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A R T C U L O O R I G I N A L

Caracterizacin de un brote de infeccinporAcinetobacter baumanniien una unidadde cuidado crtico en Bogot, Colombia

Characterization of an outbreak infection caused byAcinetobacter baumanniiin an intensive care unit,

in Bogot, Colombia

Nancy Yomayusa1, Isabel Cristina Surez1, Paula Hernndez1, Hernando Gaitn1, Hernando

Altahona1

, Milciades Ibez1

, Marylin Hidalgo2

, Jaime Enrique Moreno2

, Edilma Torrado1

A U T O R R E S P O N S A B L E

Nancy Yomayusa Gonzlez

Resumen

1 Instituto de Investigaciones Clnicas-Fundacin Universitaria Snitas, ClnicaColsnitas, S. A., Bogot, D.C., Colombia.

2 Instituto Nacional de Salud, Bogot, D.C., Colombia.

Objetivo: caracterizacin de un brote de infeccin por Aci-netobacter baumannii y determinacin de los factores aso-

ciados.

Diseo:estudio de casos y controles anidado en una co-horte de pacientes crticos entre octubre de 2003 y marzode 2004.

Criterios de inclusin: haber estado hospitalizado en la unidadde cuidados intensivos en el mismo periodo y ser sometidosa procedimientos invasivos. Se excluyeron los pacientes quefallecieron en las primeras 24 horas de haber ingresado a launidad de cuidados intensivos o que haban sido remitidosde otras instituciones.

Se evalu edad, sexo, antecedentes de enfermedad crnica,ndice de intervencin teraputica (therapeutic index scoresystem, TISS), tiempo de uso de dispositivos invasivos, tipode nutricin, exposicin previa a antibiticos, procedimientoquirrgico, tiempo de exposicin y estancia. La investigacinepidemiolgica de los aislamientos incluy la tipificacin mo-lecular mediante electroforesis en gel de campo pulsado.

Resultados:los aislamientos de A. baumanniiprovenientesde los pacientes infectados y de los cultivos de vigilancia fue-

ron resistentes a mltiples antibiticos. Los aislamientos seencontraron relacionados genticamente con un porcentajede similitud mayor del 97%. Se encontr asociacin estadsti-camente significativa entre la infeccin deA. baumannii y unmayor puntaje de intervencin teraputica durante la hos-pitalizacin (p=0,030), uso de nutricin parenteral (p=0,030)y tiempo de exposicin (p=0,022).

Conclusiones:la infeccinpor A. baumanniise asoci a unmayor ndice de intervencin teraputica, al uso de nutricinparenteral y al tiempo de exposicin. Los aislamientos se en-contraron relacionados genticamente.

Palabras clave:Acinetobacter baumannii, resistencia, factoresde riesgo, nutricin parenteral, estudio de casos y controles

Correspondencia: Instituto de Investigaciones Clnicas Unisnitas, Clnica Cols-nitas S.A., Carrera 31 N 125 A-23, piso 5, Bogot, D.C., ColombiaTelfono: 625 2111,extensin 1503; fax: 2428500.

[email protected]

Fecha de recepcin: 02/08/2007; Fecha de aceptacin: 20/02/2008


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NA N C Y YO M A Y U S A

A S O C I A C I N CO L O M B I A N A D E I N F E C T O L O G A

AbstractObjective: Epidemiological and molecular characterizationof an outbreak infection caused byAcinetobacter baumanniiand the determination of the associated factors.

Design: Case-control study nested in a cohort ofpatients hospitalized in the intensive care unit (ICU) betweenOctober 2003 and March 2004.

Inclusion criteria:patients that had been hospitalized inthe ICU during the same period of time and patients whounderwent an invasive procedure. Patients who died duringthe first 24 hours of admission to the ICU or those submittedor referred from another institution were excluded. Age,gender, past medical history of chronic disease, therapeuticindex score system (TISS), time of use of invasive devices,type of nutrition support, previous exposure to antibiotics,surgical procedure, time of exposition and length of stay atthe ICU were assessed. The epidemiological research of theisolates included molecular typification through pulse-fieldgel electrophoresis.

Results:The isolates ofA. baumanniiobtained from infectedpatients and those from the surveillance cultures wereresistant to multiple antibiotics. The isolates were foundto be genetically related, with a similarity percentage ofmore than 97%. A significant statistic relationship was foundbetween infections byA. baumannii, with a higher therapeuticintervention score system during the ICU hospitalization

(p=0.030), parenteral nutrition support (p=0.030), and exposureduration (p=0.02).

