios de salud (vigencia actual

y anterior) el cual fue de 0.88%.

INDICADOR: Valor de ejecución de ingresos totales recaudados en la vigencia (incluye cxc de vigencias anteriores) /Valor de la ejecución de gastos comprometidos incluyendo cuentas por pagar de vigencias anteriores

Fuente de Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección Social.

Calificación: Aplicando la fórmula para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado de 0.88, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se

encuentra el rango que arroja una calificación de 1.

2.7. Oportunidad en la entrega del reporte de información en cumplimiento de la Circular Única expedida por la Superintendencia Nacional de Salud o la norma que la sustituya.

La ESE Hospital San Rafael de Tunja, dio cumplimiento estricto a la presentación de los informes

establecidos en la circular única para la vigencia 2017.

Calificación: Según reporte dado por la Superintendencia Nacional de Salud como CUMPLE, lo cual

aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango cumplimiento para una calificación de 5.

2.8. Oportunidad en el reporte de información en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004 o

la norma que la sustituya.

La ESE Hospital San Rafael de Tunja, dio cumplimiento estricto a la presentación de los informes establecidos en el Decreto 2193 de 2004; Anual y trimestrales del año 2017.

INDICADOR: Oportunidad de los Informes presentados.

Calificación: Según lo reportado por el Ministerio de Salud y Protección Social, como OPORTUNO lo

cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No. 408 de 2018 se encuentra en el rango cumplimiento certificado, se da una calificación de 5.

3). GESTIÓN CLÍNICA O ASISTENCIAL (40%).

3.1. Evaluación de aplicación de guía de manejo especifica: Hemorragias del III

trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación.

INDICADOR: Numero de historias clínicas auditadas con aplicación estricta de la guía de manejo para

hemorragias del III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestión / Total de HC auditadas de pacientes con edad gestacional mayor de 27 semanas atendidas en la ESE con diagnóstico de

hemorragia del III trimestre o trastornos hipertensivos en la gestación.



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Este indicador es obtenido por el informe realizado por el Auditor medico de Historia clínica, el cual realiza

la verificación de adherencia a la guía de manejo especifica de Hemorragias del III trimestre y trastornos hipertensivos en la gestación y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud. De igual manera se

presenta y analiza en Comité de Historias Clínicas de la Institución.

Fuente de Información: Informe del comité de historias Clinicas de la ESE que como mínimo contenga:

Referencia del acto administrativo de adopción de la Guía, definición y cuantificación de la muestra utilizada y aplicación de la fórmula del indicador.

Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación para el año 2017 se obtiene resultado 80 %, y según la Resolución del Ministerio de Salud No. 408 de 2018 se encuentra en el

rango mayor o igual al 80%, se da una calificación de 5.

3.2. Evaluación de aplicación de guía de manejo de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida

INDICADOR: Numero de Historias Clínicas con aplicación estricta de la guía de manejo adoptada por la ESE para el diagnóstico de la primera causa de egreso hospitalario o de morbilidad atendida en la

vigencia / Total HC auditadas de pacientes con el diagnóstico de la primera causa de egreso o de morbilidad atendida en la vigencia

Primera Causa de Egreso Hospitalario: Atención del parto normal (2.875 atenciones)

Este indicador es formulado por el Auditor medico de Historia clínica el cual realiza la verificación de

adherencia a la guía, y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud. De igual manera se presenta y analiza en Comité de Historias Clínicas de la Institución.

Fuente de Información: Informe del comité de historias Clinicas de la ESE que como mínimo contenga:

Referencia del acto administrativo de adopción de la Guía, definición y cuantificación de la muestra

utilizada y aplicación de la fórmula del indicador. Calificación: Con el resultado de 80.3% para el año 2017 y según la Resolución del Ministerio de Salud

No.408 de 2018 se encuentra en el rango mayor o igual al 80%, se da una calificación de 5.

3.3. Oportunidad en la realización de Apendicectomía .

En el año 2017 en la ESE Hospital San Rafael de Tunja el 97% de los pacientes con diagnóstico de

apendicitis aguda al egreso se operaron en un tiempo menor o igual a 6 horas posterior a la confirmación de su diagnóstico, resultado que cumple el estándar de mayor al 90% de la Resolución del Ministerio de

Salud No.408 de 2018.

INDICADOR: Número de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso a quienes se realizó la

apendicetomía, dentro de las seis horas de confirmado el diagnóstico / Total de pacientes con diagnóstico de apendicitis al egreso, en la vigencia objeto de evaluación

Este indicador es obtenido por Interventor de Salas de Cirugía, quien realiza la verificación de

oportunidad, y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud según informe anexo.

Fuente de Información: Informe de Subgerencia científica de la ESE o quien haga sus veces que contenga como mínimo: base de datos de los pacientes a quienes se les realizo apendicectomia que



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contenga identificación del paciente, fecha y hora de la confirmación del diagnóstico de Apendicitis y

fecha y hora de la intervención quirúrgica; aplicación de la fórmula del indicador. Calificación: En la calificación de la vigencia 2017 se obtiene resultado de 97% y utilizando la escala de

la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se encuentra en el rango mayor o igual al 90%, se

da una calificación de 5.

3.4. Número de pacientes pediátricos con neumonía bronco - aspirativas de origen

intrahospitalario y variación interanual.

En el año 2017 en la ESE Hospital San Rafael de Tunja se mantiene en 0% de los pacientes con

diagnóstico de neumonía bronco - aspirativas de origen intrahospitalario, resultado que cumple el estándar del 0% de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018.

Fuente de Información: Informe de referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del

paciente que como mínimo contenga: aplicación de la fórmula del indicador.

Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado cero (0) %, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de

2018 se encuentra en el rango cero (0), se da una calificación de 5.

3.5. Oportunidad en la atención específica de pacientes con diagnostico al egreso de Infarto

Agudo de Miocardio (IAM)

INDICADOR: Número de pacientes con diagnostico de egreso de infarto agudo de miocardio a quienes

se les dio terapia especifica dentro de la primera hora posterior a la realización del diagnóstico / Total de pacientes con diagnóstico de egreso de infarto agudo de miocardio en la vigencia

Este indicador es calculado por el Auditor medico de Historia clínica de la oficina de calidad quien realiza la verificación de la oportunidad en la administración del tratamiento definitivo de infarto agudo de

miocardio y es avalado por Subgerencia de Servicios de Salud. Se presenta en comité de Seguridad del paciente Institucional.

Fuente de Información: Informe del comité de historias Clinicas de la ESE que como mínimo contenga: Referencia del acto administrativo de adopción de la Guía y aplicación de la fórmula del indicador.

Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado 92. %, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud No.408 de 2018 se

encuentra en el rango de ≥90%, se da una calificación de 5.

3.6. Análisis de Mortalidad Intrahospitalaria.

En 2017 se realizó análisis al 100% de los casos de mortalidad con estancia superior a 48 horas (497 casos), favoreciendo la ruta crítica de la atención en pro de búsqueda de oportunidades de mejora que

redunden en el mejoramiento de la calidad de la atención de los pacientes.

Fuente de Información: Informe de referente o equipo institucional para la gestión de la seguridad del

paciente que como mínimo contenga: análisis de cada uno de los casos de muerte intrahospitalaria mayor de 48 horas y aplicación de la fórmula del indicador.



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Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado de 100% de análisis, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408

de 2018, se encuentra en el rango de mayor o igual al 90%, se da una calificación de 5.

3.7. Oportunidad en la atención de consulta de pediatría.

El indicador de oportunidad de consulta de pediatría se encuentra dentro de la meta establecida en el plan de gestión, por debajo de 5 días, para la vigencia 2017 el promedio día espera es de 2.53 días. Este

se reportó de manera semestral en cumplimiento de la Resolución 256 de ministerio de salud y protección

social y el SIHO.

