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obras derivadas 3.0 Ecuador

A epidemiologia na humanizacao da vida Convergencias e desencontros das correntes

Jaime Breilh

1997

Artículo del libro: Barata, Rita Barradas, ed., Lima Barreto, Mauricio, ed., Almeida Filho, Naomar de, ed. y Peixoto Veras, Renato, ed. Equidade e saúde: contribuicoes da epidemiologia. Río de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997. 260 p. (Serie EpidemioLógica ; No. 1)

Vice-Presidente de Ambiente, Comunica<;:ao e Informa<;:aoMaria Cecilia de Souza Minayo

Cont

FUNDA<;ÁO OSW ALDO CRUZ

Presidente

Eloi de Souza Garcia

EDITORA FIOCRUZ

Coordenadora

Maria Cecilia de Souza Minayo

Conselho EditorialCarlos E. A. Coimbra Jr.Carolina M BoriCharles PessanhaHooman MomenJaime L. BenchimolJosé da Rocha CarvalheiroLuiz Fernando FerreiraMiriam StruchinerF!auloAmarantePaulo GadelhaPaulo Marchiori BussVanize MacedoZigman Brener

Coordenador ExecutivoJofio Carlos Canossa P. Mendes

EQÜIDADE E SAÚDECon tribui<;6es da Epidemiologia

OrganizadoresRita Barradas Barata

Maurício Lima BarretoNaomar de Almeida Filho

Renato Peixoto Veras

Série EpidemioLógica 1

EDITORA

[l-g ~- -- -- -abrasco

rlL.J~RUZ

Copyright@ 1997 dos autores

Todos os direitos desta edi¡yao reservados aFUNDAC;:AO OSW ALOO CRUZ / EDITORA

Departamento de S:ISBN: 85-85676-34-5

Capa, projeto gráfico e editora¡yao eletrónica: Guilherme AshtonCopidesque e revisao final: M Cecilia G. B. MoreiraRevisao: Eliana GranjaPrepara¡yao dos originais: Marcionílio Cavalcanti de PaivaSupervisao editorial: Walter DuarteSupervisao gráfica: David Henrique de Lima

Departamel

Universi<

ESTA PUBLlCAC;:AO FOI PARCIALMENTE PRODUZIDA COM RECURSOS PROVENIENTES DO CON-VENIO 173/94 - ABRASCO/FUNDAC;:AO NACIONAL DE SAÚDE DO MINISTÉRIO DA SAÚDE -COM OOBJETIVO DO DESENVOLVIMENTO DA EPIDEMIOLOGIA EM APOIO As ESTRATÉGIAS DO SUS.

Núcleo de Estudo~B

Núcleo de Es!

Cataloga¡yao-na-fonteCentro de Informa¡yao Científica e TecnológicaBiblioteca Lincoln de Freitas Filho

Barata, Rita Barradas (Org.)Equidade e saúde: contribui¡yoes da epidemiologiaJOrganizado por Rita

Barradas Barata, Maurício Lima Barreto, Naomar de Almeida Filho e Re-nato Peixoto Veras. - Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ABRASCO, 1997.

260p., tab., graf. (Série EpidemioLógica, 1)

Centro

B226cDepartamento de ~

Departamento de ~

Centro de 1

1. Epidemiologia. 2. Política social. 3. Mortalidade. I. Barata, Rita Bar-radas (Org.). 11. Barreto, Maurício Lima (Org.). III. Almeida Filho, Nao-mar de (Org.). IV. Veras, Renato Peixoto (Org.).

DepartamentlI

CDD. - 20. ed. - 614.49

Instituto de Medicir¡ns1997

EDITORA FIOCRUZRua Leopoldo Bulhoes, 1480 - Térreo - Manguinhos21041-210 - Rio de Janeiro - RJTel.: (021) 590-3789 - ramal 2009Fax.: (021) 280-8194

Departamento de M

Autores

Alberto M. TorresDepartamento de Saúde Internacional/Escola Nacional de Saúde - Madri, Espanha

Antonio Alberto LopesDepartamento de MedicinaJUniversidade Federal da Bahia (UFBA)

Asa Cristina LaurellUniversidade Autónoma Metropolitana - Xochimilco, México

Elza BerquóNúcleo de Estudos da Popula¡yao/Universidade de Campinas (UNICAMP)e Centro

Brasileiro de Análise e Planejamento (CEBRAP)

Estela M. G. de Pinto da CunhaNúcleo de Estudos da Popula¡yao/Universidade de Campinas (UNICAMP)

Jaime BreilhCentro de Estudos e Assessoria em Saúde (CEAS) - Equador

Joaquim PereiraDepartamento de Saúde Internacional/Escola Nacional de Saúde - Madri, Espanha

Juan FernándezDepartamento de Saúde Internacional/Escola Nacional de Saúde - Madri, Espanha

Marco AkermanCentro de Estudos de Cultura Comtemporanea (CEDEC)- Sao Paulo

Marilisa Berti de Azevedo BarrosDepartamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciencias

Médicas/Universidade de Campinas (UNICAMP)

Mário MonteiroInstituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMSIUERJ) e

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

Moisés GoldbaumDepartamento de Medicina da Faculdade de Medicina da USP e Secretaria de Estado da

Saúde de Sao Paulo

Neil PearceEscola de Medicina de Wellington - Nova Zelandia

APRESENT A<;ÁO .

INTRODU<;ÁO .

Pedro Luis CastellanosPrograma de Análise da Situayao da Saúde - Organizayao Pan-Americana da

Saúde/Organizayao Mundial da Saúde (OPS/OMS)

Saúl Franco AgudeloUniversidade de Antióquia - Colómbia PARTE 1: ABORDA(

Richard WilkinsonUniversity of Sussex, Brighton e University College - Londres, Inglaterra

l. A Epidemiologia na 1Jaime Breilh ..

2. Violencia, Cidadanj¡Saúl Franco Agude

Organizadores3. A Epidemiologia em

Moisés Goldbaum .