Conclusions:Infection byA. baumanniiwas associated toa higher therapeutic intervention score system, parenteralnutrition support (p=0.030), and exposition duration(p=0.02).A. baumanniiisolates were found to be geneticallyrelated.

Key words:Acinetobacter baumannii, resistance, risks factors,parenteral nutrition support, case and control study.

IntroduccinAcinetoba cter baumanniies un patgeno emergente degran impacto en trminos de salud pblica. Es la causa deinfecciones asociadas al cuidado de la salud y de numerosasepidemias en hospitales de varios continentes, y es respon-sable de 2% a 10% de todas las infecciones por grmenesGram negativos en unidades de cuidado crtico en Europa yEstados Unidos(1, 2, 3, 4).

Actualmente, A. baumanniies endmico en los hospitalesdada su capacidad para permanecer en el medio ambienteinanimado por largos periodos y colonizar pacientes y per-sonal de la salud, adems de su habilidad para desarrollarresistencia antibitica, principalmente por la adquisicin de

material gentico a travs de elementos mviles como pls-midos, transposones o integrones (5, 6) que, finalmente, semanifiestan por resistencia a mltiples antibiticos, inclusolos carbapenmicos, considerados hasta hace poco tiempocomo la terapia de eleccin (7, 8, 9,).

En Latinoamrica el reporte de SENTRYinforma que Acine-tobacterspp. presenta las mayores tasas de resistencia anti-bacteriana, y la resistencia a los carbapenmicos es mayorque en Estados Unidos y Europa(10). En Colombia un estudiorealizado en unidades de cuidados intensivos de 10 hospitalesde tercer nivel, corrobor que, de todas las bacterias estudia-das,A. baumanniipresentaba los porcentajes ms elevados

de resistencia antibitica e incluso un aumento notable enla resistencia a los carbapenmicos (11), en consonancia conlos resultados del estudio del Grupo para el Control de la Re-sistencia Antimicrobiana de Bogot en el que se resalta unsignificativo incremento en la prevalencia de la resistencia alimipenem (48,1%) y al meropenem (52%)(12).

Los pacientes manejados en las unidades de cuidados in-tensivos tienen mayor riesgo de infeccin, en consideracina su necesidad de procedimientos invasivos (sonda gstrica,intubacin orotraqueal, catteres intravasculares, sonda vesi-cal), uso de mltiples antibiticos, estancias prolongadas yenfermedades crnicas (13, 14, 15).

Hay poca informacin sobre los factores de riesgo asociados ala infeccin porA. baumanniiy su caracterizacin gentica en el

ambiente hospitalario en Colombia. El propsito de esta inves-

tigacin fue evaluar los factores asociados y describir la caracte-

rizacin gentica del brote de infeccin ocurrido en la unidad

de cuidados intensivos de una institucin hospitalaria.

Materiales y mtodosEl estudio fue aprobado por el Comit de tica institucional.

Estudio de casos ycontrolesPara determinar los probables factores asociados se realizun estudio de casos y controles anidado en la cohorte depacientes que estuvieron hospitalizados en la unidad decuidados intensivos entre octubre de 2003 y marzo de 2004.La unidad de cuidados intensivos es una unidad polivante enuna clnica general de tercer nivel que atiende pacientes conseguros privados y de accidente de trnsito.


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C A R A C T E R I Z A C I N D E U N B R O T E D E I N F E C C I N P O R A C I N E T O B A C T E R B A U M A N N

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Los casos fueron definidos como pacientes infectados porA.baumanniiresistente a mltiples antibiticos. El grupo controlfue constituido por los pacientes hospitalizados en la unidadde cuidados intensivos que no presentaron infeccin.

Lo criterios de inclusin fueron haber estado hospitalizado enla unidad de cuidados intensivos en el mismo periodo y serpacientes sometidos a procedimientos invasivos tales comocatter intravascular, tubo orotraqueal, sonda vesical, sondanasogstrica, o ciruga mayor. Se excluyeron los pacientes quefallecieron en las primeras 24 horas de ingreso a la unidad decuidados intensivos o los remitidos de otras instituciones. Seseleccionaron 4 controles por cada caso.

