Abordaje de la Obesidad desde Atencion Primaria · Adaptadode CalleEE y cols. NEJM 1999;...
Transcript of Abordaje de la Obesidad desde Atencion Primaria · Adaptadode CalleEE y cols. NEJM 1999;...
Fco.Javier Acha PérezMédico Adjunto
Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza
ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE LA MEDICINA DE EMPRESA
ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE LA ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE LA MEDICINA DE EMPRESAMEDICINA DE EMPRESA
Obesidad y sobrepeso
�Epidemiología
�Definición
�Etiología. Clasificación
�La obesidad y los riesgos que conlleva
�Tratamiento
Los problemas de ser obeso
Personales
•Aislamiento social
•Dificultad para encontrar trabajo
•Baja autoestima
•Dificultad de adaptación social
•Sudoración
•Sensación de falta de aire
•Ronquidos
•Baja calidad de vida
Médicos
•Apnea del sueño
•Enfermedad
cardiovascular
•Hipertensión
•Diabetes tipo 2
•Artrosis
•Ictus
•Reflujo esofágico
•Gota
Una responsabilidad de todos
• La obesidad...
…afecta a más de 5 millones de españoles
…incrementa el riesgo de morbimortalidad, principalmente por complicaciones metabólicas y circulatorias
…representa el 6.9% del gasto sanitario en España (2500 M Euros anuales)
…supone una discriminación social y laboral para muchas personas
Posible duplicación de la obesidaden los próximos 30 años
Año1. Kuczmarski RJ et al. JAMA. 1994;272:205.2. Mokdad AH et al. JAMA. 1999;282:1519.3. NIH Natl Heart, Lung, and Blood Inst. Obes Res. 1998;6(suppl 2):51S.c
50
40
30
20
10
0
IMC ≥≥ ≥≥30 (%
)
1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
EE.UU.InglaterraAustraliaBrasil
Obesidad y morbilidad
• El incremento dramático de la prevalencia de diabetes de tipo 2 se corresponde con un incremento de la obesidad
– Triplicación de la prevalencia en los últimos 30 años
Adaptado de Wolf et al. Obes.Res. 1998;6:97
Proporción de prevalencia de la enfermedad atribuible a la obesidad
Mokdad et al. JAMA 1999, 282,1519; NIH,Obes Res.1998, 51S (Supp. 2); Kuczmarski et al. JAMA 1994, 272, 205.
61
34
30
24
17
17
11
11
Diabetes Tipo 2
Cáncer endometrial
Enfermedadde vesícula
Artrosis
CC
Hipertensión
Cáncer de colon
Cáncer de mama
0 10 20 30 40 50 60 70
Prevalencia de la enfermedadatribuible a la obesidad (%)
* Obesidad definida como un IMC >29 kg/m2
Adaptado de Calle EE y cols. NEJM 1999; 341:1097-105
El exceso de peso aumenta el riesgode mortalidad cardiovascular
0,6
1,0
1,4
1,8
2,2
2,6
3,0Hombres (N=84.376)
Mujeres (N=217.857)
<18,5 22 25 30 ≥35
Índice de masa corporal (IMC)
Riesg
o relativo de muerte
Sin antecedentes de tabaquismoni historia de enfermedadcardiaca
28
Obesidad en España
•• El 14,5 % de la poblaciEl 14,5 % de la poblacióón son obesos y el 38,5 % tiene n son obesos y el 38,5 % tiene
sobrepesosobrepeso
•• Se ha triplicado el nSe ha triplicado el núúmero de nimero de niñños obesosos obesos
•• Costes de la obesidad suponen 2.500 millones euros Costes de la obesidad suponen 2.500 millones euros
13.3945.025-60
15.7532.025-60
11.522.52-24Mujeres
15.629.92-24Varones
Obeso (%)Sobrepeso (%)Años
Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en EspaPrevalencia de Sobrepeso y Obesidad en Españñaa
Estudio Estudio enKidenKid y Estudio SEEDO 2000y Estudio SEEDO 2000
ModificaciModificacióón hn háábitos alimenticiosbitos alimenticios
44.8Grasa (Grasa (%E%E))31.0
40.9H de C (% E)H de C (% E)58.0
14.5ProteProteíínas (nas (%E%E))11.0
1999EspaEspañña (MAPA,2000)a (MAPA,2000)1964
HombresHombres
MujeresMujeres
Porcentage
Porcentage
2001
Encuesta Nacional de Salud 2003Encuesta Nacional de Salud 2003
2003
Sedentarismo
45% 55%
10%
28.228.222.322.333.633.6SSíí
71.871.877.777.766.466.4NoNo
PrPrááctica deportivactica deportiva
4.64.62.82.86.06.0Muy altaMuy alta
16.516.510.810.821.521.5AltaAlta
30.830.834.434.427.627.6MediaMedia
21.821.816.516.526.526.5BajaBaja
26.326.335.535.518.418.4Muy bajaMuy baja
Actividad FActividad Fíísicasica
Total (%)Total (%)Mujeres (%)Mujeres (%)Hombres (%)Hombres (%)CaracterCaracteríísticastica
(25(25--60 a60 añños)os)
Estudio Estudio enKidenKid y Estudio y Estudio eVeeVe
ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA
383822221616No practica deporteNo practica deporte
494942423838No deporte extraescolarNo deporte extraescolar
46465353Deporte escolar Deporte escolar
2h/semana2h/semana
121227271717>2 horas/d>2 horas/díía de TVa de TV
48485555535377--12 horas/d12 horas/dííaa
Actividades Actividades SedentariasSedentarias
1818--24 a24 añños (%)os (%)1414--17 a17 añños os (%)(%)
66--13 a13 añños os (%)(%)
CaracterCaracteríísticastica
Estudio Estudio enKidenKid y Estudio y Estudio eVeeVe
ACTIVIDAD FISICA. JOVENESACTIVIDAD FISICA. JOVENES
Definición
¿Qué es la obesidad?
