ABORDAJE FARMACOLÓGICO EN - … · Anticonvulsivantes Síntesis PG: AINES Na y serotonina:...
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ABORDAJE FARMACOLÓGICO EN DOLOR OROFACIAL
Dra. Rosa Zueras
Hospital Universitario de Móstoles
Unidad Dolor
Declaro no presentar conflicto de intereses relacionado con este tema.
Dra. Rosa Zueras
Hospital Universitario de Móstoles
Unidad Dolor
ESQUEMA CHARLA
• Concepto dolor orofacial
• Clasificación dolor orofacial
• Breve recuerdo fisiopatología dolor
• Bases abordaje farmacológico
• Fármacos más utilizados en dolor orofacial
• Cuadros clínicos y su tratamiento.
DEFINICIÓN
Grupo heterogéneo de alteraciones que cursan
con dolor en cabeza, cavidad oral y/o cara.
Gran repercusión social
Multifactorial con frecuencia (varias estructuras implicadas.
Sistema trigéminovascular)
Abordaje complejo. Multidisciplinario.
CLASIFICACIÓN
• Primario/secundario( postop, post trauma, infeccioso, post ictus,etc.)
• Benigno/maligno
• AGUDO (< 3m)/CRÓNICO (>3m)
• Nociceptico/Neuropático/Mixto
• International Headache Society – IHS (1988- 3ª ed.
Marzo 2013.)
– Cefaleas primarias (migraña, cefalea tensional, Cluster y TAC)
– Cefaleas Secundarias (alteraciones ATM)
– Neuralgias craneales, dolor facial y otras cefaleas (neuralgia Vº par)
• Inflamatorio (ATM)/Neurovascular (migraña)/
Neuropático (neuralgia trigémino)/ Mixto (oncológico)
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLORRutas nociceptivas
ascendentesCONDUCCIÓN Y TRANSMISIÓN
Controles inhibitorios descendentes / Controles
inhibitorios nocivos difusos
MODULACIÓN
Interpretación en el córtex cerebral: dolor
Estimulación de los nociceptores (fibras Aδ y C) / Liberación
de neurotransmisores y neuromoduladores
(PG, por ejemplo)
Herida/lesión potencial
Activación de rutas serotoninérgicas y noradrenérgicas
Liberación de serotonina, noradrenalina y encefalinas
a nivel espinal
Adaptado de: Bonica JJ. Postoperative Pain. In Bonica JJ, ed. The management of Pain.
Philadelphia: Lea and Febiger; 1990:159-178/461-80.
PERCEPCIÓN
TRANSDUCCIÓN
SISTEMA TRIGÉMINO VASCULAR
Canales Na:Anestésicos locales
Antidepresivos
Anticonvulsivantes Canales TRPV:Capsaicina
Sistema GABA:Benzodiacepinas
Anticonvulsivantes
Baclofeno
Canales Ca:Anticonvulsivantes
Síntesis PG: AINES
Na y serotonina:antidepresivos
Receptores opioides SNP y SNC
BASES TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Establecer un diagnóstico
• Tratamiento de la causa si se conoce y si es posible
• Establecer un plan terapéutico/ consensuar paciente
– evitar factores desencadenantes y/o predisponentes
– tratamiento crisis/de base/ rescates/profilaxis si procede
– fármacos < efectos secundarios, efecto sinérgico, comorbilidades
– escalado dosis y valorar respuesta, tolerancia
– evitar sobreutilización de fármacos
FÁRMACOS EN USO DOLOR OROFACIAL
• Antiinflamatorios no esteroideos- AINES
• OPIOIDES > Y <
• ANTIEPILÉPTICOS
• ANTIDEPRESIVOS
• TRIPTANES- ERGOTAMÍNICOS
• Β bloqueantes, Ca antagonistas, antiserotoninérgicos
• ANSIOLÍTICOS/RELAJANTES MUSCULARES
• ANESTÉSICOS LOCALES/ CAPSAÍCINA /Toxina botulínica
• OTROS: ketamina, corticoides, metoclopramida, ondansetrón
Journal of Pain Research 2014:7-99-115
No detalles farmacológicos ni farmacodinámicos
Sólo principales reseñas en relación a nuestro tema
Antiinflamatorios no esteroideos
• Inhibición COX en síntesis de PG
– COX1- síntesis PG “fisiológicas”-
– COX2 -síntesis PG “inflamación y dolor”
– ¿COX3?
