A PROPÓSITO DE UN CASO: ENCOPRESIS, ENURESIS Y ALTERACIONES CONDUCTUALES

Escudero Pérez, S.1; León Palacios, M.G.2; Delgado Ríos, P.3; Úbeda Gómez, J.4; Barros Albarrán, M.D.5; Perona Garcelán, S. 6 1 Residente de Psicología Clínica, Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2 Residente de Psicología Clínica, Hospital Universitario Virgen del

Rocío; 3 Residente de Psicología Clínica, Hospital Universitario Virgen del Rocío; 4 Residente de Psicología Clínica, Hospital Universitario Virgen

del Rocío; 5 Enfermera Especialista en Salud Mental, USMC-Este, Hospital Universitario Virgen del Rocío 6 Instituto de Biomedicina, Sevilla (IBIS),

Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Departamento de personalidad, evaluación y tratamiento. Universidad de Sevilla.

Paciente de siete años atendida en una USMC tras ser derivada en régimen normal por su pediatra a petición de la madre. Esta niña convive con su madre, el

marido de ésta, que ejerce de padre y tiene intención de adoptarla legalmente, y el hermano pequeño de 11 meses fruto de este matrimonio. El padre

biológico, consumidor de cocaína, está ausente desde 2008. Hasta ese momento mantiene contacto puntual con su hija pero nunca la reconoció legalmente.

Como antecedentes personales a nivel somático podemos destacar una Insuficiencia renal (riñón derecho al 26%) diagnosticada en 2009 y que actualmente

está controlada con medicación y revisiones periódicas. No existen antecedentes personales ni familiares en salud mental.

La familia refiere en la paciente cambios importantes tras el nacimiento del hermano (hace 11 meses). En concreto, perciben mayor irritabilidad y episodios de

llanto, descenso del rendimiento académico y la presencia de conductas regresivas como descontrol de esfínteres ocasionando frecuentes episodios de

encopresis y enuresis limitados al contexto familiar (diarios). En el colegio no ocurre, según ella, por vergüenza. Por otra parte, la niña manifiesta

sentimientos de abandono, pensamientos relacionados con la idea de que sus padres quieren más a su hermano, que juegan más con él, que le dedican más

tiempo, etc. y ha aumentado la confrontación y oposición en el hogar: no obedece, responde de malas maneras, falta de disciplina, mentiras continuas, etc.

Ante ésta clínica se establece como diagnóstico principal un Trastorno de rivalidad entre hermanos (F93.4, según CIE-10) y como diagnóstico secundario

Trastorno de encopresis no orgánica (F98.1, según CIE-10).

- Entrevista clínica: Mediante la cual obtenemos la mayor parte de la información sobre la situación familiar y

sintomatología presente.

-Test de la familia

Lo más llamativo del dibujo que realiza tras la

consigna de, “dibuja a tú familia”, es la manera en que

se muestran los conflictos de rivalidad fraterna.

Concretamente a través de reacciones depresivas. Es

cierto, que en el dibujo no se observan celos ni odios

hacia ningún personaje pero la agresividad se vuelca

sobre sí misma, observándose una tendencia al

autodesprecio (reacción más común en niñas) que se

manifiesta, en este caso, mediante la eliminación del sí

mismo: NO SE DIBUJA.

Los objetivos terapéuticos propuestos fueron:

•Eliminar episodios de encopresis y enuresis.

•Reducir conductas desadaptativas en el hogar y fuera del mismo.

•Dotar, al contexto familiar, de estrategias para el establecimiento de límites

claros.

•Facilitar el proceso de separación-individuación, potenciando un

comportamiento propio a la edad cronológica de la paciente.

•Facilitar la expresión de sentimientos positivos y negativos con respecto al

nacimiento del hermano y hacia los padres.

•Fomentar los sentimientos de seguridad y protección dentro de la familia.

El tratamiento se prolongó durante 3 meses con una asistencia semanal. La

terapia incluyó el establecimiento de una buena relación terapéutica, el dialogo

empático adaptado al nivel cognitivo emocional de la paciente y el uso de

técnicas cognitivo conductuales como los autorregistros, el reforzamiento

positivo mediante economía de fichas, la sobrecorrección (entrenamiento en

limpieza) y la practica positiva. Además, se prestó apoyo psicológico a la niña

y la familia de ésta y se prescribieron pautas educacionales para que fuesen

puestas en marcha por la madre y al marido de ésta. Todas las pautas a seguir

se entregan por escrito, para evitar confusiones, al igual que se hace con los

distintos pasos a seguir en cada una de las técnicas utilizadas destinadas a

reducir los episodios de descontrol de esfínteres. Un ejemplo de ello:

Tras el proceso terapéutico se consigue la eliminación total de episodios de encopresis

y enuresis. Desde la primera intervención se produjo un descenso significativo de tales

episodios y en la tercera sesión se eliminan tanto los episodios de encopresis como los

de enuresis. Así mismo, se produce mejoría con respecto a las conductas alteradas en

el hogar y fuera del mismo: al término del tratamiento no se identifican mentiras,

comportamientos oposicionistas y las rabietas quedan reducidas a situaciones

específicas totalmente justificadas con la edad cronológica de la paciente, además,

ambos padres refieren la puesta en marcha y establecimiento de límites que han

mejorado las dinámicas familiares. Igualmente, el colegio informa de la generalización

de tales efectos comportamentales en el ámbito académico mejorando así el

rendimiento escolar. Por otro lado se observa una notable reducción de la perturbación

emocional asociada al nacimiento del hermano pequeño. La niña acepta los cambios

acontecidos en las relaciones y momentos familiares tras el nacimiento del hermano

disfrutando de la experiencia que implica ser la hermana mayor sin la expresión de

sentimientos de abandono, tristeza o la necesidad de llevar a cabo conductas para

llamar la atención por miedo a la perdida de cariño de los padres alser sustituida por el

nuevo miembro.

Si está en casa (secuencia conductual): • Ir al lavabo y llenar el bidé de agua • Quitarse la ropa sucia y dejarla en el suelo • Coger la esponja, echar jabón y lavarse en el bidé •Secarse con la toalla • Vestirse, poniéndose en primer lugar las bragas limpias • En el bidé lavar bien la esponja y escurrirla • En el lavabo , lavarse las manos con jabón y secárselas • Recoger bien el cuarto de baño y dejarlo como estaba antes de entrar en él • Llevar la ropa sucia a la lavadora • En el lavabo, lavarse bien las manos con jabón y secárselas • Volver a lo que estaba haciendo

Si está fuera de casa: llevará un bolso con todo

lo necesario para asearse (secuencia conductual):

• Entrar en el servicio y tapar el WC

• Sacar y colocar en el suelo la bolsa de plástico

para guardar la ropa sucia

• Quitarse la ropa sucia y meterla en la bolsa de

plástico. Cerrar la bolsa

• Sacar las toallitas (de bebe) Y limpiarse

adecuadamente

• Vestirse, poniéndose en primer lugar las bragas

limpias

• Recoger todo y meterlo en el bolso

• En el lavabo, lavarse bien las manos con jabón y

secárselas

• Seguir con lo que estaba haciendo