Seminario interdisciplinarioGisela Martínez Macias Ayala

Preservación de alvéolo con aloinjerto y colocación de implantes

Introducción

Las extracciones dentales son tratamientos de rutina en el consultorio dental. (1) El proceso alveolar es un tejido dependiente a los dientes, ya que la forma y volumen es influenciada por la forma de los dientes, y la presencia o ausencia de estos.Seguido a la extracción de un diente el periodonto experimenta atrofia; lo cual deriva en cambios dimensionales (horizontales y verticales) en los tejidos duros y en los blandos. (2)

Al primer día de la extracción, el alvéolo es ocupado por un coágulo; este coágulo está compuesto principalmente por eritrocitos y plaquetas atrapados en una matriz fibrosa. Al tercer día el coágulo es reemplazado por un tejido de granulación muy vascularizado. Al séptimo día la formación de nuevos vasos sanguíneos es evidente en la matriz primaria. Al día catorce la mayor parte del hueso desorganizado (bundle bone) ha desaparecido y es ocupado por tejido óseo inmaduro (woven bone) que se extiende de las paredes al centro del alvéolo. Al día 30 el tejido óseo inmaduro comienza a reabsorberse, lo que sugiere que ha iniciado el proceso de remodelación.

Al día 60 puentes de tejido duro separan la mucosa del alvéolo y médula ósea reemplaza el tejido óseo inmaduro en el centro del alvéolo. A los días 120 y 180 el tejido óseo inmaduro ya ha sido reemplazado por hueso lamelar.(3)

La remoción de un diente generalmente resultará en pérdida ósea alveolar; (2) las consecuencias clínicas de estos cambios dimensionales pueden afectar el resultado de las terapias para restituir la pérdida dental; limitar la disponibilidad ósea para la colocación ideal de un implante o el resultado estético de restauraciones protésicas. (4)

Cambios óseos dimensionales verticales vs horizontales

Diversos autores (Lekovic et al. 1198, Schropp et al. 2003, Araujo & Lindhe 2005, Botticcelli et al. 2004) han determinado que la mayor reabsorción ósea ocurre durante los primeros 3 meses de cictrización. Existen mayores cambios horizontales que verticales ya que es mucho más afectada la pared bucal. La reducción horizontal (3.79±0.23) fue mayor que la reducción vertical (1.24±0.11mm) a los 6 meses. El porcentaje de cambios verticales fue de 11-22% a los 6 meses mientras que los cambios horizontales fueron de 32% a los 3 meses y 29-63% entre los 6 y 7 meses. (2, 4)

Preservación de alvéolo

La terapia de preservación de alvéolo o preservación de reborde será definida como: “Cualquier procedimiento terapéutico empleado inmediatamente después de la extracción de un diente con la finalidad de preservar la arquitectura del alvéolo y proveer la mayor cantidad posible de hueso al momento de la colocación del implante”. (1,4) Mientras que el aumento de reborde es definido como: “El incremento del reborde más allá del volumen existente al momento de la extracción”.Existen diversas indicaciones para realizar la preservación del alvéolo:

Cuando se planea la colocación de un implante después de la extracción y no es posible colocarlo de manera simultánea o en adolescentes.

Para dejar un contorno apropiado en el reborde para la colocación de prótesis convencional.

Reducir la necesidad de elevación de seno.(1)

Yilmaz et al. reporta un ancho promedio de 5.7 mm e sitios con preservación de alvéolo vs 3.9 del grupo control; Isaella (2003) reporta un promedio horizontal de -1.2 para el grupo de prueba y -1.6 para el grupo control. (5)

Uso del aloinjerto en la preservación de alvéolo

La efectividad de los aloinjertos ha sido probada recientemente por

Brownfield y Weltman (2012), se analizaron 20 pacientes divididos en dos grupos. En el grupo de prueba los alvéolos fueros llenados con DFDBA y en el grupo control no se colocó nada. Ambos fueron cubiertos por una esponja de colágeno. Parece ser que el grupo al que sólo se le colocó la esponja de colágeno experimentó mayor reabsorción aunque la diferencia no fue significativa.

DFDBA vs FDBAAmbos injertos tienen propiedades osteoconductivas y contienen proteínas morfogenética óseas (BMPs). El FDBA puede ser más efectivo como andamio si se compara con el DFDBA porque mantiene el espacio durante más tiempo y puede actuar como un mejor osteoconductor. Cuando los osteoclastos rompen el contenido mineral se convierte en desmineralizado; lo que da más tiempo para que cumpla la función de osteointegración. Wood & Mealey (2011 evaluaron el uso de FDBA y DFDBA en preservación de alveolo y no encontraron diferencia significativa en cuanto al ancho y alto del reborde. En el análisis histológico se encontró mayor cantidad de hueso vital en el grupo de FDBA a pesar de que el DFDBA es considerado osteoinductivo. (3)

