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S E C R E T A R Í AD E S A L U D

CONTENIDO

1. La influenza y sus características2. Grupos poblacionales de alto riesgo3. ¿Cómo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital?4. Acciones básicas en hospitales5. Acciones de prevención para toda la población

� Sitios para consultar información

30 de abril, 2009

Acciones para contener la transmisiónde in�uenza A (H1N1)

en el país

SALUD

Acciones básicas ante la intensi�cación de la

transmisión de in�uenza

OBJETIVO DE ESTE BOLETÍNProporcionar información básica al personal de salud que labora en unidades de atención médica sobre los riesgos y medidas para prevenir y controlar la

intensi�cación de la transmisión de in�uenza en el país

1. La in�uenza y sus características

¿Qué es la in�uenza?Es una enfermedad respiratoria aguda causada por alguno de los tres tipos de virus de la in�uenza que se conocen: A, B y C. El tipo A se subclasi�ca según sus proteínas de super�cie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N) de la cual depende su capacidad para provocar formas graves del padecimiento.

Nombre: virus de la in�uenza Tipo: tipo A, tipo B o tipo C Subtipo: el tipo A puede presentarse en hasta 144 combinaciones, desde ( H1N1) hasta H16N9 ya que se han detectado 16 hemaglutininas (H) y 9 neuroaminidasas (N)

Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la in�uenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos. El cuadro actual está relacionado a un nuevo virus identi�cado como in�uenza A, (H1N1)

CUADRO 1. CARACTERíSTICAS DE LA INFLUENZA

Fuente: Dirección General de Promoción de la Salud, SSA.2006

Transmisión Prevención

Vacuna

Áreas afectadas

Medios de contagio Contacto con gotitas de saliva(al toser o estornudar) o consuper�cies y materialescontaminados; incluyen las manos y los juguetes

Signos y síntomas Fiebre mayor de 38 grados, tos, cefalea, dolor muscular y de articulaciones, escurrimiento nasal,ardor y dolor en la garganta y malestar general, puede presentarse diarrea

Manejo Sintomáticos, reposo en casa y aislamiento

Evitar contacto con personasenfermasLavado de manos y otras medidas básicas de higiene

Inespecí�ca

Varios estados del país,Distrito Federal yzona conurbada

De humano a humano

Recomendaciones Evitar asistir a lugares públicos o reuniones. No compartir alimentosni bebidas

2. Grupos poblacionales de alto riesgo

CUADRO 2. GRUPOS POBLACIONALES DE ALTO RIESGO

3. ¿Cómo reconocer a un enfermo grave para referirlo al hospital?

Desde este momento se deberá vigilar con mucho cuidado a los pacientes que presenten infecciones de vías respiratorias. Los enfermos graves se reconocen por �ebre alta y alguno de los siguientes datos de alarma:

4. Acciones básicas en unidades de atención médicaCUADRO 3. ESCALA DE TRIAGE *

OTNEIMATARTAICNEREFERETNEICAP ED OPIT

Domicilio

Domicilio

Aislamiento domiciliario estricto

Unidad médica hospitalaria con aislamientoestándar

Unidad médica hospitalaria con aislamientoestándar

Sano, sin sintomatología respiratoria

Sintomatología respiratoria no compatiblecon in�uenza

Caso probable de In�uenza porde�nición operacional de caso sin enfermedadcrónica agregada

Caso probable de In�uenza porde�nición operacional de caso, con enfermedadcrónica controlada, sin complicacionespulmonares

Caso probable de In�uenza porde�nición operacional de caso, con enfermedadcrónica descompensada y/o complicacionespulmonares

Medidas de control de infecciones

Sintomático y control de infecciones

Sintomático y control de infecciones. Considerar oseltamivir

Sintomático y oseltamivir

Compensación de enfermedad crónica ycomplicaciones y oseltamivir

* Triage es un método de clasi�cación inicial de pacientes, para establecer la prioridad con que requieren ser atendidos

NIÑOSADULTOS

� Di�cultad para respirar � Fiebre alta y di�cultad para respirar� Vómito o diarrea persistentes � Aumento de la frecuencia respiratoria� Trastornos del estado de conciencia � Entre 2 y 11 meses: más de 50

respiraciones por minuto� Deterioro agudo de la función cardiaca� Entre 1 y 5 años: más de 40

respiraciones por minuto� Agravamiento de una enfermedad crónica

�

Rechazo a la vía oral�

Trastornos del estado de conciencia Irritabilidad y/o convulsiones

DATOS DE ALARMA

GRUPOSCARACTERÍSTICA

> 60 añosEdad< 5 años

Enfermedad crónica o debilitante CardiopatíasEnfermedad respiratoria crónicaDiabetes mellitusCáncerCondiciones con depresión inmunológica

