ACEPTACION DE TERMINOS

DE LA

AFLIACION ELECTRONICA AL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SeñoresCOOMEVA EPS S.A.Ciudad

Yo _________________, __________________,__________________,___________________,

Con tipo _____ y Número de identificación________________________ de_______________.

Declaro que conozco y autorizo plenamente los términos y condiciones contenidos en el contrato de: (marque con una X, el tipo de contrato) Afiliación ___, ó Inclusión de beneficiario____ a su EPS, con Número de Formulario Electrónico ____________________, digitado el día _______, mes_______, año________, con fecha de radicación al día ____, mes_____, año _______, con un Salario Base de $______________ y Tipo de Salario: Fijo___ Variable__, Integral___ (marque con una X el tipo de salario).

Esta declaración la hago para los efectos consagrados en las normas que recogen la afiliación al sistema general de seguridad social en salud y expreso que conozco las consecuencias de suministrar información incorrecta o no verdadera.

Dejo constancia al pie de mi firma que recibí  la guía del usuario y la carta de desempeño

Firma del Cotizante Declarante ______________________________

Huella Índice Derecho

Firma y sello del Empleador ________________________________

Tipo CC____ NIT___CE____ (Marque con una X) Número de Identificación _________________________

(Aplica cuando el contrato es de Afiliación)

Este documento debe ser entregado por el asesor comercial en un término de 24 horas en las instalaciones de COOMEVA EPS S.A. con sus documentos soporte de la afiliación.