Acerca de los niñosDonald W. WinnicottPaidós, Buenos Aires, Argentina, 1999

RECONOCIMIENTOS

La selección inicial de los trabajos éditos e inéditos que integrarían el presente volumen de la obra de Donad Winnicott fue realizada por Clare Winnicott, Madeleine Davis y Ray Shepherd.Los compiladores agradecen a Harry Karnac su generosidad al permitir incluir su muy amplia bibliografía de las obras de Winnicott ya publicadas. Creemos que esta bibliografía será valiosa para cualquier lector interesado en la gran variedad de temas de los que se ocupó Winnicott y para los que desean investigar la evolución de sus ideas.También deseamos agradecer a Cesare Sacerdoti y su asistente, Grabam Sleight, de Karnac Books, así como a Merloyd Lawrence, representante de Addison-Wesley Publishing Company y de Merloyd Lawrence Books, por el esmero que pusieron en los detalles y el servicial apoyo que nos brindaron a lo largo de la producción del libro.Nuestros agentes literarios, Mark Paterson y en especial su colaboradora Mary Swinney, nos ofrecieron asimismo una ayuda inquebrantable.Hacemos extensivo nuestro agradecimiento a Ann Glynn, quien tuvo a su cargo el dactilografiado del libro, y a Eric y Klara King, de Communication Crafts, quienes intervinieron en las etapas finales de su preparación para la imprenta.Por último, quisiéramos expresar nuestra gratitud a diversas personas que nos ayudaron a establecer las fuentes de algunos de los artículos y otras referencias; son ellas: Geoffrey Davenport, bibliotecario del Colegio Real de Médicos; Jill Duncan, bibliotecaria de la Sociedad Psicoanalítica Británica; Catherine Teale y Robert Greenwood, de la Biblioteca de la Sociedad Real de Medicina; Margaret Walker, bibliotecaria del Centro e Instituto de Relaciones Humanas Tavistock, y el personal de la biblioteca de la Asociación Médica Británica.

PREFACIO

Los artículos que se incluyen en este volumen abarcan temas que van desde la temprana infancia hasta la adolescencia, enlazados por la teoría sobre el desarrollo del niño que sustentaba el autor. Para Winnicott, la realidad eran los hechos. Escribía en el lenguaje corriente más simple, hablaba con la misma simplicidad con la que escribía, y su objetivo era relatar. De ahí que estos trabajos no sean sólo accesibles para los profesionales interesados en el niño sino también para los padres y el público en general. Varios de los artículos incluidos en esta recopilación permanecían inéditos; el resto era de difícil acceso por haber aparecido en revistas que ya no se publican o en libros agotados*.Winnicott participó intensamente, durante casi cincuenta años, en los campus de la pediatría, la psicología infantil, la psiquiatría infantil y el psicoanálisis. Fue presidente de la Sección de Pediatría de la Sociedad Real de Medicina, y en 1968 recibió la Medalla de Oro James Spence en Pediatría. Fue también director de la División Médica de la Sociedad Psicológica Británica y en dos oportunidades fue elegido presidente de la Sociedad Psicoanalítica Británica. Todas estas distinciones fueron un reconocimiento a su originalidad, fundada en el sentido común, así como a la comprensión y la amplia perspectiva que había adquirido sobre las familias, examinadas en su ambiente total y en su desarrollo. Un rasgo notable de su obra fue su gran poder de observación y descripción, que otorgan a todo cuanto escribió un extraordinario aire de familiaridad. El lector tiene todo el tiempo la sensación de haber conocido aquello de lo cual él le está hablando.Winnicott pensaba que la potencialidad innata de un bebé para el crecimiento se expresaba en "gestos espontáneos" (y era consciente de los daños que podía sufrir dicha potencialidad, y de las restricciones que sufría el bebé con respecto a ella). Si la madre reacciona apropiadamente ante estos gestos, la calidad de la adaptación brinda al bebé un núcleo creciente de experiencias que dan lugar a ese sentido de integridad, fortaleza y confianza al que Winnicott denominaba el "verdadero self". La fuerza cada vez mayor del verdadero self permite al bebé hacer frente a un mayor grado de frustraciones y a la falta relativa de su madre sin perder por ello su vitalidad. Winnicott creía que si la madre es incapaz de reaccionar de forma adecuada ante los gestos de su bebé, éste se va adaptando y sometiendo a las "intrusiones" de su madre -vale decir a sus iniciativas y demandas- perdiendo gradualmente su espontaneidad. A este proceso defensivo lo llamaba el "falso self". Cuanto mayor fuera el "desajuste" entre la madre y el bebé, mayores serían también la distorsión y la atrofia de la personalidad del bebé.Winnicott puso de relieve que la fase decisiva del desarrollo del niño es el logro de un self unitario, capaz de obrar con objetividad y de realizar una actividad creadora; describió las etapas transicionales entre la subjetividad inicial y la objetividad creciente basándose en el desarrollo del self gracias a su capacidad cada vez mayor para la simbolización y la experiencia cultural.Éste es el núcleo de algunos de los principales aportes de Winnicott a la teoría del desarrollo del niño. Fundándose en esta teoría, hizo contribuciones en relación con una amplia gama de problemas que interesan a todos los que procuran ayudar a los

niños y a sus familias. Sostuvo que en la evolución del niño tenían un papel central tanto las influencias internas innatas como las externas. Por lo tanto, para él el trauma y la "depravación", así como los conflictos intrapsíquicos, ocupaban un lugar central en la génesis de la psicopatología; al mismo tiempo, atribuía la salud y la creatividad a la calidad de los cuidados tempranos que se brindaban al niño -principalmente por parte de la madre, apoyada por el padre-. Esto da esperanzas a quienes tratan de ofrecer esta clase de ayuda, en el sentido de que si se debe hacer frente a la enfermedad o el derrumbe, la desintegración regresiva de la personalidad no es irreparable. Según las teorías de Winnicott no sólo es posible un re-crecimiento sino un nuevo crecimiento.

Los compiladores de este volumen adoptaron la misma política seguida en todas las obras de Winnicott que se han publicado hasta la fecha, cual es introducir muy pocas correcciones en los escritos tal como él los dejó. El propósito es preservar las características de su estilo, que con frecuencia permite asistir al desarrollo de su pensamiento -o al proceso de su formación en su pleno fluir. Por otra parte, muchos de los trabajos aquí incluidos fueron originalmente charlas o conferencias (en las págs. 27-30 se hallará la lista completa de las fuentes), y también en este caso se las dejó tal como probablemente fueron leídas, en lugar de dotarlas de un estilo menos informal.Los compiladores quisieran llamar la atención sobre cuatro subgrupos de artículos cuya temática es común. Son ellos: a) Dos transcripciones de conferencias sobre las primeras etapas del desarrollo (capítulos 3 y 4), escritas en 1948, época en la cual Winnicott ya había logrado expresar con gran claridad su teoría acerca de los inicios de la vida en el bebé. b) Tres artículos sobre la adopción (capítulos 16 a 18), tema que sigue siendo muy soslayado en todas sus ramificaciones para el bienestar del niño y de sus padres biológicos y adoptivos, tanto en lo que respecta a su influencia sobre el desarrollo temprano como a las repercusiones posteriores cuando el niño adoptado busca a sus padres naturales. c) Dos artículos sobre la esquizofrenia infantil (capítulos 25 y 26), uno de los cuales se refiere específicamente a su etiología; fueron escritos en 1966 y 1967, respectivamente, y representan la continuidad natural del pensamiento de Winnicott en la materia hasta llevarlo a su conclusión radical (estos artículos se comentan con más detalle en la "Introducción"). d) Trabajos concernientes a la complementación y la interconexión de las funciones de los profesionales responsables del cuidado del niño a medida que crece; estos trabajos (capítulos 12 y 29 a 31) datan del período 1967-1970 y fueron el resultado de la prolongada vinculación laboral de Winnicot con sus colegas de profesiones aledañas, así como de su actividad como presidente de la Asociación de Psicología y Psiquiatría Infantil

Nota:

Como surge de las "Fuentes de los capítulos" (infra, págs. 327-30), de los artículos aquí reunidos sólo tres habían aparecido anteriormente en uno de los 21 libros publicados; son los actuales capítulos 1, 16 y 17, todos los cuales for-maron parte de The Child and the Outside World (1957). [N. del T.]

INTRODUCCIÓN

Winnicott comenzó la labor a la que dedicaría su vida profesional -la observación y el estudio de los niños- como médico clínico, en particular como pediatra. Empezó a trabajar con los niños en el marco del hospital pediátrico. Interesado en los escritos de Freud y en su propia psique, inició su psicoanálisis con James Strachey en 1923 y un segundo análisis con Joan Riviere en 1933, y se convirtió en psicoanalista. Ejerció como tal hasta su muerte en 1971, a la vez que seguía trabajando con niños en el ámbito médico del hospital Paddington Green, donde pudo aplicar activamente a su labor la comprensión que le brindó su formación psicoanalítica y el ejercicio del psicoa-nálisis.El proceso de observación y estudio psicoanalíticos fue fundado por Freud en primer lugar a partir de las observaciones que efectuó en su propio autoanálisis, y luego, en el análisis de hombres y mujeres adultos; sólo por un breve lapso, y de forma indirecta, trabajó con un niño (el caso de Juanito). Por lo tanto, las inferencias de Freud sobre la psique humana en la infancia, la niñez y la vida adulta se basaron en sus experiencias con pacientes adultos en el marco de su consultorio particular de Viena, donde ejerció la práctica médica privada viendo pacientes adultos con gran frecuencia e intensidad, a veces todos los días. Posteriormente, Melanie Klein y otros adaptaron el método psicoanalítico para el tratamiento de niños. Klein, que atendió a un pequeño número de niños también de forma muy intensiva, extrajo conclusiones sobre la psique que, a partir del psicoanálisis de niños, pudo aplicar a la comprensión general de los adultos y, en años siguientes, a las llamadas "psicosis del adulto". Sus investigaciones, ideas y escritos, al igual que los de Freud, se limitaron al encuadre clínico bipersonal (analista y paciente) que les dio origen.En una breve charla pronunciada en 1967 en el Simposio sobre Salud Ambiental de la Infancia realizado en la Sociedad Real de Medicina, y titulada "Influencia del desarrollo emocional en los problemas alimentarios" (capítulo 5 de este volumen), Winnicott pone de relieve todo lo que le debe a su formación médica y a su constante experiencia en este campo:

Como ustedes probablemente saben, comencé como pediatra y poco a poco pasé a ser psicoanalista y psiquiatra de niños; y el hecho de que haya sido originalmente un médico de lo corporal influyó mucho en mi obra. He tenido, por cierto, una cuantiosa experiencia, procedente simplemente de haber estado en la práctica activa durante cuarenta y cinco años, lapso en el cual uno acumula sin duda muchísimos datos.

Este reconocimiento de su deuda para con la ciencia médica y para con el medio en el que pudo aplicar y poner continuamente a prueba sus investigaciones psicoanalíticas sitúa a Winnicott en una posición que podría sintetizarse diciendo que su finalidad era a la vez comprender la conducta del niño y tratar de buscar sus causas. Desde esta posición, Winnicott se sentía cómodo hablando de los datos empíricos, y es posible que esta permanente "práctica activa", como él la llamaba, tendiente a la vez a desarrollar y modificar las ideas psicoanalíticas, tenga gran significación para el futuro

del psicoanálisis como modelo o teoría de la mente capaz de ser objeto de estudio e investigación.Winnicott persistió en su labor pediátrica, llevada a cabo dentro del marco médico en el cual se había formado, mientras se desarrollaba como psicoanalista. Siguió siempre en permanente contacto con el niño -en particular el niño que es llevado a ver al médico, cuando se enferma, habitualmente por la madre- y utilizó esta experiencia para realizar un prolongado estudio psicoanalítico de la infancia y del proceso por el cual se llega a la adultez. Esto le significó casi medio siglo de estudio de casos y de observaciones clínicas, y alrededor de sesenta mil intercambios con pacientes -volumen de observaciones comparable al que Charles Darwin, su admirado predecesor que tanta influencia tuvo en él, empleó para escribir El origen de las especies-.Winnicott efectuó estas observaciones clínicas tanto en el hospital de niños Paddington Green como en el marco generado en los tumultuosos años de la guerra, los hogares para niños evacuados, muchos de los cuales eran depravados y delincuentes, donde actuó como consultor oficial y donde conoció a su futura esposa, Clare Britton, con quien comenzó a colaborar. Estas observaciones continuaron luego en su consultorio privado, donde podía ofrecer a niños y adultos un psicoanálisis, una evaluación analítica o tratamientos psicoterapéuticos breves. Registró los resultados de todas estas investigaciones en sus numerosos volúmenes de artículos, conferencias, charlas informales, audiciones radiales y cartas. A esta invalorable documentación se refiere cuando habla de su "acumulación".La combinación de la atención individual mediante el método psicoanalítico con la observación de gran número de madres e hijos que pasaban por su hospital o su consultorio privado posibilitó asimismo que Winnicott hiciera una muy singular y poco corriente contribución a los campos más generales del estudio de la mente humana. La lectura psicoanalítica del material con que trabajaba, sumada a la amplitud, la diversidad y la diferencia presentes en sus observaciones de los centenares de individuos que le solicitaban tratamiento, fue el origen de sus aportes más característicos y significativos a la teoría psicoanalítica.El psicoanálisis comenzó siendo un tipo particular de observación; Freud, como científico, formuló sus hipótesis acerca de las teorías psíquicas por inferencia y deducción. la metodología que estableció en el marco del consultorio, donde se pensaba que dichas observaciones y deducciones podrían continuar, y la creciente experiencia clínica recogida por otros analistas en ese mismo marco llevaron a Freud a abrigar la esperanza de establecer un conjunto de datos que reflejasen de forma fehaciente la naturaleza de este trabajo. Tal esperanza fructificó y convalidó su método de indagación; fue los cimientos sobre los cuales Winnicott, agregando a ellos su amplia experiencia y los frutos de sus propias observaciones, pudo seguir constru-yendo.En "Hacia un estudio objetivo de la naturaleza humana" (capítulo 1), hablando ante alumnos del octavo grado de la St. Paul's School, en Londres, Winnicott sostiene:

La comprensión intuitiva de la naturaleza humana a menudo demuestra ser una guía poco confiable en el ámbito más general de la vida social. Tal vez le permita a un médico comprender brillantemente a un paciente que fuera ladrón, pero si no se estudia la psicología de la delincuencia como ciencia, la comprensión intuitiva no

impedirá que los médicos, lo mismo que otras personas, digan y hagan toda clase de cosas inútiles cuando se trata de tomar decisiones prácticas, por ejemplo en un tribunal para casos de delincuencia juvenil.

Más adelante, en este mismo trabajo, se explaya un poco más acerca de su posición:

Tal vez comiencen a advertir que tiene sentido hacer del estudio de la naturaleza humana una ciencia, proceso caracterizado por la observación de los hechos y la modificación de la teoría de acuerdo con el descubrimiento de nuevos hechos. ¿Notan en qué aspecto esencial se oponen la ciencia y la intuición? La intuición genuina puede llegar a una verdad total en un instante (así como la falsa intuición puede llegar a un error), en tanto que en la ciencia nunca se alcanza la verdad total. Lo que importa en la ciencia es la construcción de un camino satisfactorio que lleve a la verdad. De ahí que la formación científica sea tan importante para todos: a ustedes y a mí nos permite poner a prueba satisfactoriamente nuestros pequeños fragmentos del mundo.

Winnicott tiene en claro que para él, en su carácter de científico, lo que debe establecerse es la confiabilidad de los datos en un medio dado. La edificación de un camino satisfactorio que lleve a la verdad, la importancia de la formación científica y el intento de alcanzar la objetividad caracterizan las formulaciones que hicieron de Winnicott una figura señera en la ciencia de la psique; en su caso, esta ciencia derivó en gran medida de los aportes particulares del psicoanálisis, a diferencia de las muchas otras disciplinas que nos permiten reflexionar sobre la psique y estudiarla.Puede decirse que su decisión de ser un especialista en pediatría, junto con su elección de ejercer el psicoanálisis y de estudiar y escribir acerca de la pediatría y el psicoanálisis, tal como confluían en su propio entendimiento, lo conducían inevitablemente a la particular especialidad que hizo suya: la de la observación y el estudio del bebé y su madre en una diversidad de formas, y lo que ello permite deducir acerca de la psique infantil y madura.Metodológicamente, lo que lo distinguió de Freud y de otros fue su decisión de estudiar al bebé y a la madre in situ, como una "unidad psíquica", decisión emanada de la singular circunstancia en la que se halla el pediatra-psicoanalista para investigar. Contaba con la oportunidad de observar la sucesión de madres y bebés (en algunos casos muy pequeños, en sus primeras semanas de vida) que pasan ante los ojos de un médico, y de utilizar esos datos potenciales como pertenecientes a la constelación madre-bebé, más bien que al bebé y a su madre por separado como dos seres distintos.Ya hemos señalado que Freud infirió sus teorías sobre la psique infantil y su desarrollo de lo que le relataban sus pacientes adultos. No estudió sistemáticamente por ningún otro medio a los niños y sus madres. Ni él ni Klein resolvieron estudiar al bebé y a su madre juntos en el marco analítico. Todas sus inferencias sobre las relaciones objetales, el bebé y la madre, fueron efectuadas ya sea sin la presencia de los datos vivientes que cobraban la forma de la madre, o sin la presencia de los datos vivientes que cobraban la forma del hijo. Winnicott, gracias al uso particular que hizo de su formación como pediatra y psicoanalista, fue capaz de observar y documentar con detalle, de un modo único, lo que pasaba entre el bebé real y la madre real. Al igual

que Freud al observar a las histéricas de Charcot, Winnicott pudo someter tales observaciones a la comprensión que le brindaba el psicoanálisis. De este modo procuró probar, según el pensamiento psicoanalítico, de qué manera eran válidas sus observaciones del niño y la madre juntos. "Ellas nos permiten, a ustedes y a mí, poner a prueba satisfactoriamente nuestros pequeños fragmentos del mundo" (capítulo 1).Por otra parte, puede argüirse que sólo en virtud del proceso de repetición y reproducción que entraña la reunión de datos fue posible asistir a los cambios significativos sobrevenidos en el bebé en "encuadres" específicos, quizá mínimamente distintos (un temprano y muy creativo ejemplo es "La observación de bebés en una situación prefijada", de 1941, incluido en Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis, 1958), para llegar así a la construcción de una teoría psicoanalítica de las relaciones objetales. Sin suficientes y reiteradas oportunidades de probar qué ocurría con el bebé y la madre como unidad psíquica, y la consecuente oportunidad de observar y registrar los cambios significativos, no habría podido reconocerse una pauta de evolución. Los frutos de esta gran contribución al estudio de la psique son bien conocidos a través de las recopilaciones publicadas de sus escritos; entre esos frutos debe incluirse su artículo "Objetos transicionales y fenómenos transicionales", de 1953, y la posterior conceptualización, en la segunda mitad de la década del sesenta, de un conjunto de ideas en torno del concepto que denominó el "use de un objeto" ("El uso de un objeto y el relacionarse mediante identificaciones", de 1969). (Ambos trabajos aparecieron en su libro Playing and Reality, de 1971.)También puede afirmarse que esas mismas repetición y evaluación de los datos o informaciones correspondientes al bebé y la madre como unidad psíquica, así como el registro de todas las minúsculas diferencias significativas en dicha unidad, eran pre-cisamente lo que permitía inferir que el "encuadre" afectivo (vale decir el "ambiente", en todas las formas en las que pudiera observárselo) aportaba una contribución científica importante a la índole de los datos reunidos. Para el ojo clínico de Winnicott, la compleja interacción entre el bebé y su ambiente (el bebé y/o un aspecto del bebé con la madre y/o un aspecto de la madre) no constituía una formulación abstracta sino algo concreto que era menester observar y examinar, y de lo cual podían hacerse deducciones en virtud del modelo científico aplicado.Este era el modelo de investigación que a Winnicott lo entusiasmaba y cuyo acervo de conocimientos procuró incrementar en sus muchos años de labor continua, y los compiladores de la presente recopilación de sus ideas psicoanalíticas sobre los niños desean destacar la especial significación que tuvo este modelo en el desarrollo de sus teorías. Al preparar esta recopilación, destinada a diferentes públicos y que describe tipos de datos muy dispares y difusos, los compiladores se vieron sorprendidos por los ámbitos de interés bien conocidos ya presentes en la matriz madre-bebé desde los comienzos mismos de la labor de Winnicott, y que siguieron preocupándolo de forma coda vez más inquisitiva hasta su conclusión. Cuarenta años de experiencia y veinte volúmenes de escritos publicados a lo largo de dicho lapso son el testimonio de esa preocupación.En un artículo que pertenece a The Child and the Family, titulado "El hijo único", que fue escrito en una fecha muy temprana (1928), Winnicott dice:

La mayoría de las madres y de quienes componen el mundo con que el niño se encuentra a partir de su nacimiento actúa por intuición. Es posible pensar y después actuar, actuar y después pensar, y actuar sin pensar en absoluto. La influencia más importante en la vida de un niño es la suma de las acciones y reacciones impremeditadas de la madre y de sus otras relaciones y amigos; una o dos acciones premeditadas no son las que ejercen los efectos principales.

La tercera oración, destacada por nosotros en este párrafo, es una hipótesis sobre la madre y el niño, y no existen pruebas científicas que la corroboren, aunque puede apreciarse que deriva de las teorías freudianas sobre la existencia de fantasías inconscientes en las relaciones humanas tanto de los adultos como de los bebés. Sin embargo, aquí es apenas una intuición, aún no ratificada ni rectificada. No es más que una formulación capaz de dar origen a una indagación científica. A medida que avanza el trabajo, esta hipótesis pasa a ocupar el centro del pensamiento de Winnicott en torno de un caso clínico, uno de los muchos que atendió. Describe a un chico de cinco años y medio, a su madre, su padre y la llegada de una hermanita, basándose primordialmente en su intercambio clínico con el chico, pero también con su madre. Enuncia los datos provenientes de la madre que constituyen su hipótesis central. Aunque desde el arribo de la hermanita la conducta de este niño había empeorado muchísimo, "la madre dijo que estaba segura de que el cambio no podía deberse al advenimiento de la hermana, ya que el chico simplemente le tenía devoción". He aquí un ejemplo de las "acciones y reacciones impremeditadas de la madre", y Winnicott examina el efecto que tienen sobre ese niño como punto central de sus reflexiones en relación con este caso. "Nacemos en un mundo en el que se estima imposible la coexistencia del amor y el odio -dice-. No nos podemos imaginar a nosotros mismos sin prodigar amor, y la salida más fácil consiste en perder conciencia del odio." la falta de conciencia de la madre con respecto al odio que le tiene el niño, coexistente con su amor, da lugar a ciertas consecuencias que lo convierten, "psicológicamente hablan-do", en un "hijo único". Lo delata además la forma en que el chico, en un encuentro a solas con Winnicott, le muestra -mediante un sueño, sus dibujos, su conducta y el diálogo que se da entre ambos- que la llegada de la hermanita fue muy tardía: "En otros términos, emocionalmente el chico ya no aceptaba la verdad". Esto tiene repercusiones en la vida emocional adulta del chico, que, nuevamente, Winnicott conjetura a modo de hipótesis. Dicha formulación, que Winnicott llama una "verdad", sólo en la medida en que derive de su propia concepción y comprensión del caso, carece todavía de validez científica; no pretende tenerla, y sólo estará en el camino que lleve a dicha validez si es estudiada e investigada científicamente.Después de cuarenta años de tarea clínica y de haber escrito importantes obras sobre la madre y el bebé -esa especialidad sobre la cual continuó reflexionando y escribiendo en gran detalle-, dicha hipótesis formulada en 1928 reaparece en el centro de una formulación muy diferente, como parte de un fragmento que también ha sido incluido en la presente recopilación. Cobró forma en un trabajo titulado "La etiología de la esquizofrenia infantil en términos de la falla adaptativa" (capítulo 26), y fue su aporte para un seminario sobre psicosis en la infancia, llevado a cabo en Francia en octubre de 1967. Al parecer, Winnicott no pudo concurrir, pero creemos que el artículo fue leído en su ausencia; permaneció inédito hasta su inclusión en la presente antología.

Es evidente que entre mediados y fines de la década del sesenta, a Winnicott le preocupaba la unidad psíquica de la madre y el bebé en el campo de las psicosis infantiles, la esquizofrenia infantil y el autismo, como lo ponen de manifiesto almenos otros tres artículos, uno de los cuales también es incluido aquí, por primera vez publicado (capítulo 25, "Autismo", presentado ante la Sociedad de Niños Autistas de Leicester, en 1966). Dos trabajos importantes, como son "La psicología de la locura: una contribución del psicoanálisis" (1965) y "El concepto de regresión clínica comparado con el de organización defensiva" (1967), publicados ambos en Pychoanalytic Explorations (1989), junto con el ya mencionado "Autismo" en el presente volumen, son un preludio, a nuestro juicio, del pensamiento expuesto en el trabajo sobre la etiología de la esquizofrenia infantil (capítulo 26).La hipótesis, o postulado derivado de la observación, según la cual "la influencia más importante en la vida de un niño es la suma de las acciones y reacciones impremeditadas de la madre y de sus otras relaciones y amigos; una o dos acciones premeditadas no son las que ejercen los efectos principales", aparece, bajo una forma diferente pero reconocible, como Nota H en "La etiología de la esquizofrenia infantil en términos de la falla adaptativa". Quisiéramos detenernos un poco en esta Nota.La Nota H sólo puede entenderse en el contexto del documento en su conjunto, o sea en la formulación completa del resumen de las ideas de Winnicott hecho en ese momento; los compiladores desean subrayar que, si se quiere contar con un contexto cabal para la comprensión de esa Nota, tiene que efectuarse una amplia lectura de las ideas de Winnicott sobre el bebé y la madre como unidad psíquica, tanto en la salud como en otras situaciones. Por lo demás, constituye sólo una de una serie de notas que conforman un grupo de ideas significativas sobre la esquizofrenia. Escribió esas notas (hipótesis) como contribución a una reunión científica en la que intentó abordar las causas neurofisiológicas de la esquizofrenia en el bebé; era plenamente consciente de que su pensamiento psicoanalítico, respaldado por una amplia práctica médica, tendría poco influjo en las investigaciones médicas sobre las esquizofrenias realizadas con otras orientaciones. Debe subrayarse que es una enunciación o conjunto de enunciaciones neuropsicológicas, por cuanto la propia Nota H, tomada de forma aislada, sin el conjunto de las demás notas, puede considerarse psicológica más que neurológica lo que completa el cuadro son las formulaciones que la acompañan. Sin embargo, desde el punto de vista del desarrollo de su temprana hipótesis de 1928 sobre la madre y el niño, hay una continuidad de pensamiento significativo, y en ese momento la reformula luego de haber tenido múltiples oportunidades de observar a la pareja madre-bebé tanto en la salud como en la enfermedad. Es posible, pares, construirla y ponerla a prueba siguiendo los lineamientos de un modelo o proyecto de investigación.He aquí el marco bien conocido en el que Winnicott sitúa lo que tiene que decir al respecto:

Gran parte de lo que expongo aquí se hallará en los escritos de otros, pero mi propia concepción se desarrolló en el curso de mi labor como pediatra en las décadas del veinte y el treinta, y fue reformulada en la del cuarenta, cuando comencé a enunciar a mi manera las etapas esenciales del desarrollo físico y emocional entrelazado del bebé humano.

La reformulación a la que elude corresponde al período posterior a su formación psicoanalítica, que se añadió a su formación médica y científica en las décadas del veinte y el treinta. Esto conforma que las ideas de Winnicott sobre las esquizofrenias emanaron del modelo médico-científico y del psicoanalítico -no de uno solo de ellos sino de ambos-.Luego de ciertas acotaciones preliminares en la primera parte de este documento, esenciales para la plena comprensión de lo que pasará a postular, Winnicott ofrece un conjunto de nueve ideas (Notas A a I) que, a su entender, son relevantes para el estudio ulterior de la esquizofrenia infantil -designación que prefiere al término actual más aceptado, "autismo", dando las razones de su preferencia-. Nuevamente tenemos que recordar que no se trata de un conjunto de pruebas científicas sino de una serie de ideas o hipótesis significativas, de las que la ciencia puede hacer uso si lo desea. Lo único que, puede decirse, apoya estas ideas es la evidencia clínica que cita en otro lugar, sobre todo en el capítulo 25, sobre el "Autismo" (reiteradas interacciones clínicas con muchos casos llamados "autistas" en su práctica clínica), junta con el conjunto de ideas que aportó al estudio del bebé y la madre como unidad psíquica.Antes de ocuparnos de la Nota H, es conveniente conocer la Nota G; aquí las citaremos a ambas completas:

G) Desde mi punto de vista, la característica esencial (de entre toda la vasta suma de características) es la capacidad de la madre (o de la madre sustituta) para adaptarse a las necesidades del bebé gracias a su saludable aptitud para identificarse con éste (sin perder su propia identidad, por supuesto). Si tiene dicha capacidad, puede, por ejemplo, sostener a su bebé, y si no la tiene no puede sostenerlo, salvo de un modo que perturba el proceso de vida personal del bebé.H) A esto parece necesario añadir el concepto del odio inconsciente (reprimido) de la madre hacia el niño. Los padres aman y odian naturalmente a sus bebés en diverso grado. Esto no provoca daño. A cualquier edad, y sobre todo en la temprana infancia, el efecto del deseo de muerte reprimido hacia el bebé es perjudicial, y desborda la capacidad del bebé para tramitarlo. En una etapa posterior a esta que ahora nos concierne, puede observarse que el niño se esfuerza todo el tiempo para llegar al punto de partida, o sea para contrarrestar el deseo inconsciente de los padres (encubierto por formaciones reactivas) de que el niño se muera. En las etapas previas, relacionadas con el tema del autismo, el bebé sólo puede mostrar la distorsión resultante de que lo cuide alguien cuyas acciones positivas son, todas, formaciones reactivas; los movimientos adaptativos directos o libres y espontáneos revelarán en todos los casos el deseo de muerte (reprimido).Estas ideas exigen coraje para debatirlas, pero sin ellas no hay esperanza, a mi entender, de que algún grupo de hombres de ciencia avance hacia la comprensión de la etiología del autismo.

Podríamos decir que la Nota G representa la gran contribución de Winnicott a la teoría de la relaciones objetales, bien conocida gracias a sus volúmenes ya publicados, vale decir su observación del importante aporte que la madre puede hacer para la salud y el bienestar emocional de su bebé: su provisión de la preocupación materna, la

confiabilidad y la adaptación, en especial mediante una identificación empática adecuada a las necesidades de su bebé. The Maturational Processes and the Facilitating Environment (1965), entre otras obras, contiene gran parte de la labor de Winnicott con vistas a establecer y documentar con material clínico todo lo que viene en apoyo de estas ideas.En opinión de los compiladores, en la Nota H se formula algo de lo que Winnicott ya había manifestado previamente con respecto al odio inconsciente o reprimido de la madre hacia su bebé en "EI odio en la contratransferencia", de 1947 (incluido en Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis); pero aquí se lo enuncia en términos de una idea anterior, "el recuerdo perdido de la angustia impensable", ya expresada en "La integración del yo en el desarrollo del niño" (artículo de 1962 también incluido en The Maturational Processes and the Facilitating Environment) y en otros trabajos. Estas ideas confluyen aquí en una nueva posición: se afirma que el bebé se topa con una falla de adaptación de la madre con respecto a él (la desestimación del bebé o la imposibilidad de identificarse empáticamente con él) antes de haberse formado un self o yo suficientes para sostener esa falla y conceptualizarla de un modo diferente del extraordinario conjunto de conductas que constituyen la esquizofrenia infantil/autismo -la "invulnerabilidad" característica de dichos niños-. Winnicott describe al bebé en su estado de inmadurez extrema defendiéndose contra el odio activo, inconsciente y reprimido, de la madre frente a él, manifiesto en su renegación. Se concibe a la madre como deseosa de que su bebé muera, aunque este deseo se represente, más concretamente, mediante conductas contrarias. (Esta formulación del deseo de la madre de la muerte del hijo debe distinguirse de la de Freud, luego desarrollada por Klein, sobre la pulsión de muerte.) Según su hipótesis, esto hace que el bebé procure defenderse sin lograrlo, salvo por medio de conductas distorsionadas, que representan las propias distorsiones o formaciones reactivas de la madre hacia el bebé. Winnicott afirma, además, que otro factor significativo es la lesión cerebral o neurológica coincidente que puede o no acompañar tales manifestaciones en esos niños (véase el capítulo 26), factor que tal vez contribuya notablemente al odio de la madre hacia el niño.1

Tal como nosotros las entendemos, tales hipótesis, formuladas cuatro años antes de la muerte de Winicott, constituyen una contribución potencialmente importante para la comprensión de la psique en lo que concierne a las esquizofrenias, y difieren de otras formulaciones psicoanalíticas en virtud de su especial combinación de experiencia clínica y de formación médica y psicoanalítica, así como del afán de promover la indagación y el desarrollo científicos de tales ideas de acuerdo conLineamientos ortodoxos -o sea mediante la presentación de datos potencialmente útiles para tal investigación-.Una de las dificultades del paradigma de lo consciente- inconsciente tal como lo expuso Freud es que, al establecer definiciones distintas para lo consciente y lo inconsciente, inevitablemente tendemos a concebir una división entre estas dos esferas, en vez de verlas como un ámbito único, donde cada una de ellas se desplaza continuamente dentro, a través y alrededor de la otra. Pese a su esencial unidad y continuidad, hay diferencias entre estos dos estados de la psique, y el acto de sustraer uno del otro los redefine, desde el punto de vista terminológico, como si estuvieran separados. Al estudiar al bebé y la madre en los inicios de la vida, Winnicott procuró,

con acierto, captor la matriz arquetípica de lo consciente e inconsciente (el bebé) cuando se encuentra, al nacer, con una nueva matriz arquetípica de lo consciente y lo inconsciente (la madre). No le molestaba dejar abierta la brecha entre la madre y el bebé, cada uno de los cuales tenía su propia zona de realidad intacta, y sugirió que esta zona transicional, lejos de ser un vacío para todas las madres y los bebés, una distancia entre ellos, era de hecho un área de juego, creatividad, distancia compartida, en la cual además había "juego" en el otro sentido de la palabra, el asociado al espacio libre, la posibilidad de expansión, el margen de maniobra, etcetera.Winnicott pensaba que las madres podían informarnos muchísimo sobre los bebés, queriendo decir con ello que podían informarnos muchísimo acerca de ese paradigma de lo consciente/ inconsciente en un momento de experiencia muy intenso y agudizado, la del nacimiento, y su manifestación continua en la interacción entre ambos en la salud y la enfermedad. De ahí que estudiara y observara a los niños y sus madres en esos momentos intensos, a fin de atisbar todo lo que pudiera sobre esto. El interés de los artículos que hemos reunido aquí radica en que son los frutos de esa observación atenta, tal como quedaron establecidos en sus estudios, presentaciones, notas, contribuciones, charlas y conferencias, y que él dirigió a nuevos públicos u oyentes cada vez.Confiemos en que a partir de los datos, así como de las variadas y bien definidas ideas que surgen del presente volumen-en particular, quizá, por la comprensión que aporta Winnicott a la esquizofrenia, aunque no sólo en este campo-, emanen futuras inquietudes e investigaciones, y que así se sigan reconociendo y valorando las particulares dotes de Donald Winnicott en este ámbito: su pensamiento consciente e inconsciente sobre los niños.

RAY SHEPHERD JENNIFER JOHNS

HELEN TAYLOR ROBINSON

Nota:

1. Los compiladores desearían señalar aquí dos referencias bibliográficas vinculadas a otros materiales que aparecen en los escritos de Winnicott, en relación con sus teorías sobre la importancia del odio consciente e inconsciente de la madre hacia su bebé, en cuanto a los aspectos positivos y negativos que puede tener en su desarrollo. Estas dos referencias tienen relevancia directa en este punto con la hipótesis de Winnicott, y son: Therapeutic Consultations in Child Psychiatry (1971, Caso 1, págs. 12-27, en especial la entrevista con la madre, págs. 25-27), y "Hate in the Countertransference", de 1947 (incluidos en Collected Papers: Through Paediatrics to Psycho-Analysis, 1975, págs. 194-203). Otro material conexo puede hallarse en los siguientes artículos: "A Note on Normality and Anxiety", en Clinical Notes on Disorders of Childhood (1931, págs.98-l2l);''Aggression and Its Roots", de 1939, incluido en Deprivation and Delinquency (1984, págs. 84-89, especialmente pág. 87); "The Deprived Child and How He Can Be Compensated for loss of Family life", de 1950, incluido en The Family and Individual Development ( 1965, págs. 132-45, especialmente pág. 140); "For Stepparents", de 1955, incluido en Talking to Parents (1993, págs. 7-13, especialmente pág. 11); "The Contribution of Midwifery to Psycho-Analysis", de 1957, incluido en The

Family and Individual Development ( 1965, págs. 106-13, especialmente págs. 111-12); "Classification: Is There a Psycho-Analytic Contribution to Psychiatric Classification?", de 1959/1964, incluido en The Maturational Processes and the Facilitating Environment ( 1965, págs.12439); y Human Nature ( 1988, especialmente págs. 114-15 y en particular el último párrafo de la pág. 115).Además del material de referencia existente en los propios escritos de Winnicott, los compiladores desean llamar la atención sobre una hipótesis vinculada a la erupción del odio, por así llamarla, en el momento de nacer el bebé, primordialmente de la madre hacia el bebé. Esta hipótesis se relaciona con la matriz preexistente de la madre y el padre como pareja, que en ese momento genera un nuevo triángulo edípico o constelación de relaciones edípicas. Cualquier falla o dificultad de la madre ligada a su propia constelación edípica original será en tal ocasión potencialmente vulnerable a la nueva situación creada, Io cual activa problemas que permanecían dormidos y nuevas fuerzas de amor y odio, tanto conscientes como inconscientes. Desde luego, otros factores, además de éstos, determinan la posibilidad de un odio inconsciente, pero no debe soslayarse la significatividad de la constitución del nuevo triángulo edípico que se superpone al anterior, tanto en la madre como, inevitablemente, en el padre. Esta hipótesis tiene relevancia para las condiciones prevalecientes en la depresión posnatal y en la psicosis puerperal.

Parte IObservación, intuición y empatía

1. HACIA UN ESTUDIO OBJETIVO DE LA NATURALEZA HUMANA [1945]

He sido invitado a hablar ante ustedes sobre el tema de los antecedentes de la psicología, sus premisas básicas y sus descubrimientos. A fin de no perdernos en un tema tan vasto, debo referirme sólo a la pequeña porción de la psicología que me ha tocado recorrer; o más bien diría que debe permitírseme contemplar la totalidad desde mi ángulo particular.No podré hacer lo que tendría que hacer, o sea tomar en cuenta que cada uno de los que me están escuchando se acerca a este tema desde su propia dirección. Algunos de ustedes pueden pensar con facilidad en términos de los experimentos científicos; otros están habituados a que se les enseñen los hechos de la historia o la geografía, en la medida en que son conocidos; y habrá quienes tengan una fuerte tendencia intuitiva y prefieran aproximarse a cualquier tema nuevo al principio subjetivamente, con ideas que no desean desarrollar hasta haberlas enunciado y reconocido como propias. No puedo complacer todas estas preferencias, así que seguiré mi propio camino.Quiero exponer ante ustedes la concepción de que la psicología es simplemente el estudio de la naturaleza humana, y que es una ciencia, como lo son la física, la fisiología y la biología. Este es mi punto de vista, y mi obra se basa en esta premisa, pues creo que de entrada deben saber que no soy sólo médico sino también psicoanalista.Hace poco que se ha reconocido al psicoanálisis como un tema serio. La palabra ha pasado ya al lenguaje corriente y, como es habitual cuando esto sucede, ha llegado a significar en su uso popular algo distinto de lo que significa técnicamente. Si le preguntasen a un médico qué papel cumple el psicoanálisis hay en el campo general de la medicina y en el estudio total de la naturaleza humana, es poco probable que les diera una información correcta. La tendencia a examinar los factores psicológicos de todos los casos con que uno se encuentra en la medicina actual es sumamente reciente, y pasará otra generación antes de que la tarea ya realizada por el psicoanálisis sea cabalmente aplicada en la práctica médica corriente. Algunos de ustedes tal vez lleguen a ser médicos, y unos pocos probablemente querrán dedicarse a esa parte de la práctica médica que concierne particularmente al estudio de la mente, en cuyo caso necesitarán, además de la formación médica corriente, formación en la técnica psicoanalítica. Pero este tipo de formación puede serles útil aun cuando planeen dedicarse a la más difícil de las tareas médicas, la de ser un buen médico clínico de cabecera.La psicología no pretende prioridad alguna en lo tocante a la comprensión de la naturaleza humana, salvo en un aspecto, que es el de hacer de este estudio una

ciencia. Por ejemplo, tal vez podría demostrarse que Shakespeare -tomándolo como un buen ejemplo de alguien dotado de comprensión intuitiva- entendió todo lo que podría ser descubierto mediante el psicoanálisis, basándose desde luego no sólo en la observación sino también en sus sentimientos y en la empatía. Cada paso adelante que damos en la ciencia de la psicología nos permite ver más cosas en las obras de Shakespeare, así como hablar con menos ligereza de la naturaleza humana. Pero tenemos que hablar, y en mi opinión la psicología se justifica como ciencia si nos permite hablar con menos ligereza.Tampoco se quiere insinuar que antes de que apareciera el psicoanálisis no había curas psicológicas. Los buenos médicos siempre fueron buenos psicólogos, en la medida en que supieran sentir cuál era la situación del paciente respecto de la realidad externa y también de su mundo privado interno. Pero al referirse a la naturaleza humana, los médicos dicen tonterías igual que todos. La comprensión intuitiva de la naturaleza humana a menudo demuestra ser una guía poco confiable en el ámbito más general de la vida social. Tal vez le permita a un médico comprender brillantemente a un paciente que fuera ladrón, pero si no se estudia la psicología de la delincuencia como ciencia, la comprensión intuitiva no impedirá que los médicos, lo mismo que otras personas, digan y hagan toda clase de cosas inútiles cuando se trata de tomar decisiones prácticas, por ejemplo en un tribunal para casos de delincuencia juvenil.La larga y ardua formación del médico no lo califica en absoluto en cuanto a la psicología, y en cambio hace bastante por descalificarlo; lo mantiene tan ocupado entre los 18 y los 25 años que llega a su mediana edad sin haber contado con el ocio necesario para descubrirse a sí mismo. Le insume varios años de práctica médica y lucha para encontrar tiempo a fin de vivir su vida, sin que haya podido actualizarse con relación a sus semejantes, algunos de los cuales vivieron ya muchas cosas al llegar a los 25 años.Tal vez comiencen a advertir que tiene sentido hacer del estudio de la naturaleza humana una ciencia, proceso caracterizado por la observación de los hechos y la modificación de la teoría de acuerdo con el descubrimiento de nuevos hechos. ¿Notan en qué aspecto esencial se oponen la ciencia y la intuición? La intuición genuina puede llegar a una verdad total en un instante (así como la falsa intuición puede llegar a un error), en tanto que en la ciencia nunca se alcanza la verdad total. Lo que importa en la ciencia es la construcción de un camino satisfactorio que lleve a la verdad. De ahí que la formación científica sea tan importante para todos: a ustedes y a mí nos permite poner a prueba satisfactoriamente nuestros pequeños fragmentos del mundo. Nuestros sentimientos y nuestra imaginación pueden escapársenos de las manos y llevarnos a cualquier parte; un determinado momento nos hace soñar que podemos volar, y el momento siguiente nos hace sentir infinitamente carentes de sostén, de modo tal que caemos y caemos, y no tocamos fondo hasta despertar, lo que significa un retorno a la ciencia, a la bienvenida y bien probada realidad externa.¿Alguna vez pensaron en la ciencia de este modo? Si en una materia que se aborda con el método científico hay una laguna en nuestro conocimiento, la registramos como tal, como un estímulo para la investigación; en cambio, las lagunas del intuitivo son incógnitas con potencialidades algo aterradoras. Si un físico dice que existe un elemento aún no descubierto, nadie entra en pánico; más adelante ese nuevo elemento es descubierto y se ajusta al esquema preexistente. Cuando se descubrió la

droga llamada "M y B"*, nadie sabía por qué actuaba como lo hacía, pero tampoco nadie sugirió que su acción tenía algo que ver con la magia; simplemente los bioquímicos se sintieron estimulados por su propia ignorancia, y poco a poco fueron descubriendo nuevas cosas sobre ella, aunque todavía no saben todo lo que quisieran. En psicología quedan aún muchas grandes lagunas en nuestro saber; pero dada que la psicología es una ciencia, ni siquiera nos preocupamos cuando los intuitivos dicen, con respecto a algo que hemos descubierto: "Nosotros siempre lo supimos", porque no mencionan al mismo tiempo todas las cosas extrañas que supieron... equivocadamente. El enfoque científico de los fenómenos de la naturaleza humana nos habilita a ser ignorantes sin por ello aterrorizarnos, y sin tener que inventar toda suerte de extrañas teorías para explicar las lagunas de nuestro conocimiento.Ustedes y yo nos iniciamos como científicos desde muy pequeños, en rigor desde que nacimos. Siempre y cuando hayamos contado con un cuidado materno suficientemente bueno, para no vernos envueltos en la confusión, empezamos a vivir como científicos. Entonces estábamos a merced de nuestra imaginación, y tan pronto pudimos percibir la realidad externa, toda cosa real que nos sucediera era bienvenida, por cuanto dependía de algo externo a nosotros mismos y por lo tanto confiable, ya que era algo que podíamos llegar a conocer. Hasta las cosas que nos ponían furiosos, como el hecho de que nos hicieran esperar cuando sentíamos hambre, tenían un valor para nosotros. La realidad externa nos ayudó a tolerar el carácter mágico de nuestras ideas, que a la sazón eran muy primitivas porque teníamos muy poca experiencia de cosas reales, y por ende no teníamos nada sobre lo cual soñar, sólo sentimientos para sentir, digamos. Estos sentimientos mágicos primitivos pueden ser en verdad muy alarmantes así como son maravillosos, según vemos al estudiar a las personas que no lograron avenirse a ellos, y que son dementes. Muchos individuos desarrollan un interés científico por la realidad externa a fin de apartarse del enfoque intuitivo y subjetivo de la vida. Supongo que la cultura occidental, en general, tiende a excluir los sentimientos reemplazándolos por el pensamiento científico, mientras que en la cultura oriental el método científico es relativamente menospreciado. En lo mejor de nuestra cultura occidental disfrutamos de un método científico para abordar la realidad externa, a la vez que en la música, la pintura, la poesía y la religión preservamos el reconocimiento de la importancia del enfoque creativo e intuitivo de la vida, así como la magia de los sentimientos primitivos y de la expresión instintiva espontánea.Bien, si coincidimos en todo eso, ¿por qué no dedicarnos al estudio científico de la naturaleza humana? ¿Por qué la psicología llegó al final de las demás ciencias, luego de la biología, de la que en cierto sentido puede decirse, supongo, que viene después de la física? (Por supuesto, sé que hoy coexisten.)Es obvio que cuanto más conectada está una ciencia con la vida, más difícil será que el enfoque científico parezca adecuado. Recuerdo el entusiasmo que sentí cuando era escolar, antes de la Primera (guerra Mundial, al leer por primera vez El origen de las especies, de Darwin. No podía dejar de leerlo.

Me sentí entonces como un observador de los cielos cuando un nuevo planeta se agrega a su saber; o como el bravo Cortés... (Keats "On First looking into Chapman's Homer")

En ese momento no me daba cuenta por qué era tan importante eso para mí, pero hoy veo que lo principal fue que me mostró que las cosas vivas podían examinarse científicamente, con el corolario de que ya no tenía por qué asustarme de las lagunas en mi conocimiento y en mi comprensión. Para mí, esta nueva idea significó un gran aflojamiento de la tensión y, consecuentemente, una liberación de energía para el trabajo y el juego.Estoy seguro de que si estuviera ahora en la escuela valoraría de igual manera el libro equivalente que situara a la psicología en el mapa como ciencia, pero pienso que no existe ningún libro que se corresponda exactamente con El origen de las especies. Sin duda, podría sostenerse que este último contenía muchas falacias y equivocaciones, pero lo mismo cabría decir, y con mayor fuerza, de cualquier libro sobre psicología. Podríamos citar las Conferencias de introducción al psicoanálisis, de Freud. Ha habido tan enormes avances (muchos de ellos del propio Freud) desde que se escribió esta obra precursora, que un psicoanalista vacilaría antes de recomendarlo, salvo que se lo leyese junto a muchos otros y a sabiendas de que Freud estaba iniciando con él una nueva ciencia. Leídas en orden cronológico las obras de Freud nos ofrecen un buen panorama de la forma en que surgieron sus ideas. No sólo inició una nueva ciencia sino que la hizo recorrer un largo camino; y ahora continúan llevándola adelante quienes siguieron utilizando sus métodos y desarrollándolos a su manera.Permítaseme decir algo ahora sobre las dificultades inherentes a la ciencia de la psicología. Comenzaré citando algo que acabo de mencionar. Dije que la formación científica es importante porque nos permite poner a prueba satisfactoriamente nuestros pequeños fragmentos del mundo. Tratándose de la psicología, estas palabras, "nuestros pequeños fragmentos del mundo", no sólo designan los fenómenos de la naturaleza humana de otras personas sino también de la nuestra. En este aspecto, la psicología se diferencia de las demás ciencias y siempre lo hará. Examinamos con nuestra mente la misma mente que estamos usando, y examinamos nuestros sentimientos con nuestros sentimientos. Es como tratar de examinar un microscopio colocándose debajo de su gran potencia. No es de extrañar que la psicología haya llegado en último término en la sucesión de las ciencias. Muchos sostienen que nunca puede convertirse en una ciencia a raíz de esta dificultad, y el callejón sin salida en que se encuentra la (denominada) psicología académica ilustra este dilema; pero Freud siguió adelante pese a ello, y algunos pensamos que ya a comienzos de este siglo había establecido a la psicología como ciencia. Advertirán que en La interpretación de los sueños mostró que lo que la mayoría consideraba una barrera insuperable para erigir a la psicología en ciencia podía en realidad volcarse a favor del adelanto de la investigación científica. Se dio cuenta de que si pretendía utilizar los sueños de sus pacientes, creyendo en la significación de todos los detalles registrados por el soñante, debía estar dispuesto a examinar sus propios sueños y ser capaz de hacerlo. La mayor parte de lo que dijo Freud sobre los sueños fue original y brillantemente constructivo, y pasó la prueba del tiempo. Psicopatología de la vida cotidiana es otro libro en el que comenzó a plantear ante el público la posibilidad de una ciencia de la psicología; este gran hombre produjo una corriente permanente de obras científicas. Cuando yo estaba en la escuela no sabía que se habían escrito estos libros, y dudo de que estuviera en condiciones de aprovecharlos.

Llegó así a la principal dificultad de la psicología como ciencia, donde Freud hizo su descubrimiento más importante. En ninguna otra ciencia hubo una torsión equivalente a la producida en la psicología por la existencia de lo inconsciente. Por supuesto, la palabra "inconsciente" puede usarse para designar lo que a uno le pasa cuando se da un golpe en la cabeza y se desmaya, pero desde el punto de vista psicológico el término tenía otros sentidos, y fue utilizado durante largo tiempo para describir la falta de un percatamiento consciente. Por ejemplo, en un momento dado uno no puede ser consciente de todo lo que, teóricamente, podría tener consciente. Un pintor tal vez toque sentimientos de los que no se percataba antes de comenzar a pintar, provenientes de un lugar tan profundo de su ser que le cuesta reconocer la responsabilidad que le cabe por su cuadro.A Freud no lo amilanó el conocido hecho de que hay en nuestra naturaleza profundidades que no podemos sondear fácilmente. Descubrió y estableció mediante el método científico que existe una variedad especial de lo inconsciente, que llamó lo inconsciente reprimido, donde el problema no está en la profundidad de aquello de lo cual el individuo no es consciente, sino en que lo inconsciente no puede recordarse porque está asociado a un sentimiento penoso o a alguna otra emoción intolerable. Debe destinarse permanentemente energía a mantener la represión, y es fácil ver que si una gran parte de la personalidad de un individuo está reprimida, le queda comparativamente poca energía para su participación directa en la vida. El primer motivo por el cual la gente puede obtener ayuda práctica del tratamiento psicoanalítico es que cuando éste tiene éxito permite al paciente liberar de la represión un material doloroso, con el resultado de que toda la energía que antes usaba al servicio de la represión le queda para disfrutar de la vida y de un modo de ser constructivo.Freud inventó y desarrolló un método, un instrumento para la investigación científica de la naturaleza humana que, a la vez, resultó ser un método de tratamiento. Descrito brevemente, el psicoanálisis es esto: el psicoanalista dispone condiciones simplificadas y estables en las que el individuo que se somete al análisis pueda dejar operar libremente a su psique. Tarde o temprano se aproximará a la parte dificultosa de sí mismo, y mostrará en su relación con el analista que desea revivir incluso aquellos episodios y tipos de experiencia emocional que están asociados para él a tanto dolor, que no es capaz de llegar a ellos por sí solo. Así puede tener lugar el crecimiento detenido.En el ejemplo más simple posible, la persona que es analizada puede corregir una experiencia del pasado, o una experiencia imaginaria, reviviéndola en las condiciones simplificadas en que el dolor se vuelve tolerable, porque se lo extiende a lo largo de un cierto período, tomándolo en pequeñas dosis, por así decir, en un medio emocional controlado. Como se imaginarán, en la práctica pocas veces las cosas son tan sencillas, pero lo esencial puede describirse legítimamente de esta manera.En un tratamiento psicoanalítico, el analista y la persona que se analiza trabajan juntas en un problema en un pie de igualdad. Esto hace que el método psicoanalítico sea aplicable al tratamiento de mucha gente que no se permitiría quedar totalmente sometida al poder de otro individuo, ni siquiera por un breve lapso, como sucede en el tratamiento mediante hipnosis aunque con ésta podría serle más fácil al médico suprimir los síntomas. El invento de Freud, el psicoanálisis, fue más importante que un mero tratamiento, ya que su propósito primordial no era la remoción de los síntomas;

tenía una finalidad científica: acercarse un poco a la verdad por la verdad misma. Sin duda, uno de los primeros efectos positivos del proceso es indirecto, y se debe a que el sujeto que se analiza comienza a sentir que los fenómenos emocionales pueden ser examinados científicamente, de modo tal que todas las enormes lagunas que hay en su comprensión de sí mismo pasan a ser cosas aún no comprendidas, en lugar de ser fuentes de angustia e invitaciones a construir falsas teorías y filosofías.Prontamente advertirán que una importante consecuencia de todo esto es que el psicoanálisis rescata a la lógica de la muerte en la que se estaba sumiendo rápidamente luego de su brillante comienzo. Ahora vemos qué es lo que andaba mal en la lógica, y el motivo por el cual carecía de utilidad social, siendo que tendría que haber sido capaz de volver más calculable el comportamiento humano y así fortalecer las raíces de la sociedad. Rápidamente llegó al máximo de lo que podía llegar sin tomar en cuenta lo inconsciente, la parte de la personalidad de la que el individuo no puede percatarse, y contra la conciencia de la cual debe defenderse con toda su fuerza y habilidad.Gracias al psicoanálisis se disciernen las causas de gran parte de lo que no es sano en las personas ni en la sociedad. Al mismo tiempo, el psicoanálisis permitió una mayor comprensión del desarrollo de la conciencia moral del hombre, así como de sus potencialidades constructivas o sublimatorias, concebidas como una solución de compromiso entre los impulsos instintivos y las demandas de una conciencia moral madura y personal. Esa transacción hace que el individuo pueda dominar su energía instintiva de una forma que no viola su relación con la estructura social.Dicho sea de paso, cuando se investiga la neurosis siempre se comprueba que los bloqueos que detienen el desarrollo emocional tienen su origen en la niñez temprana. Alrededor de los 2, 3 y 4 años, cuando se viven las más intensas relaciones interpersonales, se activa la angustia más severa. La angustia lleva a crear defensas en el individuo, y son estas defensas organizadas las que se presentan como enfermedad neurótica o trastorno del carácter. En esa época, cuando el niño tiene 2, 3 o 4 años, no es aún una entidad independiente; puede decirse que su yo está en el proceso de edificar un superyó personal para el manejo y el empleo del ello (los instintos). En este período se vuelven indispensables seres humanos que lo amen y un medio estable, y el niño usa a quienes lo rodean como ideales, como individuos estrictos, durante el proceso de construcción de un superyó más personal, con sus propias ideas acerca del control y las licencias. Lo he formulado en términos psicoanalíticos; por supuesto, los términos no son esenciales, pero son símbolos útiles para la construcción teórica y el debate.Los trastornos más y más profundos habitualmente conocidos como psicosis tienen su origen en etapas más y más tempranas de la infancia, en el período en que la personalidad aún no se ha integrado en una unidad, y cuando la capacidad de comunicarse con la realidad externa es tenue y no está todavía establecida.Así pues, el psicoanálisis resulta ser un nuevo y fino instrumento mediante el cual los seres humanos pueden estudiarse a sí mismos y a sus relaciones interpersonales; pero sigue siendo un instrumento de investigación científica o una terapia, y su aporte nunca es directamente filosófico o religioso. Freud se esforzó en puntualizarlo, y conviene que quienes se acercan al psicoanálisis por primera vez tengan bien en claro sus limitaciones en cuanto a finalidades y aspiraciones.

Podría agregarse alga más la gente suele preguntar si el psicoanálisis hace la vida más fácil. Es natural que sospechen de cualquier cosa que lo pretenda. Aparte de ser en sí mismo un proceso penoso, el psicoanálisis no modifica el hecho de que la vida es difícil. Lo mejor que puede suceder es que poco a poco la persona en análisis se sienta cada vez menos a merced de fuerzas desconocidas, internas o externas, y coda vez más capaz de abordar a su manera las dificultades inherentes a la naturaleza humana, al crecimiento personal y al logro gradual de una relación madura y constructiva con la sociedad.

Notas:

1. Deseo agradecer a Masud Khan por su asesoramiento para introducir algunas modificaciones en el trabajo original. D. W. W.

* Droga antimicrobiana introducida en 1938, y que luego fue sustituida por los antibióticos, a partir del descubrimiento de la penicilina.