• La obesidad es…
...una enfermedad crónica,...
...de prevalencia creciente,...
...que resulta de la excesiva acumulación de grasa en el organismo...
…y que supone un serio riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedades de la vesícula biliar y ciertas formas de cáncer
Tipos de obesidad
No todos los obesos son iguales, sino que existen dos patrones
(masculino y femenino) de distribución de la grasa corporal
Tipos de obesidadTres evidencias epidemiológicas
• El incremento en el riesgo de morbimortalidad se observa en personas con una excesiva proporción de grasa corporal o con una masa corporal elevada en relación a su estatura
• El perfil de riesgo tiende a ser más peligroso cuando el exceso de grasa se acumula en el tronco y menor cuando se almacena en nalgas y muslos
• La grasa más aterogénica es la que se deposita en la cavidad abdominal, alrededor de las vísceras
Métodos de determinación de la cantidad de grasa corporal y su distribución
Método Coste Facilidad de empleo Exactitud Distribución regional
Peso y talla $ Fácil Alta No
Pliegues cutáneos $ Fácil Baja Sí
Circunferencias $ Fácil Moderada Sí
Ecografía $$ Moderada Moderada Sí
Densidad
Por inmersión $ Moderada Alta No
Por pletismografía $$$ Difícil Alta No
Agua pesada
Tritiada $$ Moderada Alta No
Óxido de deuterio $$$ Moderada Alta No
Isótopos de potasio (40K) $$$$ Difícil Alta No
Conductividad eléctrica corporal total (TOBEC) $$$ Moderada Alta No
Impedancia bioeléctrica (BIA) $$ Fácil Alta No
Gas liposoluble $$ Difícil Alta No
Absorciometría (DEXA, DPA) $$$ Fácil Alta Sí
TAC $$$$ Difícil Alta Sí
RMI $$$$ Difícil Alta Sí
Activación de neutrones $$$$ Difícil Alta No
Dos medidas sencillas para evaluar a los pacientes
Evaluación del paciente obeso en la práctica diaria
• El índice de masa corporal es la medida más utilizada para relacionar el peso con la estatura y es el mejor estimador de la cantidad total de grasa
• En términos prácticos, la determinación de la circunferencia de cintura es el método más sencillo para evaluar la distribución de la grasa
• Ambas medidas son útiles tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento y permiten la estimación del riesgo de morbimortalidad
La obesidad y su diagnóstico
Una guía española para el manejo de la Obesidad
� Recomendaciones y algoritmo del tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas.
� Grupo de trabajo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.
Arrizabalaga et al. Medicina Clínica, 2004; 122(3): 104-110
Diagnóstico de la Obesidad
Indice de Masa Indice de Masa CoporalCoporal: IMC: IMC
Relación entre el peso (Kg) y la altura (metros²)
Ejemplo: Adulto de 95 kg y 1,75 metros
IMC = 95 / 1,75 x 1,75 = 31
CircunferenciaCircunferencia cinturacintura::
MujeresMujeres HombresHombres
≥≥ 90 cm = 90 cm = RiesgoRiesgo CV CV ↑↑ ≥≥ 102 cm = RCV 102 cm = RCV ↑↑
Medición del perímetro de la cintura
Clasificación de la Obesidad
≥ 50
40-49,9
35-39,9
30-34,9
27-29,9
25-26,9
18,5-24,9
< 18,5
Valores lValores líímite del IMC (mite del IMC (kgkg/m/m22))
Obesidad de tipo IV (extrema)
Obesidad de tipo III (mórbida)
Obesidad de tipo II
Obesidad de tipo I
Sobrepeso grado II (preobesidad)
Sobrepeso grado I
Normopeso
Peso insuficiente
CategorCategoríía a
Consenso SEEDO 2007. Revista EspaConsenso SEEDO 2007. Revista Españñola de Obesidad, 2007; 5: 135ola de Obesidad, 2007; 5: 135--175.175.