Otras condiciones GestaciónExposición laboral Personal de salud Otras exposiciones Personas que viajan a las áreas afectadas

En esta temporada se ha observado un aumento en la tasa de ataque de las formas graves de in�uenza en escolares y adultos jovenes

�

M A N E J O I N I C I A L D E L P A C I E N T E A M B U L A T O R I O Q U E S E P R E S E N T A E N E L P R I M E R N I V E L D E A T E N C I O N

Paciente con cuadro sugestivo de in�uenzaInvestigar:

•Fiebre de 38oC o mayor•Tos•Cefalea (irritabilidad en niños)•Rinorrea de 48 horas de evolución o menos ó cuadro altamente sospechoso

Contacto con casocon�rmado menos

de 8 días antes

Prueba rápida (toma de muestra y

realización de prueba)más toma de muestra

para el INDRE (Anexo A)

¿Es positiva laprueba rápida?

Iniciar tratamientoantiviral

Considerar comocaso probable y continuar con algoritmo de

Figura 1

¿Están presentes estos criterios?Sí

No

No

Sí

Iniciar tratamientoantiviral

1

UCI UCI

U N I D A D E S M É D I C A S

Primer nivel

Sí*

No

Tercer nivelSegundo nivel

TriageGrave

No

AltaAlta a domicilio,desde cualquier

nivel de atención,con información

sobre datos dealarma y medidas

de control de infecciones

TriageReanimación

Grave

Hospital

Observación yaislamiento

Hospitalización

Alta

No Sí*

Sí

No

Grave

Sí*No

Requiere3er nivel

Sí

Sí

Triage

No

Mejora

Caso probable/con�rmado* Caso probable/con�rmado* Caso probable/con�rmado*

Observación yaislamiento ó

Vigilancia domiciliariaó cita en 24 hrs.

Sí

Sí

Positivo

No

Continúaobservación y

aislamiento

No

Sí

No

UCI**

Requiere3er nivel

Mejora

Mejora

Sí

No

Alta

Grave

Hospital

Observación yaislamiento

Hospitalización

No Sí*

Sí

No

GraveSí*No

Sí

Positivo

No

Continúaobservación y

aislamiento

No

SíMejora

Mejora

Sí

No UCI**

* / Registro y noti�cación inmediata de casos probables y con�rmados a la Jurisdicción Sanitaria correspondiente

* Tomar muestra de suero adicional a las muestras convencionales propuestas** UCI: Unidad de Cuidados Intensivos

1

2

FIGURA 1. PROCESO DE ATENCIÓN ANTE UN CASO PROBABLE/CONFIRMADO DE INFLUENZA

Paciente gravederivado de triage

en segundo oen tercer nivel

Ingreso a UCI

Paciente grave derivado de

hospitalización ensegundo o tercer

nivel

¿Lesión pulmonaraguda?Anexo 1

Medidas de protección alveolarAnexo 2

Vigilancia estrecha de losparámetros de lesión pulmonar

aguda

NoSí

22

M A N E J O I N I C I A L D E L P A C I E N T E A D U L T O C O N I N F L U E N Z AG R A V E , E N L A U N I D A D D E C U I D A D O S I N T E N S I V O S

0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1 1 1

5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 20 24

FiO2 (cm H2O)

PEEP (cm H2O)

Monitoreo

Insu�ciencia renal: Creatinina sérica, examen de orina,uresis horaria de 1 a 5 ml/kg/horaInsu�ciencia hepática: pruebas de función hepáticaInsu�ciencia respiratoria: pH sanguíneo mayor de 7.2, índice de Kirby, PaO2, PaCOzRabdomiolisis: Deshidrogenasa láctica creatinfosfoquinasa, aldolasa

Anexo 1Criterios de lesión pulmonar aguda debe tener los tres:

• Infiltrados pulmonares en más de dos cuadrantes• Índice de Kirby o índice de oxigenación PaO2/FiO2 menor de 250 ó hipoxemia refractaria• Distensibilidad pulmonar disminuida

Anexo 2

Medidas de protección alveolar:

• Volumen corriente bajo (6 a 8 ml/kg de peso).• PEEP (presión positiva al final de la espiración) acorde con la tabla anexa• Presión por menor de 35 cm H2O y Plateau menor de 30 cm H2O• Frecuencia respiratoria de 12 a 16/min• FiO2: el necesario para mantener PaO2 arriba de 60 mm Hg• Vigilancia de oxemia• A partir del tercer día de asistencia ventilatoria, inicio de metilprednisolona, 1 mg/kg de peso cada 24 hoas

Medidas de precaución

Para el personal de salud

� Lavado de manos con agua y jabón, gel-alcohol antes y después del contacto con pacientes, super�cies posiblemente contaminantes y después del uso de guantes.

