Abdomen agudo Gastroenterología
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Gastroenterología; Villalobos Pérez José de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65 - 71
Abdomen Agudo
Alumna: Mendoza McGinnis Gema Itzel
Curso: Gastroenterología
Titular: Dra. Rosa María Guerra Dávila
Gastroenterología; Villalobos Pérez José de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65 - 71
Presencia de dolor abdominal y síntomas asociados,
que pueden tener un origen peritoneal o extraperitoneal.
Peritoneal: Inflamatorias, Mecánicas, Isquémicas, neoplásicas, traumáticas, entre otras.
Extraperitoneal: incluye patologías genitourinarias, pulmonares, cardiacas, metabólicas, hematológicas y endocrinológicas por mencionar algunas.
Abdomen agudo que requiere manejo quirúrgico. Abdomen agudo que requiere un tratamiento médico. Abdomen agudo con diagnostico incierto.
Definición
Gastroenterología; Villalobos Pérez José de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65 - 71
1) Establecer un diagnóstico diferencial que dicte la
selección de estudio de laboratorio y gabinete que se van a realizar.
2) Determinar si se requiere o no abordaje quirúrgico.3) Preparar al paciente para su tratamiento (médico o
quirúrgico) de manera que se minimice la morbilidad y mortalidad asociada al tratamiento.
Historia clínica adecuada, una exploración física detallada y exámenes de laboratorio y gabinete dirigidos a confirmar o descartar los Dxs que se estén considerando.
Objetivos en la evaluación del paciente con abdomen
agudo.
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En EE.UU es causa de atención de 7 millones de
pacientes en el servicio de urgencias. 6.5% de todas las causas de visita.
La etiología del cuadro varia según la edad, sexo del Px y el contexto hospitalario
Apendicitis => en Px Jóvenes que personas mayores.
Patologías gineco-obstetricas => Jóvenes en edad reproductiva.
Obstrucción intestinal, isquemia intestinal o diverticulitis => Adultos mayores
Epidemiología
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En atención primaria solo el 10% de los casos requieren manejo quirúrgico.
El 90% de los casos siendo un conjunto de patologías no quirúrgicas como enteritis, gastritis, dispepsia y dismenorrea.
Casos de apendicitis ^ 30%en atención de segundo nivel.
Colecistitis aguda 10% Etiología incierta 50%
CAUSAS COMUNES DE DOLOR ABDOMINAL
Intraperitoneales
Inflamatorias Mecánicas
Organo- megaliasTorsión ovárica
Obstrucción de la vía
biliarOclusión intestinal
Otras
Neoplásicas TraumáticasEndometrios
is
Peritonitis químicaPeritonitis bacterianaPerforación gástrica o intestinalApendicitisColecistitisGastritisGastroenteritisEnf. Inflamatoria intestinal
DiverticulitisPancreatitisHepatitisAbscesos de vísceras abdominalesLinfadenitis mesentérica Enf. Pélvica inflamatoriaHemoperitoneoIsquemia de órganos abdominales.
ExtraperitonealesGenitourinarias
InfeccionesLitiasis
EpididimitisTorsión
testicularDismenorrea
Pulmonares
InfeccionesTromboembolia pulmonarNeumotórax
Cardiacas
IsquemiaPericarditis
Metabólicas/Endocrinas
Porfiria Aguda
intermitenteHemocro- matosis
Cetoacidosis diabetica
Insuficiencia suprarrenal
Hematológicas
Crisis de celulas
falciformesAnemia
perniciosaleucemia
Vasculares
Ruptura de aneurisma
aórticovasculitis
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Abordaje Inicial
Reanimación
inmediata y
manejo quirúrgic
o
Cuadro abdominal que se
puede vigilar y abordar
con calma
Debe iniciarse un ejercicio clínico ordenado, secuencial y sin comprometerse con el primer diagnostico venido a la mente, por el contrario se debe tener la mente abierta que considere todas las posibles causas para el cuadro del px.