IMC, circunferencia de cintura y riesgo relativo asociado
Riesgo relativo de enfermedad* con respecto alpeso y circunferencia de cintura normales
IMC(Kg/m2)
Varones <102 cm
Mujeres ≤88 cm
Varones >102 cm
Mujeres >88 cm
Bajo peso <18.5 — —
Normal† 18.5-24.9 — —
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad, clase
I 30.0-34.9 Alto Muy alto
II 35.0-39.9 Muy alto Muy alto
III (extrema) >40 Extremadamente alto Extremadamente alto
* Riesgo relativo de diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular†Un aumento de la circunferencia de cintura puede ser marcador de riesgo también en personas con normopeso
Executive summary of the clinical guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Arch Intern Med, 1998; 158: 1855-1867
TEJIDO ADIPOSO VISCERAL (TAV)
TA visceral
TA subcutáneo
Frente
Dorso
Type 2 diabetes
Courtesy of Dr. Wang, NY
DISTRIBUCIÓN ABDOMINAL DE LA GRASA
Tejido adiposo abdominal
� Subcutáneo (70% de la grasa corporal)
� Intraabdominal (20% de la grasa corporal):
Retroperitoneal
Visceral : 10% de la grasa total
Normal
Valoración de la obesidad
� Anamnesis – Historia clínica
� Antecedentes familiares de interés
� Antecedentes personales� Edad de inicio de la obesidad y evolución del peso. Posibles causas desencadenantes.
� Hábitos alimentarios del paciente.
� Ejercicio físico que realiza.
� Historia de anteriores intentos de perdida de peso.
� Patologías coadyuvantes: hipertensión, artrosisi, diabetes, enfermedades cardiovasculares...
� Exploración física y complementarias
� Determinación del peso
�Determinación de talla
�Determinación del IMC
�Determinación de la circunferencia de la cintura
�Determinación de TA
�Analítica general
DetecciDeteccióónn de la de la obesidadobesidad y y
comorbilidadescomorbilidades
Exceso de peso, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2
Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina
HiperinsulinemiaHiperinsulinemia
DislipidemiaDislipidemia Intolerancia Intolerancia hidrocarbonadahidrocarbonada
Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2
HipertensiHipertensióónn
ObesidadObesidad SedentarismoSedentarismo
La adiposidad intraabdominal (AIA) contribuye en gran medida al aumento del
riesgo cardiometabólico.
Kershaw EE, 2004
Lee YH, 2005
Boden G, 2002
Asociados con Marcadores de Inflamación
(Proteína c-reactiva)↑
Ácidos grasoslibres↑
Inflamación
Resistencia a la insulina
Dislipemia
Aumento delRiesgo
cardiometabólico
AIA = Adiposidad de alto riesgo
Secreción de adipoquinas(↓ Adiponectina)
↑
Riesgo cardiometabólico (RCM)
Gelfand EV. et al. 2006, Vasudevan AR. et al. 2005, Després 2006
Exceso de peso y tensión arterial
• El exceso de peso incrementa de dos a cuatro veces el riesgo de desarrollar hipertensión
• Una ganacia de un 10% peso produce un aumento de:
– 4 mmHg presión diastólica
– 6 mmHg presión sistólica
• La pérdida de peso reduce la tensión arterial. La magnitud de esta reducción es proporcional al peso perdido
Exceso de peso y dislipidemia
La arteriosclerosis es un proceso muy frecuente en pacientes conexceso de peso como consecuencia de un perfil anormal de lípidos, caracterizado por:
– Disminución de c- HDL
– Aumento de c- LDL
– Aumento de trigliceridos
Obesidad y problemas respiratorios
• La obesidad conlleva un deterioro de la función respiratoria
– El aumento del grosor de la pared torácica dificulta los movimientos respiratorios
– El aumento de la grasa visceral dificulta la movilidad del diafragma
• Dificultad respiratoria (disnea) con pequeños esfuerzos
• SAOS
Obesidad y cáncer
• La obesidad conlleva un incremento del riesgo de padecer cáncer
• En varones
– Cáncer de próstata
• En mujeres
– Cáncer de mama y endometrio
• En ambos sexos
– Cáncer de colon
Obesidad y cáncer
• Estudio prospectivo realizado por la Sociedad Americana de Oncología con 750000 pacientes y 12 años de seguimiento
• Riesgo de desarrollar cáncer
– No obesos 1.00
– Varones > 40% Sobrepeso 1.33
– Mujeres > 40% Sobrepeso 1.55
• Reduce la actividad física.
