A Que Llamamamos Salud Colectiva

7/31/2019 A Que Llamamamos Salud Colectiva

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A qu llamamos salud colectiva, hoy?*

Rev Cubana Salud Pblica 2004;

niversidad Nacional de Loja.

rganizacin Panamericana de la Salud

A qu l lam am os sa lud co lec t i va , hoy ?*

m undo Granda1

esumen

artculo comienza con el anlisis de los avances y limitaciones en el campo de la salud pblica, pa

ordar ms tarde la discusin alrededor de la salud colectiva. Reconoce que la salud pblica domina

Ecuador y en Amrica Latina se bas en una metfora dominada por el presupuesto filosfico-tela enfermedad y la muerte, el mtodo positivista, el estructural funcionalismo y el reconocimiento

oder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la prevencin de la enfermedad. Estas

tegoras posibilitaron a los salubristas comportarse como interventores tcnico-normativos. Los

mbios ocurridos en estas ltimas dcadas de globalizacin obligan a la salud pblica a encontrar un

uevo derrotero, mediante el cual se pueda comprender y actuar sobre la salud y la vida, y no solame

bre la enfermedad; interpretar la cultura poblacional y sus formas de ejercicio del poder, y entregar

ayor fuerza a la accin social y a las nuevas identidades que luchan por su salud. En esta forma el

lubrista debera ms bien cumplir un papel de intrprete-mediador de las propuestas diversas en la

nstruccin de la salud. La superacin de la salud pblica convencional, radica en mirar e interpreta

oceso salud-enfermedad de manera distinta, o sea, ver la salud poblacional en su realidad histrica

matriz contextual, en su fundamentacin vital y no solo como descuento de enfermedad. Se requie

ems, cambiar las prcticas que buscan nicamente xito tcnico ante el compromiso de alcanzar

gros prcticos. Al hacerlo se desarrolla ese cudruple movimiento que nos recomienda Mario Testa

nstruccin de sentido y significado, de constitucin y determinacin. La salud colectiva al ser un

njunto articulado de prcticas tcnicas, ideolgicas, polticas y econmicas siempre abierta a la

corporacin de propuestas innovadoras, constituye una cantera de inmenso valor para la reflexin y

ance de la salud pblica alternativa.

alabras clave: Salud colectiva; Salud pblica; Salud pblica alternativa; Servicios pblicos de salu

onstituye un inmenso honor y una gran satisfaccin estar en este panel con Madel, Naomar, Moiss

irnilson para conversar alrededor de Qu Cosa Llamamos Salud Colectiva, Hoy?. Madel fue mi

aestra en la Maestra de Medicina Social de la Universidad de Ro de Janeiro y contina siendo;

aomar, Jairnilson, Sebastiao, Carmen y los compaeros y compaeras de la Universidad Federal de

aha han sido los pintores de un cuadro del cual siempre so ser parte integrante; mientras que Mo

estado presente como referencia obligada en los intentos por entender y hacer en mejor forma mi

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abajo en salud pblica. Esta simbiosis de amistad y generosidad es la que explica mi presencia en e

logo sobre Salud Colectiva en un Congreso de ABRASCO, centro de pensamiento y accin en est

mpo.

n un primer momento pens describir y transmitir en esta reunin lo que observ o consider como

lud colectiva. Pero es necesario comprender que a travs del lenguaje no solo describimos y

ansmitimos sino que actuamos, y al hacerlo, creamos y transformamos nuestras identidades y el mu

que vivimos. Considero que Madel, Moiss, Jairnilson y Naomar han sido importantes creadores dta salud colectiva y al mismo tiempo son parte de esa nave construida por ellos y otros innumerabl

tores individuales e institucionales de este pas. Los compaeros aqu presentes pueden, entonces,

blar con mayor propiedad sobre la salud colectiva, es decir, pueden emitir asertos o proposiciones

rdad, pueden proponer juicios y sobre todo pueden hacer declaraciones que intenten abrir nuevos

minos por los que posiblemente podr moverse la nave de la salud colectiva. El hablar con propied

entonces un hablar que describe y crea mundos.

os que venimos de fuera de este inmenso pas y utilizamos constantemente aquellos productos e

strumentos con los cuales se est construyendo la embarcacin llamada salud colectiva y que engunas ocasiones tambin aportamos con elementos que dinamizaron las opciones de crtica

nstructiva que desarrollaron los constructores de la salud colectiva, parece ms conveniente que le

ntemos a ustedes los pensamientos y las acciones que diseamos y aplicamos tratando de elaborar

dimbre que soporte en mejor forma nuestra prctica cotidiana relacionada con la salud de la poblac

n otras palabras, estara rehuyendo contestar de inicio Qu cosa es la salud colectiva, hoy?, para

tablecer, en alguna medida las limitaciones, los retos y las preguntas no contestadas que nos

locamos en nuestra prctica cotidiana en el Ecuador.

dems, considero que el nivel de sistematizacin disciplinaria de la cosa, llamada salud colectivaayor y ms avanzada en Brasil que cualquier empeo similar desarrollado en algn otro pas de

mrica Latina incluido el Ecuador, lo cual me deja un tanto incapacitado para comprenderla por el

sconocimiento e inexperiencias que cargo. Por otro lado, la salud colectiva brasilea en cuanto a

sciplina y prctica necesariamente se mueve y se desarrolla en ntima relacin con el contexto soci

onmico, cultural y poltico de este pas adoptando algunas de sus expresiones un sabor particular

ientras que en otras ocasiones se hace ms formal y genera propuestas que quieren ser ms general

a salud colectiva se construye, segn expresa Jairnilson Paim como proyectos, luchas, sueos,

bjetividades, ingenio, trabajo y arte, lo cual me da pie para que tambin pueda hablar de los sueo

bjetividades y proyectos generados en mi pas y desde ellos tratar de entender esa cosa llamada salectiva.

uando hablo de lo nuestro, me refiero fundamentalmente a la reflexin y accin que hemos

sarrollado con las maestras de salud pblica del Ecuador y algunas del rea Andina, con los

mpaeros de la OPS/OMS y ms especficamente la Maestra de la Universidad Nacional de Loja

UNL), ella interpreta que la coyuntura actual reclama de la salud pblica conocimientos y prcticas

ficientemente amplias para interpretar y explicar la situacin actual de salud y de los servicios,

poyar el avance de las condiciones de vida y salud cada vez ms deteriorados de las mayoras



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oblacionales, promover y fortalecer las expresiones individuales y colectivas progresistas que

mpulsen la salud y apoyen la construccin de un estado democrtico coherente con estas necesidad

rechos, este a su vez, debe ser capaz de tejer redes de cooperacin internacional en este campo. E

n mbito ms restringido, la Maestra de Salud Pblica de la UNL se mueve alrededor de la pregunt

bre cmo desarrollar las mejores ideas y acciones para apoyar la forja de una Salud Pblica que

ueda interpretar y mediar con conocimiento y eficacia en el mejoramiento y cuidado de la salud-

fermedad de la poblacin ecuatoriana. En esa medida, existe la idea de que Salud Pblica tradicio

ene muchas limitaciones pero que algunos conceptos, mtodos y tcnicas pueden ser utilizadosticamente con miras a forjar una propuesta ms coherente.