Rita Barradas BarataDepartamento de Medicina Social/Faculdade de Ciencias Médicas - Santa Casa

de Sao Paulo

PARTE 11:SAÚDE,]

4. Impacto das PolíticaAsa Cristina Laure,

Maurício Lima BarretoInstituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

5. Rela¡yao InternacionRichard Wilkinson.

Naomar de Almeida FilhoInstituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA)

6. Classe Social e CanlNeil Pearce ..

Renato Pe ixoto VerasInstituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro (IMS/UERJ)

PARTE III: DESIGU

7. Perfis de MortalidacRegiao das Américas

Pedro Luis Castell

8. Epidemiologia e SuMarilisia Berti de .

9. Diferenciais Intra-lde problemas de saúdt

Marco Akerman ...

Sumário

APRESENT A<;ÁO 9

INTRODU<;ÁO 11

PARTE 1: ABORDAGENS DA QUESTÁO EQÜIDADE EM EPIDEMIOLOGIA

l. A Epidemiologia na Humanizayao da Vida: convergencias e desencontros das correntesJaime Breilh 23

2. Violencia, Cidadania e Saúde PúblicaSaúl Franco Agudelo : 39

3. A Epidemiologia em Busca da Eqüidade em SaúdeMoisés Goldbaum : 63

PARTE 11:SAÚDE, ECONOMIA E SOCIEDADE

Isa 4. Impacto das Políticas Sociais e Económicas nos Perfis EpidemiológicosAsa Cristina Laurell 83

5. Rela¡yao Internacional entre Eqüidade de Renda e Expectativa de VidaRichard Wilkinson 103

6. Classe Social e CancerNeil Pearce 121

JERJ)PARTE III: DESIGUALDADES SOCIAIS E DIFERENCIAIS DE MORTALIDADE

7. Perfis de Mortalidade, Nível de Desenvolvimento e Iniqüidades Sociais naRegiao das Américas

Pedro Luis Castellanos 137

8. Epidemiologia e Supera¡yao das Iniqüidades em SaúdeMarilisia Berti de Azevedo Barros 163

9. Diferenciais Intra-Urbanos em Sao Paulo: estudo de caso de macrolocalizayaode problemas de saúde

Marco Akerman 177

PARTE IV: TRANSI<;ÁO DEMOGRÁFICA E EPIDEMIOLÓGICA

10. Transi¡yaoDemográfica e seus Efeitos sobre a Saúde da Popula¡yaoMário F. Giani Monteiro 189

11. Análise da Transi¡yao Epidemiológica na EspanhaAlberto M Torres, Joaquim Pereira e Juan Fernández 205

PARTE V: HETEROGENEIDADE DE RA<;A E GÉNERO EM EPIDEMIOLOGIA

12. Raya: aspecto esquecido na iniqüidade em saúde no Brasil?Estela M G. de Pinto da Cunha 219

13. Esterilizayao e Ra¡yaem Sao PauloElza Berquó .235

14. Significado de Ra¡yaem Pesquisas Médicas e EpidemiológicasAntonio Alberto Lopes 245

Em abril de 1Coletiva (ABRASCO)

com a Sociedade Ibetino-Americana de !\sileiro, II Congressodemiologia, reunido~eqüidade em Saúde.Instituto de Saúde (maneira decisiva par

A presente ceCongressos, signific:gia acerca das desigl

Por afinidade

• a primeira reÚnGoldbaum que tdemiologia. A (mento científico

PARlE 1

ABORDAGENS GERAIS DA QUESTÁO EQÜIDADE EMEPIDEMIOLOGIA

1

A EPIDEMIOLOGIA NA HUMANIZA<;AO

DA VIDA: CONVERGENCIAS E DESENCONlROS

DAS CORRENlES'

Jaime Breilh

INTRODU<;Ao

Ante a desorganizayao mundial da vida humana e a prolifera<;:ao deprocessos tanto antigos quanto atuais de destruiyao da saÚde, a Epidemiologiavem-se consolidando como ferramenta importante para a monitoriza<;:ao dessadeteriora<;:aomassiva e para o planejamento de ayoes coletivas que visem ~ defe-sa da saÚde e a humanizayao das sociedades.

Nesse cenário adverso e pleno de desafios, coexistem várias correntes dopensamento epidemiológico de vanguarda que compartilham o anseio comum deproteger a saÚde e obter diversos avan<;:ostécnicos que poderiam ser comple-mentares. Entretanto, na prática, se desenvolvem de modo mutuamente desvin-culado, como campos paralelos, ou até mesmo conflitantes, isolados pelo julga-mento prévio, por uma arrogancia defensiva e por uma incapacidade de encon-trar a sua unidade na necessidade social.

Tradlll;ao: Eliana Granja

23

EQÜIDADE E SAÚDE

o resultado mais preocupante dessas tensoes é o enfraquecimentoglobal das novas perspectivas do pensamento, da prática e da investiga-<;:aoepidemiológica, porque temos construído obstáculos desnecessários élfertiliza<;:ao entrela<;:ada de su as tres expressoes principais: a correntemais ligada ao conhecimento dos sistemas dinamicos lineares e nao-linea-res (rnodelo matemático ou model fitting); a corrente mais associada aoconhecimento dos processos microssociais (a Antropologia, as técnicasqualitativas de Análise do Discurso); e a corrente mais relacionada aoemprego de categorias para o estudo dos processos estruturais e superes-truturais amplos (Economia Política e Socio logia).

A investiga<;:ao das características e potencial idades de cada umadestas correntes, bern como a abertura de espa<;:os para um debate plural,deverá elucidar em que medida esses conflitos sao fruto de posicionamen-tos francamente contraditórios. Ainda: se, pelo contrário, as rupturas queaparecem, ao menos nos espa<;:os mais democráticos, como confronta<;:oesteóricas e técnicas irreconciliáveis, resultam, na verdade, do trabalho de-ficiente na constru<;:ao do objeto epidemiológico, da incapacidade paradominar e integrar técnicas de diferentes campos e, subjazendo ao ante-rior, da desarticula<;:ao da prática política, que atorniza o trabalho das for-<;:asprogressivas e bloqueia a discussao de propostas unitárias de a<;:aoco-letiva integradas a um projeto humano e popular para a sociedade.

