ABDOMEN AGUDO

CONCEPTO

El término «abdomen agudo» se aplica a cualquier cuadro clínico cuyo síntoma primordial es un dolor abdominal de presentaciónaguda, con o sin otra sintomatología acompañante.

No incluye la exacerbación aguda de una afección crónica, por lo que es necesario que el paciente se encuentre previamente bien. Su etiología es múltiple y no siempre de origen abdominal.

Constituye uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de urgencia, puede expresar una situación patológica grave que, con frecuencia, requiere tratamiento quirúrgico urgente y puede poner en peligro la vida del paciente si no se establece un diagnóstico precoz.

El diagnostico suele ser muy difícil, incluso para clínicos muy experimentados, especialmente en ancianos, lactantes, mujeres en edad fértil,pacientes inmunodeprimidos, pacientes en el postoperatorio inmediato de cirugía abdominal y mujeres embarazadas.

De entrada, más que un diagnóstico preciso interesa separar los pacientes en tres grupos: - Abdomen agudo de tipo médico que no necesita cirugía, - Abdomen agudo quirúrgico - Abdomen agudo en observación que debe reevaluarse unas horas después.

Etiopatogenia

CAUSAS EXTRABDOMINALES

Procesos torácicosNeumonía basal (radiografía de tórax, TC)Infarto pulmonar (gammagrafía, TC)Infarto de miocardio (ECG y CK)Pericarditis (ECG y ecocardiograma)Perforación esofágica (radiografía de tórax y tránsito con contraste yodado)Procesos neurológicos (radiografías, TC, RM)Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal, etc.)Herpes zósterTabes dorsalProcesos metabólicos (laboratorio)Cetoacidosis diabéticaUremiaSaturnismoPorfiria agudaProcesos hematológicos (laboratorio)DrepanocitosisLeucemia agudaPúrpura de Schönlein-Henoch

Clasificación topográfica del abdomen agudo de origen abdominal

ApendicularApendicitis aguda*

GastroduodenalGastritis agudaPerforación gastroduodenal*

IntestinalSíndrome del intestino irritableEnterocolitisObstrucción intestinal*Diverticulitis agudaIsquemia mesentérica*Perforación intestinal*Enfermedad inflamatoria del intestino

HepatobiliarCólico hepáticoColecistitis agudaColangitis aguda*Hepatitis agudaRotura hepática*Rotura de un tumor hepático*

PancreatoesplénicoPancreatitis agudaRotura esplénica*

GinecológicoPelviperitonitisOvulación dolorosaRotura de un embarazo ectópico*Torsión anexial*Rotura de endometriosis*Rotura uterina*

UrológicoCólico nefríticoPielonefritis agudaRetención aguda de orina

RetroperitonealRotura de un aneurisma aórtico*

De origen en mesenterio y epiplónLinfadenitis mesentéricaTorsión de epiplón*

De origen en la pared abdominalHematoma de la vaina de los rectosMialgia traumátic

Desde el punto de vista patogénico, el abdomen agudo intraabdominal se clasifica en:- Inflamatorio, - Por obstrucción mecánica, - Isquémico, traumático - Distensión de superficies viscerales.

1. Abdomen agudo de índole inflamatoria

Provoca un dolor de tipo somático, por irritación del peritoneo. Es un dolor continuo, bien localizado y que aumenta con los movimientos y con los incrementos de presión abdominal (tos, esfuerzos, etc.), por lo que el paciente suele estar quieto. Cuando participa el peritoneo parietal, aparece una contractura refleja de la pared abdominal en la zona afectada cuya intensidad depende del tipo, cuantía y tiempo de contacto del agente irritante con el peritoneo.

Esta irritación peritoneal puede producirse por diversos agentes:

- Contenido gastroduodenal, intestinal o biliar: Ocurre por perforación o rotura de alguna de estas vísceras. Se produce una peritonitis inicialmente química, que cursa con dolor muy intenso y gran contractura abdominal, aunque el estado general puede mantenerse aceptable durante algún tiempo.