• Varices en venas
• Artritis en espalda y articulaciones y problemas en pies
• Aumenta Ia carga soportadapor articulaciones: desgaste-desgarros
Obesidad
Problemas múculo-esqueléticos
• Disnea
• Apnea del sueño
• Fatiga y cansancio
• Inmobilidad e incapacidad
Obesidad, inmovilidad e incapacidad
ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE ATENCIABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA
Company Confidential© 2008 Abbott
Algoritmo de tratamiento de la obesidad y el sobrepeso
IMC > 40kg/m2
IMC >35kg/m2 + 2 factores de riesgo
Cintura >102 cm varones y >90 cmmujeres + 2 factores de riesgo
IMC > 40kg/mIMC > 40kg/m22
IMC >35kg/mIMC >35kg/m2 2 + 2 factores de riesgo+ 2 factores de riesgo
Cintura >102 Cintura >102 cmcm varones y >90 varones y >90 cmcmmujeres + 2 factores de riesgomujeres + 2 factores de riesgo
Derivar al Especialista
Derivar al Derivar al EspecialistaEspecialista
Tratar por Atención Primaria
Tratar por Tratar por AtenciAtencióón Primarian Primaria
IMC > 30
IMC >25-29 + comorbilidades
IMC >25 + cintura de riesgo
Cintura de riesgo + comorbolidades
IMC > 30IMC > 30
IMC >25IMC >25--2929 + + comorbilidadescomorbilidades
IMC >25IMC >25 + cintura de riesgo+ cintura de riesgo
Cintura de riesgo + Cintura de riesgo + comorbolidadescomorbolidades
Identificación de los pacientes sobrelos que actuar
• IMC ≥ 30 kg/m2
• IMC = 25-29,9 kg/m2 y ≥ 2 factores de riesgo asociados
• Circunferencia de la cintura ≥ 90 cm si es mujer o≥ 102 cm si es varón y ≥ 2 factores de riesgo asociados
• IMC ≥ 30 kg/m2
• IMC = 25-29,9 kg/m2 y ≥ 2 factores de riesgo asociados
• Circunferencia de la cintura ≥ 90 cm si es mujer o≥ 102 cm si es varón y ≥ 2 factores de riesgo asociados
Identificación de pacientes que necesitan tratamientoIdentificación de pacientes que necesitan tratamiento
El paciente no desea adelgazarEl paciente no desea adelgazar El paciente desea adelgazarEl paciente desea adelgazar
Abordaje integral del paciente
• Médico Atención Primaria
• Médicos de Empresa
• Enfermera
• Educadores
• Grupos de apoyo
• Programa individualizado
• Endocrino
• Dietista
• Farmacéutico
• Psicólogo
• Políticos
Actuación ante el problema de la Obesidad
FarmacoterFarmacoteráápiapia
ModificaciModificacióónn estiloestilo vidavida
DietaDieta ActividadActividad FFíísicasica
CirugCirugííaa
PREVENCIPREVENCIÓÓNN
El paciente NO quiere El paciente NO quiere tratamientotratamiento
TRATAMIENTO TRATAMIENTO INTEGRAL:INTEGRAL:
DIETA + EJERCICIO + FARMACOTERAPIA
El paciente quiere seguir el El paciente quiere seguir el tratamientotratamiento
Manejo del paciente clínico que NO quiere perder peso
� Tratar las co-morbilidades
� Aconsejarle para prevenir el aumento de peso y la aparición de nuevos factores de riesgo
� Estimularle a que lleve a cabo una alimentación saludable y realice actividad física
� Vigilar periódicamente peso, IMC y perímetro de la cintura
Manejo del paciente clínico que quiere perder peso
Tratamiento básico
• Alimentación planificada hipocalórica
• Actividad física
• Modificación de la conducta
Tratamiento bTratamiento báásicosico
•• AlimentaciAlimentacióón planificada hipocaln planificada hipocalóóricarica
•• Actividad fActividad fíísicasica
•• ModificaciModificacióón de la conductan de la conducta
� Se acuerdan con el paciente los objetivos y estrategias del tratamiento para perder peso y controlar los factores de riesgo asociados.
