Abdomen Agudo

ABDOMEN ABDOMEN AGUDOAGUDO

Dr. Dolores Sandoval CastroDr. Dolores Sandoval CastroInstituto Politécnico NacionalInstituto Politécnico Nacional

Cirujano GeneralCirujano GeneralNov. 2010Nov. 2010

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

Clasificación del dolor:Clasificación del dolor:

• SomáticoSomático• VisceralVisceral• ReferidoReferido


• Son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas 1as.Son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas 1as.• Los cuerpos neuronales se localizan en los ganglios raquídeos.Los cuerpos neuronales se localizan en los ganglios raquídeos.• Tienen en común la existencia de umbrales de excitación altos.Tienen en común la existencia de umbrales de excitación altos.• Se localizan en piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, Se localizan en piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo,

fascia, tejido conectivo, periostio y meninges.fascia, tejido conectivo, periostio y meninges.• Vía de transmisión: fibras nerviosas clasificadas en A y C.Vía de transmisión: fibras nerviosas clasificadas en A y C.

Nociceptores somáticos y viscerales:


Nociceptores

Fibras nerviosas:


Nociceptores:Nociceptores: Mecano-nociceptoresMecano-nociceptores Termo-nociceptoresTermo-nociceptores PolimodalesPolimodales


Activación de nociceptores periféricosActivación de nociceptores periféricos Prostaglandinas, prostaciclinas, leucotrienos y t ro m b o x a n os

Sustancia P Histamina Serotonina (5-HT) B r a d i c i nin a C a t e c o l a m i n a s H i d rogeniones y AT P Opioides endógenos

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR Primera neurona


Láminas de Rexed

Segunda neurona


Vías sensitivas ascendentes:Vías sensitivas ascendentes:Fascículo espino-talámico

Fascículo-espino reticular

Fascículo espino-ponto mesencefálico

Fascículo espinosolitario (tracto solitario)

Los cordones posteriores

Sustancia gelatinosa de Rolando


• Las neuronas de la lámina V reciben fibras de tipo C, A delta.Las neuronas de la lámina V reciben fibras de tipo C, A delta.• Convergencia de aferencias somáticas y viscerales (lámina V).Convergencia de aferencias somáticas y viscerales (lámina V).• El dolor asociado a una víscera se detecta en una zona de la El dolor asociado a una víscera se detecta en una zona de la

superficie corporal.superficie corporal.

Dolor referido:


Los cuatro procesos fisiológicos en el dolor:Los cuatro procesos fisiológicos en el dolor:

• TransducciónTransducción • TransmisiónTransmisión• ModulaciónModulación

• PercepciónPercepción


SNA: simpático y parasimpático

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR Nociceptores viscerales

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLORNEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR SNA: vías aferentes y eferentes


Dolor visceral:Dolor visceral:• Difuso, mal localizado, inicio gradual y duración prolongada.• En epigastrio, mesogastrio o hipogastrio, y sin lateralizar bien.• Se refiere a otros lugares diferentes al sitio de origen• Se acompaña de reflejos motores y vegetativos• No todas las vísceras desencadenan dolor• Es transmitido por fibras de tipo C• Estímulos: isquemia, espasmo, distensión y sustancias químicas.


• Los nervios aferentes de la cápsula hepática y esplénica, ligamentos hepáticos, centro del diafragma, y el pericardio entran en el SNC por C3 a C5.

• Los nervios aferentes de la periferia del diafragma, vesícula, estómago, páncreas y el intestino delgado entran por T6 y T9.

Dolor visceral:

NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR NEUROFISIOLOGIA DEL DOLOR

Dolor visceral:• Los nervios aferentes del colon, apéndice y las

vísceras pélvicas entran por T10 a T11.• Los nervios aferentes del sigma, recto, pelvis renal,

cápsulas renales, uréteres y los testículos entran por T11 a L1.

• Los nervios aferentes de la vejiga y el rectosigma entran por S2 a S4.

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDO

Definición: … un síndrome caracterizado por dolor

abdominal de instalación aguda, con duración en casos mayor a 6 horas, progresivo y potencialmente mortal; que ocasiona alteraciones locales y sistémicas que dependen de la etiología y su etapa evolutiva, por lo tanto requieren de un diagnóstico y tratamiento oportunos y resolutivos en forma inmediata.


Epidemiología:Epidemiología:

NSAP (24-44.3%).NSAP (24-44.3%).