URGENCIA DE UM PROJETO HUMANO

Este for01 que nos reúne com tanto exito é o resultado da confluenciade muitas vontades progressistas, colocadas a servi90 do humano e dispos-tas a converter estas jornadas de trabalho em uma grande 'oficina pela vi-da'. É reconfortante que tenhamos sido convocados com manifesta inten-cionalidade: a constru<;:ao de uma 'Epidemiologia na busca da eqüidade'.Esfor<;:o cuja pertinencia é diretamente proporcional ao enorme grau de des-trui<;:ao da saúde dos nossos povos nas horas difíceis, em que estao sendosubmetidos él conspira<;:ao perversa de um 'modelo' sócio-economico desu-mano e profundamente nao-eqüitativo.

Referencia aos Congressos que originaram esta coletanea.

24

Se tenho razao no fatitécnicos interessados pelo s(tantes da vida, necessitadosentao é perfeitamente pertiros critérios que aceitamosante o desenvolvimento daque simples fórmulas tecno(comprometido a respeito d:de propostas para a prevenl

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Urna leitura epidemi,a vida humana se constrói '1

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A EPIDEMlOLOGIA NA HUMANIZA(:AO DA VIDA

Se tenho razao no fato de que esta nao é principalmente uma comissao detécnicos interessados pelo social, mas é fundamentalrnente uma reuniao de mili-tantes da vida, necessitados, isso sim, de sustenta<;:aotécnica para seu trabalho,entao é perfeitamente pertinente formular, como outra premissa da análise, queos critérios que aceitamos como pontos de partida para refletir sobre o papelante o desenvolvimento da nossa disciplina, a Epidemiologia, sao muito maisque simples fórmulas tecnocráticas. Ao contrário, constituem urn enfoque vital ecomprometido a respeito da dirnensao humana desse desenvolvimento geradorde propostas para a preven<;:aoprofunda dos processos que destroem ou amea-<;:ama vida humana, assim como de promo<;:aoreal de sustenta<;:oese de proces-sos protetores sociais, familiares e individuais.

Urna leitura epidemiológica da história contemporanea mostra-nos comoa vida hurnana se constrói 'entre fogo cruzado'. A qualidade da vida e a saúde sefabricam, em termos globais, em meio a uma luta permanente entre o interesseprivado e a necessidade coletiva ou, para colocar em termos rnais atuais, entre asurgencias de expansao economica e política dos grandes empresários e as neces-sidades da gente comum de construir um mundo solidário e protetor.

Ern concordancia com as necessidades desse dois pólos da humanidadesurgiram padroes culturais e ideológicos contrapostos e, porque nao dizer tam-bém, escolas de pensamento científico e técnico que procuram explicar o mundoe imprimir uma dire<;:aoconveniente aos projetos da sociedade.

Em tais circunstancias, nós, os epiderniologistas, tomamos partido. Creio re-conhecer, nas posi<;:oesque aqui se escutam, uma vontade de nos isolarmos no sub-mundo tecnocrático e de abrir nossa mente e ferramentas aos movimentos e organi-za<;:oessociais para a constru<;:aode sociedades humanas mais humanas e eqüitati-vas. Queremos oferecer nosso contingente para que o progresso nao continue sendodefmido de acordo com parametros de produtividade empresarial e competitividademonopolista nem com um avan<;:otecnológico de encrave, os quais subscreveram oparadigma dominante, que podernos caracterizar como: 'empresarial, monoculturale patriarcal'. Um modelo que levou ao extremo as vantagens da voracidade privadados grandes, enquanto a necessidade coletiva e os valores humanos foram pratica-mente deslocados para a c1andestinidade - parafraseando Benedetti (1995).

Vivemos e realizamos um trabalho epidemiológico encurralados em ummundo fundado na iniqüidade e na agressao, na lei implacável dos poderosos eobservamos, além disso, com calafrios, o avan<;:oavassalador de uma 'narcobur-guesia' que domina os espa<;:ospor meio da violencia, enquanto a solidariedade,o amor, a esperan<;:ade paz, as promessas de justi<;:a,bem-estar e saúde foram

25

EQÜJDADE E SAÚDE

obrigados a refugiar-se como sonhos evanescentes nesses maravilhosos es payOS,quase subterraneos, da can<;:ao do povo, da atemorizada cotidianidade familiar eda religiao popular.

Temos que perguntar mais uma vez, ao refletir sobre nossa ocupayao: tam-bém nao há refÚgio no trabalho epidemiológico para essas promessas de eqUidadeque se reproduzem na memória coletiva de nossos povos? Devemos conformar-noscom vínculos indiretos ou puramente proflssionais no que diz respeito as urgénciascoletivas? Há alguma contradiyao substancial entre a qualidade de um bom desem-penho técnico e uma prática crítica e participativa? Será que o cultivo laborioso edisciplinado da vocayao científica entra em conflito de alguma maneira com a pro-je<;:aomilitante de uma ocupa<;:ao de humaniza<;:ao?

mov imentos-organ i¡lectuais organicos enova subjetividade ~em arma para o planmento humano.

