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ABDOMEN CATASTRÓFICO. DR.JOSE BUENO LLEDÓ UNIDAD DE CIRUGIA DE PARED ABDOMINAL. HOSPITAL LA FE, VALENCIA
Fistula enteroatmosférica en el abdomen abierto.
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COMPLICACIONES ABDOMEN ABIERTO
(10-20% )
..CADA MAESTRILLO…. SU LIBRILLO
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FISTULA ENTEROATMOSFÉRICA (FEA)
▪ MORTALIDAD 20-30%
Si no se ha formado tejido de granulación puede intentarse su
reparación primaria.
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FEA.Complicaciones.
▪ Desequilibrio hidroelectrolítico FEA alto débito
▪ Desnutrición -bajo aporte calórico
-hipercatabolismo
-pérdidas proteicas por fístula
▪ Sepsis 1º causa MORTALIDAD
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FEA.Claves del manejo.
▪ Tratamiento de la infección - drenaje percutáneo colecciones - evitar contacto de contenido intestinal con la herida: instrumentación de la fístula (gasas
vaselinadas, tubos de succión, barrera de pasta de Karaya) - cuidados de la piel
▪ Nutrición parenteral o enteral. “ 70% de los pacientes con adecuada nutrición consiguen cierre espontáneo”
▪ Control fluidos y electrolitos
▪ Medicación: loperamida, somatostatina o análogos (octeotride), IBP, antibióticos.
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FEA. Rompiendo tópicos.
▪ OCTEOTRIDE Debe suspenderse si -en la primera semana no hay disminución del
gasto de la fístula -en dos o tres semanas de tratamiento no hay
respuesta”. ESTUDIOS comparativos no concluyentes
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¿Cierre espontáneo FEA?
▪ Varía del 24.3 al 71.2%▪ Relación con estado nutricional▪ Factores de buen pronostico▪ Localización colónica > ileal > yeyunal▪ Presencia de sepsis: factor asociado con
persistencia de FEALa probabilidad de cierre espontáneo es <
10% si persiste FEA > 6 semanas
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PRONÓSTICO FEA
BUEN PRONOSTICO▪ Única▪ Ileal o ileocólica▪ Bajo débito▪ Lateral▪ Trayecto corto directo▪ Intestino sano▪ Ausencia de obstáculo▪ Distal
MAL PRONOSTICO▪ Múltiple▪ Alta yeyunal▪ Débito alto▪ Terminal▪ Eversión de los bordes▪ Obstrucción intestinal▪ Grandes perdidas de pared,
mallas.
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FEA.Claves del manejo.
- Valorar desfuncionalización del asa (ostomía PROXIMAL)
- Desarrollar tejido de granulación alrededor y tratarla como una ostomía.
- En 6-9 meses: reparación definitivaexcisión del trayecto fistuloso, anastomosis intestinal y reparación de la pared abdominal con prótesis.
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INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ si…
1. fístulas de alto débito
2. fístulas de instrumentación difícil
3. sepsis abdominal no controlable
4. no tránsito intestinal
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▪ VARÓN 56 AÑOS
▪ Pancreatitis necrohemorrágica intervenida en diciembre 2012 en Hospital Comarcal
▪ Necesidad “second looks” : necrosectomías▪ Abdomen abierto con TPN durante 7 meses
(2013)▪ Varios ingresos en UCI y hospitalizaciones por
problemas sépticos sobre la herida laparotómica▪ Desarrollo de fístula enteroatmosférica crónica
tratada con medidas conservadoras.
CASO CLÍNICO
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TAC pared abdominal
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TAC pared abdominal
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1º mes
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3 meses
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MENSAJES “TAKE HOME”
1º MENSAJE
CIERRA EL ABDOMEN SIEMPRE QUE PUEDAS
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MENSAJES “TAKE HOME”
2º MENSAJE
CIERRE PRECOZ (< 7 - 10 DÍAS) MEJOR QUE TARDÍO
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CIERRE ASISTIDO PORTERAPIA VAC
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MENSAJES “TAKE HOME”
3º MENSAJE
MEJOR MÉTODO: TPN + TRACCIÓN FASCIAL
Si dispones de Wittman patch…..OK
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Y SI COMBINAMOS ???
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MEJOR MÉTODO DE CIERRE TEMPORAL
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MENSAJES “TAKE HOME”
4º MENSAJE
NO SE HA DEMOSTRADO SUPERIORIDAD DE UN MÉTODO SOBRE OTRO EN
INSTRUMENTALIZACIÓN de la FEA
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MENSAJES “TAKE HOME”
5º MENSAJE
….TRATAR LA FISTULA (OSTOMÍA) APOYADO CON TPN
¿¿ INJERTO CUTANEO ??
Demorar REPARACIÓN PARED 6-9 MESES
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MENSAJES “TAKE HOME”
6º MENSAJE
Jamás solventaremos la FEA si no existe un soporte COMPLETO nutricional, equilibrio HE y control de la SEPSIS.
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GRACIAS