INDICADOR: Sumatoria de la diferencia de los días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de pediatría de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicito en la vigencia objeto de evaluación /

Número total de citas de pediatría de primera vez asignadas en la vigencia objeto de evaluación.

Fuente de Información: Ficha técnica de la página Web del SIHO del Ministerio de Salud y Protección

Social

Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene resultado 2.53 días, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018, se

encuentra en el rango de menor o igual a 5 días, da una calificación de 5.

3.8. Oportunidad en la atención gineco - obstétrica.

El indicador de oportunidad de consulta de Obstetricia se encuentra dentro de la meta establecida en el plan de gestión por debajo de 8 días, para 2016 el promedio día espera es de 3.02 días.

Este se reportó de manera semestral en cumplimiento de la Resolución 256 de ministerio de salud y

protección social y el SIHO.

INDICADOR: Sumatoria de la diferencia de los días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita

de ginecoobstetricia de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicito en la vigencia objeto de evaluación / Número total de citas de ginecoobstetricia de primera vez asignadas en la vigencia objeto

de evaluación.


Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene

resultado 3.02 días, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018,

se encuentra en el rango menor o igual a 8 días, se da una calificación de 5.

3.9. Oportunidad en la atención de medicina interna.



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El indicador de oportunidad de consulta de Medicina Interna se encuentra dentro de la meta establecida en el plan de gestión por debajo de 15 días, para el final de 2016 el promedio día espera es de 5.17

días. Este se reportó de manera semestral en cumplimiento de la Resolución 256 de ministerio de salud y

protección social y el SIHO.

INDICADOR: Sumatoria de la diferencia de los días calendario entre la fecha en la que se asignó la cita de medicina interna de primera vez y la fecha en la cual el usuario la solicito en la vigencia objeto de

evaluación / Número total de citas de medicina interna de primera vez asignadas en la vigencia objeto de evaluación


Calificación: Aplicando la escala para determinar el cumplimiento en la calificación de 2017 se obtiene

resultado 5.17 días, lo cual aplicando a la escala de la Resolución del Ministerio de Salud 408 de 2018,

se encuentra en el rango menor o igual a 15 días, se da una calificación de 5.

RESULTADO PLAN DE GESTION 2017

Se obtiene como resultado entonces una calificación de la gestión de mi Gerencia para el periodo

evaluado vigencia 2017 de: 4.24 (cuatro punto veinticuatro).

Dentro de la escala de resultados este valor se encuentra superior al 70 % lo que clasifica la gestión como

satisfactoria.

6. 10:40 – 11:05 PRESENTACION DE INFORME DE LA SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD, A CARGO DEL DR . LUIS ALEJANDRO FUNEME GONZALEZ

EL Hospital San Rafael de Tunja ofrece 74 servicios, de acuerdo a la Certificación No. 000742 del

25/10/2016.

Referencia y contrareferencia: Procedencia de remisiones por IPS

IPS NIVEL

MUNICIPIO No. De Remisiones % Participación 01/02/2003

ESE HOSPITAL REGIONAL DE DUITAMA

2 DUITAMA 5542 16

ESE HOSPITAL REGIONAL DE SOGAMOSO

2 SOGAMOSO 4629 14

ESE HOSPITAL REGIONAL DE CHIQUINQUIRA

2 CHIQUINQUIRA 3917 12

ESE HOSPITAL REGIONAL DE MONIQUIRA

2 MONIQUIRA 2508 7,8



Página 14 de 48

IPS TUNJA (ESIMED-POZO DONATO-MEDILASER-ANDES-CLINICA SANTA TERESA-POLICLINICA)

2 TUNJA 2407 7,2

ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE VILLA DE LEYVA

1 VILLA DE LEYVA 1354 4,1

ESE HOSPITAL REGIONAL DE VELEZ

2 VELEZ 1151 3,1

ESE HOSPITAL REGIONAL DE MIRAFLORES

2 MIRAFLORES 1087 3,2

ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL DE PAIPA

1 PAIPA 1087 3,2

ESE HOSPITAL REGIONAL DE VALLE DE TENZA

2 GARAGOA/GUATEQUE 1966 5,9

ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE RAMIRIQUI

1 RAMIRIQUI 884 2,6

ESE HOSPITAL SANTA MARTA DE SAMACA

1 SAMACA 807 2,4

IPS NIVEL MUNICIPIO No. De Remisiones % Participación

01/02/2003

ESE HOSPITAL JOSE CAYETANO VASQUEZ

2 PUERTO BOYACA 556 1,6

ESE HOSPITAL INTEGRADO DE SAN ANTONIO

1 PUENTE NACIONAL 427 1,2

ESE HOSPITAL SAN BERNARDO DE BARBOSA/CLINIMED

2 BARBOSA 421 1,2

ESE HOSPITAL BAUDILIO ACERO DE TURMEQUE

1 TURMEQUE 353 1,1

ESE CENTRO DE SALUD DE TOCA 1 TOCA 351 1,1

ESE CENTRO DE SALUD DE TIBANA 1 TIBANA 322 0,9

ESE CENTRO DE SALUD DE VENTAQUEMADA

1 VENTAQUEMADA 281 0,8

ESE CENTRO DE SALUD DE SIACHOQUE

1 SIACHOQUE 236 0,7

ESE CENTRO DE SALUD DE TUTA 1 TUTA 142 0,4

ESE HOSPITAL DEL SARARE 2 SARARE 132 0,4

ESE CENTRO DE SALUD DE NUEVO COLON

1 NUEVO COLON 126 0,3

ESE HOSPITAL MANUELA BELTRAN 02-mar SOCORRO 123 0,3

ESE CENTRO DE SALUD DE ARCABUCO

1 ARCABUCO 121 4

ESE CENTRO DE SALUD DE SOTAQUIRA

1 SOTAQUIRA 115 0,3

ESE HOSPITAL DE YOPAL 2 YOPAL 102 0,3

ESE CENTRO DE SALUD DE JENESANO

1 JENESANO 101 0,3

ESE CENTRO DE SALUD DE COMBITA

1 COMBITA 95 0,2

OTRAS 1056 3,2

TOTAL 33043 100%

principales especialidades requeridas por las IPS que remiten pacientes al hospital evaluado

Especialidades No. De Remisiones % Partici.

MEDICINA INTERNA 6049 18



Página 15 de 48

ORTOPEDIA 3285 10

CIRUGIA GENERAL 3283 9,9

IMAGENES DIAGNOSTICAS 2280 6,9

GINECOLOGIA 2071 6,2

PEDIATRIA 1798 5,4

NEUROCIRUGIA 1428 4,3

UCI-A 1177 3,5

NEUROLOGIA 1167 3,5

GASTROENTEROLOGIA 1165 3,5

UCI-N 1144 3,4

URGENCIAS 1127 3,4

CARDIOLOGIA 847 2,5

UROLOGIA 704 2,1

GINECOLOGIA-UCI-N 652 1,9

CIRUGIA PEDIATRICA 608 1,8

PSIQUIATRIA 579 1,7

ONCOLOGIA 481 1,5

CIRUGIA PLASTICA 469 1,4

UCI CORONARIA 445 1,3

CIRUGIA VASCULAR 265 0,8

OFTALMOLOGIA 237 0,7

CIRUGIA MAXILOFACIAL 213 0,6

HEMATOLOGIA 206 0,6

UCI-P 180 0,5

OTORRINOLARINGOLOGIA 163 0,5

NEFROLOGIA 120 0,4

CIRUGIA DE TORAX 106 0,3

OTRAS 794 2,4

TOTAL 33043 100%

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN VACUNACIÓN

Crecimiento en Vacunación:

• Correlación con aumento de atención de gestantes. • IAMI.