2. "SÍ, PERO... ¿CÓMO SABEMOS QUE ES CIERTO?" [1950]

Los alumnos que por primera vez reciben instrucción de índole psicológica suelen atravesar dos etapas. En la primera, aprenden lo que se les enseña sobre psicología tal como aprenden todas las demás cosas. En la segunda, empiezan a preguntarse: "Pero... ¿será verdad?, ¿será real? ¿Cómo lo sabemos?". En esta segunda etapa las enseñanzas psicológicas comienzan a separarse de las restantes como algo que, de hecho, no puede aprenderse: debe sentírselo como real, o de lo contrario se vuelve irritante y hasta exasperante.No es difícil comprobar que tiene que haber una diferencia entre los efectos de un tipo de enseñanza y el otro. Por ejemplo, si ustedes aprenden sobre administración, leen acerca de la ley de Cuidado y Protección del Niño y estudian los antecedentes del desarrollo social que condujo al Informe Curtis1. O bien averiguan sobre el funcionamiento de los tribunales de menores, el empleo de los funcionarios encargados de la libertad condicional, etcétera. Se forman sus propias ideas a partir de sus lecturas y de visitas a los tribunales. Contrástese esto con lo que sucede cuando se aprende psicología. La antigua psicología académica murió de muerte natural, y ustedes lo sufren como una pérdida porque la habían aprendido tal como aprendieron cómo se sancionan las leyes en el Parlamento y cuáles son los procedimientos judiciales, sin trastornos aunque sin provecho. Ahora bien, la psicología es una cuestión de sentimientos, de personas vivas, de emociones e instintos; además, se ocupa de lo inconsciente, y de los conflictos inconscientes que causan los síntomas por no tener acceso a la conciencia.¿Se dan cuenta? Mientras que la mayoría de los tipos de enseñanza los sacan a ustedes de sí mismos, la psicología -la psicología que importa- tiende a arrojarlos de vuelta hacia sí mismos. Porque todos somos seres humanos, y cuando aprendemos sobre los demás, aprendemos sobre nosotros mismos. Podemos procurar ser objetivos y empeñarnos lo más posible para aprender acerca de los demás sin desarrollar una introspección mórbida, pero esto exige esfuerzo, y nos damos cuenta de ello y nos perturbamos; esta psicología no va a portarse tan bien como las demás materias del plan de estudios.Más aún, esta psicología tampoco va a ayudarnos a la largo del mismo modo que las demás materias, y el resultado de lo aprendido siempre será el reconocimiento de que el cuidado de seres humanos es más complejo de lo que suponíamos. A uno pueden enseñarle qué tiene que hacer en un caso de delincuencia juvenil, pero no se le puede enseñar qué hacer frente a un niño que es infeliz en un hogar sustituto. En este último caso sólo puede adquirir una comprensión cada vez mayor sobre los factores involucrados, de modo tal que al enfrentar el problema uno haga lo que le parece que debe hacer con una comprensión creciente de los motivos.He introducido una nueva idea y quiero desarrollarla.Cuando uno aprende cosas comunes no hay una contribución de la propia persona, simplemente se aprende lo que a uno le enseñan. El pasado de "je suis" es "fétais"; la forma de dirigirse a un magistrado en inglés es llamarlo "yer' onor" (o lo que fuere), y no hay vueltas. Sin embargo, cuando se aprende psicología, nunca se aprende nada

tan bien definido. No hay instrucciones que puedan ponerse en práctica sin más. A la largo, siempre uno tendrá que actuar como siente lo único es que puede enriquecerlo, conocer situaciones semejantes a aquella en la que se encuentra, y además puede quedar habilitado para ver con más claridad lo que hace y por qué lo hace.Permítaseme dar un ejemplo casero. Un amigo de uno de ustedes sufre una moderada depresión. Le telefonea y le pide si puede ir a verlo a su departamento, y éste acepta, aunque no sabe qué puede hacer. Lo primero que hace es tomar un libro de psiquiatría y buscar "depresión"; tras un breve vistazo a la descripción clínica, pasa rápidamente al párrafo sobre el tratamiento. No recibe ayuda alguna. Está desconcertado. "Evitar que el paciente se suicide" no es aplicable en este caso, porque sabe que su amigo no está tan mal como para eso.Hasta ahí, la psicología no fue de gran ayuda.Sin embargo, supongamos que la amiga tiene el buen tino de enfermarse de gripe o de ciática. Está solo en su departamento y, como ante su llamado usted se siente mal, acude prontamente y hace por ella todo lo necesario. Sabe exactamente qué debe hacer. Le sirve una buena comida, le arregla la cama para que esté cómoda, le trae una bolsa de agua caliente, sale a hacer las compras y le deja la comida hecha, y un vaso de leche o de agua al alcance de la mano; al irse, le comunica a su amigo exacta-mente a qué hora del día siguiente volverá a visitarla.Para hacer esto, por cierto que no tiene que consultar un texto de psiquiatría.El hecho es que ante una amiga con una leve depresión usted supo exactamente qué hacer; este caso fue sencillo, porque padecía una afección física que le otorgaba sensatez a todo cuanto usted hacía. (Probablemente la amiga también tenía un poco de depresión; la mayoría de la gente tiene a mano una depresión para cuando encuentra a alguien que se ocupe de ella, ¿y para qué desperdiciar la oportunidad que brindaba la gripe y la pronto reacción del amigo?)La psicología no intenta enseñarnos qué hacer cuando un amigo necesita nuestra ayuda, pero puede contribuir en gran medida a que nos sintamos más seguros de lo que hacemos por él, a que comprendamos lo que le ocurre, a que crezca a partir de nuestras experiencias, veamos dónde cometimos errores, prevengamos el dolor y las catástrofes.Tomemos otro ejemplo. Es posible hablar con las madres acerca del cuidado de sus hijos y darles instrucciones basadas en lo que sabemos. En lo tocante a la salad física y a la prevención de las enfermedades, hay amplio espacio para la instrucción, correspondiente a lo que dije antes cuando les hablé de conocer la ley sobre el Cuidado de los Niños. 2 Pero cuando se trata de indicarles a las madres cómo deben atender a sus hijos, las enseñanzas psicológicas bien pueden volverse perjudiciales. O bien las madres hacen oídos sordos, o bien se confunden y se sienten impotentes; el caso extremo es el que muestra esa historieta en la que se ve a una madre dándole a su hijo una palmada en el trasero mientras con la otra mano sostiene un libro de psicología infantil que lee febrilmente con ayuda de sus gruesos lentes.Para decirles a las madres cosas útiles, creo necesario descubrir primero y fortalecer después lo que les da por hacer naturalmente. Para muchas, quizá para la mayoría, esto será suficiente. Algunas querrán ir más allá y aprender algo más acerca de lo que hacen y por qué lo hacen. Las madres que han realizado bien su labor pueden tolerar que se les imparta instrucción, porque no temen descubrir las fuerzas tremendas que

estuvieron en juego y cuánto dependió de que hicieran lo que debían hacer en el momento adecuado. Saben que no lo hicieron por azar ni tampoco porque son inteligentes, sino por un sentimiento intuitivo o instintivo profundamente arraigado, fortalecido por la autoconfianza que da la salud.La razón de que hable sobre todo esto referido al quehacer materno es que lo considero relevante.El problema es que a ustedes se les enseña psicología dinámica en un momento en el que de hecho no están ocupándose de niños, o de personas en general, para el caso es lo mismo. Por el momento, aunque son hombres y mujeres experimentados, se encuentran in statu papillari [en condición de alumnos], divorciados de aquellas cosas que podrían hacerles sentir confianza en su capacidad intuitiva.Tal vez ustedes hayan sido maestros o tal vez son ya padres o madres, o tuvieron personas a cargo en una oficina o fábrica. Todos los días se sorprenden a sí mismos por actuar o no actuar del modo exacto que corresponde a la situación, así como el parlamento de Hamlet sobre "ser o no ser" corresponde exactamente a la exposición del tema central de la obra de Shakespeare. En esas situaciones, podría aprovecharles sondear en la psicología de sus semejantes y de ustedes mismos.Ahora, en este estado temporario de alumnos, es fácil que les surja la falta de confianza que torna peligrosa en apariencia a la psicología dinámica. Si a una madre ansiosa se le dice que "su bebé nunca tendrá un contacto satisfactorio con el mundo a menos que ella sepa cómo presentarle en pequeñas dosis la realidad externa", puede alarmarse y aun tener un aborto, porque la alarmará su propia falta de saber consciente. No obstante, si se la deja librada a sí misma, hará las cosas perfectamente, por el sólo hecho de la devoción que siente por su bebé.Análogamente, si les digo que todo el futuro de un bebé depende de que ustedes sepan que una cierta madre sustituta alberga un sentimiento de venganza inconsciente contra su propia madre, y que esto la vuelve inepta para ser una madre sustituta, darán un paso atrás. ¿Cómo pueden estar enterados de estas cosas? No obstante, si estuvieran en estas cuestiones comprobarían que en un caso así tendrían sospechas y dudas, y harían preguntas a fin de examinar los aspectos ocultos del caso.¡Y qué decir de la enseñanza de que operan en el bebé, desde el vamos, fuerzas tremendas!; de que los cimientos de la salud mental del adulto se edifican en la infancia y la niñez; de que el pequeño de 2, 3 o 4 años ya posee instintos que lo vuelven igual a un adulto en sus sueños, de modo tal que (en ese sentido) es un rival sexual del padre; de que los bebés que pasan de una niñera a otra no desarrollan la capacidad de creer en la eficacia de sus propios impulses amorosos... ¿qué decir acerca de todo esto, con lo que ustedes se encontrarán en el curso durante el año? Si creen en todo esto, creen también que estas cosas les fueron aplicables a ustedes, pese a que obviamente no puedan recordarlas. Además, si todo esto es cierto, ustedes y yo y todos los que salimos adelante satisfactoriamente le debemos algo a alguien. Alguien se ocupó de nosotros en las primeras etapas. De hecho, no nos habríamos arreglado sin los cuidados que recibimos de entrada. Éramos dependientes, y a medida que recordamos más y más debemos admitir que éramos más y más dependientes, y que en el momento del nacimiento y durante unos meses nuestro grado de dependencia fue alarmante. Debe seguir siendo alarmante para todos, siempre.

No hay que extrañarse, entonces, de que sea difícil aprender psicología. ¿Cuál es la solución? Una sería avanzar con lentitud. Otra, el alivio que ofrece saber que algo de lo que se nos va a enseñar estará seguramente equivocado, aunque la psicología, tal como es, puede enseñarnos mucho de cierto sobre la naturaleza humana. Además, cuando puedan, pasen de las experiencias que han tenido o de las cosas que ustedes mismos hayan hecho a la comprensión que puede ofrecerles la psicología; el camino inverso, de la psicología a la experiencia, no es bueno en absoluto.Por último, hay una estación intermedia. Podemos alojarnos aquí mientras estemos creciendo. Me refiero a los tests de inteligencia. Estos valiosos tests tienen un pie puesto en la psicología académica del pasado, y por lo tanto ofrecen un descanso; por fortuna, también tienen un pie puesto en la psicología dinámica del presente, y por ende si abordan cabalmente las estimaciones del CI a la larga se hallarán sumidos en las profundas aguas de los sentimientos y los conflictos inconscientes. De todas maneras, los tests del CI brindan un territorio muy neutral, que puede recomendarse en el ínterin.

Notas:

1. Informe ante el Ministerio del Interior de la Comisión para el Cuidado de los Niños, Londres, His Majesty's Stationery Office, 1946.

2. The Children's Act, 1948. Londres, His Majesty's Stationery Office, 1948.

Parte II Desarrollo infantil temprano

3. INTRODUCCIÓN PRIMARIA A LA REALIDAD EXTERNA: LAS PRIMERAS ETAPAS [1948]

Parece que el estudio del desarrollo del ser humano ya comenzó y poco a poco, espero, llegamos a etapas cada vez más lejanas en nuestro estudio del desarrollo del niño. Tal vez ustedes tengan la idea de que un ser humano comienza muy pre-cozmente y su desarrollo constituye una sola línea sin lagunas. Cualquier laguna implica mala salud, y la salud significa en realidad que las cosas han seguido su propio ritmo y se han completado en el momento oportuno, en la medida en que razona-blemente puede preverse que lo hagan.Estaba pensando en cómo ilustrar el motivo por el cual no hablaré de la teoría psicoanalítica del desarrollo. En parte se debe a que muchas cosas son bien conocidas y pueden leer acerca de ellas, y en parte a que no gravitan en el trabajo actual de ustedes. Es un poco más difícil hablar sobre la psicología normal, y estaba pensando en una ilustración.Tomemos el hecho de que a ciertas personas les preocupa la idea de ser golpeadas. Esto sucede mucho en su vida, y hay niños cuya preocupación por estas ideas se mezcla con la masturbación. Tenemos que ser capaces de hablar de estas cosas a fin de hablar de los castigos. Una mujer, molesta por estas particulares cuestiones, vino a la postre a psicoanálisis; era una persona enferma y quería hacer algo al respecto. Con paciencia, a lo largo del tiempo, se trabaja fuerte. En el curso del tratamiento resultó que en esas fantasías la paciente había guardado algo de la infancia que no pudo integrar a su personalidad: la parte agresiva de la relación con su madre, con el pecho y el cuerpo de la madre en los comienzos. Estas fantasías excitantes y muy agresivas vienen y destruyen la serena relación con el cuerpo de la madre. Para aclararlo un poco más, al revivir estas cosas en el marco especial del psicoanálisis la paciente descubrió que no podía tolerar, en su infancia, el ataque directo a algo tan hermoso y que sentía parte de sí misma, el cuerpo con el que estaba en contacto; y perdió casi todo, pero retuvo algo, porque cuando se frustraba sentía todo el odio y la destructividad hacia lo que la frustraba (botones, ataduras y demoras). Así que se separaron dos cosas, por un lado lo amante y complaciente, y por el otro el tomar lo que era dado. Esto a la larga se convirtió en una excitación derivada de los golpes, etcétera, como cuando el bebé es libre y encuentra el cuerpo de la madre, y su tensión instintiva lo lleva súbitamente a ser invadido por un deseo avasallador de intentar algo cruel.Es una situación difícil, inherente al desarrollo de todo niño y a la cual éste debe avenirse con ayuda de la madre y de las experiencias amorosas que ésta tiene con el bebé. La vida de una persona puede quedar perturbada por años y años a raíz de las dificultades que se inician en estos primeros tiempos. De ahí que yo haya otorgado especial importancia al desarrollo de la capacidad de consideración por el otro, y a los grandes problemas que plantea vinculados al desarrollo en el niño de su sentimiento de culpa, que es un gran paso adelante.

Pasamos ahora a algunas de las primeras etapas. Ya he dicho que no es la comprensión psicoanalítica lo que necesitan al atender a los niños en la escuela y ayudarlos a proseguir en ese proceso de hacer frente a sus sentimientos de culpa. En ese caso ustedes intervienen no tanto por medio de la comprensión intelectual de su problema, sino como una persona importante en su vida. El niño tiene distintos tipos de sentimientos, y ustedes están ahí, continúan existiendo y le dan la oportunidad de sentirse complacido o apenado y, si lo desea, de reparar los daños que él cree haber causado. Las palabras "ustedes continúan existiendo a lo largo de un cierto período de la vida del niño" tienen más contenido de lo que parece. No es preciso que conozcan todo lo que le pasa al niño. Saben que le pasan muchas cosas y que si ustedes continúan existiendo, las superará. No se trata sólo de seguir viviendo: el niño llega a conocerlos y a darles cabida como seres humanos. Los lunes por la mañana no estarán de muy buen humor, pero de todos modos los viernes por la noche todo andará bien.En todo esto hay algo implícito, y es que lo que empieza en la infancia no termina ahí. En cada niño perdura, consolidando posiciones que siempre pueden volver a perderse y volver a recobrarse. Así que, si algo se puede decir de la infancia, es que continúa todo el tiempo. Si demostramos por qué es importante que un bebé disfrute de su baño, también estaremos demostrando por qué es importante que los niños se bañen en el mar y por qué es importante más adelante ofrecerles un baño y dejarlos que naden y se zambullan y tengan jabón a mano, etcetera. No es algo nuevo sino algo que se articula con la importancia del baño en los comienzos. Y si advertimos la importancia que tiene para el bebé que lo vea desnudo, también advertiremos lo importante que es para los niños mayores. Muy a menudo, la gente necesita del médico para que la vea. Una vez me horroricé cuando un psicólogo me comentó por qué se había dedicado a la psicología; me dijo: "No soporto ver el cuerpo de los niños". Una de mis dificultades como pediatra, al ocuparme de la orientación psicológica, es que me gustó ver los cuerpos de los niños, y siendo psiquiatra dejaría de verlos; tendría que enviar a los niños a algún amigo para que los examinara. Pero, por otro lado, no me gusto examinar solamente su cuerpo sin tener nada que ver con sus ideas y sentimientos. Por eso lo que prefiero es tener al chico delante y examinarlo entero. Ésta es una ventaja.En el caso de algunos niños, se vuelve realmente importante que una persona vea su cuerpo y su psicología como una misma cosa. Es muy gracioso que a veces, en nuestra labor como psiquiatras, queremos que a un adulto lo examine un médico, y tal vez no es examinado como corresponde y vuelve a nosotros. Recuerdo el caso de un hipocondríaco que siempre volvía a mí porque de acuerdo con el informe de los médicos no le encontraban nada malo. Todo estaba perfecto, pero no conseguía un médico que lo hiciera desnudarse como persona entera, incluidos sus genitales. Y como éstos no habían sido revisados, él estaba convencido de que todo el problema residía ahí. Como alguien me dijo una vez: "¡Al menos los osteópatas te hacen des-vestir!". Para la gente es importante que la vean.En rigor, todo esto no es más que una disculpa, por estar hablándoles de las necesidades del bebé y de la temprana infancia a personas que se ocupan de niños. Ahora bien, para ciertos aspectos más primitivos del desarrollo humano, son más las cosas que se dan por sentadas; por ejemplo, que ustedes, los maestros, llegan a

tiempo o siempre se demoran tres minutos, y no enseñan nada en la oscuridad. Si se largaran a enseñar a los niños en la oscuridad, ellos no sabrían dónde están ustedes y todo se confundiría con sus propias alucinaciones. Ustedes no podrían presentarles la realidad en la oscuridad, sería muy complicado. Si ellos fuesen ciegos, tal vez tuvieran alguna técnica especial para hacer frente a la oscuridad. Si quieren, podemos considerar todo lo que hacen y cuán importante es todo lo que hacen, al hablar de las etapas más tempranas del desarrollo del bebé.Simplifiquemos la cuestión del desarrollo primitivo y digamos que hay tres cosas que pueden diferenciarse. Una es establecer contacto con la realidad. La otra es sentir que uno vive en su cuerpo. Y la tercera es la integración de la personalidad. Estas tres cosas se superponen, pero nos dan indicios a los que aferrarnos. Tomemos la integración de la personalidad. Ya les he contado de la etapa en la que el niño hace un círculo y dice "ésta es una persona" y "mi mamá es otra persona, una persona parecida". Puede comenzar a conocer el mundo interno y el mundo externo, y que en el borde de ambos hay alga que es él. Esta línea demarcatoria entre lo interno y lo externo puede ser muy débil y apenas discernible; y podría afirmarse que al comienzo hay toda clase de cosas diferentes, lo que Glover llama "núcleos del yo”1: toda una serie de cosas con respecto a las cuales el niño puede usar el "yo" y que son sólo un pequeño fragmento del "yo", como un dedo del pie que él se ve, un dedo de la mano que mueve, sus ganas de comer o el color que emana de una bolsa de agua caliente. Esto incluye todo lo que hace intrusión en el niño y de lo cual éste es consciente, y que al principio no está separado externamente del self sino que sólo se separa de forma muy gradual. Todos estos trozos y fragmentos pasan a constituir un ser humano. ¡Qué importante es en esa etapa que la madre tenga al niño en su mente como persona íntegra, ya que él no es capaz de soportarse dividido en pedazos! Sin duda alguna, cuando los bebés tienen mucha hambre, están en medio de un ataque de hambre, se aglomeran y fluyen en algo que se parece a una totalidad. O si están muy enojados, las cosas se aglomeran en torno de ese enojo y por cierto que los fragmentos se reúnen.En los momentos de calma no hay línea demarcatoria entre lo interno y lo externo sino sólo montones de cosas separadas, el cielo que se ve detrás de los árboles, algo relacionado con los ojos de la madre, todo entrando y saliendo, deambulando. No hay necesidad alguna de integración.Es sumamente útil retener lo siguiente: sin eso, algo perdemos. Tiene que ver con estar en calma, descansado, relajado y sintiéndose uno con la gente y las cosas, cuando no existe excitación alrededor.Para que el mundo fluya entrando y saliendo sin un tomar hambriento o un dar enojado, los bebés precisan un manejo satisfactorio en los comienzos, en cuyo caso son capaces de manejarse bien con eso así como con las experiencias más excitantes. Pero hay niños que no lo manejaron, como la paciente a la que me referí. El ataque agresivo se mantuvo separado y se desarrolló hasta convertirse en una fantasía organizada de ser golpeada. Por otro lado, los que tuvieron una vida maravillosa, edificada sobre la base de la calma, pueden identificarse tranquilamente con la naturaleza y las personas.La integración de la personalidad se transforma en un logro a través de dos cosas. Una es la época de sentimientos aguzados, de una u otra índole, que hacen que el

bebé se aglomere y se vuelva una persona, hambrienta o enojada. La otra es el manejo del niño. Trato de imaginármelo como lo que hace la madre cuando alza a su bebé. No lo levanta de uno de los dedos del pie. Primero hace algún ruido para darle tiempo, luego lorodea con los brazos y de algún modo lo aglomera. No presupone que es un acróbata. Le muestra que ella sabe qué es lo que está pasando.Saltemos a una paciente que durante toda su niñez tuvo gran dificultad para establecer su identidad.

Tenía que esconder su identidad a un padre de mente poderosa. Hizo un dibujo del padre cuando éste repentinamente la llamó. Dibujó a una nenita muy mansa, que parecía muy buena, y ahí no había absolutamente nada más que pequeños fragmentos de ella que corrían tratando de llegar a tiempo, fragmentos del perro en el que ella había depositado la mayor parte de sí misma, todos corriendo para tratar de agarrarse antes de que ella llegase hasta el padre, pero nunca podían, y ella permanecía como un trozo de carne inoperante. De todos modos, se colocó a sí misma en pequeñas cajas, detrás de otras cosas. (A veces era la paciente metida en una caja sobre un árbol.)

Esto es para ilustrar que no sólo al comienzo estamos tratando con cosas, sino que decimos que cuando uno convoca a un niño, a dos niños, a la clase, uno está ahí, pero al otro hay que tomarlo como al bebé diseminado por todas partes a quien uno debe recoger en sí mismo, estar ahí, y estar en el momento oportuno. Uno no puede saber con certeza si uno es mejor que el otro. Son dos tipos diferentes.Cuando se trata con niños, es parecido a manejar a un bebé. Cuando uno se pone a recoger a un niño de seis años, tal vez el niño se haya especializado en ser parte de la naturaleza... un poeta. Para él la vida es un intercambio con el mundo. No puede acudir de inmediato cuando uno lo llama, permanecerá confundido a menos que uno realmente lo haga integrarse, y entonces de repente será un conglomerado. Hay, entonces, dos cosas que hacen que un niño se aglomere: una es la experiencia instintiva, y la otra, nuestro manejo del niño. Al darle a un niño algo con lo cual pueda ordenarse desde dentro, se le da toda clase de satisfacciones. Se les vuelve interesante lo que uno les enseña, y además uno los maneja de modo tal que haya alguna relación entre el aula y sus cuerpos.Creo que aquí puede traerse a colación la arquitectura. Un día me ayudó un arquitecto le pregunté: "¿Por qué será que la vieja calle Regent me gustaba, aunque no me daba cuenta, y en la nueva me siento muy diferente?". Me contestó: "En la antigua calle Regent, dondequiera que uno mirara, las proporciones eran similares a las del ser humano; por lo tanto la gente sentía que los edificios eran una extensión de ella misma. En cambio, los edificios actuales no guardan relación alguna con el ser humano salvo por azar, así que las personas se sienten como robots. Tienen que encontrar otras maneras de entrar en contacto".(Aquí se produjo una intervención de uno de los oyentes, de la que no tenemos registro grabado. Se formuló una pregunta sobre el edificio en que se daba esta charla, el cual formaba parte de la Casa del Senado de la Universidad de Londres.)

Todo el mundo tiene derecho a opinar sobre el edificio donde nos encontramos. Tal vez a ciertas personas el edificio en que estamos les resulte muy querido y no me gustaría herir sus sentimientos, pero en el caso de los niños es distinto. ¿Sabían que hace un tiempo la doctora Susan Issacs tuvo aquí una escuela nurserí? No sé qué pensarían los niños sobre las proporciones, pero no me parece que un edificio tan enorme como éste sea para traer niños. Con la temperatura, la ventilación, etcetera, uno trata a niños y crea las condiciones con las que ellos pueden identificarse como seres humanos. Pienso que muchos edificios de gran tamaño no guardan proporción con la gente; tienden a convertirse en un lugar con innumerables fragmentos, y cada persona no es sino uno de esos fragmentos.Este tema se parece al del niño que siente que vive en su cuerpo porque hay dos cosas: las experiencias del niño (patear, correr, comer, conocerse) que involucran a todo su cuerpo como lugar en el que viva, y luego el trato externo. No dan por sentado que las personas viven fácilmente en sus cuerpos. Si alguien está muy cansado, no sería difícil que en lugar de estar donde está, se ausente de su cuerpo y no sepa, por ende, dónde empieza y dónde termina; como lo que conté antes de Lawrence de Arabia, quien después de estar cinco días encima de un camello dijo que se encontraba unos cuatro metros más arriba, montado en la oreja derecha del animal.Luego está la complicación de que todos hemos tenido diferencias en nuestro interior. Tomemos el ejemplo del hombre que perdió una pierna. Cuando no estaba cansado, no pasaba nada, pero si estaba cansado le volvían todos los recuerdos de su pierna. Así también todos somos muy diferentes, tenemos toda clase de diferencias internas, y si alguien revive intensamente una experiencia infantil, siente el cuerpo pesado y no sabe qué hacer con él. En esta foto pueden ver a la niña que dejó su cuerpo y no volvió a él durante tres días. Nunca había tenido un buen contacto con la realidad. Tenía un buen cerebro pero no lo utilizaba. La cabeza se le cayó y a la larga ella se fue. Era la más flácida de las criaturas, excepto donde vivía, que era en sus párpados y mandíbulas. Se la alimentaba por la nariz. Tenía los párpados siempre cerrados pero era posible observar que de vez en cuando los abría lo suficiente como para averiguar qué pasaba. En la actualidad ya camina, anda por todos lados, habla y hasta se ríe de los chistes. Este es un caso extremo de lo que suele encontrarse en niños normales. Un niño tiene un ataque de hígado y se pone como muerto, flácido y ausente. Uno lo acuesta y... ¡es aterrador!: no bien lo hace, él se recobra en seguida y se pone a jugar con su patineta. Por lo que sabemos, no hay que alarmarse sino más bien ser capaz de dar cabida a estas cosas.

Notas:

1. Se refiere al artículo de Edward Glover, “The Birth of the Ego. A Psychoanalytic Appronch to the Classification of Mental Disorder", Journal of Mental Science, octubre de 1932: reimpreso en On the Early Development of the Mind, Londres, Imago Publishing Co. (luego Allen & Unwin), 1956.

4. NECESIDADES AMBIENTALES; PRIMERAS ETAPAS; DEPENDENCIA TOTAL E INDEPENDENCIA ESENCIAL [1948]

Ya me han escuchado en varias charlas. En lo que les dije hasta ahora traté de levantar un edificio, por decir así. Creo que ese edificio (el exterior) es lo que se puede apreciar de las charlas en este momento. Quiero considerar las distintas fases del desarrollo de los niños. Estaba pensando que podríamos compararlas tomando la palabra "moral".Para los niños que alcanzaron cierta etapa, la de ser humano íntegro, diría que la moral es una transacción. Ellos tienen su propia idea acerca de lo que está bien y lo que está mal, pero, como saben, pueden darse cuenta de que el otro tiene su punto de vista, y entonces muy a menudo se produce una transacción o solución de compromiso. Hay una etapa un poco anterior en la que la moral parece representada por la reparación de la culpa; en este sentido, la culpa es tolerable si algo se hace al respecto. Cuando llegamos a estas cosas más primitivas, la moral se ha vuelto algo tremendo y terrible. No hay transacción: es la vida o la muerte. Si alguien no logró completar algo en estas primeras etapas, nada puede hacerse; esas personas no aceptarán ninguna solución de compromiso, preferirán pasar su vida en un hospital neuropsiquiátrico que ceder. Podemos entender qué significa eso cuando tomamos casos extremos ya sean nuestros o de niños que se las arreglan para sacar la cara por algo en ciertos momentos, por su integridad, por su individualidad, por sus derechos como seres humanos individuales. De todos modos, me parece que hay algo muy feroz en la moral del bebé, y en todo lo nuestro que corresponde a la infancia y al desarrollo infantil más temprano.Ahora quiero referirme a la introducción de la realidad externa en el bebé humano, y no quiero que me entiendan mal si digo que sé lo que pasa entre una madre y su recién nacido. Un bebé viene al mundo y sin duda suceden muchas cosas de las que no estamos hablando, pero en cierto momento comienza a interesarse en algo externo; hay un vuelco de la personalidad hacia algo del exterior. Empieza a tener hambre. Está dispuesto a aceptar algo que viene de fuera de él y no tiene idea de lo que va a ser, pero tiende una línea hacia algo, la madre. Entonces, está la madre con su pecho, y tiene algo que ofrecerle y parece tan fácil, si uno no lo pensó. El bebé ve y siente lo que hay ahí y lo estimula, y a su vez el bebé estimula al pecho y a todo lo fisiológico, y es verdadero pero no suficiente. Tenemos que advertir que aquí hay una situación muy engañosa, que me hace temblar cuando pienso cuán fácilmente interfieren los médicos y las enfermeras. Está el bebé con su capacidad de alucinar algo y está la madre, que tiene lo que ella sabe que es bueno para el bebé pero éste aún no lo sabe, y la madre debe ingeniárselas para situarse de modo que lo que el bebé desee encontrar sea efectivamente a ella misma. En tal caso, podríamos decir que se las ingenia para darle al bebé la ilusión de que lo que él obtiene, encuentra y toma es lo que creó a partir de sus propios sentimientos, de su propio poder de alucinar. Esto, desde luego, es una cuestión de vivencia. La madre organiza de diversas maneras su trato y su contacto con el bebé, pero el asunto sigue adelante, y en el caso corriente, la madre se ha situado muchas veces en la dirección apropiada para el bebé y éste, poco a poco, ha

llegado a tener, a partir de la experiencia real, material para alucinar, y se las ingenia para ver el pezón efectivo, y experimenta los detalles del pecho, su olor y todo eso, y gradualmente, a través de un largo y penoso proceso, es capaz de imaginar en qué va a convertirse realmente. Esto es algo que se hace, y cuando se hace con éxito, le da al bebé la base de su salud mental, y es muy difícil que la pierda. Pero nunca el éxito es completo, y ahora veremos qué pasa en el caso de haber fallas.Las palabras "ilusión" y "realidad" aparecen en los escritos de psicólogos y filósofos... Podríamos afirmar que nos hablan de algo parecido a esto, pero es probable, les decimos, que dejen fuera la base, que es esta experiencia entre la madre y el bebé en los comienzos. No se trata de un concepto teórico. Si no hay dificultades, se le debe algo a alguien; éste es el factor externo. Parecería que pudiera decirse que cierto grado de falla es muy común, y a veces una falla total.En un nivel muy temprano se produce una escisión de la personalidad, que es uno de los sentidos de la palabra "esquizofrenia". En ese caso el niño tiene dos relaciones con la realidad externa. En una hay sometimiento, el tomar efectivo sobre la base de la sumisión; y luego hay una experiencia puramente imaginaria con una realidad imaginada. En el caso extremo, tiene lugar muy poco contacto, el niño no tiene nada para imaginar salvo lo que está en él mismo, lo que equivale a chuparse el pulgar o hacer movimientos de vaivén, algo muy empobrecido. Por otro lado, puede haber tenido lugar para un bebé un contacto real y una ilusión suficiente para edificar un mundo con macho dentro que, según podemos reconocer, proviene de nuestra realidad compartida. Y en el caso de que esto haya pasado a constituir un rasgo importante a raíz de un derrumbe posterior, y el niño vuelve a una escisión, con frecuencia tenemos un niño en un mundo extremadamente rico, rico de cosas que conocemos, propias de nuestra realidad compartida.En los niños se aprecian dos relaciones con la realidad externa. Una parece a veces muy satisfactoria, en el sentido de que el niño toma todo, si hablamos de comida, o, si hablamos de aprendizaje, acepta todo y se comporta bien, pero uno tiene todo el tiempo la sensación de que algo falta, y no le sorprende encontrar, más adelante, que esta relación -que no era con la realidad externa sino con el mundo interno- se derrumba. Quiero referirme a una niña que permaneció dormida tres años, que había vivido durante un largo período en este mundo y luego hizo una regresión y se retiró al suyo. Cuando uno se encuentra con un niño que se retira ya sea por unos minutos, unas semanas o años enteros, le interesa tratar de averiguar qué habrá del mundo externo que todos conocemos en su experiencia interna del mundo.Si hablamos de Shakespeare y de la capacidad de introducirse en el propio mundo interno, vemos que el mundo interno de Shakespeare era tan rico como el mundo en que vivimos. Todo lo que nos viene de él podría haberse basado en observaciones muy agudas sobre los seres humanos del mundo real. Todo lo que él conoció y sintió se le metió adentro, y cuando pudo sacarlo, lo reconocemos y verificamos. Podemos considerarlo a Shakespeare para mantener un sentido de proporción en esto. Pero si tomamos a un músico como Beethoven también encontraremos que ahí están representadas todas las emociones y los sentimientos y las relaciones humanas, no en persona sino en términos del "vaivén" de las fuerzas de la espontaneidad, sin que aparezcan seres humanos. Si ahora contemplan las actividades de "meterse adentro" de los niños que están al cuidado de ustedes, notarán que algunos no se preocupan

mucho porque tienen un rico mundo interno, relacionado con el mundo externo, y su vida es rica; pero otros tienen un mundo interno muy empobrecido, tan separado que uno reconoce en eso una enfermedad.Tomemos dos niños, ambos preocupados. Uno de ellos no nos inquietará si sabemos que está lleno de riqueza, pero el otro sí si lo sabemos enfermo, si su preocupación carece de riqueza; si en los comienzos no hubo nadie que le diera a este niño lo suficiente como para formarse una ilusión acerca de la realidad. La realidad permaneció para él como algo que nunca podrá ser totalmente aceptado.En otra ocasión tuve la osadía de hablar acerca de la infancia de Julieta. Ocurre que Shakespeare se tomó el trabajo de decirnos mucho sobre la infancia de Julieta 1. Quizá no sea ajeno a nuestro tema. La cuestión es si se puede hablar de Shakespeare de esa manera. En el Sunday Times, Desmond McCarthy se enfadó mucho con un psicólogo por haber escrito un libro sobre Hamlet. "¿Cómo puede hablarse de la niñez de alguien que nunca vivió?" Afirmó que el motivo por el cual Shakespeare hizo que Hamlet tuviese un dilema... ¡era que la obra tenía que durar dos horas! Pero lo que yo creo es que cuando tomamos a alguien como Shakespeare, cualquier pequeño detalle de la conversación tiene algo que ver con los temas fundamentales de su obra. No creo que haya incluido el fragmento sobre la infancia de Julieta porque sabía que la primera noche iban a aparecer algunas parteras. Nos cuenta que la madre de Julieta tenía unos 13 años, y la nodriza 14, y el hijo de esta última había muerto y ella amamantó a Julieta. Así nos da a entender que la nodriza tenía mucha dulzura y cono-cía la diferencia entre amamantar al hijo propio y al de otro. Y Julieta tuvo dificultades semejantes a las de un hijo adoptivo. La nodriza no pudo destetarla hasta que tuvo casi tres años, después de que Julieta mantuvo una conversación espontánea con el marido de la nodriza el día anterior. La criatura había tropezado y caído, y el marido hizo unos comentarios risueños. Y cuando la destetó, no lo hizo de la forma habitual, sino de una manera indirecta, mediante el amargo áloe.A mi parecer, Shakespeare intenta mostrarnos por qué Julieta debía tener esa división en su temperamento. El sometimiento a su madre y a todos está bien a cambio de lo otro, el romanticismo extremo, por el cual va a suceder lo imposible. Ella va a tener los máximos sentimientos amorosos con alguien que sobrevendrá, lo cual está destinado a terminar en la muerte, y de hecho por envenenamiento. Se ha hablado mucho de que el envenenamiento es una experiencia del pecho, que es bueno porque es malo. Todo esto implica que Shakespeare comprendía la necesidad de retrotraerse a la infancia para explicar la evolución posterior del tipo de vida de una persona. Pero el rico mundo interno de un individuo como Shakespeare tiende puentes entre los mundos interno y externo. Estaba describiendo a alguien que no tenía ningún puente tendido entre el mundo interno y la realidad externa.Volviendo al asunto de los sentimientos de culpa y la reparación, les comenté qué enorme es lo que ustedes, maestros, brindan cuando se trata de reparar la culpa, al ser una persona o una configuración en la que el niño puede encontrar, con el correr del tiempo, el amor y la agresión y la culpa y la oportunidad de dar. Cuando mencionan cosas primitivas, están hablando de procesos que suceden permanentemente. Hacen mucho por un niño porque no pueden amoldarse a todos los niños. Permitirán que éste tenga algunas cosas pero no otras; pero estando ahí, confiables, les dan la oportunidad de experimentar su propio amor y odio. Ningún niño completa estas

experiencias ellas siguen en el trabajo escolar, donde los usan a ustedes para reforzar el buen comienzo que tuvieron.Al tratar pacientes, vemos esto ilustrado numerosas veces. Ya les conté antes acerca de la paciente a quien voy a describir.

Durante un largo período no mantuvo ninguna relación conmigo a menos que yo estuviera esperándola, del otro lado de la puerta, cuando ella venía y tocaba el timbre. Yo tenía que estar ahí en ese momento, de un modo muy, muy real. Durante varios meses tuve que dejar de lado todos veinte minutos antes de su llegada, porque si lo hacía teníamos una buena sesión, pero si algo funcionaba mal, no había relación. Era una persona enferma, para ilustrar el caso extremo. Le llevó dos años a esta paciente derrumbarse y enfermar tanto como debía. Cuando acudió por primera vez, estaba aparentemente bien. Mantenía buenas relaciones con todos y todo el mundo la llamaba "mi pequeña amiga" y le decía: "Si hay alguien sano, eres tú". Y al fin, un día se derrumbó, por una enfermedad física que resultó ser producida en cierta forma por ella misma; pero todo esto llevó mucho tiempo. En los comienzos se lo había perdido. Era melliza, y la habían entregado a otra gente; así que yo debía proveerla de algo que nunca había tenido.

Un paciente o niño corriente es alguien que ha tenido una buena posición temprana, y ustedes pueden deslizarse en esa posición y reforzarla convirtiéndola en una posición creada por otras personas, guiando, ampliando y expandiendo su crecimiento; pero si ha habido una falla de entrada tendrán que hacer un trabajo difícil, ser como médicos, y esto sería imposible.

Pregunta: ¿Es importante, entonces, quedarse en la misma escuela varios años?D. W. W.: Es una pregunta interesante. Uno llega a conocer a los niños, todo eso se pierde si uno se va. Siempre hay víctimas cuando un maestro se va, y un suspiro de alivio de uno o dos. Hay fases que los niños deben atravesar. Advertirán que algunos los usan en ciertos momentos con determinados propósitos. Algunos ya no los necesitan más por el momento. Creo que cuando un maestro se va, se crea un montón de trastornos; por otro lado, eso plantea todo el tema de si uno se lleva o no su clase consigo. Los adolescentes son como niños pequeños, con instintos tremendos, instintos que los arrastran, y luego esa particular necesidad de encontrar gente que refuerce lo que hay en su experiencia.

Un caso típico es un muchacho de 17 años que recientemente estaba en dificultades. Dijo en el colegio que debía ver a un psicólogo las autoridades del colegio se preocuparon, pero los padres me encontraron a mí. Cuando vino, el muchacho se quedó mudo y no pasó nada, así que le dije: "Nos veremos alguna otra vez". Un día, me llama por teléfono y me pregunta: "¿Puedo verlo mañana?". Yo sabía que tenía que responderle que sí. En una situación como ésa, uno o le falla al otro o hace lo correcto. Tuve que reorganizar todos mis planes, como una madre con su minúsculo bebé. Entonces el muchacho vino y tuvimos un encuentro de una hora y media suma-mente rico, trabajamos muchísimo y con grandes efectos. Tomó su vida en sus manos,

dejó el colegio, consiguió un trabajo en Londres para poder tener un largo tratamiento. Todo dependía de que yo hiciera todo por él en ese momento.

Hay momentos como ése, y otros en que a uno le parece estúpido renunciar a ciertas cosas para satisfacer las necesidades inmediatas del niño.Pero si miran alrededor, se darán cuenta cuándo los niños están deprimidos... no lo pueden disimular. Si están enfermos, ustedes ya sabrán que si intentan establecer contacto con ellos, no podrán. Tienen que dejarlos que ellos mismos sientan la urgencia, y en ese caso estar disponibles.Aunque a ustedes se los emplea para que asuman responsabilidad por los niños, mantener una relación con un niño es algo mucho más difícil. Tomemos el caso de un médico en una clínica. Es como si la comunidad tratase de averiguar si se le dará cabida para que haga eso tan difícil de ser un buen médico. Es extraño que los médicos respondan. ¿Por qué suponer que pedirán que se les dé cabida para que los llamen en medio de la noche? Tal vez piensen que de eso extraerán algo muy importante, pero si es cuestionado, renunciarán. Lo mismo pasa con las madres No van a escoger hacer lo difícil, la responsabilidad de alimentar y criar al bebé, para luego entregárselo al Estado. Lo mismo con los maestros; no todos los maestros asisten a cursos como éste, que tornan su tarea aún más difícil. Quizás alguno pensaba que se la haría más fácil, pero en la práctica o no hay diferencia, o bien a medida que pasa el tiempo uno comprueba que está asumiendo una responsabilidad personal: la de hacer cosas, vivir experiencias con los niños que están a su cuidado; pensar cosas, arriesgar cosas que de otro modo habría soslayado o habría hecho dejándose guiar por un método práctico. Si han venido a este curso, significa que han reflexionado sobre estos temas. Si la psicología es dinámica y aporta algo, en cierto modo agrega tensiones y vuelve las cosas más difíciles. Lo arduo de la psicología es que si uno se sale de los carriles académicos y habla acerca de los sentimientos, esto no puede dejar de perturbarlo. De ahí que no sería una buena idea obligar a todos los maestros a asistir a conferencias de psicología, ya que así se reduciría la ira y el odio y la gente sería menos buena. Tampoco sería conveniente que todas las madres acudiesen a conferencias sobre la psicología de la infancia. Y si les dijesen a todos los artistas y poetas "Deben venir a esta charla sobre psicología", se toparían con terribles sentimientos de su parte, porque los mejores artistas abominan de la psicología.

Nota:

1. En el acto 1, escena 3. de Romeo y Julieta.

Parte III La familia

5. INFLUENCIA DEL DESARROLLO EMOCIONALEN LOS PROBLEMAS ALIMENTARIOS [1967]

Ustedes se encuentran aquí para examinar ciertos problemas de la infancia y traen a esta reunión, cada cual a su manera, la experiencia que han recogido en el trato de bebés, basados en la teoría de su crecimiento y desarrollo y en las distorsiones del desarrollo que obedecen a factores físicos. Mi exposición estará forzosamente fuera de tono con las otras porque deseo hablar acerca de dificultades que no dependen de la enfermedad física. Para simplificar, tendré que suponer que el bebé se halla en buen estado físico. Espero que no les importe que dirija mi atención a los aspectos no físicos del cuidado del bebé, ya que ustedes se ocupan todo el tiempo, en su práctica, de estos problemas y necesariamente su interés desborda el campo de la enfermedad física efectiva.Mi problema tiene que ver aquí con la presentación. Como ustedes probablemente saben, comencé como pediatra y poco a poco pasé a ser psicoanalista y psiquiatra de niños; y el hecho de que haya si do originalmente un médico de lo corporal influyó mucho en mi obra. He tenido, por cierto, una cuantiosa experiencia, procedente simplemente de haber estado en la práctica activa durante cuarenta y cinco años, lapso en el cual uno acumula sin duda muchísimos datos.En media hora no puedo hacer mucho más que mencionar la teoría, sumamente compleja, del desarrollo emocional del individuo humano como persona. Lo que sí debo hacer, empero, en mi propio bien, es transmitir en parte los intensos sentimientos que he acumulado en estos 45 años.Aunque resulte extraño, la formación de médicos y enfermeras en lo tocante al aspecto físico sin duda les sustrae cierto interés en los bebés como seres humanos. Cuando yo me inicié, era consciente de mi poca capacidad para dejarme llevar por mi natural empatía hacia los niños de modo de incluir en ella la empatía hacia los bebés. Tenía plena conciencia de esta deficiencia y fue un gran alivio para mí cuando poco a poco pude sentirme incorporado a la relación madre-bebé o padres-bebé. Supongo que muchos de los que han recibido esa formación física tienen el mismo tipo de bloqueo que yo y deben trabajar mucho sobre sí mismos para poder ponerse en los zapatos de un bebé. Me doy cuenta de que esta frase es una curiosa manera de hablar, ya que los bebés no nacen con los zapatos puestos, pero imagino que entienden lo que quiero decir.Para el pediatra es importante conocer las cuestiones humanas tal como se presentan en los comienzos de la vida de un nuevo individuo, pues al hablar con los padres tienen que ser capaces de estar al tanto de la importante función que éstos cumplen. El médico aparece cuando hay una enfermedad, pero los padres tienen importancia durante todo el tiempo, más allá de las enfermedades que tenga la criatura. Para una madre o un padre constituye una terrible complicación que el médico al cual llaman

con tanta confianza si el niño tiene una neumonía sea ciego ante todo lo que ellos hacen para adaptarse a las necesidades del niño cuando éste no está enfermo.Por ejemplo, la gran mayoría de las dificultades en la alimentación del bebé no tienen nada que ver con infecciones o con las malas propiedades bioquímicas de la leche, sino con el enorme problema que enfrenta toda madre para adaptarse a las necesi-dades de su criatura. Tiene que hacerlo por su cuenta, porque no hay dos bebés que sean iguales, y en todo caso tampoco hay dos madres iguales, y una misma madre no es la misma con cada uno de sus hijos. La madre no puede aprender lo que necesita de los libros, las enfermeras o los médicos. Tal vez haya aprendido mucho por haber sido ella misma un bebé, y también por haber visto a muchos padres con bebés o haber participado en el cuidado de sus hermanos; y sobre todo, aprendió muchísimas cosas vitales al jugar a la mamá y al papá a una tierna edad.Es verdad que algunas madres encuentran ayuda limitada en los libros, pero debe recordarse que si una madre tiene que ir a buscar ayuda en un libro o en alguien para tratar de aprender lo que debe hacer, nos preguntaremos si está preparada para su tarea. Debe conocerla en un nivel más profundo y no necesariamente en esa parte de la mente donde hay palabras para todo. Lo principal que una madre hace con su bebé no lo hace a través de las palabras. Esto es evidente, pero también es fácil olvidarlo. En mi larga experiencia he tenido oportunidad de conocer a muchos médicos, enfermeras y maestros que se suponían capaces de decirles a las madres lo que ellas tenían que hacer, y que pasaban mucho tiempo dándoles instrucciones a los padres; y luego, cuando se convertían ellos mismos en padres, tuve largas charlas con ellos sobre sus dificultades y comprobé que habían tenido que olvidarse de todo lo que creían saber y más aún de lo que habían estado enseñando. Muy a menudo advertían que lo que habían llegado a saber de ese modo interfería tanto al comienzo, que no podían actuar de manera natural con su primer hijo. Gradualmente se las arreglaban para deshacerse de esta capa inútil de conocimientos que está entremezclada con las palabras, y decidían involucrarse con su bebé.El hecho es que ser madre, o ser maternal (incluyendo al hombre), implica un alto grado de identificación con el bebé, aunque por supuesto mientras establece esta identificación la madre conserva su estado adulto.

6. LA NEGATIVA DE LOS NIÑOS A DORMIRSE [1968]

Es notable que Henoch, en sus Conferencias sobre las enfermedades infantiles1, no mencione el insomnio, salvo cuando se lo incluye en el pavor nocturnus. Sus observaciones, sobre todo en el campo de lo que hay llamamos la pediatría, fueron amplias y precisas, y sólo cabe suponer que en su época (el período 1874-85) el problema físico era tan enorme -murieron en su clínica 5368 niños (70 %) de menos de dos años sobre un total de 7815, y 1420 niños (23 %) de más de dos años sobre un total de 6165- que el mero insomnio parecería trivial. Sin embargo, por lo que hay sabemos, las perturbaciones del dormir del niño pueden provocar gran desazón tanto a los padres como a los niños.Ahora que somos libres de examinar las dificultades y los trastornos emocionales incluso de los niños sanos o normales, podríamos estudiar con provecho las perturbaciones del dormir, incluidas las que se designan con el rótulo de "negativa a dormirse", cuando puede sostenerse con propiedad que el niño se queda despierto deliberadamente.El problema se parece al de la negativa a ir a la escuela, en el que también hay un cierto grado de acción deliberada y voluntaria. En cada caso, desde luego, la motivación es inconsciente, y lo que determina la índole intratable del trastorno son los elementos reprimidos presentes en la configuración psicológica del niño y de sus padres.El tema de las perturbaciones del dormir es, en su conjunto demasiado amplio para discutirlo aquí, pero si lo limitamos a la negativa a dormirse tal vez sea posible señalar uno o dos rasgos sin hacer violencia a esa vasta cosa llamada "naturaleza humana".La clave de las perturbaciones del dormir es la angustia. El niño tiene sueños insoportables que le hacen despertarse con alivio; o bien teme irse a dormir por la amenaza de esos sueños; o sensaciones físicas muy aterradoras acompañan el estado de somnolencia de la fase crepuscular previa al dormirse, sensaciones que en rigor son recuerdos corporales de experiencias del pasado, las que tal vez se remontan a la infancia y a fallas específicas del sostén propio de una crianza suficientemente buena; o hay problemas muy concretos en la transición de la vigilia al sueño, problemas que por lo común se resuelven mediante el uso de un objeto personal o una técnica bien conocidos (como el chuparse el pulgar, y sus elaboraciones), y que le permiten al niño sortear ese peligroso momento en el que la brecha temporal puede llenarse tan fácilmente con fenómenos alucinatorios.Todo esto pertenece a la propia naturaleza humana, a las tareas cumplidas en el desarrollo emocional del individuo merced a la moción proactivas que tendencias heredadas a la integración y al crecimiento posibilitan gracias a una provisión ambiental suficientemente buena. Éstas son cuestiones muy complejas, ya enunciadas de muy distintas maneras, y hay bastante acuerdo entre diversos autores en cuanto a las tendencias y los detalles principales.Como es obvio, la excitación, localizada y general, que se asocia a las mociones instintivas contribuye para que ciertos trastornos del dormir, como la pesadilla común, se tornen agudos.

La expresión "negativa a dormirse" tal vez haga reparar en una forma especial de perturbación del dormir, como la que se da (por ejemplo) cuando un niño no quiere ir a la cama, o no "trata de irse a dormir", o sólo se duerme rodeado por los ruidos de la vida hogareña o si su madre está tendida junto a él, o se despierta cuando los padres se van a la cama.Se apreciará que en este tipo de perturbaciones están involucrados la madre o ambos progenitores, y en ciertos casos es justamente esto lo que brinda la clave para la comprensión, al menos parcial, de la etiología.Puede decirse, aunque esta información sea de escasa utilidad, que en tales casos lo que causa el trastorno suele ser un elemento inconsciente en la actitud parental. Por ejemplo, el niño tal vez no tenga dificultad alguna en irse a dormir cuando pasa unos días con una tía. Sea como fuere, en algunos casos el principal problema es una falla de la crianza, un punto débil en eso tan complejo que es un ambiente facilitador suficientemente bueno. Un ambiente suficientemente bueno combina el uso de la fuerza con el manejo adaptativo de un modo que no sólo se amolda a cada niño según la fase en que esté en su desarrollo sino también a cada día o noche particulares. Además, los seres humanos que componen este ambiente facilitador tienen su propia vida privada, sus estados de ánimo, sus momentos de cansancio o de exasperación, sus debilidades.Tienen sus propias dificultades, que pueden vincularse a material reprimido de sus organizaciones defensivas personales. Permítaseme dar un ejemplo extraído de mi imaginación. Estamos ante una pareja casada, con dos o tres hijos. No quieren tener más hijos, y su vida sexual ya no es tan regular como para que admitan fácilmente discutir el tema de las medidas anticonceptivas. Sea como fuere, uno u otro pueden verse presas de una activación del instinto, y las cosas pueden suceder sin dar tiempo a una protección deliberada y cuidadosa.¡Qué conveniente puede resultar, en tal circunstancia, que uno de los hijos requiera la especial atención de los padres justo cuando éstos se disponen a estar juntos! Sin organización consciente alguna, puede ocurrir que al niño le sea asignada la función de actuar como anticonceptivo.Esto puede tornarse penoso, pues los padres terminan distanciados, y el niño pronto dejará de disfrutar de su posición de controlador del hogar o de "controlador del mundo", o empezará a fastidiarlo. Añádase a todo esto que el insomnio nocturno ori-gina irritabilidad durante el día y un cúmulo de síntomas secundarios.De esto se desprende que la administración a los niños de jarabes para dormir está condenada al fracaso y no debería recurrirse a ella. Tampoco tiene sentido que el médico actúe "con mano dura", metafóricamente o no, ya que el niño no se da cuenta de lo que está haciendo, en cuanto a brindar una solución para el problema vital de los padres, del cual ni siquiera éstos son conscientes, o sólo lo son parcialmente.No hay asimismo nada más cruel que criticar o castigar a los padres, y hasta puede ser poco sensato darles consejos. ¿Qué puede decirles el médico, salvo "Cambien su naturaleza", "Aprendan lo que aún no conocen sobre ustedes mismos", "Piensen en ustedes únicamente, aunque como saben deben tener en cuenta muchos otros factores, como la adaptación a las necesidades de cada niño y el acatamiento de las normas sociales vigentes"?

No olvidemos que el médico puede verse envuelto en dificultades de este tipo con tanta probabilidad como sus pacientes.Quizá lo mejor sea no hacer nada y tolerar las molestias durante un período. Sin embargo, podría decirse que lo que se necesita es una asistencia social individual, o sea la participación estructurada de un asistente social profesional a lo largo de cierto tiempo, que con la confianza que inspire trae consigo la recompensa de nuevos insights.A partir de la experiencia y de la imaginación uno puede no sólo recomponer los casos difíciles, sino también incrementar gradualmente la conciencia en todos los interesados, con la consecuente libertad que así alcanzan los padres para hallar una forma de manejo que satisfaga, en alguna medida, todos los requerimientos, y tal vez esto baste.A los médicos les gusta curar, pero en esta tarea quizá deban contentarse con observar la evolución personal y social.

Nota:

1. E. Henoch. Lectures on Children’s Diseases, Londres, The New Sydenham Society 1889, vol. 1.

7. EFECTOS DE LA PÉRDIDA EN LOS NIÑOS [1968]

Es curioso, pero cierto, que a la gente haya que recordarle que los SENTIMIENTOS importan. Nuestros propios sentimientos forman una parte importante de lo que somos, y sin embargo cuando se trata de los sentimientos ajenos fácilmente nos desentendemos y suponemos que todo anda bien. Ya es bastante difícil declarar lo que pensamos en lo que atañe a los sentimientos positivos de amor y confianza, y obramos con timidez al respecto; cuando se trata de sentimientos negativos, o asociados al odio, el temor y la sospecha, somos muy precavidos y tendemos a negar lo que sabemos verdadero. Peor aún es la tendencia que hallamos en nosotros a negar la tristeza o la aflicción de otros, a simular ante nosotros mismos que en realidad todo marcha bien.Tal vez pueda perdonársenos. Cada cual lleva consigo mucha tristeza y confusión y hasta desesperanza, y apenas si podemos levantarnos por la mañana a hacer nuestro trabajo dejando a un lado ciertas cosas graves. Por eso, cuando nos encontramos con la aflicción de algún otro, pronto le ponemos fin a la fase de connivencia mórbida y entonces nos sentimos perfectamente bien y esperamos que el otro se sienta así también.Es como si hubiera terminado el juego de los soldaditos. Todas las personas y los animantes de juguetes que están muertos, tirados en el suelo, se vuelven a poner de pie, y el mundo se pueblo otra vez de seres vivos.Pero la vida no es un juego, y para quien ha sufrido una pérdida ésta es permanente por más que se recupere, y ello a partir de que vuelva a surgir el sentimiento de que la persona muerta está viva, de modo tal que el período de duelo puede decirse que acabó, salvo quizá para los aniversarios, o cuando algún hecho especial trae un recuerdo que, de pronto, no hay oportunidad de compartir.Nos resulta sencillo subestimar los efectos de la pérdida en los niños. ¡Los niños se distraen con tanta facilidad, y la vida sigue bullendo, les guste o no! Pero la pérdida de un progenitor, un amigo, una mascota o un juguete predilecto puede quitarle todo valor al vivir, de manera tal que lo que erróneamente creemos que es la vida constituye para el niño un enemigo, que engaña a todos menos a él. El niño sabe que hay que pagar un precio por ese estar vivo.O tal vez no se le dé tiempo para pagar el precio por esta aflicción y desesperanza subyacentes, y entonces se crea una falsa personalidad, chistosa, superficial y capaz de distraerse infinitamente. Entonces uno se lamenta de que el niño nunca se con-forma con nada, o pasa de una relación a otra sin poder hacerse de amigos.Esto puede calar muy hondo, y ser difícil de curar. No obstante, vale la pena que advirtamos que rehusándole al niño el pesar y la desesperanza reales, o aun las ideas autodestructivas directamente ligadas a la grave pérdida sufrida, no contribuimos a aliviar su malestar.Cuando nos encontramos con un niño retraído e infeliz, sin duda una operación de sostén comprensivo será más eficaz que arrastrarlo a un estado de olvido y de falsa animación. Si esperamos y esperamos junto a él, a menudo seremos recompensados por cambios reales, que indican una tendencia natural a recobrarse de la pérdida y del

sentimiento de culpa que alienta el niño, por más que de hecho él no haya contribuido al suceso trágico.

8. DE BOCA DE LOS ADOLESCENTES [1966]

Está esta adolescencia y están estos adolescentes...Entre los nuevos libros sobre los adolescentes tomaré éste, que merece ser leído1 .Ofrece una muy buena elucidación del pensamiento y el sentimiento de los muchachos y las chicas, y nos transmite alga de su capacidad de verbalización al estilo de Damon Runyon *. "Cuando me veo en problemas, espero soportar el castigo como un macho"; "No es bueno intimar antes de casarse"; "Acostarse con una chica está mal, pero es fantástico".Los Eppel trabajaron en colaboración y utilizaron un buen método para captor las reacciones conscientes de 250 jóvenes trabajadores de ambos sexos, de 15 a 18 años, que asistían a cursos dentro del horario de trabajo, en Londres. En la parte principal de su investigación, les pedían a estos jóvenes que completaran oraciones que empezaban así:

Un buen amigo...Mi mayor deseo...La vieja generación...La gente joven...No es justo...

Las oraciones completas se leen con facilidad y los autores clasificaron las observaciones de los jóvenes de una manera simple pero brillante, en cuanto a que permite al lector evaluar bien el material.En la primera parte del libro se introduce al lector en las expectativas de una muestra de magistrados, supervisores de casos en período probatorio y dirigentes juveniles, a quienes se les pidió responder a ciertas preguntas tendientes a averiguar sus opiniones generales sobre la moral, los principales factores que influyen en ella y las diferencias entre las generaciones en tal sentido. También en este caso las respuestas fueron clasificadas de forma útil.Los Eppel incluyen otros tipos de investigaciones que permiten formarse un cuadro más completo de las creencias morales de estos jóvenes trabajadores y sus ideas acerca de lo que significa una buena conducta o lo que esperan de la vida. En su conjunto, la exposición brinda una valiosa vislumbre del pensamiento consciente y los sentimientos accesibles de estos jóvenes, a quienes el lector se alegra de conocer. Las personas que por su trabajo están en contacto con los aspectos antisociales del panorama adolescente hallarán aquí un método correctivo natural, por cuanto los muchachos y las chicas de este estudio aparecen como personas, como individuos que están logrando su autonomía, como personalidades totales con una moral propia del individuo, de la adolescencia tardía, del estado próximo a la adultez.Uno de los estímulos fue esta frase: la persona que más me gustaría ser es... Las reacciones incluyen de todo, pero me gustó la de un muchacho que escribió: "Me siento contento de ser yo mismo (o casi), aunque me gustaría hacer menos disparates". Y la de otro que escribió: "Me gustaría seguir siendo como soy, un tipo

atlético, de hombros anchos, grande y elegante. Una persona tranquila, sereno, controlada en los peores mementos; y que siempre ve el lado bueno de las cosas (ESO ES LO QUE QUISIERA CREER)”Sería provechoso citar otras declaraciones, pero debo confesar que las respuestas que más me gustan son las que revelan una ortografía singular:

"Es malo ponerse contra de la ley, pero a veces es nesario.""La vieja generación se compone de unos vejestorios y de unos adultos decentes y comprensivos que se recuerdan de que fueron jóvenes una ves.""La vieja generación pasaron mementos difíciles [...], por eso subconcientemente piensan que para nosotros todo es fácil."

Cabe agregar que la amenaza de la bomba [atómica] ha tenido por efecto fortalecer el recurrente sentimiento del adolescente de que tal vez no vale la pena intentar nada:

"Yo trataría de crear un mundo pacífico para la próxima generación.""Yo me libraría de la bomba y viviría una vida tranquila. "Yo renunciaría a muchas cosas con tal de saber que si tienes un hijo, morirá de muerte natural y no por la bomba atómica."

Notas:

1. E. M. Eppel y M. Eppel, Adolescents and Morality, Londres, Routledge and Kegan Paul.

* Damon Runyon (1884-1946) fue un escritor norteamericano de libros sobre pistoleros que se caracterizaban por el lenguaje rudo y vulgar de sus personajes. [N. del T]

9. EL DELINCUENTE Y EL TRANSGRESOR HABITUAL [Comienzos de la década de 1940]

Esta observación acerca de la psicología del comportamiento antisocial sólo puede entenderse cabalmente si se le acredita al autor su disposición a estudiar los factores internos. Lo que he de decir concierne a los factores externos y su importancia en la etiología de la enfermedad antisocial, pero es incuestionable que a mi juicio lo importante para comprender a cualquier ser humano es su desarrollo interno.La razón por la cual deseo hablar sobre el factor externo en este medio es simplemente que resulta sumamente importante. Aunque no estoy totalmente de acuerdo con Bowlby en cuanto a los detalles, creo que el trabajo que leyó ante la Sociedad Psicoanalítica dice algo que yo ya había aprendido, a partir del material clínico, antes de escucharlo 1. Dice que "en más de la mitad de una serie de casos, hubo en los primeros cinco años de vida del niño una separación de la madre que duró más de seis meses". Mi manera de expresarlo sería: "Ser un niño no querido, ser pasado de una persona a otra en los primeros meses de vida, predispone a la enfermedad antisocial". Sin embargo, nuestras concepciones coinciden, a punto tal que deseo poner de relieve una de las aseveraciones de Bowlby.Es cierto que separar a un niño de su madre antes de que sea capaz de mantenerla viva en su mente tiene que ser malo para cualquier niño, y puede provocar cualquier tipo de trastorno, según la psicología del niño en el momento de la separación. Sin embargo, debo decir que el material clínico observado a lo largo de veinte años me ha conducido a pensar que la enfermedad antisocial es más bien una enfermedad de niños normales perturbados por su medio, en tanto que (por ejemplo) la enfermedad maníaco-depresiva es más bien una enfermedad interna del niño, no vinculada etiológicamente a un hecho ambiental grosero.Sé que si esto se examina con mayor detenimiento habría que hacer más discriminaciones, pero creo que este enunciado, tal como está, puede ser valioso.Resulta claro que si bien el estudio de la enfermedad maníaco-depresiva se puede realizar de la mejor manera, obviamente, mediante el psicoanálisis de los pacientes que la padecen, el estudio de la delincuencia no puede tener éxito mediante el psi-coanálisis de los delincuentes. El psicoanálisis de delincuentes es una tarea sumamente peligrosa, y si algún día los delincuentes serán curados por el psicoanálisis, esto sucederá a raíz del psicoanálisis de las personas normales y de los maníaco-depresivos, así como por el estudio de los factores etiológicos externos que aparecen en los historiales.Quisiera decir que un delincuente es un revolucionario potencial, que está a sus anchas en la guerra. Allí gana medallas al mérito, y en tiempos de paz puede sublimar sus dificultades dedicándose al acto perfectamente social de la actividad revolu-cionaria. Digo "social" aunque, por supuesto, el orden social para el cual trabaja es un orden nuevo, futuro, ideal.Podría afirmarse que la persona antisocial es el crítico por excelencia. Siempre sabe cómo deberían ser las cosas, y la gente nunca está a la altura de lo que él pretende.