n primer elemento necesario para la construccin de un pensamiento y una prctica acorde con las

cesidades de salud de la poblacin, llmese esta salud colectiva, o salud pblica alternativa, o

edicina social, radica en la necesidad de comprenderla como historia buscando en el ayer y en el ho

s potencialidades y sus limitaciones. Mario Testa en su obra Pensar en Saludnos dice: [] si solo

storia puede conducir a una ciencia verdadera, una ciencia verdadera tiene que servir para la

nstruccin de la historia.1 Considero que un aporte importante de la Medicina Social Latinoameri

de la salud colectiva ha sido esta preocupacin por comprender cmo se fueron constituyendo lastegoras y las prcticas en este campo, lo cual ha permitido superar la visin tecnicista de la salud

blica tradicional, y fundamentar una propuesta de una salud colectiva contextualizada. Esta es una

gunda caracterstica que acompaa el trabajo alternativo desarrollado en el rea; este es, el intento

nstruir una propuesta cientfica orientada segn el contexto, que interpreta que la salud pblica com

ora y prctica es parte de un todo.

inicios de la dcada de los aos 90 la Universidad Nacional de Loja se uni al esfuerzo

tinoamericano por indagar el pasado para dar respuesta a la Crisis de la Salud Pblica que haba si

finida como la incapacidad de la mayora de las sociedades para promover y proteger su salud enedida en que sus circunstancias histricas lo requieren2 e interpret que la Salud Pblica en el

cuador haba perdido su identidad, quedando reducida a una coleccin de acciones parciales,

sordenadas e ineficaces, desarrolladas por un Estado en retirada de sus obligaciones sociales. Com

ctica social haban aparecido algunas fuerzas vicariantes que desarrollaron importantes propuesta

gunas de ellas exitosas, mientras el mercado haba fijado su atencin nicamente en la posibilidad d

ansformar la gerencia de los servicios de atencin a la enfermedad en buenos prospectos de

umulacin de capital dejando de lado la prevencin de la enfermedad y la promocin de la salud po

carcter no rentable. En el plano disciplinario, la salud pblica adoptaba varios rostros: en algunos

omentos apareca como un arreglo de ideas pobremente hilvanadas que responda a planteamientosncionalistas tiles para el Estado o para el mercado; en ocasiones tambin entraba a conversar con

undo de la vida sin lograr entenderlo y balbuceaba algunas propuestas no siempre coherentes, mien

ue en otras ocasiones adoptaba remilgos cientificistas. De todas maneras, tambin se visualizaba

ances disciplinarios impulsados desde algunos centros de educacin superior que intentaban hilvan

roximaciones ms abarcativas y contextualizadas. En resumidas cuentas, pensbamos que la salud

blica ya no era lo que haba sido, pero tampoco llegaba a ser otra, sino que se mantena en una

uacin solo de informante.



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l mirar hacia inicios del siglo xx pudimos definir algunas caractersticas de la salud pblica

nvencional a la que denominamosEnfermologa Pblica,3 estas son:

q El presupuesto filosfico-terico de la enfermedad y la muerte como punto de partida para la

explicacin de la salud.

q El mtodo positivista para explicar el riesgo de enfermar en la poblacin, y el estructural-

funcionalismo para comprender la realidad social.

q El reconocimiento del poder del Estado como fuerza privilegiada para asegurar la prevencin la enfermedad.

ara nuestro modo de ver estas caractersticas filosficas, tericas, metodolgicas y prcticas de la sa

blica convencional, explican sus fortalezas y debilidades, definen los mbitos de crtica y dan luce

ra proponer su cambio.

o intentamos decir que esas caractersticas han estado siempre presentes en la salud pblica, sino qu

tas han tenido mayor fuerza durante el siglo xx, y que se opone a otras propuestas como, por ejemp

a generada por el movimiento europeo de la Medicina Social, que reconoca que la participacin

oltica generadora de democracia, fraternidad e igualdad era la principal fuerza para transformar la

uacin de salud de la poblacin. As, la propuesta de Virchow consista en una reforma social radic

ue, en trminos generales, comprenda democracia completa e irrestricta, educacin, libertad y

osperidad.4 Similares aspiraciones fueron reinstaladas en los decenios de los sesenta y ochenta en

mrica Latina con el Movimiento de la Medicina Social.

movimiento europeo dej como impronta un rico arsenal doctrinario e ideolgico que no fue

tegrado por laEnfermologa Pblica. Tampoco el movimiento latinoamericano de medicina social

grado impactar significativamente sobre la salud pblica convencional a pesar de su crtica radical,

nocimientos aportados y sus propuestas innovadoras. Diferente suerte ha tenido la Salud Colectiva

rasilea, la que segn creo ha podido impactar en el pensamiento y la prctica de la salud

oblacional.

ampoco produjeron grandes reformulaciones las distintas propuestas reconocidas porArouca como

eventivistas (Arouca S. O dilema preventivista: contribuicao para a comprensao e crtica da medici

eventiva. [tesis de doctorado] Campinas: UNICAMP;1972], por el contrario, fortalecieron ese

radigma o metfora;5 me refiero a las iniciativas de cambio de los departamentos universitarios de

giene por los de medicina preventiva, las propuestas de medicina comunitaria forjadas en Estados

nidos y algunos pases de Amrica Latina; y la iniciativa de atencin primaria de salud.

a permanencia y relativo xito de la metfora de la salud pblica basada en el mencionado trpode,

osiblemente, se deben a la coherencia entre los sustentos ideolgicos, sus concepciones y acciones

cnico-polticas y su proyeccin sobre la sociedad.

on miras a comprender la salud pblica convencional, recordemos que la medicina clnica constituy



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mirada, su saber, sus mtodos y tcnicas alrededor de la enfermedad y la muerte. Foucault, en el

acimiento de la clnica afirma lo siguiente: El hombre occidental no ha podido constituirse a sus

opios ojos como objeto de ciencia... sino en la apertura de su propia supresin: de la experiencia

sinrazn han nacido todas las psicologas y la posibilidad misma de la psicologa; de la integraci

la muerte, en el pensamiento mdico, ha nacido una medicina que se da como ciencia del individu

xito de la medicina clnica que, sin lugar a dudas ha sido bastante notorio, ha dependido del logro

positividad a travs de su engarce con la enfermedad y la muerte. De esta manera, una buena partes problemas de la mquina corporal ligados con desarreglos de su estructura y funcin por causa

ternas e internas han podido ser explicados, neutralizados o abolidos, con lo cual se ha logrado

oducir mquinas corporales menos enfermas y que tardan ms en morir.

nte el xito de la medicina clnica sobre la enfermedad individual, se consider a principios del s

x, que era posible construir una Enfermologa Social llamada Salud Pblica, supuestamente capaz

r cuenta de la enfermedad colectiva o pblica, como sumatoria de enfermedades particulares. La sa

blica no deba encargarse del tratamiento del cuerpo enfermo que corresponda a la medicina clnic

no que se responsabilizara de las causas que se encuentran porfuera de la mquina corporal. En eedida, la salud pblica podra salirse del cuerpo humano y encontrar las causas en los animales,

antas, cosas y relaciones entre individuos que podran causar las enfermedades. La Salud Pblica

upa, entonces, un espacio distinto de aquel que es ocupado y dominado por la clnica tomando a su

rgo el riesgo y laprevencin de la enfermedad.