• Efecto techo ; no crean tolerancia ni dependencia
• Efectos secundarios: – Gastroerosividad
– ↓ Agregación plaquetaria
– ↑ Riesgo cardiovascular
– ↓ Flujo renal
¿AINES son todos iguales?
Diferencias en vidas medias y efectos adversos
¿Qué AINES utilizar en Dolor orofacial?
AINES
6-8 horasAAS,indometacina (+ + COX1)Ibuprofeno, ketorolaco, dexketoprofeno (+COX1)paracetamol (COX 3)diclofenaco (COX1=COX2)
>8-10 horasnaproxeno, (COX1)celecoxib, (++COX2)
Ventajas COX2
• Vida media + larga
• < Gastroerosividad
• < ���� Agregación plaquetaria
Desventajas COX2
• > Efectos cardiovasculares
• > incidencia IAM, ICTUS
• Coste más elevado
¿Mejor utilizar COX2 en dolor orofacial?
Estudio en migrañas
No clara superioridad COX2 vs COX1 (celecoxib 400 vs naproxeno 500):
analgesia similar, < riesgo GI pero > riesgo CV en COX2
Loo CY y col.Randomised, open label, controlled trial of celecoxib in the treatment of acute migraine.Singapore Med J 2007;48:834-9
NO CONCLUSIONES
ESTUDIOS EN MARCHA
INDICACIONES AINES
• Dolor inflamatorio.
• Dolor neurovasular
– 1ª opción en migraña leve y cefalea tensional
– tratamiento complementario en migraña moderada y severa y en
otros dolores craneofaciales
• Dolor neuropático- Dolor mixto
– No indicado propiamente dicho
– Tratamientos complementarios
Revisión en tratamiento migraña aguda:
AAS 1gr = 50mg sumatriptan = 400mg ibuprofeno > placebo> naproxeno 500mg
> ibuprofeno > frovatriptan > placebo
< almotriptan y zolmitriptan
Ibuprofeno 200 y 400mg > placebo
diclofenaco 50 y 100mg = sumatriptan 100mg > placebo
ketorolaco 30mg parenteral > 20mg sumatriptan nasal
Silberstein y Stirpe. Expert Opin. Pharmacother 2014;15(13)
Ventajas uso AINES:
Coste “bajo”, no precisa receta, aceptable tolerabilidad, < relación cefalea x fármaco.
ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno, diclofenaco, paracetamol, AAS, indometacina
Silberstein y Stirpe. Expert Opin. Pharmacother 2014;15(13)
OPIOIDES
•Receptores opioides en SNC y SNP (≠ sensibilidad, μ, λ, δ)
•Absorción (casi todas las vías)
•ANALGESIA : intensa, constante y dosis dependiente
•Tolerancia (no en miosis ni estreñimiento)
•Dependencia
•Indicaciones: DOLOR ONCOLÓGICO. TODAS / NINGUNA
OPIOIDES
FÁRMACO RECEPTORES CARACTERÍSTICAS
MORFINA μ, δ, λ Prototipo. Pasa mal BHE, no absorción cutáneaElección en Oncología y DAPO
FENTANILO μ, δ, λ Absorción muy rápida vía mucosas. Crisis
OXICODONA μ, δ, λ Ventajas en dolor neuropático
TAPENTADOL μ, δ, λIRSN Ventajas en dolor neuropático
TRAMADOLμ, δ, λ (< afinidad)IRSN
Opioide menor. Ventajas dolor neuropático
METADONA μ, δNMDA Síndrome abstinencia lenta aparición
BUPRENORFINA agonista parcial μ Tiene techo analgésico. Depresión respiratoria no reversible por naloxona
MEPERIDINA Agonista μ, δ, λ Taquicardia
Miedo por efectos secundarios. Miedo cefalea por sobreutilización (no > que otro tratamiento agudo?).
Pocos estudios con AINES y metoclopramida. No estudios con triptanes.
Meperidina, tramadol > a placebo.
Meperidina similar a ketorolaco.
Meperidina <ergotamínicos y metoclopramida.
Uso Opioides migraña en urgencias:Control de las crisis pero no ���� recurrencias.
Opioids in Headache. Levin, Headache 2014;54:12-21
Evitar uso opioides como 1ª opción terapéutica (salvo dolor oncológico).
Tenerles presentes como opción terapéutica.
Utilizar de modo complementario a otros fármacos.