En realidad, no hay ser más encantador que el típico niño delincuente en el período en que nos ha idealizado y antes de que le hayamos fallado.¿Y qué espera de nosotros? Espera que estemos contentos de que nos robe, de que nos fatigue, espera que adoremos el hecho de que arme un revoltijo en cualquier parte y que estemos siempre presentes para controlar su exhibición de fuerza, de modo tal que él no necesite protegerse o proteger a los demás. En suma, aún está esperando a la madre ideal de su infancia, que nunca tuvo. Pero el problema es que cree en ella.Un niño normal, en cambio, ha tenido realmente la experiencia de su madre cuando era bebé y es capaz de sentir esa satisfacción. Cree en su satisfacción, porque la ha experimentado, y trata de recobrarla en su vida. Por lo tanto, no es necesariamente idealista e izquierdista, más bien es la desesperación de las organizaciones revolucionarias.Como se verá, esta cuestión de la quiebra de la vida familiar puede fácilmente constituir un problema. Baste recordar el horror de la perturbación de la vida familiar en la Rusia comunista, tal como se manifestó fuertemente en los primeros años de la revolución. Es probable que Rusia deba dejar pasar aún esta generación antes de alcanzar la estabilidad, pues el carácter revolucionario tiene que ser antisocial, salvo que pueda participar en una revolución.Es presumible que un izquierdista político desprecie francamente la vida familiar, pero a mi entender el peligro viene más bien de la derecha; las personas que más enardecidamente protestaron contra la quiebra de la familia en Rusia son las más propensos, según mi punto de vista, a aprovechar las actuales circunstancias poco comunes para quebrar la vida familiar en Inglaterra. Esto constituiría un retorno de lo reprimido, una inversión de la moral, como es previsible encontrar en tiempos de guerra, aunque uno de todos modos querría evitarla.Si se me preguntase cuál es la mejor manera de sembrar semillas que a la postre germinen en revolución, diría que es una quiebra total de la familia como la que se proyecta con los planes de evacuación. Esto puede o no tener sentido, pero no olvido mi experiencia clínica sobre la relación entre no ser querido al comienzo de la vida y la posterior tendencia antisocial.

Nota:

1. John Bowlby, “Forty-four Juvenile Thieves: Their Characters and Homelife", International Journal of PsychoAnalysis, vol. 25 (1944), págs. 1-57, 207-228. (Publicado con el mismo título en Londres, Tindall & Cox, 1946).

10. ENFOQUE CLÍNICO DE LOS PROBLEMAS FAMILIARES: LA FAMILIA [1959]

La familia es un elemento circunscrito de una sociedad, orientado a la tarea de hacerse cargo de la llegada de un nuevo individuo.Naturalmente, la índole de la familia varía según el patrón de sociedad vigente. En un extremo tenemos al padre, la madre y el hijo, y en el otro recordamos las familias descritas en los escritos antropológicos, donde los padres están integrados a la estructura social a punto tal que es como si los tíos, las tías y los abuelos e incluso quizá los sacerdotes son más importantes que el padre y la madre efectivos.La idea de la familia se sustenta en el reconocimiento de que el niño pequeño tiene en sus inicios la necesidad de una versión simplificada de la sociedad, que pueda usar para su crecimiento emocional básico, hasta que el desarrollo genera en él una capacidad para usar a un círculo más amplio de personas, en realidad de amplitud permanentemente mayor. Podría definirse la madurez como el crecimiento del individuo en relación con la sociedad, un crecimiento apropiado a la edad del niño y que da por resultado a la larga su capacidad de identificarse con la sociedad sin sa-crificar excesivamente sus impulsos individuales. Como es lógico, la madurez no nos lleva a todos a ser ciudadanos del mundo. Tal vez siempre tengamos entre nosotros algunos Gilbert Murray1 que no son reconocidos, pero en general consideramos maduro al individuo con capacidad para identificarse (sin perder la identidad personal) con un subgrupo- una nación, una raza, un partido político, una ideología, una religión o una minoría perseguida-.En este sentido, se supone que la madurez no llega antes de haber dejado atrás la adolescencia y haber comenzado a pensar en crear una familia, por supuesto con la cooperación del consorte.Aunque ustedes son personas mayores, este año vuelven a formar parte, una vez más, del más apasionante de todos los grupos: son alumnos. Contribuyen a la sociedad con sus potencialidades. Lamento que este feliz estado de cosas vaya a terminar, como sin duda sucederá.Las sociedades varían en cuanto al apoyo consciente que dan a la familia por considerarla la unidad del tamaño y el tipo adecuados para satisfacer las necesidades del niño cuando éste deja atrás su relación con la madre, que es una relación entre dos cuerpos, y desarrolla la aptitud para entablar una relación entre tres cuerpos. (Volveré más tarde al tema del papel del padre en relación con la asociación madre-hijo.)Supongo que los padres saben mucho más que la sociedad sobre las necesidades de sus hijos, porque están directamente involucrados en ellas. La sociedad se encuentra a una cierta distancia, y debe ser constantemente informada acerca de lo que hace y por qué.Por ejemplo, hace diez años nuestro país sabía lo suficiente sobre los niños deprivados como para dar su apoyo a la ley del Niño,2 lo cual significa que hubo una buena disposición general para solventarla. El trabajo publicado por el gobierno sobre la

situación de los niños en los hospitales3 es tal vez un buen ejemplo del aspecto positivo, al recordarle a la sociedad el valor que tiene para ésta la familia. Personalmente, creo que no es tanto lo que hacemos al demostrar científicamente el valor de la familia, como al proporcionar y mantener abiertos canales de comunicación entre los padres, que (en este caso) son los que saben, y la sociedad, que necesita mantenerse informada. Y también los padres necesitan mantenerse informados sobre su propio valor tanto para los hijos como para la sociedad; aquí es donde intervenimos ustedes y yo debido a nuestra posición profesional. No es una cuestión de propaganda sino de poner en palabras que los padres puedan comprender lo que sienten y hacen y se abstienen de hacer, suministrándoles así información necesaria sobre su función.Hay padres enfermos, psiquiátricamente enfermos, y mi labor consistirá en referirme a estas enfermedades, pero nuestro trabajo se realiza sobre la base de que la gran mayoría de la gente está suficientemente bien en el área en que elige operar, y en general los padres funcionan bien como padres y pueden aprovechar mucho la ayuda que se les brinda, si les llega en el momento y en la forma oportunos.Un rápido bosquejo de la dinámica de la vida familiar incluye los factores parentales que tienden a crear y mantener la estructura familiar y los que tienden a alterarla. Esos mismos factores se encuentran en los niños, y luego está la contribución positiva y negativa de la sociedad.Tendremos que estudiar a la familia desde su comienzo, y abarcar la edad del preescolar, el período de latencia que se mezcla con la escuela, los primeros estadios de la pubertad, la pubertad misma y finalmente la adolescencia temprana y tardía. Esto nos llevará a estudiar la relación madre-bebé, dada que en todas las etapas reaparece la dependencia infantil. Consideraremos a la familia tal como es afectada por el tipo de progenitores y por la enfermedad que haya en éstos.Al fin, por supuesto, arribaremos al niño individual, ya que la comprensión del desarrollo emocional del individuo es la base de todas las demás ramas de la psicología dinámica, y aun de la psicología social.El estudio del individuo nos llevará a lo inconsciente y a los instintos, así como al conflicto intrapsíquico.

[A continuación Winnicott describió las dificultades de un determinado niño y el papel que desempeñaron en ellas la madre y el padre. Lamentablemente, no puso estas ideas por escrito.]

Notas:

1. El profesor Gilbert Murray (1866-1957) fue un renombrado especialista británico en estudios clásicos, cuyas traducciones poéticas de los dramas de la antigua Grecia fueron recibidas con gran interés en su época

2. Children's Act. Londres. His Majesty's Stationery Office (Oficina de Publicaciones de Su Majestad). 1948.

3. G. B. Ministry of Health. Central Services Council, The Welfare of Children in Hospital. Report of the Comitee (Presidente: Sir Harry Platt), Londres, His Majesty's Stationery Office. 1959.

Parte IVComenzando la escuela

1. HIGIENE MENTAL DEL PREESCOLAR [1936]

Me han hecho el honor de pedirme que hablara ante ustedes del niño preescolar. Confío en haber hallado en mi experiencia y en mis estudios algo que pueda interesarles, quizás incluso serles de utilidad práctica; pero confieso que no me siento seguro de mi capacidad para dar lo que se me requiere. Me están pidiendo que trate algo que hasta el gran Shakespeare eludió. Los tontos, decían, incursionan allí donde los ángeles tienen miedo de pisar. Por fortuna, Shakespeare no es ningún ángel, así que tal vez pueda evitar que me considere un tonto por tratar de introducir un nuevo acto en las siete edades del hombre que representamos en el escenario del mundo. Recordarán:

Todo el mundo es un escenario... ¡Primero el bebé, Después el escolar...!

Es innegable que Shakespeare no tuvo que lidiar demasiado con el niño preescolar ni con todos los problemas de la escuela nurserí. Podría haber dicho: Primero el bebé, gimiendo y vomitando en los brazos de la enfermera, Y después el preescolar, cuya higiene mental pesará en los cerebros del siglo XX,

pero sin duda la dificultad de poner esto en verso blanco era exagerada para su musa. Traten de acomodar al verso blanco "niño preescolar", y entenderán lo que quiero decir.Por lo demás, en el siglo XVI el niño de dos a cinco años, el párvulo [toddler], era una especie de sirviente doméstico, ignorado por poetas y filósofos como todos los sirvientes, perdido entre la cocinera y el ama de llaves. Hoy el sirviente se ha transformado en cocinera más ama de llaves y ha ganado reconocimiento; y el período del párvulo también ha cobrado prestigio.Hay tres enfoques posibles para el estudio del párvulo, referidos al desarrollo físico, intelectual y emocional, respectivamente. Cada uno de ellos tiene su importancia. Creo que hay una tendencia a prestarle una mayor cuota de atención al primero, al desarrollo físico, con la idea de que si se cuida del cuerpo del niño pequeño, todo lo demás que a él le incumbe se cuidará por sí solo. Esta doctrina es peligrosa, y hace poco suscitó una carta dirigida a The Times por Susan Isaacs, quien debería estar dando ahora esta charla en mi lugar. (En el momento en que se organizaron las

charlas estaba enferma y no quería asumir un compromiso fuera de Londres, por más que le resultase placentero.)Podría atenderse a las necesidades corporales del niño mayorcito y dejar de lado los problemas del desarrollo emocional, y seguir adelante. El niño o la niña en edad escolar, aun cuando sólo tengan seis u ocho años, son capaces de buscar y encontrar experiencias emocionales acordes a sus necesidades individuales internas; pero el párvulo precisa urgentemente algo especial de la gente que lo rodea si es que se pretende que su desarrollo emocional prosiga. Además, está experimentando un veloz desarrollo psíquico, mucho mayor que el del escolar de más edad, y por consiguiente los efectos de los traumas son comparativamente grandes en la edad del preescolar.Apenas necesito referirme a las necesidades del desarrollo físico y a las consecuencias que una buena alimentación, vestimenta y rutinas tienen tanto sobre la mente como sobre el cuerpo del niño pequeño. En la actualidad eso ya es obvio. Sin embargo, me referiré a lo que entiendo por desarrollo intelectual y emocional, ya que a veces se interpreta mal la diferencia entre ambos, con resultados dañinos. Por supuesto, ambos están interrelacionados.Todos ustedes tendrán anécdotas como la que voy a contar, sólo que la mía es auténtica. Mary, de dos años y ocho meses, invitó a tomar el té a su amiga Bridget. Cuando ésta se fue, dijo:Mami, quiero tener la mente de Bridget". "¿Qué quieres decir, querida?", le preguntó la madre. "Quiero decir que quiero tener lo que ella usa para pensar; así, yo seré Bridget y Bridget será yo". ¡Esto a los dos años y ocho meses!Es posible que nos sorprendamos cada vez que oímos alguna anécdota o tenemos alguna otra evidencia más directa de la capacidad intelectual de un niño pequeño. No hay tanta diferencia de capacidad intelectual en las distintas edades, sólo que el lenguaje utilizado y los sujetos que nos llaman la atención cambian con los años.La inteligencia puede medirse, y hay quienes se deleitan en inventar medios nuevos y más confiables de formular la inteligencia en términos matemáticos o con gráficos geométricos. Tienen derecho a disfrutar con esa tarea. Mi temperamento no se amolda a esa clase de estudios ni siquiera me permite apreciar plenamente su valor, ya que en lo personal disfruto más bien identificando los sentimientos del niño y comprendiendo los conflictos emocionales conscientes e inconscientes, con su vasta influencia en la vida del individuo. Lo que más me interesa respecto de la capacidad intelectual y las destrezas no es tanto medirlas como las variaciones que se presentan en ellas como consecuencia de dificultades en el desarrollo emocional. A menudo, una capacidad intelectual que es alta al comienzo del período del párvulo se vuelve aparentemente mucho menor al final de dicho período, en el comienzo de la edad escolar. En esos años el niño "pasó por muchas cosas", y sus logros intelectuales así como su destreza física debieron en alguna medida interrumpirse, como resultado de las diversas defensas levantadas contra la angustia, la depresión y los sentimientos violentos, así como contra las fluctuaciones bruscas del talante.Como verán, ya he separado lo intelectual y lo emocional, dado que, como dije, el curso del desarrollo emocional, incluso normal, entraña con frecuencia inhibiciones intelectuales: las angustias pueden implicar que se le imponga al niño un rendimiento intelectual, generando así un niño que debe aprender, que debe ser el mejor de la

escuela, y para quien el desarrollo intelectual es más una cuestión de defenderse frente a sentirse mal que una cuestión placentera.Es este desarrollo emocional lo que más me interesa. Daré un ejemplo del juego de sentimientos que quiero distinguir de las destrezas y los logros, pidiéndoles que me perdonen si hablo con excesiva simplicidad.

En mi consultorio del hospital trato a una madre joven, insegura y que se siente terriblemente inexperta cuando viene a consultar al médico. Trae a su hijo único, un niño de un año y medio. Tuvo un dolor de vientre por el cual ella lo llevó al clínico, quien al principio sospechó una apendicitis y luego le dijo que era un cólico; ahora el niño está débil y necesita un tónico. ¿Podría yo recetarle uno?Me doy cuenta de que no puedo decir que no hay ninguna enfermedad física, y empiezo a dar vueltas para encontrar la clave de la debilidad, que no puede explicarse adecuadamente como secuela de un cólico.Finalmente me cuentan esta historia sencilla:Papito, que es marino, ha estado en casa durante una licencia de dos semanas. Él y su hijito se hicieron grandes amigos, recuperando parte del tiempo que estuvieron separados. El cólico se produjo en esas dos semanas, y probablemente fue parte de la excitación general y por cierto no provocó mayores trastornos. Pero llegó el momento en que Papito tuvo que volver al barco, y entonces el niño se puso frenético. Para abordar esta situación, la madre hizo que su esposo volviera a casa una semana atrás. El niño se tranquilizó mucho y cuando después el padre volvió a partir, lo soportó bastante bien, aunque quedó algo tristón y no quería comer. A esto la madre lo llamó "estar débil luego de un cólico". Yo lo llamaría una depresión moderada, no necesariamente normal. Así considerados, los síntomas no son los de una enfermedad física sino que son la parte visible de una compleja reacción de un niño en desarrollo ante una frustración. No podemos sino conjeturar todo lo que pasaba por debajo de la superficie. Podría decirse que el niño se sintió culpable por disfrutar de las atenciones de su padre, pero manejó bastante bien estos sentimientos de culpa hasta su partida; a ésta la sintió como un castigo, y sus sentimientos de culpa se incrementaron. En realidad, la cosa es mucho más complicada. ¿Puedo decirlo de este modo sin tratar de separar lo consciente de lo inconsciente? En el mundo interno del niño sobrevienen cosas vinculadas tanto al amor del padre como a su partida. Su amor lleva a establecer dentro del niño un padre bueno, pero junto con ello surge la amenaza de una madre mala, enojada y celosa, que lo separará del padre. El niño siente la angustia como un dolor interno (lo que la madre llama un cólico). Sin embargo, logra, especialmente como consecuencia de la enfermedad, poner a prueba el amor de la madre externa o real, quien no sólo le muestra comprensión sino que lo lleva a ver a otro hombre, el médico.Todo anda bien; la tranquilidad que le brinda al niño la madre externamente real funciona; pero pronto el padre se va de veras, y para el niño esto es una catástrofe. Dentro de él, el padre está muerto, tal vez asesinado por la madre mala. La madre real admite que el niño debe hacer frente a más cosas de las que puede manejar; que el comportamiento que le brinda su permanente amor no baste para ayudarlo, y entonces lo llama de vuelta al padre de inmediato. Esta vez el confortamiento funciona. El chico ve que su padre, a quien creía muerto, no lo estaba. Empieza a reconocer entonces la

diferencia entre el sentimiento de catástrofe y amenaza y lo externamente real. Si el padre efectivamente se hubiera muerto en ese momento, el efecto habría sido terrible, en alguna medida habría sido permanente. El niño habría tenido miedo de dejar que su mundo interno cobrara vida, y por ende habría tenido que ejercer sobre él un control constante, o bien adoptar algún medio para negar su realidad interna ya sea mediante una obligada irresponsabilidad, o mediante delirios de persecución del mundo, o de lo contrario habría tenido que sentirse casi permanentemente deprimido, lo que tal vez no sea compatible con la vida.Tal como sucedieron las cosas, este niño pequeño sano pudo hacer frente al gran problema gracias al amor y la comprensión de la madre. Su corta edad está a su favor, pues la capacidad del párvulo para modificar la realidad interna o la fantasía profunda merced al contacto con la realidad externa es característica de su edad; en este aspecto, el escolar y el adulto están mucho más fijados. Pero esto opera en ambos sentidos, ya que si bien el niño pequeño está abierto al cambio (o sea está en desarrollo), también está mucho más expuesto que el niño mayor o el adulto a sufrir daños permanentes debido a los traumas procedentes de la realidad externa. De ahí la doble necesidad del párvulo: que se le brinde un vínculo amoroso activo, y que se lo proteja de innecesarias conmociones y frustraciones o de excitaciones excesivas.Quiero hacerles reparar en lo que hizo la madre. Ella creyó en la inquietud del niño a punto tal de pedirle a su esposo que volviera por una semana, con los grandes inconvenientes que esto traía consigo, podemos añadir. Y fue recompensada por el éxito.

Una madre es, por un tiempo, especialista en los sentimientos de su hijo. La gente suele decir que se convierte en una planta, pero lo cierto es que sus intereses mundanos se reducen y por lo tanto es capaz de creer en la intensidad de los sentimientos del niño. Si no es capaz de reducir su mundo cuando tiene hijos pequeños, se comprueba que encuentra ciertas dificultades para creer en los sentimientos del niño pequeño y para percibir lo terrible que es sentirse inquieto a los dos años, lo terrible que es amar y odiar, y lo espantoso que es tener miedo. Se me dirá que no estoy enunciando nada nuevo, pero a toda edad están los que creen en los sentimientos del niño pequeño, y por otro lado la mayoría, que los niega o se vuelve sentimental al respecto. Escuchen esto, que es del año 1824:

"Observemos de qué modo antinatural son tratados en general los niños, y la variedad de innecesarios tormentos que deben soportar. La escena suele comenzar cuando, de pronto, sobre sus ojos abiertos sólo a medias, se hace caer el pleno fulgor del día; o bien, si hacen su aparición de noche, la ignorancia y la curiosidad les propinan un tormento no menor con ayuda de la vela que se les acerca al rostro. La extrema angustia de esta visión dolorosa produce un llanto de dolor, que les otorga el deseado alivio de la oscuridad, hasta que un nuevo curioso renueve la tortura. Esta escena tal vez se reitere diez veces en la primera hora de vida del niño, exactamente con los mismos efectos.Cuando comienza la penosa operación de vestirlo, sin pensarlo dos veces se los despoja de inmediato de lo que cubre su rostro; un llanto violento es la consecuencia inmediata, a menudo seguida por una sucesión de sensaciones desagradables durante

dos horas, salvo por un breve intervalo en que se lo acuna, momento en que probablemente la voz alta y discordante de la enfermera, ignorantemente usada para aquietar al bebé que sufre, le causará tanto dolor a su tierno nervio auditivo, no habituado a las vibraciones sonoras, como antes el fulgor inusual de la luz se lo provocó a su nervio óptico. Agréguese a esto la diversidad de incómodas posturas en que debe colocarse al niño para ponerle una multiplicidad de ropas, y la ridícula costumbre de darle una cucharada de un menjunje nauseabundo como primera cosa que deberá tragar... y será prueba suficiente de que nos empeñamos en emplear las tres cuatro horas primeras de vida de un niño en aplicarle sucesivos tormentos a todos sus sentidos, ya sea mediante la luz, el ruido, los medicamentos o las posturas incómodas.Cuando, después de todos estos trastornos y dolores, la pobre criatura está lo que llaman ‘vestida’, la antinatural sujeción de sus miembros es para ella un castigo continuo, a la que nunca se somete con facilidad, aunque con el tiempo la costumbre la vuelva más familiar. No se necesita otra prueba de esto que el notorio y extremo placer que todos los niños descubren cuando se los despoja de todo lo que los traba, el contento y la satisfacción con que se estiran, disfrutando de la libertad del movimiento voluntario; y la molestia y el disgusto, cuando no malhumor, que siempre se aprecian tan pronto se renuevan las restricciones al volver a ponerles sus grilletes.Estoy persuadido, más allá de toda duda, de que a estos y otros casos de mal manejo de los niños se debe totalmente su llanto continuo, al que por ser habitual se lo considera erróneamente natural. Si tan sólo el dolor del cuerpo, infligido por este mal manejo en ese entonces, fuese su nociva consecuencia, todo corazón sensible querría aliviarlo; empero, éste es de poca manta en comparación con los efectos más letales, a menudo irreparables, que generan las impresiones nocivas provocadas en la mente desde tan temprano."

Ahora bien, suele suceder que aquellos cuya tarea consiste en cuidar a los niños son incapaces de apreciar toda la intensidad de sentimientos de quienes están a su cargo. Para el niño pequeño, la niñera común y corriente puede ser mayor -y la madre es por lo general mucho mejor- que el profesional, incluidos los médicos y las enfermeras. Por fortuna existen maravillosas excepciones, y entre ustedes habrá profesionales formados que creen en los sentimientos de los niños y los respetan. Pero la formación profesional no puede producir un buen cuidador de niños. En las tareas de la escuela nurserí no hay cabida para los sentimentales o los impacientes o los indiferentes o los suspicaces o los que se creen "superiores". El aviso tendría que decir: "Sólo se recibirán solicitudes de los que puedan amar". Si uno sólo se preocupa por el cuerpo del párvulo, incluso por su panza, y descuida su corazón, sería mejor que lo dejase en su casa, en medio de la suciedad, la mugre y las necesidades físicas. Por otro lado, me apresuro a decir que allí donde existan personas capaces de brindar amor habrá cabida para una guardería en cada esquina, en la cual la madre pueda dejar a su hijo cuando esté en su trabajo o jugando (si le gusta jugar). Pero es preciso que la madre sienta que su niño es considerado de ella, es considerado un ser humano y un indivi-duo. Las madres, cultas o incultas, son muy sensibles en este aspecto. Con frecuencia expresan lo que esta semana me dijo una madre: "Rosemary está inquieta y es propiamente un fastidio, pero si tan sólo pudiéramos seguir el ritmo de sus manos,

sería una niña maravillosa. Muestra una gran capacidad para esforzarse durante mucho tiempo y un gran deseo de hacer cosas interesantes, pero yo no tengo ni el tiempo ni la habilidad para mantenerla ocupada. La guardería más próxima está bastante lejos y no puedo pagar el transporte".Hay, desde luego, madres incurables, cuyos hijos estarían mejor en cualquier otro lado que en su hogar; pero no son tan comunes, y de todos modos no es fácil prestarles ayuda. Lo más probable, si uno trata de ayudarlas, es que le pongan trabas, fundamentalmente porque quieren hacerle el bien a sus hijos ellas mismas y, tal vez sin saberlo, están celosas de que alguien posea para eso la capacidad de la que ellas carecen. En rigor, no hay por qué insistir en ayudar a las madres y los padres que aborrecen que se los ayude, sobre todo habiendo tanta necesidad de ayudar a quienes se dejan ayudar, con tal de que uno les haga sentir que realmente comprende a sus pequeños.Muchos le dirían a la madre de mi ejemplo: "¡No sea tan débil, no salga corriendo a pedirle a su marido que deje el buque y vuelva a casa porque su hijo está malhumorado! Si lo trata así, lo malcriará. ¡Tiene que aprender a soportar la frustración!".¡Aprender a soportar la frustración! ¡Como si el niño necesitara más frustraciones todavía! Bastan con las inevitables frustraciones que le presenta la experiencia al párvulo, apenas tolerables aun por los más fuertes. Debe comprenderse claramente que el preescolar hace frente casi a lo peor que deba tolerarse en el curso ordinario del desarrollo emocional, y nuestra tarea consiste en ayudarlo a defenderse contra los espantosos sentimientos de culpa, angustia y depresión, en lugar de adiestrarlo para que sea... para que se parezca... ¿para que se parezca a quién? ¿A nosotros? No estoy convencido de que ni ustedes ni yo estemos en condiciones de dictarle ni siquiera a un niño pequeño qué es lo ideal. Si los niños nos aman, tratarán de equipararse con lo mejor que ven en nosotros. Quizá sea más seguro limitar nuestros empeños conscientes a ayudarlos a luchar contra la desesperación (que se pone de manifiesto en sus rabietas y bajo otras formas, amén de la tristeza y la depresión), y no procurar moldearlos según el patrón que nosotros, con nuestro restringido saber, hemos concebido para ellos. Volveré a este punto más adelante.Por el momento quisiera recordarles que esta madre inculta trató a su hijo de forma excelente, o sea con amor y con respeto por la capacidad del niño para hacer frente a los conflictos, con el tiempo. Al conseguir que el padre externamente real volviese, la madre permitió al niño poner a prueba sus fantasías en los hechos. Al parecer Papito había muerto, matado por los propios sentimientos malos del niño, pero gracias a Dios no era así: ¡tiene que haber una diferencia entre lo que el niño siente y lo que es! Aunque el factor temporal está involucrado en la recuperación de una depresión, poco a poco el niño se recobró de lo que podría haber sido un grave freno a su desarrollo emocional, que afectase toda su vida. En un niño en edad escolar, el efecto producido por la desaparición de un padre sería interesante de observar, pero en la edad del párvulo ese efecto fue nocivo.Por esta simple historia pueden apreciar cuán grande es la responsabilidad de ustedes al trabajar en una guardería. Si no son capaces de enfrentar esta idea, por favor dejen la cosa ahí. Hasta una madre regañona es mejor que una institución correcta pero sin corazón. Sin duda alguna, una madre sucia es mejor que una institución limpia donde

el adiestramiento de los hábitos y el respeto por la limpieza son principios colgados como leyendas de una pared muy higiénica que reemplazan al empapelado floreado y vulgar al que el niño se había habituado en su casa de un barrio precario.Si se empieza este tipo de trabajo en barrios pobres, se corre un claro peligro. ¿Por qué no empezar por brindarles guarderías a nuestros hijos, y sólo cuando estemos seguros de pisar tierra firme tratar de obtener el dinero necesario para hacer extensivos estos beneficios a los hijos de quienes viven en media de la pobreza y la suciedad? la mayoría de los niños de dos, tres y cuatro años se sienten cómodos en un media no demasiado limpio, y hasta puede asustarlos esa austeridad que ustedes y yo llamamos "de buen gusto". En muchos aspectos, cuando situamos a un niño en un medio donde hacer revoltijo es pecar, enchastrar la pared es un sacrilegio, lamer el ventanal es antihigiénico y hacer pis en el suelo es convertirse obviamente en una persona descontrolada, tal vez lo estemos sometiendo a una tensión excesiva.Las guarderías son agudamente necesarias para quienes viven en los departamentos modernos y tienen como lugar más valorado de la casa el baño azulejado; estas personas no les permiten a sus hijos ser naturales y así desarrollar poco a poco su propia actitud personal hacia la moral. Los niños no deben hacer tanto ruido que no dejen escuchar la radio, deben estar siempre quietos, no tienen que hacer revoltijos o garabatear sobre las paredes, no les está permitido hacer un tajo en el aparador con el cuchillo. No hay patio trasero, ni siquiera un patio al que no les esté permitido el acceso, así que jamás pueden imaginarse lo lindo que es sentarse encima del tacho de la basura. Para esos niños, las guarderías son lugares en los que durante unas horas al día pueden conocer el alcance de sus impulsos y por ende ser más capaces de lidiar con ellos y tenerles menos miedo. Para esta tarea no se precisa una comprensión psicológica especial, pero sí una gran tolerancia, que no es fácil encontrar en la gente.Aquellos de ustedes que hayan visitado la clínica del doctor M. Lowenfeld en Londres habrán quedado impresionados tal vez por el hecho de que cuando a los niños simplemente se les permite ser naturales, no se la pasan excediendo perma-nentemente los límites de lo tolerable en una clínica, sino que poco a poco los más normales desarrollan sus propios mecanismos de control, y al mismo tiempo se convierten, en muchos casos, en niños más felices, sin que se haya agregado ningún tratamiento psicológico que implicase el análisis de lo inconsciente. Quiero decir que hay gran cabida para trabajar con niños preescolares sin usar la técnica llamada psicoanálisis, lo cual es un hecho afortunado, ya que adquirir esa técnica lleva mucho tiempo y sólo unos pocos cuentan con él para aprender esta tarea especial.Para empezar, entonces, reconoceremos los intensos sentimientos del niño. Luego repararemos en que esos sentimientos cambian de especie y carácter a medida que el niño crece y se aproxima a la edad escolar, a medida que sus defensas contra los sentimientos penosos y deprimentes se desarrollan y se vuelven más organizadas. A continuación apreciaremos las grandes fluctuaciones en materia de sentimientos y defensas que presenta el niño pequeño, y estaremos preparados contra las crisis durante las cuales no es bueno tratar de educarlo. Posteriormente veremos que hay traumas, algunos más o menos inevitables y otros que pueden evitarse y nos gustaría ayudar al niño a que escape de ellos; y también veremos los efectos especiales que provocan los traumas coincidentes en el tiempo con las crisis de los sentimientos o las

defensas. Y mientras tanto, no dejaremos de creer en la intensidad del amor del niño, de su esperanza, su odio, su desesperación, sus sentimientos de culpa, sus impulsos de reparación y sus intentos de enmendar en el mundo externo aquello que, en su fantasía o en su realidad interna, siente como si hubiera sido dañado o arruinado.El caso de Joan ilustra esa coincidencia del trauma y la crisis emocional.

A los cuatro años, tenía miedo de viajar en auto. Había tenido sueños sobre viajes en auto en los que su padre terminaba muerto. Esto no era nada inusual y supongo que todo habría andado bien si no se hubiese vista envuelta en un accidente. Intentó que su padre desistiera del paseo en auto, pero sus temores fueron ignorados (lo cual es natural) y se fue de picnic con toda la familia. En el camino hubo un choque. Encontró a su padre tirado en la carretera, corrió hacia él y lo pateó diciéndole: "¡Despierta! ¡Despierta!". Pero desgraciadamente estaba muerto.A partir de entonces, Joan no pudo moverse más. Se quedaba inmóvil allí donde la pusieran, perdió todo interés por lo que la rodeaba y apenas se diría que estaba viva si no fuese que comía pasivamente y seguía a los demás como atontada. Ya ven lo que ocurre cuando la vida interior está casi totalmente controlada: cualquier vitalidad interna se torna peligrosa. La niña se sentía responsable de la muerte del padre, dada que ésta había tenido lugar en su mundo de fantasía y ya no volvió a tener la visión tranquilizadora de su padre vivo. El mundo interno y el externo se habían vuelto uno solo, y ella debía controlar el mundo así como su mundo de fantasía para mantener viva lo que aún valía la pena conservar. Esta tarea le insumía toda su energía. El tratamiento tuvo éxito en la medida en que se logró que volviera a la escuela y disfrutara un poco de la vida, pero nunca recobró sus anteriores facultades intelectuales.

Éste es un ejemplo algo crudo, pero en su crudeza ilustra con claridad lo que quiero decir. En este mismo sentido un niño pequeño que tiene una serie de terrores nocturnos o de ataques de rabia no está en el mejor momento para que le cambien la enfermera, lo muden de casa, le enseñen buenos modales, los padres se divorcien, etcetera. Los cambios en la realidad externa deben hacerse, en lo posible, cuando el niño no está bajo el imperio de una crisis interna.Podría pensarse que, una vez que sabemos cómo actuar, todo andará bien. Suena fácil, pero... ¿lo es?

La semana pasada interné en el hospital a una niña de cuatro años a raíz de una posible tuberculosis pulmonar. Es una pequeña muy solemne, carente del goce de vivir. Quizás el hecho de habérsela apartado del hogar haya constituido un gran trauma para su desarrollo emocional. No lo puedo asegurar. Sin embargo ahora, a los cuatro años, el efecto no puede ser tan negativo como lo fue el de haber sido internada a los dos años en un hospital de enfermedades contagiosas.Uno podría decir: ¡qué maravillosa es la organización de nuestros hospitales de enfermedades contagiosas! Porque esta pequeña estaba en el hospital a los dos años cuan do descubrieron que tenía difteria y le inyectaron el suero a tres horas de habérsele declarado la enfermedad. ¡Es fantástico!, pero... ¿alcanza con eso?

Salió del hospital convertida en una niña diferente: entró contenta y confiada, y salió malhumorada, suspicaz, inhibida, adusta. Es probable que las enfermeras la hayan tratado bien, porque jugaba a la enfermera con su muñeca y siempre parecía ser una buena enfermera para éstas. El cambio producido en ella fue consecuencia de la técnica ineficaz de la enfermera que la acompañó en la ambulancia. Esta confiada niña de dos años fue sacada de su casa mientras dormía, "para no asustarla", ¡y a la madre no se le permitió acompañarla al hospital ni verla en los tres meses en que estuvo internada!

Para una niña de dos años, este tratamiento es lisa y llanamente brutal. No es infrecuente, porque la delicada tarea de trasladar al párvulo de su hogar al hospital se deja en manos de la enfermera de la ambulancia, que no tiene ninguna preparación para ello. Puede contar o no con comprensión intuitiva; de todos modos, no recibió formación psicológica, y las consecuencias de sus errores son terribles. He asistido a grandes cambios de personalidad a raíz del súbito traslado de niños sanos de su hogar al hospital de enfermedades contagiosas... por un informe proveniente de un tópico de garganta. El caso de los niños enfermos es diferente, desde luego; ellos piden el tratamiento, creen en su médico y enfermeras, y permiten que se les practiquen operaciones terribles sin que se les mueva un pelo... Pero si el niño no se siente enfermo, o es tratado mediante técnicas inapropiadas, lo que podría ser una bendición física se convierte en una tragedia psicológica.He escogido este tema particular del traslado a los hospitales de enfermedades contagiosas porque es de fácil descripción; como verán por toda clase de procedimientos, no les evitamos a los niños pequeños la brutalidad de los tratamientos, y no tanto porque seamos brutales sino porque no comprendemos con cuánta profundidad siente el niño y cómo son de pavorosos los resultados si fallan sus defensas. Las defensas del niño pueden hacer frente a casi todo lo que les plantea la vida, siempre y cuando haya en ésta un trasfondo de amor y se dé lugar al factor temporal. Pero la falta de amor o la coincidencia de los traumas pueden provocar daños permanentes.Quisiera que vean con claridad las tremendas fuerzas que subyacen en los síntomas pasajeros de un niño pequeño. Ustedes ven al niño parpadear con frecuencia. Es fácil decir: ese parpadeo es una enfermedad, tratémosla. ¿Por qué no situar el síntoma dentro del cuadro total del niño? Se averiguará que el parpadeo es esencial para su salad mental. Dadas sus dificultades, debe parpadear, o de lo contrario no podría defenderse contra algo demasiado penoso para tolerarlo, o se confundiría, o deprimiría, o entontecería.

Alan, de cinco años y medio, viene a verme por su nerviosismo. Todo anduvo bien hasta que a los dos años y media sintió terror en media de una violenta tempestad. Desde ese momento tartamudeó. Logró superarlo, pero de ahí en más cada nueva tensión en su vida generaba una nueva serie de síntomas. De hecho, se volvió sensible ante cosas cada vez de menor daño real; hace poco vio en la ventana de enfrente una de esas grandes pelotas colgantes para práctica del boxeo y se aterró, porque pensó que era el rostro de alguien que lo estaba vigilando. Desde ese momento parpadeó muchísimo y le tomó miedo a muchas cosas, además de hacer rui-

dos compulsivos con la garganta. De día, no puede dejar el umbral de su casa. De noche, yace en la cama sin dormirse y suda profusamente. Por la mañana se levanta a desgano, de mal humor.

Todos ustedes conocen estos historiales tan comunes. Este niño sufre intensamente -es un dolor mental, no físico- de sentimientos de culpa, depresión, etcetera. Todas las cosas terribles que le suceden o amenazan con sucederle pasan en sus fantasías. Lo ayuda sentir que están fuera de él, ya que entonces puede evitarlas (fobias) o evitar ver lo que no debe ver (parpadeo). Además, permaneciendo insomne evita la angustia intolerable asociada a sus sueños y la insinuación de muerte que contiene el dormir.Ahora tiene cinco años, y presume que nunca será realmente feliz o podrá disfrutar de la escuela; pero para el educador constituye una gran responsabilidad, y tendría que haber sido así especialmente en la guardería, ya que a edad más temprana había más probabilidades de que él viera una realidad externa buena a despecho de su distorsionado mundo interno, y corrigiese sus fantasías de acuerdo con los hechos.Si hay algo inútil es el tratamiento directo de sus síntomas ya sea mediante una terapéutica burda (sugestión, persuasión, chantaje) o con medidas punitivas. La única esperanza radica en que el desarrollo emocional del niño mejore gracias a la provisión de un trasfondo de amor y a la obra del gran curador, el tiempo.Hay muchas maneras de concebir la naturaleza humana, y según una de ellas vemos que las personas están envueltas en una vida interior y una vida exterior. La exterior es bastante obvia, aunque gran parte de sus motivaciones son oscuras e inconscientes, incluso profundamente enterradas. La vida interior es principalmente un asunto del inconsciente. Existe una interacción entre esta vida interior y la exterior en las personas sanas, de modo tal que el mundo externo nos es enriquecido por nuestro propio mundo interno, al cual podemos fácilmente colocarlo en las personas y las cosas con las que entramos en contacto; además, nuestro mundo interno es modificado por el contacto con lo externamente real, así que a medida que transcurre el tiempo llegamos a sentirnos más seguros de nosotros mismos, en el sentido de tener más clara la distinción entre las dos realidades. Esto sucede fundamentalmente en la infancia y la edad preescolar, aunque no cesa a lo largo de toda la vida; y el psicoanálisis es una técnica mediante la cual podemos llevar este proceso más cerca de su completamiento que en el curso corriente del desarrollo. Podría decirse que en el curso del desarrollo emocional nos volvemos menos supersticiosos, pues la superstición hace que no depositemos confianza en la realidad externa, dada que queda tan fuertemente investida de sentimientos que pertenecen a nuestra vida interior.Una alternativa frente a la superstición franca es que desarrollemos, como todos hacemos, un control de nuestros habitantes interiores, sus sentimientos y actividades, lo cual influye en nuestro autocontrol en las relaciones externas. Hacemos en cierta medida lo que Joan, a la que me referí antes, hacía en demasía.Un control excesivo es peligroso, dada que menoscaba nuestras fuerzas vitales, tal como las experimentamos, y nos hace sentir deprimidos, etcetera; por lo tanto, buscamos opciones, una de las cuales es colocar fuera de nosotros, en los objetos o personas del mundo externo, lo que consideramos malo en nosotros mismos, y ahí controlarlo y luchar contra eso. Un ejemplo cercano de esto puede apreciarse en la

Alemania actual [1936], donde la expulsión y el maltrato a los judíos constituyen, en el mejor de los casos, una tentativa de los llamados arias por sacarse de encima algo que no les gustó de sí mismos –intentan verlo en los judíos, imaginan que lo han logrado, y luego se cree justificado perseguirlos y se sienten mejor después de haberlo hecho-. En una época se pensaba que el psicoanálisis sintetizaba todo lo peor de la naturaleza humana. La gente veía en él todas sus propias maldades, que odiaba poseer, y consideraba una virtud denunciarlas. Una dama a quien conozco y respeto se levantó un día en media de una reunión social en la sala de una casa y dijo que el psicoanálisis de niños debía ser prohibido por la ley, lo juzgaba peor que la seducción o el asesinato de niños. Su postura me molestó bastante, dada que a la sazón yo me estaba formando como analista de niños. La realidad resultó ajena a las fantasías que esta buena dama tenía sobre ella.Hacemos esta clase de cosas; por ejemplo, cuando ávidamente atribuimos nuestro reumatismo a gérmenes, nuestros dolores al ácido úrico y nuestro malhumor al clima de Inglaterra en general.Ahora bien, es fácil ver que muchas personas se muestran ansiosas (me refiero a sus sentimientos inconscientes) de encontrar en el niño los impulsos que odiarían ver en sí mismas confían en que controlando, adiestrando y educando al niño podrán sentirse mejor, incluso sentirse buenas. Estas personas se desesperan por ocuparse no sólo de sus hijos sino de los de sus relaciones, y de todos los niños de la ciudad o el país en que viven. Las distinguirán fácilmente de quienes son amantes naturales de los niños porque aquéllas no pueden ver al niño íntegro, sólo ven sus burdos impulsos, que a su entender deben ser controlados.Sucede, empero, que el niño atiende al manejo de sus propios impulsos, de manera que quien sólo vea estos impulsos no podrá ver más que la mitad de cada niño. No es que el niño pequeño carezca de control innato, sino más bien que sus métodos primitivos de control de esos impulsos burdos son en sí mismos burdos y fallidos, y a menudo el niño debe ser rescatado del funcionamiento demasiado eficaz de los mecanismos de control. Por ejemplo, un bebé de nueve meses puede aterrorizarse al comprobar que tiene impulsos de morder, más aún, de comerse a su madre; y es corriente que se destete o hasta que se niegue a comer nada, en especial si en coincidencia con esta crisis de temor hay una frustración externamente real, como el destete concreto o un cambio de niñera, o se llevan a cabo nuevos y especiales esfuerzos por inculcarle hábitos de limpieza. Incumbe a la madre o la enfermera proteger al niño de la inanición a que daría lugar el funcionamiento burdo de la conciencia moral primitiva.Durante el desarrollo emocional del bebé y el niño pequeño, una de las cosas principales que ha de observarse es el crecimiento de la conciencia moral en dirección a un estado ideal (que nunca se alcanza) en el cual no hay necesidad de ninguna con-ciencia moral, porque bastan el amor y la identificación con las personas amadas, controladas, ya sean reales o fantaseadas. Se advertirá que la conciencia religiosa es un gran avance respecto de la más primitiva, puesto que la persona religiosa, a raíz de su creencia en el perdón, puede cometer errores en virtud de los cuales, por supuesto, sentirá remordimientos. Cuanto más primitiva es la conciencia moral, menor es la posibilidad de error, pues cualquier error puede tener efectos fantásticamente graves. En términos del adulto, la retención de una conciencia moral primitiva implica

depresión ante la idea del mal y suicidio ante la amenaza del mal, en tanto que la persona religiosa puede vislumbrar la posibilidad del error debido a que existe para ella la posibilidad del arrepentimiento y el perdón.Otro punto en el cual el niño se asemeja al adulto es su consideración de un mundo externo y un mundo interno, junto con la valoración del externo en virtud de la riqueza del interno y a la modificación del interno por la experiencia que tiene del externo. Además, el niño está ansioso por aprovechar la oportunidad que le ofrece el mundo externo de reparación, de compensar haciendo bien lo que se hizo mal en el mundo interno de su fantasía. Si contemplamos al niño íntegro vemos todo esto y reco-nocemos que el ambiente bueno o malo que le brindamos al niño pequeño sólo es indirectamente bueno o malo. Si nos controlamos, afectamos al niño por cuanto éste nos ama, llega a conocernos, puede ver la bondad en nosotros como consecuencia de la bondad de su propio mundo interno, y nos incorpora a sí mismo y es capaz de mantenernos vivos ahí. Y si somos brutales, resultamos malos para el niño si éste, al abordar en sus fantasías a las personas brutales, necesita reconfortarse diciéndose que no somos brutales, siendo nuestra falla el hecho de que no podamos corregir la fantasía mala. Tal vez el niño siguiente ni siquiera se dé cuenta de nuestra brutalidad, ocupado como está en otras cualidades en ese momento, o teniendo en su mundo interno muchas menos personas brutales que el otro niño.El tipo de personas que yo describía hace uno o dos minutos (y todos somos propensos a ser un poco culpables de estas y otras fallas) busca inconscientemente su felicidad personal a través del adiestramiento y el control de los niños. Recordarán los efectos aniquiladores de esas personas descritos en el libro Oliver Untwisted, cuando hacen una visita de inspección a la institución luego de la reunión del Consejo Directivo. Tan pronto aparece una persona comprensiva a cargo de los niños, capaz de inculcar en una comisión que se tolere la individualidad de cada niño en vez de preocuparse por frenarlo y controlarlo, surge una nueva comisión con renovadas exigencias de que impere el orden. Sí, incluso ciertos adultos son educables, y en mi impulso de educar a los adultos parece que yo mostrase algo de ese mismo impulso que critico. Sin embargo, confío en que me perdonen, dada que fueron ustedes, adultos, los que me han pedido que les dirigiera la palabra. Les aconsejo que elijan su Consejo Directivo con el mismo cuidado que pondrían para elegir a sus padres, si es que pretenden ocuparse de los niños pequeños en edad preescolar.Una palabra más. Les he presentado la conciencia moral primitiva del niño, que no es débil, como tal vez suponían, sine cruda, y de la cual el niño pequeño a menudo necesita protección. A veces él les pedirá que ustedes le presenten su propia moral, más desarrollada y menos cruel; y si no tienen ninguna a mano se verán obligados a inventar alguna en el momento, algo que está a mitad de camino entre el ideal que ustedes tienen de bondad natural, o cualquiera otra cosa en la que crean, y el insoportable sistema punitivo ya armado en el niño. Los padres instruidos suelen alarmarse cuando su hijo les pide que lo castiguen o incluso que le aten las manos. No se sorprendan ante estas cosas. Deben comprenderse en relación con el sistema de control que se está desarrollando en el niño.En cierta medida, lo que acabo de describir aparece con frecuencia y puede dar origen a perturbaciones y a una falsa idea sobre los requerimientos del niño normal. Quiero hablar de esto.

Los niños en condiciones de convertirse en delincuentes plantean continuas demandas de control externo a quienes se ocupan de ellos. Su enfermedad reside en que son incapaces de tolerar su propio sistema punitivo, con toda su crueldad y otras características insoportables, y pese a ello no pueden hace crecer su conciencia moral. Su conciencia moral primitiva no maduró, y a lo largo de toda la vida necesitarán fuerzas que los controlen, eventualmente las de la ley, para permanecer cuerdos. Alternativamente, desarrollan delirios de persecución, pues no aguantan las persecuciones y los maltratos que surgen dentro de ellos mismos, en su realidad interna.Un niño como éste, si integra un grupo de niños, desbaratará los mejores propósitos de cualquiera. La dulce sensatez en la que uno confiaba es convertida en futilidad por ese niño que parece encantador y fácilmente se gana nuestro cariño, pero ciertamente nos obligará, tarde o temprano, a controlarlo. La reacción inmediata de uno es sentirse culpable y preguntarse si después de todo uno no se habría equivocado al acariciar la idea de que los niños desarrollan su propio control a su manera, si se les da tiempo y amor.Antes de dejarlos, mi pedido es que endurezcan su corazón y se libren de los delincuentes potenciales que hay en sus grupos, o de lo contrario reúnan a todos los delincuentes potenciales del vecindario y limiten su atención a ellos y a sus problemas especiales. Sólo así podrán hacer lo mejor por los niños preescolares normales, quienes a veces son delincuentes, a veces están deprimidos, a veces confundidos, a veces malhumorados, a veces son neuróticos, a veces obstinados, a veces suspicaces, con frecuencia bestiales entre sí y con uno, y sin embargo queribles porque cada uno es un individuo lleno de esperanzas, con sus propias dificultades y su propia manera de abordarlas, y porque cada uno tiene su modo peculiar de hacer uso de la ayuda que le brindamos.

12. EL MAESTRO, LOS PADRES Y EL MÉDICO [1936]

Si se reflexiona un momento sobre este tema, se advertirá que la yuxtaposición de estos tres tipos de seres humanos -el maestro, el padre o la madre y el médico- tiene implicaciones algo siniestras. ¿Qué podría reunir a un maestro, un padre o madre y un médico? O bien, para formular la pregunta de otro modo, ¿por qué tendría que ser necesario que alrededor de un centenar de personas renuncien a su fin de semana para estudiar la relación, evidentemente precaria, existente entre estas clases de adultos? La respuesta es, desde luego, que en el trasfondo, en algún lugar, hay un niño. El niño es el cemento que liga entre sí a estas piedras, y es también el terremoto que las hace pedazos.La educación de un niño normal (si por un momento se me permite usar la palabra "normal") es comparativamente simple; y el niño normal tiende a unir al maestro y a los padres en una relación feliz, en la que cada uno es una extensión de la personalidad del otro. Además, el niño normal deja tan poco por hacer al médico que éste se convierte en una cifra; tal vez sea el responsable final de los criterios con que se alimenta a los niños en la escuela, la regulación de sus ejercicios físicos, la ventilación de los dormitorios y la prevención de las inevitables enfermedades infecciosas para que no se difundan, pero en cuanto al niño normal, el médico no ingresa mucho en el cuadro como persona.Ahora bien, ¡qué pocos niños pueden llamarse normales! ¿Y queremos que lo sean? La respuesta dependerá de la forma en que definamos lo normal; pero sean cuales fueren nuestra definición y nuestro deseo, sabemos que los equívocos que surgen entre los padres y toda clase de custodios de sus hijos no son, en modo alguno, debidos en su totalidad a las dificultades personales que pueda haber entre los padres y los custodios. Sabemos bien que con frecuencia se deben a los niños.El estudio de las dificultades propias del desarrollo emocional de los bebés y de los niños de distintos grupos etarios constituye el mejor fundamento para comprender la interrelación de los padres, los maestros, los médicos y todos los interesados en el cuidado y la educación de los niños.No es mi tarea analizar aquí y ahora con ustedes el derrotero extremadamente complejo del desarrollo emocional del individuo, pero al abordar este tema no puedo dejar de lado al niño. Debemos ver, por ejemplo, el papel que éste desempeña en el siguiente ejemplo de desconfianza parental.

Un chico de ocho años, muy inteligente e inquieto, permaneció durante el período escolar en la casa de una persona a la que conozco bien y sé que es confiable. Al término de ese período su madre lo fue a buscar. Mientras volvían a la casa, el niño le contó a su mamá que la señora X (mi amiga) se había negado a darle las monedas que necesitaba diariamente para tomar el ómnibus, así que tuvo que ir a la escuela y volver de ella caminando. Esta mezquindad le había impedido tener tiempo suficiente para volver a almorzar a mediodía, aunque de todos modos la comida que le daban era escasa y mala. Y así sucesivamente le contó todo esto a la madre de la mejor manera posible, y sería injusto culparla a ella por haberle creído. Ocurre que la madre

tenía también grandes dificultades, era muy aprensiva y siempre estaba sintiéndose perseguida o previendo que sucedería alguna catástrofe; me escribió diciéndome lo disgustada que estaba con la señora X y que no volvería a enviarle a su hijo para que lo cuidase.Sucede que yo conocía bien al niño, porque lo estaba tratando por el método llamado psicoanálisis, y también estaba en estrecho contacto con mi amiga, la señora X. La situación real fue que el niño había disfrutado mucho su estadía en la casa de la señora X, donde conoció una estabilidad y una abundancia que no existían en su hogar. Además, la señora X es un tipo de persona más normal que la madre del niño, feliz y nada nerviosa. Por otra parte, al niño lo impresionó mi confiabilidad (mi trabajo consiste en ser confiable), que comparó abiertamente con los hábitos errátiles de su padre. La escuela a la que lo habían enviado también era buena, y estaba muy contento por el tiempo que había pasado ahí. Además, la firmeza de la señora X para con él era novedosa y le vino bien. Le había dado unas monedas para el ómnibus, y cuando él se las gastó en golosinas le dijo que entonces tendría que ir caminando, lo cual era justo, ya que recibía golosinas y monedas de muchas otras fuentes.Cuando el niño se reencontró con la madre, se sentía pésimamente por todo esto. El hecho de que hubiese disfrutado de ese ambiente extraño a su hogar implicaba formular una seria crítica a este último. Tal vez no se sintiera culpable de forma cons-ciente, pero fue un profundo sentimiento de culpa el que lo llevó a contarle a la madre que lo habían tratado mal. En un comienzo no tuvo el propósito de enfrentar a su madre con la señora X, pero supongo que cuando se dio cuenta de que lo había hecho y de que su madre le creía todo cuanto le había relatado, pensó que no podía echarse atrás sin sacrificar la lógica, y agregó nuevos pormenores.

¡Con cuánta frecuencia el deseo de un niño de ocultarle a su madre que encontró la dicha fuera del hogar da por resultado un equívoco! lo que el niño quería decirle era muy complicado, demasiado para un chico de ocho años. Era más o menos esto: "Yo te quiero, a pesar de que en muchas de las formas en que puede expresarse el amor, la escuela lo hizo mejor que tú; además, mi amor a la escuela no fue tan intenso, ni estuvo ligado a experiencias infantiles, como lo es y será siempre mi amor por ti, así que hubo menos amenazas de codicia, se generó un odio menos intenso, menos ingobernable, más fácilmente transformado en modos de expresión aceptables; hubo menos conflictos, y yo me sentí más contento que en casa".Mi niño de ocho años quería decir todo esto, pero como no pudo, resolvió inventar el cuento sobre la frustración que padeció porque no le dieron las monedas.El médico en este caso era yo. Mi tarea consistía en permitir a la madre que se quejara como quisiese durante unas semanas, y luego mostrarle la falta de realidad de todo eso; a la vez, tenía que lograr que la señora X pudiese reírse del asunto, para que no se sintiera herida si acaso recibía una carta mortificante de la madre. Por fortuna, como en este caso el chico estaba en análisis, tuve la oportunidad de hacer algo más que señalarle su mentira. No necesité hacer esto último en absoluto. En el curso del análisis, las complicadas motivaciones que describí se le harán claras, y a medida que él se sienta menos culpable (inconscientemente) por criticar a la madre, al padre y el hogar, y más capaz de criticarlos basándose en hechos externamente reales, la necesidad de esta clase de mentiras cesará sin un tratamiento directo.

Más adelante me explayaré en las complicaciones que generan las fantasías persecutorias, pero por el momento quiero llamar la atención de ustedes sobre el tema de los propósitos que se persiguen. ¿Cuáles son nuestros propósitos como médicos y maestros, y como indagadores de la verdad, en una conferencia como ésta?En verdad, la decisión en cuanto a los propósitos y las motivaciones se toma dentro de cada uno, y depende de las tensiones y las tiranteces profundas de nuestra naturaleza, pero si momentáneamente se me permite fingir que tenemos un poco de control consciente sobre nuestra actitud hacia las cosas y la dirección de nuestros intereses, dedicaré a este tema alguna reflexión.Yendo directo al grano: ¿vamos a tratar de inculpar a la madre? Me dan tanto trabajo los maestros, los asistentes sociales y los médicos claramente resueltos a "echarle la culpa a la madre", que me veo llevado a hacerles esta pregunta. Si ése es nuestro propósito, tendremos amplia oportunidad para divertirnos. Cualquiera de ustedes podrá levantarse y dar ejemplos de estupidez de los padres, dobles mensajes e inexcusable ignorancia. Yo mismo podría hacerlo. Sin embargo, señalaré que, como base para la discusión, "inculpar a la madre" es tierra estéril para el sembrador.Dicho sea de paso, los maestros y los médicos pueden ser tan estúpidos e ignorantes como cualquiera cuando son padres. La verdad es que están involucrados los sentimientos, y por ende los conflictos, más fuertes de los padres, puesto que éstos son y han sido los padres. Los maestros y los médicos parten con la ventaja de que nunca tuvieron hacia el niño los intensos sentimientos que tuvieron los padres, y sus conflictos inconscientes en relación con el niño son consiguientemente menos fuertes y perturbadores. Sólo el amor más intenso puede alimentar el odio y las sospechas más feroces, y sólo quienes experimentan los más fuertes sentimientos conocen qué hondo calan en la naturaleza humana los sentimientos de culpa, la depresión y las sos-pechas.De hecho, una de las principales funciones de un maestro es ponerse in loco parentis, o sea sin el lazo emocional de máxima intensidad que el progenitor y el niño reales sienten uno por el otro. Pues ese lazo entre padres e hijo está ahí, ya sea que se manifieste como amor, como odio o como ambas formas, o como indiferencia, y es la fuente de las tensiones emocionales que deforman e inhiben la educación.El maestro comprensivo, quien pronto e intuitivamente advierte que las actitudes molestas de los padres hacia su hijo son el concomitante ineludible de los lazos emocionales históricos que tienen con él, está en mejores condiciones de afrontar las situaciones de emergencia, que aquel que simplemente cree que los padres forman una categoría aparte en cuanto a su poder de exhibir las más bajas características humanas.Si un maestro no sabe imputarle más que malas motivaciones a la madre, ésta lo siente en la médula de sus huesos. Puede haber odios despertados en lo profundo de la madre en conexión con el amor a su hijo, y celos frente a cualquiera que se encargue de cuidarlo, y tal vez la principal preocupación de la madre sea que el odio así activado no dañe al niño, cuyo amor por él lo provocó. El maestro o la maestra deben presuponer que de tanto en tanto un poco de ese odio flotante se dirija a él o ella, y tendrá que ser capaz de soportarlo. No es lindo que a uno lo odien, pero tanto los médicos como los maestros deben tolerarlo. Los maestros que gozan de popularidad sólo lo hacen porque algún otro está cargando con el odio, y por lo común

los demás los menosprecian, por razones bastante claras. Siempre me ha parecido que un director de escuela que goce de popularidad es una contradicción en los términos. Si él o ella son populares, supongo que todos los demás maestros deben soportar el odio en bloque... ¡porque el odio flotante está en alguna parte, sin lugar a dudas!Suele ocurrir que los padres piensen que cualquier sentimiento crítico u hostil que tengan puede ser ilógico o subjetivo, el resultado de sus conflictos íntimos, y como consecuencia de ello dejan sin reservas a sus hijos en manos de alguna autoridad escolar, presumiendo que LOS MAESTROS SON PERFECTOS. Esta presunción no se justifica. Los padres que no intervienen porque suponen que todo anda bien no son los padres ideales, aunque desde el punto de vista de la autoridad escolar posean cualidades convenientes.Quisiera introducir aquí al médico como la persona capaz de hablar con el padre o la madre, y con el maestro, y que gracias a su comprensión de la naturaleza humana logra que se entiendan entre sí. Por desgracia, esta observación no responde a la realidad. Los médicos (dejando de lado a los especialistas) tienen como regla una buena comprensión intuitiva, que se manifiesta en su trato concreto con los individuos. A menudo se llevan bien con sus pacientes, niños o padres. Pero una cosa es llevarse bien con un paciente, y otra, ser capaz de asesorar a los padres o aclarar un problema entre éstos y el maestro.La razón radica, como en tantas cosas, en el método empleado por el médico. Fácilmente se sitúa en el lugar del paciente. Si se lleva bien con el niño es porque, en ese momento, comparte los intereses de éste, pero sobre todo porque comparte sus antagonismos, y así permite que las fantasías persecutorias del niño tengan visos de realidad. Así como un paciente con francos delirios de persecución puede quedar contento si el médico del manicomio paga un tributo diario a su sistema delirante y simula creerlo, así también es fácil comprar la amistad de un niño si uno le hace el juego a sus fantasías persecutorias. Tal vez baste con convertirse en el ogro o, recordando sus días de escolar, concordar con el niño en que el profesor de ciencia es un prepotente; o tal vez uno decide hacerse cómplice de una conspiración de enfermedad dirigiéndole una nota al director en la que rece: "Recomiendo que no se le exija ejercitación hasta el final del semestre", "No es aconsejable encargar deberes hogareños en este caso", "Deben evitarse los castigos corporales, ya que Tom tiene una tendencia a la debilidad cardíaca" (no importa qué signifique esto último).La enfermedad infecciosa se amolda, desde el punto de vista psicológico, al sistema persecutorio delirante como una persecución llevada a cabo por los gérmenes que es verificada en la realidad. Habrán notado la mejoría que muestran ciertos tipos de niños difíciles cuando tienen sarampión o paperas o luego de la extirpación quirúrgica de su maldad interna, como la apendisectomía.Asimismo, el médico se sitúa en el lugar del progenitor inquieto. Advierte lo espantoso que sería tener un hijo tan problemático, o un maestro tan poco comprensivo para su hijo, y apoya los lamentos del progenitor naturalmente, permitiéndole superar la tensión que le impone este vislumbre de las fantasías delirantes persecutorias.Como apreciarán, esta ayuda muy real dista mucho de ser una verdadera comprensión, en el sentido intelectual. En rigor, se basa en el factor común de las fantasías persecutorias inconscientes de distintos seres humanos.