No en tanto, SItransformar simultalfundamentos conceiladiante desenvolvcre

As circunstancias atuais determinam quatro projeyoes sociais prioritáriasque a tarefa epidemiológica deveria cumprir, seja dentro ou fora da máquina es-tatal, segundo o que impoem as demandas estratégicas e os espayos de poderconquistados pelos movimentos e organizayoes sociais. Isto significa ser 'teste-munha por obrigayao' dos processos destrutivos da vida impostos a nossa gen-te; consolidar-se como ferramenta de monitorizayao crítica permanente da qua-lidade de vida e dos determinantes da saÚde; afirmar-se como instrumento deconstru<;:ao de poder democrático popular mediante seu apoio as tarefas urgen-tes de uma co-gestao tripartida descentralizada e eficiente - representantes dos

o desafio cenafinal, que concretiz'tos de transfonnayacforyos poderiam ser:• humanizayao di

trabalhadoras;

• defesa de cond iStegral, a garanti;nao devem ser dzayao e elevayac

• desenvolviment(dos toxicológic(com os padroespopulayoes urba

• proteyao e pronproblemas de gima social - terCt

Na realidade,'atores' da Epidemimanelra, requer quedispensáveis e que ~por diferentes setore

A rica diversipresente, evidencia edar unidade a esse tinacional e internacilconstrutivo, tendo cee programas concret<

DESAFIOS DA EPIDEMIOLOGlA

Em um Congresso da importancia deste, nossa aspira<;:ao seria a de quetodos os recursos teóricos e técnicos convergissem para que a Epidemiologiase consolidasse nao só como ferramenta de monitorizayao permanente da de-teriora<;:ao humana, mas também como instrumento de consolidayao de umaconsciéncia sanitária e arma para o planejamento de ayoes coletivas tendentesa defesa da saÚde e a humanizayao da sociedade.

Acontece que a Epidemiologia, como qualquer OLltra disciplina, encontrao desafio do avanyo de suas projeyoes 'externas' e de sua construyao 'interna'.Para constituir-se como disciplina da SaÚde a serviyo da vida, a Epidemiologiatem que assumir sem titubear um lugar junto ao povo: criativa, como fonte deapoio aos projetos de defesa e avanyos coletivos; totalmente livre, no que dizrespeito a qualquer dogma; prudente e seletiva ante as políticas que se oferecemno aCOl'do hegemonico, bem como ante as mercadorias tecnológicas que flores-cem na atualidade.

26

aravilhosos espa~os,dianidade familiar e

lossa ocupa~ao: tam-)messas de eqUidade'emos confonnar-nosrespeito as urgencias~de um bom desem-o cultivo laborioso emanelra com a pro-

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.\ I]'IDE~·OOLOC;IAN,~HUMANIZAC;AoDA \lDA

movimentos-organiza~oes sociais, funcionários democráticos do Estado e inte-lectuais orgánicos da popula9ao - e por meio do seu respaldo a forma9ao denova subjetividade popular. Além disso, a Epidemiologia deveria constituir-seem arma para o planejamento estratégico de projetos inovadores do desenvolvi-mento humano.

No entanto, será muito difícil levar a frente es se tipo de a~ao se nao setransformar simultaneamente a configura<;:ao 'interna' da Epidemiologia, seusfundamentos conceituais, modos de interpreta9ao e formas instrumentais. Maisadiante desenvolveremos este aspecto.

O desatio central do Congresso -"a busca da eqi.iidade" - exige de nós,afinal, que concretizemos os ámbitos onde se deve lutar pela eqi.iidade. Os obje-tos de transforma9ao em torno dos quais devemos tecer a unidade dos nossos es-tor90s poderiam ser:• humaniza9ao do trabalho, defesa e promo~ao da saÚde das popula90es

trabalhadoras;

• defesa de condi<;:oes estáveis e benéficas de consumo, seguran9a humana in-tegral, a garantia de alimentos e a seguran~a social - direitos humanos quenao devem ser dependentes da capacidade económica - e também a humani-za~ao e eleva<;:ao da qualidade dos servi¡yos e dos programas de saÚde;

• desenvolvimento e prote<;:ao ecológica, incluindo o aprofundamento de estu-dos toxicológicos e de biomarcadores dos efeitos da polui<;:ao em rela<;:aocom os padroes de reprodu9ao social e a suscetibilidade genofenotípica daspopula¡yoes urbanas e rurais;

• prote¡yao e promo¡yao de popula((oes sobrecarregadas - Epidemiologia dosproblemas de genero - OL! das especialmente desprotegidas em nosso siste-ma social - terceira idade, juventude, infáncia.

Na realidade, temos que criar condi~oes propícias a convergencia dos'atores' da Epidemiologia ao redor de problemas prioritários, o que, de algumamaneira, requer que se progrida quanto aos elementos conceituais e técnicos in-dispensáveis e que se consiga a 'feltiliza~ao cruzada' da experiencia acumuladapor diferentes setores.

A rica diversidade de produ<;:ao e de realiza90es mostrada em foros como opresente, evidencia o potencial epidemiológico disponível. É necessário, entretanto,dar ul)idade a esse trabalho, o que somente poderá ser conseguido se estreitarmos,nacional e internacionalmente, os la~os de coopera9ao e incentivarmos o debateconstrutivo, tendo como referencia um projeto de sociedade humano e democráticoe programas concretos de interven9ao.

27

EQÜIDADE E SAÚDE

É verdade que junto com nossas identidades básicas coexistem, no entan-to, diversas correntes no movimento epidemiológico de vanguarda. Essa diversi-dade nao causa preocupa<;:ao; ao contrário, é uma vantagem. O que deve inquie-tar-nos é sua incoerencia. Embora se compartilhe o anseio comum de proteger asaúde e se obtenham avan<;:ostécnicos específicos que poderiam ser complemen-tares, na prática se desenvolvem de forma mutuamente desvinculada, como cam-pos paralelos, e até mesmo conflitantes, como assinalamos anteriormente.

O resultado mais perturbador dessas tensoes é o enfraquecimento globaldas novas perspectivas do pensamento, da prática e da investiga<;:aoepidemioló-gicas, porque construímos obstáculos desnecessários para essa fertiliza<;:aoentre-la<;:adaa qual já aludimos.

A RELA<;::AO SUL-NoRTE NA EPIDEMIOLOGIA

Se, por um lado, nossa gente do Sul luta desesperadamente para sobrevi-ver em mundo 'ultramonopolizado', por outro, as popula<;:oesdo mundo chama-do desenvolvido também ostentarn índices de sofrimento humano e de iniqüida-de muito sérios em contraste com a opulencia.