• Preferencia de la comunidad boyacense para la atención del binomio madre-hijo en HSRT. • Deficiente red de atención a Maternas en Boyacá.



Página 16 de 48

CONSULTA DE MEDICINA GENERAL URGENTE

• Tendencia creciente.

• Correlación con sobreocupación hospitalaria.

• Centro de referencia del departamento. • Única institución pública de 3er nivel del departamento.

CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA ELECTIVAS

• Pacientes con requerimiento de controles por especialidades derivados a otras instituciones.

CONSULTA DE MEDICINA ESPECIALIZADA URGENTES

• Mayor capacidad resolutiva por parte del médico general como valoración inicial del paciente en el

servicio de urgencias.

PARTOS Y CESÁREAS

Tendencia creciente:

• Mayor confianza en la calidad de atención. • Remisión de maternas de alta complejidad con requerimiento de manejo por medicina

maternofetal.

• Deficiencia de red de atención a población gestante en el departamento. • Aumento de atenciones por cesárea, gestaciones de alto riesgo con necesidad de

manejo por medicina materno fetal.

DÍAS DE ESTANCIA DE LOS EGRESOS

• Pese a disminución en días de estancia se sigue presentando: • Pacientes con patologías oncológicas y crónicas generan estancias prolongadas por la

falta de red de las EPS con 4to nivel de atención. • Pobre red de EPS con centros para atención de patologías psiquiátricas en menores de

edad.

• sobreocupación hospitalaria: 128% año 2017.

DÍAS DE ESTANCIA DE LOS EGRESOS

• Pese a disminución en días de estancia se sigue presentando:

• Pacientes con patologías oncológicas y crónicas generan estancias prolongadas por la falta de red

de las EPS con 4to nivel de atención. • Pobre red de EPS con centros para atención de patologías psiquiátricas en menores de edad.

• sobreocupación hospitalaria: 128% año 2017.

DÍAS DE ESTANCIA UCI

• Comportamiento Fluctuante

• Caída de la estancia en el último trimestre. • Baja demanda en la atención de pacientes pediátricos críticos.



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• Correlación con aumento de pacientes adultos críticos.

CIRUGÍA

• Contención del gasto EPS con disminución de autorizaciones para el hospital. • Inoportunidad de EPS en la autorización de materiales quirúrgicos.

• Para Fin de año pacientes desisten de su intención para realizarse procedimientos quirúrgicos. LABORATORIO CLÍNICO

• Aumento directamente proporcional a la sobreocupación hospitalaria. • Mayor captación de glucometrias con la implementación de la historia clínica sistematizada.

RADIOLOGÍA • Aumento directamente proporcional a la sobreocupación hospitalaria.

• incremento en la realización de estudios ambulatorios . • Mayor solicitud de resonancia magnética nuclear.

COMPORTAMIENTO UVR TOTAL

• Aumento en UVR con respecto al año 2016.

PROPORCIÓN CANCELACIÓN CIRUGÍA PROGRAMADA

AÑO % CANCELADAS

2016 2.1%

2017 1.5%

Para la vigencia 2017 se programaron 3646 cirugías, de las cuales se cancelaron 60, que corresponde a

un 1.5% del total programadas, manteniéndonos muy debajo del estándar y mejorando el indicador con

respecto al año inmediatamente anterior.

OPORTUNIDAD EN LA REALIZACION DE CIRUGÍA PROGRAMADA

AÑO DIAS

2017 5.43

2016 4.71

PROGRAMAS

PROGRAMA DE TROMBOLISIS

Para el 2017 se atendieron 29 casos (12 hombres, 17 mujeres)

PROGRAMA B 24

Para el año 2017 de atendieron 50 pacientes.



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PROGRAMA DE CLÍNICA DE HERIDAS, PIEL SANA Y TERAPIA ENTEROSTOMAL


PROGRAMA SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL


AMIGOS DEL CORAZON

PROGRAMA MADRE CANGURO Para el año 2017 de atendieron 288 pacientes.

En el año 2017 se cumplieron los 10 años de funcionamiento del Programa, se han beneficiado un total

de 1866 pacientes con resultados favorables de crecimiento y con baja incidencia de secuelas.

PROGRAMAS DE FARMACOVIGILANCIA Y TECNOVIGILANCIA

INDICADOR 2016 2017

Eventos adversos no serios reportados al INVIMA y SESALUB relacionados con medicamentos 100% 100%

Complicaciones Medicamentosas 0.14% 6%

Eventos adversos serios reportados al INVIMA relacionados con dispositivos

médicos y equipos biomedicos 100% 100%

Eventos Adversos Serios Reportados Al INVIMA y SESALUB relacionados con medicamentos 100% 100%

Eventos e incidentes adversos relacionados con dispositivos médicos y equipos

biomedicos analizados y gestionados 97.41% 98.50%

Numero de eventos e incidentes adversos no serios relacionados con dispositivos médicos y equipos biomedicos reportados a INVIMA y SESALUB 100% 100%

Porcentaje de eventos adversos no serios e incidentes no frecuentes

gestionados por el proveedor 100% 100%

Reportes de eventos e incidentes adversos relacionados con dispositivos médicos y equipos biomédicos 100% 100%

Reportes de No conformidades con Medicamentos 100% 100%

Reportes recibidos analizados y Gestionados 89.98% 92.52%

USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS

INDICADOR 2016 2017

Cumplimiento a la Prescripcion de Antibioticos Restringidos 82.9% 86.1%

Cumplimiento de las Dosis Prescritas de Antibioticos

Restringidos 99.5% 95.2%

Cumplimiento de las Frecuencias Prescritas de Antibioticos

Restringidos 98.3% 95.2%

Oportunidad En La Dispensación De Antibióticos 96.5% 96.5%



Página 19 de 48

Tratamientos De Antibióticos Restringidos No Dispensados Por

Farmacia 46.5% 30.4%

SEGURIDAD DEL PACIENTE

HEMOVIGILANCIA

ACTIVIDADES

ACTIVIDADES

2016 2017

Contar con guía de transfusión basada en evidencia. Garantizar la seguridad del paciente durante la transfusión Reducir el número de reacciones adversas a la transfusión

Contar con guía de transfusión basada en evidencia. Garantizar la seguridad del paciente durante la transfusión Reducir el número de reacciones adversas a la transfusión

Seguimiento de Reacciones Adversas Transfusionales que se notifican en la institución

Seguimiento de Reacciones Adversas Transfusionales que se notifican en la institución

Seguimiento a politransfundidos en la Institución

Seguimiento a politransfundidos en la Institución

Realizar auditoría al proceso de transfusión de hemocomponentes

Realizar auditoría al proceso de transfusión de hemocomponentes

Analizar el informe estadístico e indicadores de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los resultados tomar las decisiones de su

competencia

Analizar el informe estadístico e indicadores de las transfusiones efectuadas y de acuerdo con los resultados tomar las decisiones de su competencia

Difundir en la institución la normatividad referente a la transfusión y Unidad Transfusional

Difundir en la institución la normatividad referente a la transfusión y Unidad Transfusional

Medición adherencia guíade transfusión sanguínea

Implementación de indicadores del programa



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Unificación Comité de Transfusiones y programa de Hemovigilancia

2016 2017

Pacientes transfundidos 1334 1127

HEMOCOMPONENTES TRANSFUNDIDOS(Globulos rojos, plaquetas, crioprecipitados,plasma fresco y sangre total

