El caso Charlito Una rareza clnica?

FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2003; 7(1)

Clara Lucia Abreu de la Torre*; Roidel Alessandrini Gonzales **; Emilio Villa Acosta***; Ana Pavon Heredia****; Sonia Salazar Santana *****. *Especialista de II grado en Psiquiatra **Especialista de I grado en Medicina Interna ***Especialista de I grado en Pediatra ***Especialista de I grado en Dermatologa *****Tcnica en Psicometra E-mail: claritabreu@yahoo.es

Resumen

Presentamos el caso de un paciente cubano de 21 aos de edad de ocupacin estudiante universitario con antecedentes de salud hasta el ao anterior en que present gastroduodenitis y desde el mes de septiembre del 2000 comienza a presentar cuadros de desvanecemiento con entumecimiento de extremedidades, constatndose cifras elevadas de tensin arterial de forma permanente, por lo que es ingresado en el CIREN durante 12 das para su observacin y estudio. En dicho ingreso no se reportaron antecedentes familiares no hbitos txicos, los complementarios que incluyeron indispensables hemoqumicos, PTG, Ionograma, Lipidograma, filtrado glomerular, Ultrasonido abdominal, TAC helicoidal de crneo Gammagrafa renal normal, Test con Captopril ECG l EEG Con Ligero e intermitente trastorno de la actividad cerebral fueron negativos y el exmen fsico tambin negativo ecepto la T.A. 150/100 que se control con diurticos sedantes e inhibidores de la enzima convertasa. A su egreso reaparece el cuadro clnico de desvanecimiento pero sin la aparicin de cifras tensionales elevadas, an cuando el paciente dej de tomar los medicamentos antihipertensivos, luego de la crisis de desvanecimiento el paciente presenta en varias ocasiones agitacin psicomotora con disociacin de la conciencia, alucinaciones visuales y tactiles seguidas de huellas de araazos en espalda y abdomen con testigos aparentes de que no fueron autoprovocados. Le es realizada una RMN que result normal. La investigacin psiquitrica incluy, estudio psicomtrico, entrevistas en estado vigil e hipntico por la que lo concluimos como un trastorno facticio. Realizamos las consideraciones resultantes de la revisin del tema.

Presentacin del caso

Se trata de un paciente masculino de 21 aos de edad, cubano, con antecedentes de duodenitis hace una ao y que desde principios del mes anterior comienza a presentar cuadros de desvanecimiento, con entumecimiento de extremedidades constatndose cifras elevadas de tensin arterial de forma permanente, por lo que es ingresado en el CIREN durante 12 das para su observacin y estudio .En dicho ingreso no se reportaron antecedentes familiares no hbitos txicos. El exmen fsico fue esencialmente normal, General: Mucosas normocoloreadas Aparato respiratorio: Murmullo vesicular normal. Aparato Cardiovascular: Ruidos rtmicos y bien golpedos.No soplos Ta: 150/100 Fc:84/min. Abdomen: Blando, depresible. No visceromegalia. TCS: No infiltrado. Exmen Neurolgico: Consciente. Bien orientado en tiempo y espacio. Lenguaje normal. Fuerza Muscular normal.

Reflectividad normal No se precisan alteraciones de la sensibilidad superficial ni profunda. Examenes complementarios realizados en el centro. Laboratorio Clnico: 9 Hb.15.7 Hto: 46 Leucocitos: 6,1x10 Poli:59% Linfo: 34% Plaquetas:161,000. Eritrosedimentacin:2mm Creatinina:116 mmol/l Triglicridos:0.87 mmol/l Glucosa:4.5 mmol/l PTG: Ayunas4,82 1 hora:8,48 2 hora:4,82 3 hora:4,32 TGP:13mmol/l Ionograma: Na 142 K 3,9 HIV negativo Filtrado Glomerular: 85,8 por minuto Estudios Imagenolgicos: Ultrasonido abdominal: Riones de aspecto y tamao normal. Parnquima conservado. Resto del HAS sin alteraciones. Rx Torax: Normal. Tac helicoidal de crneo : Normal RMN de crneo 15 das despus de su egreso normal Estudios Electrofisiolgicos: ECG: Eje normal. Ritmo sinusal. No signos de HVI. No alteraciones agudas. EEG: Trastorno ligero e intermitente de la actividad cerebral registrado en el hemisferio izquierdo a predominio de regin temporal. Hallazgo congruente de disfuncin ligera de la sustancia blanca subyacente. Otros estudios: Gammagrafa renal: Buena incorporacin renal bilateral con 52% de funcin para el izquierdo y del 48% para el derecho. Ambas curvas basales renogrficas son de morfologa normal. Test de Captopril: Se realiza estudio basal mostrando curvas renogrficas dentro de lmites normales. El estudio postcaptopril no mostr alteraciones en la curva. La serie dinmica renal muestra ambos riones bien perfundidos. Se concluye el estudio como negativo.

