ABORDAJE DE LA EPOC ENATENCIÓN PRIMARIA

Pedro Benito YsamatR2 MFyC HSJDA

Sección de Neumologia

CRIBADO EN AP

> 40 años, > 10 paquetes/año con tos y/o expectoración crónica o disnea.

Oportunista.

Cuestionarios (COPD-PS).

Pruebas de cribado:• Espirometría 1 sg: FEV₁ y PEF.• Espirometría 2 sg: Capacidad vital.• Espirometría 6 sg: FEV₆. FEV₁/FEV₆ < 0.75

DIAGNÓSTICO

ESPIROMETRÍA:• FEV₁/FVC ≤ 70% Diagnóstico.• FEV₁ gravedad de la obstrucción, mortalidad, tolerancia al ejercicio, riesgo quirúrgico.• PBD :

• Indicador de hiperreactividad bronquial.• Positivo si FEV aumenta ≥ 12% ó ≥ 200 ml.

OTRAS:• Rx tórax:

• Sensibilidad baja (50% de EPOC moderados-graves).

• Detección de enfisema.• Analítica:

• Detección de α1-antitripsina una vez en la vida.

• Pulsioximetría• Sospecha de hipoxemia.• No invasiva.• No sustituye a GSA.

DIAGNÓSTICO

- Tipo A: No agudizador.- Tipo B: Mixto EPOC- asma.- Tipo C: Agudizador con enfisema.- Tipo D: Agudizador con bronquitis crónica.

FENOTIPOS GESEPOC.

AGUDIZADOR:

- EPOC que presenta 2 o + agudizaciones moderadas o graves al año.

- Separadas al menos 4 semanas desde la finalización del tratamiento de la agudización previa o 6 semanas desde el inicio de la misma si no reinició tratamiento.

Tipo A: Fenotipo no agudizador

- Presenta como máximo una agudización al año.

- Menor riesgo de deterioro de calidad de vida, pérdida de función pulmonar o mortalidad que el agudizador.

Tipo B: Mixto EPOC-asma.

- Obstrucción al flujo aéreo no completamente reversible + síntomas o signos de reversibilidad aumentada de la obstrucción.

- Mayor riesgo de agudizaciones frecuentes.- Criterios diagnósticos (2 mayores o 1 mayor y 2 menores)

Criterios Mayores

• Prueba BD muy positiva (incremento del FEV1 > 15% y > 400 ml).

• Eosinofilia en esputo.• AP de asma.

Criterios Menores

• Cifras elevadas de IgE total.• AP de atopia.• Prueba BD positiva en al

menos 2 ocasiones (incremento del FEV1 > 12% y > 200 ml).

Tipo C: Agudizador con enfisema

- Aumento de espacios aéreos más allá de bronquiolo terminal y destrucción de la pared alveolar.

- Diagnóstico clínico/funcional y radiológico.

- Escasa expectoración crónica.- Disnea de esfuerzo.- “Hábito enfisematoso” (bajo

IMC, debilidad muscular periférica respiratoria y atrapamiento aéreo).

- Menos agudizaciones que BC.

Tipo D: Agudizador con bronquitis crónica

- Tos productiva o expectoración más de 3 meses al año y durante más de 2 años consecutivos.

- Mayor inflamación bronquial y mayor riesgo de infección respiratoria.

- Mayor frecuencia de agudizaciones.

- Bronquiectasias en muchos de ellos.

Anamnesis + Expl. complementarias iniciales

- Espirometría + PBD- Rx tórax (PA y L)- Analítica.

1)- ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año?

No Si

2)- ¿Fenotipo mixto EPOC-Asma? 2)- ¿Fenotipo mixto EPOC-Asma?

Fenotipo no agudizador, con enfisema o BC.

Fenotipo MixtoEPOC- Asma(± agudizaciones)

3) ¿Tos y expectoración crónica?

4) ¿Cª y Rx compatibles con enfisema?