A margem do animo solidário que move grande parte do setor da intelec-tualidade progressista anglo-saxonica e européia com rela<;:aoa América Latina,nao se pode negar que existe um clima de desprezo da comunidade científica domundo 'desenvolvido' no que se refere a seu s congeneres do Sul.

O problema se agrava na atualidade em um cenário onde recrudesceramas expressoes xenofóbicas por razoes históricas, fenomeno que nao cabe analisaraqui. Essa tendencia afeta o pensamento científico e cria condi<;:oes para umcomportamento segregacionista de determinado setor da academia, o qual incre-menta obstáculos para a necessária colabora<;:aoNorte-Sul.

Sinal claro deste problema é o ressurgimento de velhas teses científicasracistas a respeito da iniqüidade. Teses que já nao sao apenas patrimonio de sei-tas ultranacionalistas. Desdobram-se em recentes obras científicas, como a con-trovertida The Bell Curve de Herrnstein e Murray, em que a explica<;:aoda desi-gualdade reduz-se, sob modelos matemáticos formais, a presen<;:ade condi<;:oesgenéticas supostamente estáveis e pouco modificadas pelos processos do contex-to. Esse material genético explicaria per se a desigualdade entre urn segmento dasociedade branca opulenta, inteligente e empreendedora, e esse outro segmentode grupos de hispanicos e negros, radicados no fundo da sociedade, substancial-mente menos inteligentes, drogados e delinqüentes (Herrnstein & Murray,

28

1994). Tais proTechnology (Mnear e logística,nacionais hisparlidos programas

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A EPIDEMlOLOGIA NA HUMANIZA<;:t.O DA VIIiA

1994). Tais professores eminentes de Harvard e do Massachusets lnstitute ofTechnology (MIT), fortemente armados do arsenal das provas de correla<;:ao li-near e logística, introduzem suas propostas contra a prote<;:aodos grupos etno-nacionais hispanicos e proc\amam a necessidade do desaparecimento dos esquá-lidos programas sociais que ainda assistem essa popula<;:ao.

O que preocupa mais da ampla acolhida que a sociedade oferece a obrascomo essa, convertidas em bes! sellers na América do Norte, nao é a solidez deseus argumentos científicos xenofóbicos e anti-humanos - que podem ser rebati-dos ainda dentro do mesmo terreno matemático, sem falar na argumenta<;:ao epi-demiológica integral - mas que esse tipo de posi<;:aocientífica encontre meiocultural propício.

Dessa visao geral e intolerante sobre as diferenyas podemos passar a ou-tras iniqüidades mais sutis que afetam o desenvolvimento científico e, em parti-cular, o da Epidemiologia.

Nossa disciplina tem sua própria lógica e problemas, mas nao deixa de re-produzir algumas condi<;:6esde iniqüidade que operam no pensamento científicocomo verdadeiro "obstáculo episternológico", usando um termo bachelardiano(Bachelard, 1981).

Refiro-me a desconexao efetiva Norte-Sul ou a dificuldade para uma co-labora<;:aocientífica eqüitativa produzida pelo desprezo sistemático do pensa-mento epidemiológico latino-americano por parte dos nossos colegas do Norte.Tomando ernprestada uma expressao cunhada pelo movimento feminino, osprodutores latino-americanos somos quase 'invisíveis' nos espa<;:os de supe-rioridade do Norte e da Europa. Nao me refiro aos casos também nao muito fre-qüentes de talentos latino-americanos que se descontextualizam para operar mi-metizados nos núcleos do chamado primeiro mundo. Aludo ao desconhecimen-to quase olímpico dos livros, trabalhos e cria<;:6esinstrumentais gerados no pró-prio seio da América Latina. Refiro-me a ausencia de esfor<;:osério para tam-bém aprender das nossas modalidades e experiencias.

Podemos encontrar exemplo próximo de tal desconexao e assimetria nofato recente de um brilhante estudo crítico da norte-americana Nancy Krieger,animador para os que trabalhamos em uma margem diferente da Epidemiologia,onde se analisa a falta de fundamento teórico da famosa "rede multicausal"(Krieger, 1994) e da produ<;:aoepidemiológica do Norte. Artigo penetrante e co-rajoso que aparece u há pouco tempo, em fins de 1994, quer dizer, duas décadasdepois de trabalhos similares produzidos por pesquisadores do Brasil, Equador eMéxico, aos quais somente faz men<;:aomarginal.

29

EQ(nDADE E SAÚDE

Nao interessa tanto comparar esta exposi¡yao mais recente com o quefoi publicado em nossos livros e artigos muitos anos antes e que teriam aju-dado a Epidemiologia do Norte a enriquecer-se conceitual e teoricamente. Ofato epistemológico que interessa resgatar é a efetiva existencia de descone-xao, para a qual é preciso encontrar soluyao. Para isso é crucial comeyar a fa-zer nas duas direc;oes, Norte-Sul e Sul-Norte, o tipo de trabalho talentoso querealizam colegas como Howard Waitzkin, da Universidade de Serkeley, emuma procura respeitosa e isenta de depreciayao, em uma investigayao sériadas ferramentas científicas e técnicas da SaÚde Coletiva latino-americana.

versidade CUlturéno qual as expnem posi<;:oes fuI'(Debray, 1995).