Levin.Headache 2014;54:12-21Kelley. Headache 2012;52:467-482
Finocchi.Neurol Sci 2013;34:S119.24Siniscalchi.Ann Pharmacother 2011;45(6):e33
ANTICONVULSIVANTES
• 1º uso x dolor orofacial: 1942 fenitoína x Neuralgia Vº par
• mecanismos de acción no bien conocidos:
– potenciando mecanismo inhibidor gabérgico
– antagonizando mecanismo glutamatérgico
• efectos secundarios (dosis dependiente) comunes.
mareo, sedación , somnolencia, alter. cognitivas, vértigo, náuseas, vómitos, alter. visión, sequedad boca, retención urinaria, ↑ ape^to y peso. ↓densidad ósea con osteopenia y fx osteoporóticas.
• escalado dosis
• Indicaciones:
– dolor neuropático
– prevención en dolor neurovascular
ANTICONVULSIVANTES
Fármaco M. Acción Características
CARBAMACEPINA(100-200mg8-12h;1,6g/24h
Canales Na Vº par(NNT2,6) aplasia,Na, transaminasas,�masa ósea, Stevens Johnson.
OXCARBACEPINA (300mg/12-24h; 2400mg/24h)
canales Na 2ª línea Vº par. > tolerabilidad CBMZP.
> hipoNa. No aplasia. No alter. hepáticas
LAMOTRIGINA
50-400mg/24h
canales Na y Ca 3ª línea Vº par; SUNCT. DN HIV. ↓ masa ósea No ↑ peso. NO interacciones.
VALPROATO canales Na Ca, GABA
2ª línea profilaxis migraña “A”. Niveles,analítica (transaminasas). 2ª línea DN
TOPIRAMATO
25-200mg/12-24 H; 400mg/24h
canales Na, Ca, Kainate, GABA
2ªlínea profilaxis migraña “A”. ↓peso
GABAPENTINA
(300-900mg/8h;3600mg/24h)
canales Na y GABA
3ª línea profilaxis migraña “C”. 1ª línea D
PREGABALINA Canales Ca DN
ESLICARBAZEPINA Canales Na Anticonvulsivante. No estudios
NEURALGIA TRIGÉMINO y otras neuralgias faciales:
1ª opción: CARBAMACEPINA (canales Na) NNT2,6Niveles + analítica
2ª opción : OXCARBACEPINA (canales Na)Mejor tolerabilidad. > hipoNa
3ª opción : LAMOTRIGINA (canales Na y Ca)
Trigeminal Neuralgia. Zakrzewska.BMJ 2014;348:g474
PREVENCIÓN MIGRAÑA
1ª línea:VALPROATO (canales Na, Ca y GABA) “A”
Niveles y analítica
TOPIRAMATO (canales Na,Ca, Kainate y GABA) “A”↓peso
2ª línea: GABAPENTINA (canales Na y GABA) “C”
Orofacial pain management:current perspectivesRomero.Journal of Pain Research 2014:7-99-115
ANTIDEPRESIVOS
• Mecanismo de acción. varios
Independiente de efecto antidepresivo; + precoz y a < dosis.
• Efectos secundarios: sequedad boca, ↑peso, hipoTA ortostá^ca,
estreñimiento, sd serotoninérgico, bruxismo (ISSR y ISNAR)
• Indicaciones
– Dolor neuropático
– Dolor neurovascular:
• 1ª línea profilaxis cefalea tensional
• 2ª línea: profilaxis migraña
– ↓ depresión en relación dolor
– mejorar calidad del sueño
ATC – AMITRITPTILINA (canales Na)
1ª línea profilaxis cefalea tensional . “A”
2ª línea profilaxis migraña. “A”
Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2008Diagnosis and treatment of Headache.ICSI. Nov 2004
Romero.Journal of Pain Research 2014:7 99-115
IRSNA.↑ vías descendentes inhibitorias
DULOXETINA, VENLAFAXINA
Depresión en relación dolor.DN: tratamiento complementario a otros.
Profilaxis migraña “B”
Ganzberg.Anesth Prog 2010;57:114-119
ERGOTAMÍNICOS
• Antimigrañoso con efecto VC. Agonista receptores 5HT1.
• Efectos secundarios: Importantes
náuseas, vómitos, dolor abdominal, alucinaciones, arritmias, síncope, angor,
parestesias, calambres. Ergotismo.
• Contraindicaciones e interacciones: múltiples (migraña
hemipléjica, enfermedad vascular, hepatopatía, IR grave, hipertiroidismo,
embarazo , lactancia, toma macrólidos , inhibidores proteasa).