La frontera de la enfermedad psicofísica está dada por el propio mecanismo de seguridad de la naturaleza, y gracias a Dios siempre hay médicos dispuestos a entregarse en manos de la naturaleza y a firmar un certificado para que el niño falte a la escuela a raíz de vagas dolencias sin rótulo, un dolor de cabeza o en la cadera. Con frecuencia, el progenitor le hace un guiño al médico con su visto bueno, dándole a entender que un día sin escuela no le hará al niño ningún daño, y entonces el médico, luego del debido despliegue de su estetoscopio, pronuncia su veredicto. El maestro está al tanto de todo esto pero se alegra de verse aliviado de la responsabilidad del día siguiente, que estaba destinado a provocar un choque entre la autoridad escolar y el niño. El ataque de hígado es a menudo el signo externo de una oleada interna de sentimientos de culpa de intensidad insoportable. El término popular moderno es "acidosis", pero el único ácido cuya presencia puede demostrarse son las mordeduras y otros fenómenos de odio correspondientes a la fantasía inconsciente (la realidad interna) que el niño odia poseer. El niño es inconsciente del contenido de la fantasía, pero se siente indeciblemente culpable o angustiado, como si todo lo que llevara adentro fuera irremediablemente malo, y no obtiene alivio hasta vomitar o hasta lograr "una buena expulsión". En ese estado, el niño puede tratar realmente de vaciarse.

Conozco a una niña cuya infancia estuvo dominada por sentimientos de culpa y (más conscientemente) por el temor a vomitar; cuando tenía entre seis y diez años se pasaba horas sentada en el inodoro tratando de sacar de sí hasta la menor partícula de sus heces. Todo lo que tenía adentro era malo. Sus movimientos de vientre, que podrían ser expulsados, representaban su profunda e intangible fantasía inconsciente o su realidad interna, la cual era mucho menos fácil de eliminar. Más adelante, en el curso de su análisis, hizo el correspondiente intento de eliminar lo psíquicamente malo, los efectos del odio en la fantasía inconsciente, y luego el odio mismo, de modo tal que sólo le quedara la capacidad de amar. A la largo llegó a tenerle menos miedo a su odio y pudo usarlo como fuente de energía para el trabajo y el juego. Si se le hubiera podido ofrecer el análisis en el momento de los temores de su niñez temprana, se le habrían ahorrado treinta años de preocupaciones obsesivas.

Vemos, pues, que si bien puede confiarse en los médicos hasta cierto punto para que brinden a sus pacientes una ayuda temporaria (doy por sentado que los ayudan en cuanto a su enfermedad física), no son mejores que cualquiera otra clase de individuos en lo tocante a brindar comprensión de las fuerzas inconscientes operantes que determinan la conducta. Para los médicos es tan difícil como para cualquiera creer en la fantasía inconsciente y aceptar cosas tales como un sentimiento inconsciente de culpa, que cumple un papel tan destacado en la vida de la mayoría de los niños, así como de sus padres y maestros. Ni siquiera tengo la esperanza de que llegue el día en que los médicos puedan servir a la humanidad de esta nueva manera. Por supuesto, habrá un número cada vez mayor de médicos y maestros (y padres, debo añadir) que, gracias a haber tenido una experiencia directa de psicoanálisis y a su formación en una escuela psicoanalítica bastante exigente, estarán en condiciones de tratar de solucionar los problemas individuales y aun de dar consejos. Pero no es dable esperar más. Mi opinión es que la tendencia actualmente vigente no ha de dar buenos frutos. Es corriente que los médicos, los maestros y los padres "sepan un poco de

psicoanálisis". Esta tendencia no puede ser positiva, porque se aproximan a la psicología de lo inconsciente debido al temor a su propio inconsciente, o, si prefieren, por falta de confianza en su capacidad intuitiva, y si este temor lo lleva a uno a la psicología pero no al análisis del origen del temor, el resultado será una solución de compromiso entre la comprensión y la ceguera. Quizás algo se haya llegado a ver, pero con el fin de que otra cosa permanezca oculta.El maestro en condiciones de tratar con el progenitor que ha leído acerca de lo inconsciente no es el que también ha leído algún libro sobre el tema, sino más bien el que posee una comprensión intuitiva profunda de la naturaleza humana, experiencia con las relaciones internas y externas, capacidad de ser feliz y de disfrutar de la vida sin negar su seriedad y sus dificultades. Un maestro así puede haber resuelto profundizar su comprensión y desarrollar mejor sus talentos naturales sometiéndose a un análisis; eso lo sé, lo comprendo y creo en ello. En lo que no puedo creer es que el aumento de la comprensión será el resultado de adquirir una jerga psicológica o incluso del estudio serio de la bibliografía psicoanalítica, que es mayoritariamente técnica y sólo pueden aplicarla de forma adecuada quienes están dedicados efectivamente a la práctica psicoanalítica.Se necesita mucha comprensión natural y paciencia para entender lo que una madre realmente quiere decirnos cuando nos habla de su niño en términos de complejos e inhibiciones. Pero no debe olvidarse que por lo común la madre posee -y es la única que lo posee- un conocimiento valioso sobre la evolución del niño desde su nacimiento, lo que posibilita comprender al niño en el presente (más allá de que se lo analice o no). Como médico, en reiteradas oportunidades me topé con niños cuyas enfermedades o síntomas fueron totalmente mal diagnosticados debido a que el médico menospreció a la madre considerándola un testigo ineficiente. Es cierto que la madre añade a su volubilidad ansiosa o culpógena toda una serie de términos mal di-geridos, pero esa misma madre es en definitiva la que conoce y puede darnos los detalles de la infancia y primeros años de la criatura en su secuencia apropiada, y en una forma que a la postre vuelve al diagnóstico claro como la luz del día. "El niño estaba bien hasta que lo desteté; desde entonces perdió el apetito, y tardó mucho en alimentarse solo y en masticar": esto nos dice muchísimo. "El niño era normal hasta los tres años, cuando se convirtió en un chico malhumorado, con terrores nocturnos y ciertas fobias... Sí, fue justamente cuando yo estaba panzona con mi próximo hijo." "El niño estuvo feliz hasta los dos años y medio, cuando el nuevo bebé tuvo una grave enfermedad y murió. Desde entonces ha sido un chico muy serio, y no disfruta de la comida como los otros chicos." Todos estos pormenores son inestimables.Tal vez el dilema sea enviar al niño a la escuela y a que juegue y disfrute de la vida, o tenerlo en cama durante seis meses porque podría sufrir una cardiopatía reumática. Con frecuencia, el examen físico del niño no resuelve el problema, pero una buena historia clínica, bien seleccionada a partir de lo que dice la madre, es capaz de establecer el diagnóstico y decidir el destino de la criatura.Si esto es válido para los médicos, lo es también para los directores de escuela. Si los directores y las directoras tuvieran tiempo, imagino que les gustaría contar con una historia detallada de la infancia y la niñez temprana de cada alumno nuevo, y la consultarían cada vez que el niño cobrara prominencia como candidato para recibir un premio o promoción, como delincuente infantil o juvenil, como posible celador del

curso, como caso para la enfermería, por su contumacia o sus estallidos de furia, etcétera. Un director hace más o menos esto cuando selecciona a sus muchachos: les niega el ingreso a aquellos de quienes piensa (por sus antecedentes familiares, posición social o informes de otras escuelas) que no son adecuados para su tipo particular de colegio. Cuando elimina a los delincuentes potenciales elimina a niños, algunos de los cuales fueron hijos no queridos desde el vamos o padecieron graves traumas emocionales, seducciones, etcétera, a una tierna edad.Una historia cuidadosa de los primeros años mostraría de qué niño pueden esperarse periodos de depresión, durante los cuales todo empeño por obligarlos a alimentarse, jugar o ser felices será vano o dañino. Dicha historia nos diría qué niños serán previsiblemente tímidos y sufrirán abusos de sus compañeros, o sea cuáles tendrán que enfrentarse con una cuota mayor que la habitual de fantasías persecutorias, y por ende pueden necesitar protección frente a un maestro muy duro, el cual quizá sea perfectamente adecuado para otro tipo de niño. Esa historia nos daría también algún indicio en cuanto a los niños a quienes debe darse la oportunidad para una descargadirecta de sus impulsos de odio (juegos en que se patee, muerda, mate, etcétera) y, en cambio, cuáles otros requieren más ayuda para la reparación y la restitución -la creación o re-creación, más bien que la recreación, la compensación en la realidad externa del daño producido por los impulsos de odio en la realidad interna o en las fantasías inconscientes profundas-. Este último tipo de niño, sobre todo si tiene talento para alguna variedad de arte, suele necesitar muy poco despliegue o actividades agresivas directas, y hasta le molestan estos juegos. (¿No es ésta, acaso, la solución culturalmente más avanzada frente al problema del odio inconsciente? Pero a esos niños no se los hace así, son así cuando vienen a vernos y ya llevan consigo la capacidad de sufrir la depresión, que es la más noble enfermedad humana.)Estas elecciones y selecciones, y muchas más, el director de escuela avezado las realiza en un abrir y cerrar de ojos cuando entrevista al futuro alumno y sus padres. A veces me pregunto qué pasaría si se tomaran notas serias de la historia temprana del niño, cuidadosamente extraídas de la madre. ¿Se tornaría ésta suspicaz? Pero no hay duda de que si el médico le pide estos datos a la madre, demostrándole así, y demostrándose a si mismo, el importante papel que ella ha cumplido en ese drama, se gana su confianza; en tanto que el médico que deja de lado a la madre y todo su saber especial acumulado tendrá que ser un excelente cirujano o curandero para obtener su cooperación o conservar su buena disposición.Podría seguir enumerando durante horas la forma en que un médico podría ayudar al maestro o a los padres. Por desgracia, los médicos no han recibido formación en la psicología de lo inconsciente, y por consiguiente son en su mayoría incapaces de prestar la ayuda que ahora describiré, pero en aras de la simplicidad ignoraré este punto.Los niños que tienen a su cuidado difieren de otros niños en tal o cual aspecto. A veces, uno nota diferencias extremas y se pregunta dónde termina lo normal y dónde empieza lo anormal. Un niño es más inteligente que otro, pero un tercero está siempre en el primer puesto de la clase. En este último, lo que nos impacta es su temor de no ser el primero, su temor a fracasar o a recibir de su maestro cualquier cosa que no sea un elogio. El éxito de este niño es un síntoma; a los niños más normales a veces les va mal. Tiende a esforzarse en demasía y se necesita mucha visión para guiar al niño a

través de su vida escolar. El médico debería ser capaz de analizar con el maestro los problemas vinculados al precario éxito de ese niño. Sin duda, al médico no puede hacérselo a un lado, pues hay enfermedades (el mal de San Vito, por ejemplo) a las que dichos niños parecen particularmente propensos a raíz de una tensión emocional que no pueden evitar. Es lamentable que tan pocos médicos sean capaces de apreciar el complejo problema psicológico involucrado. Es fácil decir: "Hay que dar al niño un período de ocio forzado". Para empezar, un día tendrá que ganarse la vida, probablemente con su cerebro, y pasarse sin estudiar un período lectivo en un momento crítico puede ser una seria desventaja en su futura competencia con otros niños no menos ansiosos (posiblemente todos ellos quieran ser maestros, a fin de enseñarles a otros a trabajar tan duro como lo tuvieron que hacer ellos). Luego están los efectos que puede tener en un niño así un ocio o un fracaso obligados. Como no se trata la angustia que subyace a su necesidad de elogio y de éxito, durante su período de ocio ese niño puede sufrir intensamente, tener graves manifestaciones de angustia o desarrollar alguna nueva técnica para evitarla, como la construcción de ideas obsesivas, la masturbación compulsiva o la invalidez. O tal vez se deprima. Cuando deben tratar a un niño de estas características, el médico, el maestro y los padres tienen una maravillosa oportunidad para una cooperación inteligente.Por otro lado, aunque hay chicos mejores que otros en aritmética, un tercero padece una inhibición frente a las sumas (dolencia muy común en verdad, y no menos enfermiza que un dolor de garganta). El médico debe poder ayudar al maestro a decidir a qué niños hay que tratar con indiferencia, con disciplina o con psicoanálisis por su retraso en aritmética. Lo mismo cabría decir de la dificultad para hacerse de amigos (que puede significar tanto o tan poco), de la tendencia a no saber respetar las reglas del juego, de la obsesión por los helados, de la desmesurada necesidad de tener algún dinero o de desplegar la riqueza que se posee. El médico debe ser capaz de comprender los factores que están por debajo del ansioso deseo del niño de ex-plorar tal o cual avenida del placer sensual, o todas ellas, y por cierto no sólo debe estar capacitado para examinar el corazón y los pulmones, sino también para aconsejar respecto de la necesidad de castigar al niño o de tratarlo por las cosas que no hace. Por supuesto, rara vez se tiene la posibilidad de tratarlo, pero en una conferencia como ésta, donde se examinan los ideales, no necesito disculparme si soy poco práctico. Y por otra parte, ¿quién sabe? Como consecuencia de mi charla acaso alguno de ustedes aconseje a un joven que siga la formación psicoanalítica, con lo cual se agregaría uno más a la pequeña banda de los capaces de tratar a un niño que padece una dolencia psíquica.Hay sin duda un movimiento en la dirección que señalo, pero la grave falta de personas adecuadamente adiestradas para tratar a los niños que requieren tratamiento muy pronto desalienta a los médicos y los maestros que alcanzan alguna vislumbre de comprensión en estas cuestiones. Y a un progenitor le ayuda poco y nada decirle que su hijo debería tratarse pero no es posible hacerlo. Desde luego, hay centenares de personas dispuestas a intentar lo que se llama "orientación infantil", o a mandar asistentes sociales para que sigan las huellas de los padres, o a determinar los coeficientes de inteligencia, pero, lamento decirlo, en nuestra búsqueda de individuos capaces de tratar con eficacia a los niños puede prácticamente dejárselos de lado. No sólo los niños de los barrios pobres, los niños descuidados, sine también nuestros

propios hijos necesitan un tratamiento de gran complejidad técnica, pero aunque podría aprenderlo cualquier individuo de inteligencia media y de carácter estable, dicho tratamiento no está disponible. Los maestros, los padres y los médicos están cooperando con el objeto de crear una demanda de esos profesionales.En los minutos que me quedan antes del debate me explayaré un poco sobre el tema acerca del cual he atraído especialmente la atención de ustedes, el tema de la pauta de fantasías persecutorias (fundamentalmente inconscientes) que causa tantos trastornos a ciertos niños y origina, de forma indirecta, tanta incomprensión entre padres y maestros. Quisiera hacerles recordar, además, que padres, maestros y médicos tienen los mismos problemas con diversos tipos y grades de estas fantasías en sí mismos, y no hay nada más sencillo que el hecho de que la pauta de fantasía de un individuo (un niño, digamos) evoque la pauta de fantasía complementaria de otro con el cual aquél tomó contacto. Esto equivale a decir que si en la escuela hay un chico matón o prepotente, el que sufrirá las consecuencias será el niño o niña que está esperando para ser tratado con prepotencia. Más aún, la introducción experimental en una escuela de un niño dispuesto a ser maltratado tiene como resultado seguro el sur-gimiento de un matón y, desde luego, de los protectores de los débiles y los admiradores y acólitos del matón. Para mantener la paz, un director de escuela tiene que ocuparse tanto de evitar que entren en ella los matones como de que entren las víctimas potenciales.El niño típico no pierde contacto con los sentimientos que corresponden a las fantasías inconscientes, los cuales fácilmente se encauzan hacia un saber devorador, hacia los juegos de guerra y prisioneros, o a aquel en que se imita a la directora estricta y los alumnos dóciles (juego favorito de las niñas pequeñas), así como a los juegos establecidos convencionales. Pero cuando las fantasías resultan más aterradoras para quien las tiene, o han sido más profundamente reprimidas, los sentimientos correspondientes no están disponibles para su expresión indirecta en el trabajo o el juego infantiles, ni lo estarán más adelante para su expresión en las tareas del adulto. Un chico así desfavorecido puede ser particularmente atractivo para el observador casual o sentimental, a quien le encantará ver que no hay en el niño signo alguno de la agresividad o el odio ordinarios. El médico debe poder ayudar al maestro y a los padres a distinguir a un chico de esta índole de aquel otro de aspecto similar pero cuya falta de despliegue de juegos de odio es parte de su apego natural a los objetos internos, a las cosas y las personas de su realidad interna, y que probablemente tenga algún talento que le permite contactarse con la realidad externa a través de su modo especial de abordar los conflictos interiores, dado que nosotros, en su realidad externa, lo valoramos por sus escritos, sus poemas, sus obras o ejecuciones musicales, sus dibujos o pinturas, etcétera. Estos tipos de niños pueden estar teóricamente relacionados, y uno puede trocarse en el otro, pero en tanto que uno necesita urgente tratamiento, al otro puede dejárselo librado a que genere su propia salvación. Mi opinión es que ni el maestro ni el padre pueden formarse un juicio adecuado sobre estos problemas por sí solos, y en cambio con la consulta y la ayuda de una tercera persona comprensiva (llamémosle el médico) a menudo les es posible llegar a una conclusión muy clara.

A fin de aclarar este punto, citaré el caso de una niña de once años, muy suave y delicada, traída a consulta porque era algo más nerviosa que los demás niños de la familia. Tenía un dulce temperamento, pero nadie se le podía acercar realmente, y carecía de amigas íntimas.La maestra se mostró sumamente perspicaz; me dijo: "Mire, doctor, yo también soy muy nerviosa, y de chica era terriblemente nerviosa, y comprendo a los chicos nerviosos. He tenido chicos que vinieron temerosos de todo lo que pasaba en su casa, y después de algunas semanas conmigo cobraron confianza y pudo encaminárselos perfectamente hacia la normalidad". (El cuadro que trazó de sí misma me fue luego confirmado por otras fuentes; como maestra, tenía un éxito particular con los niños nerviosos.) "Pero -prosiguió- esta chica es diferente de todos los demás; aparenta ser afable y de buen talante, pero no reacciona. No puedo entender por qué, y realmente me molesta no poder ayudarla."En mi contacto preliminar con la niña no pude establecer un diagnóstico claro, pero durante su psicoanálisis (que fue realizado por un amigo mío a quien la mayoría de ustedes conocen) se encontraron profundas fantasías inconscientes que contenían perseguidores de fuerza excepcional, a punto tal que si la niña había conseguido evitar los delirios de persecución (externamente real) fue gracias a sus constantes y duros esfuerzos. Había mantenido una apariencia de normalidad, pero no pudo permitir que los sentimientos de sus fantasías profundas ingresaran en el goce del juego o la búsqueda del saber. Si alguien se mostraba particularmente amable con ella, interpretaba que le estaba tendiendo una trampa. De ahí que "no reaccionara". A medida que avanzó el análisis y fueron analizadas estas ideas persecutorias, se volvieron menos fuertes, menos aterradoras y reprimidas, y su energía quedó disponible para el trabajo y el juego normales. Se transformó en una escolar común, dichosa, que disfrutaba del juego y del trabajo y era normalmente traviesa; dicho sea de paso, pasó a ser la segunda madre de los niños más pequeños de la gran familia de su madre.Vi a la maestra cuando el tratamiento se acercaba a su fin, y se había olvidado de sus sentimientos de un año atrás. Todo lo que pudo decirme es que la niña era enteramente normal y feliz, de hecho una de las más responsables de su clase; no se le ocurría por qué había sido sometida al tratamiento.

Este caso ilustra el de los niños que necesitan tratamiento, a diferencia del artista o poeta escolar, quien sólo precisa permiso para seguir su camino, deprimirse, o bien deprimirse y exaltarse alternadamente, y alguna persona competente que critique sus producciones.Los niños que se debaten con fantasías persecutorias internas pueden ser impulsados por el temor a entrar en una relación con otros niños en la que sensualizan su sufrimiento y sometimiento. Buscan y encuentran a alguien que es llevado por el temor a la sensualización de la crueldad o el dominio. Se meten fácilmente en problemas y a veces hay que expulsarlos de la escuela, pero en realidad están enfermos. O tal vez se manejen bastante bien hasta quedar involucrados (quizá por accidente) en algún complot o aventura. Los demás participantes en la travesura son castigados y luego el mundo vuelve para ellos a la normalidad; pero en el caso de los niños que estamos examinando, que da destapado un depósito de sentimientos de culpa. Pueden

enfermar de diarrea o tener ataques de hígado, o el temor los llevará a atacar a una persona de autoridad o dañar los edificios escolares. Estas manifestaciones de temor necesitan ser encaradas con suma habilidad.Pero la tarea del maestro al ocuparse de estos trastornos manifiestos es leve en comparación con la que tiene al ocuparse de los ocultos. Los niños asediados por fantasías inconscientes persecutorias anormalmente intensas suelen ingeniárselas para pasarla bastante bien en la escuela, pero llevan a su hogar historias según las cuales fueron maltratados o descuidados allí. Aquí interviene el médico. A menudo los médicos son consultados por padres que quieren contar con su apoyo para hacer fren-te a maestros crueles, en especial en las grandes ciudades, donde los padres se sienten permanentemente vigilados por la ley bajo la forma del "inspector escolar”1. Si el niño les relata los padres con lujo de detalles de qué manera es maltratado en la escuela, ¿qué pueden ellos creer?He investigado personalmente muchos de estos casos y llegué a la siguiente conclusión: gran número de estas acusaciones de los niños son ciertas. El hecho es que los niños que describo suscitan los peores aspectos de sus maestros; tienen una gran necesidad interna de encontrar y probar en la realidad externa una relación de "crueldad y sufrimiento" donde puedan depositar sus fantasías, que amenazan con convertirse en ideas delirantes. Si uno indaga un poco, probablemente comprobará que el maestro no tiene problemas con los demás niños, ni es en general una persona cruel; o si lo es, rara vez el niño que se queja de ello es normal en este aspecto particular de mi presente tesis.La comprensión de la psicología inherente a las quejas por maltratos de los maestros y el reconocimiento de la intensidad de las fuerzas que operan bajo la superficie suelen posibilitar que uno genera cambios temporarios o incluso permanentes. En algunas circunstancias basta con hacer alguna broma respecto del maestro, o sea dar al niño y a sus padres permiso para reírse del monstruo detestable, ya que la risa es una forma legítima de odio. Si las dificultades son más serias tal vez se precise un cambio de clase, lo que equivale a una capitulación parcial frente al niño. En los casos extremos, reaparecerán las persecuciones o habrá ideas delirantes fácilmente comprobables. Los maestros y los médicos no tienen que perder el tiempo buscando un procedimiento correcto para estos niños gravemente enfermos, que por supuesto necesitan tratamiento.Más allá de estas quejas graves, se hallará toda clase de quejas sobre las normas y las reglamentaciones, sobre la inhumana rigidez de las reglas y las convenciones, y sobre los castigos. A veces los que más se quejan son los niños que más necesitan el alivio que brindan estas reglas y castigos a los sentimientos de culpa. Nuevamente, un médico comprensivo puede hacerle entender al progenitor lo que sucede, y así salvar al maestro de vituperaciones perturbadoras.Confío en que me perdonarán haber vagabundeado por el país que me pidieron que les describiera, en lugar de viajar sistemáticamente por él. Por cierto que no intenté trazar ningún mapa. Podrán señalarme muchos monumentos históricos que no hemos visitado y cantinas de cuya buena cerveza no hice la alabanza; sólo espero que hayan encontrado en mi descripción algo que les despertase recuerdos del vasto conocimiento que ustedes ya poseen sobre el territorio que abarcan las palabras "El maestro, los padres y el médico".

Nota:

1. Representante de la autoridad educativa cuya función consistía en asegurar que los niños en edad escolar asistieran a la escuela.

Parte VEstudios y observaciones de casos

13. EJEMPLO CLÍNICO DE LA SINTOMATOLOGÍA POSTERIOR AL NACIMIENTO DE UN HERMANO [circa 1931]

Un niño de tres años fue traído al hospital por su madre, una mujer inteligente pero no muy instruida, la que dijo que su hijo sufría un dolor en el pene. El joven y sensible médico que lo atendió en primera instancia se sintió algo incómodo ante la palabra "pene", y mostró signos de alivio cuando la madre procedió a relatarle otros síntomas; y cuando al final vino a verme para comentarme el caso, ya se había olvidado el detalle del pene. Por fortuna, yo me había enterado por otros medios del pedido de consulta. Esta tendencia a olvidar la parte sexual de la vida de nuestros pacientes es casi universal. Hay muy buenas razones para la amnesia, y la oposición a la psicología dinámica moderna ha derivado principalmente de las mismas fuerzas que hicieron que este médico olvidara el síntoma primordial de este pequeño paciente con una madre inteligente.El médico le permitió a la madre hablar lo suficiente como para obtener los siguientes detalles: durante unos meses el niño había estado irritable y con deseos de orinar más urgentes y frecuentes; además, le había brotado un sarpullido que se rascaba de continuo, dejando pápulas sangrantes. El examen físico no mostró ninguna anormalidad, aunque podría añadirse que el médico no examinó el pene. Esto también era normal.Las escaras de la urticaria papulosa rascada1 se reconocían fácilmente, y algunas estaban aún presentes, rodeadas por piel de color rojo; durante todo el tiempo de la consulta, el niño se estuvo rascando suavemente estos lugares.El médico diagnosticó urticaria papulosa, afección que había llegado a considerar como una enfermedad, y empezó a preguntarle a la madre si el niño había comido alguna banana en los últimos tiempos, lo que por supuesto en efecto había sucedido. También sospechó que podría tratarse de una cistitis, e hizo un análisis de orina; no obstante, en éste no aparecieron células purulentas ni microorganismos. Lo desconcertó la extrema urgencia de la micción en ausencia de cistitis, pues su formación médica no le había enseñado que de lejos la causa más común del aumento de la micción es la angustia, relacionada con la batalla en torno de la masturbación, hasta tal punto que a menudo se justifica considerarla normal. Lo curioso es que este médico sabía, por su experiencia personal, que la excitación lo hacía querer ir a alguna parte, pero sabía esto con una parte de su mente distinta de la que utilizaba para abordar los problemas clínicos. En otros términos, aún no era un clínico.Mi tarea consistió en tratar de entramar los diferentes síntomas clínicos en un solo tejido. La experiencia me ha enseñado que, en la medida de lo posible, lo mejor es dejar que la madre haga esto por mí, así que simplemente le di la oportunidad de terminar de decirme lo que tenía que decir. Lo primero que hizo fue agregarme algunos detalles sobre el dolor del pene. Comentó que no había vista nada malo, pero que el niño continuamente se ponía la mano sobre el pene, y cuando ella le

preguntaba por qué lo hacía, siempre le contestaba: "Porque me duele". Me comentó asimismo que el niño siempre había tenido esas manchas en la piel, pero que nunca le habían causado trastornos hasta los últimos meses. El trastorno consistía en una especie de compulsión a rascarse, de modo que empeoraban, y además las pápulas rascadas sangraban y podían infectarse. La urgencia de la micción no era tampoco to-talmente nueva, sino que se había convertido en un problema recientemente. Al mismo tiempo, el niño había empezado a orinarse en la cama.Entonces le pregunté a la madre qué edad tenía el nuevo bebé. Me dijo: "Tres meses; de hecho el niño había estado muy bien hasta que nació el hermano, y todo hacía pensar que fue este nacimiento el que le hizo cambiar en la forma en que he descrito, como si le hubieran partido de un golpe la nariz. ¿Podría ser eso, doctor, a pesar de que hicimos cuanto estuvo en nuestras manos para que se diera cuenta de que no sentíamos por él nada distinto?".Creo que la secuencia clínica en su conjunto resulta ahora tan clara para cualquiera con un conocimiento de la naturaleza humana, que es casi un agravio a la inteligencia tratar de ponerla por escrito. Sin embargo lo haré para completar el cuadro; y a quienes se han olvidado de sus sentimientos de la infancia y la niñez temprana debo recordarles que esos sentimientos son muy intensos, quizá más de lo que pueden experimentar los adultos. Muy pocos recuerdan la intensidad de sus propios sen-timientos infantiles, y no es probable que quienes lo hacen, como algunos poetas, lean este trabajo, que se ocupa de lo racional más bien que de lo intuitivo.Este niño, bastante sano, estaba en la edad en que la valoración de la realidad implica una disminución de la dicha. Ya había explorado lo autoerótico como forma de abordar su desdicha.El arribo de un nuevo bebé le hizo tomar aguda conciencia precisamente de esa clase de realidad que le estaba causando una merma de su dicha, a saber su posición de tercero respecto de sus padres. Esto es válido ya sea que él sintiera más amor por su padre o por su madre.Salvo que deje de aceptar la realidad, el niño debe ser entonces menos feliz y debe procurar tratar este asunto siguiendo los carriles habituales que suministra la naturaleza. De pronto, la masturbación se torna más urgente. Aquí, sin embargo, detectamos los primeros signos de anormalidad, ya que para este niño la masturbación no era cosa fácil. Al igual que muchos otros, tenía sentimientos de culpa respecto de las fantasías que la acompañan, o tal vez no sentía culpa alguna, y deba decirse que el deseo de masturbarse le provocaba angustia. Análogamente, la compulsión a masturbarse produce una angustia aún más intensa.Todo lo que aquí vemos de masturbación genital es la compulsión a ponerse las manos sobre el pene, señalada por la madre; de hecho, el deseo de masturbarse genitalmente está reprimido, y a fin de sentir que lo que dice es racional, a las pre-guntas de su madre responde diciendo que le duele; esto justificaría su impulso a tocarse sin sentir necesariamente culpa.¿Pero qué ocurre con el impulso a masturbarse cuando no se disfruta de la masturbación genital? Sin duda no desaparece, ya que el origen de la necesidad no se ha modificado.Los síntomas de este niño ilustran otras manifestaciones de dicho impulso. El niño fácilmente se vuelve hacia su erotismo epidérmico, ya que en mi opinión la urticaria

papulosa no es más que la excitación de la piel, normal salvo cuando forma parte del remolino de la masturbación obsesiva. (De otra manera no se explicaría que casi todos los bebés, sobre todo los sanos, tienen en algún momento urticaria papulosa. Además, las madres a menudo comentan, si se les da la oportunidad, que la excitación vuelve más problemáticas las ronchas.) La masturbación de la piel es muy común en la temprana infancia, y muy gratificante, pues la agresividad presente en las fantasías de masturbación -que es la causa de que se las reprima- encuentra expresión en una forma que no crea culpa, ya que es el propio niño el que padece esa crueldad, sobre todo cuando el rascarse las pápulas las hace sangrar. El erotismo epidérmico está íntimamente ligado al erotismo anal.Otra expresión de la represión del erotismo genital es el aumento de la sensibilidad del tracto urinario, que se vuelve hipersensible, en lugar del glande del pene, y provoca un placer muy intenso, casi doloroso, durante la micción. Como el impulso al autoerotismo sigue presente, la experiencia uretral es además compulsiva, y suele llevar al niño mucho más allá de lo puramente placentero, de modo tal que en su autocastigo el niño hace frente a un retorno de su agresividad reprimida.Puede decirse, pues, que este niño era tan sano como parecía serlo, que no sufría ninguna enfermedad, que sólo encontraba difícil la vida. Todos los niños encuentran difícil la vida en la medida en que aceptan los hechos, y quizá jamás hubiéramos sabido lo difícil que era la vida para este niño en particular si no fuera que el nacimiento de un nuevo bebé provocó un reconocimiento casi inevitable de la realidad2. A éste era imposible abordarlo de forma adecuada por vía autoerótica, a raíz de la culpa conectada a las fantasías que acompañan a la masturbación. Por lo tanto, los síntomas evidencian cierto grado de ruptura de los mecanismos normales con los que se tratan las dificultades normales.La madre entendió qué quise decirle cuando le dije que el niño estaba encontrando la vida difícil debido al nuevo bebé, sin necesidad de entrar en detalles. No quería que se le dieran remedios, y se mostró contenta por el hecho de que yo hubiese compartido con ella la responsabilidad por el bienestar de su hijo. "Eso es lo que pensaba, doctor, pero quería asegurarme de que no estaba pasando por alto ninguna enfermedad orgánica."

Notas:

1. Véase el capítulo 20

2. Otro modo de decir esto sería que la mayoría de los niños son felices porque en la niñez la realidad es normalmente disfrazada y distorsionada, como cuando se le dicen mentiras en torno de las cuestiones sexuales, se los mantiene ignorantes de los problemas económicos familiares, se les impide asistir a las peleas de miembros de la familia. Se los pone a dormir en una cuna separada y en otro cuarto, etcetera. D. W. W.

14. NOTAS SOBRE UN NIÑO PEQUEÑO [1938]

Un niño pequeño alcanza al fin la edad en que puede ir a la escuela. Es hijo único y hace macho que anhela ir ahí donde van otros chicos, ir a trabajar como papá, a aprender a contar y a leer.

He tenido una infancia y niñez temprana particularmente buenas y las relaciones entre él y su hogar han sido excelentes, por lo cual no quiero decir que nunca se haya mostrado grosero o colérico o infeliz o atemorizado sino que su actitud general ha sido de creencia en la bondad de quienes lo rodean.Ya ha estado en la escuela durante algunas semanas y ha hecho rápidos avances, siendo capaz de pararse delante de toda la clase y contar hasta cincuenta.

¿Qué efecto tiene esta nueva experiencia en su vida hogareña?

Para la confusión de sus padres, en la casa su conducta se ha vuelto desagradable, se muestra receloso y se perturba fácilmente. Su apetito se ha vuelto irregular. Además, cuando se le pide que muestre cómo aprendió a contar, no puede o no quiere hacerlo, ni siquiera hasta 10. Su madre ha discutido el cambio con su maestro, la que se siente desconcertada y no se explica cómo una alumna tan normal y feliz exhibe una conducta tan desagradable en la casa. Hasta tiene la opinión, que no manifiesta, de que la madre no debe de ser buena como tal.

Sin embargo, el fenómeno tiene una explicación que no exige atribuir la responsabilidad ni a la madre ni a ninguna otra persona.Lo cierto es que está dentro de lo normal que un niño así reaccione de la manera en que lo ha hecho éste al ir a la escuela. Dicho en pocas palabras, ahí encuentra una gran felicidad, está en compañía de otros chicos, recibe alimento intelectual en abundancia y, sobre todo, experimenta un alivio de la tensión debido a que nunca amó y odió a su maestro como lo hizo con su madre y su padre, y a que la relación que mantiene con ella es mucho más simple que la que mantiene con estos últimos.Así pues, cuando llega a casa se alarma. Inconscientemente, siente que su madre debe saber que disfrutó estando lejos de ella, y como piensa que ella lo ama, cree haberla herido; en su conciencia, esto se presenta como un temor a la madre y una sospecha de su bondad cuando se muestra cariñosa con él.Ésta es una fase pasajera, y si se la deja librada a sí misma no dará origen a problemas permanentes. En cambio, si la madre evidencia una desazón excesiva, el pequeño puede sentirse tan culpable que reorganice su actitud, descubra que odia a la escuela y aun se queje de ser maltratado por su maestro o por los demás niños. En tal caso recobrará su dicha en el hogar, lo cual será entonces un síntoma.Lo mismo puede observarse en muchos niños que se van de su casa para pasar un tiempo en otro lado. O bien lo disfrutan y al volver se muestran molestos, o bien cuando regresan al hogar urden una larga historia diciendo que han sido mal alimen-tados o quejándose de que las enfermeras o los tíos y las tías fueron poco amables

con ellos. Si esas acusaciones se toman en serio, pueden originar (y con frecuencia así ocurre) serios equívocos entre los adultos, quienes sin saber bien qué era de espe-rar, podrían enfrentar fácilmente la situación con sólo ejercer un poco de sentido del humor.

15. EL PECÓN [sin fecha]

Una madre, que ya había venido a consultarme por su hija, pidió verme para charlar sobre algo referido a la vida de su segundo hijo, llamado Tom, que por entonces tenía cinco años y diez meses.

Tom, me contó la madre, se estaba desarrollando bien hasta que tuvo un accidente (a los cinco años y ocho mesas) cuando estaban de vacaciones la familia se hallaba en un lugar distante y fue preciso llevar al chico en una ambulancia aérea a la ciudad. Esto fue un drama para ese niño de cinco años, que tuvo que separarse del resto de la familia durante las vacaciones y permanecer entre gente extraña la madre no logró hacer lo que quería, que era comunicarle al hospital que al niño no había que dejarlo solo. Se quedó en un hotel, sin posibilidades de hacer nada, y resolvió volver a ocu-parse de la familia.

En el aspecto físico el hospital logró resolver rápidamente el problema y pronto Tom regresó con su familia, aunque con un entablillado.

Ya entonces hubo un inconveniente que la madre fue capaz de solucionar, y era que Tom no podía irse a dormir sino muy tarde, tal vez a las diez de la noche. Pero la madre sabía que Tom no se iría a dormir sin un preciado objeto de lana, una pieza especial para él, y de inmediato cuando volvió a su casa se la envió, tratando de explicar a las autoridades del hospital lo importante que podía ser este objeto para Tom. Sin embargo, el objeto nunca llegó a manos del niño. Parece haberse perdido en el correo, y así fue que Tom lo perdió irremediablemente.Cuando Tom regresó al seno de su familia, aparentemente la cirugía no lo había afectado, pero en cambio mostraba signos de deprivación por la pérdida del objeto de lana. Esto lo trastornó bastante, y como reacción ante dicha pérdida empezó a mostrar rasgos regresivos en la relación con la madre, que cobraron la forma de una resistencia a que lo vistieran y la adopción de una voz de niña y de una conducta en general fastidiosa, distinta de la habitual en él. La voz de nena, en particular, le molestaba a la madre, que era una muy buena madre para toda su familia, y tenía una excepcional comprensión y tolerancia de los síntomas que presentan los niños.Tom resumiría todo esto diciendo, desalentado: "Pero me gustaría tener mi pequeño pecón, que me hace sentir...". Y a continuación no lograría hallar palabras para describir la especial cualidad de su desazón.El nombre le había sido puesto al objeto probablemente por su hermana mayor, que siempre actuaba de forma maternal con Tom. Al parecer, sugería palabras como 'pezón" [nipple], "mocudo" [snifle], "pelusa" [fluff], "pequeño" o "poco" [litle], etcétera.Después de un tiempo hubo una gradual recuperación, en dos direcciones. En primer lugar, Tom comenzó a aceptar como sustitutos de su "pecón" algunos pulóveres viejos, y adoptó uno en particular, que era de su madre. Al contarme esto la madre recordaba que el pecón original había sido confeccionado con restos de tres chales, uno de los cuales era muy especial. Poco a poco los chales se fueron gastando y entonces cosió

los tres juntos; pero por más que ante los ojos de un adulto parecían ser los tres exactamente iguales, el bebé siempre reconocía al especial, incluso en la oscuridad. Fue más o menos cuando tenía seis meses que Tom comenzó a usar el primero de estos objetos especiales, manteniéndolo contra su rostro cuando estaba solo o se iba a dormir.En cierta oportunidad Tom dijo: "Algunos chicos piensan que si pierden algo como esto (el pecón) se convierten en nenas". La madre intentó convencerlo de que no era verdad. Estaba persuadida de que nunca nadie se rió de Tom por su pecón. Agregó: "De pequeño fue lo que podría llamarse un chico sin problemas hasta que se produjo la pérdida del "pecón".Tom había sido amamantado hasta los nueve meses. No tomó biberón. No tuvo problemas de destete.En la actualidad Tom muestra signos de ser algo raro, formulando observaciones inteligentes, como suelen hacer los niños que revelan que han estado pensando. Un ejemplo sería éste: "La gente es tonta cuando dice '¡Feliz Año Nuevo!' solamente una noche... podría ser cualquier día o cualquier noche". O bien este otro: "Alguien dijo'¿hasta qué altura?'... Pero debe volver a cero otra vez".Ahora que desaparecieron todas las secuelas del accidente que lo invalidaban, ha vuelto a correr por la casa cuando no puede dormir. No sabe qué hacer con su insomnio, se aburre y de vez en cuando entra en la habitación de los padres y dice francamente: "Estoy asustado".Tom tiene una buena relación con su padre y suele jugar contento con un chico que lo dobla en edad.La madre me siguió contando, respecto del "objeto transicional", que la palabra "pecón" fue inventada por la hermana de Tom, principalmente a partir de "mocudo" [sniffle]. Comenta que es improbable que cualquiera de sus dos hijos hubiese oído la palabra "pezón" [nipple] en ese momento, en que eran tan chicos.Cuando Tom fue a la guardería, obviamente a la encargada no le gustó su pecón porque estaba sucio; la madre le encomendó que no lo lavase la encargada encontró una solución de compromiso. Durante un tiempo, en reuniones grupales con los chicos, habló de lo bueno que era lavar las cosas, y un día Tom declaró: "Quiero lavar a mi pecón", y así lo hicieron. Fue sagaz por parte de esa mujer, pese a lo cual la madre se pregunta si realmente lo fue. De todas maneras, no resultó traumático ni perturbó las relaciones de Tom en la guardería.No obstante, ahora, en la fase regresiva que se produjo como reacción a la pérdida de su pecón, Tom no quiere ni lavar ni ser lavado; se la pasa pidiendo su pecón, y tal vez se desvista y adopte "esa voz de nena", una voz chillona que quizá sea más bien de bebé que de nena.A veces sacude a su (nuevo) pecón por todas partes o golpea a la gente con él, y siempre se lo lleva a la guardería. Cuando está por salir pregunta: "¿Dónde está mi pecón?", para asegurarse de que no vuelva a repetirse lo que sucedió cuando tuvo el accidenteLa hermana, que inventó la palabra, había tenido también ella un pulóver rojo que usaba cuando era bebé le gustan todos los niños pequeños y le encanta llevar a Tom a la cama, aunque a partir de las ocho de la noche el niño se pone fastidioso por ese vago temor que no tiene palabra que lo designe.

Por lo tanto, la primera forma de resolver la dificultad gira en torno de la adopción de un objeto sustituto, con cierta conducta regresiva. El segundo método es muy distinto. Tiene que ver con el aprovechamiento de la capacidad del niño para pensar. Le cuenta lo que piensa a la madre, y hubo un mal momento cuando ésta le comentó a alguien lo que Tom había dicho, y esa persona soltó la carcajada. El niño se puso furioso y la llamó tonta, diciéndole: "Si te ríes, no te cuento más".La madre hizo un comentario que puede describir bien de qué manera el pensar es para el niño un sustituto del "objeto transicional". Dijo: "En lugar de ser imaginativo, se parece a una enciclopedia". Por este motivo digo que el pensar es un sustituto del objeto, y no lo llama un fenómeno transicional en sí.Una vez preguntó Tom: "¿Por qué las cosas se caen hacia abajo y no hacia arriba?". Y no quería una respuesta. (A Newton podría haberle pasado lo mismo.) .La respuesta es lo que es su pensar acerca del problema. Recurre a una devolución refleja de la pregunta, como en un espejo, y para esto el padre es bueno.Tres meses después, cuando Tom tenía 6 años y un mes y ya estaba en la escuela, la madre vino a verme otra vez. Me dijo que charlar sobre los problemas de Tom parecía haber ayudado en algún grado. Tom se había convertido en un pensador y la madre procuraba satisfacerlo, y eso permitía que se quedase en la cama. A veces, afirma la madre, lo ve evidentemente asustado en el momento de irse a dormir, pero se ha dado un paso adelante la madre debe decirle: "¿Tienes tu pecón?". Y él se las arregla.Tom inició una escuela primaria privada donde se le da mucha importancia a la religión. Por supuesto, a Tom deben aclarársele todos los detalles. "¿Por qué rezamos con las manos hacia arriba?", pregunta. O bien declara: "Cuando decimos 'Padre Nuestro', me siento un estúpido". Él sabía muy bien quién era su padre, y que no era el padre de todos los demás. Siempre debe tener las cosas claras en su mente, porque la alternativa es un embrollo. Aquí, o sea, en la confusión mental, está la clave del carácter de su angustia impensable.

Tom: ¿Por qué tenemos que decir plegarias?Padre: Para hablar con Dios.Tom: ¿Qué es Dios?Padre (haciendo lo mejor que puede): Bueno.... dos más dos es cuatro. Ésa es una verdad. La fuerza de la gravedad es un hecho. Estas cosas son Dios.Y así sucesivamente.Tom: ¿Por qué crecen las cosas?Padre: Porque tienen ganas. ¿Por qué creces tú?Tom: Porque estoy vivo y salí de la panza de mamá.Padre: ¿Y ella de dónde vino?Y así siguiendo con la evolución y el sexo. Después se echan a reír porque al fin llegan a un punto en que la respuesta es: ninguno de nosotros dos lo sabe. ¿Cómo empezó todo? Bueno, ahí interviene Dios.Tom: Entonces Dios es no saber.A la madre le dijo: "La gente no sabe por qué existe la gravedad, así que dicen que la hizo Dios. Eso es una pavada. Tendrían que decir: `lo no sé´Los padres se ven en apuros para seguirle el ritmo. Ellos mismos están perplejos, como la mayoría de la gente pensante, pero tratan de darle al niño alguna base para

construir. Así abordaron sus reiteradas preguntas sobre los rezos, y le hablaron de Albert Schweitzer, etcetera.El director de la escuela les dijo a los padres: "Tom tiene una mente poco común. ¡Dios!, espero que no se la arruinemos". Fue sin duda muy bueno que el director dijese esto.A la madre y a mí nos pareció interesante urdir un plan en el que se mostraran muy distintos usos de la palabra Dios y del concepto de Dios, partiendo de la idealización en un extremo para terminar con los hechos de la física, en el otro. Y naturalmente opusimos a estas ideas la del mal. Estábamos charlando libremente sobre esto cuando la madre me dijo: "Tom parece comprender no sólo lo que la gente piensa en este momento, sino la evolución de sus ideas".Con todo, Tom es un chico alegre, aunque por mementos se lo pueda ver perplejo. Tiene una tendencia al trabajo que le hace preguntarse a su maestro en qué puede terminar; pero el problema no se resuelve obligándolo a jugar.A partir de esta descripción fraccionada de Tom, el lector tendrá en claro que se trata de una familia excepcional, la que brinda un hogar estable y ofrece oportunidades para el crecimiento personal de los niños. la madre espera retomar su carrera profesional, que abandonó, cuando haya acabado su dedicación total a las cuestiones hogareñas.

Nota:

*Es difícil encontrar en castellano un equivalente que recoja todas las semejanzas fonéticas entre las diversas palabras inglesas aquí mencionadas. Elegimos "pecón" porque la palabra utilizada por el niño, "niffle", remite de inmediato a `nipple" (pezón), aunque como luego aclara Winnicott, en este caso el origen del término parece haber sido más bien "sniffle" ("mocudo" o, como verbo, "moquear"). [N. del T].

Parte VIAdopción

16. DOS NIÑOS ADOPTADOS [1953]

Muchos de mis lectores ya estarán familiarizados con los problemas prácticos que plantea la adopción, mucho más de lo que yo podré llegar a estarlo alguna vez. Por otro lado, la índole de mi trabajo, que abarca ya dos décadas de práctica psicoanalítica y pediátrica, me ha dado una comprensión teórica particular. No intentaré trazar un amplio panorama del tema del desarrollo emocional, que comprende cosas tales como la búsqueda del self propio, la maduración gradual de cada individuo y los cambios en la gravitación de los factores externos que llevan a la socialización, ni ocuparme de la vasta área de la naturaleza humana. Tampoco es mi propósito entrar en detalles teóricos.A veces resulta difícil, quizá por motivos legales, hacer el seguimiento de los casos de adopción, pero en este aspecto mi condición de médico particular, así como perteneciente a lo que solía llamarse un "hospital de voluntarios", me dio la oportu-nidad de ser consultado durante un largo período por padres que habían adoptado niños. Intentaré apoyarme en esta clase de experiencia y apenas haré otra cosa que presentar los casos de dos niños, Peter y Margaret, adoptados por la misma familia. No obstante, quiero destacar que la teoría siempre estuvo en el trasfondo, permitiéndome evaluar lo que yo o los padres hicimos de forma intuitiva y para mantener el sentido de las proporciones, además de habilitarme a aplicar esa ma-ravillosa herramienta terapéutica a la que se refiere el lema "El tiempo todo lo cura". Debo mencionar que ambos padres adoptivos habían estudiado psicología y habían tenido análisis personales.Antes de empezar a relatar la historia humana, quisiera darles algunos indicadores; al final haré un breve resumen teórico.En primer lugar, si la adopción marcha bien, la historia humana que se desarrolla es común, y si queremos entender los problemas especiales de la adopción tenemos que estar primero familiarizados con los trastornos y los retrocesos de las historias humanas comunes en su infinita variación.El segundo indicador es que, por más que una adopción tenga éxito, siempre habrá (y creo que siempre debe haber) algo distinto de lo habitual tanto para los padres como para el niño. Por ejemplo, para el hijo hay una modificación de su sentido de obligación que le puede provocar dificultades en un momento posterior. Los niños no tienen que agradecerles a sus padres biológicos por haberlos concebido, aunque de hecho pueden echarles la culpa de ello. Pueden presumir que sus padres experimentaron algo muy valioso para ellos en todo el lapso que llevó al momento de concebirlos. Con los niños adoptados no ocurre lo mismo. Pueden expresarlo de muy distintas maneras, pero lo cierto es que los padres biológicos que los concibieron son para ellos desconocidos e inaccesibles, y con sus padres adoptivos la relación real no puede llegar a los niveles más primitivos de su capacidad de relacionarse. En algunos casos, cuando hay problemas, este rasgo se torna tan importante que una vez que los hijos

adoptivos llegan a la adultez se empeñan en indagar el tema de su origen, y no se satisfacen hasta haber encontrado a uno de sus padres reales, o a ambos.Esto no se da en el caso de los dos niños a quienes voy a describir, aunque sólo pueda mencionar los fenómenos de superficie. Ambos son ahora adultos y les va bien, pero si contáramos con un conocimiento íntimo de uno u otro, es probable que des-cubriésemos que quedaron problemas sin resolver. En este sentido, es de interés el siguiente fragmento de una carta dirigida a la madre adoptiva por una de las más íntimas amigas de Margaret:

"No recuerdo una solo situación en la que Margaret se refiriera con tristeza, o amargura, o confusión, al hecho de haber sido adoptada. [...] No creo que a Margaret le haya 'preocupado' ser adoptada, como tal, pero en los últimos seis años, más o menos, hay algunas cosas que la preocuparon y otras que la hicieron desdichada, como sucede con todas las adolescentes, y tal vez el hecho de haber sido adoptada la volvió más sensible. [...] Ella les pertenece a Frank y a usted de forma tan irrevocable que, creo, no tiene ninguna curiosidad acerca del aspecto de la adopción. De todas las personas adoptadas que conozco, me parece que Margaret es la que da la más fuerte impresión de no serlo, o sea de no ser consciente de serlo. Sé que ambas nos convertimos por momentos en seres exasperantes [...] ambas nos pasamos cavilando sobre las inequidades cometidas por nuestros padres, pero en lo fundamental no nos preocupan."

El tercer claro indicador es que mucho depende de la historia del bebé previa a la adopción. Esto me impacta tanto que soy sumamente crítico de las leyes y de las costumbres en materia de adopción que impliquen demoras; además, pienso que si hubo embrollo en los primeros días y semanas de la infancia, el bebé debe ser forzosamente una carga y los padres adoptivos tienen que estar bien al tanto. Esto explica que las adopciones dispuestas con poca habilidad (por los médicos, verbigracia) suelen tener poco éxito. Yo mismo me he entretenido en esto. Lo cierto es que si bien los padres aceptan naturalmente los resultados de sus propias fallas en el manejo temprano de sus hijos (y a menudo deben producirse fallas relativas), ¿aceptarán tan fácilmente las fallas que no son de ellos, y tolerarán la carga corres-pondiente a una falla ambiental previa a la adopción, de la cual no pueden hacerse responsables?En el caso de los dos niños que voy a describir, verán que el primero, Peter, tuvo un buen comienzo, y la mayoría de las dificultades que se atravesaron en su manejo fueron problemas humanos corrientes. La segunda criatura, Margaret, tuvo un mal comienzo, y las dificultades que se atravesaron se asemejaran mucho más al tipo de las que pueden predecirse en el momento de la adopción.Por eso es que divido los problemas de la adopción en dos amplias categorías: en una están los problemas correspondientes simplemente al hecho de la adopción, que pueden estar presentes aunque no originen angustia; en la otra, las complicaciones resultantes del manejo deficiente del bebé antes de la adopción. De la primera podemos hablar en términos generales, y sus principios se aplican a todos los casos; en la segunda hay evidentemente una gran variación según los casos. Mediante el estudio de la historia temprana, si la conocemos, podemos predecirles a los padres

sustitutos qué grado de dificultades habrán de encontrar y de qué índole serán los problemas del manejo de la criatura. Si al disponer una adopción conocemos la historia inicial del niño y el grado de embrollo ambiental que debió de complicar las primeras etapas de su desarrollo emocional, estamos en condiciones de ver con antelación hasta qué punto se demandará de los padres adoptivos que le ofrezcan al niño un tratamiento terapéutico, más que los cuidados comunes. Estos problemas se conectan mucho con la psicología del niño deprivado, y si la historia temprana no fuera suficientemente buena respecto de la simplicidad ambiental, la madre sustituta no se lleva consigo un niño sino un caso, y al convertirse en madre se convierte en terapeuta de un niño deprivado. Puede tener éxito, si la terapia que le ofrece es exactamente la que el niño precise, pero en todo momento lo que ella hace como madre y lo que el padre hace como padre, y lo que ambos hacen juntos, tendrá que ser hecho con mayor deliberación, con más conocimiento de lo que se está haciendo, y repetidas veces en lugar de una sola, dada que la terapia se introdujo como una complicación del buen manejo común y corriente.Otro punto obvio es que, por el hecho de que la adopción tiene que ser tan a menudo una terapia, en el sentido a que me he referido, es aún más importante que los padres adoptivos se ocupen de su hijo hasta el fin, más que en el caso de los padres comunes. Quiero decir que si el niño común es mucho más enriquecido por la experiencia de que en su propio hogar se ocupen de él hasta que llega al estado adulto, en el caso del niño adoptado si el hogar se quiebra por algún motivo, lo que falla no es tanto su enriquecimiento como su terapia, y el resultado probable es una enfermedad del niño, especialmente una que se organiza sobre lineamientos antisociales.Lo fundamental que quiero decirles es recordarles (aunque no necesiten que nadie se los recuerde) que cuando plantan un niño en medio de unos padres, no se trata de ofrecerles meramente una pequeña distracción, sino que alteran toda su vida. Si todo sale bien, pasarán los próximos veinticinco años resolviendo el enigma que ustedes les han planteado. Por supuesto, si las cosas no salen bien -y a menudo tendrán que salir mal-, ustedes los habrán involucrado en la difícil tarea de la decepción y la tolerancia de la falla.En el caso de estos dos niños, Peter y Margaret, todo salió bien en definitiva, o sea hasta la fecha.

Peter

En 1927, en los primeros tiempos de la adopción legal, una mujer acudió a la Sociedad de Adopción para elegir una criatura. Esta mujer, que de niña siempre había tenido una gran familia y había estado rodeada de cariño, era ahora maestra de profesión, culta e inteligente. A los 40 años se casó con un abogado, un hombre de excepcional capacidad, muy culto, varios años menor que ella, de contextura delgada. A los 48 años, como no había tenido hijos propios, decidió adoptar uno o dos niños.De inmediato eligió a un varoncito notablemente sano y simpático; pero aunque este bebé era hijo ilegítimo, no estaba disponible, ya que pertenecía a una de las empleadas del hogar de adopción, que lo cuidaba y amamantaba personalmente. Decepcionada, la mujer se retiró sin ninguna criatura, pero al poco tiempo la madre del

bebé que había elegido se dio cuenta de que era incapaz de ofrecerle un buen hogar, y se hicieron los arreglos para que fuese adoptado por esta pareja. Se comentaba que el niño era excepcionalmente fuerte. Su presunto padre había sido un viajante de comercio de muy buen físico. Tenía diez meses cuando lo adoptaron, se acostumbró en seguida y se desarrolló de forma muy natural, sólo que llegó a ser un niño inusualmente fuerte.Cuando tenía algo más de dos años, su progreso se vio interrumpido por el hecho de que el padre contrajo una neumonía, y la madre cayó enferma de gripe. El médico del lugar les dijo que convenía apartar al niño por el riesgo de que se contagiase, y al principio lo enviaron con unos amigos que vivían cerca de su casa. Esto resultó satisfactorio, pero luego debieron trasladarlo a casa de una tía, donde comenzó a mostrar cansancio, así que lo enviaron a que lo atendiera una enfermera pública que conocían. El niño estaba contento con ella, pero en medio de las comidas comenzaba a llorar a mares mientras decía: "¿Dónde se fue?". (Repárese en que había desapa-recido la palabra "mamá".) Cuando su madre adoptiva finalmente fue a buscarlo, él al verla no quiso ir con ella; ella lo tomó y no le exigió nada, simplemente lo dejó que apoyara la cabeza en su hombro y llorase. En la casa, el niño mostró de forma indirecta lo que le había estado pasando. Había oído a un corderito baler, y la mamá le decía: "El corderito perdió a su mamá, pero pronto la encontrará". Agregó: "Yo no lloré".

Les cuento todo esto para mostrarles cuán sano era este niño y cómo era su hogar adoptivo.

Con el tiempo, cuando Peter tuvo 8 años, lo enviaron a la escuela. Creció hasta convertirse en un joven fuerte, reservado y parco en sus muestras de cariño. Le costaba volver a su casa al final de cada período lectivo y no quería que lo visitaran en la escuela. Nunca disfrutaba de los juegos colectivos y cuando creció pasaba el tiempo en el taller mecánico y en la granja de la escuela. Los padres se preguntaron durante mucho tiempo si su inclinación por las cosas mecánicas sería más fuerte que la que tenía por los animales y todo lo que crecía. Peter no tenía amigos y le desagradaba recibir visitas los días feriados. En la escuela se consideraba que no tenía problemas. Su caligrafía era siempre desprolija, aunque los trabajos escolares que preparaba en la casa eran pasables. El coeficiente de inteligencia obtenido en la escuela fue de 115, pero el que se obtuvo con procedimientos más cuidadosos en el Instituto National de Psicología Industrial dio en reiteradas ocasiones 138. De vez en cuando, la escuela informaba que se lo veía demasiado seguro de sí mismo y que en general se combinaban en él el cuidado y la decisión de un modo muy satisfactorio; también comentaba que era equilibrado, dueño de sí mismo y que tenía sentido del humor. Mostraba un enorme interés por sus aficiones y se dedicaba a ellas con gran energía. No manifestaba interés en las chicas de esa escuela mixta.A los 16 años vino a verme a raíz de dificultades de aprendizaje y mala caligrafía. En ese entonces era cuando más fuerza física evidenciaba, y los padres debieron aceptar que este chico, pese a ser tan inteligente, no debía dedicarse a estudios académicos. Pude comprobar que el deseo del muchacho de ser mecánico no podía trasladarse a

una carrera de ingeniero, la que implicaba tareas de oficina y con tableros de dibujo. Podía caer fácilmente en el temor hacia su propia fuerza.Cuando terminó la escuela y recibió su diploma, los padres, estimulados por mi consejo, lo dejaron ser mecánico. Entró como aprendiz en talleres del ferrocarril y al principio se aburría haciendo cosas que ya había hecho en la escuela. Me preocupé especialmente de que estuviera bajo las órdenes de alguien más fuerte que él. Gracias a una carta que escribí, el muchacho fue trasladado al taller de máquinas antes de lo que él mismo había supuesto, e hizo progresos de inmediato. En esa época vivía junto con un capataz retirado; entre ambos cocinaban y hacían las tareas hogareñas, y se tenían gran cariño. Creo que esto fue importante en esa etapa. Todos coincidíamos en que el muchacho necesitaba planear su vida, incluso en todos sus detalles, pero necesitaba el apoyo que sólo podían brindarle quienes tuvieran un conocimiento más amplio del mundo. Al poco tiempo adquirió una motocicleta y volvía a su casa los fines de semana. Más adelante volvió todas las noches; en esa época su gran hobby era el cuidado del jardín.Después de unos años, pasó a una importante empresa de ingeniería en la región central del país, y ahí trabajó en los seminarios de investigación y conoció a la chica con la que luego habría de casarse. No contó nada de esto en la casa, pero la madre sospechó que algo estaba pasando porque venía a su casa con menos frecuencia. Un día, el muchacho, que era hombre de pocas palabras, preguntó indirectamente si podía traer a su novia al hogar. La chica había tenido una niñez desdichada al cuidado de una tía con quien no simpatizaba, así que los padres de Peter tendrían que afrontar el casamiento. No quería "ni iglesia, ni líos, quiero que sea un día común y corriente; de lo contrario me sentiré muy mal". Y así, con una ceremonia mínima, este hijo de un conocido y respetado abogado se casó en el Registro Civil sin otras personas presentes que los testigos. La nueva pareja les escribió "Gracias por el agradable fin de semana que pasamos" y una semana después se fueron de luna de miel.Hoy viven en una casa rodante, para comprar la cual Peter les pidió dinero prestado a sus padres pero se lo devolvió escrupulosamente. Está dirigiendo la construcción de su casa propia. Tienen una beba de dos años, hacia la cual Peter muestra una actitud un poco extraña. Dice: "Seré duro con ella durante la crianza. Cuando yo era pequeño, me cuidaron demasiado". No se sabe de dónde sacó esta idea, salvo que su madre era quizá demasiado ansiosa y a veces frustrante. De niño había sido cariñoso hasta que fue a la escuela. En ese momento su madre dejó de besarlo porque obviamente a él no le gustaba. Nunca les decía "gracias" y debieron soportarlo, pero ahora que está casado todo eso cambió, muestra francamente su gratitud y escribe largas cartas a sus padres.Tenemos, pues, a un hombre sólido, de 26 años, marido y padre, ingeniero calificado, muy responsable de sus propios asuntos.Se preguntarán cuándo se le dijo al niño que había sido adoptado. Creo que fue cuando tenía unos tres años. Había preguntado por los bebés y se le contestó; la madre le dijo: "Sabes, tú has venido del interior de otra persona, no de mí. Yo me hice cargo de tí porque tu mamá real no podía cuidarte". Pareció aceptarlo sin inconvenien-tes, y unos días más tarde, al ver una copia del cuadro de la Gioconda en la pared, preguntó: "¿Ésa fue la señora que me llevó adentro de ella?". (Su expresión oral siempre había sido buena.) Tras unos días, trató intensamente de hacerle decir a su

madre adoptiva que él había venido de su interior, pero aparte de esto nunca hizo referencia a su adopción. Los padres dicen estar seguros de eso.