Na Epidedu<;:ao epidemioi

esmagadas por 1

bu i<;:oesque outcombina<;:oes téc

É decisiv(obtida pela cooptos para que a exde aperfeiyoamegue as possibilide plural, centrad:ao mesmo temppossibilidades e

Dessa maneira, vamos construindo uma rela<,:ao simétrica, desterramos adependencia e os confortos do colonialismo intelectual e criamos condic;oes parauma colaborac;ao em termos de eqü idade. Porque as d iferenyas entre nossosmundos de produ<,:ao nao sao de talento nem de disciplina de trabalho, porémobedecem mais a um fato já descoberto pela ciento logia, ou seja, o de que emcontextos diferentes ocorrem mÚltiplos graus de desenvolvimento dos objetos deinvestigac;ao e diversificadas condic;oes históricas que facilitam ou dificultam avisibilidade dos problemas. Está claro que, além disso, outro fenómeno de dife-rencia<,:ao muito importante é a disponibilidade financeira para a ciencia, tao de-sigual entre as institui<,:oes do Norte abastado e as do Sul espoliado, aspecto queé melhor compreendiclo pela economia política.

Se unirmos nossas for<;:as, poderemos ciar maior profundidade e eficácia aconstru<;:ao de uma Epidemiologia da eqüidade. Necessitamos de uma colabora-<;:aocom o Norte, temos que continuar a nos nutrir de seu imenso conhecimentoacumulado e, sobretudo, da sua experiencia tecnológica. Mas também temosmuito a oferecer para encontrar o spider ol/he weh, quanto para compaltilhar arica experiencia de modelos participativos de gestao e um instrumental epide-miológico validado.

A globaliza<;:ao económica implica a expansao de uma hegemonia que su-poe a elimina<,:ao paulatina dos diferentes 'olharcs' ou modos de ver o mundo nacultura popular e nas ocupa<;:oes culturais e científicas.

A era da eletrónica, da análise virtual, das auto-estradas da informa<;:ao, dosrecursos multimediadores, por estar submetida aos desígnios monopolistas nao con-duz a essa "aldeia planetária" que profetizou McLuhan, conectada, mais rica e di-versificada. É, na verdade, ll1ais UIl1 "planeta supermercado", nas palavras de RégisDebray, onde cada passo adiante na unificac;ao económica implica retrocesso cultu-ral defensivo, uma espiral de polariza<;:ao onde a técnica obriga a padronizar os ve-tores e conteÚdos da cOll1unicayao. Uma tendencia unifonnizadora que destrói a cli-

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A EPfDEMfOI.OCfA N.~ Hr~M!\N1ZAc:Ao DA VIDA

versidade cultural, a possibilidade de que circulem diversas vers6es; um mundono qual as express6es culturais dos 'sem poder' sao forc;adas a entrincheirar-seem posi<;:6es fundamentalistas ou sao relegadas a guetos de consumo marginal(Debray, 1995).

Na Epidemiologia pode acontecer algo semelhante. Preocupa que a pro-duc;ao epidemiológica dos países mais fracos e das populac;5es subalternas sejamesmagadas por essa expansao tecnológica, que se anule a promessa das contri-bui<;:5es que Olltras culturas podem oferecer el Epidemiologia, bem como outrascombina<;:5es técnicas que elas proponham.

É decisivo que nao se aniquile a riqueza das contribuic;5es, possível de serobtida pela coopera<;:ao das novas modal idades participativas. Devemos estar aten-tos para que a expansao tecnológica nao mande para o espa<;:oo trabalho destes anosde aperfei<;:oamento, por exemplo, o do momento latino-americano, que nao subju-gue as possibilidades de uma constru<;:ao epidemiológicá democrática, diversificadae plural, centrada na edifica<;:ao de um mundo humano, livre de subordina<;:5es, mas.ao mesmo tempo, disposta a lutar criativa e intensamente pela convergencia daspossibilidades e recursos das diferentes correntes.

PROBLEMAS E POSSIBlLIDADES DA CONVERGENCIA

Como assinalado anteriormente, o pensamento epidem iológico se desen-volve, sob o ponto de vista metodológico, por tres vias principais: a con'entemais ligada ao conhecimento dos sistemas dinamicos lineares e nao-lineares(modelo matemático ou model fitting); a corrente mais assemelhada com o co-nhecimento dos processos microssociais (a Antropologia, as técnicas qualitati-vas de Análise do Discurso); e a con'ente mais relacionada ao emprego de cate-gorias para o estudo dos processos estruturais e superestruturais mais amplos(Economia Política e Socio logia).

É nossa responsabilidade ponderar as características e potencialidades dascontribui<;:5es e produtos de cada uma destas correntes e garantir espa<;:os paraum debate plural. Debate es se que deverá elucidar em que medida esses confli-tos sao fruto de posicionamyntos francamente contraditórios, ou se, ao contrário,as Tupturas que aparecem como confrontac;5es teóricas e técnicas irreconciliá-veis, ao menos nos espa<;:os mais democráticos, sao na verdade conseqi.iencia de

3\

EQÜIDADE E SAÚDE

um trabalho ainda incompleto de constru<;:aodo objeto epidemiológico. Ainda:se resultam da incapacidade para dominar e integrar ou triangular as técnicas dediferentes carnpos e, subjazendo ao anterior, sao o produto da desarticula<;:ao daprática política que atomiza e bloqueia a discussao de propostas unitárias dea<;:aocoletiva integradas a um projeto humano e popular da sociedade.

Nao é possível tratar aqui os pormenores dessa discussao metodológica,aspecto que abordamos com maior profundidade no livro Novos Conceitos eTécnicas de Investigar;iio (Breilh, 1995), mas cabe aqui tornar claras algumasidéias principais.

É necessário esclarecer que nao se podem levar em considera<;:ao, em nos-sos esfor<;:osprogressistas, os posicionamentos fechados que insistem nos enqua-dramentos filosóficos de uma teoria conservadora. Refiro-me, em especial, avertente que poderíamos denominar empírico-analítica e neopositivista que per-severa em uma linha de investiga<;:aoobcecadamente indutiva e centrada no redu-cionismo matemático formal, em uma causalidade estática e nao hierárquica. Trata-se de uma escola que nao relaciona o movimento da vida social e dos processos dasaúde com as express6es formais analisáveis por um modelo matemático, mas queconvertem esses modelos no único e predominante recurso do conhecimento, com oqual se introduz rígido e empírico cartesianismo, que, como questiona o talentosoepidemiólogo baiano Naomar Almeida Filho em recente comunica<;:aoeletronica,nos condena a urna "visao demasiado restritiva de uma realidade complexa, comose somente a nao-linearidade ou a fragmenta<;:aofossem as únicas express6es dacomplexidade epidemiológica" (Almeida Filho, 1994).