anteamos que la medicina clnica tiene como fin fundamental curar, y en esa medida acepta, al

nstituirse como disciplina cientfica, centrar su preocupacin alrededor de la enfermedad. Sin lugar

udas, la enfermedad de la persona sera exorcizada y su muerte sera evitada a travs de la intervenc

bia del pensamiento y bistur manejados por la mirada y la mano del mdico. Pero para la saludblica, el problema es ms complejo y debe contestar la pregunta Dnde se encuentran el pensami

bistur pblicos para explicarel riesgo ypreveniro exorcizarla enfermedad y muerte que ocurren

s grupos humanos? La salud pblica los ubica en la tecnologa positivista manejada por elEstado.

ual que la medicina transforma al mdico en el mago que explica la enfermedad y que al mismo

empo la cura, as tambin la salud pblica transforma al Estado en el mago que explica el riesgo y

eviene.

sta metfora delEstado mago y exorcista sobre el riesgo y la enfermedad pblicos es plenament

herente con la concepcin social dominante durante el siglo xix y a inicios del xx. Es tambinherente con las utopas reinantes en ese momento. Recordemos que hemos vivido dos siglos con la

ea que la razn (instrumental) y el Estado nos entregaran la solucin a todos nuestros problemas

onmicos, sociales, polticos y culturales. Tambin hemos credo que la razn posibilitara establec

n contrato, mediante el cual, organizaramos un centro o Estado Soberano, el mismo que fundament

el conocimiento cientfico podra acumular todo el poder necesario para comandar la produccin d

enes materiales y espirituales, distribuir igualitariamente la riqueza producida, instituir la ley, asegu

libertad de los individuos, brindar la felicidad a todos, y en el campo de la salud, explicar los riesg



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evenir las enfermedades colectivas y organizar los servicios para la curacin de las enfermedades.7

a salud pblica organiza, de esta manera su base de sustento sobre el mencionado trpode constituid

or el pensamiento centrado alrededor de la enfermedad y la muerte, el mtodo positivista o naturalis

ra el clculo del riesgo de ocurrencia de enfermedades en la poblacin, el estructural-funcionalism

mo teora de la realidad social y la preeminencia del Estado como asiento para la organizacin de l

ciones preventivas y el apoyo a la gestin de los servicios de atencin mdica.

os presupuestos funcionalistas ahorran a la salud pblica la preocupacin por el sujeto individual y

lectivo, es suficiente interpretarlo como objeto individual u objeto colectivo que existe y se reprod

funcin de la estructura o sistema social de la que es parte determinada y sobre el que puede hacer

na aproximacin naturalista o positivista. La aproximacin positivista permite leer la realidad de eso

bjetos a travs de la razn tecnolgica8 o razn instrumental9 conforme corresponde a cualquier co

bjeto que no es autopoitico,10 es decir, que no genera en su diario vivir ni sus normas, ni sus

oductos, ni sus mecanismos de reproduccin. Ante un objeto que existe como un producto de las

usas del ayer, no es necesario comprender la accin social (que se da en el aqu y ahora) y adems

cito que el Estado intervenga desde fuera con la tecnologa cientfica para lograr la salud por descueenfermedad.

salubrista, entonces, se constituye en un agente del Estado y de la tcnica: un interventor tcnico-

ormativo, quien durante su accionar logra efectivizar en las instituciones de atencin mdica y en la

oblacin el propio poder del Estado y ejecutar la verdad de la ideologa cientfico-tecnolgica con e

prevenir los riesgos de enfermar de la poblacin a su cargo. La salud pblica pasa a ser una buena

presin de una disciplina cientfica moderna, una forma de orden del mundo, y a su vez la enferme

la poblacin es transformada en objeto de la ciencia, pasible de intervencin, de transformacin,

odelacin de produccin.11

ediante su accionar interventor tcnico-normativo el salubrista requiere:

q Integrar y acumular conocimientos, habilidades y experiencias depositadas en los cnones

cientfico-tcnicos, con los cuales el salubrista puede llevar a cabo el clculo del riesgo; en es

sentido debe saber aplicar las metodologas de investigacin positivas especficas para cada

situacin.

q Apoyar la elaboracin y hacer cumplir las normas dictaminadas por el Estado referidas a la

enfermedad pblica y a las respuestas sociales organizadas sobre sta.

q Organizar, desarrollar y cuidar los servicios encargados de prevenir las enfermedades y apoya

administracin de aquellas instituciones destinadas a tratarlas.

q Educar a la poblacin para que adquiera los conocimientos y tcnicas que permitan calcular su

riesgos, prevenir las enfermedades y, al mismo tiempo, sustituir sus saberes y prcticas

tradicionales (por tanto irracionales y riesgosos).

q Velar por la sistematizacin y desarrollo de los conocimientos y normas necesarios para el

avance de la ciencia y el fortalecimiento del Estado.



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salubrista del siglo xx est encomendado, entonces, a cuidar la saluddel Estado y de la ciencia-

cnica, actuando sobre el riesgo de enfermar de la poblacin a su cargo; debe observar a la poblaci

ro a travs de los cristales de la norma estatal y de la razn instrumental; e intervenir sobre la

oblacin transformada en objeto, la misma que no slo debe ser intervenida con la ciencia y la tcni

no que tiene, adems, que aprender a olvidar su cultura particular siempre riesgosa.

onsideramos que la construccin de una propuesta alternativa en el campo de la salud pblica debeiticar las caractersticas anteriormente indicadas. En otros trminos debera estudiar la potencialida

nstruir una salud pblica fundamentada en una metfora que reconoce los siguientes presupuestos:

1. Presupuesto filosfico-terico de la salud y la vida, sin descuidar la prevencin de la enferme

2. Mtodos que integran diversas metforas, y proponen variadas hermenuticas (incluida la

cientfica positivista) capaces de dar cuenta de la accin social y de las estructuras.

3. Prcticas sociales que integran diversos actores y poderes a ms del poder del Estado: el accio

del individuo, de los pblicos o movimientos sociales que promueven la salud, controlan

socialmente el cumplimiento de los deberes encomendados al Estado, luchan por sudemocratizacin y entran en acuerdos-desacuerdos con los poderes supra e infranacionales.

na primera pregunta se refiere a la posibilidad de que en este momento de globalizacin y

oliberalismo triunfante se avance hacia dicha propuesta. Parece que aquello es posible, ya que cada

z ms omos que: a) no es posible lograr la salud nicamente por el descuento de la enfermedad; b

roximacin positivista y funcionalista que excluye al sujeto como generador de su propio

nocimiento y de la accin tambin ha sido grandemente criticada; c) el Estado, supuesto magoy

orcista sobre el riesgo y la enfermedad pblicos, ha debilitado grandemente su autonoma y sobera

ansformndose en intermediador de intereses distintos y por lo general contrapuestos; d) nuevaserzas sociales y polticas aparecen en el horizonte; y, e) importantes innovaciones tericas y prctic

urren en la ciencia en general y en la investigacin en salud en particular.

stos hechos han sido abordados con ms detenimiento en trabajos anteriores,12,13,3 tan solo

cordemos dos elementos importantes: el Estado nacin, contenedor del quehacer en salud pblica y

incipal impulsor de la misma ha debilitado su autonoma y soberana transformndose en un

termediario sin gran poder para definir y defender las polticas sociales en el campo de la salud

lectiva. Al mismo tiempo nuevos poderes han aparecido representados por las identidades defensiv

proyectivas, las que defienden aspectos ntimamente ligados con su mundo de la vida y proyectan scionar poltico hacia otros actores y mbitos de la sociedad. En esa medida, desde la salud pblica

bemos comprender que nuestra potencialidad actual para apuntalar el fortalecimiento de la salud d

s colectividades, el fortalecimiento de las instituciones debilitadas y el propio desarrollo de nuestra

sciplina radica en la necesidad de transformarnos en intrpretes-mediadores de esas nuevas fuerzas

rgen en este momento de globalizacin.

