ABORTO SEPTICO       ABORTO SEPTICO: EL PROBLEMA   2.5

Llamamos aborto séptico a aquel aborto espontáneo o provocado que sufre una complicación infecciosa y progresa, como veremos más adelante, al cuadro de sepsis con todo su cortejo signo-sintomático y fundamentalmente con las alteraciones hemodinámicas típicas de la sepsis. La infección normalmente empieza como endometritis, involucra el endometrio e infecta a los productos retenidos de concepción. La sepsis por aborto se presenta con un gran compromiso general, metrorragia y fiebre, leucocitosis, a veces loquios fétidos. En su forma más grave hay participación de órganos distintos al ginecológico, constituyendo un espectro amplio de patología infectológica, es por ello que consideramos útil, desde un punto de vista descriptivo y didáctico, considerar al aborto según su grado de afectación general en:

Aborto Infectado Simple

Es aquel aborto provocado o espontáneo donde la infección esta circunscripta a la cavidad uterina (endometritis), o se encuentra bloqueada en el hemiabdomen inferior (flemón del ligamento ancho y pelviperitonitis). Clínicamente se manifiesta por síndrome febril, examen ginecológico doloroso, empastamiento de los anexos y la eliminación de secreciones fétidas, sin tener un gran compromiso general.

Aborto Septico

Es aquel aborto donde la infección se ha propagado por vía linfática, hemática y/o canalicular, o bien existe endo o exotoxemia, con diseminación a distancia o por contigüidad, comprometiendo de esta manera la estructura y función de otros parénquimas. Clínicamente pueden observarse signos locales o regionales de infección como pelviperitonitis, peritonitis difusa, tromboflebitis pelviana y/o signos de diseminación de los microorganismos o sus toxinas (sepsis,alteraciones hemodinámicas, hígado, pulmón y riñón de sepsis, trastornos de la coagulación, encefalopatía, hemorragia digestiva). La activación de los mediadores inflamatorios son los que provocan, dentro un gran espectro de consecuencias nefastas, hemólisis y el grave cuadro de shock, con la posibilidad de evolucionar al SIMO, cuadro que encierra una altísima mortalidad.

Sindrome de Mondor

Es una dramática situación que sigue a aquel aborto séptico provocado o espontáneo. Suele aparecer dentro de las 24 a 48 horas de producido el aborto, es extremadamente grave, presenta una alta tasa de mortalidad (alrededor del 60 %) y es provocado por gérmenes anaerobios esporulados (Clostridium perfringes en el 80 % de los casos) que como resultado de la endotexemia, ocasionan hemólisis severa acompañada de trastornos de la circulación con shock o hipotensión refractaria, coagulación intravascular diseminada, acidosis metabólica importante e insuficiencia renal aguda. Tiene una tríada sintomática característica compuesta por anemia, ictericia y cianosis, lo que constituye el llamado síndrome tricolor (pálido por la anemia, amarillo por la ictericia y azul por la cianosis) otorgando a la paciente la fascies de Fiessinger (tiene un color amarillo cobrizo). Se trata de un síndrome toxémico-hemolítico.

Etiologia

Elementos Abortivos

Como mencionamos anteriormente, detrás de un complicado trasfondo socio-económico, se pueden diferenciar los distintos elementos abortivos de acuerdo a la clase social de la persona involucrada. En las clases sociales bajas, donde no se tiene acceso a la "ayuda" de un profesional la estadística habla de: sondas, tallos de perejil, agujas de tejer, sustancias irritantes (permanganato de potasio), etc. Por el contrario, en las clases más pudientes, se tiene acceso a consulta e instrumentación por parte de "profesionales".3

Bacteriología

Consideramos útil hacer un análisis recordatorio de la microflora vaginal dado que la patología a que hacemos referencia es de origen infectológico y en general se puede decir que la infección que sigue al procedimiento abortivo se produce por contaminación de esta flora. Esta microflora está constituida en condiciones normales por:

Bacilo de Döderlein. Flora cocoide Gram positiva. Flora enteral.

Esta flora se encuentra en un equilibro estable sin provocar enfermedad infecciosa local y mucho menos sistémico. Pero cuando algún procedimiento altera ese equilibrio o rompe la barrera mucoso-cutánea, dichos gérmenes se tornan invasores y agresivos provocando el inicio de un proceso infeccioso limitado, en un principio, a la esfera endometrial. Si la agresión es más severa, afectando el útero en su totalidad produce una mioendometritis, pudiendo evolucionar hacia la sepsis sistémica y luego la posibilidad del SIMO. En un trabajo realizado en el Servicio de Terapia Intensiva del Hospital Durand, en aborto séptico, se hallaron los siguientes gérmenes (tabla 1):3