5780 5495

Reacciones adversas a la transfusión reportadas y Analizadas 5 8

PR0GRAMA IAMI

Paso

PASO 1:Voluntad política institucional 83,33

PASO 2: Preparación técnica, conceptual y práctica en salud y nutrición del personal de la institución 88,89

PASO 3: Educación, información y atención en salud y nutrición a las gestantes, mujeres en periodo de lactancia materna y sus familias. 84,21

PASO 4: Trabajo de parto y parto con calidad y calidez. 94,12

PASO 5: Educación y atención con calidad y calidez en el puerperio al binomio madre-hija-hijo. 87,5

PASO 6: Apoyo efectivo en la práctica de la lactancia materna 95,45

PASO 7: Favorecer el alojamiento conjunto y el acompañamiento 90,91

PASO 8: Atención Integral en salud y nutrición a las niñas y los niños para su adecuado crecimiento y desarrollo. 90,91

PASO 9: Entornos protectores y espacios amigables. 94,44

PASO 10: Continuidad en el cuidado de la salud y nutrición más allá de la IPS. 73,33

Total Promedio 88,31%

CURSO PRESENCIAL ESTRATEGIA IAMII

TOTAL PARTICIPANTES 228

PORCENTAJE DE ASISTENCIA 73%

ACOMPAÑAMIENTO PARTOS VAGINALES

TOTAL PACIENTES ATENDIDOS 2069

ACOMPAÑAMIENTO DURANTE EL PARTO 70.46%

CONTACTO PIEL A PIEL 89.85%

PROGRAMA DE PLANIFICACION

TOTAL USUARIOS RECIBIERON METODO ANTICONCEPTIVOS 3207

EDUCACION EN PROGRAMA IAMI

TOTAL USUARIOS RECIBIERON EDUCACION 3073



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7. 11:05 – 11:08. PRESENTACION DE ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL, ADQUISICION EQUIPO BIOMEDICO A CARGO DE LA INGENIERA

LORENA MERCHAN GONZALEZ

RUBRO EQUIPO REPOSICIÓN

FECHA DESCRIPCIÓN

N°

CONTRATO VALOR CANTIDAD

18 de Octubre de 2017

Bascula Pesa Pañal CT 538 DE 2017

$50.804.278

1

8 Bascula Pesa Bebe

Bascula Adulto 13

20 de Junio de

2017 Dopler Fetal

CT 402 DE

2017 $1.569.372 3

12 de

Septiembre de 2017

Electrocardiógrafo CT 534 DE

2017 $5.355.000 1

22 de

Noviembre de 2017

Pipetas CT 599 DE

2017 $4.163.810 4

12 de

Septiembre de 2017

Desfibrilador CT 520 DE

2017

$80.920.00

0 4

RUBRO EQUIPO

REPOSICIÓN

$66.342.50

0 3

RUBRO

EQUIPO NUEVO

$22.114.16

7 1

Noviembre 2017 Ambulancia y Equipos Médicos Dotación

CT 385 DE 2017

$353.430.000

8. 11:08 – 11:17. ACCIONES PARA EL FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL AREA TALENTO HUMANO, A CARGO DE LA Dra. LAURA CAROLINA GÓMEZ RODRÍGUEZ



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MATRIZ DE PROGRAMACIÓN Y EJECUCION PLAN OPERATIVO ANUAL 2017

META Cumplimiento Programa de Gestión Integral de talento Humano( PEGITH)

ACTIVIDADES PLANEADAS

ACTIVIDADES EJECUTADAS

% Cumplimiento por componente

COMPONENTE

Capacitación 26 25 96

Re-Inducción 48 44 92

Bienestar 36 35 97

Preparación para el retiro 5 5 100

Inventivos 3 3 100

Clima Laboral 12 12 100

TOTAL ACTIVIDADES 130 124 95

CUMPLIMIENTO PEGITH ANUAL POR ACTIVIDADES PROGRAMADAS(E/P*100) EN %

META Modelo de Gestión por Competencias Implementado

5 5 100

META Cumplimiento del programa de Transformación Cultural

27 27 100



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CRONOGRAMA MODELO GESTION POR COMPETENCIAS ACTIVIDADES EJECUTADAS

Verificar que el personal que ingresa a la institución cumpla con las competencias de formación, experiencia y requisitos de habilitación las cuales

se verifican a través del formato SAF-TH-F-45

3

Gestionar y acompañar el proceso de certificación de competencias laborales: ATENDER A CLIENTES DE ACUERDO CON PROCEDIMIENTO, SERVICIO Y

NORMATIVA,. "AREA ADMINISTRATIVA" , respecto del primer grupo

seleccionado.

1

Gestionar y acompañar al grupo seleccionado por el Sena como Evaluadores de las normas seleccionadas: ORIENTAR PERSONAS SEGÚN NORMATIVA

DE SALUD "ÁREA ASISTENCIAL" respecto del primer grupo seleccionado.

1

TOTAL ACTIVIDADES 4

PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO 100%

9. 11:18 – 11:30 INFORME DE SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y

FINANCIERA A CARGO DEL Dr. CARLOS ALBERTO CANARIA CARDOZO SUBGERENTE ADMINISTRATIVO Y FINANCIERO



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PRESUPUESTO DEFINITIVO

INGRESOS - COMPORTAMIENTO RECONOCIMIENTO 2016-2017

COMPORTAMIENTO RECONOCIMIENTO DETALLADO 2016 - 2017

CONCEPTODICIEMBRE DE

2016

DICIEMBRE DE

2017VARIACION

DISPONIBILIDAD INICIAL 19,585,350,859 2,788,839,988 -86%

TOTAL VENTA SERVICIOS DE SALUD 86,452,660,233 81,908,422,591 -5%

RECUPERACION DE CARTERA VIGENCIA ANTERIOR 4,964,755,064 31,463,569,675 534%

TOTAL OTROS INGRESOS (ARRENDAMIENTOS,

APROVECHAMIENTOS) 902,356,344 486,956,864 -46%

APORTES 18,270,000 914,224,193 4904%

CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 439,471,869 841,650,034 92%

INTERESES - - 0%

TOTAL INGRESOS 112,362,864,369 118,403,663,345 5%

CONCEPTODICIEMBRE DE

2016

DICIEMBRE DE

2017VARIACION

GASTOS DE FUNCIONAMIENTO 70,052,455,169 75,065,465,630 7%

GASTOS DE PERSONAL 49,235,194,933 54,928,865,932 12%

GASTOS GENERALES 18,793,287,622 18,642,530,729 -1%

TRANSFERENCIAS CORRIENTES 2,023,972,614 1,494,068,969 -26%

GASTOS DE OPERACION 37,979,548,047 41,918,098,068 10%

GASTOS DE COMERCIALIZACION 37,979,548,047 41,918,098,068 10%

GASTOS DE INVERSION 4,330,861,153 1,420,099,647 -67%

INFRAESTRUCTURA 4,066,106,089 1,286,692,297 -68%

DOTACION 248,755,064 133,407,350 -46%

INVESTIGACION Y ESTUDIOS 16,000,000 - -100%

TOTAL COMPROMETIDO 112,362,864,369 118,403,663,345 5%

CONCEPTO RECONOCIMIENTO 2016 RECONOCIMIENTO 2017 VARIACION


INGRESOS CORRIENTES 116,406,789,882 117,649,245,764 1%

RECURSOS DE CAPITAL 27,729,848,371 41,882,918,588 51%

TOTAL RECONOCIMIENTO 163,721,989,111 162,321,004,341 -1%

CONCEPTO RECONOCIMIENTO 2016 RECONOCIMIENTO 2017 VARIACION

APORTES 138,270,000 914,224,193 561%

CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 1,073,210,704 1,075,109,728 0%