� Se establecen los objetivos. El éxito reside:
�Concienciación de que la obesidad es un factor de riesgo que hay que tratar.
�El paciente se debe concienciar de que se debe perder peso de forma gradual y debe preocuparse de mantenerlo.
�Una disminución del 5 – 10% del peso corrige las alteraciones metabólicas.
�Disminuirá las complicaciones derivadas del exceso de peso: diabetes, hipertensión, dislipemia.
�Aumentará la calidad de vida de los pacientes.
�Un tiempo razonable para lograr esta disminución son 6 meses
Dieta recomendable
Nutriente Ingesta recomendada
Calorías Reducción de 500-1000 Kcal sobre la ingesta habitual
Grasa ≤≤≤≤ 30% de la ingesta calórica total
Ácidos grasos saturados 8-10% de la ingesta calórica total
Ácidos grasos monoinsaturados ≤≤≤≤ 15% de la ingesta calórica total
Ácidos grasos poliinsaturados ≤≤≤≤ 10% de la ingesta calórica total
Colesterol ≤≤≤≤ 300 mg/día
Proteínas ≈≈≈≈ 15% de la ingesta calórica total
Carbohidratos ≥≥≥≥ 55% de la ingesta calórica total
Sodio <100 mmol/día (~ 2.4 g de sodio o ~ 6 g de sal)
Calcio 1 000 - 1 500 mg/día
Fibra 20 - 30 g/día
Tratamiento dietético
• La dieta debe ser individualizada y agradable
• Reducir el contenido en grasa de la dieta es una forma práctica de reducir el aporte calórico.
• Una dieta baja en calorías durante seís meses disminuye el peso corporal entorno al 10%
• El empleo de dietas muy bajas en calorías (DMBC) debe quedar en manos del especialista
Ejercicio Físico
• Fundamental en el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso
• Mejora otros factores de riesgo
• Incremento moderado de la actividad física: lento y gradual
– Objetivo: gastar 150 Kcal/día ó 1000 Kcal/semana
– Ejemplo: pasear durante 30-45 minutos de 3 a 5 veces por semana
� Tener en cuenta actitudes, ideas e historia previa
� Establecer una buena relación con el paciente
� Trazar metas alcanzables
� Reforzar la relación con el paciente
� Mantener un contacto frecuente
� Dar importancia a lo realmente importante
� Ayudar al paciente: técnicas sencillas de modificación de la conducta
• Cumplimentación de auto-registros
• Control de estímulos
• Resolución de problemas
• Establecimiento de recompensas
• Reestructuración del razonamiento
• Apoyo del entorno
Modificación de la conducta
Tratamiento farmacológico
� Cuando hayan fracasado un programa de modificación de estilo de vida sólo (dieta y ejercicio) y el medico considere que el paciente necesita una ayuda para tratar la obesidad.
� El tratamiento deberá incluir fármacos en los pacientes con:
� IMC igual o mayor de 30
� IMC igual o mayor de 27 con factores de riesgo o patologías asociadas
� Diabetes tipo 2
� Hipertensión
� Dislipemias
El papel de la enfermería en el tratamientode la obesidad – El seguimiento
• Es fundamental la implicación de estos profesionales de la salud por varios motivos:
• Conocen al paciente y saben como motivarle.
• Existe una predisposición a dedicarle más tiempo en la consulta, explicandoles el plan de alimentacion, ejercicio, etc...
• Posibilidad de citarles para revisión cuando sea necesario.
• Como puede colaborar la enfermeria en el tratamiento de la obesidad:
• El diagnóstico lo debe hacer el medico, asi como el compromiso de llevara cabo un plan de modificacion de estilo de vida.
• Los controles de los parametros metabolicos (control HTA, pesar al paciente, etc) los puede realizar la enfermeria periodicamente
• Tambien puede “enseñar” al paciente a comer mejor y a llevar un plan de ejerciico acorde con su estilo de vida.