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Indispensable tomar signos vitales Observación del paciente (estado de alerta,
aspecto físico y su exposición) Un paciente que se encuentra inmóvil y con las
piernas flexionadas con el fin de disminuir el dolor es altamente sugestivo de irritación peritoneal.
Un paciente con cólico renouretral, ningunaposición disminuye el dolor y los pacientes característicamente se encuentran inquietos y cambiando de posición continuamente.
La historia clínica es la herramienta más
importante. Importante seguir un orden. No sesgar nuestro Dx por «patrones clásicos» No hacer preguntas con respuesta implícitas: Semiología del dolor: Tiempo de evolución,
localización al inicio, localización al momento del interrogatorio y posible migración del dolor, tipo de dolor, intermitencia, factores que lo disminuyan o empeoren, irradiación y referencia.
Historia clínica y exploración física
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Preguntar si tiene nauseas, vómito, diarrea, ictericia, coluria, acolia, distención abdominal, constipación, hematemesis, hematoquecia, apetito, síntomas urinarios irritativos y obstructivos.
En mujeres en edad reproductiva es importante preguntar FUM, presencia de flujo vaginal, hemorragia transvaginal, uso del DIU, posibilidad de embarazo, dismenorrea, vida sexual activa y ETS.
Dolor de inicio gradual y aumenta
de manera progresiva
Localizado en cuadrante superior
derecho: colecistitis o
hepatitis.
Si se localiza en epigastrio:
colecistitis o pancreatitis.
En fosa iliaca derecha:
apendicitis, absceso tubo-
ovárico o embarazo ectópico
Fosa iliaca izquierda:
diverticulitis
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Dolor de tipo cólico
intermitente
Localizado en cuadrante superior
derecho: cólico biliar
Flanco derecho e izquierdo: cólico reno-
uretral.
Mesogastrio: obstrucción intestinal.
Hipogastrico: Obstrucción
colónica
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Dolor de inicio súbito
Epigastrio: Ulcera
perforada
Mesogastrio: Ruptura de un
aneurisma aórtico
Flanco derecho e izquierdo:
cólico uretral.
El dolor puede ser constante.
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Dolor somático o parietal• Se da por irritación del peritoneo
parietal.• Es mejor localizado y generalmente
está asociado a procesos locales (apendicitis, abscesos, diverticulitis, etc)Dolor visceral
• Se da por irritación del peritoneo visceral.
• Es un dolor inespecífico que no es bien localizado y generalmente se refiere en la línea media.
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Si antes se había
presentado igual el dolor
Como se resolvió
Enfermedades crónicas
Uso de medicamento
s
Alergias
Viajes recientes
Ocupación
Antecedentes quirúrgicos
En relación a la historia personal.
¿Qué más hay que preguntar?
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Descartar causas relacionadas con padecimientos pulmonares y cardiacos.
Patologías como IAM y tromboembolia pulmonar pueden iniciar con dolor en abdomen superior
Necesario detectar signos de alarma que pone en peligro la vida y requieren manejo inmediato .
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Signo Descripción Condición clínica asociada
Signo de Courvoiser Vesicula biliar palpable. No dolorosa e ictericia
Neoplasia de la encrucijada.Pancreatitis biliar
Signo de Cullen Equimosis periumbilical Hemoperitoneo.Pancreatitis hemorrágica
Signo de Grey-Turner Equimosis en flancos Hemoperitoneo.Pancreatitis hemorrágica
Signo de Haussman Dolor en el punto de Mc Burney con fleción del muslo
Apendicitis aguda
Signo de Iliopsoas Dolor a la palpación de la fosa iliaca derecha al elevar y extender la pierna derecha
Apendicitis retrocecal
Signo de Jobert Desaparición de la matidez hepática Perforación de víscera hueca
Signo de Kehr Dolor en hombro izquierdo al estar el paciente en decúbito supino
Irritación del nervio frénico por irritación peritoneal
Signo de Murohy Interrupción de la inspección profunda por dolor a la palpación del punto vesicular
Colecistitis aguda
Signo de Obturador Flexión de cadera derecha y rotación externa de pierna derecha y dolor a la palpación de fosa ilíaca derecha.
