Jean Delay

Propuso una clasificación de las psicofármacos:

Psicoanalepticos

Fueron los primeros medicamentos que se utilizaron en el tratamiento de los cuadros depresivos.

Se observo después del efecto stimulante inicial se presentaba un estado de fatiga y se incrementaba la depresión

Entre los grupos mas importante es el de las anfetaminas. Quedo proscrito en los cuadros depresivos por su efecto toxico.

El metilfenidato es un psicoestimulante que no causa los mismos problemas que las anfetaminas; puede utilizarse en el tratamiento de estos cuadros, teniendo siempre presente que su efeco es exclusivamente sintomático y no de fondo.

Medicamentos antidepresivos o timoanalepticos

El termino timoanalepticos se aplica en sentido amplio a todo fármaco cuya acción es antidepresiva. los timoanalepticos son medicamentos capaces de mejorar el humor deprimido y de normalizar el estado de animo.

A diferencia de los psicoanalipticos, de acción estimulante y fugaz, el resultado terapéutico de los timoanalepticos suele demorarse días o semanas, pero su efecto es sostenido; adema son utiles en el tratamiento de depresión psicotiva, neurótica y simple.

Los medicamentos antidepresivos corrigen los estados depresivos anormales, pero no causan ningún efecto en el organismo normal. Los medicamentos antidepresivos no actúan como estimulantes o euforizantes, a diferencia de las anfetamina, que originan dependencia.

Los antidepresivos no son estimulantes del sistema nervioso central

clasificacion

Triciclicos,

Inhibidores de la monoaminoaxidasa

Tetraciclicos

Aplicación de las técnicas conductuales

La terapia cognitiva de la depresión se basa en la teoría cognitiva de la depresión. Trabajando en el marco del modelo cognitivo, el terapeuta formula el método terapéutico de acuerdo con las necesidades especificas de un determinado paciente en un momento dado. Por ende, el terapeuta puede estar realizando una terapia cognitiva, aunque aplique técnicas predominantemente conductuales o abreactivas (liberación o descarga de las emociones).

En las primeras fases de la terapia cognitiva y en especial con los pacientes más deprimidos, suele ser necesario que el terapeuta restablezca el nivel de funcionamiento que tenía el paciente antes de la depresión. Concretamente, manteniendo ocupados la atención y el interés del paciente, lo que el terapeuta intenta es inducir a este para que contrarreste su huida y se dedique a actividades más constructivas.

El paciente depresivo grave se ve atrapado en un círculo vicioso, su bajo nivel de actividad hace que se considere a sí mismo como un inútil. A su vez esa etiqueta le produce desilusión, y en último extremo le lleva a un estado de inmovilidad. Le resulta difícil realizar funciones intelectuales así como actividades complejas que exijan entrenamiento y/o habilidades especializadas.

El papel del terapeuta.

Al ayudar al paciente a modificar ciertas conductas, el terapeuta puede mostrarle que sus conclusiones negativas y excesivamente generales son incorrectas. Una vez conseguidas algunas modificaciones en la conducta, el terapeuta puede mostrar al paciente que no ha perdido la capacidad de funcionar como en épocas anteriores, sino que su pesimismo dificulta la movilización de los recursos necesarios.

De esta forma, el paciente llega a reconocer que el origen de su problema es un error cognitivo: piensa (incorrectamente) que es un inepto, un inútil, que es débil…..y estas creencias influyen negativamente sobre su motivación y si conducta.

La expresión técnicas conductuales puede sugerir que la atención terapéutica se centra exclusivamente en la conducta observable del paciente, es decir, que el terapeuta prescribe actividades dirigida a un objetivo. El objetivo último, en e ámbito de la terapia cognitiva, es lograr un cambio en la actitudes negativas del paciente que produzcan una mejoría en su ejecución. Los métodos conductuales pueden considerarse como una serie de pequeños experimentos dirigidos a probar la validez de las hipótesis o ideas del paciente acerca de si mismo. Cuando las ideas negativas se ven desechadas o refutadas por estos experimentos, el paciente comienza a dudar de su validez y se siente motivado para emprender tareas que entrañen mayor dificultad. Aunque el terapeuta de conducta estimule a ser más activo, el pesimismo, la visión negativa de si mismo y la tendencia al suicidio permanecerán inalterables. Para el terapeuta de conducta, la modificación de la conducta es un fin en sí mismo, para el terapeuta cognitivo, es un medio para llegar a un fin- la modificación cognitiva.