O CÍrculo de enganos fecha-se nesta corrente quando estabelece uma visaoheurística do saber, em que nao interessa explicar e compreender, mas sim predizerpara atuar com sentido pragmático sobre os fenomenos isolados do modelo. O epis-temólogo Oquist explica muito bem as conseqüencias desse pragmatismo ahistóri-co, amorfo e desligado dos processos organicos da coletividade (Oquist, 1976).

Também nao podemos incorporar como fonte promissora os trabalhos en-quadrados em um anti-realismo purificado, cujo eixo é o subjetivismo que recaiem um reducionismo 'psico-culturalista', o qual substitui a objetividade dos pro-cessos e introduz uma hermeneutica singularizada, a pautar sua compreensao darealidade em intui<;:6es e constru<;:6es subjetivas, sem procurar transformar omundo, mas reconstruí-lo na mente dos construtores (Breilh, 1995).

Há, em troca, um fiHio importante de colabora<;:ao interdisciplinar que po-deria realizar-se entre grupos que operam na linha de trabalho radicada seja nainvestiga<;:ao 'quantitativa' de sistemas dinamicos, ou na investiga<;:ao 'qualitati-

va' de processos rsob a condi<;:aodedamentais ou afmicmológico e o metol

Em rela<;:aotencia da vida so(dos processos socprocessos epidemico e o individual)neste contexto mudialética, os proces~lógicos, nao por vílmentos hierarquiza,contraditório, a caumina<;:aoprobabilisl

Urna linha (compreensao da fI

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A expressaca unidade essenciessas mesmas canem corresponden,

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32

A EPIDEMIOLOGIA NA HUMANlZAc;:AO DA VIDA

~miológico.Ainda:¡ularas técnicas de1desarticula<;:aodaJOstas unitárias de~iedade.

va' de processos microssociais, ou no conhecimento de processos estruturais,sob a condi<;:aode que mantenham, para a triangula9ao, algumas premissas fun-damentais ou afinidades nos tres planos da problemática: o ontológico, o episte-mológico e o metodológico.

Em rela<;:aoao ontológico, é preciso que as partes reconhe9am a exis-tencia da vida social e da saúde como realidade objetiva, a irredutibilidadedos processos sociais - dentre os quais, urna das formas particulares sao osprocessos epidemiológicos - as esferas mais simples da realidade (o biológi-co e o individual) e o caráter multidimensional e co~plexo da realidade. Éneste contexto multifacetado que se desenvolvern, em inter-rela<;:aoessencial edialética, os processos do funbito coletivo e individual, assim corno os sociais e bio-lógicos, nao por vínculos causais lineares e medinicos, mas sob a forma de movi-mentos hierarquizados que obedecem a diferentes determina<;:oes(o automovimentocontraditório, a causa<;:ao,a a<;:aorecíproca de sistemas de retroalimenta<;:ao,a deter-mina<;:aoprobabilista e a determina<;:aocaótica).

Uma linha de contribui<;:oes específicas que se pode integrar para melhorcompreensao da realidade biossocial ou sociológica do nosso objeto, para me-Ihor compreensao do genofenótipo, abrange desde as contribui90es-chave daBiologia dialética de Levins & Lewotin (1995), até contribui<;:oesmais pontuaise norteadoras que foram efetuadas por pesquisadores latino-americanos em as-pectos concretos da determina<;:aohistórica do biológico, como sao as reflexoesdo uruguaio Penchaszandeh na Genética (Penchaszandeh, 1994), os estudos doscubanos do Instituto do Trabalho sobre fisiologia, estresse e condi<;:ao social,contribui<;:oes como as da brasileira Elizabeth Tunes (1992) para o restabeleci-mento da determina<;:ao social do crescimento infantil. Recentemente, inclusive,apareceu uma publica<;:aoda psicóloga Thomas, da Universid~de Nacional daColombia (1994), na qual ela formula urna visao inovadora da participa<;:ao daordem sócio-afetiva (semantico-simbólico) na configura<;:aodo fenótipo, assuntoque poderá ter relevo na Psico-Epidemiologia.

A expressao metodológica do que foi dito radica em dois pontos centrais:a unidade essencial, movimento e caráter contraditório do método em rela9ao aessas mesmas características do objeto; a diversidade de técnicas de triangula<;:aoem correspondencia com os domínios particulares do objeto.

Quanto a este último ponto, tem sido importantes os debates concebidos emtorno do tema da complexidade entre os epidemiologistas matemáticos e os inte-grais. Parte desses materiais foram reunidos pela Iistagem eletronica especializa-da EPIDEMIO-L,tendo sido particularmente úteis as contribui<;:oesde Almeida Filho

:saometodológica,l/ovosConceitos elar claras algumas

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i os trabalhos en-tivismo que recai:tividade dos pro-. compreensao daar transformar o95).

sciplinar que po-radicada seja naiga<;:ao'qualitati-

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EQÜIDADE E SAÚDE

em seu tratamento a respeito da complexidade, com quem tenho muitas concor-diincias neste terreno. Parece-me especialmente interessante a discussao porquese vao situando melhor os limites e possibilidades do mode/fitting e demons-trando, além disso, sua limita<;:aoao carnpo da confirma<;:ao de cornportamentosformais e de predi<;:ao.

Como sustentei em trabalhos anteriores, nao creio sornente nos c1ássicosinstrumentos estatísticos ligados aos sistemas dinamicos regulares (como a aná-lise da contingencia, da variancia, de correla<;:ao- como a regressaolinear e lo-gística, como a análise fatorial), mas também nos recursos matemáticos mais'modernos', corno os modelos de níveis múltiplos ou lineares hierarquizados(que permitem observar as estruturas de dados aninhadas - nested - ou padroesgrupais em lugar de fatores individuais) e a análise caótica (para examinar ocornportarnento fragmentado de alguns processos de saúde).