La seleccin de los controles se realiz a partir de la base de datos dela unidad de cuidados intensivos. De este listado, se hizo un muestreoaleatorio simple con base en una tabla de nmeros aleatorios.

Definicin de trminosPara hacer el diagnstico de infeccin hospitalaria se utiliza-ron los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention(CDC).(16) Para los casos de infeccin relacionada con catterse siguieron los criterios de la Society of Critical Care Medicine.(17)Se consider que las infecciones fueron adquiridas en launidad de cuidados intensivos si se diagnosticaron 48 horasluego de la hospitalizacin del paciente.

El germenA. baumanniiresistente a mltiples antibiticos fue

definido por la resistencia a betalactmicos, aminoglucsidos,fluoroquinolonas y carbapenmicos.(3)

Factores de exposicinSe consideraron las siguientes variables: edad; sexo; antecedentes

de enfermedad crnica; diagnstico de ingreso o enfermedad

del paciente que lo condujo a hospitalizacin en la unidad de

cuidados intensivos (CIE 10); estado de la enfermedad crnica, se-

gn la clasificacin de McCabe, clasificado en rpidamente fatal,

ltimamente fatal y no fatal; ndice de intervencin teraputica

(TISS), del cual se tom el ndice ms alto previo al diagnstico

de infeccin en los casos y el ndice ms alto durante todo elperiodo de estancia en la unidad de cuidados intensivos en los

controles. Se clasificaron con un puntaje de I a IV, as: clase IV:

mayor o igual a 40 puntos; clase III: 20 a 39 puntos; clase II: 10

a 19 puntos; clase I: menor de 10 puntos.

Adems, se consideraron el tiempo de uso de dispositivos in-vasivos; la nutricin por sonda nasogstrica, yeyunostoma ogastrostoma o nutricin parenteral; uso de aminoglucsidos,fluoroquinonas, carbapenmicos, cfalosporinas de tercera o

cuarta generacin, antes de la infeccin para los casos y expo-sicin total para los controles. Se midi el tiempo de exposicincomo el tiempo entre el ingreso y el diagnstico de infeccinen los casos, y el tiempo entre el ingreso y la salida, en loscontroles. Adems, se consignaron los das de estancia en la

unidad de cuidados intensivos y los de la estancia total.

Estudio microbiolgicoclnico y de vigilanciaLas muestras se obtuvieron de cultivos de sangre, catterescentrales, secreciones orotraqueales mediante aspirado tra-queal por succin cerrada y procedimientos quirrgicos.

Los aislamientos deA. baumannii se recuperaron en agar Mac-Conkey a partir de las muestras clnicas enviadas al laboratoriode microbiologa. Se utilizaron dos mtodos para determinarla sensibilidad de las cepas: el mtodo estandarizado VITEK(Biomerieux) para determinar la concentracin inhibitoriamnima (CIM) y el de Kirby Bauer para el antibiograma.

En febrero de 2004 se inici la bsqueda activa de pacientescolonizados a travs de la toma de muestras (axila, recto, fa-ringe, secreciones traqueo-bronquiales o lesiones drmicassospechosas). Adems, se tomaron peridicamente muestrasambientales de superficies y material en contacto con el pa-ciente y personal (circuitos de respiradores, bombas de infu-sin, succiones, torres de monitoreo, mquina de hemodilisis,

botiqun, estetoscopios, manijas de puertas, telfono).

Los aislamientos fueron confirmados comoA. baumanniiporlas pruebas de crecimiento en agar MacConkey, motilidady oxidasa.(18) Se determinaron los patrones de susceptibi-lidad antimicrobiana a aztreonam, cefotaxima, ceftazidi-ma, ceftriaxona, cefuroxima, imipenem y meropenem pormedio del sistema automatizado MicroScan (autoSCAN-4,Rochem Biocare).