TECNICAS CONDUCTUALES

Programación de actividades

Muchos depresivos se autocritican por ser como vegetales y evitar a otras personas.

La prescripción de actividades determinadas se basa en la observación clínica de que a los pacientes depresivos les resulta difícil realizar las tareas que anteriormente les costaba un esfuerzo relativamente pequeño. El empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa motivación del paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas. Es probable que la técnica de planificar el tiempo del paciente hora tras hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad. Además, el hecho de centrarse en tareas dirigidas a un objetivo proporciona al paciente y al terapeuta datos en los que basar las evaluaciones realistas de la capacidad funcional del paciente.

El terapeuta puede elegir proporcionar al paciente un programa de actividades y/o registrar las actividades que, de hecho, tienen lugar a lo largo del día. Debe incorporarse en una jerarquía de tareas graduales al programa diario.

La planificación de actividades en colaboración con el paciente puede ser un paso importante para demostrarle que es capaz de controlar su tiempo. En pacientes depresivos graves suelen experimentar una sensación de estar actuando por pura inercia, junto a la sensación de que sus actividades no tienen un propósito claro. Programando las actividades diarias con el terapeuta, pueden lograr trazarse metas con sentido.

Técnicas de dominio y agrado

Algunos pacientes depresivos realizan ciertas actividades, pero obtienen un escaso nivel de satisfacción o agrado. Los pacientes abordan actividades generalmente poco interesante las cuales no encuentren gratificación en la realización de la tarea. Cuando el paciente realiza viarias actividades es conveniente que anote el grado de Dominio (D) y de Agrado (A) asociado con cada una de ellas. El termino dominio se refiere al sentido de logro obtenido al realizar una tarea determinada. El terapeuta deberá explicar al paciente que la evaluación de la ejecución actual (el grado de dominio) debe basarse lógicamente en la dificultad que entraña la tarea en el estado actual del paciente, no en su estado ideal.

El agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegría derivados de una actividad. En ocasiones, incluso la más mínima satisfacción que el paciente atribuya a sus acciones puede ayudar a restablecer su optimismo.

El paciente debe interpretar el dominio como un paso hacia delante, aunque no haya experimentado Agrado, si el paciente no registra su evaluación en estas dimensiones después de haber finalizado con éxito una tarea, es probable que se deba a una interpretación negativa de la actividad en cuestión.

Por ende la programación de actividades y la evaluación de cada una de ellas en las dimensiones de dominio y agrado proporciona datos para identificar y corregir las distorsiones cognitivas.

Asignación de tareas graduales

Después de realizar con éxito una serie de tareas, los pacientes depresivos suelen experimentar una cierta mejoría de su estado de ánimo, aunque sea transitoria. Se sienten motivados para emprender tareas más difíciles, siempre que el terapeuta este atento para detectar y refutar la inclinación del paciente a menospreciar sus logros.

Las características principales de la asignación de tareas graduales son los siguientes:

1. Definición del problema (la creencia del paciente de que es incapaz de conseguir los objetivos que son importantes para el).

2. Formulación de un proyecto – asignación de una serie de tareas ordenadas de más simples a más complejas

3. Observación inmediata y directa por parte del paciente de su éxito al conseguir un determinado objetivo-> el feedback continuo proporciona al paciente nueva información sobre sus capacidades funcionales.

4. Eliminación de las dudas del paciente, de sus reacciones cínicas y de la minimización de sus logros.

5. Estimular al paciente para que evalué de forma realista6. Énfasis en el hecho de que el paciente alcanza el objetivo gracias a su propio esfuerzo y a

sus capacidades.7. Asignar tareas nuevas y más complejas en colaboración con el paciente.

Practica cognitivaEs una técnica que consiste en pedirle al paciente que imagine sucesivamente cada uno de los pasos que componen la ejecución de una tarea. Este procedimiento obliga al paciente a prestar atención a los detalles esenciales de las actividades que lleva a cabo, a la vez contrarresta su tendencia a divagar. Otro objetivo de la practica cognitiva consiste en identificar posibles obstáculos (cognitivos, conductuales o ambientales) que pudieran impedir la realización de la tarea.

Entrenamiento en asertividad y role-playingEl entrenamiento se centra en habilidades especificas e incluye técnicas como el modelado, la practica cognitiva, etc. El role-playing implica sencillamente la adopción de un papel por parte del terapeuta, del paciente, o ambos y la subsiguiente interacción social basada en el papel asignado. El entrenamiento en asertividad y el role-playing pueden emplearse con éxito en el tratamiento de los pacientes depresivos. El role playing puede utilizarse de forma paralela para elicitar una respuesta de autocomprension por parte del paciente.