n otras palabras, el contexto social, cultural y poltico actual abre una perspectiva de cambio para la

lud pblica convencional. Al mismo tiempo el debilitamiento de la metfora que sustenta la eficaci



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la enfermologa pblica tambin reclama nuevas formas de mirar y accionar.

a mirada

abamos dicho anteriormente que una primera caracterstica de las propuestas alternativas sobre la

lud pblica constituye su necesidad de comprenderla histricamente. Una segunda caracterstica

bamos indicado, es aquella necesidad de contextualizacin. Una tercera caracterstica que acompa

as propuestas de cambio radica en la forma de mirar, conocer y actuar alrededor del objeto problemlud-enfermedad-cuidado de la poblacin.

a salud pblica convencional mir a la poblacin como objeto a ser intervenido por parte de la norm

ncional y la ciencia positiva mientras que, la Salud Pblica Alternativa requiere mirar cmo los suj

dividuales y colectivos crean o generan su salud en el diario vivir y al mismo tiempo construyen

stituciones para apoyar la promocin de la salud, prevenir y atender enfermos.

ajo este requerimiento, interpretamos que la mirada de la Salud Pblica Alternativa est cambiando

uscando ampliar su horizonte para avanzar desde:

Su preocupacin por ver solamente la enfermedad y la muerte a la necesidad de reflexionar y enten

salud y la vida, sin descuidar las primeras.

Su costumbre de ver objetos al intento por mirar sujetos.

Su compromiso con la funcin sanitarista del Estado a la comprensin de otras formas de accionar

ludables que a su vez construyen organizaciones e instituciones pblicas para la salud.

ara la medicina clnica el saber del paciente no hace parte del conocimiento cientfico acumulado (lidencia) sobre la enfermedad, ni su libre voluntad juega en la curacin, sino que el individuo tiene

peditarse, tanto en el mbito de la comprensin cuanto en su accionar, a los dictmenes del mdico

presentante del conocimiento y del mtodo cientficos; en esta forma, en palabras de Foucault: el

dividuo es suprimido, es barrido como evidencia; o como dice Madel Luz, la cuestin de la vida

ansformada en metafsica.11 As tambin, con laEnfermologa Pblica, los colectivos tienen que

peditarse al conocimiento sobre el riesgo sustentado por la ciencia epidemiolgica y en esa medida

ueden jugar ningn papel la cultura local ni las diversidades humanas histricamente constituidas, l

ue supuestamente se rendirn ante la presencia civilizadora de la razn y la moral. Por otro lado, las

cticas necesarias para la prevencin deben ser diseadas y ejecutadas por el Estado, el que en su l

ualmente civilizadora ayudar a superar las prcticas y poderes locales necesariamente irracionales

lectividades, en palabras de Foucault, habran sido suprimidas o transformadas en objetos con vida

a vida y el sujeto

ara la salud pblica alternativa, lo anterior es profundamente contradictorio porque:

q No pueden existir objetos conscientes con vida; estos, necesariamente son sujetos.



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q Los objetos siempre son alopoiticos, mientras que los seres vivos son autopoiticos,16 es dec

producen sus propias normas y estructuras de autoproduccin; en especial las poblaciones

humanas.

q El vivir genera la salud y esta no se da nicamente por descuento de la enfermedad; salud es u

forma de vivir autnoma y solidaria, consustancial con la cultura humana, dependiente y

condicionante de las relaciones que se establecen con la naturaleza, la sociedad y el Estado.

(Maestra de Salud Pblica de la UNL 1997-1999. Plan de estudios. Loja: Universidad Nacion

de Loja; 1997.)q Si en el diario deambular, las poblaciones producen su salud, entonces, lafuerza opoder

fundamental para alcanzarla se encuentra en las poblaciones mismas y en su vida. No es posib

confiar nicamente en el poder del Estado y en el poder de la ciencia positiva para alcanzar la

salud.q Si se cons ide ra que la p rop ia v ida engendr a sa lud , se r equ ie re i n t e rp r e t a r l a v ida m ed ian t e

l g i cas r ecu r s i vas y ap rox im aciones on t o lg i cas que p r i v i l eg ian a l o r gan ismo com o e je d e l

conocim ien t o , e l ap rend iza je y l a acc in de cam b io , * * de otra forma ocurre lo queAlmeida y

Silva Paim critican: la salud se ubica en el punto ciego de las ciencias de la salud.14

eflexionemos sobre los puntos anteriores:

la salud es la capacidad de regular por uno mismo la normalidad del buen funcionamiento corpora

quico, entonces podremos hablar de una norma biolgica comn para la especie pero tambin exis

na norma cultural propia del mundo epistmico, social, de prcticas y poderes en los que aprendi l

oblacin a ser humana. Existir adems una norma individual propia de cada persona, producto de s

pecial historia de vida, personalidad y acoplamiento al medio ambiente. Si es as, la Salud Pblica

lternativa comienza a preguntarse acerca de cmo proceder para transformarse en intrprete de las

peciales circunstancias particulares de vida de la poblacin, donde se encuentran las mayoresotencialidades de salud.

o anterior est llevando a la salud pblica a pensar que el mtodo cientfico positivista basado en la

ea de la verdad universal a travs de la mathesis o comparacin de las cosas en el mundo8 deber

so a una propuesta metdica que tambien considere las verdades particulares y diversas ya que la

lud ocurrira en la medida en que el organismo social y el cuerpo humano conservan su capacidad

stituir nuevas normas. Esta forma de ver hace ms complejo los mtodos de investigacin tradicion

ilizados por la epidemiologa y fundamentados en una visin de riesgo, al verse obligados a diferen

susceptibilidad grupal e individual y la accin de los factores asociados al problema que se intentatudiar.15 Al respecto,Naomar Almeida, desde la Epidemiologa hace aportes importantes para dar

enta de esta y otras problemticas al introducir tres dimensiones: la dimensin de las instancias, la

mensin de los dominios y la dimensin de los niveles de complejidad.16

a Salud Pblica Alternativa tambin est repensando sobre el tiempo en forma muy diferente a com

adicionalmente hemos pensado, esto es, en una supuesta eternidaden las leyes. El inters por dar

enta de la salud y vida y no solo de la enfermedad recomienda ms bien que se piense en la salud

mo la capacidad de romper las normas impuestas y construir nuevas normas bajo los requerimiento



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adaptacin al cambiante mundo.