Entre esa adopción y la siguiente, la madre hizo algunos trabajos para la Sociedad de Adopción, entrevistando a algunos padres y encargándose de la colocación de dos niños. Su opinión personal era que los padres que deseaban tener dos o más niños eran mucho más adecuados para adoptar que los que pensaban adoptar sólo uno. En ese momento, se ponía cuidado en conseguir para los padres adoptivos la clase de niño adecuada. No obstante, en el caso de Peter la discrepancia existente en cuanto a la clase social no produjo ningún desastre, dada que el niño había tenido un desarrollo emocional sano y debido a la tolerancia de los padres, que no sólo lo aceptaron a él sino también a la esposa que eligió entre las trabajadoras del taller mecánico.

Margaret

Cinco años después de adoptar a Peter, estos mismos padres adoptaron a Margaret, una beba de once meses. Peter se mostró celoso sólo superficialmente; en lo manifiesto, estaba contento. Cuando le dijeron que era una nena delicada, comentó: "Con más motivo todavía hay que cuidarla".Margaret era muy distinta de Peter. No sé hasta qué punto se suele reconocer que ya a los once meses un niño puede estar muy perturbado, pero Margaret lo estaba en un grado moderado. Al nacer pesaba 2,200 Kg., y tal vez hubo algún intento de desembarazarse de ella con drogas. Tanto su padre legal como su presunto padre biológico eran suboficiales de la Marina. La madre no tenía dinero. La beba sufrió hambre y había tenido una neumonía. Cuando se la adoptó era delicada y tímida, muy sensible a los ruidos. No había aprendido a gatear. Necesitaba mucha atención, y en su desarrollo físico y emocional estuvo siempre uno o dos años atrasada con respecto a su edad.Mucho es lo que hay que dar por sentado en cuanto al temprano manejo de Margaret, pero creo importante que durante los primeros años de vida cobró preponderancia el tratamiento de su "visión lenta". A los 18 meses tenía un evidente estrabismo externo y usaba anteojos. Se encontró un excelente oftalmólogo y la madre se aplicó a tratar su estrabismo como si no le importase otra cosa en el mundo. Pienso que a esto se debió probablemente que la niña pudiera luego recuperarse de lo que, de otro modo, habría sido un defecto permanente de su personalidad, basado en el descuido padecido en las primeras etapas. En lo tocante al defecto visual, la madre curó la falla de su personalidad.Para el tratamiento del estrabismo hay, como se sabe, un aparato en el que el niño debe mirar, y ve una jaula con un ojo y un pájaro con el otro. Cuando lo intentaba con la madre a su lado, Margaret decía que el pájaro estaba en la jaula para complacerla. Hizo el mismo ejercicio en el consultorio y el oftalmólogo pudo asegurar que le estaba diciendo mentirillas. La madre sintió que en esta situación con el oftalmólogo Margaret había sabido la verdad, y se produjo un cambio significativo cuando por primera vez vio realmente al pájaro en la jaula. Curarle el problema visual era curar algo de su personalidad, y en el tratamiento previo a la cura hubo un período de mentiras, engaños y timidez. Como señaló la madre: "La niña aprendió la verdad del

oftalmólogo". El hecho de ver con los dos ojos a la vez fue la primera victoria. La lucha de la madre, como terapeuta, con esta niña cobró esa forma. Así, madre e hija tuvieron una relación muy estrecha en torno de dicha tarea. El cuidado especial de su vista comenzó cuando tenía 18 meses, y en los próximos cinco a siete años Margaret debió someterse dos veces por día a un adiestramiento visual intensivo. Estos cuidados duraron hasta que la niña tuvo 13 años, cuando se la declaró curada y se le dijo que podía dejar de usar los anteojos. Al iniciar la escuela de internado estaba en mitad del tratamiento, y esto fue un motive de trastornos e hizo que Margaret le cobrara antipatía a la supervisora del colegio que no estaba interesada en su tratamiento.El hogar se hallaba en la zona bombardeada, y durante la guerra hubo que trasladarla varias veces de una escuela a otra. Más adelante se la evacuó a un lugar seguro como pupila, y un día le dijo a su madre: "¿Quieres que te diga algo?, no tendrían que haber hecho eso", refiriéndose a la evacuación. Pero, desde luego, en ese momento los padres no podían mostrarse más benévolos con ella.A medida que crecía comenzó a presentar problemas en la casa. En una ocasión le robó treinta chelines a la madre, y se le antojaba que otros niños planeaban robarle sus cosas. Empezó a desear tener mucho dinero y aún hay siente que fue una niña privada de riqueza. La inquietaba que sus padres fueran mayores que los de muchos de sus amigos, y los padres contribuyeron a que conservara esta idea consciente.Yo entré en escena cuando Margaret tenía 10 años, y la vi varias veces en entrevistas personales. A la sazón tenía una conducta marcadamente paranoide, y lo que encontré fue la misma expresión, a los 10 años, de la sensibilidad al ruido y la timidez que habían sido características de esta niña cuando tenía once meses. Se ruborizaba si le parecía que la miraban; era apocada; a la hora de comer la asaltaban vagos temores; siempre tenía motivos para quejarse; en la escuela, decía que los maestros tenían mal carácter y que trabajaban demasiado; tenía miedo de ir en un ómnibus de dos pisos, etcétera. No le gustaba comer, o más bien, diría que sospechaba de las comidas. Tenía una masturbación compulsiva. En su casa mantenía tres amistades, siempre las mismas, pero en la escuela de pupilos, aunque anhelaba contar con una amigo íntima, cada vez que encontraba una le hallaba algún rasgo indeseable.Le había contado que había sido adoptada. En la escuela pronto empezó a ocasionar trastornos, ya desde los primeros días. Sus amigos eran chicos menores que ella. En la casa, siempre tenía que tener la última palabra; fastidiaba a su madre y continuamente trataba de enfurecerla.Pese a todo, era vivaz, dinámica y adorable, y muy cariñosa con todos. Se daba cuenta de los problemas de manejo que ocasionaba y un día lo manifestó gritando, con las manos llenas de muñecas: "¡Toda esta familia me hace doler!". Era dueña de una rica imaginación. En una entrevista conmigo dibujó rápidamente por toda la hoja varias figuras, algunas desnudas, partes de personas y objetos extraños; en un caso, trazó un agujero en el vientre de una mujer. En la escuela había tenido una racha en la que dibujó muchas chicas desnudas.Le habían dicho que tenía un carácter inestable y débil, y una personalidad dominante y que ejercía su poder sobre otros niños a los que (según éstos se quejaban) obligaba a hacer daños contra su voluntad. Robaba o escondía comida o libros. Consideraba que las pocas reglas y normas disciplinarias existentes no se aplicaban a ella. Era una

artista de la mentira. No obstante, si otros niños estaban en problemas, trataba de intervenir en su favor.Aconsejé que pasara un tiempo en la casa a pesar de los bombardeos, y en ese lapso Margaret aprendió a tocar el violín. Se puso muy difícil con respecto a los alimentos y surgió en ella el temor de que la encerraran en algún lado. Cuando ya estuvo en condiciones de ir a la escuela de campo, durante el primer ciclo lectivo tuvo muchas dificultades. Siempre estaba a punto de escaparse, para lo cual planeaba robar treinta chelines. A esta altura, Margaret desarrolló un alto grado de dependencia respecto de una asistente social psiquiátrica del lugar, a quien llamaba con frecuencia por teléfono y por la cual fue visitada todas las tardes, a una cierta hora, durante algunas semanas. Fue éste un período crítico, pero de este modo la niña pudo ganar confianza como para seguir en la escuela, y a mitad de año la madre fue a visitarla. Poco a poco fue evidenciando sus numerosas cualidades positivas. A los 13 años, como secuela de su anterior fobia a los ómnibus, surgió en ella el deseo de ser conductora de ómnibus. Tocó el violín en un concierto y le dijeron que sabía apreciar la belleza musical. Jugaba bien al tenis. Además, para la época en que tuvo la neumonía en la escuela, el carácter paranoide de su personalidad parecía haber sido "barrido", y la madre, que siempre tenía que prometerle que iba a volver cuando Margaret se enfermaba, decidió que podía dejar que la cuidaran ahí. Margaret aceptó que lo hicieran y le devolvieran la salud. Pasó muy feliz su último año en la escuela e hizo muchos amigos. Gracias a la fuerte ayuda y conducción de los padres en el hogar logró diplomarse.Después empezó estudios para trabajar con niños las primeras etapas de su carrera fueron precarias; era el tipo de persona a la que los demás le robaban e infligían todos los males tratos y desprecio que podían los padres se ocupaban de todas estas situaciones de forma realista y, como es natural, comprobaron que algunas quejas estaban justificadas. Margaret estaba todo el tiempo a punto de dejar de estudiar, y los padres debieron abordar permanentemente diferentes situaciones y tolerar su angustia. A los 19 años, la madre decía que parecía tener 17; durante su formación repitió la clase de trastornos que había tenido en la escuela. Por ejemplo, tuvo que pasar una temporada en su casa a raíz de su mala postura y sus hombros caídos, y fue extremadamente difícil de manejar en el hogar. Era perezosa, perdía el tiempo y se la veía siempre descontenta. Esto prosiguió durante casi seis meses, con continuas enfermedades. Se enfermaba cada vez que sus padres se iban afuera, pero no se los hacía saber hasta que regresaban.En el lugar donde estudiaba era buena con los niños, pero celosa, y constituía una carga para el personal. Desarrolló una técnica gracias a la cual los padres, para aliviar una molesta tensión, con frecuencia le pagaban algo más. Siempre necesitaba lo mejor, sin importarle los medios económicos de los padres, y sólo se ponía ropas perfectas. Hasta se daba cuenta de que en su casa era "un demonio". Sin embargo, con un empujón, siempre lograba pasar apenas los exámenes. Dejó de robar y de ser robada, y sus mentiras fueron sustituidas por su compulsión a buscar que se apiadasen de ella. Lo mejor que tenía era la música. Repetidas veces le dijo a su madre que era una chica vulgar, y se jactaba de cómo la habían arruinado sus amigos inteligentes. Como antes, el punto de viraje llegó cuando se enfermó y fue atendida en el lugar donde estudiaba, en lugar de irse a su casa. Esa enfermedad fue probablemente de origen neurótico.

Por entonces su madre ya tenía 72 años y comenzaba a sentir las tensiones.Luego de recobrarse de su enfermedad, Margaret empezó a interesarse mucho más en su trabajo con los niños y al fin fue considerada una estudiante promisoria, aunque algunas de sus dificultades anteriores no habían desaparecido. Un día le dijo a la madre: "Te consolará saber que ahora no dejaría los estudios por nada". Finalmente la madre fue recompensada por todo lo que había pasado con Margaret, ya que la palabra "consuelo" empleada por ésta mostraba que sabía cuánta perturbación les había causado. A la sazón, Margaret comenzó a leer grandes obras literarias. Por último, después de haber estado una y otra vez al borde de dejar sus estudios y necesitada de aliento constante, pasó los exámenes con excelentes calificaciones y rindió otros dos exámenes adicionales, por consejo de su hermano Peter. Consiguió trabajo de inmediato, luego de haberse presentado en varios puestos y de haber seleccionado el adecuado; y en la actualidad cuida a un niño en una casa en la que le pagan suficiente dinero como para algunos gastos extras. Es una atractiva joven de 22 años, a la que le gusta vestirse bien, y una persona capacitada y responsable. En este primer trabajo, cuidando a un "bebé perfecto", parece haber hallado algo equivalente a lo que, según supongo, fue su concepción idealizada de sus padres reales. Con los medios de que disponían, sus padres adoptivos no podían competir, lo cual quizás haya sido afortunado.Una anécdota reciente ilustra su actitud. Un día Margaret no pudo tolerar el comportamiento grosero y desagradable de una mucama hacia la madre, y la regañó; la mucama le contestó: "¡Pero si usted también es grosera con ella!", a lo cual Margaret le replicó: "Eso es distinto: ella es mi madre".

RESUMEN TEÓRICO

El primer hijo, Peter, adoptado a los diez meses de edad, tiene en la actualidad 26 años. Su experiencia como bebé fue buena, corriente. Fue amamantado y destetado por su propia madre, y durante la mayor parte de este período ésta no tuvo el propósito de desembarazarse del niño. Debió lidiar con las perturbaciones provocadas por el cambio de ambiente y la pérdida de su madre real a los diez meses, pero por entonces ya había sido destetado y se había establecido como un individuo por de-recho propio. Así pues, en el case de Peter los problemas fueron más bien los correspondientes al cuidado común de un niño que a la adopción en particular. En mi opinión, lo mejor es que el niño sea criado durante las primeras etapas de su infancia por su madre real, como en este caso, 0 bien que los padres adoptivos se lo lleven consigo lo antes posible, quizás en sus primeros días de vida. Pero probablemente sea raro encontrar a un niño con una prehistoria anterior a la adopción a los diez meses tan buena como la de Peter.La segunda niña, Margaret, adoptada a los once meses, tiene ahora 22 años, y ya en el momento de la adopción era una niña perturbada. En otras palabras, el manejo de su temprana infancia fue bastante embrollado (aunque no tanto como podría haberlo sido). Por consiguiente, Margaret empezó su vida adoptiva en desventaja:

a) La relativa falla ambiental, en general, privó a la niña de un buen comienzo temprano del desarrollo personal, como el que posibilita una provisión ambiental suficientemente buena.b) No obstante, a los once meses hubo una cierta organización de un patrón de enfermedad. Lo que indica cierta fortaleza del yo. Ese patrón de enfermedad tenía bases paranoides. O sea hubo un reordenamiento artificial de los objetos en el sentido de que los que se sentían males eran puestos fuera, en el mundo, en tanto que los que se sentían buenos eran recogidos dentro los padres adoptivos tuvieron que vérselas, pues, con una niña enferma. Mediante una provisión ambiental simplificada y permanente, los padres corrigieron poco a poco la falla temprana, al menos en una medida considerable. El patrón de enfermedad de la niña le permitió expresar su sospecha de que era amada en términos sucedáneos, como el dinero, los tratamientos de sus dolencias, el reclamo de tolerancia por parte de la madre o la expectativa de que recibiría malos tratos. Su capacidad para amar y ser amada se manifestaba en varios rasgos positivos, así como en su actividad musical y su empeño por vestirse bien. Ahora, a los 22 años, se dedica a una tarea que implica identificarse con una madre que cuida a su bebé. Por cierto que le esperan dificultades, y aun tendrá que recorrer un largo camino entre el actual estado de cosas y su capacidad para asumir la responsabilidad de una familia propia. Pero los padres aún pueden participar en el desarrollo de esta chica, y tiene además a su hermano adoptivo, imbuido de un profundo sentido de responsabilidad por ella y que, a medida que los padres envejezcan, será como una garantía de fondo.

El éxito de este caso de adopción de dos niños es tanto más notable cuanto que la madre tenía 48 años cuando adoptó a Peter y 53 cuando adoptó a Margaret, y el padre era apenas unos años menor.Ofrezco la descripción de este caso como muestra de respeto por el logro de ambos.

17. OBSTÁCULOS EN LA ADOPCIÓN [1954]

El tema de la adopción es muy amplio, y no puede abarcárselo en un artículo breve. La preparación para trabajar en el campo de la organización de las adopciones exige conocimientos legales, comprensión del desarrollo emocional del ser humano a partir de una edad muy temprana y formación en la asistencia social individualizada. Quienes se preparan para esta tarea realizan asistencia social individualizada bajo supervisión y se familiarizan con la técnica de la tramitación completa del caso.En rigor, sólo un 30 %, aproximadamente, de las adopciones son dispuestas a través de sociedades de adopción o asociaciones dedicadas especialmente a ello. El resto son en la actualidad o bien adopciones realizadas por terceras partes, o casos en los que el niño es ubicado de forma directa por la madre, o bien son tramitadas de manera informal. Suele suceder que un ginecólogo o un clínico general atiendan en la misma semana a una madre incapaz de mantener consigo a su bebé y a una familia que, por uno u otro motivo, desea adoptar un niño; ¿qué podría ser más natural que disponer la adopción? El bebé es llevado a ese hogar y luego se toman las medidas legales. No puede negarse que estas adopciones informales suelen funcionar bien, y seguirán haciéndolo.No obstante, es preciso puntualizar que una cierta proporción de estas adopciones informales fallen, y las sociedades de adopción pueden decir con frecuencia y con razón, al examinar estos fracasos, que podrían haberlos previsto; una asistenciasocial individualizada, a cargo de las personas apropiadas, habría permitido pronosticar ciertas complicaciones. Por ejemplo, es dable detectar una motivación distorsionada, y, sobre todo, las sociedades de adopción pueden impedir que un niño le sea entregado a una mujer neurótica en la errónea creencia, por parte del médico o de algún tercero, de que si esa mujer tuviera un niño para cuidar mejoraría. Una buena asistencia social individualizada no sólo evita catástrofes sino que puede organizar adopciones que de otro modo serían imposibles; y debe recordarse que una adopción fallida es por lo común desastrosa para el niño, a punto tal de que habría sido mejor no hacer el intento.Se preguntará: ¿hay alguna argumentación en contra del método más profesional? La objeción contra las adopciones cuidadosamente dispuestas por una sociedad de adopción es que, precisamente por el cuidado que se pone, suelen producirse de-moras, algunas de las cuales son serias y estropean un buen trabajo. Para asegurarse de que el bebé es sano, es preciso hacer observaciones y exámenes, todo lo cual lleva semanas o meses; así que para la época en que los padres adoptivos tienen el bebé a su cuidado, ya han pasado demasiadas cosas en la vida de éste. De hecho, por lo común hay embrollos en el cuidado del bebé antes de que éste sea llevado, con la consecuencia de que los padres adoptivos no sólo cargan con un bebé sino con un complejo problema psicológico. Además, la adaptación emocional a la idea de adoptar activa sentimientos profundos. Cuando los padres finalmente se deciden a adoptar un bebé, están en el momento justo para hacerlo, y una demora de meses puede ser insalubre. Varias postergaciones o una demora de meses o aun de años harán que la adopción deje de ser positiva, pues aunque los padres aún persistan en su deseo

original, han perdido esa particular tendencia al cuidado de un bebé pequeño que habían adquirido en el momento adecuado, más o menos como sucede (aunque de forma macho menos intensa) con la que adquieren los padres reales naturalmente hacia el bebé que nace después de nueve meses de espera.Si se consideran estas pocas observaciones, será obvio que no puede seguirse una regla simple. El estudioso del tema tendrá que leer en abundancia, y a los médicos se les puede decir que la disposición de una adopción hecha con ligereza implica carecer de la debida comprensión de los factores involucrados. Sobre todo, las adopciones no deberían disponerse con el objeto de curar neurosis adultas.El principio básico subyacente es que si un bebé no puede ser criado por sus padres biológicos, lo mejor que puede pasarle es que se lo incorpore a una familia y se lo críe como parte de ella. Por lo demás, una adopción legal le da al niño el sentimiento de ser un integrante de la familia. Hace mucho que se descartó la idea de que una criatura humana pueda ser criada en una institución, por buena que sea, y convertirse automáticamente en un ser humano maduro por su sólo crecimiento. La tendencia interna al desarrollo y el muy complejo crecimiento emocional de cada bebé exige ciertas condiciones, que no deben estipularse en términos de un buen cuidado del cuerpo. Un niño necesita ser amado, por razones que es dable poner por escrito. No es que el ambiente o una buena crianza conformen un ser humano, ni siquiera el cuidado amoroso de sus padres, pero ese cuidado amoroso es indispensable para los procesos innatos de crecimiento emocional.En lugar de tratar de reunir los goces y los obstáculos a que da lugar la adopción de niños, he preferido relatar un historial corriente. Como cualquier otro historial clínico, ilustra ciertos puntos, en especial que no basta con el cuidado común del cuerpo. (Contaré el caso de un niño adoptado por buenos motivos, que tuvo dificultades y las está superando. La adopción no fue ideal, pero no es útil buscar siempre lo ideal. Lo cierto es que si este niño sale adelante, se hallará en una situación mucho mayor que si hubiera sido criado desde el comienzo en una institución. (He modificado los detalles del caso en algunos aspectos importantes para que no sea reconocible).

William, de 4 años

Los padres me trajeron a consulta a este niño adoptado, a raíz de su síntoma: golpearse la cabeza contra la pared. Habían tenido al chico en tratamiento en una clínica de orientación infantil. Gracias a su contacto con el personal de esa clínica, la madre había ganado mucha comprensión. El niño concurría a un pequeño grupo en sesiones semanales. Los padres deseaban ahora una revisión general del tema.La entrevista fue muy irregular. Primero los vi a los tres juntos. Mi intento de charlar con el chico a solas fracasó; recibí al padre pero el chico entraba constantemente en el consultorio. Luego el padre y la madre cambiaron de lugar y más tarde el chico se quedó solo conmigo. Finalmente, tuve una larga charla con la madre.El cuadro era el de un niño deprivado, y al principio me fue difícil averiguar cómo se había llegado a esto, ya que el niño fue adoptado cuando tenía un mes (legalmente a los cuatro meses), a través de una sociedad de adopción registrada.

Historia de la familia. El matrimonio no tenía hijos. En un momento avanzado de la consulta me enteré de que había habido un aborto anterior al casamiento. La relación sexual era satisfactoria, pero existía una obstrucción en las trompas de Falopio, de modo tal que no era probable que hubiese nuevos embarazos. Todo esto generó mucha culpa, pero ahora los padres estaban en vías de recuperarse de los efectos de estos sucesos. A la madre no le importaba haber tenido que dejar su vida profesional. Para tener una sensación de familia, estos padres habían albergado a muchos niños en forma temporaria, de manera tal que casi siempre había niños rondando por la casa aparte de William, lo cual lo ayudó considerablemente. En la actualidad los padres han solicitado una niña; esta adopción puede materializarse, pero, como de costumbre, la espera ha sido muy prolongada.

Historia del niño. Los detalles de su nacimiento son desconocidos. Fue amamantado durante tres semanas, y luego rápidamente se le dio la mamadera a fin de prepararlo para el cambio que sobrevendría al mes. Cuando William tuvo un mes y fue adoptado, era un bebé pequeño pero sano. No tuvo dificultades físicas durante la infancia y pocas veces estuvo enfermo. A los dos años se le practicó una tonsilectomía. Al principio me pareció que no existía ningún trastorno del desarrollo emocional, pero poco a poco se puso en evidencia en la consulta que ninguno de los padres guardaba recuerdos precisos de detalles de su infancia. A los dos años el niño empezó a golpearse la cabeza contra la pared, y esto se tornó grave. Primero se sentaba de espaldas a la pared y se golpeaba echando la cabeza hacia atrás; después adoptó una silla especial para replegarse en ella tras cada golpe. Se observaba con asiduidad esta secuencia: primero los golpes, luego un terrible estado de tensión, y después flacidez, tras lo cual el niño aparecía cansado y con ojeras. Esta conducta compulsiva se tornó menos evidente con el tiempo, y en la actualidad está representada por un vaivén de breves sacudones. A los dos o tres años, apareció un elemento sensual en su forma de besar.Mientras proseguía la consulta, el niño le mostraba a su madre fotos de animales, y parecía tener una relación satisfactoria con ambos padres, aunque se notaba su inquietud. Les dije a los padres: "Este golpearse la cabeza representa una deprivación de algún tipo, pero no puedo darme cuenta de cómo surgió".

Notas adicionales. William nunca se succionó los dedos o pulgares, y no porque le fuera vedado. Desde los dos años, o antes, adoptó objetos para abrazarlos cariñosamente, como es habitual, pero al irse a dormir empleaba una técnica que era una variante del golpearse la cabeza: tendido en la cama, se sacudía la parte superior de la cabeza con el brazo extendido. Por lo común predominaba su deseo de hacerlo, pero el elemento compulsivo se reveló cuando, en un ataque de diarrea y descompostura, despierto, comenzó a golpearse la cabeza y debió ser detenido. Comenzó a repetir: "¡No puedo dejar de golpearme!", mostrándose muy desdichado.Otro hecho curioso es que nunca intentaba bajarse solo de la cuna. Mostraba apatía en su relación con el mundo. Ni siquiera ahora sale de la cama por sí solo a la mañana. Además, mientras está jugando libremente, de pronto se va a la silla y empieza a balancearse hacia atrás y hacia adelante. Si está interesado en alguna actividad, como suele suceder por lapsos breves, su concentración y perseverancia

son normales y agudas, pero ante la menor frustración o daño se pierde el elemento constructivo, el juego se termina y la desesperación ocupa el lugar del contento. Sus necesidades presentan una característica compulsiva. Nunca robó, salvo quizás algún terrón de azúcar o un pedazo de torta, subrepticiamente. Tiene una buena imaginación, pero es difícil desligarla de la actitud de la madre, dada que en los últimos tiempos ella ha jugado con él más de lo habitual, en un empeño por compensarle su deprivación anterior, y alentándole los juegos imaginativos.

La clave del problema. Sólo de a poco los padres llegaron a contarme que cuando el niño llegó a la casa no pudieron entablar con él una buena relación. La madre estaba lidiando con su culpa por el aborto y también con el resentimiento por el hecho de que no fuera hijo suyo. El padre, imprevistamente, sintió una profunda repulsión cuando vio al bebé. Como consecuencia de todo esto, lo cuidaron bien físicamente, pero durante un período que quizá duró un año no fue realmente amado; y por cierto al principio la madre no tuvo, con relación a las necesidades del niño, esa orientación especial que es natural en una madre con un bebé propio. Estos padres no habían podido querer al niño en un comienzo, y sólo gradualmente asumieron un cabal sentido de la responsabilidad por él y una actitud cariñosa. En las primeras etapas los padres no pudieron hacer nada al respecto, y confiaban en que no tuviese repercusiones; pero los golpes del niño contra la pared les hicieron ver que algún daño le habían causado. Por fortuna, poco a poco habían empezado a encariñarse, y en la actualidad están haciendo cuanto pueden por compensar su temprana falta de amor; me dan la impresión de quererlo realmente y de estar disponibles para él. William es inteligente y afectuoso, aunque presenta cierta labilidad en sus afectos. Tiene sentido común. En estos momentos es muy dependiente de su madre. Nunca expresa ningún sentimiento hacia ella, y ambos padres piensan que ello se debe a que inicialmente, y hasta hace poco, la madre no pudo tampoco mostrarle sus sentimientos hacia él.Cuando se quedó conmigo a solas el chico dibujó con grandes ademanes impulsivos. Pudo decirme qué estaba dibujando y ver el aspecto divertido del asunto. Cada dibujo que hacía se lo llevaba a la madre. Sus dibujos evidenciaban su capacidad para una acción impulsiva que se está poniendo al servicio de la auto expresión. Mostraba imaginación y sentido del humor, así como una cierta capacidad para ridiculizar sus propias particularidades. Le gustó el contacto conmigo pero también quiso irse llegado el momento. En estos aspectos, reveló que en el desarrollo de su personalidad hubo muchos elementos normales para su edad.

COMENTARIO

La adopción de este bebé fue dispuesta a una edad temprana adecuada. La asistencia social individualizada fue deficitaria, por cuanto no se predijeron las dificultades que tendrían los padres. Podría afirmarse que si se hubiera contado con mejores padres adoptivos, el niño no habría desarrollado su enfermedad; de todos modos, no es seguro en absoluto que hubiera mejores padres, y el niño puede darse por muy contento de no haber quedado librado a un cuidado más impersonal.Hubo factores ligados a la vida personal de los padres que les impidieron sentir amor por el niño desde el comienzo. Confiaban en disipar esto brindándole cuidados físicos

particularmente buenos, y a la sazón no tuvieron una comprensión suficiente de lo que estaban haciendo, ni suficiente libertad frente al sentimiento de fracaso personal como para entregarse al estudio de los problemas asociados a la adopción de un bebé. Cuando el niño empezó a desarrollar síntomas ya se habían encariñado con él, y con algo de ayuda pudieron finalmente dedicarse en serio a la tarea que habían emprendido.Ahora tienen entre manos un "caso", y se ven obligados a exagerar tal o cual aspecto de su cuidado para satisfacer las necesidades del niño, o sea a la vez que disfrutan de su crianza le están haciendo psicoterapia. Los pone contentos tener la oportunidad de hacer algo para corregir los efectos de su deficiencia anterior. Están logrando éxito en su doble tarea, y aunque aún no puede predecirse si este chico tendrá más propensión a desarrollar un carácter antisocial que un niño normal, en caso de que sus padres perseveren, como parece probable que lo hagan, tienen muchas probabilidades de contar en el futuro con un hijo que contribuirá a su felicidad. Personalmente, me inclinaría por que ahora adoptasen una niña.Un elemento importante de este caso es la estabilidad del matrimonio, y en retrospectiva puede decirse que el grado en que los perturbaron sus propias fallas para producir un niño mide, hasta cierto punto, su salud.En esta tarea, no se busca lo ideal. Cualquier método que dé a un niño deprivado un hogar real y permanente es bienvenido. No obstante, a la larga es el asistente social bien formado el capaz de evitar los obstáculos y disponer adopciones que tengan éxito.

18. LOS HIJOS ADOPTIVOS AL LLEGAR A LA ADOLESCENCIA [1955]

Debería sentirme más contento, al dirigirme hoy a ustedes, si tuviese alguna queja concreta acerca de los procedimientos de adopción, alguna inquietud que no me deje tranquilo o algún interés particular. Como no sucede nada de esto, debo confrontar mi propia experiencia con la de ustedes, plenamente consciente de que están dedicados a las prácticas de la adopción y muy al tanto del problema clínico. En mi propia labor, veo a adolescentes adoptados y puedo comparar sus problemas con los de la adolescencia común, así como con los problemas emocionales de todas las edades, lo cual tal vez me sitúa en una posición algo especial.Hay ciertas cosas que todos los aquí presentes podemos dar por sentadas. Primero, que la adopción es buena y a menudo tiene éxito. Segundo, que se ahorran muchas dificultades si al niño se le dice a temprana edad que ha sido adoptado, y a la inversa, que surgen muchos trastornos por la demora en suministrarle esta información. Tercero, que es importante la estabilidad y la continuidad del hogar, cuestión ésta que afecta a todos los niños.

Hace poco, un inspector de casos en período probatorio me pidió que atendiera a una chica de 18 años, Miriam, quien aparentemente había declarado que yo era la única persona que la había sabido ayudar. No obstante, lo primero que me comentó en la entrevista es que desde que yo le había dicho que era una hija adoptiva, diezaños atrás, nunca pudo ser feliz. Yo aún la recordaba, así como recordaba que le di esta información en contra de la postura tomada por sus padres adoptivos. Estaba seguro de que ella necesitaba de que se le dijera eso y tenía la certeza de que ya lo había adivinado. Así que, según ella, le arruiné la vida. Hasta ese momento había sido muy feliz, y luego recibió ese golpe... descargado por mí. Sin embargo, cuando precisó ayuda pensó en mí. Creo que esto ilustra el valor de decirle sinceramente la verdad a un niño, como a cualquiera.Esta chica huraña de 18 años me contó que quería macho a sus padres adoptivos, y que podía producirse una apertura en su propia vida si tan sólo ella lo permitía; pero no era capaz de superar el sentimiento de haber sido engañada. Nos quedamos sentados largamente en silencio; nadie hablaba ni se movía. Pero ella no perdía el tiempo: estaba reflexionando y aprovechando mi buena disposición a involucrarme en su dilema. Me relató que su padre real casi siempre estaba borracho; que se había vuelto a casar y vivía en el vecindario. La madre real había muerto de cáncer, y Miriam fue recogida cuando era bebé por una mujer que era jefa de su madre en el lugar donde ésta trabajaba.Invité al funcionario a cargo del período probatorio a que visitara al padre y le pidiera algún objeto que hubiera pertenecido a la madre biológica para entregárselo a la hija. Le dio una fotografía y un collar. Le advertí al funcionario que tal vez Miriam no se entusiasmase mucho al recibir estos presentes, y hasta podría sobrevenir un período de derrumbe anímico por el dolor que esto podía causarle, ya que Miriam estaba tratando de encontrar a su madre real para hacer el duelo por ella. Cuando se le entregaron esas cosas en un sobre, lo puso en su cartera sin siquiera abrirlo. Pero a partir de ese episodio hubo cambios en su vida; el más importante fue que si antes se

la veía afligida, sin fe y al mismo tiempo temeroso de irse a dormir sin rezar sus plegarias, luego recobró su vida religiosa, que siempre había tenido importancia para ella. Aún dista de estar bien, pero comenzó a trabajar con otras chicas de su edad y su situación actual es satisfactoria. El tribunal le pidió a la madre adoptiva, que había vivido con la niña por períodos desde que ésta tenía un año, que no le dijera que era adoptada ni le dejara ver a su padre. En todo ese tiempo, la relación con sus padres adoptivos había sido excelente y sin tropiezos; los quería mucho y los consideraba muy buenos amigos. Miriam se parece bastante a su madre real, lo cual ayuda.

Estos niños necesitan información, pero la información sola no basta. Necesitan además contar con una persona confiable, que se ponga de su lado en su búsqueda de la verdad y comprenda que tienen que experimentar la emoción propia de la verda-dera situación. Miriam se sentía engañada, pero si se la ayuda puede, en lugar de ello, ser sobrecogida por el dolor, y sólo así alcanzar el amor de su madre y su propia capacidad de amar. En otros casos, la emoción adecuada tal vez sea la ira, el asco, el horror o la exasperación, según cuáles hayan sido las circunstancias de la adopción.En los inicios de la pubertad sobreviene una nueva necesidad de verdades fácticas. No puede intentarse estudiar ningún problema de la adolescencia si no se reconoce como base esta nueva pulsión instintiva, que es biológica. El varón crece y cobra nueva forma su genitalidad, y adquiere una nueva capacidad de excitación; la niña tiene su menstruación, la invaden nuevos sentimientos en las relaciones personales y ha de vérselas con el rápido crecimiento de sus pechos, que quizá le enorgullezca exhibir o le dé vergüenza poseer. La pubertad fuerza a cada niño a adoptar una nueva orientación con respecto al mundo. Esto es tanto más difícil por cuanto el niño no ve muy lejos lo que le espera y no quiere pensar en la inminencia del matrimonio, como tan fácilmente puede ocurrir con los espectadores. Hay una fase de la adolescencia que tiene valor en sí, y que hace que los adolescentes deseen juntarse, con una actitud que es una mezcla de desafío y de dependencia. Los adultos pueden perjudicarlos si suponen, por su comportamiento, que son adultos, o si los ridiculizan por su infantilismo. Esto es válido, sobre todo, para la esfera del sexo, ya que en el adolescente vemos la valoración del facto, por ejemplo, que es propia del bebé unido a juegos sexuales semejantes a los del adulto. Los juegos sexuales tienen un valor inherente, y al principio no implican la planificación a largo plazo de un nuevo hogar. Esta fase adolescente pronto queda atrás, pero merece un serio estudio como fenómeno normal, y ha sido algo soslayada en la bibliografía psicológica.En la adolescencia, los niños adoptados no son iguales a los otros niños, por más que pretendamos lo contrario. Tienden a perderse las delicadas primeras etapas de la fase adolescente y a pasar con demasiada premura a la idea adulta de las relaciones sexuales, socializadas por el matrimonio. Alternativamente, tal vez reaccionen frente a esto exagerando su desafío y uniéndose en bandas con otros chicos y chicas desafiantes de la misma edad en algún grupo que se vuelve molesto. A los niños adoptados la adolescencia les plantea más tensiones que a los otros niños, y en mi experiencia esto se debe a la ignorancia sobre su origen personal, que acarrea varios efectos adversos. Primero, esta ignorancia se mezcla con el misterio habitual del coito, la fecundación, el embarazo y el nacimiento, e interfiere en la índole delicada del juego sexual adolescente, tornándolo al niño torpe y cohibido. Segundo, puede llevar a que

se ponga un acento excesivo en los procesos de socialización, los diversos ritos de iniciación, los exámenes de ingreso, etcétera; y cuando aparece la idea del matrimonio, quizá surjan dudas de si la pareja elegida será capaz de soportar la noticia cuando al final uno se la comunique. Finalmente, al llegar el deseo de tener hijos, el hijo adoptivo se preocupará mucho por las cuestiones hereditarias y la transmisión de factores genéticos desconocidos. Se distorsionan así los problemas corrientes que asedian a todo adolescente, y las cuestiones secundarias se vuelven problemas importantes.Es absolutamente necesario que se les diga a los niños adoptivos cuáles fueron los hechos de su vida. Otros niños se las ingeniarán para averiguar las cosas aquí y allí, y jugar con la imaginación y el mito; pero los adoptivos tienen que tener respuestas cabales y ser ayudados para que formulen las preguntas adecuadas. No basta con que se les cuente que el bebé crece dentro de su mamá. Necesitan saber de qué manera los instintos complican las relaciones afectivas, así como descripciones anatómicas y físicas; y precisan tiempo para asimilar lo que se les diga. A veces, los problemas vinculados a la adopción se aclaran con sólo suministrar una información sexual completa y apropiada.Para aprender acerca del sexo -que es otro modo de aprender acerca de los orígenes-, los adolescentes necesitan entablar una relación con alguien maduro y confiable. Los padres adoptivos pueden o no ser capaces de hacer frente a este pro-blema central de manejo. En general, los adolescentes precisan a alguien ajeno a la familia, con quien puedan ver su hogar desde cierta distancia, evaluarlo y criticarlo. El niño adoptivo tal vez encuentre muy peligroso usar con este fin a sus amigos, y de hecho no es raro que sucedan cosas sorprendentes en una amistad cuando se da esta información sobre la adopción. Surge la necesidad de una relación profesional con un extraño, que no se preocupe directamente de la conducta, los logros o los aspectos morales, sino que pueda ser usado para explorar ciertas ideas.Los niños que viven en su hogar biológico tienen un enorme alivio del tabú que pesa en éste sobre la experiencia sexual; pero en el caso del niño adoptivo, como no existen lazos de sangre, su sentimiento de tabú está debilitado, así como la seguridad in-herente a las relaciones internas de un hogar natural.Quisiera suspender por un momento el supuesto de que ser adoptado es mejor que estar en un hogar sustituto, y comparar ambos procedimientos. Hace algunos años era cierto que lo mejor, para un bebé que no tenía un hogar propio, era la adopción las alternativas eran azarosas, y si hay algo que el niño no sabe afrontar es lo fortuito. Pero hoy los niños deprivados están atendidos por un servicio público dirigido por el Estado y cumplido por trabajadores bien instruidos. En un hogar sustituto el niño se halla en una situación relativamente segura, cuenta con un profesional que mantiene contacto con él en representación de la Comisión de los Niños y, en la medida en que sea bueno para él, lo vincula a lo que quede de su hogar real. Para aclarar este punto, quisiera sugerir que existen tres categorías de adopción:

1. El niño es recogido lo antes posible cuando es bebé, y criado en un buen hogar; "decirle la verdad" es algo que se negocia bien; y sus padres adoptivos se preocupan por él y buscan consejo, si es necesario, recurriendo a los canales normales, como lo harían para sus propios hijos.

2. La adopción es complicada o tardía, pero el niño tuvo un buen comienzo. Los problemas que surgen tienen que ver con el hecho de que el niño ha conocido a otras personas que lo cuidaron, y posiblemente a uno de sus progenitores o a ambos. Se toman los recaudos para un trabajo asistencial permanente en este tipo de adopciones, tanto más complejas que las primeras.3. El niño ya se halla perturbado en el momento de la adopción. Hay muchos casos en esta categoría, y los padres que no se hacen cargo del niño desde el comienzo probablemente tengan que suministrarle mayores cuidados que al niño normal. Es dable que los padres adoptivos y sustitutos deban actuar todo el tiempo como psicoterapeutas, y quizás esta tarea los supere. La adolescencia genera en esta categoría problemas de adopción peculiares, y el profesional suele ingresar en la escena sólo después de producirse el derrumbe.

Las medidas que se adecuan a los casos de la primera categoría quizá no sean buenas para los de la tercera. Si es así, hay que declararlo, por mucho que deseemos preservar las medidas existentes en favor de las buenas adopciones que he incluido en la primera categoría, cuyo carácter se alteraría si los asistentes sociales que conocieron el caso en el pasado continúan visitando el hogar.Uno podría resolver el problema dirigiendo a todos los niños perturbados a hogares sustitutos. ¡Qué difícil es, empero, diagnosticar las perturbaciones emocionales en la temprana infancia! A los pocos meses de vida, o aun semanas, un manejo conflictivo puede haber producido un alto grado de enfermedad. Aunque esto parezca muy distante de los problemas de la adolescencia, es uno de los inconvenientes esenciales de la adopción. Parece que en un hogar sustituto se reconoce la situación y se trata de hacer lo mejor posible a partir de una mala situación, en tanto que en uno adoptivo se pretende simular que lo que sucede es muy natural. En este punto, la adolescencia nos encuentra en falta. Los padres adoptivos, tal vez incapaces de hacer frente a la muy especial necesidad de ayuda del adolescente, no tienen a nadie que los asesore. ¿El suministro de una ayuda idónea tendrá que ir siempre precedido de un derrumbe? En un hogar sustituto, el niño tiene la ventaja de contar con la ayuda continua positiva del servicio profesional, y los padres sustitutos suelen valorar esta ayuda externa, si les es ofrecida con tacto.¿Qué puede hacer el profesional? El adolescente necesita averiguar cosas acerca del mundo real, y esa parte importante de éste que gira en torno del enriquecimiento general de las relaciones por obra del instinto. Los niños adoptivos necesitan esto muy especialmente, pues se sienten inseguros sobre su origen. ¿De qué manera puede ser de ayuda en esto el profesional a los padres adoptivos? Esto me lleva a otra cuestión: ¿qué posibilidades existen de indagar en el pasado cuando esto parece conveniente? ¿No estoy en lo cierto al pensar que si sobreviene un derrumbe puede haber muchas dificultades, a raíz de la confusión general sobre los pormenores reales de la vida temprana del niño?Casi todo lo fáctico es valioso, y cuando el niño está próximo al derrumbe la necesidad es tan urgente que incluso hechos desagradables pueden traer alivio. El problema radica en el misterio y la mezcla consecuente de los hechos con la fantasía, así como en la carga potencial que lleva el niño de las emociones de amor, ira, horror, asco,

siempre inminentes pero que nunca se experimentan. Si la emoción no es experimentada, jamás se la puede dejar atrás.Se dice que la ubicación en un lugar imparcial "tiene a veces un éxito sorprendente". ¿Se debe acaso a que en muchos de estos lugares hay una suerte de continuidad, y se dispone de los datos porque los padres adoptivos nunca se hicieron plenamente cargo? Es la diferencia que hay entre una concesión por tiempo prolongado y un título de propiedad que da plenos poderes; el elemento de los "plenos poderes" presente en una adopción bien establecida puede ser un obstáculo cuando, en la pubertad, el niño debe conocer la verdad, no sólo acerca del sexo sino de su origen personal.Como es obvio, algunos padres seguirán prefiriendo la adopción, así como algunos niños seguirán necesitándola. Según sabemos, el Informe Curtis le da prioridad entre las formas de abordar los casos de niños deprivados. Sin embargo, cabe plantearse esta interesante pregunta: ¿es un signo de mayor madurez en una pareja casada preferir la adopción o preferir constituir un hogar sustituto? Hace diez años yo habría dicho que era un signo de madurez preferir la adopción; pero hoy la respuesta no resulta clara. Si se dispone de buenos servicios profesionales y éstos se hallan debidamente reconocidos, puede ser un signo de madurez preferir el ofrecimiento de un hogar sustituto, sobre todo si el bebé no fue recogido casi desde su nacimiento.Los padres adoptivos tienen problemas personales cuando sus hijos llegan a la pubertad. Tanto para ellos como para los hijos, cobra importancia que la barrera del incesto sea sólo una cuestión legal, no basada en los lazos sanguíneos. Los padres adoptivos comparten con los padrastros y las madrastras una particular dificultad, a saber la de no poderse identificar con sus hijos adoptivos o hijastros en el mismo nivel profundo que con sus hijos biológicos. Cuando sus hijos comienzan a tener amoríos, es posible que los padres adoptivos sufran trastornos, aunque los "novios" sean chicos o chicas de la misma edad; la significación profunda es una cuestión inconsciente.Sin duda, al llegar a la adolescencia muchos hijos adoptivos se dan cuenta de que si hubieran podido elegir no habrían optado por los padres que se les asignó; pero así como los padres adoptivos tienen que correr un riesgo, también los hijos adoptivos deben hacerlo. Si contemplamos el cuadro en su conjunto, cabe decir que en la mayoría de los casos la adopción funciona bien, pero hay que reconocer que para algunos adolescentes sus hogares adoptivos son insoportables. ¿Cómo pueden estos niños ponerse en contacto con quienes estarían en condiciones de ayudarlos?Tal vez se piense que la quiebra de un hogar adoptivo ha de ser forzosamente una catástrofe; según mi experiencia, no encontré mayores disturbios en los hijos adoptivos afectados por esto que en los demás niños. Mencionaré como ejemplo el caso de un chico cuyos padres adoptivos se divorcian. Uno de ellos se casa de nuevo, y además entre las otras personas en quien el chico podría confiar hubo también muchos divorcios. Se las arregló muy bien, y continúa haciendo uso personal de todos aquellos adultos que no le demostraron directamente ser poco confiables. Este chico fue adoptado cuando tenía pocos días de vida, y tanto su infancia como su niñez temprana fueron muy buenas. Se le informó tempranamente de su adopción.Resumiendo: todos los niños reorientan su vida en la pubertad, y los hijos adoptivos enfrentan a esta edad una tarea especial y necesitan ayuda especializada. También los padres adoptivos necesitan ayuda para el manejo de sus sentimientos, removidos por las nuevas capacidades de estos hijos que en rigor no son de su carne y sangre.

Está además el problema subsidiario de la posición que ocupa el asistente social en su búsqueda de los datos reales, y si goza de acceso al hogar adoptivo antes de que el niño se transforme en un paciente y la adopción en un caso problemático.

PREGUNTAS DEL PÚBLICO

Pregunta: ¿Ha habido alguna prueba de que las perturbaciones emocionales de la temprana infancia afectaran a los niños más adelante?Respuesta: Mi impresión es que cuando en los inicios todo va bien, gran parte de lo que pasa entonces es obliterado por las experiencias posteriores y pierde significación; pero si las cosas andan mal, todo lo que alguna vez anduvo mal se torna significativo. Muchos niños están ya tan perturbados a los pocos meses que es predecible cómo serán de adultos. Por ejemplo, casi siempre las grandes dificultades alimentarias de la niñez posterior tienen raíz emocional; y el trastorno puede remontarse con certeza a ciertos períodos, quizás al de la introducción de los alimentos sólidos o el pasaje del pecho al biberón, pero a veces al primer día en que la madre y el bebé no pudieron establecer una relación sobre esa base. Así que hay niños que necesitan psicoterapia porque ya sufrieron alguna anormalidad cuando tenían unas pocas semanas o meses. Muchos son atendidos por sus propios padres, quienes los consideran "difíciles"; esta atención forma parte del proceso continuo de la crianza y a los padres les gusta dispensarla. Si un niño adoptado fue recogido cuando tenía unos pocos días, tal vez los padres atribuyan todo lo que luego anda mal a algo que hicieron ellos, y traten de enmendarlo; pero si se llevan un niño que tuvo dificultades en sus primeras semanas o meses, estarán cargando con los errores de otros, lo cual le da a su tarea un carácter totalmente diferente.

Pregunta: ¿Se podrían prevenir los derrumbes de la adolescencia llevando a cabo investigaciones y charlas con un supervisor en las primeras etapas, de modo tal que los padres adoptivos fueran advertidos sobre las posibles dificultades posteriores?Respuesta: Lo ideal es que se les diga a los padres qué dificultades les esperan, y que ellos deseen saberlo; pero en la práctica primero hay que averiguar qué clase de personas son, como para no desalentarlos con cualquier cosa que no parezca "normal" y grata. La gente elabora la idea de la adopción, y el hijo que quieren es el que les llega en el momento en que han llegado a la fase apropiada. Es equivalente al embarazo: un estado de suma sensibilidad. En tal momento no puede aplicarse nin-guna regla procedente de los libros: tenemos que saber cuánto están en condiciones de asumir los padres. Si pueden asumirlo se les debe decir.

Pregunta: ¿Sería correcto decirle a quienes adoptan un niño: "Este niño no fue querido, ustedes tendrán que darle amor; pero debido a su deprivación temprana de eso tan vital, pueden toparse con problemas más adelante, quizás en la adolescencia"?Respuesta: Sería mejor sugerirles qué pueden hacer para ayudarlo. Por ejemplo, decirles: "Este niño ha sido descuidado, y en los próximos meses o años ustedes tendrán que brindarle mayor afecto que el que habitualmente ofrecen a los niños comunes".

Hay dos clases de cuidados que se le brindan a un bebé: uno tiene que ver con la alimentación, etcetera, y el otro es del tipo que los padres comprenden mejor si se lo llama "sostener al bebé". Si les decimos: "Este niño no fue adecuadamente sostenido; "se lo dejó caer", lo que queremos decirles es, literalmente, que se le abrió la tierra debajo y que no tuvo seguridad en ninguna parte; que hay una caída infinita, la cual puede reaparecer en cualquier momento, y surgirá en sus pesadillas y dibujos posteriormente. Quienes adopten un niño así no solamente deben atenderlo sino que tendrán que brindarle exageramente todo lo vinculado al cuidado de un niño, para que se sienta bien sostenido y seguro. Puede explicárseles que a todos los niños les resulta difícil la adolescencia, y que tal vez los padres precisen ayuda; en tal caso, pueden venir a charlar.

Pregunta: La mayoría de las personas que adoptan niños les dan a éstos profusamente todo lo que tienen. ¿No puede esto mismo provocarles trastornos, a los padres y al hijo, durante la adolescencia?Respuesta: Tenemos que diferenciar entre la gratificación de los deseos y la satisfacción de las necesidades. Existen ciertas necesidades absolutas, sobre todo en los inicios, como no dejar que el chico se caiga, no permitir que su cabeza se ladee bruscamente cuando se lo está bañando, etcetera. Por más que se exagere en estas cosas esenciales, no se va a malcriar al niño de la misma manera en que se lo hace si cuando pide un caramelo se le dan dos. Pero a veces hay motivos para "malcriar" al niño. Tal vez después de la etapa en que fue malcriado haya que arreglar algún otro descalabro, pero puede ser necesario hacerlo para que supere sus primeras dificultades.

Pregunta: ¿Qué ocurre con la situación especial que se produce en la adolescencia cuando un niño adoptado es hijo biológico de uno de sus progenitores pero no del otro, y consecuentemente llega a saber que es hijo ilegítimo?Respuesta: Una dificultad permanente en contarle a un niño algo relativo a su pasado es que se entera de su ilegitimidad. Lo peor se da cuando es el producto de un incesto (el hijo de un hermano y hermana, supongamos). Ninguna regla adecuada para ese chico servirá para otro; sería mucho mejor que nadie supiera nada al respecto. Es muy difícil para cualquier chico soportar una información de esta índole, y no recuerdo haberla proporcionado nunca. En cuanto a la ilegitimidad común, creo que la información sexual ayuda en este problema: de ahí que estos niños necesiten conocer los hechos ligados al sexo. Si el niño ya está en un embrollo en cuanto a sus orígenes, es terrible para él enterarse de su ilegitimidad; pero si los niños conocen los hechos y pueden aceptar los conocimientos de la anatomía, la fisiología y la psicología del amor, el matrimonio y la vida, en ese contexto tolerarán el hecho de su ilegitimidad. El verdadero problema no es que el niño haya sido ilegítimo sino que haya tenido un buen comienzo en la vida, un desarrollo emocional satisfactorio: un niño con un buen comienzo puede soportar saber que es ilegítimo. Cuando no puede soportarlo, el problema no radica meramente en la ilegitimidad sino en la suma de todas las dificultades relacionales, a raíz de un manejo temprano embrollado.

Pregunta: ¿Qué debe decírsele al hijo de una mujer casada? ¿No es malo para él enterarse de que su madre ha estado casada y podría tener otros hijos viviendo con ella, y sentir que él ha sido rechazado para que sus padres y hermanos pudieran estar seguros? ¿Es suficiente con decirle a ese hijo que su madre y su padre no estaban casados, lo que era cierto?Respuesta: En estos casos la pregunta es: si uno retiene o deforma la verdad, ¿puede evitar el perjuicio? Los niños poseen una extraña habilidad para llegar a conocer los hechos a la larga, y si comprueban que la persona en quien han confiado los engañó, esto les preocupará más que lo que hayan descubierto. Los hechos están bien porque son los hechos; lo terrible es no saber si algo es un hecho, una fantasía o un misterio. Un niño que ha sido bien atendido en las primeras etapas y tuvo un buen desarrollo emocional necesita enfrentar todo el asunto y vivir las emociones propias de la situación real; también necesita ser conducido por un profesional que esté ligado a él en ese momento. Eso es mejor que si ese descubrimiento queda para siempre como posibilidad futura.

Pregunta: ¿A qué edad debe buscársele un hogar al niño? Según la ley de Adopción vigente en Irlanda, el consentimiento de la madre no tiene validez hasta que el niño cumple los seis meses, y existen otros inconvenientes legales y de otro tipo en la asignación precoz de un hogar.Respuesta: Creo que el primer día es mejor que el segundo, el segundo mejor que el tercero, etcétera. Sin duda que hay en la práctica muchos tropiezos y escollos, pero los padres ven de una manera tan distinta las dificultades por las que son responsables (sabiendo que son responsables por las cosas buenas), que a mi juicio toda demora es un estorbo.

Pregunta: ¿El amamantamiento cumple un papel? Una asignación demasiado temprana del niño lo suprime.Respuesta: Si tomamos literalmente la palabra "amamantamiento" podemos meternos en un lío. En los escritos psicológicos, se designa con ese nombre el tipo de cuidado propio de la atención personal de la madre. En rigor, no es necesario que el niño tome la leche materna; la madre puede criarlo perfectamente sin ella. Todo depende de cómo lo haga. Hay en esta pregunta dos complicaciones. Primero, ¿debe empezarse por dar el pecho y luego pasar al biberón, o si va a haber una adopción es mejor no dar el pecho en absoluto? Sobre esto tenemos mucho que aprender aún, pero desde el punto de vista del niño creo que si se va a interrumpir el amamantamiento, es mejor no comenzarlo. Sin embargo, he comprobado que incluso unos pocos días de amamantamiento son algo que jamás se olvida. En los casos normales, la lactancia es un enriquecimiento; en los anormales, no siempre se puede remediar su falta. La segunda complicación es que aunque desde el punto de vista del niño tal vez sea mejor prescindir del amamantamiento, desde el punto de vista de la madre éste puede ser muy importante.Es posible completar el amamantamiento antes de la adopción. Esto tal vez tenga sentido; pero en ese lapso se crea entre dos seres humanos una relación muy potente, y es previsible que el bebé haga el duelo por la pérdida de su madre, la persona más importante del mundo para él -más aún, todo su mundo-. No obstante, es dable

negociar eficazmente esta situación, siempre y cuando el bebé haya sido bien atendido, "bien sostenido".

Pregunta: ¿Qué ocurre con la herencia del niño cuya madre gesta cada dos años un niño y lo entrega en adopción? las dificultades de la adolescencia, ¿no reflejan a menudo el verdadero carácter de los padres de la criatura?Respuesta: Quizás haya involucrados factores genéticos pero no quisiera dejar el asunto ahí, pues el motivo por el cual una persona gesta un bebé cada dos años es tan complicado que no podría decir que es heredado en absoluto. Por ejemplo, bien puede haber ocurrido que la madre fue pasando de mano en mano ella misma cuando era bebé, de modo tal que perdió por completo el contacto con su propia madre o con una madre sustituta y no lo recobró nunca. O bien la chica puede pertenecer a un grupo de bajo coeficiente intelectual, y para ella la vida es más simple de esa manera. Sin conocer los antecedentes, no me atrevería a decir en modo alguno que este tipo de comportamiento está genéticamente determinado; es más probable que obedezca a alguna falla en el desarrollo emocional que a la herencia.

Parte VII Problemas psicosomáticos

19. CONTRIBUCIÓN A UN DEBATE SOBRE LA ENURESIS [1936]

Los descubrimientos realizados gracias al psicoanálisis en los últimos cuarenta años permitieron, entre muchas otras cosas, lograr cierta comprensión de la enuresis. Como método terapéutico, el psicoanálisis permite además ofrecer tratamiento a los individuos que padecen; el tratamiento de un niño por medio del psicoanálisis no se consideraría un éxito si a su término subsistiera aún un síntoma tal como la enuresis. Esto no significa que el psicoanálisis haya hecho mucho, si es que algo ha hecho, para ayudar al médico clínico a quien se lo consulta por este síntoma. La razón radica en que el desarrollo emocional del niño es extremadamente complejo e involucra fuerzas violentas. Por lo tanto, cualquier técnica que se quiera aplicar con seguridad en el tratamiento de los trastornos emocionales ha de ser compleja y exigir mucho sacrificio de tiempo a quienes deseen aprenderla. Son pocos los médicos generales dispuestos a hacer el sacrificio indispensable.La enuresis es uno de esos síntomas, de los que hay miles, que pueden significar muchísimo o nada. Mojar la coma puede ser normal, o bien, en el otro extremo -tal como la hallamos en las consultas-, formar parte de una dificultad más o menos grave del desarrollo emocional; pero será preciso trabajar mucho en el estudio de los otros síntomas, y ausencia de síntomas, de un niño antes de conjeturar cuál podría ser la dificultad primordial en cada caso particular, o su pronóstico.Con frecuencia el síntoma cesa aun cuando no se lo trate. En la práctica médica es habitual ofrecer algún tipo de remedio, y no necesitamos discutir aquí si éste desempeñó o no algún papel en la cura sintomática que pudo haberse producido. Por otro lado, a veces ocurre que el síntoma cesa pero reaparece en la pubertad bajo la forma de poluciones nocturnas, y más tarde se expresa en parte en la eyaculación precoz.En el análisis se comprueba que la fantasía inconsciente que acompaña a la enuresis es principalmente erótica o de odio; pero siempre el elemento importante para la comprensión psicológica es la fantasía inconsciente, de hecho las distintas capas de fantasías, de las que es un ejemplo el sueño que se recuerda. Las principales emociones manifestadas en el hecho de mojar la cama son el amor, el odio y la reparación, así como la urgencia por desembazarse de lo que se experimenta como malo. La enuresis puede estar ligada a fantasías inconscientes persecutorias y al intento de sacarse lo malo de encima. También puede conectarse con una depresión latente y ser parte de una tentativa de llenar un agujero, el cual es, en la fantasía inconsciente, el resultado del vaciamiento de la madre amada, la que contiene la bondad -vaciamiento que es a su vez el resultado de la conversión del amor en codicia a raíz de la frustración-. Todos los analistas tienen abundantes pruebas, procedentes de casi todos sus casos, acerca de estas cuestiones, y todos ellos coincidirían en que siempre se ha de encontrar en algún lugar una angustia de algún tipo relacionada con la fantasía.