Evolucin

El paciente no tuvo nuevas crisis, la tensin arterial se normaliz, el ajuste teraputico consisti en el uso de diurticos, sedantes, inhibidores de la enzima convertasa. Se sugiere continuar ambulatoriamente el estudio de la hipertensin arterial para descartar totalmente las causas secundarias de la misma, sobretodo las renales y endocrinas. Conclusin Diagnstica Hipertensin arterial ligera a moderada de etiologa no precisada sin repercusin renal ni vascular. Tratamiento Mdico Captopril Tab de 25 mg 1 tab cada 8 horas Clortalidona Tab de 25 mg 1 tab diaria Meprobamato Tab de 400mg tab cda 12 horas. Dieta libre sin sal. Dos semanas despus de su ingreso el paciente es remitido a consulta de psiquiatra por la siguiente sintomatologa: Volvi a presentar las crisis de desvanecimiento pero esta vez constatndose cifras tensionales normales a pesar de haber suspendido el tratamiento, tratamos de precisar como eran esas crisis, el paciente no estaba consciente y no poda recordar, la mam refiri que durante la crisis tiraba golpes al aire, gritaba, pero no entenda lo que l deca, estaba muy agitado, en dos ocasiones despus de las crisis present lesiones de la piel del tronco como huellas de araazos en forma de rejilla en el abdomen y en la parte superior de la espalda, nuestro paciente estaba muy alarmado y trasmiti su alarma a los padres quienes afirman convencidos de que su hijo era vctima de algo extrao o desconocido y que no haban visto al paciente provocarse las lesiones. El examen psiquitrico confirma un nivel de conciencia vigil, pero inferimos que en el momento de las crisis existe una disociacin de la conciencia. La atencin activa est aumentada, hiperconcentracin, presenta amnesia lacunar de lo relacionado con los

cuadros de desvanecimiento y posteriormente de agitacin despus de las cuales aparecieron las lesiones de piel. Las esferas cognoscitiva, afectiva, conativa y de relacin parecen estar intactas en el momento del exmen por lo que indicamos estudio psicomtrico para precisar el rea de conflicto, aspiraciones y deseos niveles de ansiedad y patrn de personalidad. Le fueron realizados autoanlisis de Catell, Machover, Bender, Cuarto Excludo, Test complementarios de personalidad y PDQ que se testa en dos ocasiones con 3 das de diferencia. Los resultados fueron los siguientes: No dificultades en el proceso analtico y de sntesis, narcisismo, paranoia, evasin, dificultades en la identificacin sexual, tendencia al retraimiento, sentimiento de inferioridad, inadaptacin al medio, agresividad hacia la crtica, sadismo, dependencia, necesidad de aceptacin, tendencia paranoide, aislamiento ambiental, desajustes con la realidad y sentimientos de culpa, descontrol emocional, inmadurez. Sus deseos bien relacionados con su realizacin profesional y la unin de la familia. La escala de personalidad no alcanza puntuaciones patolgicas, pero los rasgos de histrionismo y autodestruccin son sobresalientes en las 2 oportunidades en que fue aplicada la prueba, y los rasgos esquizotpicos en una oportunidad. Se realiza interconsulta con dermatologa quien descarta un grupo de dermatitis por la evaluacin clnica. Se realiza hipnosis que el paciente acepta su filmacin que pone de manifiesto la gran sugestionabilidad del paciente y la posibilidad real de que las lesiones de piel sean autoprovocadas. Los planteamientos sndrmicos fueron: Sndrome alucinatorio no delirante Sndrome dermatolgico Sndrome Disociativo. Muy dependientes unos de los otros y con la particularidad que lo que pudimos visualizar fueron las lesiones de piel.