Pulsed field gelelectrophoresis (PFGE)Los aislamientos se cultivaron en agar infusin-cerebro-corazn (Brain Heart Infusion) durante 18 horas a 37 oC. Lasclulas se resuspendieron en solucin tamponada de sus-pensin celular (TRIS-HCl 100mM, EDTA 100mM, pH 8,0) yse ajust la concentracin a una densidad ptica de 1,1 a610 nm. La obtencin del ADN y las condiciones de corridoelectrofortico se realizaron segn los protocolos de R. K.Gautom(19) y Corbella et al.(20), respectivamente, utilizando


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la enzima de restriccin SmaI(Promega). Los fragmentos derestriccin se separaron en geles de agarosa al 1% (SeakemGold, Cambrex) por electroforesis en gel de campo pulsadousando el equipo CHEFF II (Bio-Rad), con un tiempo inicialde 1 segundo, tiempo final de 30 segundos a 6 V/cm y 14 C

durante 21 horas. Los geles se colorearon con bromuro deetidio y se visualizaron con luz ultravioleta. Los patrones delas bandas se asignaron visualmente y se clasificaron segnlos criterios de Tenover(21); igualmente, se analizaron con elprograma de cmputo Fingerprinting II(Bio-Rad) para deter-minar el porcentaje de similitud gentica de los aislamientosy obtener los dendrogramas correspondientes.

Anlisis estadsticoSe dise un formulario codificado para recolectar la informa-cin pertinente de las historias. Se cre una base de datos enel programa EpiInfo 6.0; se depur la informacin medianteprogramas de verificacin automtica utilizando el mdulocheck del Epi Info y, para el procesamiento, se utiliz el pro-grama SPSS 10.0

Los resultados se presentan en tablas y grficos. Las variablescuantitativas se presentan por medio de medidas de ten-dencia central (promedio y mediana) y de dispersin (rangoy desviacin estndar), y las variables categricas por mediode distribuciones de frecuencias y porcentuales. Para evaluarla asociacin de las variables cuantitativas con la infeccin porA. baumannii resistente a mltiples antibiticos, se utiliz la

prueba t de Student para muestras independientes, cuandocumpla con los supuestos de normalidad (prueba de Kolmo-gorov-Smirnov) y la prueba exacta no paramtrica de MannWhitney en caso de no cumplirse el supuesto de normalidado cuando las variables eran ordinales; en las variables cualita-tivas se us la prueba exacta de Fisher. Se evalu la influenciade la morbilidad asociada por medio de estratificacin. Estaspruebas se evaluaron a un nivel de significancia de 0,05.

ResultadosA. baumannii resistente a mltiples antibiticos fue identifi-

cado por primera vez en la unidad de cuidados intensivos enoctubre 2003 en un caso de colonizacin y, posteriormente,en dos casos de bacteriemia asociada a catter, circunstanciaque motiv la instauracin de medidas de vigilancia y con-trol. En febrero y marzo de 2004 se detect nuevamente A.baumannii resistente a mltiples antibiticos en tres casos,uno con infeccin quirrgica de rgano o cavidad, una bac-teriemia asociada a catter y un paciente con dos infecciones,neumona asociada a ventilacin mecnica y bacteriemiaasociada a catter central.

Medidas de vigilancia ycontrol de la infeccinDurante octubre y diciembre de 2003, el Departamento de

Vigilancia Epidemiolgica de la institucin realiz una eva-luacin del cumplimiento de las recomendaciones del lava-do de manos, los procedimientos de asepsia y antisepsia, lalimpieza y la desinfeccin terminal, entre otros. Adems, sehizo evaluacin diaria de la resistencia antibitica de todoslos aislamientos clnicos, restriccin del uso de antibiticos eimplementacin inmediata de medidas estndar en los pa-cientes infectados o colonizados.

En febrero de 2004 se identific nuevamenteA. baumanniienpacientes colonizados, circunstancia que oblig a asignar conexclusividad una enfermera dedicada a la vigilancia estricta enla unidad de cuidados intensivos, haciendo particular nfasisen el lavado de manos, el control ambiental y la educacincontinua. Se realizo bsqueda activa de pacientes colonizados(por medio de la toma de muestras de axila, recto, faringe, se-creciones traqueobronquiales o lesiones drmicas sospechosas)semanalmente hasta el egreso o hasta que no se detectara elmicroorganismo en las muestras examinadas; de igual manera,se tomaron muestras ambientales de superficies, material encontacto con el paciente y personal (circuitos de respirador,colchones, bombas de infusin, succiones, torres de monitoreo,mquina de hemodilisis, botiqun, estetoscopios, manijas depuertas, telfono) antes y despus de la desinfeccin.