star sano no es solamente ser normal en una situacin dada, sino tambin ser normativo en esa

uacin y otras situaciones eventuales. Lo caracterstico de la salud es la posibilidad de superar la

orma que define momentneamente lo normal, la posibilidad de tolerar infracciones a la norma habi

nstituir nuevas normas en situaciones nuevas.17 Al respectoHumberto Maturana interpreta que el

ganismo, para sobrevivir, requiere acoplarse a sus especiales requerimientos organizativos que

tablecen su propia identidad, para lo cual en ocasiones tiene necesidad de cambiar sus relaciones cmedio: Todo lo que en los seres vivos ocurre no responde a especificaciones del medio, sino a sus

opias determinaciones estructurales. Lo nico que el medio puede hacer es gatillar determinada

acciones definidas por la estructura del ser vivo.18

a Salud Pblica Alternativa tendra necesariamente que aceptar la temporalidad y en esa medida est

mpelida a entender que los planteamientos requeridos para la superacin de la salud no se encuentr

nicamente en la construccin de una ciencia representativa de toda la supuesta verdad y en un Estad

ntro intrprete y legislador de toda norma necesaria para lograr la salud, sino que la accin

ndamental radica en la constante e infinita norma que elabora el propio organismo viviente en suoplamiento estructural y en su acoplamiento consensual,10 accin que la salud pblica debera

nstantemente interpretar y reinterpretar.

a Salud Pblica Alternativa tambin requiere interpretar el futuro en forma distinta a la clsicament

tablecida: es decir no puede aceptar la evolucin como un hecho necesario, previamente establecid

or las leyes objetivas dentro de un universo cerrado. Si la propia vida tiene una capacidad

tonormativa o autopoitica, entonces, el universo siempre es abierto y la evolucin es ms bien el

sultado de una deriva natural, conforme lo sustentan Varela yMaturana,10 mientras que la socieda

rece que sigue un camino ms all de la gente y que es necesario deshacerse de esa idea de una

reccin consciente y de un total dominio sobre nuestro destino, tal como lo contemplaban los

cilogos clsicos. Esto es importante, porque cada da aparece con ms fuerza la idea de primero m

presente para interpretar la vida de los organismos y poblaciones y explicar la forma como emerge

s propias normas de la sociedad, del organismo o del cuerpo.

la norma se halla ubicada en la vida misma del organismo y en la accin o vida social, es difcil

comendar que el presente se supedite a una imagen del futuro elaborada con cualquier teleologa de

po cientificista porque para una proyeccin donde se pone como eje la vida, todas las predicciones

ansforman en previsiones relativizadas por la fuerza de las normas que emergen en el presente por l

nmica de la materia o por la capacidad autopoitica natural o social. Entonces la seguridad del fut

nicamente ser posible construirla mediante la accin que se desarrolla aqu y ahora (Rovere M.

anificacin estratgica de recursos humanos en salud. Washington: OPS/OMS;1993).

a Salud Pblica Alternativa creemos debe proponer una interpretacin diferente no solo del tiempo,

no tambin del espacio. Tiempo y espacio aparecen imbricados en la accin humana, donde las

ociones de presencia-ausencia humanizan al tiempo-espacio. La expresin aqu y ahora considera l



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ocin de lo local como mbito privilegiado para el pensamiento y la prctica. En la localidad sera m

ctible descubrir los rasgos caractersticos de la vida que se tejen como accin social.

a Salud Pblica Alternativa da un nfasis grande a la accin que haba sido dejada de lado por el pe

asallador del cogito cartesiano. Adems, las dicotomas teora-prctica y sujeto-objeto son

estionadas y se plantea que todo conocer es hacer y todo hacer es conocer,10 con lo cual se recono

ue el pienso, luego existo es posterior al acciono, luego existo, conforme proponeHeidegger,19 o al

stingo, luego existo como habla Von Glaserfeld.20

a Salud Pblica Alternativa nos lleva a reconocer y dar importancia a otras racionalidades y en esa

mpresa, tambin reconocen que el obrar se acompaa de una conciencia prctica;21 y por tanto,

mbin es racional aun antes que la conciencia discursiva se haga presente. Si es as, entonces, la sal

produce dentro de la propia racionalidad del accionar, con lo cual la nocin promocin gana una

erza inusitada, pero no solo como una concepcin de promocionar los comportamientos y estilos d

da racionales y universalmente reconocidos por la epidemiologa occidental, sino como

mportamientos autopoiticos biolgica y culturalmente desarrollados por las propias poblaciones e

diario accionar, con lo cual el carcter civilizatorio o mesinico de la ciencia occidental perdera s

oder omnmodo para compartir conocimientos, saberes y prcticas con otras culturas.22 La am pl iac i la razn nos l leva , por o t r o lado, a reconocer qu e la verdad c ien t f i ca no es necesar iamen te buen a

no que lo adecuado t i ene s iem pre que se r j uzgado po r l a t i ca ( a t r avs de l acue rdo in t e r sub je t i vot ab lecemos qu es bueno p a ra l a v ida ) , con lo cua l se es t a r a j u s t i f i cando e l r eque r im ien t o de unaf lex in f ue r t e sob re est e t p i co .* * *

la razn instrumental creada por el pensamiento occidental ya no es aceptada como la verdadsino

mo una interpretacin de la realidad, esta es ms factible de ser descubierta por el accionar humano

verso, local, complejo y temporal, se desprende que para encontrar la verdadsobre la salud esndamental volver sobre la identidad, sobre el sujeto, sobre el organismo.

s interesante reconocer que Salud Pblica Alternativa propondra comprender la salud pblica desd

da misma y no solo desde el clculo del riesgo que ocurre por fuera y antes que la mquina corpor

ferme. El riesgo se internalizara y se encontrara ubicado en la propia vida del individuo y del gru

n lo cual la salud pblica se imbricara con el afn de construccin de la identidad individual y

lectiva. Una de las maneras de promover la salud radicara en que la poblacin aprenda a conocer y

anejar los riesgos, ms que querer dominarlo todo, porque lo que con seguridad hemos aprendido e

ta poca de increble desarrollo cientfico es que, como habamos dicho anteriormente, existenndiciones de la accin humana desconocidas y consecuencias de la accin no deseadas, debido a lo

al es ms complejo calcular los riesgos manufacturados, siendo mandatorio que todos construyamo

cin mediante el acuerdo intersubjetivo.

sujeto social y la vida

n los prrafos anteriores enfatizamos en la necesidad que tiene la salud pblica de aproximarse prim

a vida y al sujeto con el fin de liberarse de aquella atadura que la obligaba a mirar nada ms que



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bjetos alopoiticos cifrados por la enfermedad y la muerte, los que deban ser exorcizados por una

lud pblica cientificista y normativa montada sobre el aparato Estatal.

imaginar que la salud ocurre por el propio hecho o accin de vivir, es sin lugar a dudas refrescante

orque realza el carcter autopoitico del ser vivo, pero es al mismo tiempo peligroso que este

nsamiento libre de toda atadura nos lleve a generar imgenes de organismos particulares que

puestamente existen al margen del sistema social, cuando sabemos que la salud pblica, al intentar

mprender la salud como hecho social tiene necesariamente que interpretar el vivir como accinolgica y social. Pero aquello no es suficiente, porque la salud pblica en cuanto multidisciplina no

uede comprender solamente las acciones sociales que generan salud, sino que tambin requiere expl

obrar sobre las estructuras que potencian o restringen el desarrollo de esas acciones sociales. En esa

edida, la salud pblica tiene que mirar la accin y la estructura. Ahora bien, no puede ver la accin

vir nicamente desde la estructura porque terminara traducindola en una simple funcin, tal como

zo el pensamiento funcionalista sobre el que se fundament la salud pblica convencional. Tampoc

uede ver la estructura nicamente desde la accin porque terminara interpretando que la estructura

lamente un epifenmeno de la accin.

