Abrams P et al. NeuroUrol Urodyn 2002;21:167-78 · (ICS & IUGA, 2002) Disfunciones del suelo...
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Barcelona 23 Noviembre, 2013
Inés Ramírez GarcíaFisioterapeuta. Psicóloga. Profesora FCSBlanquerna.
Codirectora RAPbarcelona
Tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática: Neuromodulación a través de la estimulación del
nervio tibial posterior
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(ICS & IUGA, 2002)
Disfunciones del suelo pélvico:
Cuadros clínicos
• Incontinencia Urinaria • incontinencia Anal• prolapso de órganos pélvicos• dolor pélvico crónico• La vejiga hiperactiva (Overactive Bladder)
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Síndrome caracterizado por una serie de síntomas y signos:
• Frecuencia miccional diurna aumentada• Frecuencia miccional nocturna aumentada (nocturia) • Presencia de Urgencia miccional• Con o sin incontinencia urinaria• En ausencia de infección del tracto urinario inferior u otra patología que pudiera ocasionar la clínica manifiesta
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Vejiga Hiperactiva
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Presencia de detrusor hiperactivo durante el llenado vesical
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+ Hipográstrico
Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011
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Hipográstrico+
N. Pudendo +Nucleo de Onuff S3-S4
+ Hipográstrico
- N PélvicoParasimpático S2-S4
Vírseda Chamorroa M et al. Participación de la inervación pudenda en la hiperactividad del detrusor y el síndrome de vejiga hiperactiva. Actas Urol Esp 2011; doi:10.1016/j.acuro.2011.07.011
Reflejo perineal inhibidor del detrusor: Mahony 3
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Nygaard I. Clinical practice. Idiopathic urgency urinary incontinence. N Engl J Med. 2010; 363 (2):1156-62
ETIOLOGIA
Actualmente se reconocen tres tipos de hiperactividad del detrusor según la causa que la origina
a)Hiperactividad del detrusor secundaria a obstrucción del tracto urinario
b)Hiperactividad del detrusor por lesión conocida de la inervación del tracto urinario
c)Hiperactividad del detrusor idiopática
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PrevalenciaGeneral12‐22%(Abrams P, 2002)(ICS, 2013)
Afecta a ambos sexos por igual
Aumenta con la edad
Empeora > en mujeresdespués de los 44 años y hombres a los 60 años
Castro D et al. Prevalencia de Vejiga Hiperactiva en España. Arch. Esp Urol. 2006; 58:231-239
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En EEUU generó gastos de > 1,37 billones de dólares en ingresos por morbilidad asociada a SVH
Hu TW et al. 2003; 61(6):1123-8
Alto Impacto sobre:
• Calidad de Vida (aislamiento, vergüenza…)• Calidad del Sueño • Salud Mental (depresión, obsesión…)
Coyne et al. Value Health 2004; 7(4):455-63
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CAMBIOS EN LOS HÁBITOS DE VIDA
‐ Eliminación de cafeína/teína
‐ Eliminación bebidas carbonatadas
‐ Entrenamiento vesical (calendario)
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
Percutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of voiding dysfunction. Technol Eval Cent Assess program Exec Summ. 2011; 25(8):1-7
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ENTRENAMIENTO MUSCULATURA
SUELO PÉLVICO
‐ Tono/ fuerza
‐reflejo 3 de Mahony
(reflejo perineal inhibidor del detrusor)
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011
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TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS
‐ Técnicas de relajación
‐ Técnicas de distracción
‐ Técnicas de descondicionamiento
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
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OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFármacos antimuscarínicos: Anticolinergicos
• Tolterodina• Solifenacina
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Visión borrosa, sequedad ocular/boca, estreñimiento
(al año de tratamiento un 30% sigue tratamiento )
OPCIONES TERAPÉUTICAS CONSERVADORAS
Chapple C, et al. The effects of antimuscarinic treatment in overactivebladder: A systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2005; 48(1):5-26
Mejor que el placebo en la reducción de episodios incontinencia y urgencia
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Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elección lógica a tener en cuenta en la toma de decisiones si las
medidas conservadoras fallan.