INTERESES 1,110,659,943 218,875,444 -80%

OTROS INGRESOS (ARRENDAMIENTOS,

APROVECHAMIENTOS) 1,566,238,253 675,314,874 -57%

RECUPERACION DE CARTERA VIGENCIA ANTERIOR26,619,188,427 41,664,043,144 57%

VENTA SERVICIOS DE SALUD 113,629,070,925 114,984,596,969 1%




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COMPORTAMIENTO RECAUDO

2016 - 2017

COMPORTAMIENTO DE LOS GASTOS COMPROMETIDOS 2016-2017

CONCEPTORECAUDO A DICIEMBRE DE

2016

RECAUDO A DICIEMBRE DE

2017VARIACION


INGRESOS CORRIENTES 53,955,924,163 53,847,293,414 0%

RECURSOS DE CAPITAL 27,729,848,370 41,882,918,588 51%


CONCEPTO RECAUDO A DICIEMBRE DE 2016 RECAUDO A DICIEMBRE DE 2017 VARIACION

APORTES 120,000,000 914,224,193 662%

CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES 595,318,650 884,255,550 49%


INTERESES 1,110,659,943 218,875,443 -80%

RECUPERACION DE CARTERA VIGENCIA ANTERIOR 26,619,188,427 41,664,043,145 57%

TOTAL OTROS INGRESOS (ARRENDAMIENTOS, APROVECHAMIENTOS)1,516,291,009 653,027,497 -57%

TOTAL VENTA SERVICIOS DE SALUD 51,724,314,504 51,395,786,174 -1%

TOTAL PRESUPUESTO 101,271,123,393 98,519,051,991 -3%

CONCEPTOCOMPROMISO DIC DE 2016 COMPROMISO DIC DE 2017

VARIACION


GASTOS DE OPERACION 35,367,253,982 40,489,471,880 14%

GASTOS DE INVERSION 2,290,989,603 1,248,789,645 -45%

TOTAL COMPROMETIDO 103,791,277,350 111,524,568,098 7%



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COMPORTAMIENTO GASTOS DISCRIMINADOS COMPROMETIDOS 2016 -2017

COMPORTAMIENTO DE GIROS POR GRUPO PRESUPUESTAL 2016 -2017

COMPORTAMIENTO

DETALLADO DE GIROS 2016 - 2017

PAGO DE SENTENCIAS Y CONCILIACIONES DEL AÑO 2014 A 2017

En los últimos cuatro años se ha pagado por concepto de pago de SENTENCIAS y CONCILIACIONES un

valor de $3.252.460.268 y por concepto de pago de DICTAMENES PERICIALES un valor de $ 20.870.315, así:

CONCEPTOGIRO DICIEMBRE DE 2016 GIRO DICIEMBRE DE 2017

VARIACION


GASTOS DE OPERACION 31,393,366,725 28,696,588,766 -9%

GASTOS DE INVERSION 2,157,582,253 315,003,567 -85%

TOTAL COMPROMETIDO 98,958,058,941 96,497,048,007 -2%

CONCEPTOGIRO DICIEMBRE 2016 GIRO DICIEMBRE 2017 VARIACION

GASTOS DE PERSONAL 48,487,767,672 53,617,512,747 11%

GASTOS GENERALES 15,290,418,773 12,440,348,996 -19%

TRANSFERENCIAS CORRIENTES 1,628,923,518 1,427,593,931 -12%

GASTOS DE COMERCIALIZACION 31,393,366,725 28,696,588,766 -9%

INFRAESTRUCTURA 2,111,640,823 181,596,217 -91%

DOTACION 45,941,430 133,407,350 190%

INVESTIGACION Y ESTUDIOS - - 0%

TOTAL GIRO 98,958,058,941 96,497,048,007 -2%



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Los valores que se han venido pagando a lo largo de estos últimos 4 años son provenientes de condenas

impuestas respecto de procesos iniciados desde el año 1999.

CARTERA A 31 DE DICIEMBRE DE 2017

CARTERA POR EDADES 2017

CONCEPTO VALOR PORCENTAJE

NO VENCIDA 21.646.898.024 16

31-60 DIAS 6.381.350.737 5

61 -90 DIAS 8.271.225.978 6

91 -180 DIAS 14.321.883.327 11

181 - 360 DIAS 13.180.594.284 10

MAS DE 360 DIAS 72.324.810.270 53

SALDOS POR COBRAR 136.126.762.620 100

CARTERA POR REGIMENES


SUBSIDIADO 59.862.199.078 44

DIFICIL RECAUDO 29.398.836.785 22

CONTRIBUTIVO 24.232.373.457 18

SECRETARIAS 7.159.338.815 5

IPS PRIVADAS 3.323.236.785 2,4

ECAT 3.173.799.907 2,3

SOAT 3.159.923.795 2,3

REGIMEN ESPECIAL 2.991.047.221 2,2

OTRAS ENTIDADES 2.826.006.777 2,1

SALDOS POR COBRAR 136.126.762.620 100

CARTERA POR CONCEPTO 2017


GLOSA Y DEVOLUCIONES

30,808,867,941 23%

FACTURACIÓN EN TRAMITE DE RADICACIÓN

10,642,818,147 8%

CARTERA DIFICIL RECAUDO

29,398,836,785 22%

CONCEPTO 2014 2015 2016 2017 VARIACIÓN

Sentencias 910.333.599$ $ 1.497.344.653 $ 549.315.639 $ 268.648.277 -70,49%

Conciliaciones 25.484.767$ -$ -$ -$ -100,00%

Pago Dictamenes 3.696.000$ -$ 7.883.994$ 10.623.654$ 187,00%

TOTAL 939.514.366$ $ 1.497.344.653 $ 557.199.633 $ 279.271.931 -70,27%



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CARTERA EXIGIBLE AL CIERRE

65,276,239,748 48%

SALDOS POR COBRAR 136,126,762,620 100%

CONCEPTO VALOR

EXIGIBLE 70,850,522,873

NO EXIGIBLE 65,276,239,748

PRINCIPALES DEUDORES

ESTADO DE SITUACION FINANCIERA

2017 (MILES DE $)

ESTADO DE SITUACION FINANCIERA 2017 (MILES DE $)

REGIMEN DEUDOR SALDO POR COBRAR PARTICIPACION

SUBSIDIADO EMDISALUD EPS-S 20,882,872,469 15%

DIFICIL RECAUDO CAPRECOM EPS-S 17,307,637,068 13%

SUBSIDIADO COMPARTA EPS-S 9,934,312,788 7%

SUBSIDIADO NUEVA EPS-S 9,796,761,747 7%

DIFICIL RECAUDO SALUDCOOP EPS-C 8,947,663,834 7%

CONTRIBUTIVO CAFESALUD EPS 7,574,998,811 6%

SUBSIDIADO COMFABOY EPS-S 4,293,564,557 3%

CONTRIBUTIVO NUEVA EPS-C 4,044,799,232 3%

SUBSIDIADO SALUD VIDA SUBS 3,892,584,031 3%

VARIOS OTRAS 201 ENTIDADES 49,451,568,083 36%

136,126,762,620 100%TOTAL CARTERA

CONCEPTO AÑO 2016 AÑO 2017

%

VARIACION

ACTIVO 173,686,103 190,362,626 9.60%

PASIVO 23,069,736 28,019,503 21.46%

PATRIMONIO 150,616,367 162,343,123 7.79%



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ESTADO DE RESULTADOS INTEGRALES 2017



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ESTADO DE CAMBIOS EN EL PATRIMONIO 2017