- Pus o contenido colónico: Aparece por perforación apendicular o diverticular, perforaciones de colon, etc. En estos casos, la peritonitis es inicialmente bacteriana.La contractura abdominal es menos intensa que en el caso anterior, pero el estado general se afecta más precozmente, con riesgo de shock séptico.

Sangre u orina: Se da en el hemoperitoneo y en la rotura vesical intraperitoneal. La irritación peritoneal es menor que en los casos anteriores; puede faltar la contractura abdominal.

2. Abdomen agudo por obstrucción mecánica de víscera hueca

En este caso, el dolor es de tipo visceral, mal localizado, no se modifica con los movimientos ni con los incrementos de presión abdominal y con frecuencia se acompaña de una reacción vagal (náuseas, vómitos, sudación profusa, hipotensión). Caben tres posibilidades:

- Obstrucción intestinal. El dolor suele localizarse en la región periumbilical o ser difuso. Al principio es intenso y se presenta en crisis, pero a medida que progresa la obstrucción, el intestino se dilata, pierde el tono muscular y el dolor se hace menos intenso y máscontinuo.

Cuando existe estrangulación por compromiso vascular, se irrita el peritoneo y el dolor es continuo y bien localizado. Las causas más frecuentes son: adherencias postoperatorias, hernias abdominales y neoplasias estenosantes de colon.

- Obstrucción biliar. El dolor es cólico, se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio e irradia en hemicinturón hacia la espalda y lapunta de la escápula derecha aunque, en ocasiones, el paciente lo refiere únicamente en el epigastrio.

La causa más frecuente es la litiasis biliar, aunque en el caso del colédoco puede deberse a la presencia de coágulos (hemobilia) o parásitos (hidatidosis, fasciolas, etc.).

La obstrucción biliar neoplásica no suele provocar dolor, ya que su instauración es lenta.

- Obstrucción urinaria.

Cuando se obstruye el uréter, el dolor es cólico e intenso, se localiza a lo largo del trayecto ureteral (fosa lumbar, flanco y fosa ilíaca), se irradia hacia los genitales (testículo o labio mayor) y se acompaña con frecuencia de un gran componente vegetativo y reflejo que puede producir un íleo paralítico.

La causa más frecuente es la litiasis renal. En cambio, la retención aguda de orina por obstrucción vesical produce un dolor sordo, localizado en hipogastrio y acompañado de globo vesical.

3. Abdomen agudo de tipo isquémico

Puede producirse en tres situaciones:

- Oclusión vascular mesentérica. Provoca un dolor abdominal, inicialmente de tipo visceral, localizado de forma poco precisa en la región periumbilical.

En estadios iniciales se conserva el peristaltismo (puede haber melenas) y no existe contractura abdominal. En estadios avanzados, con necrosis de la pared intestinal, el dolor es de tipo somático y se acompaña de íleo paralítico, contractura abdominal y afección del estado general con tendencia al shock.

Sus causas más frecuentes son las cardiopatías embolígenas, la arteriosclerosis (trombosis) y las situaciones de bajo gasto cardíaco.

En el caso de la trombosis puede existir historia previa de angor abdominal. Mucho menos frecuente es la trombosis venosa mesentérica, que se ha relacionado con estados de hipercoagulabilidad y toma de anticonceptivos orales.

- Obstrucción intestinal con estrangulación. Ocurre generalmente por un mecanismo de volvulación relacionado con bridas o adherencias y en las hernias.

En la obstrucción de colon con válvula ileocecal competente puede existir necrosis isquémica del ciego por sobredistensión.

- Torsión de cualquier órgano intraabdominal.

Las más habituales son: estómago, ovario, trompa y epiplón.

