Abordaje fisioterapéutico en la disfagia

neurogénica orofaríngea infantilEste artículo ha participado en la 6ª edición del certamen internacional de artículos de

fisioterapia en internet

Cristina Roldán Jiménez

Fisioterapeuta por la Universidad de Málaga

Colegiada en el Ilustre Colegio Profesional de Fisioterapeutas de Andalucía.

Introducción

Los trastornos de la deglución por causas neurológicas en niños es muy frecuente, y

su tratamiento es muy importante, ya que del proceso de la deglución va a depender

la nutrición que tendrá el niño, lo cual es vital para su salud, y más aún teniendo en

cuenta que la disfagia es un síntoma que suele ir a asociado a enfermedades,

síndromes y todo tipo de afecciones sistémicas. Es por ello que se consideró muy útil

elaborar un artículo basado en referencias bibliográficas que aporte información sobre

la intervención del fisioterapeuta en la disfagia de estos niños.

Objetivos

Informar sobre la fisiología de la deglución, dando a conocer las fases de las

que consta y las estructuras anatómicas que se ven afectadas.

Exponer los tipos de disfagia.

Mostrar las técnicas de reeducación de la deglución con las que cuenta el

fisioterapeuta.

Fisiología de la deglución

La deglución consiste en una serie de coordinadas contracciones musculares que

desplazan el bolo alimenticio desde la cavidad oral al estómago a través del esófago.

Esta actividad muscular es voluntaria, involuntaria y refleja, dependiendo de la parte

de las que consta (1), las cuales  van siendo modificadas durante el desarrollo normal

del niño debido a la maduración anatómica y fisiológica. Tiene su inicio en la doceava

semana de gestación y sobre las 34 semanas la mayoría de los bebés pueden llevarla

a cabo. En los recién nacidos, la deglución consiste en el reflejo de succión y la

deglución en sí junto  con la respiración. Posteriormente, madura hacia las siguientes

cuatro fases (2):

Oral de preparación

Es una fase voluntaria en la cual el bolo alimenticio se prepara.

Oral propulsiva

También es voluntaria. La lengua propulsa el bolo hacia la orofaringe, donde se

acumula desencadenándose el reflejo de deglución al tocar la pared posterior de la

faringe.

Tránsito faríngeo

Esta fase es involuntaria y en ella se lleva el bolo hacia el esófago evitando que haya

aspiración hacia la vía aérea.

Tránsito esofágico

En esta fase involuntaria el bolo alimenticio se transporta hacia abajo a través de

ondas peristálticas (2,3)

Las estructuras involucradas en el proceso de deglución son huesos, cartílagos,

músculos estriados, nervios craneanos y centros de control  (2).

La deglución está controlada por el área cortical situada en la porción inferior de la

circunvolución precentral. Se establecen conexiones eferentes con la médula

mediante el hipotálamo, donde se localiza el centro de la deglución, que coordina los

nervios y músculos implicados en el proceso (4)

Los 30 pares de músculos estriados que participan son músculos de la mandíbula

(como músculos masticatorios encontramos el pterigoideo lateral, el digástrico, el

masetero, el pterigoideo medial y el temporal, junto con la participación del

milohioideo y el genohioideo), de la cara, intrínsecos de la lengua, extrínsecos de la

lengua, del paladar blando (el velo del paladar es elevado y  tensado por los músculos

elevadores y tensores del paladar), de la faringe y cricofaringe (constructor  superior,

medio e inferior;  palatofaríngeo, salpingofaringeo y estilofaringeo) , intrínsecos de la

laringe y supra e infrahioideos (5–8).

Tipos de disfagia

La disfagia es una interrupción en el proceso de deglución, que incluyen la dificultad

en el transporte (o la falta de transporte) de un alimento o un bolo de líquido de la

boca a través de la faringe y del esófago hasta el estómago. Las causas de las

interrupciones en el proceso de deglución pueden dividirse en superior (orofaringe) e

inferior (esofágica). La disfagia puede ser causada por un trastorno en diferentes

partes del sistema nervioso central o trastornos neuromusculares y musculares (9).