10. 11:30 – 11:45. INFORME CONTROL INTERNO, A CARGO DE LA INGENIERA LUZ DARY

GUERRERO MORENO, ASESORA CONTROL INTERNO

Objetivo 1: Asegurar y aumentar los niveles de satisfacción, oportunidad y calidez en la prestación del

servicio

PROGRAMA MODELO DE ATENCIÓN Actividades

Implementar y evaluar el modelo de prestación de servicios articulado con el proceso de acreditación. Meta periodo

Evaluación y Cumplimiento del Modelo de Prestación de Servicios >= 80% Resultado Vigencia 2017

91%

Saldo del Patrimonio a 31 de Diciembre de 2017 162,343,123

Variaciones Patrimoniales durante el año 2017 11,726,756

Saldo del Patrimonio a 31 de diciembre de 2016 150,616,367

INCREMENTOS 11,726,756

Capital Fiscal 6,041,435

Resultado del Ejercicio 5,685,321

DISMINUCIONES 0

DETALLE DE LAS VARIACIONES PATRIMONIALES



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SATISFACCIÓN DEL USUARIO

Actividades

Evaluar la percepción de la satisfacción de los usuarios

Meta periodo Tasa de satisfacción global

>=90% Resultado Vigencia 2017

98%

Objetivo 2: Prestar servicios de salud seguros y eficientes minimizando los riesgos para el paciente y su

familia.

PROGRAMA DE GESTIÓN INSTITUCIONAL DE CALIDAD EN SALUD

Implementar programa de adherencia clínica institucional

Mantener el cumplimiento de los requisitos del Sistema único de habilitación. R/ 2003 de 2014. Realizar autoevaluación de estándares de acreditación.

Implementar el Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad

Objetivo 3: Fortalecer la gestión del talento humano enfocados en el trato digno y con vocación de servicio.

PROGRAMA DE GESTION INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO

Actividades Implementar modelo de gestión por competencias

Fortalecer el programa de gestión de talento humano

Meta periodo Modelo de gestión por competencias implementado

>60% Cumplimiento del programa de gestión de talento humano >90%

Objetivo 4: Asegurar la sostenibilidad financiera y desarrollo institucional generando rentabilidad económica y social.

PROGRAMA DE GESTIÓN INSTITUCIONAL DE LOS RECURSOS FINANCIEROS (PEGIF)

Actividades

Programa de gestión institucional de los recursos financieros (PGIRF)

Meta periodo Cumplimiento del programa de gestión institucional de los recursos financieros >90%

Resultado Vigencia 2017 80%

PROGRAMA DE GESTION INSTITUCIONAL ( MECI- PLAN DE MEJORA)

Actividades Asegurar la sostenibilidad del Modelo estándar de Control Interno - MECI.



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Seguimiento a planes de mejora de los procesos

Meta periodo Indicador de Madurez MECI >85% N/A

Cumplimiento de planes de mejora >=80%


Objetivo 5: Optimizar la capacidad instalada para asegurar la prestación del servicio

PROGRAMA DE RENOVACIÓN TECNOLÓGICA, MODERNIZACIÓN DE INFRAESTRUCTURA,

DOTACIÓN Y MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

Actividades

Implementar el programa de gestión de tecnología y mejoramiento del ambiente físico Meta periodo

Cumplimiento del programa de gestión de tecnología y mejoramiento del ambiente físico >=80%


PROGRAMA DE SISTEMA DE INFORMACIÓN ESENCIA

Actividades

Implementación y desarrollo del Programa de sistema de información ESEncia.(Incluye: Infraestructura y

redes, Gestión Clínica y administrativa, Gestión Gerencial) Meta periodo

Cumplimiento del programa >40% Resultado Vigencia 2017

78%

Objetivo 6:Impactar en la transformación cultural y gestión del conocimiento

PROGRAMA DE TRANSFORMACIÓN CULTURAL

Actividades Implementar y evaluar del programa de transformación cultural

Meta periodo Cumplimiento del programa de transformación cultural

>=60% Resultado Vigencia 2017

80%

PROYECTO DE HOSPITAL UNIVERSITARIO

Actividades Evaluar el cumplimiento de la relación docencia – servicio

Continuar con la implementación de Hospital Universitario

Implementar el programa de investigación de la entidad. Resultado Vigencia 2017

100%, 82%, 100%



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Objetivo 7: Promover programas de responsabilidad social y ambiental aportando al desarrollo sostenible.

PLAN/PROGRAMA/ PROYECTO

ACTIVIDADES META PERIODO CUMPLIMIENTO META 2017

CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO

Sistema de Gestión Ambiental

Certificar y mantener la norma NTC ISO 14001:2004.

Cumplimiento de los requisitos de la norma >=95%

100% SI

Sistema de Gestión en Seguridad y Salud Ocupacional

Certificar y mantener el cumplimiento de la norma OHSAS 18001:2007.

Cumplimiento de los requisitos de la norma >=95%

100% SI

Buenas practicas de elaboración

Mantener la certificación en Buenas practicas de elaboración (Resolución 444 de 2008 o la que la modifique)

Cumplimiento de requisitos de Buenas practicas de elaboración al 100%

87,5% NO

Certificar y mantener las Buenas practicas de manufactura (Resolución 2011012580 de 2011 o la que la modifique)

Cumplimiento de requisitos de Buenas practicas de manufactura al 100%

65,0% NO

Comités institucionales Seguimiento a la metodología de control y monitoreo de trabajo en equipo.

Promedio de cumplimiento de implementación de comités institucionales >= 90%

97% SI

Programas institucionales Seguimiento a la metodología de control y monitoreo de programas institucionales

Promedio de cumplimiento de implementación de programas institucionales >= 90%

96% SI

100% 100% 100%

0% 0,0%

100% 100% 100% 100%

0% N/A

100% 100% 100% 100% 100% 100,0% 100% 100% 100%

0,0% 0,0%

100% 100%

78%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Modelo de prestación de servicios.

Prog. adherencia clinica institucional

Autoevaluación de estándares de acreditación.

Buenas Practicas de Seguridad del Paciente

PEGITH

MECI

Prog de gestion de tecnologia y mejoramiento …

Prog Transformación cultural

Hospital Universitario

NTC ISO 14001:2004.

B.P.E

Comites institucionales

CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO 2017

CUMPLIMIENTO PLAN DE DESARROLLO VIG 2017



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86% 88% 90% 92% 94% 96%

SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y …

SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE …

OFICINA ASESORA DE …

CUMPLIMIENTO POA III CUATR …

94% 89%

95% 93%

EVALUACIÓN POA III CUATRIMESTRE 2017

SUBGERENCIA ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA 94% SUBGERENCIA DE SERVICIOS DE SALUD 89% OFICINA ASESORA DE DESARROLLO DE SERVICIOS 95%

Almacen 94% SIAU 91% Gestión Academica 93%

Juridica 96% Urgencias 87% Sistemas 94%

Financiera 93% Apoyo de servicios 85% Calidad 95%

Servicios de Apoyo 85% Hospitalización 91% Gestion Documental 98%

Talento Humano 96% Cirugia-Sala de partos 90% Gestion Ambiental 95%

Mantenimiento e infraestructura 92% Farmacia 90% Seguridad y salud 95%

Cartera 97% Enfermeria 93% Biomedica 95%

Facturación/ autorizaciones 97% UCI Adultos 83% Auditoria Integral 98%

UCI Pediatrica 91%

UCI Neonatos 91%

Epidemiologia 93%

93%% CUMPLIMIENTO 3 CUATRIMESTRE

PLAN OPERATIVO ANUAL 2017



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11. 11:45-12:00. INFORME SISTEMA DE INFORMACION Y ATENCION AL USUARIO SIAU,

A CARGO DE LA JEFE DIANA PATRICIA RAMOS RODRÍGUEZ



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12. 12:00 – 12:08. PRESENTACION AVANCE PROGRAMA ESENCIA A CARGO DEL Ing.