4. Abdomen agudo de tipo traumático

Es cada vez más frecuente y puede ser cerrado y abierto (por arma blanca o de fuego). Las posibilidades lesionales son múltiples. Por su frecuencia destacan las lesiones de víscera maciza (hígado y bazo), que producen un cuadro de hemoperitoneo con tendencia al shock precoz, y las de víscera hueca (tubo digestivo), que causan un cuadro de peritonitis, con gran dolor y contractura abdominal.

5. Abdomen agudo por distensión de superficies viscerales

La distensión de la cápsula hepática (hepatitis aguda, síndrome de BuddChiari, hematoma subcapsular) o renal (litiasis, tumores) puede provocar un cuadro de abdomen agudo.

Cuadro clínico y diagnóstico

Lo primero es valorar la gravedad del paciente:- Estado general, - Frecuencia respiratoria- Pulso, - Presión arterial - Estado de conciencia

Observar si necesita alguna medida de reanimación urgente.

Una vez estabilizado el enfermo se inicia el proceso diagnóstico, durante el cual es aconsejable no administrar analgésicos ni sedantes, para no enmascarar el cuadro.

El primer paso, y el más importante, es realizar una anamnesis y una exploración física meticulosas.

1. Anamnesis

A) Dolor abdominal

Es importante valorar la forma de comienzo del dolor, brusca o gradual, su localización e irradiaciones, su carácter somático o visceral, etc. Un dolor de carácter lancinante localizado en el trayecto de un nervio y acompañado de lesiones cutáneas vesiculosas es característico del herpes zóster. Si sólo aparece con determinadas posiciones o movimientos y aumenta al presionar la zona dolorosa, sugiere un origen muscular inflamatorio o traumático, especialmente si se presentó tras realizar ejercicios físicos no habituales.

El dolor de origen psicógeno se caracteriza por no ajustarse a ningún patrón doloroso conocido. Suele darse en adolescentes que acuden repetidas veces a los servicios de urgencia con el resultado de alguna apendicectomía innecesaria y que presentan una gran ansiedad.

Síntomas y signos acompañantes

A) Náuseas y vómitos.

Unas veces, como ocurre en la apendicitis aguda, el cólico biliar o el cólico ureteral, los síntomas y signos acompañantesson de carácter reflejo y se presentan al poco tiempo de comenzar el dolor, aunque siempre después de este.

Son de contenido alimenticio, gástrico o biliar y suelen cesar en cuanto se vacía el estómago. En otras ocasiones se producen por un mecanismo tóxico o inflamatorio (gastroenteritis aguda), que acompañan al dolor abdominal hasta la resolución del proceso. Los vomitos en las obstrucciones altas son precoces y de contenido gástrico o biliar; en cambio, en las obstrucciones bajas son de presentación tardía y de contenido intestinal o fecaloideo.

B) Alteraciones del hábito intestinal.

- El abdomen agudo inflamatorio suele cursar con estreñimiento por íleo paralítico.- En algunos casos de apendicitis aguda puede haber diarrea. - La diarrea es característica de las enterocolitis y si se acompaña de sangre y moco en las

heces, puede sugerir una colitis ulcerosa.

C) Fiebre

La fiebre alta desde el inicio del cuadro, que precede incluso al dolor, debe hacer pensar en: - Gastroenteritis aguda, - Linfadenitis mesentérica o - Procesos extraabdominales (neumonía).

Fiebre de inicio posterior al dolor, es un dato clínico precoz en el abdomen agudo infeccioso (apendicitis, diverticulitis, colecistitis, etc.), donde su intensidad se relaciona con el estadio evolutivo del proceso.

En cambio, en otras formas de abdomen agudo inflamatorio (perforaciones gastroduodenales, pancreatitis aguda, hemoperitoneo, etc.), así como en el abdomen agudo por obstrucción visceral o por isquemia, la fiebre falta en los estadios iniciales y puede aparecer tardíamente relacionada con complicaciones evolutivas. Si se asocia a escalofríos importantes debe hacer pensar en fiebre de origen biliar (colangitis) o urinario (pielonefritis).

D) shock.