• Ciclo medicación/cefalea. Cefalea por sobreutilización de
fármaco
Ergotamina.(1-2mg/8h; 6mg/24h, < 2x semana, <10mg/semana)
DHEO(nasal 0,5-1mg/24h; 2mg/24h;8mg/semana y VO 1-2mg/8h <15mg/24h)
Frecuentes en asociaciones
“A” No recomendado en fase aguda migraña
Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2008Taylor. Curr treat options Neurolog 2011;1381):15-27
TRIPTANES
• Acción serotoninérgica 5-HT1 →VC, ↓SP y otro Nt
• Efectos 2arios y contraindicaciones = ergotamina Mejor tolerabilidad
• Indicaciones
– Dolor neurovascular:
• 1ª línea migraña moderada/severa con/sin aura
• 1ª línea cefalea en racimos.
• Interacciones:
– IMAO (15 días mínimo tiempo libre)
– Propanolol (2 horas)
– ISRS-ergotamínicos (24 horas)
– Macrólidos- inhibidores proteasas (24h)
TRIPTANES
• almotriptan/eletriptan/rizatriptan= elección VO en migraña
aguda. “A”
• Si no respuesta a 1 triptan , testar con otro. “B”
• Inicio temprano tratamiento “D”.
• Si náuseas y vómitos: vía nasal (sumatriptan, zolmitriptan)/SC
• Uso en adolescentes en ficha técnica: sumatriptan y
zolmitriptan.
1º línea migraña moderada/severa
1ª línea cefalea en racimos
Ciclo dependencia fármaco/cefalea
Muy relacionados con cefalea por sobreutilización fármacos, con cronificación migraña
Saper. CNS Drugs. 2013;27:867-877Romero. Journal of Pain Research 2014;7:99-115
OTROS FÁRMACOSUSO TERAPEÚTICO
• METOCLOPRAMIDA (antag R DA, antag 5HT3 y ag 5HT4) usado como
antiemético pero tiene efecto antimigrañoso modesto
• LIDOCAINA (canales Na).
• CAPSAICINA (agonista selectivo TRPV1). Nuevas formulaciones, TRPV1 ligandos y
antagonistas en estudio
• KETAMINA (receptores NMDA)
• CLONAZEPAM (sistema inhibidor GABA)
• RELAJANTES MUSCULARES: Ciclobenzaprina, Metocarmabol, Baclofeno, α2
agonistas (Clonidina y Tizanidina)
• MAGNESIO
• OTROS: antieméticos, benzodiacepinas, etc.
Metoclopramida tratamiento complementario en migraña aguda “B”
Capsaícina en Cluster sin respuesta a otros fármacosCapsaícina en NPH Vº par ( NNT 8,8)
Relajantes musculares en dolor inflamatorio
TRATAMIENTOS DE 2ª LÍNEA
TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTOS TRAS NO RESPUESTA A OTROS
OTROS FÁRMACOS USO PROFLÁCTICO
• BETA BLOQUEANTES (efecto adrenérgico y serotoninérgico).
– “A” Propanolol: 1ª línea profilaxis migraña
• CALCIOANTAGONISTAS (efecto VD)
– Flunarizina: profilaxis migraña 1ª línea “A”
– Verapamilo: profilaxis Cluster
• METISERGIDA (agonista 5HT1)
Efectos secundarios: ergotamina y triptanes, fibrosis retroperitoneal y
válvulas cardíacas
• MEMANTINA (antagonista NMDA glutamato). Estudios en marcha
CEFALEA TENSIONAL
30-78% población (88% ♀/68%♂)
Bilateral, opresiva, no pulsátil,
Leve/moderada.
No náuseas, foto/fonofobia posibles
30 min-7 días
30-78% población (88% ♀/68%♂)
Bilateral, opresiva, no pulsátil,
Leve/moderada.