Apendicitis aguda (15.9-28.1%).Apendicitis aguda (15.9-28.1%).

Enfermedad biliar aguda (2.9-9.7%).Enfermedad biliar aguda (2.9-9.7%).

Obstrucción intestinal.Obstrucción intestinal.

Enfermedad diverticular.Enfermedad diverticular.

Apendicitis aguda principal indicación de intervención Qx.Apendicitis aguda principal indicación de intervención Qx.

Z Gastroenterol. 2010 Jun;48(6):696-706Z Gastroenterol. 2010 Jun;48(6):696-706

Ann Ital Chir. 1997 Nov – Dec; 68(6):807-817Ann Ital Chir. 1997 Nov – Dec; 68(6):807-817


Hombre:Hombre:Apendicitis.Apendicitis.

Pancreatitis alcohólica.Pancreatitis alcohólica.

Ulcera péptica, gastritis.Ulcera péptica, gastritis.

Nefrolitiasis. Nefrolitiasis.

Mujeres:Mujeres:NSAP > 75 años.NSAP > 75 años.

Enfermedad biliar.Enfermedad biliar.

Epidemiología:• Población estudiada: 639 pacientes.Población estudiada: 639 pacientes.

• 43% de los pacientes fueron operados (55-64 años y 15-24 años).43% de los pacientes fueron operados (55-64 años y 15-24 años).

• Mortalidad: 1.9% (12 pacientes).Mortalidad: 1.9% (12 pacientes).

• Relación Hombre/Mujer 47:53.Relación Hombre/Mujer 47:53.

Ann Ital Chir. 1997 Nov- Dec;68(6):807-817

Ann Chir Gynaecol. 1996:85(1)5-9


Clasificación de Bockus:Clasificación de Bockus:Grupo A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata.

Grupo B. Padecimientos intraabdominales que no requieren cirugía.

Grupo C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo.


Etiología:


Peri umbilicalPeri umbilical Apendicitis agudaApendicitis aguda Obstrucción intestinalObstrucción intestinal GastroenteritisGastroenteritis Isquemia mesentéricaIsquemia mesentérica AAA rupturaAAA ruptura Disección aòrticaDisección aòrtica

Etiología:


Etiología:


Fisiopatología: tres tipos de dolorFisiopatología: tres tipos de dolor• Somático: de origen en peritoneo parietal, raíz del Somático: de origen en peritoneo parietal, raíz del

mesenterio y diafragma. Es más agudo.mesenterio y diafragma. Es más agudo.• Visceral: por distensión, espasmo, isquemia e irritación Visceral: por distensión, espasmo, isquemia e irritación

química. Es difuso y mal localizado.química. Es difuso y mal localizado.• Referido: Por convergencia de aferencias somáticas y Referido: Por convergencia de aferencias somáticas y

viscerales (lámina V).viscerales (lámina V).

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOFisiopatología


Temperatura: > 38°C ó < de 36°C Frecuencia cardíaca: > 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: > 20 por minuto ó

PaCO2 menor de 32 mmHg. Leucocitos: >12.000 por mm3 ó < 4.000 por

mm3 ó mas de 10% de formas inma-duras.

SIRS


Historia clínica:Historia clínica: Antecedentes patológicos:

Ant. Qx., episodios similares previos, enfermedades previas, hernias, ulcus, colelitiasis, ingesta de fármacos y alimentos, alcohol, diabetes, ciclo menstrual, fecha de la última regla (FUR), posibilidad de embarazo.


Síntoma cardinal: DOLORSíntoma cardinal: DOLORFecha de inicioFecha de inicio

LocalizaciónLocalización

Forma de inicioForma de inicio

CaracterísticasCaracterísticas

ReferenciaReferencia

IrradiaciónIrradiación

Factores atenuantes Factores atenuantes

Factores exacerbantesFactores exacerbantes

Síntomas asociadosSíntomas asociados


Anatomía topográfica

Localización del dolor

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDOForma de inicio del dolor


Constante: Constante: procesos que se acompañan de irritación peritoneal; colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentérica.

Cólico: Cólico: afectación de vísceras huecas; trombosis mesentérica,

obstrucción intestinal, etc.

Urente: afectación de la integridad del tracto gastrointestinal, Urente: afectación de la integridad del tracto gastrointestinal,

por ej.; perforación gástrica.por ej.; perforación gástrica.