Teniendo en cuenta la fase de la deglución que se ve afectada, podemos clasificar las

disfagias en dos tipos:

Disfagias orofaríngeas: En este tipo de disfagias se afecta la musculatura

estriada y su control motor, siendo, por tanto, susceptibles de reeducación (10).

En la mayoría de las disfagias, los problemas con más predominancia clínica

son los relacionados con este tipo (11).

Disfagias esofágicas: hay  una alteración de la motilidad esofágica,

dependiente de la musculatura lisa que se estimula por acción vagal, o bien por

procesos obstructivos a ese nivel. No son susceptibles de reeducación (10).

Según su etiología, se pueden dividir en:

Disfagias de origen orgánico: generada por alteraciones estructurales en el

tracto de la deglución o zonas adyacentes. Estas pueden ser de origen

congénito o debidas a procesos de cirugía carcinológica.

Disfagias neurogénicas: Las más frecuentes, causadas por trastornos en la

coordinación sensitivomotriz. La alteración puede asentar en los diferentes

niveles de la regulación neuromotriz de la deglución: sistema nervioso central,

sistema nervioso periférico, placa neuromuscular y músculo. También se

incluye como causa las lesiones periféricas de los pares craneales implicados

más directamente en la deglución (VII, IX, X y XII) (10).

Si no es reconocida ni tratada, la disfagia neurógena puede conducir a la

deshidratación, la desnutrición y las complicaciones respiratorias. Sus síntomas

incluyen babeo, dificultad para iniciar la deglución, regurgitación nasal, dificultad para

manejar las secreciones y ahogo /episodio de tos mientras se alimenta, y la comida se

pega en la garganta (12).

Principales causas de la disfagia neurogénica en niños.

Debemos distinguir entre:

Causas agudas: Hemorragia intracraneal, infarto cerebral y lesiones

traumáticas.

Causas congénitas y crónicas: Tumores intracraneales, parálisis cerebral,

alteraciones genéticas, encefalopatías y neuropatías

Hay diagnósticos que pueden aumentar el riesgo de padecer disfagia en niños, como

son: Parálisis cerebral, múltiples minusvalías, lesiones traumáticas cerebrales,

alteraciones genéticas, infartos cerebrales, síndrome de Rett, síndrome de Down y

desórdenes de las conexiones musculares, como la miastenia gravis y la distrofia de

Duchenne.

Del mismo modo, las alteraciones motoras superiores son muy comunes en niños con

disfagia neurogénica, pudiendo afectar la cabeza, cuello y tronco, y, como

consecuencia, la capacidad para deglutir y alimentarse por sí mismos (13).

Fisioterapia (14,15)

Por toda la información obtenida en la búsqueda,  la intervención fisioterapéutica se

orienta hacia las disfagias neurogénicas, por ser las más comunes, y orofaríngeas,

por ser las susceptibles de reeducación y las de mayor predominancia clínica, tal y

como se indicó en apartados anteriores.

Podemos destacar los siguientes ejercicios:

Control Motor Oral: 

Lateralización de la lengua durante la masticación;  elevación de la lengua en

dirección al paladar duro, modelar la lengua para recibir el bolo de una forma

consistente, movimiento antero-posterior de la lengua en el inicio de la fase oral.

Inhibición de los Reflejos Patológicos: 

Inhibir los reflejos de: búsqueda, mordida y vómito.

Ejercicios para Controlar el Bolo : 

Debe ser ofrecido al paciente algo que él pueda controlar dentro de la boca (ejemplo:

tubo de látex de 2 cm). También se puede utilizar cambios en el  volumen y

consistencia de éste para mejorar el tránsito oral  y/o la seguridad en la deglución.

Ejercicios de Resistencia: 

Empujar el depresor lingual; empujar el dedo del terapeuta para aumentar la fuerza y

extensión del movimiento.

Figuras 1,2 y 3. Cinesiterapia activa resistida en distintos movimientos de la lengua

mediante el dedo del terapeuta y/o un depresor lingual.