No terreno das contribui<;:oes das técnicas intensivo-'participativas háenorme terreno a escavar. Nao sornente para questionar as limita<;:oes dos pro-cedimentos extensivos ou de enquete a Thiollent, mas para recuperar a rique-za das contribui<;:oes da Antropologia e das propostas participativas para aEpidemiologia. Nessl} direyao, e mais próximo de trabalhos 'clássicos' cornoos de Pecheux (1969), Bertaux (1981) e Ferrarotti (1980), está a vasta contri-bui<;:aode uma pleiade de cientistas sociais latino-americanos que resgataramas inadequadarnente denominadas 'técnicas qualitativas'. No carnpo da Saúdehá trabalhos de enorme importancia tanto na ordem explicativa e pedagógicageral, como os de Cecília Minayo (1992), quanto aplica<;:oes específicas emuito lúcidas destas técnicas no conhecimento epidemiológico específico,dentre os quais um exemplo recente está na obra da colornbiana GabrielaArango sobre operárias texteis (1991).

As contribui<;:oes instrumentais tem sido muitas. A necessidade de resta-belecimento mostra-se também na inova<;:aode instrumentos epidemiológicospara pesquisa e interven<;:ao.Nao é factível transrnitir um inventário delas e se-quer medianamente adequado a este trabalho. Diversos centros efetuaram con-tribui<;:oes de valor, demonstrando que se compreende serem os instrumentos'teoria em ato' e também merecerem ser renovados. Sao exemplos: a produyaode Laurell, Noriega e dos pesquisadores de centros brasileiros como Paulo Sa-brosa, da Escola Nacional de Saúde Pública da FIOCRUZ,da Universidade doRio, os estudos de Naornar Almeida Filho em Salvador, as contribui<;:oesda Uni-versidade Federal de Belo Horizonte nos sistemas RAP participativos e de geo-codifica<;:ao,em colabora<;:aocom o programa de Castilho na OPS, a participa<;:ao

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A EPIDEMIOLOGIA NA HUMANlZAc;;AO DA VIDA

das Faculdades de Saúde Pública e Enfermagem da Universidade de Antioquia,as ferramentas para a planifica<;:ao epidemiológica regional realizadas por Cas-tellanos, da Venezuela, os instrumentos de investiga<;:aorelativos ao trabalho in-centivado por Kohen, em Rosario, as contribuis;5es para a planificas;ao da produ-<;:aode Granda, Campaña, Betancourt e yépez, no CEAS, e a Escola de SaúdePública do Equador. Tais exemplos sao apenas uma pequena mostra da diversi-dade de centros que se encontram trabalhando na implementa<;:ao de novos re-cursos técnicos para a prática epiderniológica.

Esta rápida incursao acerca das possíveis linhas que podem ser integradasna consolida<;:aoda Epidemiologia nao ficaria completa sem mencionar que tam-bém os grupos latino-arnericanos fizeram incurs5es na pesquisa participativa eno planejamento estratégico. Aqui se poderiam res saltar como exemplos as con-tribui<;:5esindiretas para a Epidemiologia efetuadas por Mario Testa e Mario Ro-vere, assim como as propostas de Edmundo Granda para a organiza<;:ao dos do-mínios epidemiológicos ligados a a<;:aoestratégica. Casos de exemplifica<;:ao quese cornplementam com o de Victor Valla, do Rio de Janeiro, e sua proposta demonitoriza<;:aoparticipativa.

Evidencia-se, assim, enorme acúmulo de trabalho, experiencia e sisternati-za<;:aoque a América Latina pode oferecer ao mundo e para cujo avan<;:oe cres-cimento necessita também manter la<;:osde colabora<;:ao com pesquisadores deoutras latitudes.

A CORRENTE LATINO-AMERICANA:

PROBLEMA DE OBJETIVIDADE OU DE EFICÁCIA SIMBÓLICA

Já se disse que sao os problemas do povo os que outorgam sentido pro-fundamente humano e verdadeira racionalidade científica as categorias e técni-cas que ernpregamos, bem como aos nossos debates e propostas. Sao esses pro-blemas, que constituem o referencial para medir quanto se aproximam as disci-plinas científicas de sua maior perfei<;:ao.

Quando avaliamos nosso trabalho cotidiano e a capacidade conseguida noservi<;:ode humaniza<;:ao da vida, devemos reconhecer que ainda falta muito apercorrer. Entretanto, o maior problema nao reside tanto na falta de objetividadedo nosso trabalho, mas na falta daquilo que Debray (1995) denominou "eficácia

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EQÜIDADE E SAÚDE

simbólica" ou do que Bertrand (1989) reivindicou como a necessidade de sersubjetivamente eficiente para poder ser socialmente eficiente.

Nessa medida, torna-se indispensável fortalecer nossa criatividade, or-ganiza<;:ao e redes de comunica<;:ao com a finalidade de aproximar o discursoda Saúde Coletiva a quotidianidade e a prática social e política das coletivi-dad es, bem como a prática do pessoal da saúde ern geral e aos espa<;:osdemo-cráticos do poder.

Diante dos vários e chocantes acontecimentos recentes, acreditei ser ne-cessário enfocar aqui nao tanto os pormenores metodológicos técnicos do nossoavan<;:o,mas priorizar os desafios da constru<;:aoconjunta. Hoje, a urgencia é depensar em voz alta sobre como colaborar, evitando esse acadernicismo light quenos reduz aqueles que Benedetti denuncia por sua falta de paixao, que "enten-dem o que está acontecendo, mas se limitam a lamentá-Io", denunciando, dessamaneira, "o globo democrático em que nos convertemos ( ...) téndo sido ( ...) se-renos, objetivos, mas com uma objetividade que é inofensiva" (Benedetti,1985).

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