Factores de riesgoDurante el periodo comprendido entre octubre y noviembrede 2003 y febrero y marzo de 2004, de 73 pacientes hospitali-zados en la unidad de cuidados intensivos, 66 cumplieron loscriterios de seleccin, 5 pacientes presentaron infeccin porA.baumanniiresistente a mltiples antibiticos, 4 pacientes pre-sentaron infeccin hospitalaria por otro germen y 57 pacientesno presentaron infeccin alguna. Sin embargo, al analizar ladistribucin de los pacientes infectados en el tiempo (figura1), se observ que la mayora de los pacientes con infeccio-nes por otros grmenes estaban ubicados en los meses en

los que no se presentaron casos de infeccin.

En relacin con las caractersticas sociodemogrficas, aunque laedad fue menor en los casos que en los controles, ninguna delas variables mostr diferencias estadsticamente significativas.

Tampoco se encontraron diferencias en enfermedades de base,antecedentes de ciruga mayor o uso previo de aminoglicsi-dos, cefalosporinas de tercera o cuarta generacin, quinolonaso carbapenmicos. No se encontraron diferencias entre loscasos y controles por morbilidad asociada (tabla 1).


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Se encontraron diferencias estadsticamente significativasen el ndice de puntaje de intervencin teraputica durantela hospitalizacin (p=0,030) y el uso de nutricin parenteral(p=0,030) (tabla 2).

La estancia en la unidad de cuidados intensivos, la estancia totaly el tiempo de exposicin fueron significativamente mayores en

el grupo de pacientes con infeccin porA. baumannii(tabla 3).

La mortalidad asociada no mostr diferencias estadsticamente

significativas (2/5 en los casos y 4/20 en los controles); sin em-

bargo, estas muertes no fueron atribuibles a la infeccin.

El anlisis fenotpico de los aislamientos de A. baumanniimostr que el 100% de las cepas tenan un patrn de re-sistencia a betalactmicos, aminoglucsidos, quinolonas ycarbapenmicos.

EpidemiologamolecularLos 13 aislamientos recuperados durante el periodo de vigi-

lancia (febrero-marzo de 2004) fueron remitidos al Grupo deMicrobiologa del Instituto Nacional de Salud. Los aislamientosse obtuvieron de frotis rectal (n=4), frotis farngeo (n=3), catter(n=2), respirador, axila, lquido peritoneal y secrecin orotra-queal, uno de cada uno. Todos los aislamientos deA. baumanniimostraron resistencia a los 8 antibiticos evaluados.

Con la enzima de restriccin Sma I, se obtuvieron de 15 a17 fragmentos de ADN, con pesos moleculares de 21 a 730kb para cada aislamiento. Nueve aislamientos presentaronel mismo patrn electrofortico y 4 tenan 1 o 2 bandas dediferencia con respecto al patrn predominante de PFGE

TA B L A 1 .

Caractersticas basales de los casos y los controles en el brote de infeccin por Acinetobacter baumannii multirresistente en launidad de cuidados intensivos

Fisher exact test*Mann withney**

T test***

FACTOR CASOS N=5 CONTROLES N=20 VALOR P

Edad (aos DS) 51.215.4 64.515.09 0.09***Gnero femenino 3 12 1,0*

Trauma 1 5 1,0*Antecedentes de ciruga mayor 25 17 1,0*Antecedentes de hipertensin 2 8 1,0*Antecedentes de enfermedad 1 4 1,0*Antecedentes de cncer tumor 2 6 1,0*Estado de enfermedad crnica 0,56*ltimamente fatal 2 5No fatal 1 9No enfermedad crnica 2 6Tiempo de exposicin

Aminoglucosidos 0 (0-7) 0 (0-14) 0,78**Fluoroquinolonas 0 (0-0) 0 (0-8) 0,61**Cefalosporinas III 0 (0-0) 0 (0-2) 0,47**Cefalosporinas IV 0 (0-19) 0 (0-15) 0,84**

Carbapenmicos 0 (0-18) 0 (0-4) 0,24***


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Fisher exact test*Mann withney**

T test***

TA B L A 2 .

Factores de exposicin previos en los casos y los controles en el brote de infeccin por Acinetobacter baumanniien la unidad decuidados intensivos.