TECNICAS COGNITIVAS

Detección de los pensamientos automáticosEl terapeuta le pide al paciente que registre cualquier pensamiento negativo con la mayor precisión posible. Es decir, en lugar de anotar, experimente el sentimiento de que era incompetente en el trabajo, como si estuviera manifestando el pensamiento en el curso de una conservación, debería escribir, soy un incompetente en el trabajo, reproducción más precisa del pensamiento.

Examinar y someter a una prueba de realidad las imágenes y los pensamientos automaticos

El terapeuta hace que el paciente someta sus ideas a pruebas de realidad no para inducir un optimismo pasajero haciéndole creer que las cosas son realmente mejores de lo que parecen, sino para suscita una descripción y un análisis mas correctos de como son las cosas. Aunque el depresivo tiende a ver su mundo bajo una luz negativa, el terapeuta no debería caer en la trampa de suponer que todos los pensamientos pesimistas del paciente son necesariamente erróneos.

Técnicas de retribución

Un patrón cognitivo frecuente en la depresión consiste en autoatribuirse- incorrectamente-la culpa o responsabilidad de acontecimientos negativos. Los pacientes depresivos presentan una fuerte tendencia a autoculparse por consecuencias negativas de situaciones que escapan a su control, asi como por las relativas a sus acciones y juicios. La técnica de reatribucion se emplea cuando el paciente atribuye, de forma poco realista, las consecuencias negativas a una deficiencia personal, como la falta de capacidad o de esfuerzo. El terapeuta y el paciente revisaran los acontecimientos relevantes y aplicaran leyes lógicas a la información disponible, con objeto de atribuir responsabilidad a quien verdaderamente le corresponda. Lo importante no es liberar al paciente de toda responsabilidad, sino definir los múltiples factores que pueden intervenir en una experiencia adversa. Conforme va ganando en objetividad, el paciente no solo deja de atribuirse el peso de la culpa, sino que además puede buscar caminos para evitar las situaciones adversas e incluso su ocurrencia futura.

Búsqueda de soluciones alternativas

Esta técnica se refiere a la investigación activa de otras interpretaciones o soluciones a los problemas del paciente. Este procedimiento constituye la piedra angular de la resolución adecuada de los problemas. Gracias a la definición cuidadosa de sus dificultades, el paciente puede llegar espontáneamente a soluciones para problemas que antes consideraba irresolubles. Además, con una comprensión de los problemas basada en la realidad, las opciones que anteriormente habían sido descartadas pueden ahora considerarse prácticas y útiles. El terapeuta no debe fiarse solamente de las afirmaciones del paciente de que lo ha intentado todo. Dado que los pacientes depresivos creen sinceramente que han explorado todas las opciones posibles, es

probable que rechacen automáticamente algunas de las alternativas y abandonen la búsqueda de otras nuevas, debido a que previamente habían llegado a la conclusión de que el problema era irresoluble. Como hemos indicado anteriormente, la base de la desesperanza del paciente depresivo proviene de su selección, sistemáticamente sesgada, de datos negativos.

Registro de pensamientos inadecuados

Anotar las cogniciones y las respuestas en columnas paralelas es un modo de comenzar a examinar, evaluar y modificar las cogniciones. El paciente recibe la instrucción de escribir sus cogniciones en una columna y a continuación una ‘‘respuesta razonable’’ a cada cognición en otra columna. Se pueden incluir columnas adicionales donde se especifiquen los sentimientos y conductas del paciente, así como la descripción de la situación que precedió a la cognición. En este sentido y en función del número de columnas, la técnica puede ser de dos, tres, o incluso cuatro columnas. Se dispone de una hoja de registros para facilitar al paciente la tarea de anotar sus pensamientos e imágenes inadecuadas. El fundamento teórico de este procedimiento consiste en enseñar al paciente a discriminar con más precisión sus emociones y sirve para asegurarse de que el paciente anota los pensamientos que resultan ‘extraños’. El objetivo principal del terapeuta es ayudar a elaborar respuestas racionales a sus cogniciones negativas.El terapeuta debe explicar detalladamente el empleo de la hoja, una vez que el paciente haya entendido la noción de pensamientos (o cogniciones) automaticos. Es conveniente ofrecer algunos ejemplos de cogniciones inadecuadas y respuestas racionales durante la sesión.

Terapia cognitiva de la depresión – Aaron T. Beck.1983