a Salud Pblica Alternativa requiere entender la estructura de las prcticas sociales saludables y

teriorantes, esto es, comprender y explicar como la estructura es constituida por la accin, y

cprocamente, como la accin es constituida estructuralmente.23 En esa medida podremos interpre

ue la vida saludable es construida diaria y activamente por sujetos diestros y calificados pero que al

ismo tiempo esa construccin lo hacen como actores histricamente situados y no bajo condiciones

propia eleccin.24 As, las conductas saludables pueden ser interpretadas tanto como acciones

tencionales generadas por el sujeto pero al mismo tiempo habilitadas o constreidas por las

gularidades estructurales en las que se desenvuelve dicho comportamiento.

os mencionados procesos de estructuracin de las prcticas sociales saludables o deteriorantes debe

cesariamente ser entendidos en base a la interaccin de marcos significativos constituidos por los

opios actores sociales, marcos que se sustentan en criterios de verdad, eticidad, veracidad, los que

z se desenvuelven por medio de la comunicacin de los poderes que se reproducen en esa interacci

l respecto, Giddens opina que todo orden cognoscitivo y moral es al mismo tiempo un sistema de

oder, que incluye un horizonte de legitimidad.23 De esta forma la salud pblica podra resistirse a la

ceta reduccionista de la razn instrumental que intenta ver la accin humana como una simple func

la estructura para ms bien rescatar las prcticas sociales con sus potencialidades emancipadoras.

a Salud Pblica Alternativa manifiesta su compromiso de impulsar la estructuracin de prcticas

ludables con la participacin de los distintos actores sin dejar de lado el estudio del sistema en cuan

ormas y recursos que apoyan o perturban el desarrollo de acciones saludables. Es por esto que

bamos dicho que la labor del salubrista se centra alrededor de la interpretacin de las acciones vita

ue generan salud y al mismo tiempo la mediacin promotora de normas y recursos que factibilizan

cha labor, pero en ningn momento creemos que es conveniente solamente centrarse alrededor de l

nciones estatales. Si bien las Funciones Esenciales de la Salud Pblica recomendadas por la



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rganizacin Panamericana de la Salud25 conducen a visualizar las obligaciones de un Estado que h

jado de lado el quehacer en este campo, no dan cuenta de los cambios urgentes que deben llevarse

bo en las maneras de ver, interpretar y accionar en la salud pblica, ya que al centrar la preocupaci

rededor del quehacer gubernamental, las prcticas sociales que pueden apuntalar la salud y la vida

nceptualizadas con bastante profundidad pero luego pasan a ser operacionalizadas en cuanto a la

ncin estatal. En otras palabras las Funciones Esenciales de la Salud Pblica parece que estaran

terpretando que la vida y la salud solo son posibles lograrlas a travs del control del Estado en un

omento de inmensa debilidad del mismo. Quin sabe, la posibilidad de que el Estado no disminuyan ms sus obligaciones sociales alrededor de que la salud radica en que las nuevas fuerzas o

ovimientos sociales puedan ampliar la democracia pero al mismo tiempo fortalezcan su capacidad

ntrol social, vigilancia y presin sobre los deberes del Estado en el mbito de la salud colectiva. Co

ceAmelia Cohn continuamos condenados(as) a buscar descifrar las nuevas formas de construcc

mediacin entre intereses particulares y universales, sin caer en las artimaas de retomar la vieja

ntinomia entre Estado y sociedad civil, y tampoco confundir lo pblico con lo estatal no ceder lo

eceptos y valores ticos comprometidos con la democracia sin perder la perspectiva crtica que ta

pcin exige (Cohn A. Estado e sociedades reconfiguracoes do direito a sade. Ciencia e Sade

olectivo. 8(1):9-32).

a interpretacin-accin

s fundamental que comprendamos los lenguajes de la vida natural y en este campo tanto la ecologa

mo la biologa han avanzado notoriamente en la comprensin de la vida como autopoiesis, relacin

des autodependientes, sistemas complejos, etc., avances que en alguna medida van integrndose a l

lud colectiva y que nos brindarn nuevos elementos para una mejor comprensin del complejo mun

la vida. Los aportes deHumberto Maturana, Francisco Varela, Fritjof Capra, etc. son posiblemen

s que ms apoyan para establecer una potencialidad interpretativa diversa para la salud pblica.

ero adems, es fundamental que recordemos que el accionar en el campo de la salud pblica, confor

reconoceMario Testa26 se desarrolla en un doble movimiento de determinacin-constitucin y de

gnificado-sentido. En otras palabras, es fundamental que la accin en salud pblica obre con un crit

bsqueda de las determinaciones de su objeto de estudio, esto es, descubra las fuerzas positivas q

tablecen los lmites dentro de los cuales puede ocurrir el fenmeno. Adems en la accin en salud

blica el salubrista se forma en cuanto sujeto, pasando por sujeto de la vida, sujeto epistmico, suje

blico para, por ltimo, reconstituirse como sujeto de la vida comprometido con el cambio requerid

ara hacerlo el salubrista debe comprender y explicar el mundo de significado con el que se encuentrue por lo general se consolida en cuanto a la estructura pero a su vez busca construir el mundo del

aana con un sentido definido. El juego de sentido-significado-determinacin-constitucin es un ju

mplejo capaz de caminar con algn xito entre el scila del subjetivismo y el caribdis del objetivism

ajo este requerimientoMario Testa reconoce la necesidad de una doble hermenutica recomendada

abermas y Giddens. Al respecto, las ciencias sociales, han avanzado notoriamente y surge la necesi

llevar a cabo una doble hermenutica. Una primera hermenutica a travs de la inmersin directa



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entista social con la poblacin y en su mundo de la vida, con lo cual se defiende el carcter siempre

lificado que detenta todo miembro poblacional para forjar sus propias verdades, eticidades,

racidades, prcticas y estrategias de organizacin de su poder. Pero adems, las ciencias sociales

fienden la necesidad de una segunda hermenutica, con miras a enriquecer aquella vida social con

orte de las posibilidades explicativas de la ciencia.

mundo en el que se mueve el salubrista es un mundo que est dado27 y que tambin est dndose

st dado como estructura en la que es posible encontrar recursos fsicos, ecolgicos, biolgicos,nancieros, tecnolgicos, etc., por un lado, pero tambin normas: leyes, reglamentos, directivas

conocidas e institucionalizadas. Est adems dndose (ocurriendo) como la autopoiesis vital indivi

social y como producto del accionar de la gente con sus verdades, eticidades, veracidades, prctica

trategias de organizacin de su poder.