Esto nos lleva a nuestra siguiente consideración, a saber que en la enuresis (al igual que en otras clases de síntomas que implican procesos "corporales") el placer es explotado en un afán de tramitar el temor. Éste es un mecanismo básicamente normal. Rara vez, o nunca, es posible hallar en el bebé humano una búsqueda pura de placer; siempre se tramita algún temor mediante la experiencia sensible, y al observador atento a menudo le resulta muy obvio la angustia o el sentimiento de culpa sub-yacentes tras las diversas formas de sensualidad compulsiva. Esto equivale a decir que si estamos preocupados, una buena comida puede hacernos sentir mejor, y esta idea puede hacerse extensiva a otras esferas.Por supuesto, hay personas a quienes la sensualidad (excitación, placer, gratificación, satisfacción, ira ante la frustración, etcetera) vinculada al aparato urinario les resulta inaceptable. Asimismo, hay quienes desestiman el intenso valor que tiene para el niño la excitación de la piel, y la gratificación que los bebés y los niños obtienen del contacto y del frotarse y rascarse. Otros no pueden creer en la sensualidad anal, o bucal, o nasal, o genital, y el papel que cumplen en el desarrollo normal del bebé y el niño, así como (de una forma modificada) en el logro por parte del adulto de la madurez y la estabilidad.Es preciso señalar que los sentimientos del bebé son mucho más intensos de lo que uno puede sospechar merced a la empatía. El bebé normalmente aprecia el placer que le depara su cuerpo en cuanto a la tramitación de sus angustias, porque para él la satisfacción y el placer significan que hay bondad en el mundo, con lo cual instala en su interior a personas y cosas buenas; esta creencia en las cosas le permite tolerar el dolor y la frustración, los que le provocan maldad y odio, y lo llevan a encontrar en su interior a personas y cosas malas -objetos malos que, según tome, destruirán a los buenos, y de los que quiere desprenderse si siente que puede hacerlo de forma segura- .Desde el punto de vista del bebé, la madre que le enseña los hábitos higiénicos puede ser generadora del mal, ya que convierte el amor en ira dentro de él; y para soportar esto, él debe contar con una firme y fundada creencia en la madre buena, creencia basada en sus satisfacciones primitivas. De ahí que se corra un verdadero peligro con las instrucciones que se dan actualmente a las madres para que les enseñen cuanto antes a sus hijos los "hábitos". Alguna madre, de índole amante, podrá quizá llevar a cabo este adiestramiento sin provocarle daño a su hijo, pero con frecuencia el resultado es desalentador. Quizá, después de adoptar fácilmente los hábitos de limpieza, el bebé comience a negarse a usar la bacinilla entre los 12 y los 18 meses, en cuyo caso le aguardan verdaderas dificultades a la madre, quien de todos modos se sentirá humillada y culpable.Los hábitos higiénicos y el control de esfínteres sólo son estables cuando son el producto de la identificación inconsciente del niño, basada en el amor, con sus padres limpios y capaces de autocontrolarse, o con figuras ideales, ya sea en los hechos o en la fantasía. El mejor consejo que se les puede dar a las madres es el contrario al que generalmente se les da. A las madres que piden asesoramiento debería decírseles que eviten cualquier empeño consciente por inculcarles esos hábitos a sus hijos, y sólo les brinden la oportunidad de adquirirlos por su cuenta; además, debe advertírseles que al principio los bebés pueden volverse fácilmente higiénicos, pero lo normal es que de vez en cuando pierdan el control y se ensucien, a veces durante períodos prolongados,

y en esas épocas no hay que empeñarse en ningún adiestramiento especial. En otras palabras, hay que decirles que dejen correr el tiempo y no hagan caso de los comentarios poco benévolos de quienes las rodean.En cuanto a las madres que no piden asesoramiento, lo mejor es dejar que obren por su cuenta; a veces son madres verdaderamente buenas, que no temen actuar sobre la base de su intuición, y bien pueden saber más que el médico sobre cómo criar hijos; porque es probable que el médico no tome en cuenta cuestiones importantes. Una buena madre, verbigracia, prepara el camino para los hábitos higiénicos con un genuino amor hacia las heces de su bebé. Para ella son regalos que el bebé le ha hecho con su amor, son algo bueno; y no bueno meramente en el sentido fisiológico, como lo son para el médico y la enfermera. Estos aspectos del amor de una madre aparecen en ella al llegar el bebé, y a menudo son olvidados y aun rechazados por ella tan pronto sus hijos han crecido. Sin embargo, tienen una importancia fundamental para el sano desarrollo emocional del niño. La madre que ha reconocido como tal el regalo de su bebé está en buenas condiciones para pedirle otro regalo, el desarrollo del control de esfínteres, similar al que ella ejerce sobre sus propias mociones y emociones. La falta de estas satisfacciones infantiles primitivas es lo que da origen al niño institucional, notoriamente proclive a la enuresis.Hay una observación psicoanalítica pertinente para este debate. Ningún análisis puede darse por finalizado sin analizar los sentimientos vinculados a la incontinencia, urinaria y de otro tipo. La continencia es parte integral de la relación del niño con sus padres, tanto los efectivos como los internos que van a constituir su conciencia moral y su idea. Aunque un individuo nunca haya sufrido de enuresis en toda su vida (lo que es improbable), de todos modos tiene que haber padecido el temor a la incontinencia. A veces, en el transcurso del análisis de un niño a quien se considera "a salvo" de la enuresis, este síntoma aparece de modo temporario cuando el sentimiento de culpa general del niño se vuelve menos abrumador. En tal caso la enuresis es incluso un signo de mejoría, de desarrollo emocional.El análisis de una pequeña de dos años y medio ilustra bien este punto, ya que esta niña no había mojado nunca la cama, ni siquiera de bebé, ni tampoco surgió la enuresis (como puede ocurrir) en calidad de síntoma temporario durante el trata-miento.

La niña acudió al hospital a raíz de una grave inhibición en las comidas, que comenzó cuando tenía un año y originó cierta detención de su crecimiento; en los últimos tiempos a ello se sumó una masturbación de índole compulsiva. El tratamiento duró seis meses.La niña creó, desarrolló y practicó con entusiasmo un juego en el que actuaba como madre severa de bebés desobedientes que mojaban la cama, el piso y el regazo de su mamá. Procedía con gran severidad aplicando crueles castigos, situación que contrastaba mucho con la propia experiencia de la niña, ya que había sido la primogénita en un hogar muy feliz de trabajadores, siendo criada de forma muy sensata; y una vez que superó sus dificultades personales pudo ser sumamente dichosa en el círculo familiar.

En verdad, sería sorprendente encontrar a un niño que en el curso de todo su tratamiento psicoanalítico no creara algún juego vinculado a la enuresis.Con frecuencia puede demostrarse en los casos de enuresis que hay una anestesia de las partes habitualmente sensibles del aparato urinario. Se comprueba que esta anestesia es una inhibición de la sensación física, secundaria a la represión de la fantasía concomitante. Desaparece cuando la represión de la fantasía se vuelve menos intensa, y dicha zona vuelve a ser fuente entonces de excitación y placer, y es capaz de cumplir su papel en los empeños del niño por hacer frente a una arraigada angustia.Los casos más difíciles de enuresis pueden ser aquellos en que no se presente una angustia o depresión manifiesta, de modo tal que las personas dicen que el niño sería totalmente normal si no fuese por el hecho de que se moja en la cama. En tales casos, ese único síntoma porta consigo todas las dificultades emocionales de la criatura, en tanto que en casos más normales éstas son tramitadas de muchas y diversas maneras, a través de variados síntomas de conversión, fobias, conducta obsesiva, berrinches, malhumor, etcetera.Estos hallazgos no facilitan el abordaje cotidiano del problema, pero no es el orador el que complica las cosas sine que el tema mismo es sumamente complicado. El analista no es sine uno de los muchos que procuran entender las fuerzas operantes en la enuresis, así como en un centenar de otros síntomas afines que son comunes en la niñez y que a veces exigen tratamiento.Con relación a este último, hay diversas tretas, desde luego. Tenemos el hipnotismo. También el tratamiento por duelo diferido, cuando alguna conmoción produce un torrente de lágrimas: "Lo querías mucho a tu hermanito, ¿no?", dicho de pronto a una niña adusta de 12 años que se había vuelto deprimida y enurética después de la lenta muerte de su hermano, generó un violento ataque de sollozos y luego una repentina vuelta a la normalidad en la escuela, el hogar y la cama. Estas tretas pueden tener algún valor, pero no tanto como el del psicoanálisis y el estudio de las causas, si bien esto limita la terapia a unos pocos casos y a dar mejores consejos que hasta ahora a las madres que quieren saber cuál es la mejor manera de criar a sus hijos.

20. LA URTICARIA PAPULOSA Y LA DINÁMICA DE LA SENSACIÓN DE LA PIEL [1934]

Como lo muestran los recientes artículos de Bray1 y de Kinnear,2 sigue escribiéndose lo suficiente sobre el tema de la urticaria papulosa como para que se justifique suponer que aún no entendemos plenamente esta afección. Mi objetivo al escribir el presente trabajo es examinar la urticaria papulosa3 desde un punto de vista que, según creo, ha sido soslayado: el de alguien interesado no sólo en la afección epidérmica per se sino también, y por cierto en medida no menor, en los sentimientos del niño que la padece.En su forma extrema, mi tesis podría expresarse en estos dos enunciados:

A. la urticaria papulosa es un fenómeno epidérmico normal, una excitación de la piel correspondiente a la erección de un tejido excitado eréctil (glande del pene, clítoris, pezón, membrana mucosa de la nariz, etcétera).

Esta primera parte de mi tesis se recomienda por su simplicidad; no conozco ninguna otra teoría sobre esta afección que explique el hecho de que en casi todos los bebés aparecen ocasionalmente las pápulas típicas, que van y vienen con sorprendente rapidez, sobre todo en relación con los estados emocionales cambiantes.Surge de inmediato esta pregunta: ¿qué pasa con las afligentes características de la enfermedad plenamente desarrollada, en la cual el bebé o el niño pequeño no puede descansar o dormir, y que provoca tan aguda desazón a los padres y los médicos? ¿Puede aplicársele el adjetivo "normal"? Esto nos lleva a la segunda parte de mi tesis.

B. Cuando nos encontramos con la urticaria papulosa como enfermedad afligente, habitualmente tenemos ante nosotros un complicado trastorno psíquico que corresponde al onanismo obsesivo, en el cual la piel en general se ha convertido en el campo de batalla de una lucha, principalmente inconsciente, librada entre un impulso que demanda gratificación y un sentimiento de culpa que amenaza con privar al niño (a su yo) de todo un sistema de placer. El carácter obsesivo del rascarse es un indicio del temor que siente el niño a perder un sistema de placer, y la automutilación tan común guarda un exacto paralelismo con la crueldad que en el onanismo obsesivo se dirige al self-si bien en las fantasias inconscientes concomitantes está dirigido fundamentalmente a un objeto del medio circundante-.

Según mi experiencia, la enunciación de esta tesis provoca reacciones muy intensas en la mente de los médicos, a tal punto que les resulta difícil debatir la teoría por sus propios méritos. Sin embargo, creo que ésta cuenta con tantos elementos a su favor como otras teorías que se han expuesto y debatido libremente (por ejemplo, la que sostiene que la enfermedad es causada por las bananas), y si bien estoy perfectamente dispuesto a abandonarla si prueba estar equivocada, por el momento estoy preparado para sostenerla. Además, de vez en cuando uno encuentra apoyo en los dermatólogos. Por ejemplo, en el curso de una interesante conferencia en la

Sociedad Médica de York, John T. Ingram dice: "...la piel [es] en el hombre una extensión de la mente, una parte esencial del temperamento y la personalidad del individuo".4

Es bien sabido que al tratar a un niño con urticaria papulosa, el problema reside en quebrar el círculo vicioso por el cual las pápulas son acompañadas por irritación, y el rascarse produce pápulas. Dicho sea de paso, también produce abrasiones que generan hemorragia y a menudo una infección secundaria y la formación de escaras. Casi podría decirse sin equivocarse que no nos preocuparíamos por que un niño tenga pápulas si no fuese por la desazón que genera el conflicto "Me quiero rascar, me debo rascar", que lleva a "Me rascaré para demostrarme a mí mismo que todavía puedo disfrutar pese a sentirme culpable, o pese a que mamá trata de impedírmelo". (Ésta es una simplificación excesiva, pero es útil.)Aplicamos lotio calaminae en la esperanza de que mientras se pasa la loción y se la deja secar, se da tiempo para que la atención del niño se aparte de su rascarse la piel y se dirija a la frescura de ésta, o al placer de ver que una loción se convierte en un polvo rosado. Por desgracia, a menudo este o algún otro de los hechizos recetados fallen y nos desilusionan. A la larga, el agotamiento del niño pone fin a la orgía, afligiendo por igual a él y a sus padres.Quizá por el papel que tienen que desempeñar en las orgías, los padres están mucho más inclinados que los médicos a adherir a esta concepción de la urticaria papulosa; después de todo, los médicos suelen ver la piel del niño el día siguiente, cuando ya está tal vez fría, sin excitación, y no es más que la sede de las pápulas en recesión, las escaras y las costras. En esta etapa, la afección se parece mucho a veces a la varicela, y aun a la viruela.

Durante una epidemia, un médico sanitarista, experimentado en el diagnóstico de la viruela, envió a un hospital de enfermedades contagiosas a un niño sin fiebre que había sido atendido por mí durante algunas semanas, y que era un case grave de urticaria papulosa. Para refutar el diagnóstico podría haberse tomado la duración del sarpullido (si el médico sanitarista hubiese confiado en el testimonio de la madre, que según pude averiguar era verdadero).La urticaria papulosa es tan corriente que uno vacila en dar ejemplo. La mera existencia de un historial clínico impreso puede dar la impresión de que se trata de una enfermedad; además, por más que se documente cualquier cantidad de historiales, a quienes no están en contacto con la clínica pediátrica no podrá transmitírseles el carácter extremadamente común, casi universal, de la afección. Sin embargo, en lo que respecta a mi propia práctica hospitalaria y privada, surgen constantemente experiencias que parecen confirmar mi punto de vista. Ya he analizado esta afección y dados ejemplos en otro lugar.

CASO 1

Una niña de tres años y medio, atendida por mí desde los 13 meses, había tenido en esa época una poliomielitis anterior aguda, que la dejó con consunción de un miembro inferior. Aparte de esto tenía buena salud, y se las arreglaba bien con un entablillado de celuloide.

Hace poco la madre me señaló que la niña se rascaba mucho y que habían aparecido las pápulas típicas en diversos lugares, como es lo habitual. Me dijo que ella pensaba que la afección se debía a que la niña estuvo comiendo una banana. Las madres a menudo dicen esto, y no suele ser posible adjudicar su sugerencia a que hayan oído o leído a algunos médicos que comparten esta superchería. En este caso, como en algunos otros que investigué, no había una clara correlación entre la ingestión de bananas y la aparición de las pápulas. La niña había tenido una urticaria papulosa durante un período prolongado, y en una oportunidad sus ronchas parecieron empeorar luego de comer una banana.Las madres atribuyen a las bananas toda clase de síntomas, y es tarea de la profesión médica, aquí como en los demás casos, ayudar a los padres a que comprendan que ciertas creencias no se fundan en los hechos. No es imposible encontrarle una explicación a esa superchería, pero no es éste el lugar adecuado para tales consideraciones. No obstante, es difícil referirse a una fobia a las bananas sin aludir también a una fobia al pescado, dada que los dermatólogos ponen tanto el acento en la relación entre la ingestión de pescado y la urticaria, a veces sobre bases muy endebles. El caso siguiente que atendí, si bien no era de urticaria papulosa, puede ilustrar las dificultades que se encuentran al respecto en la clínica pediátrica.

CASO 2

Un varoncito, hijo único, era habitualmente alimentado por su madre. A los 14 meses, un día su padre le dio a comer pescado. La madre lo advirtió y tuvo una pelea con el padre frente al niño. En realidad estaba celosa del padre y de que éste le hubiese dado de comer a su hijo, que hasta ese momento era casi exclusivamente suyo. Lo racionalizaba diciendo que el pescado no es bueno para los niños y que sin duda los enferma. Inconscientemente, estaba tratando de crearle al niño un sentimiento de culpa por haber aceptado la comida del papá. Así pues, la porción de pescado pasó a ser el centro de una tensa situación emocional. Esa noche el chico vomitó y al día siguiente estaba débil y apático. A partir de entonces desarrolló una fobia al pescado, a lo que se agregó una fuerte repulsión a los huevos y bananas con sólo verlos. Esta fobia duró algunos meses y luego desapareció de forma espontánea.

Ésta era una familia poco instruida de clase obrera; los padres apenas sabían relatar los hechos de forma fidedigna, tal como los habían visto. No sabían nada de psicología y por cierto jamás habían oído la palabra "fobia". Cualquiera se sentiría inclinado a relacionar los vómitos con una reacción física (alérgica) por la ingestión de pescado, pero dar cuenta de este modo de la fobia asociada a los huevos y las bananas, que surgió al mismo tiempo -probablemente conectada con el significado simbólico de estos alimentos para la criatura-, sería distorsionar en alguna medida los hechos.

CASO 3

Una madre me dijo: "Mi nena (de 6 años) tenía la piel totalmente limpia cuando la desvestí para internarla en el hospital. La llevaron en una camilla a la sala, y cuando el médico sacó la sábana, estaba cubierta de la cabeza a los pies con ronchas (pápulas).

Por entonces estaba muy angustiada debido a esta internación, y a menudo yo había notado que en las situaciones de tensión emocional le salía ese sarpullido".Es así como las madres continuamente me señalan la relación de la urticaria papulosa con las emociones. Es sabido que hay madres que al bañar a su bebé por la mañana le encuentran pápulas, y cuando llegan con él al hospital ya no hay ninguna lesión que mostrarle al médico; a la inversa, la madre puede alarmarse al ver las pápulas mientras desviste a su bebé ante el médico, siendo que una hora antes, al bañarlo, lo había visto inmaculado. Por otra parte, es bien sabido que la urticaria papulosa no persiste cuando el paciente es internado; al igual que el asma y otras enfermedades relacionadas con emociones profundas, tiende a aparecer en la sala del hospital sólo en los pacientes que ya se han acostumbrado al cambio de ambiente.

CASO 4

Un varoncito de 16 meses me fue enviado por un centro asistencial a raíz de una hematuria. La orina era normal, y la sangre provenía de una herida en el meato urinario. El niño quería orinar, pero antes de hacerlo se pasaba una hora gritando y corriendo con el pene erecto. Por la mañana se encontraba un coágulo de sangre en el meato, "como si se hubiera estado rascando toda la noche". También se rascaba la línea media del escroto, hasta lastimarse. Es probable que la lastimadura del meato estimulase su excitación genital y sacase a relucir sentimientos de culpa por la amenaza de represión de las sensaciones y fantasias genitales. Por otra parte, había aparecido en el niño una grave urticaria papulosa y "se rascaba hasta hacerse pedazos".

CASO 5

Un niño de 4 años es el primero y único hijo de una pareja que se quiere mucho. Come bien y se lo ve contento, pero me lo traen porque durante catorce días se ha estado rascando sin piedad. Tiene las pápulas típicas, de localización variable, que también van y vienen rápidamente, salvo cuando se ha producido alguna lastimadura al rascarse. En esos quince días ni los padres ni el niño han tenido paz, y éste estuvo malhumorado y con las manos calientes.Es exactamente el cuadro que presenta el niño que ha empezado a librar batalla por la masturbación de sus genitales, que a esta edad constituye una entidad clínica muy común. Sin embargo, en esta oportunidad la batalla se libra principalmente en el terreno de la piel.Este niño tiene dificultades, además, en lo que respecta a los placeres bucales más primitivos. Su madre me cuenta que nunca pasó por la etapa normal de llevarse todo a la boca, y por la actitud que muestra ante el niño durante la consulta da muestras de haberle transmitido quizá su propio sentimiento de culpa en cuanto a los intereses orates. No era una mala madre y quería a su hijo, pero pensaba que debía estimular el sentimiento de culpa de la criatura en relación con los placeres bucales y genitales. No sé cuál era su actitud hacia el placer anal, pero pienso que sus exitosos empeños por incrementar la culpa natural del hijo en cuanto al placer oral y genital tienen que haber

sido un factor patogénico en su obsesivo onanismo epidérmico. Las pápulas eran secundarias con relación a este complicado mecanismo.Por lo anterior se ve con claridad que, a mi juicio, la excitación epidérmica y aun la aparición de pápulas son normales en la infancia, y de vez en cuando pueden darse en la niñez temprana. Es probable que cobren preponderancia en lo tocante a las batallas vinculadas a la masturbación. Sin embargo, cuando está presente una característica obsesiva, considero que la afección es síntoma de una enfermedad, a saber un trastorno psíquico que implica cierto grado de represión ligada a sistemas de gratificación autoerótica más avanzada (por ejemplo, genital).Mi concepción actual es que la enfermedad onanismo epidérmico obsesivo con urticaria papulosa está más vinculada al onanismo anal que al genital y es, por así decir, una diseminación por toda la piel de una sensibilidad especial de la piel de la zona perianal y de la membrana mucosa anal; el motivo de esta diseminación radica principalmente en la represión de una sensación anal efectiva y de las fantasías pasivas que la acompañan, aunque pueden operar factores que tiendan a fomentar la excitación general de la piel (ropa interior inadecuada, infección, sarna, una experiencia de la piel como lo es una vacunación, varicela, impétigo, etcétera).Si la afección que estamos examinando se vincula a la masturbación genital, es con la variedad obsesiva más que con la normal y corriente excitabilidad genital y sus fantasias concomitantes. El elemento obsesivo indica falta de satisfacción, como forma de gratificación, y apunta en el sentido de una pulsión de angustia. Se sabe que en la masturbación genital obsesiva (neurótica) hay mucha crueldad, que se pone de relieve tanto en el trato físico de los genitales como en las fantasias asociadas, y la cualidad obsesiva se relaciona con la angustia subyacente.La relación existente entre la excitación epidérmica normal del bebé, con tendencia a la formación de pápulas, y la "enfermedad" de la urticaria papulosa tal como se da en su peor forma en bebés mayores y en niños de dos a cinco años, sería la misma que la existente entre la excitación genital normal y la masturbación obsesiva. La primera es simplemente un estadio del desarrollo emocional normal, en tanto que la segunda es una huida frente a los peligros inherentes al desarrollo de las relaciones objetales (celos, furia, deseos de venganza, etcetera).Huelga señalar que la ucticaria papulosa se confunde a veces con otras afecciones de la piel. Ante todo, no hay una clara línea demarcatoria entre la urticaria papulosa y otras urticarias comunes, así como el edema angioneurótico. En segundo lugar, por su elemento onanista, la urticaria papulosa se conecta con todas las demás afecciones epidérmicas producidas o mantenidas por fricción.

1. A veces, el edema angioneurótico parece una ucticaria que ha sufrido la siguiente alteración: no hay picazón y lo que se destaca es el edema. De este modo, la gratificación deja de ser física (el rascarse) y pasa a ser mental (ser compadecido por estar enfermo, etcétera).

CASO 6

Un niño comenzó a padecer una urticaria irritante a los 8 años. Desde la infancia había sido muy nervioso, lloraba con mucha facilidad, y su madre decía desconsolada que

"era propiamente un chico malcriado". De sus otros cinco hijos, el mayor también era bastante nervioso, pero los que le seguían (el que trajo a la consulta era el del media) eran bastante normales. Las dificultades emocionales de este niño se agravaron cuando enfermó de lo que parecía ser un "resfrío" a los dos años y medio, resfrío que le duró una semana y después del cual estuvo muy aplacado y sólo lentamente recobró su vivacidad. Nunca volvió a estar tan contento como antes y su nerviosismo general se intensificó. No obstante, era de inteligencia normal y le iba bien en la escuela.Parece ser que al principio su urticaria le provocaba mucha picazón pero su madre lo asustó diciéndole que si se rascaba se haría daño. Como estaba inquieto por su situación, renunció a rascarse, pero desarrolló un edema en los párpados, las manos y los pies, que se dio en forma de ataques. A veces tenía un edema detrás de las orejas, que hacía que éstas "se le parasen". Las hinchazones aparecían y desaparecían rápidamente: por ejemplo, iba a la escuela con un pulgar hinchado y a la hora de la merienda ya lo tenía normal.También solía sentir opresión en el pecho, y estallaba en lágrimas harto fácilmente por ser un niño de esa edad. Mencionó este hecho porque no es improbable que este tipo de urticaria, con tendencia a la formación de edemas y de las llamadas "ampollas" bajo los ojos, junta con el llanto, se vincule a fantasias reprimidas conectadas con la micción y a la sofocación del llanto, del cual quedan sólo las lágrimas. El niño era hasta cierto punto consciente de sus dificultades respecto de sus impulses agresivos, y me dijo espontáneamente: "Si cuando estoy sentado en la escuela pienso en eso, empeora y apenas puedo respirar, pero si pienso en alguna otra cosa, se va". Le pregunté: "¿En qué cosas tienes que tratar de no pensar?". Me contestó: "Bueno, en cosas desagradables... como matar a alguien; eso vuelve difícil respirar".Fue internado a raíz de un ataque de edema en párpados y manos, y como es habitual en este tipo de casos, el edema desapareció en seguida, sin que se hallara evidencia de enfermedad física alguna que diera cuenta del síntoma.

2. Que la piel es, en la infancia, una zona erógena es bien reconocido por las madres, que bañan y secan diariamente a sus bebés. Los que son normales disfrutan del baño cálido y la fricción. No es raro que un bebé desarrolle una intensa fobia al baño a temprana edad, o el odio a que se le sequen ciertas partes del cuerpo (orejas, muslos, cabeza, etcétera).

Todos conservamos un erotismo epidérmico potencial, como cuando el solo hecho de ver a alguien rascarse hace que también nosotros sintamos picazón. En ciertos estados emocionales, tendemos a compartir más que en otros el sentimiento ajeno. La prohibición social del rascarse ilustra el sentimiento universal de culpa relacionado con el erotismo de la piel, y presupone que ésta da placer. Cualquier lesión irritante de la piel reactivará este erotismo; pueden citarse los siguientes casos:

a) Cualquiera que sea la causa de los sabañones, el problema principal reside en el control del impulso a extraer placer por fricción de las partes afectadas. Esto, como el paciente lo sabe perfectamente, provoca una mayor molestia, pero el impulso es tan fuerte que a menudo fracasa una y otra vez, por un largo período, en controlarlo. Si lo

logra desde el comienzo, los sabañones tienden a desaparecer. A veces la fricción se aplica de forma inconsciente (por ejemplo, mientras se duerme). Los niños infelices suelen encontrar un gran solaz en los sabañones y se niegan a ser curados.

b) En muchos niños y adultos, alguna zona de la piel se ha convertido en una zona moderadamente erógena, y su fricción provoca un franco placer. La cura que suele indicarse es la fricción de otra zona, en cuyo caso la primera deja de ser un problema. Habitualmente se diagnostica prurito.Un tipo especial de esta formación de síntoma es el prurito anal; se lo sigue tratando ciegamente por medios físicos, como si tuviese una causa física, pese a todo lo que se ha elaborado desde el lado psicológico, que demuestra bien a las claras sus raíces psíquicas, al menos en ciertos casos. En la niñez, el acto común de rascarse el ano es por lo general un síntoma pasajero, correspondiente a la fase en la que la zona anal es más importante que la genital. Los padres vinculan estrechamente el rascarse la nariz al erotismo anal, y atribuyen todo el síndrome a las "lombrices". Es verdad que las lombrices pueden provocar síntomas muy graves en ciertos niños, precisamente porque al causar una irritación anal alientan el tipo de fantasias que acompañan la estimulación anal, y esto genera un sentimiento de culpa inconsciente y una consecuente necesidad de una fuerte represión -que incrementa los síntomas neuróticos y origina un derroche de energía psíquica-. Por otra parte, para algunos niños es muy difícil hacer frente a la idea de que su cuerpo produce lombrices vivas.

c) Es corriente encontrar parches callosos en los tobillos de niños que, por lo demás, gozan de perfecta salud física. Estas manchas son producidas y mantenidas por un patearse continuo del cual se extrae placer, a la vez que cierto alivio de la tensión por volcar la agresión hacia uno mismo -en lo inconsciente es dirigida hacia alguna persona del media circundante-.

d)

CASO 7

Un niño de 5 años presenta en el dorso de uno de los dedos de la mano, una zona dura y lustrosa, debido a su continua fricción con un diente. Cuando se la deja de morder, desaparece. Es un chico inteligente pero inquieto.Sus síntomas comenzaron cuando tenía cinco o seis meses, en que empezó con una masturbación oscilante obsesiva, la que le duró hasta los cuatro años. Por momentos sus oscilaciones eran violentas, de modo tal que cuando a los 23 meses se lo internó para observarlo, "solía mover la cuna". Había dejado el pecho a las tres semanas de nacer, pero no tuvo problemas con el biberón. Pronto empezó a ponerse nervioso con los ruidos y los viajes. Daba saltos súbitos violentos, tras los cuales sobrevenía una convulsión. Orinaba de forma más bien precipitada: dormía inquieto, y en ciertos momentos se incorporaba y se ponía a oscilar.A los cuatro años uno de sus síntomas principales se puso de manifiesto durante una consulta, cuando pinchó a la madre en un brazo hasta lastimarla. Este síntoma apareció luego de que dejara de morder el brazo a un hermano mayor. En ese

entonces, la mamá me dijo:-"Se muerde el dedo para no morder a otro, y me mostró la zona endurecida del pulgar de la mano derecha. A los cinco años se quejaba de que "la comida se le queda en la garganta" y de que sufría "golpes de calor". Le molestaba ser tocado en cualquier parte, en cuyo caso exclamaba: "¡Me duele!". En la actualidad, a los cinco años y medio, continúa mordiéndose el dedo, como se puede apreciar claramente. Por lo demás es sano.

e) En el eccema infantil, el problema clínico es el tratamiento del deseo que siente el bebé de rascarse. A esta temprana edad; no siente culpa alguna, y podría aventajar al propio Houdini en su empeño de escapar de todas las tentativas para que mantenga sus manitos lejos del rostro. Por lo demás, si no tiene las manos libres, sin duda se frotará el rostro contra la almohada hasta llorar o aun sangrar. El tratamiento ortodoxo del eccema infantil nos recuerda el método primitivo y (esperémoslo) anticuado de impedir la masturbación.

El valor emocional de la piel apenas puede mencionarse aquí, aunque se ha escrito macho sobre el tema. El rubor está claramente conectado con las emociones. El valor de la textura de la piel y del tacto es puesto de manifiesto en las perversiones y el fetichismo, pero también enriquecen la vida diaria de cada uno de nosotros. La piel tiene para el niño un significado muy variado y complejo.Podría continuarse con esta línea de pensamiento casi indefinidamente, y considerar las afecciones de la piel desde el punto de vista del psicólogo médico, que otorga plena validez a la dinámica de los sentimientos del bebé y el niño. Por ejemplo, podría explorarse el vínculo entre los recurrentes forúnculos de los varones adolescentes y ciertos tipos de fantasias, y sería interesante examinar la tendencia de las infecciones epidérmicas a tornarse crónicas en ciertos niños, por más que no se las irrite tocándolas o golpeándolas repetidamente (falta de deseo de curar). Pero quizá ya hemos dicho lo suficiente como para dejar establecida la importancia de asignar pleno valor a las sensaciones de la piel y las reacciones conexas, y a la futilidad de examinar estáticamente cualquier afección infantil de la piel.

RESUMEN

1. La piel es normalmente un órgano excitable.2. La urticaria papulosa es una expresión de esta excitación, una "erección".3. La excitación que se manifiesta en el desarrollo de las pápulas puede ser producida por:a) Causas externas: ropa inadecuada, infestaciones, etcétera.b) Causas internas, análogas a la erección del tejido eréctil; aquí las manos desempeñan un papel, como en la masturbación genital. En ciertos casos problemáticos, estas causas internas son complicadas en diversa forma y grado, y pueden indicar dificultades en cuanto a la excitación anal o genital, y las fantasías inconscientes concomitantes.4. Cuando la urticaria papulosa se presenta como una enfermedad afligente es porque la piel se ha convertido en el campo de una batalla análoga a la que se libra por la masturbación anal o genital.

5. Aparte de la cuestión de la patogénesis, cuando se trata cualquier afección de la piel es conveniente no desechar la dinámica de los sentimientos del niño.6. Se ha pasado revista a ciertas afecciones comunes de la piel en relación con el estado emocional del niño en desarrollo, sugiriendo lineamientos para realizar ulteriores observaciones.

En el curso de los psicoanálisis se han realizado trabajos muy interesantes sobre la piel, algunos de los cuales están documentados en la bibliografía psicoanalítica. Sin embargo, en este artículo he evitado deliberadamente hacer referencia al material psicoanalítico, utilizando sólo el que está al alcance de cualquier clínico, salvo que seleccione sus casos.Confío en haber planteado de este modo el debate de una teoría que, en todo caso, tiene el mérito de la simplicidad.

Notas:

1. G. W. Bray, "Lichen Urticatus or Urticaria Papulosa", British Journal of Children’s Diseases, vol. 30 (1933), pág. 180.

2. J. Kinnear, "Urticaria Papulosa". British Journal of Derm. and Syph. vol. 45 t 1933 t, pág. 45 (1933), pág.65.

3. La urticaria papulosa es una erección de la piel muy común en los niños. Desde luego, Winnicott estaba bien al tanto de los diversos factores físicos asociados a ella. Y en esta ocasión se ocupa de un caso en el cual no fue posible encontrar ninguna causa demostrable. Hace referencia directa a la urticaria papulosa en el capítulo titulado "Masturbación" de sus Clinical Notes on Disorders of Childhood(págs. 183-90.especialmente págs. 184 y 188). Para otro estudio de caso, véase supra. Capítulo 13, págs. 137-141

4. J. T. Ingram, "The Personality of the Skin". Lancet, vol. 1 (1933), pág. 889.

21. BREVE COMUNICACIÓN SOBRE LA ENURESIS [1930]

No es mi objetivo en esta comunicación repasar todo el campo que abarca ese síntoma común, la enuresis, ni pretendo estar en condiciones de explicar el mecanismo de la formación del síntoma en todos los casos. Menos aún intento proponer como cura alguna droga o treta en el cuidado del paciente, ya que la experiencia me ha enseñando a abandonar la búsqueda de efectos mágicos. Mi tarea consistirá en presentar un punto de vista acerca de este síntoma.La opinión médica ha cambiado tanto en los últimos cinco años que si digo que la enuresis es casi siempre un síntoma de origen psicológico, tal vez esté enunciando una perogrullada, aunque hasta hace poco la bibliografía se había ocupado casi exclusivamente de ella como trastorno físico.Aquí debo dejar en claro que en este contexto no pueden incluirse en el término "psicología" los reflejos condicionados. Hay en ciertos ámbitos la tendencia a decir: "Sí, la enuresis es un fenómeno psicológico; se trata simplemente de una cuestión de reflejos condicionados". Pero el síntoma no puede ser explicado según estos lineamientos, o sea de forma aislada de la vida emocional del niño. Es probable, por cierto, que sobre la base de los sólidos cimientos establecidos por Pavlov se edifiquen complicadas teorías de la conducta que contribuyan a explicar qué pasa, por ejemplo, cuando un niño siente culpa; pero el sentimiento de culpa seguirá en pie, y la psicología seguirá siendo una ciencia aparte. Del mismo modo, la enuresis continuará siendo un problema para el psicólogo.La verdad es que mi punto de vista resultará obvio para cualquiera que tenga oportunidad de observar cómo funcionan los sentimientos de los niños, pero necesariamente oscuro e improbable para aquellos cuyos intereses se encaminan en otras direcciones.Un médico no necesita estar particularmente interesado en la técnica patológica para aplicar la prueba de Wassermann y aprender a interpretar inteligentemente los resultados. De la misma manera, quienes desean evitar el análisis de los factores emocionales pueden extraer ayuda para el diagnóstico de quienes desean investigar precisamente los problemas que ellos evitan.Como ejemplo de tal ayuda para el diagnóstico daré el siguiente: en el diagnóstico de la corea reumática, no evidente por los movimientos del cuerpo pero posible, la presencia de una mayor frecuencia o urgencia de la micción es un factor importante que milita contra dicho diagnóstico; por el contrario, favorece un diagnóstico de agitación psicológica (no física), según el cual el tratamiento sería muy distinto del que debe prescribirse para una corea a raíz de la carditis posiblemente asociada.Esta agitación ansiosa, no coreica, nos lleva al tema de este artículo, ya que el aumento de la sensibilidad en el tracto urinario en este tipo de pacientes suele provocar enuresis, en especial incontinencia diurna. Los niños que tienen este cuadro no siempre son llevados al médico por la enuresis sino por la agitación, ya que no pueden permanecer quietos "ni siquiera a la hora de comer", y tienen otros síntomas de angustia, como cólicos abdominales, trastornos de la defecación, disuria (sobre todo en las niñas), etcetera. La enuresis de los pacientes que pertenecen a este grupo

bastante claramente definido es en realidad uno de los productos colaterales de la angustia. Ésta es la forma manifiesta que adopta el sentimiento de culpa que acompa-ña a las fantasías masturbatorias (inconscientes).No menos frecuente es la enuresis no acompañada de angustia evidente. En este caso es principalmente nocturno, y quizás el hecho de que sea también diurna expresa el grado de enfermedad. Los niños con este tipo de enuresis por lo común son llevados a la consulta a raíz de la incontinencia o algún otro síntoma de nerviosismo psicológico, fobias, tartamudeo. Estos niños componen un grupo enorme y heterogéneo, pero en todos los casos la enuresis es el concomitante físico de una fantasía (habitualmente inconsciente) de micción. Podría decirse que el niño evitó la angustia expresándose a través de un medio que era normal para él de bebé, en una etapa pregenital en la que su sentimiento de culpa era comparativamente débil. La enuresis es aquí parte de una regresión, y las fantasias correspondientes a la sensación genital colorearon las correspondientes a la micción. Los trastornos asociados a la defecación, cuando se presentan en pacientes con este tipo de enuresis, cobran la forma de una incontinencia. A veces se demuestra que hay anestesia. El niño agitado e inquieto debe correr a defecar, mientras que este tipo de paciente defeca sin poder contenerse porque no es consciente de ninguna sensación.A algunos les cuesta creer que todos los niños están bien dotados de material para sus fantasias de micción. Para otros, por lo que dicen y sueñan los niños, por sus juegos y sus síntomas, resulta obvio que no es anormal que abunden tales fantasías. El afecto primordial es placentero, derivado de la experiencia infantil de micción frente a la madre o la enfermera. El afecto secundario es agresivo, a menudo cruel (como lo representa la pistola de juguete que echa un chorro de agua). Los siguientes casos ilustran estos puntos.

CASO 1

Dennis, un hijo único muy inteligente que ahora tiene cinco años, fue atendido por mí desde que tenía dos. En ese momento el cuadro era de una extrema apatía, con total imposibilidad de jugar o de interesarse por algo. Después de un tiempo se puso en claro que era la otra cara de la medalla de un cuadro de muy grave angustia; en este caso los síntomas eran sobre todo ataques de gritos de inusual frecuencia e intensidad, en los que el niño sudaba abundantemente, se desvanecía o se ponía totalmente blanco, e incluso perdía la conciencia y echaba espuma por la boca, con cianosis. A veces se volvía maníaco y desplegaba una fuerza imprevista en un niño de su edad. Era víctima de intensas alucinaciones visuales y auditivas.Durante el tratamiento pudo jugar, y de hecho ahora despliega una rica imaginación en la invención de juegos que representan todas las facetas de su vida emocional. De esa multitud de juego sólo deseo mencionar los concernientes al fuego y al agua. Al principio representaban incendios o mojaduras en general, a menudo acompañadas por un franco deseo de orinar. Al liberar su personalidad en el curso del tratamiento, pudo jugar estos juegos de una forma inconfundible para quien haya tenido oportunidad de observarla. Por un lado, está el juego consistente en lastimarme, mutilarme o destruir algún objeto importante de mi consultorio tirándome agua caliente

en la cabeza, los pies, mis libros, etcetera. En este juego, yo tengo que mostrar que sufro gran dolor. Por otro lado, está el juego en el que el niño moja y ensucia frente a la madre, que reconoce su regalo castigándolo de manera muy leve. En la atmósfera inusualmente libre del consultorio, este juego es desarrollado sin cortapisas y de forma abierta. Habiendo sido testigo de estos juegos, soy incapaz de atribuir su ocasional enuresis a causas físicas.

CASO 2

Edward, de 11 años (hermano de 9, hermana de 4), me fue derivado por la doctora Helen Mackay a raíz de ataques convulsivos que no parecían tener base orgánica. Su maestro escribió: "Mala conducta general; perezoso y astuto; elude ciertas materias, por ejemplo la aritmética; juega con chicos menores que él. A menos que padezca una afección orgánica, tango claro cuál sería el tratamiento eficaz para él, aunque en estos tiempos no se aprueben estos tratamientos". Si se le daba oportunidad de hablar con libertad en mementos estipulados, producía ciertas fantasias. Nos ocuparemos sólo de algunos grupos.La idea de un hombre grande peleando con uno pequeño originó la historia de una banda de ladrones que maltrataban a la hija del rey, la que fue rescatada por su amante. Esto a su vez llevó a que me describiera que anhelaba ser maltratado, lo que de hecho lo llevó a ver que se merecía el castigo.Superficialmente, este merecerse un castigo tenía dos raíces. Por un lado, expresaba un gran amor por los animales mudos, y el temor de que lo encerraran si él era cruel con ellos. (Su padre era policía; con la idea de los animales se mezclaba la de los dos hijos menores.)Por otro lado, había una fantasía que ilustra por qué motivo la enuresis es tan común. Una de sus facetas se asociaba con desordenar un florero. Al contar esto se acordó de que había desordenado su dormitorio justo después de que su madre lo hubiera limpiado y ordenado completamente. A continuación hizo la siguiente observación espontánea: "A un bebé a veces le gusta mojar lo que su madre pasó mucho tiempo limpiando y secando". Luego dejó en claro que ser castigado por su madre le brinda sentimientos que representan los que originalmente correspondían a esa fantasía infantil, vivenciada a menudo.Alguien podría decir: "Oh, bueno, son sólo palabras; no tienen raíces profundas en la personalidad del chico". Para los que así piensen, agregaré que durante una semana, después de esto, mojó la cama todas las noches, aunque hasta entonces no lo había hecho nunca desde que era bebé.Es interesante señalar que ahora, en una etapa posterior, esos dos deseos se presentan como formaciones reactivas; dice que no se decide entre ser policía, como su padre, y encerrar a la gente por maltratar a los animales, o ser bombero y arriesgar su vida salvando a otros (y, de peso, tener la oportunidad de arrojar agua a las casos incendiadas, aunque esto olvidó mencionarlo).

En cualquier comunicación sobre la enuresis pueden señalarse dos afecciones físicas. En primer lugar, la epilepsia nocturna pasaría inadvertida si no fuera porque a la mañana se encuentra la cama mojada. En segundo lugar, una infección del tracto

urinario puede aumentar la frecuencia y la urgencia de la micción, y por ende la incontinencia. En la práctica la primera es comparativamente raro, aunque debe tenérsela presente, y la segunda pocas veces crea dificultades serias. La disuria, el aumento reciente de la urgencia sin un aumento del nerviosismo, el estado febril y, sobre todo, el examen microscópico del depósito de orina, llevan al reconocimiento relativamente sencillo de una cistitis. Salvo por estas excepciones, la causa corriente de la enuresis se halla en la vida emocional del niño. Se observará que he hablado del niño y no de los padres. No se puede hablar de los padres sin criticar, con toda lógica, a los padres de los padres, y así sucesivamente. Si una madre se preocupa en demasía por que su hijo sea limpio, dando así fuerza excesiva a los sentimientos infantiles normales sobre el mojarse, contribuye a echar los cimientos de trastornos futuros si, en una etapa posterior, el desarrollo emocional del niño sufre alguna tensión. Pero la madre actúa según sus sentimientos, ¿y quién podría decir que sería mejor madre si en lugar de extremar su preocupación se volviese deliberadamente despreocupada? El bebé nota sobre todo la actitud inconsciente inmodificada del progenitor, y no apreciará el cambio superficial.La enuresis representa la persistencia anormal de una etapa normal de vigencia emocional; en la psiconeurosis, la micción puede ser reinvestida de sentimientos que pertenecen, en rigor, a la organización genital, y en consecuencia están sujetos a las inhibiciones, compulsiones, anestesias y excitaciones de ese rubro.Ninguna teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente. Además, ninguna "cura" de la enuresis es aceptable si los historial es clínicos no revelan que el observador ha apreciado la importancia de las sugerencias inconscientes de parte del médico.En este artículo sólo he escarbado la superficie, confiando en producir reacciones que aclaren cuál es la opinión profesional actual sobre los mecanismos que subyacen en el síntoma enuresis.

22. PSIQUIATRÍA INFANTIL: EL CUERPO TAL COMO LO AFECTAN LOS FACTORES PSICOLÓGICOS [circa 1931]

En este artículo deseo clasificar los cambios y los síntomas corporales que corresponden a estados emocionales normales y anormales. Es un tema muy vasto y complejo, y es necesario que sea formulado y. reformulado por varios pediatras y psiquiatras, en la mayor cantidad de modos posibles. Mi propósito es aproximarme al problema según el enfoque del conocimiento psicoanalítico en desarrollo, o según mi personal comprensión de éste.A fin de simplificar mi formulación propongo establecer una división alga artificial y arbitraria del avance científico psicoanalítico en tres fases:

a) La comprensión de la vida instintiva personal y de las relaciones interpersonales.b) La comprensión de los estados de ánimo y del origen de las ideas persecutorias, procedentes tanto del interior (hipocondría) como del exterior.c) La comprensión de las tareas emocionales primitivas, tal como el surgimiento de una relación con la realidad externa, la integración de la personalidad y el sentido del cuerpo.

Se verá de inmediato que el cuerpo del niño es afectado de distinta manera de acuerdo con el tipo de tarea. Si dos niños se pelean por un arma de juguete, lo principal es que ambos se excitan, se enfurecen o se aterran: posiblemente uno de ellos reciba un corte o un puñetazo, y entonces tiene que agregarse esto.Si el niño está deprimido, se le ocurrirá que hay cosas malas en su interior, o que está vacío; la fantasía que se forma de su cuerpo es afectada indirectamente por ello. Por último, a un niño que sólo de vez en cuando puede sentir que es una misma cosa con su cuerpo, le interesará mucho cualquier elemento que aumente el sentido de su cuerpo, y hasta puede encontrar valiosas, en este sentido, la sarna o la irritación de la piel.Nuestra primera preocupación en el estudio del niño según estos lineamientos consiste en comprender y describir la psicología de las emociones. Podrían citarse muchos trabajos, pero quizá deba admitirse que aún quedan por hacer muchas investigaciones en cuanto a lo que le sucede al cuerpo del niño cuando éste (en diversas edades) se excita con la comida, con el propio movimiento o el del agua, o se excita agresivamente, se pone furioso, le tiene miedo a algo, se siente bastante angustiado durante un período prolongado, etcétera.En cada caso, lo que queremos conocer es la experiencia instintiva real y los efectos de una excitación continua sin clímax así como el efecto que tiene en el cuerpo una inhibición específica de un proceso instintivo. Además, debemos estudiar el efecto de un conflicto o superposición de orgías, o de diversos tipos de excitación, como cuando el proceso excretorio del niño, a medias terminado, es afectado por el temor que le produce la proximidad de su padre o su madre, o tal vez por una idea que se le ocurrió mientras realizaba el acto.Por ejemplo, tres chicos corren hacia la escuela. Uno lo hace porque está ansioso por llegar; cuando llegue, querrá empezar las clases en seguida, o al menos ver a la

maestra, saludarla y ser saludado por ella. El segundo corre porque se le hizo tarde: su madre tardó en prepararle el desayuno porque su hermanito más pequeño sufrió un accidente; lo único que quiere es llegar a tiempo. El tercero corre porque se siente perseguido. Su vida está dominada por perseguidores imaginarios, lo que le interesa es llegar a la escuela para ser protegido de sus enemigos. Tal vez quiera ponerse a dormir cuando esté en la escuela, o si no hay descanso posible, creará perseguidores reales a partir de los demás niños o de sus maestros, a fin de obtener alivio frente a lo desconocido.Fácilmente se echa de ver que la fisiología de estos tres niños al llegar a la escuela pertenecerá a tres variedades distintas, si contásemos con los delicados instrumentos que podrían darnos ese conocimiento preciso. Es poco probable que el primero presente síntomas corporales; el segundo casi seguro que estará cansado y le llevará media hora recobrarse, o tal vez sufra un desmayo o tenga vómitos, y sólo entonces se recobre; el tercero, el niño perseguido que, de todos modos, no es muy robusto ni come bien, posiblemente se quejará de dolores internos o de cualquiera otra cosa.Éste es sólo uno de los miles de ejemplos que podrían ilustrar la forma en que una actividad cualquiera (en este caso, la de un niño que corre) puede tener diferentes resultados según el estado emocional del niño en ese momento.Uno de los estados emocionales más puros para estudiar es el del bebé totalmente enfurecido. Por un rato, ninguna otra cosa le importa. En ese estado (en un niño de menos de un año) ¡el ritmo cardíaco llega a 220 pulsaciones por minuto! En épocas posteriores, el recuerdo de esa furia puede ser doloroso y provocar trastornos cardíacos y desazón.

23. SOBRE LA NEUROSIS CARDÍACA EN LOS NIÑOS [1966]

Éste es un congreso de especialistas en salud física y en trastornos somáticos del corazón, principalmente la cardiopatía congénita. En esta primera sesión están ustedes examinando al niño en su familia o como receptor de otra provisión ambiental, y me alegra participar en este preciso momento, en el cual se produce una integración de los dos aspectos de la pediatría.Las enfermedades son cosas, y siempre habrá quienes prefieran trabajar con cosas, así como siempre habrá quienes prefieran estar en contacto con personas. Algunos de nosotros pertenecemos a la primera especie, algunos a la segunda. Los niños que son nuestros pacientes necesitan por cierto que las dos especies nuestras se lleven bien entre sí, aunque a veces parte de su enfermedad radique en tratar de que nos peleemos.Me perdonarán si les digo que en los últimos veinticinco años, aproximadamente, no me he visto envuelto en el aspecto físico de la pediatría. Sí puedo declarar que desde 1920 hasta la época de la guerra tenía plena responsabilidad médica sobre mis casos. Además, como médico de un hospital del East End de Londres, estaba a cargo de una Clínica para el Reumatismo L.C.C., que brindaba un servicio de diagnóstico y observación y donde se atendía a gran número de pacientes. Esta contribución se basará fundamentalmente en mi experiencia en esa clínica.1

El estudioso del crecimiento y el desarrollo humanos, o el psicólogo dinámico, o el psiquiatra de niños (como quieran llamarlo) pueden verse involucrados de diversas maneras con el pediatra que se ocupa del corazón de los niños. Los problemas más importantes, creo, giran en torno de la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la convalecencia de los grupos de enfermos reumáticos que corren el riesgo de carditis.Me remonto al pasado, a Londres entre 1920 y 1940, cuando las enfermedades reumáticas estaban muy difundidas y nos preocupaba mucho el diagnóstico temprano, que constituía nuestra única esperanza de prevenir lo que a la sazón era como una plaga: la cardiopatía reumática, con su amenaza inmediata a raíz de la miocarditis y sus secuelas (sobre todo la estenosis mitral y la consecuente fibrilación auricular). No sé si hay en Europa hay algún lugar donde prolifere todavía la fiebre reumática. En esas dos décadas aún nos veíamos ante un trastorno corriente, con el que habían batallado Goodhart, Henoch, Cheadle y Still. Poynton y Robert Hutchison estaban en vías de pasar el mando a Bernard Slesinger y otros a quienes ustedes conocen ya sea de nombre o personalmente, y a Bonham-Carter, que está presente en este congreso.Como es bien sabido, las enfermedades reumáticas dejaron de ser comunes a mediados de la década del treinta, y nadie ha explicado este detalle de la evolución natural de una enfermedad que hay no se comprende mejor (creo) que en la época de Hutchison y Poynton, allá por 1920. Por tal razón, esta afección sigue siendo un campo de juego perfecto para los dos tipos de médicos, los de orientación física y los de orientación psicológica. Es preciso recordar lo difundida que entonces estaba, pares de lo contrario, ¿cómo explicar las medidas extremas que se tomaban, a comienzos de la década de 1920, para diagnosticarla en sus primeras etapas?2

Hutchison había sostenido que los dolores que presentaban los niños debían considerarse una prueba de afección prerreumática, con lo cual hubo una etapa de la

práctica clínica en la que a gran número de niños se les hizo guardar cama o se les prohibió jugar, aunque de hecho no eran reumáticos.En mi Clínica de Supervisión del Reumatismo L.C.C. tuve la oportunidad de observar muchos centenares de casos, haciendo su diagnóstico inicial y con un excelente servicio de seguimiento. La eficiencia de este seguimiento me permitió correr ciertos riesgos. En aquellos tiempos, fallar en la detección de un caso reumático precoz era terrible. En dicha clínica teníamos un campo de observación poco habitual, lo que puede ilustrarse con el siguiente detalle: en el mes de octubre de un año (tal vez 1932) me vi súbitamente inundado por cincuenta casos de corea, algunos de ellos nuevos, otros recurrentes3. De este modo pudo reconocer una variación estacional en la incidencia de la corea, en contraste con la ausencia de dicha variación en otras variedades de agitación. De hecho, cuando más tarde la corea se convirtió en una enfermedad poco frecuente, los otros tipos de inquietud continuaron, como siempre lo harán, pues son parte de la niñez.En ese momento (como ahora), la inexistencia de pruebas clínicas que suministraran información concreta sobre el reumatismo y la corea obligaba a los médicos a apoyarse en su sentido clínico, lo cual fue bueno para nosotros. Quisiera recordarles que el sentido clínico no es una adivinanza sino que se adquiere poco a poco con la experiencia y se basa en: 1) una muy buena anamnesis, y 2) la posibilidad de examinar de forma directa el cuerpo del niño.

1. ANAMNESIS

Es en la anamnesis donde el psicoanálisis puede hacer una verdadera contribución a la pediatría y a la medicina en general. Lo cierto es que, según creo, muchos médicos reconocidos especialistas simplemente no saben cómo efectuar una historia clínica. En algunos departamentos la anamnesis es realizada incluso por un asistente, a quien quizá se le pida que tilde innumerables ítemes de modo tal que las respuestas puedan alimentar una computadora.Dígase lo que se diga o piénsese lo que se piense del psicoanálisis, una de las cosas que sin duda enseña es que no puede registrarse ninguna historia mediante el método de preguntas y respuestas. De hecho, no es posible formarse un cuadro de la evolución natural de una enfermedad salvo mediante un procedimiento que lleva tiempo, en el cual el progenitor o el niño, o ambos, despliegan gradualmente la pauta evolutiva de organización de la personalidad en su defensa contra distintos tipos de angustia. Este es un tema muy amplio.Lo que quiero decir sólo puede aclararse en el marco de una teoría operativo del desarrollo emocional del individuo en el ambiente que prevalece. No tengo la esperanza de brindarles aquí y ahora una versión satisfactoria de dicho desarrollo, ya que esto ni siquiera debe intentarse si no se dispone de tiempo para una exposición apropiada. Con fines prácticos, empero, puede decirse que la anamnesis se puede realizar en el curso de una o varias entrevistas con los padres, quienes siempre han conocido al niño y, a su manera, son especialistas en esta esfera. Con habilidad y paciencia, también puede aprenderse del propio niño (a partir de los dos años y medio) lo necesario para evaluar el grado de normalidad o de enfermedad presentes en su personalidad, y calibrar su crecimiento emocional.

En rigor, el psicoanálisis es una anamnesis prolongada, y hoy es el psicoanalista quien más puede contribuir al estudio de la evolución natural de las enfermedades.Debe admitirse que muchos de los médicos más célebres del mundo han sido deficientes en su registro de la anamnesis, y este estado de cosas continuará. Allí donde hay buenas pruebas diagnósticas, la ausencia de una buena anamnesis importa menos, sobre todo si se encuentra una enfermedad y está claramente indicada una línea de tratamiento. Sin embargo, si los tests no revelan enfermedad alguna, el médico que confía en el laboratorio se siente habitualmente perdido, pues no sabe qué hacer con los síntomas; no ha sido informado acerca de los síntomas de las personas sanas. Diría que tal vez los médicos son incapaces de suministrar el tipo de encuadre en el cual puede surgir una anamnesis clara del caso. A fin de obtener una anamnesis clara:

1) el médico debe disfrutar de esta parte de su tarea, de manera tal de tener paciencia para escuchar;2) debe estar libre de preconceptos, porque el temor irracional que los padres del niño le tienen al médico hace que (temporariamente) confíen en él y traten de complacerlo, con lo cual si pueden le ofrecen lo que piensan que él espera de ellos;3) debe estar libre de una actitud moralista. Sea cual fuere su propio código moral, debe disponerse a aceptar el de sus consultantes del mismo modo que acepta el color de su pelo. En esto tiene que asemejarse a un asistente social bien formado;4) debe ser capaz de enfrentar la angustia sin reaccionar de forma inmediata dando dinero, consejos o algún remedio. En realidad, ésta es una cuestión de autodefensa;5) debe poder reconocer cuando uno de los padres es enfermo, en especial si la madre es depresiva y tiene necesidad de que el niño sea el objeto de sus propias inquietudes hipocondríacas.

Tal vez sea provechoso que los médicos que estén muy atareados y preocupados dejen la anamnesis en manos del asistente social psiquiátrico. Si puedo hacer una sugerencia, diría que el médico especialista debe asistir (sin ser visto) a la entrevista del asistente social psiquiátrico sin participar en ella, con lo cual al menos tendrá la experiencia de la lenta evolución de la descripción del esquema familiar y del crecimiento o estancamiento de la personalidad del niño.Lo cierto es que estos casos requieren que exista unidad en el servicio médico, pues de ningún otro modo es dable enfrentar y evaluar en su totalidad al niño o la familia. Es una triste consecuencia de los avances de la medicina moderna que no exista una confrontación personal entre el paciente y el médico como personas totales; lo que hay es una visita al médico, se encuentra un proceso mórbido, se aplica un tratamiento y se cura la enfermedad, pero nadie se encontró con nadie, ninguna persona chocó contra ninguna otra.

2. LUEGO, EL EXAMEN FÍSICO

Suele ocurrir que el médico ni siquiera examine el cuerpo del paciente, privándose así de uno de los incentivos apropiados para la atención médica. El examen físico de

todos los pacientes le brinda al médico la otra fuente de su sentido clínico, que debe estar presente si pretende convertirse en un clínico avezado.Quisiera ahora hacer breve referencia a mi trabajo en la Clínica para el Reumatismo L.C.C., de Londres, ya mencionada, que dependía del Servicio Medico de la Facultad. Ahí aprendí muy pronto a clasificar a los pacientes en cinco categorías, y guardaba mis anotaciones en carpetas de colores para asegurarme de que cualquier error de diagnóstico se hiciera evidente.

Anaranjada: Carditis reumática, pasada o presente manifiesta, más allá de toda duda.Rosa: Probable enfermedad reumática, aunque no se encontró una carditis bien definida.Azul: Otras enfermedades: malformación congénita del corazón, etcetera.Gris: Testimonios de corea en ataque agudo, sin evidencias (en el primer examen) de una carditis pasada o actual.Verde: Casos en que el diagnóstico era decididamente NO reumático, NO coreico. En estos casos, recomendaba que no hubiese restricción alguna de la actividad y procuraba llegar a un diagnóstico alternativo.