PEDRO DAMIAN VELA MENDIET



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13. 12:09 – 12:56 INTERVENCION ASISTENTES

Para continuar con el orden del día, el doctor Henry Mauricio Corredor Camargo, como monitor de la reunión, indica que se ha realizado la verificación correspondiente y por medios electrónicos no se

recibió ningún comentario o propuesta, así que se va a dar lectura a las observaciones que se hicieron llegar por escrito, invita al equipo directivo a prepararse para resolver las inquietudes y

preguntas presentadas por los asistentes.

Se recibieron cinco (5) observaciones:

1. Usuaria de la ESE Hospital San Rafael Tunja, quien manifiesta que se presenta falta de interés para la atención al paciente en dar las citas medicas, Nunca contestan, Los pacientes vienen de

lejos y se van en las mismas. Ojo con esto.

El Dr. Alejandro Fúneme responde que respecto de la situación presentada en el área de consulta

externa, la Dra Lyda manifestaba la dificultad que se presenta, no por la prestación del servicio sino por la capacidad instalada, el hospital tienen funcionando permanentemente el tema

ambulatorio para la atención en consulta externa, sin embargo, el volumen de pacientes direccionados de otras instituciones desborda la capacidad instalada y esto ocasiona que no todo

el mundo pueda adquirir las citas, el hospital está trabajando en poder entregar un volumen por

proporción de pacientes que permita definir el número de pacientes por especialidad a atender en el mes de tal manera que cada una de las entidades aseguradoras conozca cuantos pacientes

el hospital está en capacidad de atender y el resto de pacientes los direccionen con la red alterna, que desafortunadamente en este momento no está entregando solución efectiva a las

necesidades de pacientes que requieren atención ambulatoria por consulta externa de medicina

especializada. El hospital ha estado prestando la atención, se ha incrementado las hornadas en las especialidades de mayor riesgo e importancia como ginecoobstetricia, ecografías, medicina

materno fetal, pediatría, en donde a pesar de estar desbordada la capacidad instalada se ha buscado estrategias para con jornadas adicionales de consulta externa poder suplir las

necesidades, sin embargo, son las empresas aseguradoras y el fortalecimiento de la red alterna lo

que va a permitir tener una mejor atención. En este momento se cuenta con cinco personas para la asignación de citas en forma presencial y la atención telefónica a través de tres líneas.

La dra. Lyda comenta que la queja puntualmente radica en que nunca contestan el teléfono en el hospital, llegan llamadas a teléfonos personales y a otras dependencias, se está trabajando en

instalar un call center en la institución como solución a este problema y que pueda garantizar la oportunidad en la asignación de citas.

La Señora María Elvira Márquez, representante del sindicato de trabajadores del hospital, solicita

intervenir, el Dr. Corredor aclara que no está dentro del reglamento pero se va a permitir la participación, aclarando que debe hacer referencia l tema específico y la intervención no se mayor

de cinco minutos. Comenta la señora María Elvira sobre la posibilidad de ampliarse la atención de consulta externa

para los sábados y principalmente en las especialidades que presentan mayor dificultad como es

neurología y urología. La dra. Lyda responde que sería posible hacerlo pero sería sumir todo el peso del sistema

mientras que instituciones como hospital tiene pacientes en los pasillos mientras que en Duitama o Chiquinquirá la ocupación no va más allá del 70%; se podrían abrir agendas hasta en las



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noches pero se restaría responsabilidad a los demás actores, son servicios que se van a prestar,

que se van a garantizar, que se van a devolver, que no van a pagar, que se va aumentar la cartera. El hospital tiene la responsabilidad con los usuarios en la medida en que se pueda

mantener. Las especialidades más críticas se están prestando, pero debe haber otros

responsables además del hospital

2. Por parte de Usuarios, manifiestan inquietudes: Manifiesta el Dr. Corredor que la usuaria que presentó el formato no se encuentra presente, sin embargo se va a dar respuesta.

- Motivo de no adherencia de guía de las historias. Responde el Dr. Corredor que la adherencia a las guías se verifica sobre una herramienta constituida que tiene unos ítems que

son evaluados. Para trastornos específicos de trastornos hipertensivos de la gestación, la

guía tiene 33 ítems, de los cuales tres presentan desviaciones, que significa que falta adherencia pero que presenta una tendencia a la mejora Todas las guías se han verificado y

se presentan acciones de mejora para lo que no se está cumpliendo y tener una adherencia mejor para el ministerio.

- Pacientes psiquiátricos. Como la usuaria que presentó el formato no se encuentra y no se

especifica que exactamente requiere respecto del tema de Pacientes Psiquiátricos, se va a continuar con las demás observaciones, esperando más adelante dar respuesta. Esto

teniendo en cuenta que no se puede suponer que es lo que la usuaria quería saber. - Cartera de EPS en liquidación?. Responde el Dr. David, Abogado de Cartera, quien

explica que es un tema transversal a todos los procesos y específicamente con las EPS se ha hecho gestión de cartera en un 100%, hay una desviación del 4% inferior, relacionada con

factores exógenos, para eps como Humanavivir, Saludcoop con un reconocimiento del 100%

de la cartera reclamada, Comfaboy con un 92-93% de la cartera reclamada, esto quiere decir que la gestión realizada desde gerencia, subgerencias y cartera ha sido eficiente. Las EPS

deben pagar al hospital para poder resolver la mayoría de los problemas. Aclara que la cartera ha sido reconocida al 100% por parte de las EPS en liquidación y está pendiente el

pago.

3. Municipio de Turmequé manifiestan que se reciben muchas PQRS por no agendas abiertas para

los indicadores de la circular 056 es de 3 días o menos y uno intentando sacar una cita se tarda hasta 60 días y nada.

Comenta el Dr. Corredor que el tema es lo mismo que ya se expuso respecto de consulta externa,

sin embargo, si alguien requiere alguna aclaración al respecto, está en disposición de responder. La dra Lyda comenta que la mayoría de las quejas que se recibe son por las subespecialidades

que no se prestan en el resto del departamento, hay especialidades que no llenan las agendas como medicina interna, la inoportunidad se está presentando para subespecialidades no para

especialidades.

4. Señora Graciela Ramírez Monroy, en representación del sindicato ANTHOC, con las siguientes

inquietudes: - Qué criterio le merece a la gerencia, frente al proceso de Planeación, en este caso,

evidenciando perdida d tiempo y recursos frente a obtener la certificación, alterando el paso de la habilitación. Responde la Dra. Lyda que el avance de acreditación

que se traía se tuvo que detener, para retomar hasta que se haga la siguiente visita de

habilitación, esto se supo hace poco cuando ya se llevaba un avance en el tema de acreditación, siendo la única institución a la cual se había verificado con la nueva resolución

del ministerio y se perdió el apoyo económico de parte de la gobernación del departamento. Sin embargo se van a seguir desarrollando acciones encaminadas al cumplimiento del



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segundo indicador del plan de gestión que es la verificación de los diferentes estándares de

acreditación. La señora Graciela Ramírez aclara que si desde hace 5 meses se sabe de la nueva visita y pregunta si es una directriz nacional o departamental. , La dra Lyda comenta

que se realizó un convenio interadministrativo para seleccionar a la primera institución que

tuviera el mayor puntaje, esa iba a recibir apoyo de la gobernación, después surgió la directriz departamental de realización nuevamente de la visita de verificación. Para ampliar el tema, el

Dr. Corredor comenta que el hospital San Rafael fue la institución que sacó el primer puesto en la verificación del diagnóstico; es el único de los cuatro que se evaluaron que está

habilitado y certificado en habilitación. - Qué hallazgos de gestión han evaluado frente a la diferenciación del

comportamiento en la gráfica de recuperación de cartera. Responde el dr Corredor

que el tema fue expuesto por el Dr. David pero que si es necesario aclarar algo más, la señora Graciela Ramírez comenta que la pregunta es respecto a la gestión de quienes han

estado en el área y la responsabilidad para la recuperación de la cartera si ha mejorado o no. Responde el Dr. David que se ha mejorado el proceso, teniendo en cuenta que ahora se

realiza cobros coactivos y cobros persuasivos, entrando en acciones judiciales con las

entidades para que empiecen a responder por los servicios que les fueron prestados. La dra Lyda aclara que la recuperación de cartera no es algo interno del hospital sino que se

acomoda a las EPS en lo que tiene que ver con el cumplimiento de requisitos para la radicación de las cuentas, como numero de copias, etc.