Discusin

Resulta evidente que al surgir la sintomatologa de forma abrupta, sntomas que son relatados y que no obedecen (despus de haber realizado suficientes indagaciones) a crisis sincopales, consumo o exposicin a sustancias txicas, alimentos alergenos etc, la atencin la hemos dirigido hacia el sndrome dermatolgico pues fue muy dramtico y pudimos observarlo. Los factores psicogenticos han sido invocados en los trastornos dermatolgicos en un amplio volumen de la literatura mdica (Miriam Van Moffaert 1991). Los aspectos psicosomticos de la piel han sido publicados por ( Alexander 1952, Dunbar 1954 y Macalpine 1958, autores que atribuyeron a las dermatosis psicosomticas personalidades especficas con conflictos psicolgicos. Los factores emocionales y los conflictos psicolgicos influyen incuestionablemente sobre la gnesis, el comienzo o la precipitacin y el curso de las Dermatosis recurrentes como ha sido admitido por Whittkower y Russell 1953, Musaph 1974, Whitlock 1976,Fava y cols 1980 y Pancoesi 1984. El campo de la dermatologa psicosomtica se extiende al reconocimiento de los fctores psicosociales dentro de los lmites de la etiologa de algunas dermatosis y las consecuencias de algunos problemas dermatolgicos( 12).No se trata de psicologizar la dermatologa y por tanto introducir la dermatologa dentro del campo de la Psquiatra, pero hay que destacar que la integracin de una dimensin psicosomtica convierte a la piel en el ms fiel exponente de pena o sufrimiento o a las lesiones de piel como expresin de pena en casi la totalidad de los pacientes .La dermatologa puede ser beneficiada de la aproximacin psicosomtica por la siguientes 4 razones(12 ): 1-La piel reacciona perceptiblemente a los cambios emocionales. 2-Como la piel es el rgano de la receptibilidad tactil, las dermatosis tienen un impacto inmediato en la comunicacin tactil, las relaciones corporales y en particular el contacto sexual. 3-Como la piel est expuesta a la vista las dermatosis dan lectura a la relacin del paciente con su entorno. 4-La fcil accesibilidad de la piel causando pacientes dermatolgicos porque interactan directamente con sus lesiones,tocndolas,rascndolas,exagerando o siendo negligentes en su cuidado complicndolas o creando futuras lesiones. Las dermatosis pueden clasificarse segn aspectos psicosomticos as como:

I- Dermatosis con un curso influenciado por factores psicolgicos.

Dermatitis atopica (Neurodermatitis)

Probablemente con una causa inmunolgica primaria, pero secundariamente los factores emocionales juegan una parte en el mantenimiento de las lesiones.

Eczema

La patofisiologa especfica del eczema no es completamente conocida, pero la influencia del componente emocional se ha demostrado con la respuesta a psicoterapia de corte conductual, aunque la mayora de los ensayos concernientes a los tratamientos de eczema no han sido controlados. Brown y Bettley en 1971 realizaron un estudio controlado donde demostraron la regresin de la enfermedad con tratamientos psiquitricos pero como realizaron varios como hipnosis, relajacin y medicamentos no se pudo distinguir cual de ellos fue el efectivo.

Alopecia Areata

Los ataques de alopeca areata son influenciados por factores estresantes inespecficos como tambin por personalidades con caractersticas neurticas (Puchalskiy Szlendak 1983) sin embargo estudios controlados por Periniy cols en1984 no demostraron lo mismo,pero es importante destacarel estudio de Pomey -Rey en 1979 quienes demuestran remisin en casi el 100% de los casos despus de tratamiento con psicoterapia.

Psoriasis

Investigaciones neuroendocrinolgicas han propuesto la hiptesis de que los pacientes psoriticos perciben los cambios situacionales con mayor estress que los no psoriticos(Arnetz 1985). Se han caracterizado rasgos psicopatolgicos comunes como son la agresividad y hostilidad Lyketzos Y Matussek en 1985. La psicoterapia individual y de grupo ha sido reportada beneficiosa

Dermatosis con etiologa psicosomtica

PRURITO PSICOGENICO Estos pacientes son personas con caractersticas de susceptibilidad, incapacidad de manejar tendencias agresivas,exageradamente limpios y con miedo al desorden (Musaph 1983). HIPERHIDROSIS La hiperhidrosis crnica es ciertamente relacionada con factores estresantes Duller y Gentry 1980 Terapia Conductual.