No náuseas, foto/fonofobia posibles
30 min-7 días
TRATAMIENTO AGUDO:
Paracetamol y/o AINES (AAS, ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno) “A”
Manejo stress. Cafeína
TRATAMIENTO AGUDO:
Paracetamol y/o AINES (AAS, ibuprofeno, dexketoprofeno, naproxeno) “A”
Manejo stress. Cafeína
PROFILAXIS: (6 meses)
≥ 2 episodios/semana duración > 4h
1ª línea: amitriptilina 10-75mg /noche
Manejo stress- fisioterapia-caféína
2ª línea: IRSNA(venlafaxina) < eficacia, mirtazapina, tizanidina
PROFILAXIS: (6 meses)
≥ 2 episodios/semana duración > 4h
1ª línea: amitriptilina 10-75mg /noche
Manejo stress- fisioterapia-caféína
2ª línea: IRSNA(venlafaxina) < eficacia, mirtazapina, tizanidina
MIGRAÑA
Diagnóstico
5 episodios
Diagnóstico
5 episodios
LEVELEVE
“I A” AINESsin luz ni ruidos
antieméticos, cafeína
“I A” AINESsin luz ni ruidos
antieméticos, cafeína
MODERADAMODERADA
Triptanes + AINES
sin luz ni ruidos
antieméticos, cafeína, hidratación
Triptanes + AINES
sin luz ni ruidos
antieméticos, cafeína, hidratación
SEVERASEVERA
ajustar dosis
tratamiento moderado
ajustar dosis
tratamiento moderado
¿candidato a profilaxis?
2-4 ataques/mes
1/semana sin Rpta tto
¿candidato a profilaxis?
2-4 ataques/mes
1/semana sin Rpta tto
“A” 1ª línea: propanolol, flunarizina, topiramato, valproato
2ª línea: amitritptilina, gabapentina, IRSNA
“A” 1ª línea: propanolol, flunarizina, topiramato, valproato
2ª línea: amitritptilina, gabapentina, IRSNA
STATUS
> 72 H DURACIÓN
STATUS
> 72 H DURACIÓN
Ajustar dosis
¿valproico?
¿opioides?
¿dexametasona?
Ajustar dosis
¿valproico?
¿opioides?
¿dexametasona?
con o sin aura, 2ª + frecuenteunilateral, pulsátil, intensa 4-72 h+ náuseas y vómitos+/- foto o fonofobia
16% población (25% ♀ / 8%♂ )
- Uso limitado fármacos fase aguda. Prevención migraña crónica y cefalea por sobremedicación.
- Elegir fármaco profilaxis x comorbilidades (HTA, ansiedad, depresión, insomnio)
- Tratamiento migraña crónica: bases tratamiento migraña episódica
- Prevención migraña crónica: topiramato. Toxina botulínica
CEFALEA EN RACIMOS
Evitar desencadenantes.
+ frecuente: alcohol
Evitar desencadenantes.
+ frecuente: alcohol
CRISISCRISIS
Sumatriptan SC
o Intranasal “A”
Sumatriptan SC
o Intranasal “A”
Lidocaína 4-10% nasal
¿capsaicina? nasal
Lidocaína 4-10% nasal
¿capsaicina? nasal
O2 100% flujo7-10 l x 15
minutos “A”
O2 100% flujo7-10 l x 15
minutos “A”
TRANSICIÓN
7-14 días
TRANSICIÓN
7-14 días
Prednisona
1-1,5mg/kg/día x 7 días
Prednisona
1-1,5mg/kg/día x 7 días
¿triptaneslarga vida
media?
+ estudios
¿triptaneslarga vida
media?
+ estudios
PROFILAXIS
Si > 2 ataques /día “C”
(2 semanas tras fin crisis)
PROFILAXIS
Si > 2 ataques /día “C”
(2 semanas tras fin crisis)
Verapamilo
80-240mg/día
“A”
Verapamilo
80-240mg/día
“A”
Litio
400-1200mg/día
Función tiroidea y litemia(0,5-1mEq/l)
Memantina
Litio
400-1200mg/día
Función tiroidea y litemia(0,5-1mEq/l)
Memantina
Topiramato
200-400mg/día
En 2 tomas
Topiramato
200-400mg/día
En 2 tomas
20-40 a, 15-180’’. 1-8 /díaSevero, unilateralNeurovegetativos, + nocturnoInquietud, agitación
NEURALGIA Vº PAR
> 40 años, ♀,
<5% 1ª rama, 2ª Y 3ª aislados o conjunta
Muy intenso, 5-10’’, Lancinante, eléctrico, + diurno
Periodo refractario. Espontáneo /trigger
Fases sintomáticas/remisión. No signos vegetativos
Primaria, secundaria
> 40 años, ♀,
<5% 1ª rama, 2ª Y 3ª aislados o conjunta
Muy intenso, 5-10’’, Lancinante, eléctrico, + diurno
Periodo refractario. Espontáneo /trigger
Fases sintomáticas/remisión. No signos vegetativos
Primaria, secundaria
1ª línea tratamiento:
Carbamacepina:
100% mejoría en 70% pacientes
Oxcarbacepina
1ª línea tratamiento:
Carbamacepina:
100% mejoría en 70% pacientes
Oxcarbacepina
2ª línea tratamiento:
Cambio a / o sumar otro antiepiléptico
Gabapentina
Valproato.