Sucedió que alrededor del 50% de los casos pertenecían a las carpetas verdes (no reumáticos). Muy rara vez debimos pasar algún case de la verde a la anaranjada (cardiopatía reumática). Esto significa que en la mitad de los casos, pude decirles en seguida a los padres: "Su niño no está enfermo, ni tiene propensión a la cardiopatía". Sobre esta base, a menudo fue posible brindar alguna ayuda, cuando era necesario, acerca del tratamiento de las dificultades de la criatura. Por lo tanto, todos estos niños pudieron llevar una vida plenamente libre, y sus padres no se vieron sometidos a continuas tensiones. Debe recordarse que todos ellos padecían síntomas, como dolores, que le habían suscitado dudas a algún observador (medico, maestro, progenitor). Éste fue el diagnóstico de la mitad de los niños derivados a la clínica por considerarlos reumáticos o coreicos.Quiero llamar la atención sobre este hecho: El diagnóstico no fue realizado sobre la base de pruebas negativas (no existían), sino de hallazgos positivos en la anamnesis, complementada por el examen físico.Como es lógico, en cada uno de estos casos corrí un cierto riesgo, pero pude hacerlo gracias al excelente sistema de seguimiento con que contábamos.A esta altura, sería bueno que yo hallara el modo de probar la factibilidad de este procedimiento, pero lo mejor que puedo hacer es ilustrar lo que quiero significar. Diré simplemente que las carpetas (diferenciadas por su color) siguieron ofreciendo una descripción precise de los casos. Debido a los bombardeos aéreos y a que la plaga de reumatismo desapareció de Londres, ese trabajo nunca se transformó en un análisis estadístico, pero a los fines de la presente exposición llevé a cabo un estudio con una muestra y creo que puedo informar que el método estaba justificado.Como resultado de este estudio fue posible observar que en la gran mayoría de los pacientes con verdadera enfermedad reumática, proclives a la carditis, la enfermedad apareció y en algún momento hubo un claro compromiso de las articulaciones, probablemente pasando de una a otra, así como hinchazón en éstas y dolor en el corazón. Dicho de otro modo, al tratar de detectar casos precoces no servía de nada

emplear términos como "prerreumático" y dejamos de usarlos, ya que implicaban hacer guardar coma a muchos niños que debían estar levantados y andando.Tampoco con la corea tuvimos, salvo rara vez, reales dificultades. Al principio coincidían la debilidad y los movimientos de los dos miembros del mismo lado, amén del estado de ánimo lábil. Para el momento en que se practicaba el examen, normal-mente ya el estado coreico era obvio y generalizado; no creo necesario volver a describirlo aquí.La principal conclusión que debe extraerse de estas observaciones es de tipo general y se refiere a la actitud de los médicos con respecto a la enfermedad. Se comprobó que una vez que el médico sospechaba un estado prerreumático o precoreico, era probable que encontrase toda suerte de síntomas y señales, en especial soplos, hiperesfuerzo cardíaco y taquicardia, así como contracciones prematuras y pulso intermitente, ninguno de los cuales tiene nada que ver con la carditis reumática.En este punto es posible hacer extensivo lo que he observado al tema de la cardiopatía congénita.4

EJEMPLO

Como ilustración mencionaré el caso de una niña a la que se le había diagnosticado reumatismo como consecuencia de sus dolores y debió guardar cama por indicación de un médico que comprobó cardiopatía. Recuerdo muy bien el día en que le escribí a este colega diciéndole que su diagnóstico estaba equivocado y que yo había prescrito plena actividad para la niña.Brevemente, mi anamnesis, recogida con cuidado, mostró que esta chica siempre había estado inquieta con respecto a sí misma, y todos sus síntomas se exageraban a raíz de una condición similar en la madre. El padre había cumplido un muy escaso papel, salvo el hecho de haberla procreado a ella y a un hermanito.Se trataba de una niña muy talentosa y que clínicamente resultaba encantadora. Se controlaba y se presentaba de un modo ávido e interesante, de modo tal que todo el mundo simpatizaba con ella; cuando estaba internada en el hospital siempre era la Reina de la Sala. Era hija de una actriz y a temprana edad comenzó también una carrera de bailarina. Tenía además talento para el dibujo y la pintura, y una hermosa voz para cantar.Cuando no actuaba? vale decir cuando no se dedicaba a hechizar a alguna amiga. A la enfermera o al médico. O bien a algún otro niño, se la veía deprimida, llena de temores sobre sí misma, o sufría de insomnio por sus sueños de angustia. Se esforzaba en atraer en todas partes la atención y sin duda sufría mucho por todo esto así como por sus ideas persecutorias.Estaba en su apogeo cuando actuaba y cuando se hallaba en plena actividad.Naturalmente, el examen confirmó el hiperesfuerzo cardíaco, ya sea con fuertes latidos en sus mementos de excitación o con un pulso rápido y superficial, propensión a tandas de contracciones prematuras en fases o asociadas a pulso intermitente.Lo cierto es que pude explicarlo todo sobre la base de un trastorno psiquiátrico que se remontaba a su niñez temprana, y actuando a partir de ahí diagnostiqué que no era reumática. Esto significó que pudiera volver a sus clases de ballet y retomara su

preparación para la escena. Como es natural, me afané por que se le hicieran reiterados exámenes por si yo hubiera errado.Se advertirá que aquí el pediatra formuló un diagnóstico psiquiátrico positivo que sirvió de base a un diagnóstico negativo en el plano físico.Mi ansiedad, así como el afecto que le cobré a la niña y a su familia, hicieron que me mantuviese al tanto de su suerte. La vi bailar toda clase de danzas, actuar y cantar; en suma, asistí a su éxito y luego a su fracaso, al que estaba predestinada. La fijación que tenía con su madre, que padecía una afección similar, la hacía perderse lo mejor de cada nuevo logro. De hecho, en todos los momentos críticos de su carrera su madre se enfermó, y la chica tenía que dejar todo y atenderla. Después de un tiempo nadie quiso darle más empleo debido al imperio que ejercía su madre sobre ella.Sus angustias depresivas siguieron impulsándola y persiguiéndola. Seguí sus malsanos amoríos con actores o administradores y con sus profesores de danza, sus diversos abortos y su temor de contraer enfermedades venéreas. Hubo un intento de suicidio y a la larga se casó, en medio de una gran teatralidad pero sin amor, con un hombre bastante mayor que ella, que estaba en buena posición económica y se atrevió a lidiar con la suegra. Sobrevinieron entonces trastornos psicosomáticos asociados a sus inhibiciones sexuales. Cuando su madre falleció, padeció una depresión clínica. Finalmente terminó siendo una inválida. No pareció afectarla mucho la muerte de su marido, y lo último que supe de ella fue que se había aferrado a un hermano que, a su vez, se estaba convirtiendo en un caso psicosomático. Ambos vivían en el mundo marginal del teatro, siempre con la esperanza de conseguir algún empleo mañana pero gastando el dinero que el caritativo marido le había legado a ella.En esta ocasión el seguimiento llevó tres décadas y confirmó totalmente el diagnóstico original, tanto en su lado psiquiátrico positivo como en su lado negativo en lo que respecta al reumatismo y la cardiopatía. Un caso no es prueba de nada, pero tal vez pueda servir como ilustración de lo expuesto.

RESUMEN

El elemento esencial de mi comunicación es que el aporte de la psiquiatría en materia diagnóstica es definido y positivo, y si es posible explicar la sintomatología en términos de un trastorno de la personalidad el médico debe afirmar claramente: "Este niño no es reumático ni coreico, y no hay necesidad de someterlo a cuidados especiales por su propensión a la cardiopatía". Un seguimiento cuidadoso puede permitir tratarlos casos en que haya superposición simplemente porque el trastorno de personalidad es común y ubicuo, y allí donde la enfermedad reumática también sea corriente habrá por fuerza niños afectados de ambas enfermedades.

NOTA FINAL

No he hecho formulaciones positivas sobre la enfermedad reumática o la corea porque ya describí todo lo que sé al respecto en mi libro Clinical Notes on Disorders of Childhood, Londres, Heinemann, 1931. Véase también mi trabajo "The Psychology of Juvenile Rheumatism", en Ronald G. Gordon (comp.), A Surcey of Child Psychiatry, Londres, Oxford University Press, 1939.

Notas:

1 Annual Report of the London Council County (L.C.C.). Senior Medical Office. vol. 111. 1928. British Paediatric Association Annual Meeting. Malvern 1931.2. Véase Robert Hutchison, lectures on Diseases of Children. Londres. Arnold. 1904 (7a. ed. 1936).3. Hoy sería fácil encontrar pediatras no sólo que no hayan vista cincuenta casos de corea sino tal vez ni siquiera diez. D. W. W.4. Oradores posteriores se refirieron al hecho de cuando la población fue alertada sobre el tema de la cardiopatía congénita, aparecieron en la clínica casos en que los padres acudían preocupados por la posibilidad de una enfermedad del corazón se preparaba el terreno para una forma de neurosis cardíaca. D. W. W.

Parte VIII Autismo y esquizofrenia

24. TRES RESEÑAS DE LIBROS SOBRE EL AUTISMO [1938, 1963, 1966]

Leo Kanner, Child Psychiatry, Londres, Bailliere, Tindall and Cox, 1937.

Este manual, que lleva prefacios de los doctores Adolf Meyer y Edwards A. Park, ha sido construido en una amplia escala y no tiene rivales en la actualidad. Es el producto natural de la organización existente en el Hospital Johns Hopkins, que ofrece la oportunidad de una cooperación entre la pediatría y la psiquiatría; y sin duda tiene que ser colosal la clínica de la que es director el doctor Kanner. La cantidad de trabajo implícita en la casuística presentada basta para hacerle perder el aliento a cualquiera que se dedique activamente a esa labor y esté familiarizado con la cantidad de tiempo que insume.Por lo demás, el tipo de casuística ofrecida indica un contacto satisfactorio entre el asistente social y el paciente, a quien siempre se lo considera un ser humano dotado de un cuerpo, un intelecto y sentimientos.Se procura abarcar la totalidad de la psiquiatría infantil, y el resultado es un poco tedioso, lo cual quizá sea inevitable en una obra tan ambiciosa.En la Parte I, luego de enunciar los principios básicos, se destine un centenar de páginas al examen y el diagnóstico. Le sigue un capítulo sobre la terapéutica. Es la parte menos satisfactoria del libro, y alerta al lector de que no debe esperar encontrar en las páginas siguientes muchas cosas que sean útiles para el psicólogo científico.La Parte II se divide en tres secciones. La primera de ellas (50 páginas) se titula "Dificultades de personalidad que generan características esenciales o secuelas de enfermedad física", y a su vez se subdivide en "Reacciones anergásticas" (malformaciones cerebrales, mongolismo, encefalitis, parálisis juvenil, trauma cerebral, etcetera), "Formas de reacción disergásticas" (delirios, alucinosis, estupor, coma), la "Corea de Sydenham" y las "Endocrinopatías". La segunda sección (70 páginas) se titula "Dificultades de personalidad que se expresan en la forma de disfunciones parciales involuntarias", y sus distintos capítulos se ocupan de los diferentes sistemas: el nervioso central, el aparato digestivo, el circulatorio, etcetera. La tercera sección (240 páginas) lleva por título "Dificultades de personalidad que se expresan claramente como disfunciones totales del individuo", y sus trece capítulos se ocupan de todos los tipos de síntomas restantes: insuficiencia intelectual, trastornos emocionales (celos, rabietas, temores), dificultades del pensamiento, trastornos del habla, malos hábitos alimentarios, etcetera, incluyendo al final un capítulo sobre el suicidio infantil.Esta clasificación es interesante y fielmente elaborada, pero de alguna manera resulta poco convincente. Exige mucha superposición y es artificial. Paga poco tributo a los

grupos de diagnóstico psiquiátrico corrientes, y no indica o explica la normalidad de tantos síntomas presentes en los niños.De hecho, hay que aclarar que pese a la enorme cantidad de trabajo que el libro representa, carece por entero de originalidad para el psicólogo. Una crítica más seria (dada que los manuales rara vez son originales) es que el autor es totalmente ajeno a la psicología de lo inconsciente, así como al psicoanálisis y a los resultados de los análisis de niños tal como se han practicado y dado a conocer en Inglaterra. Alguien no familiarizado con el significado del psicoanálisis no puede compilar hay un buen manual de psiquiatría infantil. Es increíble que un texto como éste, proveniente del distinguido Hospital Johns Hopkins, muestre tal falta de conocimiento respecto de la bibliografía relevante, y puede decirse sin temor a equivocarse que no habría sido producido desde esta fuente un manual sobre medicina física que tuviese una falla comparable.En rigor, si el autor cree en lo inconsciente, no lo aclara. En una esporádica mención de la palabra "inconsciente" muestra que para él significa poco más que un albergue de deseos sexuales reprimidos (Pág. 7). La idea de que exista una importante fantasía inconsciente y de la identificación que hace el niño de lo inconsciente con el interior del cuerpo, así como la concepción de un sentimiento de culpa inconsciente y otras ideas semejantes, parecen serle extrañas.En lugar de la comprensión de la psicología de lo inconsciente, a lo largo del libro se encuentra el énfasis habitual en lo que podría llamarse "el constante factor externo malo", como es característico de las publicaciones de todas las clínicas de orientación infantil de cuño norteamericano.

William Goldfarb, Childhood Schizophrenia, Cambridge, Mass., Harvard University Press, 1961.

La expresión "esquizofrenia infantil" está evolucionando poco a poco hasta adquirir utilidad propia. Los estados clínicos que ella abarca no son nuevos ni su número va en aumento, pero su reconocimiento está difundiéndose entre una cantidad cada vez más amplia de profesionales en el campo de la salud del niño. El término "autismo" (Kanner) tenía valor y tal vez algunas desventajas. Su valor residía en que transmitía la idea de una enfermedad bien definida, lo cual lo volvía recomendable para los pediatras, habituados a pensar en términos de enfermedades físicas. Pero en psiquiatría esta noción de una enfermedad bien definida es siempre errada, pares cualquier afección psiquiátrica se confunde con anomalías que corresponden a un desarrollo normal. De hecho, los detalles propios de la enfermedad de la esquizofrenia infantil están muy diseminados y es dable encontrarlos en la descripción de cualquier niño normal. En otras palabras, a un observador le interesa primordialmente el desarrollo emocional del individuo, y en segundo lugar las desviaciones que presenta respecto de la normalidad. En tercer lugar, le interesan determinados factores cuantitativos que exigen un diagnóstico de la enfermedad; y, por último, la anormalidad física que en ciertos casos está en la base del trastorno del desarrollo emocional. Estas anormalidades físicas pueden presentarse sin originar una esquizofrenia infantil, y a la vez la esquizofrenia infantil puede surgir (y comúnmente así ocurre) como un

trastorno puramente psicológico en niños de los que cabe presumir que son físicamente normales y sanos.Todas estas complicaciones teóricas se enuncian en esta excelente descripción de una investigación muy bien organizada. El estudio se ha llevado a cabo en el Centro Henry Ittleson, de la ciudad de Nueva York, y una de sus características salientes es que el equipo de investigadores trabaja en común con los miembros del grupo que están terapéuticamente involucrados con los niños. El diseño de investigación es excelente e incluye la observación de controles cuidadosamente equiparados. Se han obtenido resultados estadísticamente significativos, los cuales vienen a confirmar macho de lo que ya se sabe, de manera más laxa, a través de las observaciones realizadas en la práctica clínica. Lo que surge de este estudio es que el diagnóstico de esquizofrenia infantil, que hasta ahora se limitaba a ser una conjetura del clínico, se ha vuelto accesible a una observación planificada. Por cierto, lo mismo puede decirse del diagnóstico diferencial entre la esquizofrenia infantil orgánica y no orgánica.La monografía abarca casi toda la gama de la esquizofrenia infantil, tal como la conoce quien escribe esta reseña. Lo que no está bien formulado es la teoría del desarrollo emocional temprano del bebé y la forma precisa en que una incapacidad física (por ejemplo, una lesión cerebral en el momento del parto) puede obstaculizar la interacción del bebé y el ambiente, interacción que contribuye a generar un desarrollo sano. Sin embargo, hay una aproximación al tema en una interesante referencia a la "perplejidad de los padres", expresión usada para describir las deformaciones de las actitudes parentales provocadas por las anormalidades de la infancia y la niñez. Esta perplejidad parental se hace extensiva a los integrantes del grupo terapéutico y afecta su capacidad de tolerar la enfermedad del niño. Las anormalidades de los padres pueden constituir factores etiológicos en un caso de esquizofrenia infantil, pero también es cierto que la esquizofrenia orgánica o no orgánica de un niño tiende a producir perplejidad en sus padres y aun una grosera perturbación en ellos o disociación en la familia.Si bien fue escrito como un informe sobre un proyecto de investigación, este libro es recomendable como una guía clara para acceder a este complejo tema.

Bernard Rimland, Infantile Autism, Nueva York, Appleton Century-Crofts, 1964.

El doctor Rimland nos ofrece un amplio estudio del autismo infantil y su libro merece ser tomado con seriedad. Su abordaje del tema está cuidadosamente elaborado, y presta suma atención a las diversas teorías existentes al respecto. Nada de lo que pertenece a la bibliografía ha sido dejado de lado deliberadamente, y en la Parte 3 el doctor Rimland procura redondear la cuestión enunciando su opinión personal y exponiendo una teoría sobre el autismo que, según afirma, tendría consecuencias para una teoría total del comportamiento. Tengo con relación a este tema un cierto prejuicio, y es precisamente en lo referente a este prejuicio que Rimland discrepa. Conocí la formulación de Kanner acerca del autismo luego de haber recogido una considerable experiencia en la psicosis de la niñez, y nunca vi con claridad los motivos por los cuales debía separarse teóricamente este grupo del tema total de la esquizofrenia en la infancia y la niñez. Sin duda, la nota designación de "autismo" tiene valor con fines didácticos. Puede serle transmitido así al pediatra algo comparable a las

enfermedades del cuerpo, con las cuales está familiarizado. Es posible enseñarle a los estudiantes qué es el autismo sin necesidad de que se interioricen de una teoría del desarrollo emocional del ser humano, del mismo modo en que es posible enseñarles qué es una nefritis aguda independientemente de cualquier teoría acerca de la evolución del riñón en la filogenia y la ontogenia. Muchos de los que trabajan en el campo de la psiquiatría infantil sustentan plenamente la opinión de Rimland en cuanto a que también aquí hay un síndrome mórbido, y aunque en más de la mitad de los casos no es dable descubrir ninguna disfunción física mediante los actuales métodos de investigación, se presume que las herramientas de investigación no son aún lo bastante sensibles y que con el correr del tiempo el síndrome en su totalidad podría ser explicado sobre la base de una disfunción física. A esta altura, lo único que uno puede hacer es afirmar que todavía no se alcanzó una decisión en esta materia. Mientras se refinan los métodos de examen de las funciones físicas, es por cierto indispensable que otros profesionales estudien en sus menores detalles las primeras etapas del establecimiento de la personalidad. Los argumentos a favor y en contra están bien expuestos en este libro, salvo que a mi juicio el doctor Rimland no parece estar bien actualizado en lo tocante al estudio de las primeras etapas de la integración de la personalidad, cuando la dependencia es casi absoluta.Podríamos detenernos aquí y dejar que el lector use este libro como una formulación importante del problema. No obstante, creo justificado sugerir que la última sección se convierte en un sistema de pensamiento, el cual se basa en un ámbito en que el autor muestra ignorancia precisamente sobre las cuestiones que importan para estudiar este tema, a saber: la teoría del desarrollo temprano, la que lleva a la observación de que la salud mental del individuo (refiriéndonos al aspecto positivo del cual la esquizofrenia es el lado negativo) queda establecida desde los inicios por la madre, simplemente gracias al cuidado total que le brinda a su hijo. El autor tendría el legítimo derecho de enrostrarme que, a su vez, mi teoría es un sistema de pensamiento; en otras palabras, esta importantísima cuestión sigue estando sub judice.Creo interesante acotar que la muy planificada lista de verificación, que abarca setenta y seis puntos, no contiene la pregunta que podría dar origen a una respuesta significativa. Pero esto es lo que suele ocurrir con los cuestionarios, los cuales no pueden hacer más que poner a prueba las brillantes ideas de quienes son capaces de ser creativos.

25. AUTISMO [1966]

Es importante para mí haber sido invitado a hablar ante esta Sociedad, que presta particular consideración al autismo. Debido al especial interés de ustedes por este tema, hay ciertas áreas en las que son expertos. Mi propio interés en él es tal vez más difuso, ya que como psiquiatra de niños en ejercicio debí ampliar la esfera de mis intereses a todo el campo del desarrollo del bebé y el niño, así como de las distorsiones del desarrollo de origen psicógeno o secundarias a diversas clases de trastornos físicos. Tengo la esperanza de que ustedes puedan usar mi contribución a fin de ayudarlos con los problemas personales muy reales que corresponden específicamente a su tema.Tengo presente que en todo caso de autismo uno no se ocupa solamente de un niño que se debate con los problemas personales del desarrollo sine también de sus padres, decepcionados al ver que su hijo no les brinda tantas satisfacciones como lo haría un niño normal, y que se sienten culpables, como les ocurre a todos los padres, más allá de la lógica, cuando algo anda mal. Algo podré decirles, en especial, sobre este sentimiento de culpa al que son proclives los padres de niños autistas, y quiero tratar este punto porque siento que ese fenómeno interfiere en el examen objetivo que ustedes puedan hacer de la etiología del trastorno. No es forzoso que se produzca esa interferencia, pero por diversos motivos es lo que sucede. Por ahora dejaré de lado este aspecto y echaré una mirada al cuadro, tan conocido por ustedes, que presenta el niño autista.Como hace ya casi medio siglo que me dedico a la psiquiatría infantil, puedo mirar hacia atrás y comparar el pasado con el presente. Me gustaría que supieran que el cuadro hay llamado "autismo" ya era claramente reconocible desde las primeras épocas en que recuerdo haberme dedicado a esta clase de trabajo. Desde mi punto de vista después de haber atendido a gran cantidad de niños de todo tipo, no hay pruebas de que el número de niños autistas haya aumentado o de que exista al respecto nada nuevo, salvo acerca de la denominación y, lo que es importante, la resolución de ciertos grupos de indagar en el asunto y ver hasta qué punto el autismo puede prevenirse y hasta qué punto puede ser tratado. A mi entender, la invención del término "autismo" fue una bendición a medias. Sus ventajas son bastante obvias, pero tiene desventajas menos obvias. Quisiera decir que una vez que el término fue inventado y aplicado, se preparó la escena para algo que es ligeramente falso, a saber el descubrimiento de una enfermedad.A los pediatras y los médicos de orientación orgánica en general les gusta pensar en términos de enfermedades que les dan una pulcra apariencia a los libros de texto. Es fácil enseñar a los estudiantes de medicina las diversas clases de meningitis, las deficiencias mentales, la apendicitis y la fiebre reumática. Puede impartírseles esa enseñanza sobre los firmes fundamentos de la anatomía y la fisiología. El estudiante tomará apuntes y se enterará de las teorías vigentes sobre la etiología, la sintomatología y el tratamiento, y el examinador siempre tendrá lista una linda pregunta: y por cierto todo estudiante que haya hecho bien los deberes conocerá la

palabra "autismo”. Lo infortunado del asunto es que en las cuestiones psicológicas las cosas no suceden así.Para empezar, no es tan fácil enseñarle al estudiante de medicina la teoría del desarrollo emocional del bebé y el niño como lo es enseñarle la anatomía y la fisiología; y aunque fuera fácil, hay pocos profesores con el indispensable conocimiento de que esta parte de la ciencia dista de resultar clara en ciertos aspectos, y de que cada uno de los estudiantes tendrá determinadas resistencias a asimilar un aprendizaje simple, de acuerdo con las experiencias que haya vivido. El hecho de que cada alumno ha sido bebé y niño tiene mucha mayor significación cuando se trata de enseñar psicología que cuando las materias del plan de estudios son la anatomía y la fisiología.En este siglo se han hecho grandes avances en lo que hace a crear un cuerpo de teoría práctica sobre el desarrollo emocional y la larga y complicada evolución de la dependencia del ambiente, que poco a poco se vuelve independencia. Sin esperar a que exista pleno acuerdo entre los psicólogos dinámicos, lo que quizá no suceda nunca, podemos trabajar sobre la base de lo que acordemos que se sabe. Si examinamos el tema en discusión desde este punto de vista, veremos que es muy artificial hablar de una enfermedad llamada autismo. Eso es lo que me interesa destacar en esta conferencia, porque pienso que tal vez obtengan algo de mí si me concentro en este aspecto del problema, que es tan vasto. Lo que quiero señalar es que quien, como yo, ha estado vinculado a lo largo de décadas a los detalles más minúsculos de la historia de la madre y el niño, encuentra todos los grados de organización de una sintomatología que, cuando está plenamente organizada y establecida, puede rotularse como autismo. Por cada caso de autismo con que me topé en mi práctica, me he encontrado con decenas o centenares de casos en los que había una tendencia de la que el paciente se recuperó, pero que podría haber producido el cuadro autista.Si estoy en lo cierto hay algunos corolarios, uno de los cuales es que la mejor manera de estudiar la etiología del autismo es estudiar estos numerosos casos en que uno advierte el matiz y la coloración del autismo y puede dar cuenta, en alguna medida o quizá muy cabalmente, de la aparición de la sintomatología y de la recuperación del niño. Es semejante al tema de la conducta antisocial, a la que conviene estudiar con relación a la tendencia antisocial manifiesta en nuestros niños bastante normales: no es muy redituable estudiar esta enfermedad social tomando para ello al niño a quien ya se ha rotulado como delincuente o inadaptado. Sea como fuere, en cada delincuente hubo un comienzo de distorsión del proceso de socialización del individuo, y es éste el que retribuirá más al investigador.Intentaré ahora considerar algunos de los casos que atendí a fin de ilustrar lo que estoy diciendo. Curiosamente, mi dificultad radica en que de inmediato me vienen a la mente tantos casos que me siento confundido. En seguida el tema deja de ser el autismo, o las raíces tempranas del trastorno que podría llegar a ser un autismo, sino más bien toda la historia del desarrollo emocional humano y la relación del proceso de maduración de cada niño con la provisión ambiental, que en cada caso particular puede o no facilitar dicho proceso de maduración.En este punto debo interrumpirme a fin de aclarar algo. Soy perfectamente consciente de que en una cierta proporción de los casos que luego son diagnosticados como

autismo ha habido una lesión o algún proceso degenerativo que afectó el cerebro del niño. Por supuesto, esto afecta la mente y el clima emocional. Si la calculadora está dañada, no puede confiarse en su uso. Sugiero que el hecho de que en cierta cantidad de casos pueda demostrarse una lesión cerebral no afecta lo que estoy tratando de examinar aquí. Es sumamente probable que en la mayoría de los casos de autismo la calculadora no haya sufrido ningún daño, y el niño sea, y siga siendo, potencialmente inteligente. Esta enfermedad no se asemeja a la oligofrenia, en la que no cabe esperar ningún desarrollo y los síntomas de deficiencia mental derivan directamente de la pobreza del aparato. Esta enfermedad es una perturbación del desarrollo emocional, que se remonta tan atrás que en algunos aspectos, al menos, el niño es intelectualmente deficiente. En otros, puede mostrar signos de ser brillante.Confío en que lo que sigue fortalezca la opinión de que en el autismo el problema es fundamentalmente del desarrollo emocional, y que el autismo no es una enfermedad. Podría preguntarse: ¿cómo llamaba yo a estos casos, antes de que apareciera el término "autismo"? la respuesta es que entonces, como ahora, pensaba en ellos con el título de "esquizofrenia de la infancia o la niñez". Desde mi punto de vista, este término, si ha de usarse alguno con fines de clasificación, es mejor. Pero en nuestro examen actual del problema podemos olvidarnos de la clasificación y ver algunos casos estudiando los detalles bajo el microscopio, por decir así.Ahora escogeré algunos casos para presentarlos. En primer lugar, me referiré a un chico, Ronald.

Cuando lo vi por primera vez, a los ocho años, tenía una excepcional habilidad para el dibujo. No sólo era un agudo observador sino un artista. Dibujaba compulsivamente todo el tiempo que permanecía despierto, y sus dibujos versaban sobre temas botánicos, principalmente. Sus intereses abarcaban toda la evolución de la s plantas. Más adelante volcó su atención al desarrollo de los animales y, con ayuda, llegó a interesarse en una amplia gama de fenómenos. Sin embargo, aparte del dibujo era un niño autista típico. Sus dificultades dominaban la escena en el hogar, donde dos hermanitos menores sufrían mucho debido a que eran eclipsados por él, y era difícil encontrar una escuela capaz de tolerar su necesidad de controlar omnipotentemente cualquier situación en todo momento.Contaré cómo evolucionaron las cosas. La madre era también una artista, y desde cierto punto de vista ser madre la exasperaba, ya que si bien le gustaban los niños y tenía un matrimonio feliz, nunca podía entregarse totalmente a su arte, en la forma en que lo necesitaba para alcanzar resultados como artista. Con esto tuvo que competir el niño cuando nació. Lo hizo con éxito, pero a cierto precio.La historia temprana del niño es la siguiente. La madre no vivió bien el embarazo. Había una placenta previa marginal. El nacimiento tuvo lugar en un país subdesarrollado, atendido por un médico anciano, sin ninguna otra ayuda, que tuvo dificultades para que el parto llegara a su término de forma satisfactoria. Quebró el coxis de la madre. Ni siquiera se sabe con certeza en qué posición venía la criatura; probablemente fue una presentación de cara; ya que todavía a los dos meses el rostro del niño tenía una forma extraña.Antes del parto la madre había sufrido muchas enfermedades. Tres meses después del nacimiento tuvo una ictericia que puso fin a la lactancia. A los dos meses,

recordaba haberle dado una palmada al bebé en su exasperación, aunque no tenía conciencia de haberlo odiado. Desde el comienzo el niño tuvo un desarrollo lento. Mantuvo la cabeza en alto tardíamente. Se sentó a los diez meses y caminó a los veintidós. Por esa época había una niñera que dominaba la escena. Pronunció sus primeras palabras también con retardo y a los dos años apenas sabía unas pocas. A los cuatro empezó gradualmente a charlar. Debido a cierta debilidad en los miembros inferiores usaba botas especiales; se le dijo a la madre que tenía los músculos flojos. El tono muscular de la criatura siguió siendo deficiente. Se dejaba puesta toda la ropa en cualquier clima, lo cual forma parte del cuadro total de su relación anormal con la realidad externa. Era el cuadro de un niño afectado físicamente por el parto, aunque no necesariamente en su cerebro, por más que hubo anoxemia. Su lentitud y torpeza contribuyeron a que no despertara el interés de su madre por él; de todos modos, para ella resultaba una tarea dificultosa a raíz de la poca disposición que tenía a apartarse de su interés principal, que era la pintura.Sería lógico suponer en un niño así limitaciones intelectuales, pero el problema es que en un aspecto siempre mostró una capacidad superior a la propia de su edad. Esto tenía que ver con su adoración por las flores, sus dibujos de temas botánicos y su temprana lectura de libros sobre plantas. Como es de presumir en un caso así, la aritmética no significaba nada para él, pese a que cuando se trataba de contar la cantidad de pétalos y otros detalles su precisión era absoluta. Hay algunos pormenores curiosos: su interés por las flores se inició a los 18 meses con una preocupación por los globos. Al respecto se relataba que había pasado toda su infancia tendido, mirando su sonajero favorito, que se componía de tres o cuatro pe-queñas pelotas coloreadas. Sintió desde muy temprana edad atracción por los colores y tan pronto empezó a pintar supo cómo obtener mezclas. Desde muy chico sabía que el amarillo y el negro dan el color caqui, y que el azul y el verde dan el "azul pavo real". Es fácil presumir que su madre le brindó la oportunidad de hacer estos des-cubrimientos, aunque ella decía que, teniendo en cuenta que debla atender a sus otros hijos, suponía que el propio niño, llevado por algún impulso interior o capacidad innata, se especializó en esa dirección. Un día lo llevaron al circo, y en lugar de mirar a los elefantes exclamó "¡Vean!", señalando algo que, en lugar de ser de color escarlata, era rojo amarillento. El número en que participaba un león lo inquietó, porque le molestaba ver que un hombre dominase a un animal.Desde muy temprano manifestó una intolerancia a que le señalaran sus errores, y de hecho controlaba con su enfermedad todo el hogar, en detrimento de sus hermanos menores. Cuando se ponía de mal humor se trastornaba tanto que, naturalmente, todo el mundo procuraba no producirle ninguna desazón. Los padres debían operar con prontitud y firmeza para evitar frustrarlo o para que no se desencadenara alguna de esas escenas inevitables, en las que el niño obviamente sufría un intenso padecimiento psíquico.

Este niño era afectuoso con su madre pero no con su padre. Ambos progenitores, perfectamente capaces de vérselas con los problemas corrientes del cuidado de los hijos, se habían sentido desconcertados ante el particular problema que les creó este hijo, quien de hecho era un autista bastante típico. Esto podría tomarse como un buen ejemplo de las dificultades que enfrenta cualquiera que estudia la etiología de un caso

de autismo. Nadie podría discriminar con certeza los diversos factores que aparecen en este caso:

1) La madre tenía un interés personal muy fuerte y su primer hijo debió competir con su pintura. Cuando el embarazo y el parto, y luego el hijo, la decepcionaron y no lograron suscitar su consideración maternal, no sólo quedó perpleja sino que no pudo evitar resentir el hecho de que el niño era una molestia para su carrera artística. Pronto el padre se sumó a ella en su desconcierto y decepción.2) La perturbación sobrevenida en el parto puede o no haber afectado al niño; quizás afectó el cerebro. De todos modos, el resultado no fue una deficiencia mental sino una inteligencia irregular y una especial preocupación emocional.3) La falla en la temprana relación madre-bebé dio por resultado una situación en la que los padres tenían que pasárselas pensando qué hacer, en lugar de saberlo instintivamente.

Ocurre que estos padres pensaban muchísimo. Habían tenido dos hijos normales que les hicieron suponer que podrían haber sido padres normales de su primer hijo si éste hubiera despertado en ellos las reacciones apropiadas. Esto disminuía su sentimiento de culpa y su vergüenza. También pudieron disponer una educación especial para el niño, que podría llegar a ser un genio a su manera, o simplemente una persona aburridora por el hecho de que su mente funcionaba en un solo sentido. El problema es que siempre impresionaba como alguien mucho más interesante que un niño normal, aunque es comprensible que estos padres darían cualquier cosa con tal de te-ner un niño menos interesante, que se perdiera en la multitud. Hoy el chico tiene quince años y parecería que va a poder ganarse la vida por su cuenta; pero los padres serán afortunados si logra la independencia emocional.Decir que "su mente funciona en un solo sentido" debe de haber sonado una campanilla para cualquiera que alguna vez tuvo a su cuidado niños como éste. Al repasar los casos con los que me encontré, recuerdo a un especialista en latas viejas, un chico que había llenado el patio trasero con preciadas latas que clasificaba con precisión, poniendo en esta especialidad tanto empeño como otro habría puesto en coleccionar sellos postales.También recuerdo a un chico cuya inteligencia sólo se manifestaba plenamente con relación al conocimiento que tenía de lo que solían llamarse las "Bradshaw"1. En otros aspectos, era intelectualmente bastante limitado. Constituía un caso fronterizo, pues a la larga pudo mantenerse gracias a que sabía todo cuanto hay que saber sobre cada uno de los trenes que circulaban por el Reino Unido. Su habilidad para esto era tal que sus compañeros de trabajo soportaban su brusco temperamento a fin de contar con un horario de ferrocarril viviente y siempre actualizado a su lado.No es preciso que continúe en este tenor, ya que estas especialidades son bien conocidas y a mi juicio no puede trazarse una clara línea divisoria entre la especialidad no socializable y la que vuelve famoso a un hombre o una mujer. Aquí no hay una diferencia esencial de calidad entre lo normal y lo anormal; todo cuanto puede afirmarse es que en el niño autista la especialización resulta tediosa, puesto que es, lo mismo que el balanceo o el golpearse la cabeza, una actividad compulsiva que, en sus peores extremos, parece desprovista de toda fantasía.

Otro ejemplo es el de un hombre de personalidad restringida a quien conocí cuando tenía ocho años. Este chico llegó a ser a la postre un especialista en las señales de tránsito de Londres, haciendo una clasificación tan exacta de ellas que todos quedaron pasmados; la única dificultad es que el esquema era inútil.

Su historia era más o menos así. Su nacimiento se había considerado perfectamente normal, aunque fue un bebé grandote, de más de cuatro kilos, y el primogénito. No había motivos para pensar en ninguna lesión en la cabeza. No obstante, según su propio relato, la madre era una persona muy enferma por razones no vinculadas al nacimiento de este hijo. Debido a una discapacidad física, durante los primeros dieciocho meses de vida de la criatura durmió mal y estuvo muy irritable, siendo incapaz de dedicarse a su bebé como le habría gustado hacerlo. Éste gritaba casi continuamente, aunque físicamente creció bien. Fue amamantado hasta los cuatro meses.Por la enfermedad de la madre hubo frecuentes cambios de nodriza, cambios que obedecieron en gran parte al hecho de que el niño no hacía más que gritar y esto las agotaba una tras otra. Aunque era un bebé gordo y grandote, caminaba bien a los trece meses; adquirió el lenguaje tarde, salvo las palabras "no" o "eso no", que dijo desde muy temprana edad. A los [no se encontró dato] meses ya era capaz de cantar correctamente melodías simples, como "Three Blind Mice", y la madre notó que, al parecer, cuando empezó a tararear y entonar, los gritos poco a poco fueron desapareciendo. Hasta comprobó que él convertía deliberadamente los tonos de sus gritos en notas musicales. Además, la música lo hacía llorar. Gradualmente la madre reparó en lo que ella denominó una tendencia muy negativa del niño, semejante en todo al desarrollo de una voluntad extremadamente imperiosa. Ella nunca sintió que hubiese un vacío, sino que desde muy temprano él mostró una oposición definida y deliberada, que exasperaba a quienes trataban de atenderlo. A los dos años se advirtió su retraso en el habla, que también era consecuencia de una oposición deliberada, acompañada por el cierre de los labios cuando se le pedía que repitiera una palabra. A los cuatro años ya sufría con frecuencia dolencias físicas.La madre sintetizó sus sentimientos hacia él en esta etapa manifestando la dificultad que tenía para hacerle tomar conciencia de lo que lo rodeaba. Dijo que su indolencia era casi inconcebible, y se combinaba con una cierta ambición. Por ejemplo, nunca intentó leer o escribir, pero de pronto comprobaron que sabía hacer ambas cosas. Cada uno de sus logros era un suceso clandestino frente a su renuencia a esforzarse o aprender. Poco a poco surgió en él una expresión de estupidez porcina, como parte de una actitud prefijada contra cualquier tipo de aprendizaje. Tenía lo que la madre llamó una "memoria traviesa", como si a raíz de una inteligencia innata pudiera llegar a destine sin recorrer el trayecto. El experto en la conducta autista reconocerá en este material los comienzos del autismo.De forma paulatina, el niño comenzó a refugiarse en actividades repetitivas. Para la época en que lo conocí, a los ocho años, podía rezar durante dos horas sin reiterarse y manteniendo un tono reverente. Sus padres no eran particularmente religiosos. No pasó mucho antes de que aparecieran las características habituales del autismo, incluida la transposición de los pronombres. De pronto se volvía hacia su abuela y le decía: "Te has ensuciado los calzones". De este modo se apoderaba de las palabras

que, según suponía, ella habría de usar con él, pares era él el que se había "ensuciado los calzones". La abuela expresó que el padre del niño había side igual cuando era chico, lo cual les dio a los padres alguna esperanza. No obstante, lamentablemente si bien en este caso el chico siguió siendo potencialmente brillante, en la práctica no se recobró lo suficiente como para tener una vida propia o una profesión. El detalle de la inversión de los pronombres indica lo que se denomina una "identificación proyectiva" de un grado tal que impide al niño identificarse con su self.

Quisiera dar ahora algún material clínico como ilustración de los aspectos más delicados de este tema. Siempre me ha parecido que este grado menor de perturbación mental que trato de describir es común, y que grados aun menores de perturbación son de hecho muy frecuentes. En cierto grado, esta perturbación es de hecho universal. Dicho de otro modo, lo que quiero señalar es que no existe una enfermedad como el autismo, sino que éste es un término clínico para designar los extremos menos comunes de un fenómeno universal. Las dificultades se originan en el hecho de que muchos estudios clínicos fueron escritos o bien por personas que se ocupan de niños normales y no están familiarizadas con el autismo o la esquizofrenia infantil, o bien por aquellas que debido a su especialidad sólo ven a niños enfermos y por la naturaleza de su trabajo no están al tanto de los problemas corrientes de la relación madre-bebé.Al querer elegir material ilustrativo, inevitablemente me topo con el gran escollo: ¿qué casos escoger? En este extremo, el más normal, del problema, no sólo son los casos sumamente numerosos sino además proteicos. Uno no le hace justicia al tema hasta no haber descrito un centenar de casos o cosa así, en tanto que al autismo, por supuesto, se lo puede describir mencionando media docena de casos, dada la pauta preestablecida de los casos extremos. Elegiré un caso simplemente porque he mantenido con él un contacto reciente.

Se trata de una pequeña a quien llamaré Sally, de 17 meses. La madre me consultó porque yo había cumplido un papel en el manejo de su propia niñez, cuando a los cinco años la muerte de su padre le provocó gran desazón. De hecho, esta madre no había sido bien cuidada de bebé por las dificultades de su propia madre, que a su vez se remontaban a problemas en la relación entre la abuela de Sally y la bisabuela. La abuela de Sally había perdido a su madre cuando era niña, y la madre de Sally estaba aterrada pensando que continuaría transmitiendo dificultades por fallar en las etapas iniciales del cuidado del bebé.Lo que pude comprobar fue que en verdad la mamá de Sally no era una buena madre, pese a su muy intenso deseo de serlo. La razón de que Sally estuviese bastante bien era que tenía un padre muy maternal, el que le había dado a la niña mucho de lo que su madre fue incapaz de darle. Esto se hizo evidente en la entrevista, cuando Sally, de 17 meses, se la pasaba corriendo hacia su padre, quien la trataba con máxima comprensión. Podría decirse que era tan maternal, que uno se preguntaba cómo se las arreglaría cuando fuera necesario actuar como varón y como verdadero padre.

Había dos tipos de problemas. El primero era que Sally se entregaba, más habitualmente de lo que suelen hacer los bebés, a movimientos rítmicos compulsivos.

Pese a ser una criatura encantadora y adecuada a la norma en la mayoría de los aspectos, cada vez que estaba sin hacer nada recurría a girar la cabeza, balancearse y otras compulsiones reiterativas. La madre contó que también ella recordaba haberse dedicado de bebé y hasta la niñez a un bamboleo y balanceo compulsivos, que en su caso se conectaba con un sentimiento de intensa soledad y de falta de contacto con su madre. La preocupaba mucho encontrar estos mismos síntomas en su hija. Sally empleaba estas técnicas -que podrían llamarse tediosas, porque estaban libres de toda fantasía- cuando estaba cansada o no encontraba nada que la distrajese, o simplemente cuando esperaba en su sillita alta que le dieran de comer.Según la historia de este caso, Sally había sido amamantada de forma muy satisfactoria. De pronto, cuando tenía once meses, la madre quedó embarazada y pese a todos los esfuerzos que hizo para controlarse su relación con la niña se alteró. Dejó súbitamente de darle el pecho, a la vez que su rutina se modificaba porque el médico le dijo que debía permanecer en cama. Se sucedieron una serie de buenas personas que vinieron a cuidar a Sally, pero rara vez duraban más de una semana. Como reacción ante esto Sally empezó con sus compulsiones, que persistieron. El nuevo bebé nació cuando ella tenía dieciocho meses. Naturalmente, los padres esta-ban muy inquietos por los efectos ulteriores que el nacimiento pudiera tener en ella. Éste era el segundo tema que querían comentar conmigo.Habían tenido pronto su segundo hijo porque la madre pensaba que así evitaría los trastornos derivados del nacimiento de un hermanito. Por supuesto, ahora la madre se daba cuenta de que a un bebé de diecisiete meses no puede decírsele que espera un hermanito o hermanita, y esta madre, debido a sus propias dificultades tenía particulares problemas para comunicarle a su pequeña algo tan sutil. No podía concebir que una beba de diecisiete meses fuese afectada por los cambios físicos de su embarazo, o que pudiera imaginarse que algo que viniera de su interior resultase ser un bebé. El padre, en cambio, veía con naturalidad todo esto y los sentimientos correspondientes.Había otro detalle importante. A medida que avanzaba el embarazo, Sally tendía cada vez más a entrar en pequeños estados de trance, momentos de retraimiento en los que perdía contacto con el mundo que la rodeaba.Gracias a la sensibilidad del padre, se hicieron los mejores arreglos posibles para cuidar a Sally durante el lapso que la madre permaneció en cama. La dejaron al cuidado de una tía, en una casa en la que había otros niños y todo le era familiar. Además, el padre planeaba visitarla día por medio. Sin embargo, él percibía que Sally corría peligro de incrementar todos sus síntomas y convertirse así en una niña enferma. La madre también vislumbraba este peligro, pero su reacción fue más bien de temor, desconcierto e impotencia.En mi opinión, en este caso hay un peligro muy real que tal vez no sea evitable, y si sucede lo peor Sally se volverá autista. Si el peligro puede evitarse, se deberá en gran medida a que la madre fue asistida por mí cuando era niña y por eso vino a pedirme ayuda sobre su hija a pesar de estar paralizada por el desconcierto, ya que creía estarle transmitiendo a la hija lo que le había sido transmitido a ella.Surgió, por cierto, otro síntoma, del que fui testigo en el consultorio cuando Sally se acostó boca abajo en el suelo y entró prácticamente en un estado de retraimiento, aunque ingeniándoselas para aferrarse a un animalito de paño al que le tenía afecto.

Este fenómeno era reciente y poco a poco se desarrolló hasta constituir otra actividad compulsiva, una especie de masturbación acompañada por retraimiento. El caso sigue en observación.

Permítaseme relatar ahora, brevemente, otro caso muy distinto, el de un muchacho que está en los últimos tramos de su adolescencia. Probablemente deba catalogárselo como un genio eligió una carrera artística para la cual muestra un talento excepcional, estando dotado de lo que generalmente se considera una creatividad muy original. (Ya he escrito sobre este case con algún detalle.)2

Cuando lo vi por primera vez, a los doce años, era un psicótico bastante típico, tolerado en la escuela secundaria a la que concurría a despecho de su comportamiento extravagante. Se parecía a ese profesor del proverbio que camina con un pie en la zanja y el otro en el pavimento sin darse cuenta. Combinaba un nivel de inteligencia superior con la incapacidad para atarse los cordones de los zapatos o para cruzar una avenida sin correr peligro. Sus relaciones con los otros chicos se veían perturbadas por el hecho de que él vivía en un mundo subjetivo y sentía cualquier intrusión como una persecución, frente a la cual reaccionaba con violencia. Con un poco de ayuda, este chico se pudo adaptar a la realidad externa, aprovechó muy bien la escuela y cuando llegó la pubertad prontamente se convirtió en un hombre. Hoy se diría que es normal. Sin embargo, a los doce años su futuro era totalmente pro-blemático, y jamás se habría supuesto que iba a llegar a ser una persona independiente.En la historia temprana de este niño había ciertos pormenores interesantes. Ambos padres tenían una inteligencia excepcional. Cuando la madre quedó embarazada estaba en la cumbre de su carrera profesional y esperó seis meses, luego de la concepción, antes de desplazar las preocupaciones por su trabajo, que era muy exigente, al bebé que esperaba. Era su tercer hijo. Le gustaba tenerlos y amamantó al niño durante tres meses, pero pasado ese lapso volvió a pensar en su trabajo y lo dejó en manos de una niñera muy posesiva. Cuando el niño tuvo dos años, la niñera se fue de la casa. Por el relato de los padres, es probable que el principal trauma de esta criatura haya sido la pérdida de la niñera, de quien la madre lo rescató, dada que era tan posesiva. El niño halló muy difícil hacer uso de su madre.Factores hereditarios cumplieron un papel desde el comienzo, y su evolución fue muy parecida a la de su padre. Desde el punto de vista evolutivo, parecía copiar muchas de las conductas que llamamos autistas. Por una parte, tuvo desde el vamos una gran dificultad para el aprendizaje. Gracias a sus excepcionales dotes individuales lo superó mediante engaños, en el sentido de que si bien se negaba a que le enseñaran nada, podía aprender solo. A los tres años y medio aprendió a leer y antes de los cuatro a multiplicar. Daba por descontado que todas las mujeres eran unas estúpidas, en particular su madre. Ésta había sido una profesora de piano de mucho renombre pero él se negó a que le enseñase a tocar y aprendió por su cuenta a muy temprana edad, tomando de ella -más allá de su dificultad para aprender- todas las cosas que de hecho la madre estimaba que era importante enseñarle a un alumno. Sus juegos, fuera del Meccano, consistían casi íntegramente en sumas aritméticas y en la manipulación de figuras. No obstante que menospreciaba a su madre, dependía por completo de

que ella estuviera presente en el trasfondo. Cuando inició la escuela, a los seis años, siempre fue el mejor de la clase, lo cual perturbó su relación con el grupo de pares. Lo único en lo que no se destacaba era en correr a campo travieso, se decía de él que "corría como un lunático", en el sentido de que parecía querer escapar de sus perseguidores en lugar de tratar de llegar a algún lado o de ganar.Así llegó finalmente a la escuela secundaria, donde por fortuna aceptaron sus excentricidades. Se volvió bastante religioso. A la hora de ir a dormir se dedicaba a traducir al latín Winnie the Pooh.* Podría decirse que la principal dificultad de este chico se vinculaba a su total falta de confianza en la realidad externa, de la cual, desde su perspectiva, jamás podía esperarse que se condujera como debía.

Por lo tanto, este caso, al que considero una esquizofrenia infantil recuperada, ilustra mi punto de vista. Hubo períodos en que su estado clínico podría haber sido descrito adecuadamente con la palabra "autismo". Pese a tener bien el cerebro, podría haber sido un deficiente mental, pero ocurrió que mediante el uso de su excepcional capacidad intelectual superó las dificultades ligadas a un severo bloqueo del aprendizaje, posibilitando una valiosa y original contribución al mundo a través de una de las artes. No obstante, su futuro no está claro, y hasta puede afirmarse que el futuro de cualquier artista notable es incierto. Este chico no podría ocupar un lugar en el mundo como una persona común y corriente; estoy seguro de que no sabría ganarse la vida como conductor de ómnibus. De hecho, incluso en su pubertad tardía, tendrá inconvenientes para sobrevivir si no cuenta con el ambiente estable y comprensivo que le proporcionan sus padres.Tal vez resulte claro ahora mi argumento central. Surgen ciertos problemas cuando el bebé, que no sólo depende de las tendencias personales heredadas sino también de lo que le brinde su madre, experimenta algunas cosas primitivas. Una falla, en este caso, prenuncia una catástrofe particular para él. En los comienzos, el bebé requiere la plena atención de la madre, y por lo común es justamente lo que recibe; en este período se sientan las bases de la salud mental, que se establece en todos sus detalles mediante el refuerzo permanente a través de la continuación de una pauta de cuidados que tiene en ello sus elementos esenciales.Como es natural, algunos bebés tienen mayor capacidad para salir adelante a pesar de recibir cuidados imperfectos, debido a tendencias heredadas o a las variantes que se presentan en cuanto al grado de lesión cerebral efectiva ya sea en las etapas críticas del embarazo o durante el parto. Sin embargo, en general lo que cuenta es la calidad de los cuidados tempranos. En una revisión general de los trastornos del desarrollo del niño, de los cuales uno es el autismo, este aspecto de la provisión am-biental es el que tiene preponderancia.Es una cuestión de etiología. Estudiamos los hechos, en la medida de lo posible, a fin de arribar a una enunciación teórica exacta y útil, sin la cual nos quedamos varados.De lo que aquí no se ha hablado es de la responsabilidad. De un caso particular dentro de una serie puedo decir que el cuadro autista del niño es el resultado de esto o aquello, y que esto o aquello fue o no fue una característica del manejo temprano del niño, pero eso es muy distinto de decirle a una mamá o un papá: "El error fue suyo".Ahora bien, he comprobado que si una madre está preocupada por estas cuestiones y puedo encontrarme con ella, no tengo inconvenientes en explicarle lo que quiero decir.

Comprende que tenemos que buscar todas las causas de cualquier trastorno y también del estado de salud, y que no es provechoso que nos abstengamos de afirmar algo por temor a herir a alguien. En el caso de los niños afectados por la talidomida, era obvio que los pediatras tenían que declarar a viva voz que se debía a la talidomida recibida por la madre como medicación en el segundo mes de embarazo, no importa cuál fuese el impacto de esta declaración en los médicos y de las madres que, sin quererlo, provocaron el desastre de doscientos cincuenta bebés nacidos con malformaciones en los miembros.Desde luego, las madres tienden a sentirse culpables o responsables, independientemente de todo argumento lógico, por cada uno de los defectos que se presentan en sus hijos. Se sienten culpables antes de que el bebé nazca, y tienen expectativas tan intensas de que darán a luz a un monstruo que debe mostrárseles el bebé desde el instante mismo en que nace, por agotada que se halle la madre. Y al padre también.Sin embargo, la mayoría de las personas son, en sus mejores momentos, seres racionales y están en condiciones de discutir la relación existente entre el autismo que se desarrolla en un niño y (en algunos casos) una falla relativa en el cuidado del bebé. Mucho más difícil es abordar este problema en términos sociales, con respecto a la población y a su actitud ante los padres. Colectivamente, la gente es menos racional que en el nivel individual. Sin duda, los padres de cualquier niño enfermo enfrentan un serio problema social.El asunto se torna más sencillo si la sociedad puede hacerse a la idea de que la enfermedad del niño obedece al destino a un acto de Dios. Hasta los pecados de los padres pueden funcionar bien para esto. Pero tan pronto la sociedad entiende que la anormalidad se debe a los padres, surge la crueldad.Por este motivo, me gustaría poder decirle al mundo que en mi opinión la actitud de los padres no tiene en realidad nada que ver con el autismo, o la delincuencia, o la rebeldía adolescente. Pero no puedo hacerlo. Si lo hiciera, equivaldría a afirmar que los padres tampoco cumplen ningún papel cuando las cosas salen bien. En lo tocante al autismo, sería como afirmar que no importa lo que pasa con el cuidado del bebé hasta cierta edad, digamos los tres o cuatro años, cuando tiende a convertirse en un niño autónomo y empieza a afanarse por alcanzar la independencia.De esto se desprende que los padres de niños con anormalidades tienen que soportar un cierto monto de incomodidad en el plano social. Es triste, pero nada puede hacerse. De ahí que haya tantas asociaciones, como las siguientes:3

Sociedad EspásticaSociedad para los Niños Ciegos Sociedad para los Niños Sordos Sociedad para los Niños Afectados por la Talidomida Sociedad para los Niños con Problemas de Aprendizaje Sociedad para los Niños con Enfermedad FibroquísticaSociedad para los Niños HemofílicosSociedad para los Niños con Comunicación Interventricular (y otras malformaciones cardíacas congénitas)

Estoy seguro de que los padres de los niños que padecen de tuberculosis, cáncer, esclerosis múltiple, cardiopatía reumática, hidrocefalia, enanismo, gigantismo, obesidad, etcetera, necesitarían todos ellos un grupo local de apoyo, por la soledad que la enfermedad del niño genera. Además, necesitan sentir que se está haciendo todo lo posible, y que el problema particular que ellos sufren no fue pasado por alto en los planes del Ministerio de Salud.La sociedad para Niños Autistas tiene una función muy real que cumplir, tal como yo la veo, en cuanto a hacer frente a la tendencia de la sociedad en general a lavarse las manos frente a cualquier problema que no ayuda a reunir votos en el panorama político. Los padres de niños autistas se sienten desconcertados y solos, y posiblemente cargados de sentimientos de culpa, pese a lo cual tienen que seguir cuidando a sus hijos, por la causa que fuere.La sociedad no se ocupa de la causa de la enfermedad -salvo que tenga un interés científico en su etiología-, sino de la delicada situación de los padres cuyo hijo, en vez de darles las gratificaciones habituales propias del crecimiento emocional que lleva a la independencia, continúa necesitando cuidados especiales para su adaptación, lo cual pronto viene en detrimento de los restantes niños de la familia y, sin duda, de los propios padres en su vida individual y conjunta. Por otra parte, ¿quién puede saber por cuánto tiempo?Todo era mucho más sencillo cuando estos niños simplemente se perdían en el conjunto de los niños E.S.N** y nadie se inquietaba. Pero los padres que saben en el fondo de su corazón porque tienen indicios definidos al respecto, que su hijo o hija posee un buen cerebro, el cual sin embargo no alcanzó un funcionamiento satisfactorio, son incapaces de permitir que el niño sea clasificado como un deficiente mental sin luchar por establecer la verdad.A veces he diagnosticado autismo y hubiera preferido decir deficiencia primaria. Otras veces diagnostiqué deficiencia primaria y me hubiera gustado tener la sagacidad suficiente para advertir que, de hecho, el niño contaba quizá con la potencialidad para tener una mente normal o incluso un intelecto de especial calidad.Mi problema, como ya he dicho, es que en la descripción de estos detalles íntimos hay tanto material clínico a mi disposición que me siento desconcertado y no sé cómo elegir. Mientras escribo este artículo, un colega me cuenta acerca de un niño en tratamiento, de seis años, cuya madre está también en tratamiento con el mismo médico.El chico es un autista típico y su preocupación predominante tiene que ver con las jarras la relación que mantiene con seres humanos es mínima. Mi amigo me dice que pasaron dos años antes de que la madre fuera capaz de contarle cómo había comenzado la enfermedad de su hijo. Cuando el bebé todavía no tema un año, ella sufrió una depresión moderadamente severa. En esa fase le era totalmente insoportable escuchar llorar a un bebé, y para enfrentar esto siempre tenía a mano un biberón; en el momento en que el bebé empezaba a llorar, ella simplemente le ponía el biberón en la boca y así se las arreglaba para que dejase de llorar sin hacerle nada personal al bebé? sin tomar contacto con él, y por cierto sin alzarlo en brazos. A partir de entonces, el bebé se amoldó a ese estado de cosas y sustituyó la relación con el biberón por otra de tipo interpersonal. Había una conexión directa entre esto y la preocupación del niño por las jarras y otros recipientes de líquidos, así como todos los

aspectos negativos del cuadro autista. Lo digo para ejemplificar que uno no puede averiguar los detalles de la historia de un niño mediante cuestionarios e indagaciones bruscas. La madre tiene que cobrarle confianza al inquisidor, en cuyo caso tal vez pueda contar detalles sobre su relación con el bebé, en la medida en que éstos puedan ser pertinentes para esclarecer la etiología de su trastorno.Esta descripción harto simplificada de un caso lleva a la siguiente pregunta: ¿qué es lo que sucede automáticamente en la temprana relación madre-bebé cuando las cosas andan bien, pero que cuando hay disturbios origina un desarrollo defectuoso de tipo autista? El tema es complejo y he procurado abordarlo en toda su complejidad. Aquí quisiera atenerme a la pista que obtuvo mi amigo de esa madre, cuando le señaló que ella satisfacía al bebé pero en realidad se ocupaba de su propia angustia, y no lo dejaba ni llorar ni enojarse, y además, más básicamente, no establecía un contacto humano con él. En otras palabras, para curar a ese niño alguien tendrá que darle los rudimentos de un contacto humano, y bien puede ser que en tal caso el cuidado físico, incluida la manipulación directa, tenga más importancia que todo lo que pueda decírsele como interpretación verbal. Si en el tratamiento de un niño autista algo puede hacerse para compensar aquello en lo que falló la madre en el momento crítico, el niño podrá alcanzar un lugar desde el cual cobrará sentido para él enojarse por esa falla; y a partir de ese lugar, tal vez siga adelante y redescubra su capacidad de amar. Si los padres se ocupan de todas las minucias del cuidado de un bebé -lo cual a menudo incluye no hacer nada más que estar junto a él-, es muchísimo lo que ocurre en términos del desarrollo personal del bebé. Se echan los cimientos para muchas cosas, de las cuales podrían enumerarse algunas.Quisiera enumerar en primer término todo el proceso de integración que a la larga lleva a que el bebé se vuelva autónomo; en segundo término, su capacidad para avenirse a su propio cuerpo, que en definitiva conduce a la coexistencia psicosomática, incluido un firme tono muscular; y en tercer término, los primeros pesos del bebé en las relaciones objetales, que generan la capacidad de adoptar objetos simbólicos y la exis-tencia de una zona intermedia entre el bebé y las personas, en la que el juego tiene un papel significativo.Todo esto corresponde al proceso de maduración que el bebé hereda, pero nada pasará en su desarrollo si no hay algo que venga de un ser humano y satisfaga al bebé casi exactamente en la forma en que lo necesita. Una de las cosas más difíciles, salvo cuando sucede naturalmente, es la simple coexistencia: el hecho de que dos personas respiren juntas y no hagan ninguna otra cosa, meramente porque hacer no es un estado de descanso. Soy consciente de que a algunos esta idea les parece natural en tanto que a otros les resulta mística y perturbadoramente compleja. Sin embargo, es esto lo que encontramos cuando examinamos al microscopio, por decirlo así, estos asuntos íntimos, y tenemos que enunciarlo en la medida en que seamos capaces de hallar palabras que describan lo que queremos decir.Mi esperanza es que esta sociedad florezca y pueda desempeñar su doble papel, contrarrestando la soledad de los padres y fomentando la indagación científica objetiva de esta forma de esquizofrenia que comienza en la infancia o en la niñez temprana. A la postre, la etiología de la enfermedad es lo que da la clave para su prevención.