Beneficios de la pérdida de peso
• Reducir los sucesos cardiacos, la mortalidad cardiaca y la mortalidad total en pacientes con un IM previo
Singh BMJ, 1992
• La reducción de la mortalidad por diabetes (>30%) y la mortalidad total (>20%) en la diabetes tipo 2Williamson, Am J Epidemiol, 1995
• Disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en pacientes con sobrepeso (58%)
Tuomilehto, NEJM 2001, Diabetes Prevention Group, NEJM, 2002
Una pérdida moderada de peso, en el rango del 5-10% del peso corporal inicial, es suficiente para:
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Repercusión de una pérdidade peso moderada (~10 kg)
• mortalidad total ↓↓↓↓ 20-25%
• ↓↓↓↓ 30-40% de las muertes relacionadas diabetes
• ↓↓↓↓ 40-50% de las muertes por cánceres relacionados con exceso de peso
Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21
Mortalidad
• Sistólica ↓ ~10 mm Hg
• Diastólica ↓ ~20 mm Hg
Presión arterial
• riesgo de diabetes ↓↓↓↓ >50%
• glucemia basal del ↓↓↓↓ 30-50%
• HbA1c del ↓↓↓↓ 15%
Diabetes
• colesterol total ↓↓↓↓ 10%
• LDL ↓↓↓↓ 15%, HDL ↑↑↑↑ 8%
• triglicéridos ↓↓↓↓ 30%
Lípidos
MEDICOFalta experiencia
PACIENTEAusencia conciencia
enfermedad
SOCIEDADFalsos ideales estéticos
FAMILIA Y AMIGOSApoyo limitadoMalos consejeros
El problema del fracaso terapéutico
Los medios de comunicación
El Médico
• Falta de concienciación de la obesidad como enfermedad
• Influenciable por estigmas sociales
• Experiencias previas de fracaso
• Falta de apoyo y dedicación
• Objetivos poco realistas:
– “Mucha cantidad a gran velocidad”
– “buscando el peso ideal”
~
El Paciente
• Escasa conciencia de la obesidad como enfermedad CRONICA
• Creencia en resolver su problema mediante métodos mágicos o milagrosos
• Objetivos ligados a las influencias mediáticas
• Experiencias previas de fracaso: dietas yo-yo
• Falta de motivación porque “existe predisposición genética”
• Confrontación con profesionales sanitarios poco sensibilizados con la obesidad
Expectativa irreal: el peso ideal
• Tradicionalmente el objetivo de la pérdida de peso ha sido retornar al peso “ideal” para la talla y edad del paciente
• Este objetivo es irreal, prácticamente imposible de conseguir y conlleva un alto grado de abandono del tratamiento
Expectativas irreales
• Claudia Schiffer
• Altura, 1.81 cm
• Peso, 56 Kg
• IMC, 17 Kg/m2
¡¿Riego de morbimortalidad?!
¡No hay que desanimarse!
Evoluci
Evolucióón na
tural con aum
ento del pes
o
n natural con
aumento del pes
o
Peso establePeso estable
NormalizaciNormalizacióón (raro)n (raro)
PPéérdida mrdida míínima con cambios dietnima con cambios dietééticosticospara disminuir el riesgo de complicacionespara disminuir el riesgo de complicaciones
PPéérdida moderada con clarardida moderada con clarareduccireduccióón de los factores de riesgon de los factores de riesgo
ObesoObeso
NormalNormal
AAñños de tratamiento o monitorizacios de tratamiento o monitorizacióónn
Sobrepeso
Peso corporal
Estrategias de tratamiento
Posibilidades de la evolución del peso con los años según tratamiento
Por lo tanto: ¿Qué pérdida de peso debe recomendarse?
• Una pérdida moderada de peso, en torno al 5% ó 10% del peso inicial, asegura beneficios sobre la tensión arterial, el perfil lipídico y la glucemia
• Esta pérdida de peso debe conseguirse en un periodo de 6 meses
¿Qué hay que comunicar?
• La obesidad es un problema crónico que requiere tratamiento a largo plazo
• El exceso de peso se debe a una compleja interacción de factores genéticos y ambientales, no a un problema de falta de voluntad
• Beneficios de la pérdida moderada de peso
• Plantear un objetivo realista
• Resaltar la importancia de ser constante
• Revisión periódica de los logros conseguidos
¿Cómo comunicar? Tono de la comunicación
• Simpático, no despreocupado
• Sin prejuicios
• Apoyar, no reñir
• Saber disculpar
• Ser optimista, no mostrarse escéptico
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
85%
15%
75%
25%
50%
50%
25%
75%
15%
85%
Composición aceptable
Tasa de pérdida ponderal (g/d)
Masa magra Masa grasa
PPPPéééérdidas inevitables de rdidas inevitables de rdidas inevitables de rdidas inevitables de Masa MagraMasa MagraMasa MagraMasa Magra
ComposiciComposiciComposiciComposicióóóón corporal tras la pn corporal tras la pn corporal tras la pn corporal tras la péééérdida de pesordida de pesordida de pesordida de peso
Wang & Van Itallie 1992
Fármacos
Fármacos usados en el tratamiento de la obesidad
� Actualmente hay tres fármacos disponibles para tratar la obesidad que se clasifican según su mecanismo de acción:
1. Fármacos que reducen la ingestión de alimentosREDUCTIL. La principal cualidad de Sibutramina es la saciedad, el
paciente se siente satisfecho antes y necesita una menor ingesta de alimentos, lo que permite conseguir el objetivo a largo plazo de un cambio en los hábitos de vida en cuanto a alimentación.