Características del dolor

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODolor referido:

Patología pancreática: directamente a espalda “ en cinturón”.

Patología hepatobiliar: hombro derecho, escápula derecha.

Patología renoureteral: fosa ilíaca y genitales.


Irradiación del dolor


Síntomas acompañantes


Estado general:

Determinar frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, temperatura, y pulsos arteriales.Valorar capacidad del sujeto para responder a las preguntas y el nivel de conciencia. Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). Posición adoptada por el sujeto, su actitud y la sensación de enfermedad.


• Actitud del paciente, la inmovilidad y la respiración superficial• La existencia de cicatrices de laparotomías• Signos externos de procesos infecciosos y traumáticos• Distensión abdominal• Distensión abdominal• Lesiones ó erupciones cutáneas• Circulación colateral• Asimetrías ó tumores abdominales

Inspección:


• CComenzando lo más lejos posible de la zona dolorosa.omenzando lo más lejos posible de la zona dolorosa.• Evitar el componente de contracción muscular voluntaria yEvitar el componente de contracción muscular voluntaria y

espontánea del paciente.espontánea del paciente.• Esta circunstancia es mucho más evidente en el niño y muy Esta circunstancia es mucho más evidente en el niño y muy

débil en el paciente anciano.débil en el paciente anciano.• Valoraremos la tensión del abdomen y la presencia de masas.Valoraremos la tensión del abdomen y la presencia de masas.

Palpación:


Hallazgos obtenidos mediante palpación:Hallazgos obtenidos mediante palpación:• Signo de Von Blumberg.Signo de Von Blumberg.• Contractura involuntaria.Contractura involuntaria.• Signo de Murphy.Signo de Murphy.• Signo de McBurney.Signo de McBurney.• Signo de Rovsing.Signo de Rovsing.• Signo de Courvoisier-Terrier.Signo de Courvoisier-Terrier.• Puntos dolorosos pancreáticos.Puntos dolorosos pancreáticos.• Puntos dolorosos ureterales.Puntos dolorosos ureterales.• Explorar orificios herniarios.Explorar orificios herniarios.• Valorar pulsos femorales.Valorar pulsos femorales.• Masas pulsàtiles.Masas pulsàtiles.• Globo vesical.Globo vesical.


Auscultación:

• Nos permite detectar anomalías en la peristalsis: • Aumentada: gastroenteritis aguda, inicio de obstrucción intestinal.• De lucha: cuando hay aire y líquido abundantes en la luz intestinal.• Timbre metálico: obstrucción intestinal avanzada.• Ausente: íleo intestinal, peritonitis, pancreatitis.• Soplos arteriales: estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre.


Nos permite detectar variaciones de la normalidad.

Lo habitual es la matidez hepática.

Presencia de aire de forma discreta en el resto del abdomen.

Timpanismo en la obstrucción intestinal.

No debemos olvidar la puñopercusión renal

bilateral.

Percusión:


• Inspección de la zona anal y peri anal.• Tono del esfínter, dolor al tacto.• Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas.• Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal.• Dolor a la movilización del cervix o ambas fosas iliacas, ocupación del

espacio de Douglas.• Tamaño y consistencia de la próstata.• Siempre debemos observar el dedo de guante.

Tacto rectal y vaginal:


Analítica:Hemograma.

Bioquímica.

Coagulación.

Analítica de orina.

Gasometría venosa.

Test de embarazo.

Estudios complementarios:


Electrocardiograma.Electrocardiograma.Radiología.Radiología.Ecografía abdominal.Ecografía abdominal.Tomografía axial computarizada.Tomografía axial computarizada.Enema opaco.Enema opaco.Angiografía.Angiografía.Paracentesis diagnóstica.Paracentesis diagnóstica.

Punción-Punción-lavado peritoneal, endoscopialavado peritoneal, endoscopia..

Estudios complementarios:

ABDOMEN AGUDOABDOMEN AGUDODiagnóstico diferencial:


Paciente inestable:Paciente inestable:Siguiendo el ABC.

Canalizar dos vías venosas periféricas.

Monitorización, oxigenoterapia, y realización de EKG.

Realizar exploración abdominal inicial.

Extraer muestras de sangre y orina.

Colocación de SNG+ dieta absoluta + sonda vesical.

Realización de ECO Abdomen de urgencias.

Analgesia y antibioticoterapia.

Actitud y tratamiento:

Abdomen Agudo

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