Tanto es así, que esta opción terapéutica ya ha sido codificada por la American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH
OTRAS OPCIONES NO CONSERVADORAS:
Infiltración Toxina botulínica
Ampliación Vesical
Neuromodulación
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Existen diversas formas de neuromodulación vesical:• la neuromodulación sacra (sacral nerve stimulation, SNS)• la neuromodulación periférica: pudenda, transcutánea,percutánea del nervio tibial posterior (percutaneous tibialnerve stimulation, PTNS),
Wainstein g C, et al.2009;61(4): 387-392
Bourcier A, Peirat L. EMC Urología 2008; 40(4):1-12
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• 1966‐McPherson (modelo con gatos) : Efectos sobre la vejiga
• 1980‐ Sato et al. verificaron que la modificación inhibitoria deldetrusor viene dada por la estimulación motora y no por la víasensitiva
• 1983‐ Trabajos de McGuire, mostró la utilidad de la víanerviosa periférica transcutánea en una serie de 16 pacientes
• 1987‐ La técnica PTNS percutánea fue desarrollada por el Dr.Marshall Stoller
Origen de la Estimulación del Nervio Tibial Posterior (PTNS) con fines neuromoduladores
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mecanismo de acción neurofisiológico
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http://neurofisiologiagranada.com/emg/eng‐raiceslumbares.htm
Vírseda Chamorroa M et al. Actas Urol Esp, 2011
• Inhibición plexo parasimpático • estimulación del reflejo perineal inhibidor• cambios en el núcleo pontino de la micción
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Estudios prospectivos PTNS & Síndrome Vejiga Hiperactiva
Klinger, 2000, AustriaGovier, 2001, USA
Van Balken, 2001, NetherlandsVandonnick, 2003, Holanda/ItAmarengo, 2003, Francia
Congregado Ruiz, 2004, SpainVandonnick, 2004, Holanda/It
Nuhoglu, 2005, TurquiaVan Balken, 2007,Netherlands
Yoong, 2010, EnglandArrabal‐Polo, 2012, Spain
• reducción frecuencia miccional• reducción episodios de urgencia • reducción de las pérdidas • aumento de 100ml o el 50% de su capacidad• mejoría subjectiva(QoL) solicitaron seguir tratamiento
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Ensayos Clínicos Aleatorizados PTNS & Vejiga
Ensayo Intervención/control Resultados
Peters et al., 2009 (ORBIT)
N=100 PTNS vs tolterodina
79.5% PTNS 54.8% tolterodine(reducción FMD, FMN, IUU)
Peters et al., 2010 (SUmiT)
N=220 PTNS vs placebo
54.5% PTNS 20.9% placebo (reducción FMD, FMN, IUU)
Finazzi‐Agro et al., 2010
N=35 71% PTNS0% PTNS placebo (reducción episodios IU>50%, FM)
Sancaktar et al., 2010
N=40 4 grs tolterodine vs PTNS+tolterodine
disminución IU > en el grupo combinado
Schreiner et al., 2010
N= 51 Tratamiento estándar +PTNS vs. Estándar
68% PTNS34% control (IUU, diario miccional y IQOL)
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Modalidades: PTNS transcutánea/percutánea
• Técnica NO quirúrgica• Poco o nada invasiva
• Reducción número/severidad escapes•Mejoría capacidad cistométrica • Mejorar Calidad de Vida relacionada con la salud
Burton C, Saija A, Latthe PM. Effectiveness of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder: A systematic review and meta-analysis. Neurourol Urodyn. 2012; 31(8):1206-1216
Ramírez I. Kauffmann S, Blanco L. Peripheral neuromodulation by stimulation of the posterior tibial nerve. Suelo Pélvico 2013; 9[2]:33-42
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Protocolo de Aplicación
• Kit Urgent ®PC‐ Uroplasty• electroestimulador tipo TENS de bajo voltaje
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• inserción de aguja de acupuntura( 0,22‐0,30x40mm)
5,5 cm sobre el maleolo medial Y 1,5cm posterior a diáfisis tibia
• adhesión del electrodo de superficie redondo (32mm diámetro)en el arco plantar
Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013
Protocolo de Aplicación
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electroestimulador tipo TENS
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FRECUENCIA: 20 Hz
ANCHO DE PULSO: 200‐400µsec
INTENSIDAD: 0‐10mA (???)
DURACIÓN: 30 minutos sin interrupción
PAUTA :6‐12 sesiones (1‐3 /semana)
Moossdorff-Steinhauser & Berghmans, 2013
Protocolo de Aplicación
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Factores pronóstico para obtener resultado óptimo
• NO relación pronóstica :
‐ Edad
‐ Severidad
‐ IMC
‐ Duración de la disfunción
‐ Necesidad de una mayor intensidad de la estimulación
(Van Balken et al. 2006)
• Factores de mal pronóstico:‐Presencia de desorden psicológico
(Van Balken et al. 2006)
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Resistencia del tratamiento PTNS (FMD, episodios de incontinencia‐urgencia, QoL):
• El tamaño del efecto disminuye tras interrumpir el tratamiento
• Los niveles de mejoría subjetiva y objetiva se reestablecentras reintroducir PTNS
• Los resultados se logran mantener con programa de mantenimiento mensual adaptado a cada paciente
Peters et al. Sustained Therapeutic Effects of Percutaneous TibialNerve Stimulation: 24-month Results of the STEP Study. Neurouroland urodynamics 2013 ;32: 24-29
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Efectos adversos/contraindicaciones
• Inusuales (1‐2%)
• Hematomas
• Sangrado en lugar del pinchazo
• Cosquilleo y dolor leve
• No tolerancia
• marcapasos
Effects of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation on Adult Patients with Overactive Bladder Syndrome: A systematic Review. Neurourol and Urodynamics 2010; 32:206-214
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El tratamiento PTNS es más eficaz que el PTNS‐placebo en eltratamiento de la urgencia y la frecuencia en pacientes conVejiga Hiperactiva Idiopática(Nivel de evidencia 1)(Moossdorff‐Steinhauser and Berghmans, 2013)
Actualmente, la neuromodulación se plantea como la elecciónlógica a tener en cuenta en la toma de decisiones si las medidasconservadoras fallan.• American Urological Association (2012) en su Guía de Práctica
Clínica para el diagnóstico y tratamiento del SVH• National Institute for Health and Care Excellence (NICE
guidelines 2012)
TO TAKE HOME…
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Recomendaciones para futuros estudios:
‐Estudiar la influencia de la densidad del tratamiento a los 3, 6, 12, 24 meses
‐Estudiar la influencia de añadir terapia convencional + PTNS y valorar el efecto a largo plazo
‐Estudiar la eficacia en función de la frecuencia (5Hz, 10 Hz, 20 Hz???)
‐Estudiar la eficacia en función de una EEII versus dos EEII……
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