Acceso en hemodialisis
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Accesos Vasculares para Hemodiálisis
LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
EVIDENCIA
• Se realiza una búsqueda de la evidenciaen las bases de datos Medline, Embase,Cohcrane, Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Hemodialysis,Arteriovenous fistula,DOQI
PROBLEMA
• Según “The United States Renal Data System”,mas de 106.000 pacientes iniciaron hemodiálisisen 2009
• La población en Falla Renal terminal en 2009 secalculo en 370.274 pacientes
• El costo de la enfermedad renal es considerable,aproximadamente el 6% de Medicare en 2009 (29Billones)
US Renal Data System, USRDS 2011 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage RenalDisease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive andKidney Diseases. Bethesda (MD); 2011
PROBLEMA EN COLOMBIA
La prevalencia de ERC terminal, ajustada es 454 pacientes por millón, cifra inferior a la de Estados
Unidos y superior al promedio de los países latinoamericanos registrada en el 2005
Dialysis Outcomes Quality Initiative(DOQI) - 1997
CIRUJANOS:
• GENERALES• VASCULARES• TRANPLANTES
• Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.
• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis2006;48(Suppl 1): S1–322.
60%
ACCESO DE HEMODIALISIS IDEAL
Fistula AV Autóloga
• Adecuada tasa de flujo
• Baja tasa de complicaciones
• Permeabilidad a largo plazo
• Menos costosas
• Menor mortalidad
Murad MH, Elamin MB, Sidawy AN, et al. Autogenous vs prosthetic vascular access for hemodialysis: asystematic review and meta-analysis. J Vasc Surg 2008;48(Suppl 5):34S–47S.
EVALUACION DEL PACIENTE
• Documentar DM, EAOc, ICC, ya que aumentanel riesgo de complicaciones
• Antecedente de falla en un acceso previo,desfibriladores o marcapasos, PICCs, Lineasvenosas centrales y catéteres intravenososmúltiples
• Se elije el miembro superior no dominante
EVALUACION DEL PACIENTE
Evaluación Arterial
• TAS bilateral
• Pulsos de los miembros
• Test de Allen
• Arterias calcificadas noexcluyen el miembro
Evaluación Venosa
• Evaluar la vena Cefálica yBasílica con torniquete
• Edema de miembrossuperiores
• Circulación colateral,sugestiva de estenosisvenosa central o oclusión
EVALUACION DEL PACIENTE
MAPEO VENOSO
• Presencia y tamaño de las venas no visibles con el examen físico, en particular de la Basílica
• Diámetro adecuado de las venas entre 2,5 y 4 mm
• Identificar sitios de estenosis o oclusión
Lauvao L, Ihnat D, Goshiima K, et al. Vein diameter is the major predictor of fistula maturation. J Vasc Surg
2009;49:1499–504.
CREACION DEL ACCESO
Para el primer acceso
• Fístula autóloga siempre que sea posible
• Comience distalmente en el antebrazo para preservarlos sitios proximales
• Accesos en extremidades superiores son preferibles alas extremidades inferiores
• Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.
• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis2006;48(Suppl 1): S1–322.
OPCIONES QUIRURGICAS EN EL ANTEBRAZO
• KDOQI recomienda el intento en dosoportunidades en el antebrazo antes de pensaren utilizar el brazo o prótesis en antebrazo
• SVS sugieren el uso de la arteria radial proximal yen el antebrazo transponer la vena Basílica comoopción para mantener el acceso en el antebrazo
• En caso de no haber mas opción de FAV autólogaen antebrazo se debe intentar con materialprotésico preservando el brazo
Opciones de FAV autóloga en Antebrazo
• Brazo radial posterior – vena Cefálica (tabaquera)• Arteria radial – con transposición de vena Cefálica• Arteria radial – con transposición de vena Basílica (lineal o en
bucle)• Arteria radial – vena Cefálica (muñeca)• Braquial/Arteria radial proximal – vena Cefálica (bucle)• Arteria Ulnar – con transposición de vena Basílica
• Los pacientes ancianos y los que tienen múltipleshospitalizaciones previas tienen menos posibilidad deFAV en antebrazo
• La vena Cefálica es la primera opción, la segunda es latrasposición de la vena Basílica
• La trasposición de la vena Braquial es una opcióncuando las anteriores no están disponibles
• El uso de injertos de vena safena o femoral se handescrito
OPCIONES QUIRURGICAS EN EL BRAZO
Opciones de FAV autóloga en el brazo
• Braquial/Arteria radial proximal – Acceso directo a venaCefálica
• Arteria Braquial – con trasposición de vena Basílica• Arteria Radial Proximal – Antebraquial Medial – Vena Cefálica,
flujo bidireccional• Arteria Braquial – con trasposición de vena Cefálica• Arteria Braquial – con trasposición de vena Braquial
Opciones de FAV protésicas
Antebrazo Arteria Radial a VenaAntecubital (lineal)Arteria Braquial a VenaAntecubital (Asa)
Brazo Arteria Braquial – Vena Axilar
M. inferior Arteria Femoral – Vena Femoral (Asa)
ParedTorácica
Arteria Axilar – VenaAxilarArteria Axilar – VenaYugularArteria Axilar – VenaAxilar (Asa)
Opciones de FAV en Miembro Inferior
Autóloga• Transposición de vena Safena a arteria Femoral Superficial• Transposición de vena Femoral a arteria Femoral Superficial
Protésica• Arteria Femoral a vena Femoral (en Asa)
CONSIDERACIONES TECNICAS
• Anestesia general o local
• Ultrasonido Dúplex en la mesa de cirugía
Dagher FJ, Gerlber RL, Ramos EJ, et al. Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronichemodialysis. South Med J 1976;69(11): 1438–40.
Nervio cutaneoantebraquial medial
TRANSPOSICION DE VENA BASILICA
Dagher FJ, Gerlber RL, Ramos EJ, et al. Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronichemodialysis. South Med J 1976;69(11): 1438–40.
• En la parte distal de la incisión se diseca laarteria Braquial
• Se coloca de 70 – 100 U/kg de heparina nofraccionada
• Se realiza la anastomosis utilizando suturamonofilamento 6 – 0 o 7 -0 (esta no debeexceder 4 a 6 mm)
TRANSPOSICION DE VENA BASILICA
Dagher FJ, Gerlber RL, Ramos EJ, et al. Basilic vein to brachial artery fistula: a new access for chronichemodialysis. South Med J 1976;69(11): 1438–40.
VIGILANCIA POSTOPERATORIA
Regla de los 6´s:
1. Fistula debe tener un diámetro de 6 mm
1. No estar mas profunda de 6 mm
1. Un flujo de 600 ml/min*
Objetivo
• National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis2006;48(Suppl 1): S1–322.
• Schwab SJ, Oliver MJ, Suhocki P, et al. Hemodialysis arterio- venous access: detection of stenosis and response to treatment by vascular access blood flow. Kidney Int 2001;59:358–62.
EVALUACION CLINICA
• Una fistula que funciona bien tiene unapulsación suave y un soplo suave continuo yse colapsa con la elevación del brazo
• Fistula pulsátil en presencia de un soplofuerte, sangrado prolongado después dediálisis y no colapsa con la elevación del brazoes sugestivo de obstrucción de la salida
Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.
TEST DE ELEVACION DEL BRAZO
Sidawy AN, Spergel LM, Besarab A, et al. The Society for Vascular Surgery: clinical practice guidelines for thesurgical placement and maintenance of arteriovenous hemodialysis access. J Vasc Surg 2008;48:2S–25S.