salubrista requiere conocer-accionar en ese doble mundo de lo dado y del dndose. La complejida

la accin-investigacin por parte del salubrista radica en que se aproxima en el mundo de lo dado

n objeto que aparece como biopsicologa individual que tambin es social en razn del acoplamient

tructural y consensual del que nos hablaMaturana;10 por lo tanto el salubrista lidia con un objeto qempre es sujeto. Pero no solo es social sino que est constantemente dndose, es decir, es una

opsicologa individual que est dndose por propia autopoiesis individual y por la interrelacin soc

n otras palabras trabajamos siempre con objetos que son sujetos y con individuos que son sociales,

ro que nunca pierden su carcter individual por su caracterstica autopoitica conforme indica

astiel.28

sta situacin complica an ms la efectividad operacional en el dominio de la existencia10

onocimiento) del salubrista, porque no solo debe dar cuenta de un objeto-sujeto que est dndose e

anto actor social sino que debe tambin dar cuenta de un actor socio-biolgico. En otras palabras d

mbricar la aproximacin que propone Testa con aquella mirada del epidemilogo, conforme reclama

meida Filho16 en su obra La ciencia tmida.Las teoras contemporneas de la planificacin-ges

salud son cada vez ms basadas en el concepto prctica, todava se las aplican sin el instrumenta

epidemiologa, como si la epidemiologa no tuviera nada que decir a los planificadores de las

cuelas de Carlos Matus o Mario Testa. Pero no es suficiente que el salubrista se aproxime al actor

cio-biolgico para comprenderlo, sino que tambin comprenda que el actor sociobiolgico debe lo

constitucin en cuanto tal durante la propia interrelacin. Este ltimo requerimiento es abordado p

yres,29 quien a su vez recomienda una aproximacin regida por el concepto cuidado para alcanzar

uello que l denomina logro prctico en contraposicin al xito tcnico que aparece como unilater

completo, mientras que Testa nos habla de la necesidad de una aproximacin amorosa. En otras

labras, la Salud Colectiva o Salud Pblica Alternativa estara buscando que aquel camino trgico p

humanidad, -del que nos hablaMadel Luz- en que verdad y pasin, razn y emocin, sentimientos

luntad, belleza y sentidos se dieron el adios, se vuelvan ahora a encontrar.11

nte la complejidad de la accin-conocimiento por parte del salubrista es fundamental, entonces recu

aquella doble hermenutica que nos hablaMario Testa, comenzando por una hermenutica 0 (cero)



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ntrada en el lenguaje para luego pasar a un hermenutica 1 (uno) donde las distintas lgicas cientf

n buena cuenta de los requerimientos del conocer-hacer. En otras palabras, parece que Salud Pbli

lternativa nos est enseando que no es posible supeditar todo el conocimiento de la compleja

oblemtica a modelos explicativos matemticos sino que es fundamental su simbiosis con modelos

mprensivos que posibiliten la recuperacin de lo humano ante su naturalizacin llevada a cabo por

scursos de la medicina y de la salud pblica tradicional, o la supresin del sujeto individual y socia

te la necesidad de supeditarlo a la supuesta verdad de ciertos discursos cientficos sociales y poltic

stentados por algunas versiones de la Epidemiologa Crtica, como aquella en la que particip en susarrollo cuando labor en la dcada de los aos 80 en el Centro de Estudios y Asesora en Salud,

EAS de Ecuador.30

a propuesta de la epidemiologa de los modos de vida, los modelos de fragilizacin y la

noepidemiologa que presentaNaomar Almeida enLa Ciencia Tmida, posibilitara a la Salud Pbl

lternativa interpretar la enfermedad en la poblacin como un proceso histrico, complejo,

agmentado, conflictivo, dependiente, ambiguoe incierto, conforme propone el autor, permitiendo a

ismo tiempo la proyeccin de una accin ms previsional que predictiva.

n este campo, la Salud Pblica Alternativa tambin nos est llevando a pensar que es fundamental

perar las formas de validacin reductoras que atribuye la realidad fundamental y la eficacia causa

undo de las matemticas, identificado como el reino de los cuerpos materiales que se mueven en el

pacio y en el tiempo,31 que entrega, como diceAyres, un inmenso peso al ser de los objetos y a la

ascendencia del conocimiento, negando al mismo tiempo el ser del hombre y la trascendencia del

undo. Propondramos, conforme sustenta el autor, que la verdady pertinencia del quehacer de la sa

blica sea juzgada en base a la configuracin de proyectos sociales para el conocimiento y

ansformacin de la realidad que se construyen y se transmiten intersubjetivamente en forma de

ormas que logran tornarse vlidas para el conjunto de la sociedad.8

a Salud Pblica Alternativa que se intenta desarrollar, requiere transformaciones en el mbito de la

rmacin del personal. La formacin del salubrista adecuado para la metfora de la enfermologa

blica se relacionaba con una imagen del salubrista interventor tcnico-normativo, mientras que el

omento actual, reclama, como hemos dicho, un sujeto intrprete-mediador, es decir: intrprete de l

aneras cmo los actores individuales y sociales, en su diario vivir, construyen sus saberes, desarrol

s acciones relacionadas con la promocin de su salud y cuidan su enfermedad; y, mediador estratg

n los poderes cientfico, poltico y econmico para apoyar la elevacin de los niveles de salud y vid

on el primer punto la formacin del salubrista intentara dar cuenta de aquel descuido de la salud

blica por la salud y aportara elementos filosficos, tericos, metdicos y tcnicos para la

terpretacin de la salud pero, al mismo tiempo, estara reconociendo la necesidad de apoyar la

mprensin por parte de los estudiantes de que una fuerza fundamental para la produccin de la salu

ra controlar socialmente el ejercicio econmico, tcnico y poltico del sistema se encuentra en la

opia forja de los pblicos por la salud.



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on la segunda caracterstica la formacin del profesional intentara dar una respuesta diferente ante

mbios que vivimos, esto es: establecer como eje la vida y el accionar poblacional para entender y

ovilizar los conocimientos cientficos y no cientficos existentes, viabilizar las fuerzas polticas, y

caminar los recursos necesarios para el mejoramiento de la salud y vida poblacional. Esta accin

ediadora obliga, por otro lado, a las instituciones formadoras de salubristas a mantener una posici

ica de defensa de la vida, la equidad y la construccin de una nueva ciudadana. Requiere, tambin

optar una actitud reflexiva sobre nuestras propias capacidades de conocer y actuar, y sobre el uso d

encia y la tecnologa.

Qu es la Salud Colectiva, Hoy?

irnilson Silva Paim yNaomar de Almeida Filho definen la Salud Colectiva como un conjunto

ticulado de prcticas tcnicas, ideolgicas, polticas y econmicas desarrolladas en el mbito

admico, en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos

vestigacin informadas por distintas corrientes de pensamiento resultantes de la adhesin o crtica

s diversos proyectos de reforma en salud32 ...la Salud Colectiva se consolida como campo cientfic

mbito de prcticas abierto a la incorporacin de propuestas innovadoras.

o creo que exista discusin alrededor de esta definicin. Todos los participantes en este panel

osiblemente estn de acuerdo. El desafo que tenemos a nivel de nuestros pases es, como haba

dicado al inicio, trascender la teora y prctica convencional de la salud pblica con miras a

sarrollar las mejores ideas y acciones para apoyar la forja de una salud pblica que pueda

terpretar y mediar con conocimiento y eficacia en el mejoramiento y cuidado de los niveles de salu

la poblacin. Cuando intentamos cumplir con este encargo, es cuando los frutos, maduros unos,

ernos otros, y en gestacin algunos, pertenecientes al rbol de la Salud Colectiva alimentan y

namizan la empresa.

a Salud Colectiva como campo de conocimiento en constante desarrollo constituye en primer lugar

unto obligado de referencia y reflexin para ampliar los horizontes de visin del objeto problema sa

fermedad-cuidado de las poblaciones. Al referirme a la ampliacin de la visin hablo de esa necesi

ver la salud poblacional en su realidad histrica, en su matriz contextual, en su fundamentacin vi

no solo como descuento de enfermedad.