� Al atender a un paciente con in�uenza , utilizar las barreras de protección (las que estén disponibles) consistentesen: lentes o googles, mascarilla especí�ca, guantes y bata para la atención de pacientes con in�uenza.

� Aislar individualmente al paciente; cuando esto no sea posible, reunir a varios pacientes, con el mismo diagnóstico, en lamisma área.

� Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles) para evitar contacto con �uidos corporales o con objetoscontaminados.

� Agregar bata no estéril y de preferencia impermeable en procedimientos que puedan generar salpicaduras o derrames.� Mantener una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se encuentre el (o los) paciente (s) aislado (s).� Utilizar barreras de protección (las que estén disponibles), para la manipulación, transporte y procesamiento de la ropa

usada por el paciente.� Utilizar recolectores especiales para depositar objetos punzo cortantes.� Nunca reencapuchar agujas de jeringas.� No reutilizar hojas de bisturí o cualquier objeto punzo cortante desechable.� Limpiar con agua y jabón el área de aislamiento, la sala del quirófano o la de necropsias; posteriormente utilizar agua con

hipoclorito de sodio al 0.5%.� Utilizar mascarilla quirúrgica rígida cuando se encuentre a menos de un metro de distancia del paciente.

� Evitar al máximo el traslado del paciente a otras áreas del servicio.

Para contacto con pacientes

� Lavado de manos con agua y jabón o antisepsia con gel-alcohol al entrar y salir del cuarto.� Utilizar guantes al entrar al cuarto y durante el contacto con el paciente; desecharlos al salir.� Portar una bata de uso exclusivo en el interior del cuarto en el que se aísla al paciente.� Utilizar mascarillas rígidas de preferencia. Si no se dispone del recurso, utilizar cubrebocas o paños para cubrir nariz y

boca y evitar visitas y contactos innecesarios.

Toma de muestras

Tomar las siguientes muestras a todo caso probable en tanto no seindique lo contrario:

� Exudado nasofaríngeo o faríngeo (en todos los casos) conaplicador de rayón o dacrón, con mango de plástico

� Lavado bronquioalveolar� En su caso, muestra de tejido pulmonar post mortem

Nota: Las muestras deberán enviarse, con la solicitud correspondiente, alLaboratorio Estatal de Salud Pública, bajo condiciones de una cadena de frío(4 a 8 grados C) y estrictas medidas de control de infecciones.

Para mayor información dirigirse a:

INSTITUTO DE DIAGNÓSTICOY REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOSProlongación de Carpio # 470Col. Santo TomásDelegación Miguel HidalgoC.P. 11340 México, D.F.

Teléfono: 5341 7550Correo electrónicoin�uenza@salud.gob.mxindre@salud.gob.mx

Las solicitudes de estudio y diagnóstico de lasmuestras de In�uenza serán atendidas por:

� Dra. Celia Alpuche Aranda� M. en C. Irma López Martínez� Q. B. P. Miguel Iguala Vidales� M. en C. Rita Flores López

� Abrir ventanas y mejorar la ventilación.

Toma de muestras

Terapéutica antimicrobiana **

Adultos <65 años: Ceftriaxona IV 2 g cada 24 horas por 7 a 10 días

Adultos >65 años: Ceftriaxona IV 1 g cada 24 horas por 7 a 14 días

Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg cada 12 ó 24 horas por 7 a 10 días

Continua atención de acuerdo al �ujo mostradoen la �gura 1; en su caso alta hospitalaria con

tratamiento y control domiciliario

Caso probable o con�rmado de in�uenza

¿Se agrega NeumoniaBacteriana ?

¿Se cuenta con estudiomicrobiológico ?

No

SíNo

FIGURA 2. MANEJO FARMACOLÓGICO HOSPITALARIO

Terapéutica antimicrobiana Si hay infección por Streptococcus pneumoniae oHaemophilus influenzae

Adultos: Ceftriaxona IV 1-2 g cada 12 horas por 5 días

Niños: Ceftriaxona IV 50-100 mg/kg/d divididocada 12 horas por 7 a 10 días

Terapéutica antimicrobiana

Infección por Staphylococcus aureus

Adulto: Cefuroxima 750 mg c/8hrs o Clindamicina 600 mg c/6hrs por 7 a 10 días

Niños: Cefuroxima 50 a 100 mg/kg día en tres dósis c/8hrs por7 a 10 días o Clindamicina 15 a 25 mg/kg/día en tres dósis c/8 hrs por 7 a 10 días

Sí

Alta

Seguimiento

Si hay Staphylococcus meticilina resistente dar: Vancomicina IV, 1g c/12hrs por 7 a 10 días

Obtener muestras biológicas (nasofaringea por aplicador o aspiraciónen las primeras 72 horas de la enfermedad) para tipi�cación respectiva

¿Evolucionasatisfactoriamente?