2. Fármacos que modifican la absorción de nutrientes
XENICAL.
3. Fármacos que actúan bloqueando receptores endocananbinoidesCB1 y CB2
ACOMPLIA
Xenical
� Xenical (Orlistat) Roche se lanzó en España en Marzo de 1999
� Está indicado, junto con dieta hipocalórica moderada, para el tratamiento de pacientes obesos con IMC > 30 o pacientes con sobrepeso (IMC > 28 ) con factores de riesgo asociados
� Es un inhibidor potente y selectivo de las lipasas gastrointestinales, así las grasas de la dieta no son absorbidas y se eliminan por las heces.
� La dosis recomendada es de 120mg tres veces al día. Debe administrarse inmediatamente antes, durante o hasta una hora después de cada comida principal.
Xenical
� Las reacciones adversas de Xenical son principalmente de naturaleza gastrointestinal: manchas oleosas procedentes del recto, flatulencia con descarga fecal, urgencia fecal, heces grasas/oleosas......
� El tratamiento con Xenical puede alterar la absorción de vitaminas liposolubles ( A,D,E,K)
� Se aconseja tomar dieta rica en frutas y verduras o administrarsuplementos vitamínicos
Reductil
� REDUCTIL está indicado como tratamiento farmacológico dentro de un programa integral para el control del peso en:
� Pacientes con obesidad IMC > 30
� Pacientes con sobrepeso IMC > 27 más otros factores de riesgo como diabetes tipo 2 o dislipemias
Reductil - Mecanismo de acción
� Disminuye un 36% la sensación de hambre
� Reduce la ingesta de energía
�Disminuye la tendencia a picar entre horas
�Ayuda a los pacientes a controlar la relación con la comida
Reductil - Posología
� El tratamiento se debe iniciar con 1 comprimido de 10 mg al día.
� Al final del primer mes se debe evaluar la pérdida de peso. Si el paciente:
� Ha perdido > 2kg, se debe continuar con Reductil 10 mg
� Ha perdido < 2kg, se debe cambiar a Reductil 15 mg. Si al final del 2º mes ha perdido > 2 kg continuar con Reductil 15 mg.
� Se debe suspender el tratamiento si tras el 2º mes el paciente ha perdido menos de 2 kg
• Preferentemente por la mañana
• El comprimido debe tragarse entero
Reductil -Tolerancia y seguridad
� Cuando se usa adecuadamente, Reductil® es un fármaco seguro. La mayoría de los efectos adversos revisten poca importancia, Principalmente se presentan los siguientes efectos adversos:
– Estreñimiento.• Recomendar hacer una dieta rica en frutas y verduras o tomar un laxante
– Sequedad de boca. • Recomendar beber mucha agua que, además, es muy beneficiosa en las dietas
– Insomnio• Recomendar tomar Reductil con el desayuno. De esa forma, cuando llegue la
noche su efecto habrá disminuido y el paciente dormirá mejor
– Incremento de la presión arterial• El efecto de Reductil sobre la tensión arterial es menor que el de tomarse un
café
• El ligero efecto presor desaparece cuando el paciente empieza a perder peso
Eficacia Reductil. Estudio Wadden
• RESULTADOS
• Perdida de peso
– La terapia combinada se mostrómás eficaz vs los otros grupos de tratamiento (p<0.001)
– La pérdida media de peso fue 12.1Kg
– El % de pacientes que perdió> 10% de su peso corporal se duplicó en el grupo de terapia combinada vs los grupos con monoterapia (p<0.05)
Eficacia Reductil. Estudio Wadden
• SEGURIDAD
– No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la tasa de acontecimientos adversos, ni cambios en la tensión arterial ni en el pulso
• CONCLUSIÓN
– Los mejores resultados de pérdida de peso se obtendrán si la medicación se utiliza como complemento de un programa integral de dieta, ejercicio y terapia comportamental
Eficacia Reductil. Estudio
FUNDAMENTO:FUNDAMENTO:
• Primer estudio aleatorizado que evalúa los beneficios potenciales del tratamiento del peso sobre los pronósticos CV en pacientes con sobrepeso y en pacientes obesos con un riesgo alto de sucesos CV
– El manejo del peso engloba la pérdida de peso y su mantenimiento mediante dieta y ejercicio, con o sin tratamiento con sibutramina
– El pronóstico principal compuesto incluye un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un paro cardíaco reanimado y fallecimiento CV