Estimulación del Reflejo de la Deglución: 

Un espejo laríngeo es  utilizado porque permite al terapeuta manipular la cabeza del

espejo dentro de la boca del paciente y tocar sus pilares para desencadenar el reflejo

de la deglución.

 

Figura 4. Estimulación del reflejo de deglución mediante espejo laríngeo.

Maniobras de deglución.

Utilizadas para mejorar la motilidad de la base de la lengua y laringe en pacientes que

pueden recibir órdenes. Cabe destacar la deglución supraglótica, super-supraglótica,

maniobra de Mendelsohn y la deglución con esfuerzo.

Técnicas para el realce sensorial:

Mejoran el proceso neuromuscular mediante el aumento de la percepción del bolo.

Puede cambiarse el sabor, la textura y la temperatura para mejorar el

desencadenamiento del reflejo de deglución.

En ocasiones, en la terapia no se introducen alimentos en la vía oral por riesgo de

aspiración.

Figuras 5 y 6. Estimulación mediante distintos olores.

Posicionamiento: 

Las posturas funcionales son básicas para la función motriz-oral. El control postural

antigravitatorio es necesario para que otros movimientos tengan lugar, siendo

necesario un punto de estabilidad y un punto de movilidad para que el movimiento

ocurra.

El posicionamiento para que el niño sea alimentado es de fundamental importancia.

En los niños con comportamientos motores severos, la posición adecuada hará con

que los reflejos sean inhibidos, facilitando así el funcionamiento motor oral,

orofaríngeo, respiratorio y sensoriomotor.

La mejor postura para alimentar a un niño es: cuello en posición neutra; hombros

descendidos y simétricos;  tronco simétrico; posición simétrica y estable de la pelvis;

pies con ligera flexión dorsal; respetando la línea media. No obstante, no existe un

sistema universal efectivo para todos, siendo necesario adaptarse a la individualidad

de cada niño y siendo evaluado permanentemente.

Dentro de este apartado describiremos algunas técnicas posturales:

Flexión anterior del cuello (Fig. 7).

Cierre de la vía aérea, protegiéndola de aspiraciones y penetraciones.

Rotación de la cabeza hacia el lado dañado (Fig. 8).

Para dirigir el bolo hacia el lado sano

Deglución en decúbito lateral.

Impide que la acción de la gravedad lleve el bolo hacia la faringe.

                              

Figura 7. Flexión anterior del cuello.                     Figura 8. Rotación de la cabeza.

Mejorar la movilidad y el tono de estructuras que están involucradas en la

deglución (control cefálico, músculo orbicular de la boca…).

              

Figuras 8 y 9. Maniobras de facilitación de la oclusión oral y control cefálico.

Figura 10. Trabajo de los músculos orbiculares de la boca al no dejar escapar el

papel.

Otros aspectos a tener en cuenta.

Las instrucciones mentales deben darse en función al nivel de entendimiento.

En aquellos niños con falta de concentración recordar constantemente que

deben tragar y masticar.

Promover ambiente relajado y sin distracciones

Proporcionar a los cuidadores información para el manejo de dificultades en la

alimentación (13).

Conclusiones.

La gran complejidad de la deglución conlleva la necesidad de un equipo

multidisciplinar (médicos, logopedas, terapeutas ocupacionales, enfermeras,

dietistas…) para el total abordaje del niño.

Pensar en el enfoque holístico del paciente y en repercusión que puede tener

la disfagia en otras áreas (social, psicológica…).

Es necesario individualizar el tratamiento según las características de cada

paciente, sobre todo al elegir la postura, si es necesaria la inhibición de reflejos

y evitando las aspiraciones.

Al tratar con niños con afectaciones neurológicas es muy posible que otras

estructuras afectadas estén afectando a la deglución y que deben ser tomadas

en cuenta en nuestra intervención fisioterapéutica.

Es importante dar a los padres pautas de  tratamiento para que éste tenga

continuidad en casa.

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