Topiramato
Lamotrigina
2ª línea tratamiento:
Cambio a / o sumar otro antiepiléptico
Gabapentina
Valproato.
Topiramato
Lamotrigina
Coadyuvantes al tratamiento:
Baclofeno
Amitriptilina
Lidocaína
Clonazepam
Capsaicina
Coadyuvantes al tratamiento:
Baclofeno
Amitriptilina
Lidocaína
Clonazepam
Capsaicina
¿AINES?¿Opioides?
No evidenciaUtilizados en fase aguda
ACETAZOLAMIDA AJMALINA AINES AJMALINA AMANTADINA ANTIHISTAMÍNICOS
BARBITÚRICOS BROMOCRIPTINA CAFEINA CA ANTAGONISTAS CARBIMAZOL CINIDINA
CLOROQUINA CIMETIDINA CLOFIBRATO CODEINA DIDANOSINA DIHIDRALAZINA
DHE DIPIRIDAMOL DISOPIRAMIDA DISULFIRAM ERGOTAMINA ESTRÓGENOS
ETOFIBRATO GESTÁGENOS GLICOSIDOS GRISEOFULVINA GUANETIDINA INMUNOGLUBULINAS
INTERFERON ISONIAZIDA MEPROBAMATO METACUALONA METRONIDAZOL MORFINA
NALIDÍXICO NIFEDIPINA NITROFURANTOINA NITRITOS OCTREOTIDO OMEPRAZOL
ONDANSETRON PAROXETINA PENTOXIFILINA PERHEXILINA PRIMIDONA PRSTACICLINAS
RANITIDINA RIFAMPICINA SILDENAFIL TEOFILINAS THIAMAZOLE TRIMETROPRIN
TRIPTANOS VITAMINA A
CEFALEA : particularidades
• ANCIANOS
– Cuidado comorbilidades
– Evitar metoclopramida,triptanes , tricíclicos y betabloqueantes en > 65 años
– 1ª línea: valproico y topiramato
• EMBARAZO
– evitar fármacos
– Valoración riesgo/ beneficio materno y fetal
– 1ª línea : paracetamol
– AINES si no respuesta a paracetamol, sólo 1º y 2º trimestre
– Magnesio
• CEFALEA Y CONTRACEPCIÓN
– No anticoncepción VO si:
• “D” ♀ con migraña sin aura y >35 años• “B”♀ con migraña con aura
CEFALEA POR “SOBREMEDICACIÓN”
• Sospechar ante cefalea ≥15 días/mes con uso regular de
fármacos (10 días si 1 fármaco, 15 d si > 1) > 3 meses. “D”
• > riesgo si triptanes, ergotamínicos, combinaciones con
barbitúricos y opioides
• Profilaxis evitar tratamientos prolongados fase aguda“D”
• Estudiar posibles dependencias y cormorbilidades “C”
– de existir, tratar cada cuadro clínico por sí mismoSaper.CNS Drugs 2013;27:867-877
TRATAMIENTO: retirada fármacosmedio ambulatorio u hospitalario
Retirada progresiva si opioides “D”Retirada brusca si sólo AINES, ergotamínicos y/o triptanes “C”.
Soporte psicológico y tratamiento sintomático (sueño, ansiedad, etc.)
Si persistencia cuadro tras retirada medicación, valorar agentes profilácticos “D”
Topiramato “C”.
Conclusiones: FUTURO FARMACOLÓGICO
• Mejorar conocimiento y comprensión del Dolor orofacial y Sistema Trigeminovascular.
• Nuevos enfoques terapeúticos
– Buscar otras formas de administración de los fármacos actuales
– Asociar fármacos con efecto sinérgico. No asociaciones farmacológicas
• Estudio y desarrollo de nuevas dianas terapeúticos. En estudio:
– Antagonistas receptores glutamato (kainate R -profilaxis migraña, NMDA R –
tratamiento migraña con aura)
– CGRP antagonistas, anticuerpos anti CGRP, anticuerpos receptores anti CGRP
– Agonistas 5HT tipo 1F
– Inhibidores sintetasa oxído nítrico
– Antagonistas y ligandos TPRV1
Peppin.Ther Adv Neurol Disord 2014;7(1):22-32
Romero. Journal of Pain Research 2014;7:99-115
Blumenfeld. Headache 2012;52(4):636-47