ero el reto de criticar, conservar y superar la salud pblica convencional, no solo radica en la

otencialidad de ampliar los horizontes de visin sino al mismo tiempo cambiar las prcticas que bus

nicamente xito tcnico hacia el compromiso por alcanzar logro prctico, es decir, ejercer el deber

recho de cuidarnuestras poblaciones. Al hacerlo, desarrollar ese cudruple movimiento que nos

comienda Testa de construccin de sentido y significado, de constitucin y determinacin,

mprendiendo adems que aquello podr darse siempre y cuando los actores individuales y sociales

nstituyan igualmente en sujetos que construyen su salud enriquecindose con el aporte cientfico q

ae la Salud Colectiva, y al hacerlo, ejercen su poder y derecho en cuanto a la ciudadana. Para ello,

tonces la hermenutica doble es fundamental, al igual que el aporte de la experiencia vivida por la



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ilitancia sociopoltica de la Salud Colectiva.

dems de preocuparse por reconceptualizar y cambiar la interaccin interventora tcnico-normativa

campo de la enfermologa pblica, la Salud Pblica Alternativa tiene necesariamente que establece

na proyeccin y relacin distinta con las polticas, estructuras e instituciones existentes en el campo

n miras a lograr mayores dosis de democracia, eficacia y equidad. Ahora bien, esto no puede ser

canzado mediante versiones interventoras de viejo o nuevo cuo, sino por medio de la construccin

blicos que protegen y desarrollan sus instituciones y controlan el cumplimiento de las obligacionetatales en salud. Nuevamente las experiencias vividas por gerentes y gobernantes procedentes de la

edicina Social latinoamericana y de la Salud Colectiva son indispensables.

intento de emigrar desde la enfermologa pblica hacia una propuesta alternativa en salud pblica

nstituido un proceso complejo para la Universidad Nacional de Loja al igual que para cualquier

ctor que quiera enfrentar este reto con responsabilidad. En el mbito disciplinario, la imbricacin

planificacin y la gestin con la epidemiologa constituye posiblemente el problema metodolgico

s complejo, sobre el que ya brillan algunas luces mediante las propuestas de sntesis producidas en

ea. El dilogo entre las ciencias de la salud dominadas por el discurso mdico y de la enfermedad yscurso de las ciencias sociales ha avanzado, pero debe seguir adelante superando los mltiples

oblemas, como por ejemplo, aquellos apuntados porM C Minayo y otros.33 La ampliacin y

mplejizacin del campo tambin asusta a muchos y causa reaccin negativa en otros, en la medida

ue provenimos de un rea tradicional de la salud pblica donde la repeticin de ms de lo mismo

nstituye por lo general la norma. La formacin de recursos humanos en este mbito interdisciplina

oca contra la forma utilitarista y tecnicista de la educacin anterior.

Qu es la Salud Colectiva, Hoy? Pues, es ante todo, creo yo, un decidido esfuerzo por ver ms all d

orizonte que nos ha legado la salud pblica convencional; es una profunda vocacin por transformauestra accin en un quehacer humano profundamente comprometido con la vida y con el cuidado de

fermedad de nuestras poblaciones (una militancia socio-poltica, en las palabras de Testa); es un

tento de construirnos como sujetos salubristas en funcin a respetar individualidades y apoyar la

nstruccin de ciudadanos; es un intento por crear espacios de aprendizaje para multiplicar las fuerz

l compromiso; es buscar el desarrollo de las ciencias de la salud para potenciar con ellas el desarro

la salud y la felicidad, as como la disminucin del sufrimiento de los enfermos y controlar las

fermedades controlables; es el empeo porque nuestras instituciones tengan sabor a nosotros a pes

que cada da nos quieren convencer que no vale la pena lo humano. Esa cosa llamada Salud

olectiva, es algo que vale la pena darle cario e impulsar su crecimiento porque en ltima instanciaear aquello que es una gran realidad: la solidaridad para generar el mundo que soamos.

ummary

he article begins with the analysis of the advances and restrictions in the field of public health; later

als with the debate on community health. It is recognized that public health care prevailing in Ecua

d in Latin America is based on a metaphor derived from the philosophical-theoretical assumption o



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sease and death, the positivist method, the structural functionalism and the recognition to the state

ower as a privileged force to assure the prevention of disease. These categories made it possible for

alth providers to behave as technical-normative interventors. Changes occurred in the last decades

obalization compels public health care to find its new path by which it can understand and act upon

alth and life and not only upon disease, interpret populations culture and its forms of power exerc

d give more strength to social action and to the new identities that fight for health. In this way, the

alth provided should play the role of interpreter-mediator of several proposals in the process of hea

nstruction. The improvement of the concept of conventional public health care lies in looking andterpreting the process of health-disease in a different way, that is, to see populations health within

storical realities, its context matrix, its vital substantiation rather than seeing it as mere elimination

sease. It is also required to shift those practice only seeking technical success to the compromise of

taining practical achievements. In doing so, we should develop that quadruple movement of

nstruction of sense, construction of meaning, constitution and determination that Mario Testa

commends. Being Community Health an articulate set of technical, ideological, political and econo

actices, always open to incorporation of innovating proposals, it constitutes a high valuable source

flection and advance of alternative public health.

ey words: Community health, Public health, Alternative health, Public health care services.

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ecibido: 20 de octubre de 2003. Aprobado: 22 de diciembre de 2003.dmundo Granda. Universidad Nacional de Loja.

Present ado en e l VI I Congr eso Bras i leo de Sa lud Co lec t iva . Brasi l ia ; 29 de ju l io a l 2 de agos to de0 3 .N ie tzsche, Wiener Von G laser fe ld , McCul loch, Von Foers ter , Maturan a, He iddeger Vare la , Echever

ucau l t . H aberm as y m uchos o t r os e labo ra ron p r opues t as ep is t emo lg icas y on t o lg i cas d i st i n t as qrecen a l t e rna t i vas i n t e resan t es pa ra t r a t a r es t a p r ob lemt i ca .* Los t r aba jos de Be r l i ngue r y Gar ra f a sob re t i ca son de g ran im por t anc ia . El P rog rama de B io t i l a OPS ha apoyado g randem en t e e l t r a t am ien t o de es t e t ema . El que escr ibe , t amb in ha r ea l i zad

d ico apor t e en e l a r t cu lo E l Su j e to , la t ica y la Sa lud.

Pro fesor de la Un ivers idad Nac iona l de Lo ja y Pro fes iona l Nac iona l de Recursos Hum anos de lagan izac in Panamer i cana de Sa lud-Ecuador .

I n d i c e Ant e r io r Sigu
http://d%7C/Documentos%20de%20trabajo/Importantes/EBSCO%203/Salud%20P%EA%A2%ACica/vol30_2_04/spusum204.htmhttp://d%7C/Documentos%20de%20trabajo/Importantes/EBSCO%203/Salud%20P%EA%A2%ACica/vol30_2_04/spu08204.htmhttp://d%7C/Documentos%20de%20trabajo/Importantes/EBSCO%203/Salud%20P%EA%A2%ACica/vol30_2_04/spu10204.htmhttp://d%7C/Documentos%20de%20trabajo/Importantes/EBSCO%203/Salud%20P%EA%A2%ACica/vol30_2_04/spu10204.htmhttp://d%7C/Documentos%20de%20trabajo/Importantes/EBSCO%203/Salud%20P%EA%A2%ACica/vol30_2_04/spu08204.htmhttp://d%7C/Documentos%20de%20trabajo/Importantes/EBSCO%203/Salud%20P%EA%A2%ACica/vol30_2_04/spusum204.htm

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