Si se presenta precozmente, tiene gran interés diagnóstico, ya que anuncia un cuadro grave como: - Hemoperitoneo importante, - Rotura de aneurisma de aorta abdominal, - Pancreatitis necrohemorrágica grave - Infarto mesentérico masivo, - Infarto de miocardio).

En cambio, si aparece tardíamente su utilidad diagnóstica es escasa.

E) Síntomas ginecológicos.

- La amenorrea con o sin metrorragia debe hacer pensar en la rotura de un embarazo extrauterino.

- La leucorrea debe orientar hacia la enfermedad inflamatoria pélvica. - Si el dolor ocurre en la mitad del ciclo menstrual hay que descartar una ovulación dolorosa que

puede producir un pequeño hemoperitoneo.

F) Síntomas urológicos.El síndrome miccional es muy frecuente en el cólico ureteral, aunque también se presenta en algunas apendicitis agudas.

2. Exploración física

Inspección

- Un paciente inmóvil sugiere dolor somático por irritación peritoneal- Un paciente agitado que no deja de moverse sugiere dolor visceral por obstrucción de víscera

hueca. - La palidez intensa debe hacer pensar en hemoperitoneo.- La ictericia orienta hacia la patología hepatobiliar, aunque puede haber subictericia por

colestasis intrahepática en sepsis de otro origen.- En las peritonitis se puede apreciar la escasa movilidad de la pared abdominal durante la

respiración, que será fundamentalmente torá cica. - La distensión abdominal sugiere obstrucción intestinal y la equimosis periumbilical (signo de

Cullen) y en los flancos (signo de Gray-Turner) se puede ver en los cuadros de pancreatitis necrohemorrágica y hemoperitoneo.

Palpación

Para ponerla de manifiesto es muy útil la maniobra de descompresión o signo de Blumberg. Cuando se presume positiva, para evitar un dolor innecesario puede sustituirse por pequeñas percusiones en la pared abdominal.

En los casos sin irritación peritoneal debe explorarse la existencia de dolor a la palpación profunda en determinados puntos:

- Punto de McBurney en la apendicitis aguda- Puntos ováricos

La palpación de una masa abdominal tiene gran valor diagnóstico:- Abscesoplastrón apendicular (fosa ilíaca derecha), - Colecistitis aguda (hipocondrio derecho), - Colección pancreática (epimesogastrio), - Globo vesical (hipogastrio)- Invaginación intestinal (variable, generalmente centroabdominal), - Rotura de aneurisma de aorta abdominal (hipomesogastrio y una o ambas fosas ilíacas)

La palpación abdominal debe incluir necesariamente la exploración de los orificios herniarios para descartar hernias complicadas.

Percusión

Con el paciente en decúbito supino, permite detectar la presencia de neumoperitoneo por la desaparición de la matidez hepática. En los casos de distensión abdominal, permite distinguir si la distensión es por gas o líquido. La matidez cambiante en flancos sugiere líquido libre intraperitoneal.

Auscultación

En la obstrucción intestinal se aprecia aumento del peristaltismo con ruidos metálicos y chapoteo abdominal. El aumento del peristaltismo también se presenta en la gastroenteritis, cuando existe sangre en la luz intestinal, en la porfiria y en el saturnismo. Con estas excepciones, en la mayoría de los casos de abdomen agudo existe hipoperistaltismo como consecuencia de la irritación peritoneal. Es importante auscultar el tórax para descartar patología cardiopulmonar (neumonías, pericarditis, neumotórax, etc.), así como investigar la existencia de soplos vasculares abdominales.

Tacto rectal y vaginal

Dada la posibilidad de que las peritonitis pélvicas cursen sin defensa abdominal evidente, estas exploraciones son indispensables en la valoración de un paciente con abdomen agudo. El tacto rectal permite apreciar dolor o abombamiento del fondo de saco de Douglas (apendicitis o abscesos pélvicos). En las mujeres, el tacto vaginal con o sin palpación bimanual es de gran utilidad para el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria pélvica y masas pélvicas.