Apendicitis, absceso pélvico
Signo de Rovsin Dolor en punto de McBurney a la palpación del cuadrante inferior.
Apendicitis aguda.
Signos de abdomen agudoGastroenterología; Villalobos Pérez
José de Jesús, et. al.; 6ª ed. Méndez editores, MéxicoD.f.,pp 65
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Estudios de imagen y laboratorio
Rx de abdomen y tórax.
La utilidad de la placa de abdomen es limitada, ayuda principalmente a obstrucción intestinal, algunos casos de litiasis renouretral y apendicitis.
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Tomografía Axial Computarizada (TAC) es el
estudio de elección. Ultrasonido abdominal es una herramienta
diagnostica útil (vesícula y vías biliares, al apéndice, el páncreas, presencia de líquido libre).
En presencia de distención abdominal puede ser menos confiable.
Estudios de imagen y laboratorio
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Estudios de laboratorio y gabinete útiles en abdomen agudo
Hemoglobina
Hematócrito
Leucocitos con cuenta diferencial
Electrolitos, Examen de nitrógeno ureico en la sangre y creatinina.
Hormona gonadotropina coriónica humana
Amilasa y lipasa
Bilirrubina directa, indirecta y total. Alanina aminotransferasa , Aspartato aminotransferasa
Lactato
Examen general de orina
Radiografías de abdomen (de pie y decúbito)
TAG abdominal, USG abdominal y de vías vibliares
CUADRO 1. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden
causar abdomen agudo
GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata
1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto
GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren
cirugía
1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático. 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis
GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan
abdomen agudo
1) Infarto agudo del miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 6) Insuficiencia suprarrenal aguda 7) Hematológicas: anemia de células falciformes, púrfura de Henoch-Schönlein
Quirúrgicas Médicas
Inflamatoria• Enfermedad inflamatoria intestinal• Apendicitis aguda• Diverticulitis aguda• Pancreatitis aguada• Colecistitis aguda• Colangitis• Diverticulitis de Meckel
Cardiovascular• Cardiopatía isquemica
Obstrucción• Obstrucción intestinal• Coledocolitiasis • Cólico renouretral• Retención aguda de orina
Gastrointestinal• Gastritis• Gastroenteritis• Adenitis mesentérica• Hepatitis• Absceso hepático
Isquémica• Isquemia mesentérica • Torsión de víscera
Pared abdominal• Hematoma de la vaina de los rectos
Perforación• Perforación duodenal• Perforación divertículo• Megacolon tóxico• Perforación de esófago• Perforación intestinal• Rotura de aneurisma aórtico
Genitourinaria• Infección urinaria • Pielonefritis
Ginecológica• Embarazo ectópico• Quiste de ovario complicado:
• Torsión• Rotura• Hemorragia• Infarto• Infección
• Enfermedad pélvica inflamatoria• Endometriosis
Neurología• Tabes dorsal
Hematológica• Anemia falciforme• Malaria• Esferocitosis hereditaria
Endocrina• Diabetes mellitus• Tirotoxicosis• Addison
Metabólica• Uremia• Hipercalcemia• Porfiria
Infecciosa• Herpes zóster
Existen más de 100 causas de abdomen agudo
El diagnostico un verdadero reto clínico
Determinar el tipo de urgencia
1)Paciente con o sin trauma penetrante y datos de inestabilidad hemodinámica que requieren reanimación y manejo quirúrgico.
2)Px que no presenta inestabilidad hemodinámica ni una causa evidente que requiera Cx
3)Px con dolor abdominal de etiología incierta
Diagnostico diferencial
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Dolor referido
Enf Hematologicas
Enf endocrinas y metabolicas
Enf Infecciosas e inflamatorias
Toxinas y drogas.