TISS 0.030*

TISS 2 0 4

TISS 3 0 10

TISS 4 5 6

Tiempo de exposicin

Catter Vascular 8 (0 - 43) 3,5 (0 - 25) 0,25**

Catter Vesical 6 ( 0 - !4) 5 ( 1 - 30) 0,65**

Sonda Nasogstrica 6 ( 0 - !4) 0,2 (0 - 28) 0,64**

Tubo Orotraqueal 6 ( 0 - !5) 1,5 (0 - 22) 0,49**

Ventilacin Mecnica 6 ( 0 - !5) 1,5 (0 - 22) 0,40**Nutricin Parenteral 5 (0 - 40) 0 (0 - 21) 0,03**

Nutricin Enteral 1 (0 - 4) 0 (0 - 8) 0,57**

Fisher exact test*

Mann withney**

T test***

TA B L A 3 .Estancias ias de los casos y los controles en el brote de infeccin porAcinetobacter baumanniien la unidad de cuidados intensi-vos


Tiempo de Exposicin 8 (6 - 43) 0,3 (1-33) 0,02**

Estancia Total 61 (26-73) 13,05 (2-33) 0,01**

Estancia en la UCI 48 (26-73) 03 (1-33) 0,009**


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(figura 2). Los aislamientos se encontraron relacionados ge-nticamente con un porcentaje de similitud gentica mayordel 97% (figura 3).

DiscusinLas especies del gneroAcinetobacterhan emergido comoimportantes patgenos, que se caracterizan por producir in-fecciones hospitalarias de difcil control y manejo, en especial,en las unidades de cuidados intensivos, debido a su habilidadpara desarrollar resistencia a los antibiticos y permanecer enel medio ambiente por largos periodos.(22, 23)

Nuestras observaciones limitadas a un pequeo nmero depacientes con bacteriemia, infeccin quirrgica de rgano oespacio y neumona asociada al respirador, sugieren que lapresencia deA. baumanniise relaciona con un mayor grado deinvasin teraputica, uso de nutricin parenteral y tiempo deexposicin. Los aislamientos deA. baumanniide los pacientesinfectados mostraron resistencia a mltiples antibiticos; estasituacin genera un verdadero problema de salud pblica ya

que dificulta el tratamiento y el control de la colonizacin yporque predispone a la rpida diseminacin. (134) La imple-mentacin de sistemas activos de vigilancia evit la reaparicinde nuevos casos desde abril de 2004 a la fecha.

Nuestros hallazgos son consistentes con los informados porFierobe et al. quienes realizaron en un estudio de casos y con-troles apareado por el periodo a exposicin para controlar elefecto de la presin de colonizacin. Encontraron un mayorriesgo en pacientes de menor edad y mayor ndice promediode TISS; sin embargo, la infeccin porA. baumannii se asocia un menor puntaje de Apache.(24) En un estudio de cortetransversal en que compararon pacientes con bacteriemia porA. baumanniicon bacteriemia causada por otra bacteria Gramnegativa, Wisplinghoff et al. encontraron que el uso de lneaarterial, previo cuidado en la unidad de cuidados intensivos,soporte respiratorio y antecedentes de trauma se asociarona la infeccin por Acinetobacter sp.(25)

En cuanto a la aparicin de cepas resistentes a mltiples anti-biticos, Corbellaet al. encontraron que la ciruga abdominaly la nutricin por sonda nasogstrica, yeyunostoma o gas-

F I G U R A 1 .

Distribucin de los pacientes infectados porAcinetobacter baumannii

4

2

2,5

3

3,5

1,5

1

0,5

0

CONTROLES INFECTADOS CASOS

1 1 1 1 1 1 1 1

4

2

Diciembre

Enero

Noviembre

Octubre

Marzo

Febrero

No.pacientes

Meses


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F I G U R A 3 .

Dendrograma de los aislamientos deA. baumannii, basado en la PFGE con la enzima de restriccin Sma I.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

F I G U R A 2 .

Patrones de PFGE de los aislamientos deA. baumanniicon el empleo de la enzima de restriccin SmaI. Carriles 1 y 15: marcadorde peso molecular ladderlambda; carriles 2 a 14: acib 15 Ent 17, acib 16 Ent 18, acib 17 Ent 19, acib 18 Ent 20, acib 19 Ent 21, acib 20Ent 22, acib 21 Ent 23, acib 22 Ent 24, acib 23 Ent 25, acib 24 Ent 26, acib 25 Ent 27, acib 26 Ent 28, acib 27 Ent 29.