Con respecto a los diferentes materiales utilizados para la preservación del alvéolo (rellenos y membranas) parece no existir

diferencia significativa entre todos ellos; excepto por el tapón de colágeno que no tuvo resultados favorables. (1)

Sclar reporta un 94% de sobrevivencia de implantes colocados en alvéolos preservados. (5)

Colocación de implantes

Los dientes pueden perderse por trauma, enfermedades o ausencias congénitas. Para reemplazar los dientes perdidos los implantes dentales ofrecen una excelente opción de tratamiento con resultados predecibles a corto y largo plazo. Hämmerle et al. (2004) describe tres diferentes protocolos respecto al tiempo de colocación de los implantes:

Inmediato o tipo 1 cuando el implante es colocado en la misma intervención quirúrgica de la extracción dental.

Implantación temprana o tipo 2 cuando los implantes son colocados en estadios tempranos de cicatrización (de las 4 a las 8 semanas)

Implantación tardía o tipo 3 cuando los implantes son colocados en el reborde completamente cicatrizado (3 a 6 meses)(6)

Angulación en implantes

El término implantes angulados se refiere a la colocación de implantes en un ángulo de 30° con respecto a

un implante posicionado verticalmente. Se ha demostrado que los implantes axiales y los angulados tienen el mismo comportamiento y taza de éxito; por lo que la angulación de los implantes no es un factor predisponente para el fracaso de los mismos. (Testori et al, Agliardi et al, Hinze et al, Maló et al, Aparicio et al & Krekmanov et al)(7)

Procesos infecciosos en la colocación de implantes

Existen diversos procesos que pueden derivar en la pérdida de los implantes. Incluyen a estos procesos la cicatrización deficiente y la periimplantitis.Es importante diferenciar la cicatrización deficiente o falla temprana de los implantes de la perrimplantitis. El término periimplantitis se refiere a un proceso inflamatorio que afecta los tejidos que rodean un implante oseointegrado, resultando en una pérdida de soporte óseo. La falla temprana de los implantes puede ser causado por diferentes factores (cirugía traumatica, sobre calentamiento en el fresado) está asociado comúnmente a un origen bacteriano. Las fallas tempranas asociadas a infecciones pueden ser originadas por contaminación preoperatoria, un sitio quirúrgico infectado o infección postoperatoria.

Falla temprana / cicatrización deficiente

Contaminación preoperatoriaPosibles fuentes de contaminación bacteriana durante la cirugía: instrumentos quirúrgicos, guantes, el aire en la sala de operaciones, saliva, piel y la utilización de dos eyectores.

Sitio receptor infectadoInfecciones o procesos inflamatorios que se encuentran adyacentes a un implante que está integrándose.

Infecciones tempranas / inflamaciónSignos de infección (inflamación, fistula y dolor) durante el periodo de cicatrización de un implante de dos fases que aún está sumergido puede ser relacionado a los tejidos blandos. Los reportes de caso más frecuentes están asociados a una sutura residual o un tornillo tapa que no asentó correctamente al momento de colocarlo.(8)

Tratamiento

Remoción de todo el tejido de granulación mediante la realización de un colgajo de espesor total para descubrir el implante.

El curetaje del tejido óseo para eliminar todo el tejido necrótico

En caso de ser necesario se realizará la regeneración del defecto con aloinjerto o autoinjerto y la colocación de una membrana.

Si el implante presenta movilidad será removido inmediatamente. (9)

Presentación del caso

Paciente masculino de 43 años de edad sin antecedentes patológicos de relevancia que acude a la clínica de posgrado de periodoncia de UNITEC refiriendo que ”tiene un diente con una endodoncia fracturada”. A la exploración intraoral se observa biotipo gingival delgado, restauraciones desajustadas y múltiples recesiones clase I de Miller. (Fig. 1). En la valoración periodontal no se encuentran datos de relevancia por lo que se diagnostica como periodontalmente sano.

Fig 1Valoración radiográfica

Al ingresar a la clínica de periodoncia se le realiza una serie de radiografías periapicales en las que se observa una zona radiolúcida periapical en la zona del O.D. 24 (Fig. 3 y 4)

Fig. 3

Fig. 4

El O.D. 24 ya ha sido valorado por endodoncia que determinó que no es posible realizar ningún tratamiento para mantenerlo porque presenta una fractura radicular; al retirar la prótesis se observa que no existe movilidad por lo que se descarta la fractura radicular y se propone al paciente realizar una apicectomía a lo cual el se niega argumentando que “ese diente ya le ha dado muchos problemas y quiere que se lo extraigan”. Por lo cual se realiza el plan de tratamiento enfocado a la colocación de implantes en la zona de premolares superiores izquierdos (MIS), extracción y preservación de alveólo del O.D. 24 (aloinjerto y tapón de colágena)