• IAM• Pericarditis
aguda• Neumonía• Pleuritis• Embolia
pulmonar• Neumotóra
x• Empiema• Problemas
de cadera y espalda
• Crisis de anemia de células falciformes
• Anemia aguda
• Otras
• Uremia • Cetoacidosis
diabética• Crisis
adisoniana• Porfiria
aguda intermitete
• Hiperlipoproteinemia aguda
• Fiebre mediterránea hereditaria
• Tabes dorsalis
• Herpes zoster
• Fiebre reumática aguda
• Púrpura de Henoch- Schönlein
• LUPUS• Poliartriti
s nodosa
• Intoxicación por plomo y otros metales.
• Picadura de araña viuda negra
• Sindrome de abstinencia de narcóticos.
Causas médicas de dolor abdominal agudo
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Diagnostico diferencial más amplio
Más 80% se resuelven
sin ninguna intervenció
n en un lapso de 2 semanas
Sospecha de
patologías gineco-
obstéricas
Abdomen Agudo en Mujeres en edad
reproductiva.Abordaje
de particular dificultad
30% de los casos son de
causa no identificad
a
Interrogar sintomatologí
a genitourinaria
Causas pelvicas y
extrapelvicas
Prueba de embarazo
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Descartar embarazo ectópico
Descartar enfermedad pélvica inflamatoria y/o absceso tuboovarico
Otros criterio que apoyan el Dx es la presencia de fiebre > 38.8°
Descarga mucopurulenta vaginal y/o cervical
Leucocitosis en secreción vaginal e infección por N. gonorrhoeae o C. trachomatis
Endometritis, torsión de quiste ovárico.
En embarazadas la apendicitis 1 a 1600
Presentación predomina en el 2do trimestre
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Un tercio de Px de edad avanzada con abdomen
agudo requieren manejo quirúrgico. La mortalidad en Px con abdomen agudo aumenta
con la edad. Pacientes mayores de 65 años la posibilidad de
errar en el diagnostico es cercana al 60% Se dificulta en la recolección de información
directamente del paciente, búsqueda retardada de la atención medica, comorbilidades y polifarmacia.
Menor respuesta inflamatoria, así como presentaciones atípicas.
Abdomen agudo en ancianos
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Posterior a un evento quirúrgico, la presencia de
dolor abdominal puede atribuirse a múltiples causas.
De forma inmediata: esquema inadecuado de analgesia o mal apego del Px.
Causas de urgencia quirúrgica: Hemorragia y perforación visceral
Se debe investigar complicaciones relacionada con la herida: Seroma, hematoma o deshiscencia.
De forma subaguda: la presencia de infección de herida, abscesos, fistulas.
Dolor abdominal postoperatorio
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Se define como la presencia de dolor
abdominal sin dx presuntivo de más de 6 hrs de duración y menos de 7 días posteriores a la realización de interrogatorio, exploración física y exámenes generales.
La estrategia es observar, complementar con estudios de imagen (ultrasonido y tomografía).
Realizar endoscopia y colonoscopia Laparoscopia diagnostica en caso de no
obtener diagnostico. La laparoscopia temprana no tiene ningún
impacto en el curso clínico de este grupo de pacientes a un año de seguimiento.
Dolor abdominal no especifico
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Dependiendo de la etiología 1. Un cuadro de abdomen quirúrgico totalmente
evidente donde no queda duda en que el mejor Tx es seguir la Cx.
2. En donde el Dx de los Px todavia no es claro y requiere un mayor abordaje así como vigilancia.
3. Los casos de abdomen agudo no quirúrgicos donde se debe determinar si el tratamiento a seguir requiere manejo hospitalario o de forma ambulatoria.
Tratamiento
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Es un Sindrome clínico que complende una amplia
posibilidad de Dx Se deben excluir causas que pongan en peligro la vida
o la función de algún órgano y se debe tener siempre en mente las causas a destacar de mayor prioridad.
Tener en mente signos y síntomas, así como los beneficios y limites de estudios de laboratorio y gabinete.
Ante la duda de un Dx es prudente la vigilancia hospitalaria, el seguimiento y dependiendo de las condiciones del Px la cirugía.
Conclusión