No

Si

Si

No

No

Fenotipo agudizador con enfisema

Fenotipo agudizador con BC

CARACTERIZACION FENOTIPOS

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

Índice BODE Marcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC >21 ≤21

O FEV₁ (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4

E 6 MM* (m) >350 250-349 150-249 ≤149

*6 MM: Prueba de marcha durante 6 min

- 0-2: I Leve.- 3-4: II Moderada.- 5-6: III Grave.- ≥ 7: IV Muy Grave.- ≥ 7 + uno de los siguientes:

- ≥ 3 hospitalizaciones al año.- Disnea 3 o 4 (mMRC) a pesar de

tto óptimo.- Baja actividad física.- Elevada dependencia- Insuficiencia respiratoria crónica.

V Final de vida

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

Índice BODE

Índice BODExMarcadores Puntuación

0 1 2 3

B IMC <21 ≤21

O FEV₁ (%) ≥65 50-64 36-49 ≤35

D Disnea (mMRC) 0-1 2 3 4

Ex Exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD

- 0-2: I Leve- 3-4: II Moderada- ≥5 Índice BODE

CAT (COPD Assessment Test)

- ≤ 10: Bajo impacto.- 11-20: Moderado impacto.- 21-30: Alto impacto.- 31-40: Muy alto impacto.

TRATAMIENTO EPOC ESTABLE- Objetivo:

- Reducir síntomas.- Disminuir frecuencia y gravedad de agudizaciones.- Mejorar el pronóstico.

- A. No Agudizador (Enfisema o BC)- No antiinflamatorios.

- B. Fenotipo mixto (EPOC- Asma)

GRAVEDAD I - LEVE II-III MODERADAGRAVE

IV-V MUY GRAVEFINAL DE LA VIDA

TTO LABA/LAMA LABA + LAMA LABA + LAMA + TEOFILINA

GRAVEDAD I-II LEVE MODERADA

III-IV GRAVEMUY GRAVE

IV MUY GRAVE

TTO CI + LABA CI + LABA + LAMA CI + LABA + LAMATeofilina?Roflumilast?

LABA: β2 agonistas de larga duracion. LAMA: anticolinérgicos de larga duración. CI: corticosteroides inhalados.

TRATAMIENTO EPOC ESTABLE

- C: Agudizador con Enfisema

- D: Agudizador con BC

GRAVEDAD I-II LEVE MODERADA

III GRAVE IV MUY GRAVE

TTO LABA +/ó LAMA LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CITeofilina?

GRAVEDAD I LEVE II MODERADA III GRAVE IV MUY GRAVE

TTO LABA/LAMA LABA + LAMALAMA/LABA + CI/IPE4

LAMA + LABA + CI/IPE4LAMA/LABA + CI + IPE4Carbocisteína?

LAMA + LABA + CI/IPE4LAMA + LABA + CI + IPE4Carbocisteína?Teofilína?ATB?

LABA: β2 agonistas de larga duracion. LAMA: anticolinérgicos de larga duración. CI: corticoides inhalados. IPE4: inhibidores de la fosfodiesterasa 4.

TRATAMIENTO EPOC ESTABLE

- ATB:- Macrólidos.

- ↓ agudizaciones.- Pac IV con infección crónica por Pseudomonas.

- Eritromicina 250 mg/12h 1 año.- Azitromicina 500 mg/día/3 días por sem 1 año.- Azitromicina 250mg/día 1 año.

- Quinolonas.- IV + múltiples ingresos o ATBterapias- Infección bronquial crónica (excluida Pseudomona),

bronquiectasias.

REMISIÓN A CONSULTA ESPECIALIZADA

Dudas en el diagnóstico o fenotipo.

No se dispone de espirómetro.

Pac con exacerbaciones frec (2 o + al año).

Cor pulmonale.

Tras ingreso hospitalario (no atendido por neumólogo).

Indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria.

Pac jóvenes o sospecha de déficit de α1-atitripsina.

Valoración de tto quirúrgico o VMNI.

Disnea desproporcionada en pac FEV₁>50%.

Rápido deterioro clínico o de función pulmonar.

Necesidad de cálculo de índice BODE.

CONCLUSIÓN

EL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA ES BÁSICO EN EL MANEJO DE LA EPOC

• Evita consumo de consultas, pruebas complementarias y tiempo innecesarios (DINERO)

• Diagnosticable y manejable desde AP.• Implicación por parte del MAP y resto de personal del CS.• En caso de mala evolución o duda atención especializada.