Fase IIBajo anestesia local Articaina (4%) con epinefrina (1:100,000) se realiza la extracción del O.D. 24 y al revisar

la integridad de las paredes óseas, la tabla vestibular está perdida. (Fig. 5) Por lo que se decide elevar un colgajo de espesor total para llevar a cabo la colocación del aloinjerto y el tapón de colágeno. (Fig. 6 y 7) Se sutura con vicryl 4-0 logrando el cierre primario de la herida

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Pasados 4 meses se realiza la tomografía en la que se verifica que existe suficiente tejido óseo para la colocación de los implantes y se realizará una ROG simultánea. (Fig 8, 9 y 10)

Fig. 8

Fig. 9 (zona de O.D. 24)

Fig. 10 (zona de O.D. 25)

Se realiza una incisión sobre la cresta ósea y se eleva una incisión de espesor total. (Fig 11)

Fig. 11

Se colocan dos implantes (MIS) de diámetro 3.75, conexión interna. Se realiza la ROG y la membrana de colágena se fija con los tornillos de cierre. (Fig 12 y 13)

Fig 12

Fig 13

Se sutura con vicryl 4-0 logrando el cierre primario de la herida. (Fig 14)

Fig 14A las 4 semanas el paciente se presenta con una fistula en la zona del O.D. 24 y se toman radiografías. (Fig 15 y 16)

Fig 15

Fig 16

Se medica con minociclina (200 mg el primer día y 100 mg los siguientes 20 días) y Pidotimod (400 mg una vez al dia). A la semana se realiza el acceso quirúrgico y se retira odo el ejido de granulación; se decide mantener el implante ya que no tiene movilidad, se sutura con vicryl 4-0.

A los dos meses asintomático se colocan los tornillos de cicatrización. (Fig 17 y 18)

Fig 17

Fig 18

Discusión

Diferentes materiales han sido utilizados para el mantenimiento del reborde posterior a la extracción dental. Hasta la fecha no existen diferencias significativas entre estos biomateriales. (1)

Existe un porcentaje de modelado y remodelado después de la extracción dental; los diferentes procedimientos de preservación de alvéolo resultan en la disminución de cambios dimensionales verticales y horizontales. La colocación tardía de los implantes provee diversos beneficios, como la disponibilidad de tejido blando que resulta en una mejoría estética y el fresado en un tejido totalmente cicatrizado.(6) Los implantes ligeramente angulados son comunes en la práctica diaria y se piensa que tienen mayor pérdida ósea; estudios recientes han demostrado que tienen la misma pérdida ósea que los implantes colocados axialmente, por lo que tienen la misma tasa de éxito.(7)

Conclusiones

Las extracciones dentarias son procedimientos rutinarios en el consultorio dental; el mantenimiento de estos alveolos facilitará los tratamientos subsecuentes y la utilización de diversos materiales es efectiva para lograr este propósito. Los implantes son una excelente opción para la sustitución de dientes perdidos en boca, es importante

establecer el tiempo de colocación de los implantes de acuerdo al material utilizado para preservar el alvéolo.La colocación ligeramente angulada del implante no afecta en la oseointegración y mantenimiento del mismo. Aún bajo los mayores estándares de esterilidad se pueden presentar procesos infecciosos y es importante dar un tratamiento adecuado de acuerdo al estadio de los implantes.

1 Hämmerle C, Araujo M, Simion M. Osteology consensus report: Evidence based knowledge on the biology and treatment of extraction sockets Clin. Oral Impl. Res, 2012; 23(Suppl. 5): 80–822 Tan WL, Wong TLT, Wong MCM, Lang NP. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clin. Oral. Impl. Res. 2012; 23(Suppl. 5): 1–213 Wang RE, Lang NP. New insights into ridge preservation after tooth extraction. Clin. Oral Implants Res. 20012; 23(Suppl. 6): 147–1564 Vignoletti F, Matesanz P, Rodrigo D, Figuero E, Martin C, Sanz M. Surgical protocols for ridge preservation after tooth extraction. A systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 2012; 23(Suppl. 5): 22–385 Darby I, Chen ST, Buser D. Ridge preservation techniques for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24: 260 2716 Sanz I, Garcia-Gargallo M, Herrera D, Martin C, Figuero E, Sanz M. Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets. A systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 2012 23(Suppl. 5): 67–797 Ata-Ali J, Peñarrocha-Oltra D, Candel-Marti E, Peñarrocha-Diago MA. Oral rehabilitation with tilted dental implants: A metaanalysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012; 17 (4): 582-7.

8 Quirynen M, Teughels W. Microbiologically compromised patients and impact on oral implants. Periodontology 2000. 2003; 33: 119-1289 Quirynen M, Gijbels F, Reinhilde J. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontology 2000, 2003; 33: 129-144