Dermatosis que son la somatizacin de problemas psiquitricos

A- PROBLEMAS CARACTERIZADOS POR HIPOCONDRIA 1-TRASTORNO DISMORFOFBICO 2-HIPOCONDRIASIS DE LA PIEL B- DERMATOSIS QUE SON LA SOMATIZACION DE TIPICA AUTOAGRESION Lesiones dermatolgicas autoinflingidas (SIDL Selft-Inflected dermatological lesions). Son pacientes que se hacen lesiones cutneas que simulan una dermatosis con un motivo en la mente como salir de prisin o parecer enfermo. Estas lesiones autoinflingidas pueden ser el resultado de hbitos nerviosos como la onicofagia,la tricotilomana o

la tricofagia) excesivo rascado de la piel puede causar excoriacin neurtica a menudo con predisposicin a la acn de la piel. La Dermatitis Facticia tpica se produce en paciente con serios trastornos de personalidad ,como un trastorno lmite de personalidad. Las lesiones cutneas son provocadas a menudo de una manera repetitiva para adquirir el papel de enfermo y ganar la atencin del mdico. Para el mdico el tratamiento es sumamente difcil porque consiste de forma cautelosa en derivar al psiquiatra para que investigue sus problemas psiquitricos no manifiestos. En algunos casos es necesaria la hospitalizacin de estos pacientes por el valor teraputico que pueden tener los cuidados de enfermera y otros. Los trastornos facticios se caracterizan por sntomas fsicos o psicolgicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo. El trastorno facticio se codifica segn el subtipo que mejor refleja los sntomas predominantes. Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas psicolgicos (300.16). Trastornos facticios con predominio de signos y sntomas fsicos ( 300.19). Trastornos facticios con combinacin de signos y sntomas psicolgicos y fsicos (300.19) Los criterios para el diagnstico de F68.1 Trastorno Facticio 300.xx) segn DSMIV son: A- Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p.ej ., una ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar fsico, como ocurre en el caso de simulacin.) Los sintomas y trastornos asociados son: En el subtipo con predominio de sntomas psicolgicos el sujeto suele dar respuestas aproximadas por ej se le pregunta cunto es 8x8 y el sujeto responde 65. Los que padecen con predominio de sntomas fsicos suelen abusar de sustancias como analgsicos y sedantes. Los que padecen del trastorno crnico pueden tener abdomen en reja , sin empleo fijo y relaciones interpersonales no duraderas. La prevalencia de esta enfermedad fue una de las motivaciones para la presentacin de este caso ,ya que raras veces se diagnostica, muchas veces no se identifica, los que padecen la forma crnica son tratados por mdicos diferentes, es en apariencia mas frecuente en varones. El curso puede ser de uno o ms episodios, el comienzo de la enfermedad tiene lugar en los primeros aos de la vida adulta, en la forma crnica la hospitalizacin se convierte en un estilo de vida el diagnostico diferencial debe hacerse con: La enfermedad fsica verdadera y el trastorno mental verdadero, descartamos los trastornos disociativos como la amnesia disociativa, la fuga disociativa, el trastorno de identidad disociativo, el trastorno de despersonalizacin porque todos ellos estn bien definidos y mejor estructurados, los trastornos somatomorfos fueron descartados esencialmente porque estamos en presencia de un proceso que recen comienza y ese desenlace es algo que queremos evitar con nuestras acciones mdicas como la precisin de diagnstico, as fueron descartados el trastorno de somatizacin, el trastorno somatomorfo indeferenciado, el trastorno de conversin, el trastorno por dolor, la hipocondra, el trastorno, dismrfico corporal y el trastorno somatomorfo no especificado. Nuestro paciente no tena un motivo evidente para intentar o parecer enfermo, como una ganancia econmica, aunque en la discusin colectiva se plante la posibilidad de una ganancia secundaria en cuanto a su estatus estudiantil esto fue suficientemente rebatido, es decir que cumple los tres criterios del DSMIV para los trastornos facticios, durante la primera sesin de hipnosis sugerimos la posibilidad de haber sido las lesiones autoprovocadas en un estado inconsciente, adems desmistificando el problema, con el objetivo de infundir confianza y seguridad accin terapetica que tuvo excelente resultado ya que el paciente slo requiri otra sesin de hipnosis los miembros del colectivo mdico nos hemos comunicado con la familia y el paciente quienes aseveran que est libre de sntomas.

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