MUCHAS GRACIAS

GRAVEDAD SEGÚN FEV₁ (GOLD)

GRADO DE OBSTRUCCIÓN FEV₁ POSTBRONCODILATADOR

I LEVE ≥ 80%

II MODERADA 50% ≤ FEV₁ ≤ 80%

III GRAVE 30% ≤ FEV₁ ≤ 50%

IV MUY GRAVE < 30%

ESCALA MODIFICADA DEL MEDICAL RESEARCH COUNCIL (mMRC)

GRADO ACTIVIDAD

0 Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1 Disnea al andar de prisa en llano, o andar subiendo una pendiente poco pronunciada.

2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad en llano o tener que parar a descansar andando en llano a su propio paso.

3 Necesidad de parar cada 100 m o pocos minutos después de andar en llano.

4 Imposibilidad de salir de casa o disnea al vestirse o desvestirse.

FÁRMACOS EPOC

PRESENTACIONES DE FÁRMACOS DE USO HABITUAL EN LA EPOC

FÁRMACO INHALADO (µg) DURACIÓN DE ACCIÓN

(horas) MARCA COMERCIAL

Β2-AGONISTAS Acción Corta

Salbutamol 100-200 (MDI &

DPI) 4 a 6

VENTOLIN® Y VENTOALDO® (MDI). VENTILASTIN® (DPI)

Terbutalina 400-500 (DPI) 4 a 6 TERBASMIN® Acción Prolongada

Formoterol 4.5-12 (MDI & DPI) 12+ OXIS® DE 4.5 Y 9

FORADIL 12

Indacaterol 150-300 (DPI) 24 OMBREZ® Y

OSLIF®/HIROBRIZ® Salmeterol 25-50 (MDI &DPI) 12+ SEREVENT®

ANTICOLINÉRGICOS Acción corta

Bromuro de Ipratropio 20-40 (MDI) 6 A 8 ATROVENT® Y ATROALDO® Acción Prolongada

Bromuro de Aclidino 322 12 BRETARIS® Y EKLIRA® Bromuro de Tiotropio 18 (DPI) – 5 (SMI) 24+ SPIRIVA® Y RESPIMAT®

Bromuro de Glicopirronio 44 (DPI) 24 SEEBRI® Β2 AGOSNISTAS DE ACCIÓN CORTA + ANTOCOLINERGICO INHALADO .

Salbutamol/Ipratropio 75/15 (MDI) –

0.75/0.5 6 a 8 COMBIPRASAL®

METILXANTINAS

Teofilina (SR)

10,200,300 mg (THEODUR). 175,

250 mg (THEOLAIR)

Variable, más de 24

THEODUR® Y THEOLAIR®

GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

Beclometasona 50(infantil)–400

(MDI & DPI) 12 BECOTIDE® Y BLECOASMA®

Budesonida 100(infantil)-200-

400 (DPI) 12

PLUMICORT®, NOVOPULM®, MIFLODINE®, RIBUJET® Y

OLFEX®

Fluticasona 50(infantil)-500

(MDI & DPI) 12 FLIXOTIDE® Y FLUXONAL®

Mometasona 400 (DPI) 24 ASMANEX® Ciclesonida 16 (MDI) 24 ALVESCO®

Β2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA + GLUCOCORTICOIDES INHALADOS . Formoterol/Budesonida 4.5/160-9/320 (DPI) 12 RILAST® Y SYMBICORT®

Salmeterol/Fluticasona

50/100,250,500 (DPI)

25/50,125,250 (MDI)

12 SERETIDE®, PLUSVENT®,

INALADUO® Y ANASMA

Formoterol/Beclometasona 6/100 (MDI) 12 FOSTER® Y FORMODUAL® GLUCOCORTICOIDES SISTÉMICOS

Prednisona 18-36 ESTILSONA® Metilprednisolona 18-36 URBASON® Y SOLUMODERIN®

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA-4 Rolfumilast 500mcg (Pill) 24 DAXAS® Y LIBERTEK®