Tabla 1: GÉRMENES AISLADOS POR HEMOCULTIVOS

Germen aislado nº de hemocultivos positivos

Escherichia Coli 8

Klebsiella 3

S. Aureus 3

Pseudomona Aeruginosa 2

Enterobacter Cloacae 1

Bacteroides Fragilis 1

Clostridium s/p 1

La patogenia de la sepsis por Gram negativos, quedó bien establecida, que está en directa relación con la pared de estos gérmenes. El estímulo del sistema inmunocompetente que gatilla la puesta en marcha del fenómeno inflamatorio se produce a través de las toxinas bacterianas. El prototipo de ellas es la endotoxina bacteriana. Esta se encuentra localizada en la parte externa de la pared bacteriana, su estructura bioquímica es similar en todos los gérmenes Gram negativos, está representado por un polisacárido y el lípido A. La estructura de este lípido A es común a todos los Gram negativos y es aquí donde reside la capacidad patogénica del lipopolisacárido. Las exotoxinas son responsables de acción patogénica directa sobre células blanco (neurotoxinas) o sobre sus membranas celulares.9.10.11

Una mención especial merece el germen causal del síndrome de Mondor: el Clostridium perfringens. Bacteriológicamente pertenece al género de bacilos Gram positivos, que crecen en anaerobiosis y forman esporas. En lo que respecta, específicamente al C. perfringens, se ha reportado que se recupera de diversas muestras clínicas con una frecuencia del 89 %. La capacidad de formar esporas depende de la temperatura óptima para su aparición, que está alrededor de los 70 a 80ºC, pero es raro observarlas en muestras clínicas. Los clostridios son fácilmente hallados en varios sitios: suelos, tierra y también como flora habitual del intestino humano, y de diversos animales. La primera descripción del Clostridium perfringens data del año 1898 y fue hecha por Veillon y Zuber. Es el responsable de tres síndromes histiotóxicos clostridiales (tabla 2), es el clostridio más fácilmente hallado incluyendo hemocultivos y los cultivos de sitios infectados: infecciones intraabdominales, del aparato genital femenino y de partes blandas. Se han descripto doce toxinas producidas por este clostridio, cuatro de ellas son letales y sirven para clasificarlos en cinco especies (de la A a E). Del intestino humano se han recuperado clostridios tipo A que contiene solamente la a toxina (lecitinasa). Es un germen que se aísla en un 5 10 % de la flora genital normal de las mujeres. El C. perfringens es el más fercuentemente involucrado en la gangrena gaseosa, la frecuencia llega al 80 %. La a toxina, es una fosfolipasa de peso molecular 30.000 que produce una intensa hemólisis, daño plaquetario y capilaritis diseminada. Epidemiológicamente contribuyen al desarrollo de gangrena gaseosa la presencia de heridas traumáticas o quirúrgicas, reducida tensión de oxígeno en los tejidos, presencia de cuerpos extraños, insuficiencia circulatoria, y en general, constituye parte de una infección polimicrobiana.12

Tabla 2 enfermedades producidas por clostridium perfringens

Patología Germen Toxina

Infección de tejidos blandos

Gangrena gaseosaClostridium perfringens (otros) a toxina

Enteritis necrotizante Clostridium perfringens tipo C b toxina

Intoxicación alimentaria Clostridium perfringens tipo A enterotoxina

Aborto provocado séptico I – endometritis. El cuadro se caracteriza porantecedentes de un aborto reciente acompañado de fiebre, ligero malestar