Si hay Staphylococcus meticilina resistente dar: Vancomicina 7.5 mg por kg de peso c/12 hrs. por 7 a 10 dias

En lo posible tomar muestradentro de las primeras 96 horas o antes de iniciar el

tratamiento

Si

No

Terapéutica antiviral

1a elección oseltamivir

2a elección zanamivir (resistencia a oseltamivir y disponibilidad)

Adultos Oseltamivir oral 75 mg cada 12 horas por 5 díasNiños mayores de 1 año y menores de 3 años y menos de 15 kgs

Oseltamivir

30 mg cada 12 horas por 5 días

Niños mayores de 3 y hasta 7 años de 15 a 23 kgs

Oseltamivir

45 mg cada 12 horas por 5 días

Niños mayores de 7 años y hasta 10 años de 24 a 40 kgs

Oseltamivir

60 mg cada 12 horas por 5 días

Niños mayores de 10 años y más de 40 kgs

Oseltamivir

75 mg cada 12 horas por 5 días

1 a 6 años

Zanamivir

No está recomendado

niños mayores de 7 años y adultos de cualquier edad

Zanamivir

10 mg (2 inhalaciones) dos veces al día por 7 días

Uso durante el embarazo del oseltamivir y zanamivirNo hay estudios clínicos que se hayan conducidopara establecer la seguridad de estos medicamentosdurante el embarazo.Sólo deben utilizarse durante el embarazo si el bene�cio justi�ca el riesgo potencial al embrión o al feto.

* Ante un caso probable, no espere respuesta del laboratorio, inicie el tratamiento con antivirales.** Estos esquemas deberán adecuarse a las condiciones epidemiológicas, al estado clínico del paciente y a los resultados de laboratorio y gabinete.

PROFILAXIS

Todo el personal de salud, (médicos enfermeras, camilleros,técnicos, etc.) que están en contacto directo con pacientes diagnosticados de in�uenza, deben recibir tratamiento pro�láctico con Oseltamivir a dosis de 75 mg diarios durante 7 a10 días o Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas durante 7 días.

En caso de contacto de alto riesgo sin protección y contactos cercanos con enfermedades concomitantes, se iniciará la pro�laxis con:

• Oseltamivir en dosis de 75 mg cada 24 horas por 10 días para adultos. En niños se utilizará la mitad de la dosis terapéutica cada 24 horas durante 10 días.• Zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) cada 24 horas por 7 días en paciente mayores de 7años.

Envío de la muestraen tubo con medio de

transporte Viral Jurisdicción Sanitaria

Envío de lamuestra al INDRE

Envío de Resultadosa la Jurisdicción Sanitaria

Resultado Positivo se envía vía Fax a la

Jurisdicción Sanitaria

Resultado en Consultorio

Hisopo para Prueba Rápida Exudado Faríngeo

Nasofaríngeo Aspirado Lavado

Fiebre Tos

Cefalea Rinorrea

Solicitud de laboratorio completa

Positivo

TratamientoAntiviral

A L G O R I T M O P A R A L A T O M A Y E N V I O D E M U E S T R A S P A R A D I A G N Ó S T I C O D E I N F L U E N Z A / I N D R E

ANEXO A

Probable caso de in�uenza

5. Acciones de prevención para toda la población

Medidas básicas de higiene que se deben transmitir a la población:

� Cubra nariz y boca con un pañuelo desechable al toser o estornudar.� Si no tiene pañuelo utilice el ángulo interno del codo.� Lavarse las manos con agua y jabón con frecuencia.� Evite asistir a lugares concurridos. ¡Procure recuperarse en casa!� Evite saludar de mano o de beso.� Evite escupir en el suelo y en otras super�cies expuestas al medio ambiente,

utilice un pañuelo o lienzo y deséchelo en bolsa de plástico cerrada.� No comparta vasos, platos y/o cubiertos ni alimentos y bebidas � Siga las recomendaciones del médico y no se automedique.

SITIOS PARA CONSULTAR INFORMACIÓNSecretaría de Salud: http://www.salud.gob.mx

Dirección General de Promoción de la Salud: http://www.dgps.salud.gob.mxDirección General de Epidemiología:http://www.dgepi.salud.gob.mxCentro Nacional de Vigilancia Epidemiologica y Control de Enfermedades:http://www.cenave.gob.mx

INSP

Subsecretaría de Innovación y Calidad: http://www.salud.gob.mx

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