Different bands ( Tol 3.0% - 3.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0% - 100.0%)

PF GE Acinetobacter

7 8 9 0

.acb 15 Ent 17

.acb 16 Ent 18

.acb 17 Ent 19

.acb 19 Ent 21

.acb 2 Ent 22

.acb 24 Ent 26

.acb 25 Ent 27

.acb 26 Ent 28

.acb 27 Ent 29

.acb 18 Ent 20

.acb 22 Ent 24

.acb 21 Ent 23

.acb 23 Ent 25


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trostoma incrementaron el riesgo de adquirir A. baumanniiresistente a mltiples antibiticos, inclusive a carbapenmi-cos.20 Por otra parte, Lee et al. encontraron que el tiempo dehospitalizacin previa en la unidad de cuidados intensivos, lamayor edad y la exposicin a imipenem o cefalosporinas de

tercera generacin aumentaba el riesgo de infeccin.(26) Villerset al.informaron mayor riesgo en pacientes con accidentes detrnsito, ciruga previa, ciruga en urgencias y catter arterial,para los casos epidmicos, y alcoholismo y exposicin previaa fluoroquinolonas, para caso endmicos.(27)

Las infecciones porA. baumanniicursaron con mayor estan-cia en la unidad de cuidados intensivos y estancia general encomparacin con los controles, como haba sido previamentereportado.(28)

La seleccin de los controles es uno de los aspectos ms re-levantes en los estudios de brotes de infeccin, en especial,cuando se evala la aparicin de cepas resistentes.(29) Lascaractersticas ms importantes en la seleccin de los con-troles son: que provengan de la misma base de poblacinde los casos, que haya un ajuste por el tiempo de exposicindefinido como la duracin entre la admisin y el aislamientodel germen resistente para grmenes sensibles o el tiempoentre la admisin y la salida para aqullos que no presenta-ron infeccin y, por ltimo, que se ajuste por la morbilidadasociada.(15)

En este estudio, los controles provinieron de la misma basede poblacin que los casos, ya que estuvieron en la unidad

de cuidados intensivos en el mismo periodo y expuestos a losmismos procedimientos invasivos. Por otra parte, el muestreoaleatorio de la cohorte de pacientes que estuvieron expuestosajust el sesgo de seleccin en los controles.

Para evaluar el efecto de posibles sesgos de seleccin sepretendi ensamblar inicialmente un segundo grupo con-trol, conformado por pacientes hospitalizados en la unidadde cuidados intensivos que presentaban infeccin hospita-laria por un germen diferente a A. baurmanii.Sin embargo,

al analizar la distribucin de los pacientes infectados en eltiempo (figura 1), se observ que la mayora de los pacientescon infecciones por otros grmenes estaban ubicados enlos meses en los que no se presentaron casos de infeccin.Debido al reducido nmero de pacientes con infeccin por

otros grmenes durante el tiempo analizado, no fue posibleconstituir este segundo grupo control.

No se control el efecto del tiempo de exposicin por mediode un apareamiento individual o por medio de estratifica-cin debido al pequeo nmero de casos; sin embargo, enambos grupos fue medido y se encontr un mayor tiempode exposicin en los casos. El no controlar el efecto de estavariable pudo llevar a una estimacin inadecuada de la aso-ciacin, dado que los casos pudieron estar ms expuestos aantibiticos y esta estancia podra estar relacionada con laseriedad de la patologa de base de los pacientes. Sin embar-go, este efecto, al parecer, fue mnimo ya que los resultadosson consistentes con los hallazgos antes mencionados deFierobe et al.quienes aparearon por este factor y con baseen el hecho de que al controlar por la morbilidad asociadano se encontraron diferencias estadsticamente significativasentre los dos grupos.

Por ltimo, se hizo un anlisis de sensibilidad de los resultadosal incluir los pacientes con infeccin por otros grmenes (4)en el grupo control. Persisti la asociacin entre la infeccinpor A. baumanniiy el mayor puntaje de TISS previo a la in-feccin (prueba exacta de Fisher, p=0,028), y desapareci elefecto de la nutricin parenteral aunque se encuentra cerca

de ser significativo (p=0,09). El poder del estudio no fue altodebido al pequeo nmero de casos incluido.

AgradecimientosAgradecemos a las Doctores Carlos Alvarez y Monica Sossadepartamento de Vigilancia y control de enfermedades in-fecciosas por la revisin y adaptacin


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