general, secreción hematopurulenta o negruzca fétida por vagina, orificio cervicalentre abierto, útero normal o ligeramente aumentado de tamaño de acuerdo a laedad gestacional, los fondos de sacos se encuentran libres, no hay evidencias demasas pélvicas o parauterinas y la movilización del cérvix no es dolorosa. Losestudios clínicos no arrojan datos concluyentesAborto provocado séptico II. Infección que compromete útero, anexos oparametrios, compromiso severo del estado general de la paciente con dolorhipogástrico severo y pueden encontrarse signos de irritación peritoneal, ausenciade masas anexiales pélvicas o parauterinas y fondo de saco libre. Los anexos sonpalpables y sumamente dolorosos y la movilización cervical es dolorosa.Paraclínicamente el leucograma muestra leucocitosis a expensas de neutrófilos, lasedimentación globular se encuentra aumentada y la proteína C es reactiva a altostítulos.Aborto provocado séptico III. La infección sale de las estructuras anatómicasginecológicas pero se limita a la pelvis verdadera: absceso tubo ovárico,pelviperitonitis, miometritis. La paciente se encuentra febril, tóxica, deshidratada,con francos signos de irritación peritoneal. Dentro de los estudioscomplementarios se debe evaluar función hepática, función renal y mecanismosde coagulación.Aborto provocado séptico IV. La infección se extiende fuera de la pelvisverdadera: peritonitis generalizada, tromboembolismo pulmonar, choque séptico,CID, falla multisistémica y muerte.PROTOCOLO DE MANEJO DEL ABORTO SÉPTICODesde el punto de vista práctico se divide el aborto séptico en 4 etapas clínicasasí:Infección localizada en calidad endometrial (séptico I).Infección más allá de endometrio pero no sale de trompas (séptico II).Infección que sale de trompas pero se limita a la pelvis (séptico III).Infección más allá de pelvis verdadera (séptico IV).ABORTO SÉPTICO I (ENDOMETRITIS)Hospitalizar a la paciente.Tomar muestra de canal endocervical o endometrial, la cual debe ser enviadapara cultivo y antibiograma.Toma de laboratorios:- Hemograma, velocidad de sedimentación globular- Pruebas de función renal y hepática.Teniendo en cuenta que los gérmenes más frecuentes causantes de infecciónson Estafilococo aureus, Coliformes, Bacteroides y Clostridium welchii yconsiderando que es una infección inicial y leve, se inicia tratamiento concualquiera de los siguientes esquemas:Ampicilina vía oral, 1 g cada 6 horas x 5 días, óCefalosporinas de 1° generación, 1 g vía oral cada 6 horas por 5 días, óPenicilina procaínica 800.000 I.M. cada 12 horas por 5 díasSe complementa con legrado uterinoLa paciente debe estar hospitalizada entre 12 y 24 horasABORTO SÉPTICO IIYa es un cuadro más severo en donde generalmente hay asociación de gérmenesgram +, gram –, e incluso anaerobios.Hospitalización y estudios paraclínicos de hemograma y mecanismos decoagulación, función hepática y renal, hemoclasificación, cultivo de secreciónendometrial.Inicio de la terapia conjugada inmediata:Clindamicina + gentamicina a dosis usuales:Clindamicina 20 – 40 mg/k peso/ día en 3 – 4 dosisGentamicina 3 – 5 mg/kg. peso/ día en 1 – 2 dosisEste esquema debe iniciarse mínimo una hora antes de ser llevada la paciente

a legrado uterino en una institución de nivel III, o por especialista en el nivel II.La paciente debe permanecer hospitalizada con tratamiento parenteral hastacumplir 48 horas asintomática, luego se pasa a vía oral por 24 horas y si laevolución es satisfactoria, dar salida con tratamiento ambulatorio entre 7 y 10 díasmás.ABORTO SÉPTICO IILa infección se sale de trompas y útero pero se limita a pelvis verdadera.Hospitalización y medidas generales de un paciente séptico.Examen paraclínico e inicio inmediato de terapia conjugada (clindamicina +gentamicina).Una vez la paciente esté en condiciones, debe ser llevada a laparotomíaexploradora en donde se tomará la conducta definitiva, tratando de conservar elútero al máximo y/o al menos un ovario, si esto es posible.De no ser posible la conservación de la función hormonal, se iniciará terapiasustitutiva inmediata.Se recomienda limpieza exhaustiva de la pelvis y manejo con abdomencerrado.El tiempo de manejo de la paciente será el requerido para una franca mejoría.Es importante tener en cuenta el interés obstétrico de la paciente en esteestadio clínico.ABORTO SÉPTICO IVEstado crítico del paciente con falla multisistémica en donde el fundamento deltratamiento es el manejo de la sepsis y la remisión del foco primario.Medidas generales igual a III.Inicio agresivo de terapia antibiótica conjugada.Histerectomía una vez lo permita el estado de la paciente y lavado de cavidadabdominal en forma compulsiva y generosa.Manejo abierto de abdomen a criterio del cirujano.Manejo multidisciplinario de choque séptico, falla renal o CID. Esta pacientedebe ser manejada en una unidad de cuidados intensivos.Hay un grupo de pacientes sumamente grande que corresponden a los abortosprovocados a los cuales por sus características, se les inicia siempre terapiatriconjugada, complementada con profilaxis antitetánica independiente del estadoclínico, pues son pacientes de riesgo altísimo; también se complementa eltratamiento con legrado uterino.Se recuerda que son indicaciones de anexo - histerectomía en aborto provocadolos siguientes:- Perforación uterina accidental o deliberada.- Infección por Clostridium welchii.- Choque séptico irreversible.- Pelviperitonitis o peritonitis generalizada.Existe un grupo de pacientes las cuales no son abordables quirúrgicamente porciertas circunstancias locales o generales. En ellas está indicado el abordaje através del fondo de saco posterior mediante la colpotomía y la colocación de undrenaje con el fin de evacuar el material purulento de la cavidad pélvica.