James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48
Eficacia Reductil. Estudio
PLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN DEL ESTUDIO:N DEL ESTUDIO:
• Sujetos: asignación aleatoria de 9.000
• Duración: 5 años aproximadamente
• Número de centros: ~300 centros de 16 países
Países europeos:Bélgica Alemania Dinamarca HungríaFrancia ItaliaPolonia RumaniaPortugal Eslovaquia España Reino UnidoRepública checa
Países europeos:Bélgica Alemania Dinamarca HungríaFrancia ItaliaPolonia RumaniaPortugal Eslovaquia España Reino UnidoRepública checa
AustraliaAustraliaBrasilBrasil
MéxicoMéxico
James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48
Eficacia Reductil. Estudio
DISEDISEÑÑO DEL ESTUDIO:O DEL ESTUDIO:
James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48
Eficacia Reductil. Estudio
COMPARACICOMPARACIÓÓN ENTRE LA POBLACIN ENTRE LA POBLACIÓÓN DEL ESTUDION DEL ESTUDIO
SCOUT Y LA POBLACISCOUT Y LA POBLACIÓÓN AUTORIZADA EN FICHA TN AUTORIZADA EN FICHA TÉÉCNICA:CNICA:
Eficacia de Reductil
• Además del estudio Wadden y Scout hay otros ensayos clínicos que avalan su eficacia y seguridad
• Los más importantes son:
– STORM “ Ensayo de reducción y mantenimiento del peso de sibutramina”
– SB1047. Eficacia en AP
– SB1049. Eficacia en respondedores a una dieta muy baja en calorias. Publicado en AJM en 1999
– SB110. Estudio de eficacia en España
– SB6085 y SB5078 en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2
Acumulación de grasa,desequilibrio metabólico,
hiperfagia
Activación
permanente
Activación transitoria
Situación
patológica:
Respuesta fisiológica
Sistema endocannabinoidey alteraciones metabólicas
Promueve la ingesta alimentaria
Sistema límbico
motivación para comer
^
Hipotálamo:
apetito^
Cerebro
Activación del SEC e ingesta alimentaria
Tejidos periféricosInervación gastrointestinal:
saciedad inducida por CCK^
Rimonabant
Adipocito
SNC
– Disminución de la hiperinsulinemia
– Restauración de la sensibilidad a la insulina
– Disminución de TG– Incremento de HDL-C
Adiponectina
Oxidación deácidos grasos
FFA clearance
Hepatocito Síntesis deácidos grasos
Disminución del peso corporal
Disminución de la ingestaalimentaria
Efectos a nivelcentral y GI
Efectos metabólicosperiféricos
Tracto GI
Músculo Resistencia a insulina
PáncreasModulaciónsecreción insulina
El bloqueo de los receptores CB1 reduce múltiples factores de riesgo cardiometabólico mediante su
doble mecanismo de acción
Tratamiento quirúrgico
Tratamiento quirúrgico
• Debe restringirse a pacientes cuidadosamente seleccionados con obesidad severa:
– IMC ≥ 40 Kg./m2
– IMC ≥ 35 Kg./m2 y enfermedades asociadas a la obesidad
• Sólo debe emplearse cuando han fracasado todos los demás métodos de intervención
Tratamiento de la obesidad
Adaptado de Anti-obesity drugs. Guidance on Appropriate Prescribing and Management. Royal College of Physicians, 2003
• Programa del manejo de peso que consiste en una combinación de dieta, aumento del ejercicio y modificaciones de la conducta durante 12 semanas
Etapa 1
• Cuando no se consigue una pérdida de peso aproximadamente del 10% hay que considerar tratamiento farmacológico
Etapa 2
• Junto con el programa de mantenimiento del peso, el tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con:
– Un IMC ≥30 kg/m2 o pacientes con sobrepeso con un IMC ≥27 kg/m2 más comorbilidades
Etapa 3
Tratamiento de la obesidad
Prevención del aumento de peso
Impulso del mantenimiento del peso
Manejo de las comorbilidadesde la obesidad
Manejo de las comorbilidadesde la obesidad
Fomento de la pérdida de peso
Adaptado de la serie 894 del informe técnico de la OMS
En el diagrama se muestra el extenso abanico de actividades que se superponen y que forman
parte del tratamiento de la obesidad. El tamaño de cada elemento indica su contribución relativa a
un control eficaz de la obesidad.
HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN….
FALTA ACTIVIDAD FISICA….
MUCHAS GRACIAS