- Qué explica que Duitama sea quien más remite pacientes al Hospital San Rafael, teniendo en cuenta que afecta la sobreocupación que actualmente sufre la

institución. Responde el Dr. Fúneme que hay situaciones que se tienen que analizar como el

volumen de pacientes obedece en gran parte a la pertinencia, por ejemplo de las urgencias vitales el 30% no son urgencias vitales sino pacientes que tienen problemas con los pagos o

con las aseguradoras y que el hospital debe atender muchas veces sin confirma, se está tratando de solicitar a través de la oficina de Referencia y Contrareferencia a la Secretaria de

Salud, el apoyo para priorizar a los pacientes, y que los demás hospitales tomen medidas que

les permita continuar el manejo de pacientes que no son urgencia vital , se está realizando valoración de los pacientes, definiendo si requieren o no un tercer nivel de atención y

dependiendo de ello, poder atenderlos aquí o redireccionarlos a su institución de origen para que sean atendidos o continúen el manejo.

- En relación con los pacientes psiquiátricos y ante la pobre RED de apoyo de las

EPS, qué estrategias tiene el hospital para evitar estancias prolongadas que no afecte al paciente ni a su familia. Responde el Dr. Fúneme que el hospital San Rafael no

tiene habilitado el servicio de psiquiatría, sin embargo el volumen de pacientes que permanentemente llegan a la institución es alto y se ha tratado de garantizar las mejores

condiciones de seguridad en la prestación del servicio, buscar apoyo en la red para poder remitir los pacientes a instituciones como el CRIB, sin embargo hay pacientes que tienen

remisión y hacen solicitud de no traslado, de no aceptación de la remisión y se les da

continuidad en el manejo en el hospital. Últimamente el apoyo del CRIB ha sido positivo y se está mejorando la rotación de estos pacientes. Para pacientes que ingresan con diagnóstico

de consumo de sustancias psicoactivas y adicciones, tienen un trámite mucho mas demorado porque son instituciones que prestan servicios fuera del departamento y los familiares no

tienen las condiciones económicas o no aceptan el traslado y también terminan su ciclo de

hospitalización en el hospital. - En el programa Madre Canguro ¿Cuántos hombres se encuentran en este?.

Responde el Dr. Fúneme que para el año 2017 se contó con 388 pacientes en el programa, que está incentivando el acompañamiento de los dos papás para poder hacer reemplazos y



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garantizar el contacto piel a piel. Estos casos de solamente el papá se han dado por el

fallecimiento de la madre. La jefe Gladys Sofía Gómez del programa Madre Canguro comenta que uno de los principales requisitos para el programa es que la madre tenga apoyo del

padre, si no es posible, de parte de otro familiar pero el ideal es que siempre cuente con

apoyo de alguien más. - De los eventos adversos revisados y analizados en el hospital, ¿Cuál ha sido el

resultado de los mismos y que asegure no convertirse en demandas de reparación directa que afectarían al hospital?. Responde el Dr. Fúneme que para el año 2017 se

presentaron 372 eventos adversos reportados de los cuales el 65% se dio gestión, se levantaron 6 planes de mejora, para el servicio de hospitalización, además se están

presentando análisis desde la oficina jurídica para minimizar riesgos que se puedan presentar

a la institución. La Dra Lyda comenta que existe una política de prevención de daño antijurídico, que busca en su mayoría la conciliación previa antes de una demanda lo que

representa una cuantía muy representativa en comparación con una demanda. - Referente al informe de la interventora de Talento Humano, no fue claro, no

especificó a quiénes van dirigidos los programas, cuáles fueron los informes a la

función pública, planta, tercerizados. Responde la Dra. Laura Gómez que respecto a los componentes del programa de Talento Humano como son el PEGITH, Transformación cultural

y competencias laborales, la idea es que se haga a todo el personal, independientemente de su forma de vinculación, sin embargo, hay programas específicos que solo pueden ser

dirigidos a personal de planta como programas de incentivos y bienestar. Pero el presupuesto de la institución se destina solo a personal de planta, los de la empresa temporal

debe ser prestado por dicha empresa. Los informes se presentan ante la función pública de

acuerdo a la periodicidad requerida.

5. Asociación de usuarios de la ESE. - Lamenta no tener muy en cuenta la participación de la junta de usuarios ya que

son los representantes de los usuarios de la ESE para la Rendición de cuentas.

Pregunta el Dr. Corredor a la persona que pasó la solicitud en qué contexto está dada la pregunta, los asistentes responden que la persona ya no se encuentra presente.

- Cuánto personal de planta, temporal y/o cooperativa, responde la Dra Laura Gómez que actualmente hay 80 cargos de planta, 171 contratistas y 825 personas vinculadas a

través de empresa de servicios temporales.

- Servicios generales, esos gastos de personal no es claro con el aumento en porcentaje personal –operación. Responde el Dr. Canaría que el sobrecupo se ha

presentado por el aumento de camas temporales adicionales, lo cual demanda un incremento en personal y talento humano para poder asistir a estos pacientes por eso se incrementa los

gastos de personal. - Falló la convocatoria para Rendición de cuentas. Responde el dr Corredor que el

hospital se ciñe a la normatividad , se realizaron menciones en radio, programa de televisión,

publicaciones en prensa en días de mas circulación y alrededor de 450 oficios escritos enviados directamente a las direcciones, oficios enviados a las EPS, gerentes y asociaciones

de usuarios, a las IPS gerentes y asociaciones de usuarios, alcaldes, personeros de municipios, diputados, concejales, junta directiva del hospital, secretarios de despacho,

sindicatos, las evidencias existen en custodia de la oficina de Desarrollo de Servicios y

comenta que falta Interés de parte de la comunidad para Asistir, pero desde el Hospital se garantiza y se evidencia la etapa de convocatoria. Al ingreso en la parte de la inscripción

queda consignado quienes asistieron a la reunión.



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- Que se ha hecho para recuperación de cartera. Comenta el Dr. Corredor que este tema

ya ha sido abordado en dos oportunidades.

Dando respuesta a esta última intervención, el doctor Henry Mauricio Corredor, moderador de la reunión invita a los asistentes que así lo quieran, a diligenciar la encuesta que les ha sido entregada

y a consultar el acta que se publicará en la página web de la institución www.hospitalsanrafaeltunja.gov.co.

Siendo las 123:56 pm. se da por terminada la reunión.

HENRY MAURICIO CORREDOR CAMARGO

Moderador

MIRYAM STELLA CARO

Transcriptor


9:40 PRESENTACIÓN BASICA DEL PLAN DE EMERGENCIAS ...

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