Notas:

1. Nombre de una guía muy completa de horarios de ferrocarril.2. Caso 9, 'Ashton' en Therapeutic Consultations in Child Psychiatry* Nombre del personaje principal (un oso) de los libros infantiles del escritor inglés Alan A Milne (l882-1956) [N del T]

3. Los nombres de estas entidades son tal como figuraban en 1966.** En inglés. educationally sub-normal children: Niños educacionalmente subnormales. (N del E)

26. LA ETIOLOGÍA DE LA ESQUIZOFRENIA INFANTIL EN TÉRMINOS DE LA FALLA ADAPTATIVA [1967]

I

Lamento mucho haber tenido que revertir mi propósito original de estar presente en estas jornadas. Todo cuanto puedo hacer es brindar una breve exposición de mi punto de vista personal.Gran parte de lo que expongo aquí se hallará en los escritos de otros (principalmente en Bettelheim, The Empty Fortress)1 pero mi propia concepción se desarrolló en el curso de mi labor como pediatra en las décadas del veinte y el treinta, y fue reformulada en la del cuarenta, cuando comencé a enunciar a mi manera las etapas esenciales del desarrollo físico y emocional entrelazado del bebé humano.2

Naturalmente, fui muy influido por la formulación de Kanner sobre el autismo3 , pero en los años previos a esta importante contribución, traté estos mismos casos simplemente bajo el rótulo de "psicosis infantil". En un extremo, siempre resultó claro que en una proporción de estos casos había habido lesión cerebral, y en el otro extremo, que la afección podía presentarse como una enfermedad en un niño que estaba dotado con una inteligencia promedio o superior al promedio. Entre los deficientes mentales, sabíamos que podíamos hallar situaciones raras en las que la deficiencia era secundaria a lo que entonces se denominaba "psicosis infantil" o "esquizofrenia infantil".Otra cuestión es que a comienzos de la década de 1920 tuvimos por un tiempo una epidemia de encefalitis letárgica que vino a complicar el problema del diagnóstico y la etiología.No estoy seguro de que la rotulación de "autista" de estos casos por parte de Kanner haya sido beneficiosa. La desventaja, a mi juicio, es que este rótulo les dio a los pediatras, habituados como están a los síndromes y las entidades mórbidas, una pista falsa, que siguieron de buen grado. Ahora podían buscar casos de "autismo" y ubicarlos convenientemente en un grupo cuyos límites parecían claros, aunque de forma artificial. Podían entonces sostener que estaban ante una enfermedad de etiolo-gía aún desconocida, y presentar su cuadro fácilmente a los estudiantes.Sin embargo, esta afección no tiene límites claros y creo que no debería considerársela una enfermedad. Cualquiera de sus numerosos elementos descriptivos pueden examinarse por separado y encontrarse en niños que no son autistas, y aun en los que llamamos sanos y normales.No obstante, no quiero desestimar con esto el valor positivo del aporte de Kanner.Ha de recordarse que, ya sea que al autismo se lo denomine o no esquizofrenia infantil, cabe prever que habrá resistencia ante la idea de una etiología que apunta a los procesos innatos del desarrollo emocional del individuo en el ambiente que le es dada. En otras palabras, estarán quienes prefieran hallar una causa física, genética, bioquímica o endocrino tanto para el autismo como para la esquizofrenia. Esperemos que en estas jornadas se dé cabida a toda la gama de posibilidades, y que quienes sostienen que la causa del autismo es física aunque aún no haya sido descubierta escuchen a quienes afirman que hay otros indicios que seguir, por más que éstos se aparten de lo físico y conduzcan a la idea de un trastorno en la delicada interacción del

individuo y los factores ambientales, tal como operan en las primeras etapas del crecimiento y el desarrollo humanos.Es menester referirse a un detalle que no debería plantear problemas en una reunión científica, salvo por el hecho de que quienes participan en ella ejercen casi todos la práctica médica. No es bueno deformar la verdad para evitar herir los sentimientos de los consultantes. El médico que piensa que la explicación última del autismo es física se hallará más cómodo, sin lugar a dudas, con los padres del niño, que aquel otro médico que cree que las pruebas conducen a la idea de que uno o ambos padres provocaron en rigor el trastorno por cierta distorsión del "ambiente previsible promedio".4 Ya es bastante malo tener un hijo autista, y si a ello se suma que los padres pueden sentirse los causantes de la afección, la carga tal vez les resulte intolerable. Pero no siempre sucede así. Sea como fuere los padres se sienten culpables cuando su hijo es anormal, por ejemplo, si tiene un defecto primario o incluso una deformidad como la sindactilia. He conocido padres que preferían que se les mencionasen todas las posibilidades, incluida la de que la etiología de la afección de su hijo los involucra a uno o a ambos en alguna medida.De todos modos, la indagación científica debe ir más allá de esta clase de consideraciones humanas.

II

No creo que estas jornadas necesiten directivas. Pese a ello, me gustaría sugerir lo siguiente:

A) Si se piensa en el cuadro autista en términos de una regresión, lo único que se logra es oscuridad.

B) El autismo es una organización defensiva sumamente sutil. Lo que se aprecia es la invulnerabilidad del sujeto. Hubo una construcción gradual que llevó a ésta, y en el caso del niño autista estabilizado, el que padece es el ambiente y no el niño. Las personas que lo rodean pueden sufrir enormemente.

C) El niño lleva consigo el recuerdo (perdido) de una angustia impensable5 y su enfermedad es una estructura mental compleja, que lo resguarda contra la recurrencia de las condiciones de la angustia impensable.

D) Este tipo de angustia muy primitivo sólo puede sobrevenir en estados de extrema dependencia y confianza, o sea antes de establecerse una neta distinción entre el "yo" central del yo soy y el mundo desestimado que es externo o separado. De ahí que sea valioso el título elegido por Bettelheim, la fortaleza vacía. Sin embargo, no siempre está vacía la fortaleza. Si el trastorno se desarrolla muy precozmente, es verdad que no hay casi nada que defender, excepto una porción de self que lleva consigo el recuerdo corporal de una angustia que supera por completo la capacidad del niño para enfrentarla, ya que aún no se instauraron los mecanismos para ello. No obstante, en muchos casos la afección empieza tardíamente, como cuando el niño, a los doce o trece meses, debe habérselas con la presencia de un nuevo bebé. En tales

circunstancias, cabe presumir que es muchísimo lo que debe defenderse en la fortaleza.

E) Si se adopta una provisión ambiental tendiente a restaurar el statu quo ante, y un prolongado período de confiabilidad parece devolverle la seguridad al niño, el llamativo resultado es un retorno de la vulnerabilidad. Clínicamente, esto significa mayores problemas, y es afligente ver que el niño padece de una manera tal como no sucedía cuando el autismo estaba firmemente establecido. Por este motivo, la labor terapéutica con niños autistas es exigente al máximo y de continuo le hace sentir al profesional: ¿vale la pena? Hay apenas una leve posibilidad de "cura"; sólo puede mejorarse la afección y aumentar notablemente la experiencia personal de sufrimiento que tiene el niño.

F) Si se busca el factor etiológico, es preciso contar con una teoría del desarrollo emocional del bebé humano que esté tan liberada como sea posible de lo que Bettelheim llama el "mito", derivado del deseo y el temor. Hay que ver, más allá del "mito psicoanalítico" (que hay por suerte está desapareciendo), que la temprana infancia es una etapa de satisfacciones vinculadas a la erogenidad oral.

G) Desde mi punto de vista, la característica esencial (de entre toda la vasta suma de características) es la capacidad de la madre (o de la madre sustituta) para adaptarse a las necesidades del bebé gracias a su saludable aptitud para identificarse con éste (sin perder su propia identidad, por supuesto). Si tiene dicha capacidad, puede, por ejemplo, sostener a su bebé, y si no la tiene no puede sostenerlo, salvo de un modo que perturba el proceso de vida personal del bebé.6

H) A esto parece necesario añadir el concepto del odio inconsciente (reprimido) de la madre hacia el niño.7-8 Los padres aman y odian naturalmente a sus bebés en diverso grado. Esto no provoca daño. A cualquier edad, y sobre todo en la temprana infancia, el efecto del deseo de muerte reprimido hacia el bebé es perjudicial, y desborda la capacidad del bebé para tramitarlo. En una etapa posterior a esta que ahora nos concierne, puede observarse que el niño se esfuerza todo el tiempo para llegar al punto de partida, o sea para contrarrestar el deseo inconsciente de los padres (encubierto por formaciones reactivas) de que el niño se muera. En las etapas previas, relacionadas con el tema del autismo, el bebé sólo puede mostrar la distorsión re-sultante de que lo cuide alguien cuyas acciones positivas son, todas, formaciones reactivas; los movimientos adaptativos directos o libres y espontáneos revelarán en todos los casos el deseo de muerte (reprimido).Estas ideas exigen coraje para debatirlas, pero sin ellas no hay esperanza, a mi entender, de que algún conjunto de hombres de ciencia avance hacia la comprensión de la etiología del autismo.

I) Muchos autores han manifestado la opinión de que la comprensión del autismo ampliaría nuestra comprensión de la naturaleza humana. También yo creo que esto es cierto, una vez que se haga una buena formulación de la etiología. Además, pienso

que dicha formulación etiológica no sólo será útil para el tema del autismo sino para el de la esquizofrenia en general.

Notas:

1. Bruno Bettelheim, The Empty Fortress: Infantile Autism and the Birth of the Self, Nueva York, Free Press; Londres, Collier-Macmillan, 1967.

2. Véase The Child and the Family, Londres, Tavistock Publications, 1957, y las conferencias reunidas en Collected Papers: Through Paediatrics to Psychoanalysis (1958)3. Leo Kanner, Child Psychiatry, Londres, Balliere, Tindall and Cox, 1937.4. Heinz Hartmann, Ego Psychology and the Problem of Adaptation, Londres,

Imago, 1958 (1a. ed., 1939). Trad. cast.: Psicología del yo y el problema de la adaptación, Buenos Aires, Paidós. 1987.

5. D. W. Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating Environment (1965). Trad. cast.: Los procesos de maduración y el ambiente facilitador, Buenos Aires. Paidós, 1996.6. Véase D. W. Winnicott, The Maturational Processes and the Facilitating

Environment, ob cit. y muchos otros de sus escritos.7. Véase B. Bettelheim, The Empty Fourtress. ob. cit.8. Véase supra, pág. 26 y nota 1.

Parte IX Cuidado profesional del niño en crecimiento

27. LA FORMACIÓN EN PSIQUIATRÍA INFANTIL: EL DEPARTAMENTO PEDIÁTRICO DE LA PSICOLOGÍA [1961]

El aspecto psicológico de la pediatría tiene en este momento particular importancia a raíz del interés de los médicos en los seres humanos, cuyas enfermedades atrajeron antaño su exclusiva atención. En la actualidad, los estudiantes de medicina pretenden ser iniciados no sólo en las materias médicas, la cirugía y las especialidades, sino también en la psicología dinámica, y así como aprenden la medicina orgánica sobre la base de la anatomía y la fisiología, comienzan a sentir la necesidad de aprender la psicología dinámica sobre la base del psicoanálisis.No se supone que los profesores de medicina orgánica sean capaces de enseñar psicología dinámica, y lo mismo es válido a la inversa. En otras palabras, debe haber especialistas pediátricos en psicología. Es costumbre llamar a estos especialistas "psiquiatras de niños", lo cual es lamentable, pues entre la psiquiatría de niños y la pediatría física hay una relación mucho más estrecha que entre la psiquiatría de niños y la psiquiatría general. En rigor, los psiquiatras se ocupan principalmente de los derrumbes y sus consecuencias, ya que no de los trastornos en sí, debidos a degeneración cerebral y vascular, y en general no saben mucho acerca del desarrollo emocional del bebé y el niño pequeño, o del funcionamiento de los padres, la familia y la escuela. Los propios pediatras han tardado en reconocer que la psiquiatría infantil es en esencia un campo hermanado con la pediatría física, y que es mucho lo que se pierde cuando se establece un departamento de psiquiatría infantil ya sea bajo la égida de la psiquiatría o de la psicología académica o educativa. Hay cabida, desde luego, para toda clase de clínicas, y existen ámbitos en los que se superponen la psiquiatría y la psiquiatría infantil, así como la psiquiatría infantil y la psicología académica. Pero el departamento de pediatría del futuro tendrá que tener un departamento de psicología como una mitad de sí mismo. De este modo el pediatra y el psiquiatra de niños trabajarán juntas, en un pie de igualdad, y cada uno de ellos comprobará complacido que existe un territorio que le pertenece.Esta situación prevaleció en el Hospital Paddington Green desde que quedó subordinado al St. Mary's; antes de esa época, el departamento de psicología era un concepto teórico dentro del departamento de medicina externa general, que existía en virtud de que yo había sido designado médico asistente (luego titular) del Paddington Green en 1923. Mi jubilación, al alcanzar la edad de 65 años, pone sobre el tapete esta cuestión, y quizá justifique el hecho de que el director de esta publicación me haya invitado a escribir el presente comentario, en el que expongo mi opinión personal.Debe enunciarse claramente que, a juicio de los psiquiatras en general, la psiquiatría infantil debe formar parte de la psiquiatría. Esto es lo que sucede en muchas clínicas, donde el control global lo ejerce la psiquiatría, y no sé de ningún caso donde el yugo haya lastimado el cuello del buey. Sin embargo, si ésta fuera la norma general, se

perdería mucho que no es conocido por el psiquiatra de adultos y que sólo pueden saber quienes trabajan al mismo tiempo en la pediatría física y psicológica. Para dar un ejemplo, hay gran cantidad de trabajos psicológicos en el campo de la alimentación del bebé, el que sin duda se halla muy lejos de la práctica psiquiátrica general.En lo atinente a la formación en psiquiatría infantil, lo esencial es la pediatría física y el psicoanálisis. No es preciso que todos los psiquiatras de niños estén calificados para practicar la psiquiatría de adultos. Además, esta última tiende a apartarse cada vez más hoy día de los problemas de la naturaleza humana y a encaminarse hacia la exploración de los tratamientos farmacológicos, la bioquímica y las diversas terapias de choque. Nada podría estar más lejos de la psicología pediátrica o del consejo que se le debe dar a una madre que tiene dificultades para destetar a su bebé, o del que se le debe dar a un padre que tiene que decidir si está bien que su hijito se aproveche tanto de su esposa a la hora de ir a la cama que él no la pueda ver nunca, etcetera. No, la psiquiatría infantil es una entidad en sí misma, y pertenece naturalmente al campo de la pediatría física, no al de la psiquiatría.De hecho, por el lado teórico, el psicoanálisis de niños y la práctica de la psiquiatría infantil han contribuido juntas en gran medida al estudio del trastorno psiquiátrico en los adultos, en tanto que la psiquiatría de adultos no ha aportado prácticamente nada a la psiquiatría infantil, ni siquiera una clasificación que tenga valor práctico.Obviamente, la psiquiatría infantil se superpone con la psiquiatría, y en este terreno común no hay motivos para que las dos disciplinas no mantengan relaciones amistosas. En algunas clínicas habrá un tipo de esquema y predominará la psiquiatría, mientras que en otras la pediatría afirmará que la psiquiatría infantil es esencialmente parte de ella. Así tiene que ser.El factor que provocó el cambio es el enorme avance realizado en las tres últimas décadas en el tratamiento de la enfermedad física, siendo la penicilina el descubrimiento más importante. Hoy es dable ver que el aspecto psicológico de la pediatría es la porción más grande de ésta, aunque pasarán muchos años antes de que la mitad de los pediatras sean psiquiatras de niños, debido a la larga formación adicional necesaria.De esto se desprende que la cátedra universitaria de pediatría tendrá que funcionar en tándem, dando cabida a dos profesores, uno de pediatría física y el otro de pediatría psicológica. Hace mucho que tendría que haberse tomado esta medida. Lo principal, a los fines de la argumentación que aquí expongo, es que no hay cabida para una cátedra en tándem de psiquiatría de adultos y de psiquiatría infantil, pues la afinidad entre estas dos actividades es comparativamente escasa. Una de ellas se refiere a los adultos, y la otra a los bebés y los niños, y a los padres y el cuidado de los niños en general.Al jubilarme, mi única esperanza es que el departamento de psicología del Paddington Green no se pierda para la pediatría. Dado que he trabajado en esto desde 1923, estoy en buenas condiciones de tener una opinión personal, y mi opinión es que se perdería mucho en caso de violar el principio que he enunciado, de modo tal que la psicología pediátrica sea reclamada por la psiquiatría y quede fuera del ámbito de la pediatría.

RESUMEN

La psiquiatría infantil es una especialidad por derecho propio, en tanto que la psiquiatría general se ocupa de procesos degenerativos y fenómenos neurológicos que carecen de importancia en un departamento típico de psiquiatría infantil. Ésta se ocupa del desarrollo emoción al del niño y de las interferencias con los procesos de maduración provenientes del medio y de los conflictos internos del niño. Esto hace que la psiquiatría infantil sea afín a la pediatría.El psiquiatra general o el pediatra necesitan una formación adicional del tipo de la proporcionada por el psicoanálisis y la psicología analítica. Los institutos correspondientes brindan asimismo los mecanismos de selección.Siempre habrá especialistas en psiquiatría infantil que provengan de la psiquiatría general, pero es importante mantener abierta la ruta que transita a través de la práctica pediátrica.

28. NOTAS SOBRE EL FACTOR TIEMPO EN EL TRATAMIENTO [1961]

Cuando se me solicitó que le pusiera un título a esta conferencia, elegí "El factor tiempo en el tratamiento" (incluido el tratamiento que realizan los asistentes sociales). Tenía varios motivos para querer retomar este tema, el tema del tiempo, "el gran médico" -frase que según veo le pertenece a Disraeli-. Podríamos citar aquí innumerables referencias al tiempo. "El que hace sonar la campana es el tiempo, no nuestro tiempo", es la forma en que T. S. Eliot ha llamado la atención sobre el poder de lo inconsciente. Podría agregar otra cita, esta vez una propia, referida a la adaptación materna que permite al bebé apoderarse del tiempo.A partir del momento en que pensé en ese título, casi todos mis pacientes hicieron alguna contribución. El domingo pasado estaba charlando con un amigo, un psicoanalista, a quien uno de sus pacientes le preguntó por qué no podían existir curas que durasen unos pocos minutos, mediante el hipnotismo, el tratamiento de choque o algo por el estilo; mi amigo respondió: "Pero usted ha podido dilapidarme durante cuatro años, y esto ha sido lo importante en su tratamiento. ¿Cómo sería posible condensarlo en un momento?". Con frecuencia se nos inquiere por qué no preferimos los atajos, y creo que para responder a esa pregunta tenemos que estudiar el factor tiempo y el lugar que ocupa en nuestro trabajo.Por lo demás, cuando se me pidió que hablara aquí, acababa de atender a un hombre que me vino a consultar por una de sus hijas.

Tiene un hogar feliz y vino a verme a raíz de que a su segunda hija le diagnosticaron deficiencia mental, siendo que él la consideraba verdaderamente inteligente. Lo cierto es que el hombre tenía razón y su hija estaba sorda. Él y su esposa se habían mudado de casa a fin de estar más cerca de Londres para que esta niña pudiera recibir la educación que necesita una criatura sorda; esto lo obligaba a hacer todos los días un largo viaje para ganarse el pan en la zona rural, donde tenía un buen trabajo pero no había buenos medios de transporte. Sentí que estaba ante un hombre y una mujer sanos, preocupados como corresponde por sus hijos sanos.Lo interesante, desde mi punto de vista, es que tuve que esperar desde 1928, fecha en que analicé a este sujeto cuando era niño y en la forma en que pude hacerlo entonces, antes de haber conocido a la señora [Melanie] Klein. El tratamiento, como es dable imaginar, fue muy interesante; el niño tenía a la sazón sólo tres años. Su madre era muy posesiva, y lo que no pude señalar de inmediato fue que un niño pequeño no puede matar a su madre o huir de ella; debe soportarla, y mi tratamiento no hizo otra cosa que permitir que él pudiera defenderse del influjo patológico que tenía la madre en su personalidad. No obtuve resultado alguno, hasta que estalló la guerra La Primera Guerra Mundial y se planteó la cuestión del servicio militar del muchacho. Para entonces él sufría convulsiones y su madre me contó con todo detalle cuán enfermo había sido de niño, pidiéndome que le hiciera saber a las autoridades militares que no estaba en condiciones de cumplir con el servicio. Lo que hice fue escribirle al oficial médico responsable y sugerirle que las anormalidades del muchacho se debían en gran medida al influjo de la madre en su personalidad, y que si lo aceptaban en el

ejército correrían un alto riesgo. En realidad, en una entrevista personal él me había confesado que tenía la esperanza de ser aceptado. Lo fue, y lo interesante es que en el ejército rápidamente volvió a la normalidad. Cuando terminó la guerra, que él disfrutó a pesar de todos los peligros, puso distancia respecto de su madre, por más que seguía queriéndola mucho. Al poco tiempo se casó y obtuvo un buen empleo.

Este caso no tiene nada de extraordinario, pero cuando elegí hablarles sobre el factor tiempo, me interesó.Diría que en el trabajo de ustedes y en el mío tenemos que distinguir con claridad entre lo que el paciente saca del tratamiento y lo que sacamos nosotros. Para el paciente, el tratamiento no equivale a la vida. Si tiene éxito, le permitirá iniciarse en ésta, tal vez en una fecha muy tardía, o iniciarse mejor, o más apropiadamente equipado. Para nosotros, el trabajo tiene que revestir interés en sí mismo, o sea tiene que interesarnos más allá de que obtengamos o no resultados. Es muy tentador tratar de copiar a nuestros colegas de otras profesiones, como el cirujano, por ejemplo, quien a menudo salva una vida. Gran parte de nuestra labor produce de hecho un resultado, pero luego de un lapso que no tenemos ninguna capacidad de controlar: para la época en que se registra ese resultado hemos perdido todo contacto con los inicios del tratamiento y aun con las crisis intermedias. Así, informamos acerca de las entrevistas de diag-nóstico y de las fases de los comienzos del tratamiento y las fases más avanzadas, y luego pasamos revista a los resultados. Todas estas son operaciones aisladas; ¿cómo podríamos dar cuenta de un tratamiento total? Si lo intentamos, o quedamos sumidos en una masa ingobernable de material, o bien, y esto es lo que quería destacar, quedamos perdidos entre el principio y el final, entre el problema tal como se nos presentó originalmente y el resultado, que quizá no pueda relatarse hasta muchos años después de haber mantenido nuestro primer contacto con el paciente.Por lo tanto, a lo que me estoy refiriendo es a la cuarta dimensión de la integración. En el desarrollo emocional del ser humano, la tendencia a la integración es innata. Las condiciones tienen que ser muy malas para que no se produzca la integración. A ésta puede describírsela en términos de las tres dimensiones espaciales, pero en este caso tenemos que añadir la cuarta dimensión, el tiempo. Todos sabemos que cuando un paciente empieza a hablar de su pasado está al mismo tiempo empezando a hablar de su futuro. Nos topamos con individuos intranquilos, sobre todo entre los delincuentes potenciales, que en un momento dado están integrados de una manera que fácilmente nos hace caer en el engaño, hasta que recordamos que en realidad no están en absoluto integrados en el tiempo, y son incapaces de vincular el ahora al entonces. Podrá decirse que ésta es una falla del existencialismo; que algunos de los que encuentran en el existencialismo una suerte de religión se están escapando del presente por su incapacidad de vincularse al pasado y el futuro.El niño que, parándose sobre el castillo de arena que ha construido, exclama "'Soy el rey de este castillo, y tú eres un sucio mendigo!" tiene como única preocupación su existencia en ese preciso momento. En su frase "y tú eres un sucio mendigo" ya vemos la percepción de que, en caso de tomar en cuenta el tiempo, pronto aparecerá alguien que le venga a manifestar su derecho a ser el rey del castillo.En la integración entre el niño y el adulto sanos, la dimensión temporal es tan importante como cualquiera otra clase de integridad. En nuestra labor, debemos tolerar

las tensiones que nos imponen nuestros pacientes cuando los resultados no son en modo alguno inmediatos, y cuando hemos aprendido a desconfiar de los resultados inmediatos. Desarrollamos otros intereses en nuestra tarea, en la técnica que empleamos y el dinero que nos reporta, porque no podemos -y en rigor no debemos- hacer caso omiso del factor tiempo en el demorado proceso del desarrollo o la cura del paciente.

29. LA ASOCIACIÓN PARA LA PSlCOLOGÍA Y LA PSIQUIATRÍA INFANTIL COMO FENÓMENO GRUPAL [1967]

Ésta parecería ser una ocasión oportuna para evaluar a nuestra Asociación en relación consigo misma. ¿Tiene una identidad propia? ¿Cuál es su razón de ser y lo que la mantiene en existencia? Esta evaluación es sin duda pertinente, tal vez resulte alentadora, y corre el riesgo de resultar penosa.Si examinamos la cuestión de nuestra propia identidad grupal, tenemos que estar preparados para comprobar que tal vez no haya ningún factor de integración. Nuestra historia daría cabida para esto, ya que surgimos de una manera alga azarosa. La finalidad inmediata fue que existiera en Gran Bretaña un organismo correspondiente a la IACPP1, capaz de invitar a esta última a realizar de vez en cuando conferencias en nuestro territorio. A fin de estar en un pie de igualdad con los representantes de otras naciones, teníamos que poder establecer nuestra propia Asociación, por más que hacer esto nos resultara alga artificial. (La exitosa conferencia que se realizó en Edimburgo recientemente no habría podido tener lugar si no existiera la ACPP (Asociación para la Psicología y la Psiquiatría Infantil), aunque somos bien conscientes de que los integrantes del consejo de 1966 poco tuvimos que ver con la planificación y el trabajo que ella involucró, que fueron responsabilidad del presidente de la entidad internacional y su Comisión.)A raíz de nuestra historia y de la gran batalla librada en favor de la libertad de pensamiento en este país a lo largo de los siglos, podemos pensar en el servicio social simplemente porque lo queremos así, y no como un producto del adoctrinamiento de una iglesia, religión o filosofía. Tenemos, pues, la libertad de observar y examinar qué encontramos en la naturaleza humana, tal como ha evolucionado y como ahora la conocemos. Entre nosotros hay muchos que de un modo u otro tienen alguna filiación. En la práctica, tanto las personas con alguna filiación como las que no la tienen necesitan reunirse, como ahora lo estamos haciendo, con determinados propósitos de debate y acción; y aunque nos hallemos en cualquiera de las múltiples plataformas que nuestra compleja cultura nos ofrece, tal vez todos estemos clamando por lo mismo. El tema es el del niño que crece, a su manera, en el ambiente existente, o que es nuestro desafío proporcionarle asistencia por la índole de un caso cualquiera.Contemplamos el crecimiento y el desarrollo humanos y tomamos lo que de ahí nos viene. Un corolario (que no puedo dejar de mencionar) es que quien debido a su filiación pretende traer un plan preconcebido, y no es capaz de observar libremente al niño, está fuera de lugar en esta Asociación. Esto es lo que significa justamente la ciencia: que cuando uno observe y edifica teorías a fin de coordinar diversas observaciones está libre de toda filiación; y quien conoce las respuestas de antemano, quien ha visto la luz, por así decirlo, no es un científico y no tiene cabida entre los científicos.En otras palabras, la ciencia no consiste en probar esto o aquello mediante estadísticas, sino en liberarse de todo conocimiento por adelantado. (El conocimiento por adelantado pertenece a la poesía.) Ustedes o yo tal vez necesitemos una filiación, o disfrutemos de ella, con el fin de vivir nuestra vida, pero esto nada tiene que ver con

lo que observamos, con la ciencia. Muchas personas fueron quemadas vivas por defender este principio.Doy por sentado que todos nosotros somos científicos, aunque tengamos divergencias en el grado de nuestra involucración con la indagación científica.En el nombre de nuestra entidad sólo se mencionan la psicología y la psiquiatría. Esto sólo obedece a una economía verbal. Incluimos en nuestro grupo lo siguiente: educación, pediatría, psiquiatría, psicología, psicoanálisis, psicoterapia, asistencia social.Están ausentes: religión, filosofía, poesía y alquimia, que trata de cabalgar en dos corceles a la vez.Desde el punto de vista de la planificación de nuestro programa anual es importante tener constantemente presentes los problemas de la interrelación de estas disciplinas, ya que en el orden práctico bien puede ocurrir que mantengamos una serie de reuniones en las que haya escasa o nula superposición de participantes. Esto puede suceder, y de hecho ha sucedido.Obviamente, cualquier debate puede interesarle a cualquiera, pero contamos con un tiempo de vida limitado y a menudo hay escollos en cuanto a la fijación de fechas, por el número de sociedades que se reúnen regularmente en Londres, para no hablar de otras grandes ciudades; y sólo mediante una planificación cuidadosa nuestra comisión logra atender en cada reunión el interés de todos los grupos. Aquí el tema principal de mi charla es la planificación práctica de la comisión de ustedes, cuya labor he observado durante un par de años. A partir de esto podrá apreciarse fácilmente cuán vital resulta la evaluación periódica de nuestra razón de ser como grupo.Un primer paso es examinar los potenciales antagonismos que contiene en su propio seno la ACPP. Como hay pocas oportunidades de analizar las divergencias entre los diversos elementos que componen esta Asociación, quisiera tratar de decir hay todo lo que creo que se debe decir acerca de los motivos por los cuales este grupo no es un grupo. Tenemos que jugar con tres palabras: no-integración (utilizada para designar el estado primario previo a la integración); desintegración (que a mi juicio deberíamos usar para describir el resultado violento de un ataque a la integración llevado a cabo desde dentro); y de-integración, según el término empleado por Michael Fordham, útil para describir la anulación de la integración, como en la escisión adoptada como defensa. Podemos emplear los tres si ello nos sirve de ayuda.Me preocupa todo lo que obra en contra de la cohesión. Me gustaría hacer que pareciese un milagro que el grupo pretendiera ser un grupo. Si existen sospechas mutuas, quiero examinarlas. Tenemos que correr el riesgo de desintegrarnos si nos autoexaminamos, pues si no corremos ese riesgo estaríamos unidos por el temor a la desunión, que es un factor de negación.

AUTOSELECCIÓN

Con el fin de adelantar una etapa en mi indagación, quisiera examinar los diversos grupos en términos de la autoselección idea que me parece clave pues abre el camino al problema, y le asigno más importancia para nuestros propósitos que a la formación.Así entendido, nos dividimos naturalmente en varios grupos. Sé que nadie está del todo comprometido con una sola línea de vida, pero a los fines del debate hablaré de

los casos extremos. Llamaré al pan, pan, y al maestro, maestro. Difícilmente alguno de los aquí presentes conozca algún hombre o alguna mujer que pudieran ser, llevados por igual impulse interno, un maestro o un pediatra o un psiquiatra o un psicoterapeuta o un psicólogo de los llamados "académicos" o un asistente social. Desde luego, en cada una de estas divisiones hay subgrupos, sobre los cuales se podría formular una afirmación semejante.Repasaré ahora los distintos grupos en función de la autoselección.

ENSEÑANZA

La enseñanza se basa (¿o no?) en la aceptación fundamental de algo. El maestro sabe algo, y su tarea consiste en impartirle este saber a alguien. Puede tratarse de una habilidad, un conjunto de conocimientos o un código de conducta. Es verdad que hay buenas y malas maneras de enseñar y que ciertas formas de impartir el saber no violan la natural repulsión del alumno ante el adoctrinamiento o la propaganda. Sin embargo, al comparar la labor del maestro con la de otros miembros de los grupos que integran esta Asociación hay que ser burdo y (como ya dije) considerar los casos extremos. El resultado de la enseñanza es que algo que el maestro sabe llega a ocupar un lugar en el alumno. En cierto aspecto la enseñanza es como la alimentación de un niño, ya que en la base de ésta se halla el axioma de que hay algo más importante que comer, y es no comer. El maestro tiene que presuponer que el niño ha surgido del ámbito de la paradoja, donde fue auspiciado por sus paradójicos padres, y que confía en explotar cualquier grado de acatamiento que el niño haya alcanzado.Algo más que debe decirse sobre la enseñanza (sobre todo si se deja de lado la edad del jardín de infantes y los comienzos de la escuela primaria) es que el maestro se encuentra "separado" del alumno, en otro nivel. En la enseñanza hay una evitación de la interrelación humana total. Tal vez maestro y alumna tengan una intensa relación circunscrita, pero si el maestro se ve involucrado en un poderoso vínculo emocional con el niño o se entromete demasiado en su vida, la enseñanza se obstaculiza y se torna imposible. Me refiero a las dificultades que aparecen en la práctica cuando el maestro necesita tener como alumna a su propio hijo o hija. También al hecho de que algunos maestros y maestros experimentan un gran shock cuando se casan y tienen hijos, y comprueban que no son tan buenas madres y padres como suponían. En verdad, la adaptación que exige pasar de ser maestro a ser madre de un bebé es tan grande, que no cabe esperar que ese cambio se efectúe con facilidad. Tampoco es fácil el cambio inverso, cuando las maestras han sido madres y quieren volver a ser maestros. Sin duda, operan aquí numerosos factores, pero es importante reconocer la realidad. La autoselección determine que entre los maestros de los niños más pequeños haya una preponderancia de mujeres.¿No es cierto que el maestro o la maestra autoseleccionados que se suman a la carrera docente confíen en progresar poco a poco hacia un cargo directivo? Hay una aceptación general de una jerarquía. La sociedad le reserva al maestro un lugar bien definido. Todo esto ha sido bien elaborado por los maestros en el curso de su larga experiencia.

En la práctica, no todos los maestros son adecuados para convertirse en consejeros escolares, vale decir, para abandonar la docencia y pasar a ocupar el papel de un asistente social.Aquí, empero, tenemos un nexo entre dos de nuestros grupos. A fin de seguir adelante con su tarea, el maestro debe dar por sentado el desarrollo del niño en términos de su personalidad y carácter, y por lo tanto debe presumir que sus padres hicieron su trabajo razonablemente bien. Algunas funciones parentales son cumplidas por el maestro, y permanentemente se debate hasta qué punto éste es responsable de moldear el carácter.En la práctica, uno concibe la enseñanza como el impartir conocimientos, y se precisa una categoría separada para la instrucción de los niños problemáticos, o sea cuyas familias o padres no lograron producir un material enseñable. La escuela destinada a niños difíciles no es, por definición, simplemente una propuesta docente, ya que aquí la enseñanza ocupa un lugar secundario respecto del tratamiento, y el tema se desplaza de la educación a la asistencia social y la psicoterapia. Por curioso que sea, el principal involucrado es el Ministerio de Educación. Durante la guerra, era el Ministerio de Salud. Podría ser el Ministerio del Interior, dada la relación con los establecimientos de enseñanza habilitados.En líneas generales, podría decirse que la enseñanza consiste en impartir conocimientos a niños enseñables. En general, los niños enseñables quieren aprender, de ahí el servicio universal que cumple la profesión docente.Los niños que son "osados e indóciles" interfieren en la tarea del maestro. Los maestros saben que corren el peligro de sobrevalorar al niño indócil a raíz de su enseñabilidad. Algunos de los éxitos de la enseñanza terminan siendo víctimas psiquiátricas, tal vez falsas personalidades, o sea hombres y mujeres jóvenes que no saben qué hacer con su éxito académico cuando lo logran.Los maestros no tienen por qué ocuparse de la enfermedad psiquiátrica. Imaginemos que hubiera un referendo en el que se plantease: ¿debe abolirse la enseñanza o la psicoterapia? No hay duda de que los maestros saldrían favorecidos, ya que la mayo-ría de los niños son normales y quieren aprender, y casi todos sus padres quieren que sean instruidos. Algunos hasta quieren que sean y se sientan educados, vale decir, en contacto con la matriz cultural de la vida social.

PSICOLOGÍA

Los psicólogos podrían beneficiarse si tuvieran conciencia de la dificultad que tienen los psicoterapeutas y todos los que trabajan en el campo dinámico con respecto a la frontera entre sus dos terrenos de operaciones. Lo propio de los psicólogos es la organización de investigaciones, donde son ellos quienes mejor cumplen con las condiciones requeridas en otros ámbitos (como el de la física) a los investigadores.Hay, pues, mucho campo para la discordia en la relación entre el psicólogo académico y quienes se ven involucrados con personas. En la psicoterapia y la asistencia social no se logra nada si no existe esta involucración. Creo que hasta podría decirse que los psicólogos son los que más critican el tipo de cosas que hacen los psicoterapeutas y los asistentes sociales.

Debe mencionarse esta otra cuestión: en la psicología académica, la autoselección se funda en los logros académicos y puede no basarse mucho en la estructura de la personalidad o la capacidad para establecer contacto con un niño. En comparación, el maestro no puede proceder si no tiene cierta capacidad para establecer contacto, y el psicoterapeuta necesita absolutamente ser capaz tanto de entrar profundamente en rapport como de mantenerse a distancia, no de acuerdo con su necesidad sino con la del niño-paciente.Diría, en tono algo provocativo, que los psicólogos muestran constantemente que tienen conciencia de que operan en el campo intelectual, y que éste no es la psique del vivir psicosomático. Si existe un campo intelectual del intelecto que ha sido escindido, hay muchas posibilidades de mutua incomprensión. Como traté de mostrar en un trabajo sobre psicosomática publicado en International Jornal of Psycho-Analysis2, es fácil discutir el tema desde una posición intelectual escindida; lo difícil es cuando el clínico se ve desesperadamente involucrado en las disociaciones ilógicas del paciente. Desde el ángulo positivo, si los psicólogos pueden ayudar a los psicólogos dinámicos y a los asistentes sociales en su difícil tarea de evaluar los resultados del tratamiento de un individuo, tienen una importante labor que cumplir, pero no deben suponer que recibirán un material con el que podrán alimentar una computadora.Opino que para los psicólogos y los asistentes sociales es difícil el debate conjunto, ya sea teórico o referido a los problemas de un niño cualquiera. Aunque empleen un lenguaje común, el psicólogo dinámico utiliza dos niveles diferentes de uso de las palabras. Por ejemplo, al psicólogo normalmente no le interesan las motivaciones inconscientes, en tanto que el asistente social busca los problemas justamente ahí. Tampoco el maestro se ocupa de los trastornos sino de la enseñanza (y por qué habría de hacerlo, dado que desde su punto de vista la mayoría de los niños son normales).

PEDIATRÍA

En un aspecto, el pediatra está en una posición semejante a la del psicólogo. Aunque ocupe el puesto más alto en su profesión, tal vez no sea el más idóneo para un trato íntimo con la mente de un niño o con la personalidad de sus padres. (¿Qué podría evitar esto?)Los médicos especializados en pediatría tienen un lugar muy especial en la profesión. Son los únicos médicos que se ocupan del individuo íntegro, aunque por supuesto deben especializarse. Pero aunque el pediatra sea un especialista, tiene a su cuidado a un individuo íntegro, y además cuenta con la oportunidad de reflexionar acerca del niño en su familia y medio social, y de ser a la vez el médico del cuerpo y de la mente del paciente. Podría ser el más privilegiado de todos nosotros. ¿Aprovecha o no este privilegio?En los hechos, sucede que los pediatras en su conjunto se interesan por su autoselección principalmente por el cuerpo y sus funciones. Suelen ser "buenos para tratar a los niños", pero no necesariamente lo son; y nadie le puede impedir a un médico, debido a su personalidad o carácter, convertirse en pediatra.Debemos tomar la pediatría tal como se da y reconocer que el pediatra tiene que interesarse por una cantidad tan grande de cosas en el aspecto físico, que es

comprensible que carezca del tiempo o de la reserva emocional para estudiar la otra mitad de la pediatría, la que versa sobre la persona del niño más que sobre su anatomía y fisiología.Hay, sin embargo, un límite que reviste gran importancia para nosotros, y es cuando una malformación, deficiencia o enfermedad físicas afectan la mente, la personalidad o el carácter. Me refiero a la deficiencia mental, la encefalitis, la estrechez de la aorta, la cardiopatía reumática crónica que exige una larga internación, etcetera, etcetera. En este caso la cooperación entre el pediatra, el maestro, el asistente social y el psicoterapeuta se vuelve un elemento esencial.La dificultad que nos plantea la pediatría es que el médico, simplemente por su condición de tal, tiende a situarse en una posición de importancia. Asume responsabilidad por la vida del paciente. Está en condiciones de cometer errores que matan. El problema parte de que se crea todopoderoso o comience a usar esa posición artificial en que se encuentra para ejercer influencia fuera de su especialidad. Tal vez le haya salvado la vida a un niño y entonces, con todo desparpajo, da consejos sobre su cuidado. "Deberían enviar a este chico a la escuela." Los padres tenderán a suponer que ese médico que salvó la vida de su hijo sabe también acerca de estas cuestiones, y seguirán su consejo. Pero esta forma de abordar el problema de los padres es equivocada. En respuesta a la pregunta de un padre pidiendo consejo, lo que se precisa es una investigación, tal vez realizada por un equipo, y la asistencia social individual. El médico tendría que saber mantenerse al margen de estos ámbitos que no pertenecen a su jurisdicción, y en los que de hecho no tiene más autoridad que quien le pregunta. No hay forma de modificar a los médicos, pero presumiblemente sería posible educar al público en cuanto al uso que hace de los médicos, de modo tal que éstos apliquen las habilidades especiales que poseen en los ámbitos en que dichas habilidades resultan pertinentes.Perdonamos al pediatra sólo por la enorme importancia que adquiere cuando es nuestro médico y nuestros hijos se enferman. Pero éste es un asunto circunscrito y temporario, y no debería colorear nuestra manera de trabajar en común fuera del ámbito de nuestro ministerio médico.

PSIQUIATRÍA

Necesitamos al psiquiatra, junto con el pediatra y el clínico general, para que asuma la responsabilidad médica, especialmente para que brinde amparo en caso de suicidio.Tratándose del psiquiatra, es necesario tener en cuenta todo lo que haya podido desaprender de su experiencia con adultos ya que muchos pacientes adultos sufren enfermedades que no tienen los niños, o han sido afectados por la edad o por procesos degenerativos como la arteriosclerosis, que influyen en la irrigación sanguínea del cerebro.Me preocupa el dominio que ejerce la psiquiatría de adultos sobre la psiquiatría infantil; creo que esta última tiene mucho más que ofrecerle a la primera, que aquélla a ésta. En particular, entre los psiquiatras de niños se concibe el trastorno mental en función del desarrollo emocional del individuo en su familia y media social.Aquí, en cierto sentido, sólo hay un problema en tanto y en cuanto la formación en psiquiatría infantil deba sumarse a la formación en psiquiatría de adultos. Debemos dejar librado a cada psiquiatra ver cómo ajustar todo esto en un breve lapso de vida;

pero lo que sí tenemos que exigirles es que conozcan la práctica de la medicina y de la pediatría, y hayan tenido experiencia con alguna psicoterapia de tipo dinámico.Lo que sí necesitamos de la psiquiatría son los conocimientos especiales en campos lindantes con la neurología, o sea la deficiencia mental, la epilepsia, las lesiones cerebrales, las secuelas de encefalitis, las concusiones y las poco frecuentes enfermedades cerebrales, incluidos los tumores.

ASISTENCIA SOCIAL

Llegamos así a los asistentes sociales, que son los que soportan el peso clínico en psiquiatría infantil. Se autoseleccionan con respecto al impulso a verse directamente involucrados en la dinámica de la vida individual y grupal. Pretenden ser útiles en cuanto a anular las marañas propias del crecimiento y la interrelación humanos. Más que aquellos de otros grupos, tal vez, los asistentes sociales representan a los voluntarios de la época previa al Estado benefactor. Son además seleccionados más o menos rigurosamente según su personalidad, carácter y libertad relativo en conexión con ciertas tendencias que interfieren (como la necesidad de guiar a los demás, de curarlos o de transmitir por vía de la propaganda una determinada filiación personal). La frase "aceptación del consultante", utilizada en el trabajo social, no es obviamente aplicable a las actitudes esenciales de los demás grupos. Como descripción de la asistencia social y la psiquiatría infantil se emplea "enfrentar el desafío que plantea el caso".El asistente social se niega a ofrecer soluciones que no surjan del trabajo individual con los cases. Con el tiempo, una vez instituido este trabajo, dado el marco con que el asistente social encuadra a las principales personas involucradas, el niño, la familia y los maestros comienzan a sentir un nuevo tipo de confianza. En una buena proporción de los casos que son bien llevados, se encuentra una salida gracias a la resolución interna de los conflictos personales e interpersonales y a la reorganización de las defensas.Así pues, sobre la base del nuevo equilibrio, el asistente social usa a cualquiera de nosotros, los que seamos necesarios, para poner en práctica alguna tendencia que se desenvuelve, y entonces lo que hacemos tiene posibilidades de resultar eficaz. Después de un tiempo, el caso en cuestión deja de necesitar del asistente social, y las diversas personas involucradas se olvidan poco a poco de éste y de la clínica.En la enseñanza, el final está dada por la edad en que el niño deja la escuela o el momento en que aprueba el examen que lo califica. En la asistencia social, puede ponerse fin al caso en diez minutos o en diez años, según cómo persistan las necesidades. Cabe comparar ambas tareas de esta forma u otras.Debido a que los asistentes sociales soportan la cargo clínica, habitualmente no forman parte active de comisiones o grupos de debate. En un debate, no siempre logran tomar pronto distancia del caso real para pasar a los principios teóricos que subyacen en nuestra labor. En esto se parecen a los psicoterapeutas. (Tenemos que aceptarlo y sin embargo instarlos de algún modo a que colaboren con la Asociación.)

GRUPOS DENTRO DE LA ASISTENCIA SOCIAL

El grupo de la asistencia social es muy amplio, y es apropiado considerarlo en este momento en toda su complejidad, con relación a lo que se denomina formación general (por oposición a la formación específica). A cada subgrupo de la asistencia social hay que considerarlo con referencia al concepto de autoselección. Lo que importa es ver cómo difieren unos de otros.El concepto genérico de la formación elude la cuestión de la saturación. Aun cuando la formación permitiese producir asistentes sociales entrenados para hacer cualquier tipo de trabajo asistencial, surge el interrogante: ¿querrían hacerlo? Pero el asunto es más complejo, porque en cualquier plan de capacitación, una parte importante de ésta es la insistencia en las prácticas rentadas durante el período de formación. No siempre me parece claro que un funcionario de puericultura desee hacer asistencia social geriátrica ni siquiera durante tres meses, o que un asistente medico-social quiera dedicarse a la puericultura. Y siempre es preciso tener presente que los diversos organismos de asistencia social deben solventar al alumno, con el menor perjuicio posible para la actividad del organismo. Estas prácticas rentadas de los diversos organismos deberían eliminar las barreras, pero hay que aceptar que la autoselección puede otorgar validez a esas mismas barreras y llevar a un hombre o una mujer a inclinarse por un tipo de trabajo social y no por otro.En esta Asociación tienen que estar representados todos los tipos de asistencia social, y debemos examinar su falta de relación cuando ella exista como propia del temperamento y de los instintos inconscientes del asistente social.

SUPERVISORES DE CASOS EN PERÍODO PROBATORIO

Los inspectores (hombres o mujeres) encargados de la vigilancia de menores en período probatorio suelen ser identificados por su actitud "masculina" hacia éstos. La mayoría de estos funcionarios son hombres, lo cual vuelve a señalar la autoselección. Trabajan sin tropiezos con los tribunales autorizados. Sus consultantes se han adecuado al principio de realidad fijado por el tribunal, y así el trabajo social de estos funcionarios se basa en la posibilidad de estar más identificados con el niño de lo que puede permitirse estarlo el magistrado o el oficial del tribunal. Humanizan el funcionamiento mecánico de los procedimientos legales de decisión. La mayor parte de los niños que se encuentran en la lista activa de un supervisor del período pro-batorio están obligados a concurrir por la ley, de modo tal que si el niño desea ayuda, deberá descubrírselo -al principio, no concurren por su deseo de recibirla-.En su gran mayoría, estos consultantes son básicamente "niños deprivados", aunque ciertos beneficios secundarios pueden correr un telón entre la delincuencia actual y el momento del pasado en que prevalecía la deprivación. Los supervisores, preocupados como están por el abordaje de la delincuencia, tal vez ignoren que el niño antisocial no ocupa sine una pequeña parte de la tarea total de un psiquiatra infantil.

ASISTENCIA SOCIAL EN HOSPITALES

El asistente medico-social prefiere trabajar junto a un médico, sociedad ésta que suele ser fructífera, como es bien sabido; pero los médicos presentan enormes diferencias en el uso que hacen de los asistentes sociales. Quienes trabajan en hospitales corren

el riesgo de verse atrapados por un médico o médica que se desinteresa del caso y simplemente quiere que alguien se haga cargo de ejecutar el edicto médico. ¡Encuentre para este muchacho un hogar en el cual pueda pasar sus vacaciones! ¡Consígale a esta chica un entablillado, o haga que asista con más regularidad a la clínica ortopédica! ¡Haga callar a esa madre charlatana y dígale que su hija sólo estará internada tres días hasta que la operemos de la garganta, y que en ese lapso tendrá la ventura de no ver a su madre!Con más suerte, el asistente medico-social puede practicar la asistencia social de una manera más sutil sobre los médicos y las enfermeras, ejerciendo una perdurable influencia al porque lo disfruta.

ASISTENCIA SOCIAL EN EL MARCO DE LA ASOCIACIÓN PARA EL BIENESTAR DE LA FAMILIA

El asistente social que trabaja en la Asociación para el Bienestar de la Familia integra una organización voluntaria. La gente acude a esta entidad en busca de ayuda, por lo cual los consultantes son autoseleccionados; y supongo que lo mismo ocurre con la mayoría de los asistentes sociales, hombres y mujeres, que escogen este organismo. Su trabajo se funda en la asistencia individual y es como el de cualquier otro asistente social; pero lo importante es que la organización es voluntaria. Muchos de los que trabajan en estos organismos voluntarios tal vez llegaron ahí por azar, pero en el esquema de las cosas parecería haber cabida para ser un trabajador remunerado en algunos de ellos.

PUERICULTURA3

La base de la puericultura es la asistencia social individual, como en el caso de todos los demás asistentes sociales, pero el funcionario de puericultura tiene obligaciones reglamentarias que deben amoldarse a las necesidades de cada consultante. A un Departamento de Niños no le es dable decir: "Estamos demasiado ocupados para asumir este caso". Los casos "se asumen" por su misma existencia, y se presume que se trabajará en ellos. Se ha dicho, a modo de broma, que en la puericultura la autoselección se funda en la ignorancia de lo que habrá que hacer; en otras palabras, se suele oírles decir a los funcionarios de puericultura que sus responsabilidades son tan grandes que de haberlo sabido no las habrían asumido. Pero lo cierto es que estas funciones siguen atrayendo trabajadores.Ciertas características notorias de la puericultura afectan la autoselección; debe recordarse que no hay médicos en juego, a menos que el niño tenga sarampión o algo así, como cualquier niño. El puericultor tiene total responsabilidad ante el funcionario del Departamento de Niños, quien a su vez es responsable ante la Comisión, y el presidente de ésta lo es ante la autoridad local. Sin duda, esto vuelve la tarea más gratificante para el individuo, ya que en caso de tener éxito, éste le corresponderá a él. Sin duda, saca a relucir lo mejor que hay en hombres y mujeres, aunque los mate.¿Qué pasa con los subgrupos? Veamos un poco qué ocurre con el Departamento de Niños. ¿Encontramos unidad ahí? Yo diría que no. La orientación del especialista en adopciones es distinta de la del especialista en hogares sustitutos. Los que trabajan

principalmente en instituciones de internación tienen otras lealtades, así como los que se ocupan fundamentalmente de los que padecen discapacidades físicas. Hay otros que están totalmente absorbidos por el trabajo con los tribunales. Si abrimos aun otras puertas, nos encontraremos con quienes se congregan en el Departamento de Niños y se reúnen a las 11 de la mañana en el buffet para tomar un café. Hago estos comentarios para hacerles reparar en que somos esencialmente diferentes y tenemos más motivos para evitarnos mutuamente que para juntarnos, salvo que incluyamos lo que llama "sutileza".

ATENCION INSTITUCIONAL DE NIÑOS

Conviene que nos refiramos aquí a la atención institucional. Quienes trabajan en este campo cargan con una gran responsabilidad durante las 24 horas del día. Si no se involucran personalmente, no pasa nada, y si su trabajo es bueno lo que pasa suele ser fastidioso y a menudo infernal.Es natural que el personal de la institución tienda a sospechar de aquellos que hacen visitas esporádicas y se creen a cargo del caso. Es como el problema de los oficinistas y los jornaleros que usaban un pañuelo rojo con círculos blancos. La cuestión es que las personas muy involucradas necesitan, entre ellas y la provisión social, intermediarios que estén menos involucrados y tengan tiempo para reflexionar.Cumplir con la autoselección y al mismo tiempo atraer individuos que quieran trabajar en instituciones constituye un verdadero problema. Sin lugar a dudas, la respuesta consiste en ofrecer al personal de estas instituciones, que en rigor son asistentes sociales, una capacitación mejor y de tipo universal. Algunos, después de recibirla, tal vez se autoseleccionen para otra categoría de trabajo, que no les exija saber lavar, cocinar y sentirse culpables cuando un niño decide huir.Aquí y ahora, lo importante de todo esto es que el niño que ve alterada su vida hogareña necesita al trabajador institucional y también al puericultor o algún otro relativamente desapegado pero que pueda estar más próximo a la provisión social. No necesita que entre ellos se entiendan o simpaticen. Bastará con una sutil cooperación.En el nivel profundo del vivir psicosomático hay divisiones naturales entre las personas, y la cooperación se torna eficaz cuando entran en juego sutiles procesos de pensamiento y se genera un estado artificial de cosas por el cual la gente se encuentra en los recreos a tomar caté y a comunicarse sobre otros temas para los cuales tienen un lenguaje común.Cuanto más cercano al niño se encuentre un asistente, más difícil le será debatir la teoría sin sentirse avasallado por una impresión de irrealidad. A quien quiere saber qué se puede hacer en el presente ante un problema de manejo, la teoría le parece fútil. Me pasa esto en mi práctica privada cuando viene una madre a la consulta y comprueba que lo que necesita es que yo vea a su hijo o hijos, que vea los resultados de su labor maternal; discutir con ella la teoría del bebé o del cuidado del niño la deja indiferente, y eso me alegra.

ASISTENTES SOCIALES PSIQUIÁTRICOS

Los asistentes sociales psiquiátricos, como todos los asistentes sociales, son seleccionados mediante un procedimiento cuidadoso. Siempre se distinguieron por haber sido instruidos en la teoría del desarrollo emocional del niño, individualmente y en relación con la familia y la sociedad los asistentes sociales psiquiátricos siempre fueron personas involucradas dinámicamente.Desde mediados de la década del treinta en Gran Bretaña (y antes aun en Estados Unidos), el asistente social psiquiátrico fue el que cargó con el fardo de la psiquiatría tanto de adultos como de niños, por ejemplo en las Clínicas de Orientación Infantil. De hecho, tiene que haber cumplido un papel destacado en el lento pero indubitable cambio que ha tenido lugar en este país en lo que respecta a admitir que el enfermo mental tiene la misma naturaleza que las personas a las que se supone mentalmente sanas.Se diría que la autoselección del asistente social psiquiátrico se da por contemplar la enfermedad mental, así como lo hace el médico con la enfermedad física, como una distorsión del crecimiento o un ejemplo de una deficiencia o persecución ambiental. Podría postularse que tiene la capacidad de identificarse con el enfermo mental, de ponerse en los zapatos de un demente y caminar con el sombrero de un loco, por supuesto sin perder por ello la cordura. Para este tipo de tarea se precisa por cierto una cierta madurez personal, y la falta de tendencias, inclinaciones y filiaciones.Dentro del amplio grupo de los asistentes sociales hay muchos otros, como los que son atraídos por el trabajo geriátrico, los que reparten comidas a domicilio, los que ayudan a los sordos a usar sus audífonos, los que administran las cajas de jubi-laciones o los servicios asistenciales nacionales. Podría añadirse a los consejeros escolares, los que se dedican a la orientación para parejas, los que coordinan grupos de juegos, los que operan las clínicas de puertas abiertas para agorafóbicos, alcohóli-cos y suicidas anónimos... la lista completa constituiría la historia de nuestra época.

PSICOTERAPIA

He dejado para el final el subgrupo al que pertenezco: la psicoterapia. Soy un psicoanalista formado en la escuela freudiana, pero lo que digo es válido para todos los psicoterapeutas. En el caso de esta tarea, la autoselección representa sólo un pri-mer paso. La selección es sumamente difícil, pues cada estudiante debe analizarse durante su formación. La autoselección prosigue durante toda la formación, y así es que muchos cambian de opinión y vuelven a la psiquiatría, a la enseñanza o se dedi-can a la jardinería.Los psicoterapeutas deben apoyarse en una teoría, y reparamos en que ésta derive del enorme aporte de Freud y de quienes lo siguieron o reaccionaron contra ciertos elementos de su teoría. Debe mencionarse a Jung, pues gran parte de lo que hizo Jung es de él y no un desarrollo a partir de Freud o una reacción contra éste.Entre las tareas del analista se halla la de comprender la motivación inconsciente y (se diría) tolerar los conflictos irresueltos de las relaciones interpersonales.Alguien dijo: "La guerra de Vietnam durará otros cien años". A mi parecer, esto es buena psicología. Quien lo dijo podría ser asistente social o psicoterapeuta la gente se cansa, y la guerra se desplaza de una zona del planeta a otra. Otro dijo: "Sólo nos contentaremos con el triunfo". Esto es mala psicología, porque implica la intolerancia

frente al conflicto que hoy existe, y el resultado inevitable del triunfo (en términos del inconsciente) es la derrota.Sin esta espina dorsal de la psicoterapia, edificada en los últimos setenta años, el psicoterapeuta no puede hacer nada. El analista tiene una gran responsabilidad en la enseñanza y el desarrollo de la teoría de acuerdo con lo que los pacientes están tratando de enseñarnos todo el tiempo, fortaleciendo así el amplio ámbito del trabajo con niños, de cualquier clase que sea.

LA FUNCIÓN DE LA ACPP

La ACPP es esencialmente un grupo heterogéneo o, dicho de otro modo, una bolsa de gatos."Qué faites-vous dans cette galère?" [¿Qué haces tú en este infierno?], le susurra un supervisor de casos en período probatorio a un colega, mientras un maestro describe cómo está distribuido el personal de una escuela secundaria general.No estoy diciendo que debemos salir corriendo en busca de la unidad. Si se analiza y desmenuza esta tendencia ecuménica, tal vez revele un temor a la confusión, la inarmonía la desunión, la desintegración. Nada fundado en el temor puede satisfacernos.La unidad cuya existencia depende de la huida ante la desunión contiene en sí misma las semillas de su propia disolución. No creo que podamos hablar de la unidad de la ACPP sino sobre la base del pleno reconocimiento de los antagonismos y sospechas mutuas entre sus subgrupos. Como ya me tomé el trabajo de examinarlos y de puntualizar el camino para muchos otros que no se ponen inmediatamente de manifiesto, me siento calificado para buscar algo que justifique nuestra existencia.Cuando trato de enunciarlo, vuelvo al hecho de que la colectividad de los niños - los sanos y los enfermos, los mentalmente deficientes y los inteligentes, los que están bien atendidos y los descuidados, los infantiles o los que casi han llegado a la madurez-, los niños en su conjunto, pueden necesitarnos. Para hacer frente a esta necesidad, debemos permitirnos abandonar el área de nuestra especialidad, donde cada uno de nosotros se siente real, y operar con sutileza, tolerando el sentimiento de artificialidad que esto nos genera.Sería útil poder vincular cada servicio a alguna posición en el plan de desarrollo del individuo dentro de la provisión ambiental.El maestro (como ya he sugerido) actúa como sustituto de los padres, que han echado los cimientos en los años previos al inicio de la escuela.El interés del asistente social por el niño parte del punto en que la provisión ambiental no es suficientemente buena, de modo tal que se detiene el proceso de desarrollo emocional del individuo o se organizan defensas que distorsionan su personalidad o carácter. Los asistentes sociales están organizados para aportar la provisión social a fin de rescatar al niño.El supervisor de casos en período probatorio se inserta en relación con la parte que cumple el padre al introducirse con su rol masculino en la relación madre-bebé, o fallar en ese rol. Aquí debe haber por lo común un elemento punitivo, al menos bajo la forma de un trasfondo de aparato legal.

El psicoterapeuta se ve impulsado por una identificación con el individuo que, de algún modo, está siendo distorsionado, o al que le cuesta demasiado su propia naturaleza humana. Hay un nexo con la angustia del niño.El trabajador institucional se conecta con las etapas tempranas y tardías de provisión familiar que fallaron en su funcionamiento.El psicólogo no puede ser descrito en estos mismos términos, pues ningún niño acude naturalmente a un psicólogo. La necesidad de psicología proviene del psicólogo que no es por definición una persona servicial.Un niño normal pretende contar con sus propios padres, su familia y las extensiones de ésta, en círculos cada vez más amplios, que llegan hasta el estado benefactor.¿Soy el único que siente la artificialidad de todo esto? Creo que al evaluar el uso recíproco que podemos hacer unos de otros, dado que somos tan distintos, podemos apelar a los psicólogos, quienes parecen capaces de operar en un mundo de intelecto escindido, donde uno se desembaraza de los sentimientos e ignora temporariamente el vivir psicosomático. El nuevo presidente que ustedes tienen es un psicólogo y también el secretario, así que están bien servidos.Digamos que hay un zoológico, y que en él hay animales que han llegado a la cima de la profesión. Leones, jirafas, hipopótamos, murciélagos, águilas pescadoras, ratones y grandes mariposas. Escasamente se conocen entre sí, y no tienen nada en particular que los llevaría a crear un zoológico. Pero los niños necesitan poder ir al zoológico con sus padres los sábados a la tarde, y ver finos ejemplares y luego volver a casa y leer algo acerca de ellos. Nuestra justificación podría radicar simplemente en que la colectividad de los niños precisa justamente este zoológico. Eso podría bastar, porque estamos conformados de modo individual y la autoselección o la motivación inconsciente nos lleva a tareas especiales a las que les somos fieles.Todos hemos sido niños: tal vez sea esto lo único que nos une. Podría ser suficiente para permitirnos elaborar en la comisión un programa anual que provea a todos los aspectos de la vida que podría requerir la colectividad de los niños. Confío en que ésta sabría inventar y utilizar una Comisión de la ACPP, y tal vez gozaría al ver cómo los diversos grupos se mal interpretan entre sí. Puedo asegurarles que esto es lo que ocurre. Constantemente nos estamos mal interpretando unos a otros. Y seguiremos haciéndolo...

Notas:

1. Estas iniciales corresponden a la IACAPAP actual, la International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions, entidad que representa los intereses de los niños y los adolescentes y de los profesionales que los atienden.2. "Psycho-Somatic Illness in Its Positive and Negative Aspects", International Journal of Psycho-Analysis, vol. 47 (1966), pág. 510. Incluido en Psycho-Analytic Explorations (1989). Trad. cast.: Exploraciones psicoanalíticas, Buenos Aires, Paidós, 1993.3 Incorporada ahora a la asistencia social general.4 El texto finaliza aquí, y es la segunda conferencia (inconclusa) de Winicott sobre los psicólogos como grupo.

30. CONEXIÓN DE LA PEDIATRÍA CON LA PSICOLOGÍA INFANTIL: OBSERVACIONES CLÍNICAS [1968]

Mi propósito es utilizar esta particular ocasión como oportunidad para encaminar la atención de ustedes hacia la apasionante perspectiva que se presenta ante cualquier médico o profesional joven que se inicia en la actualidad en el campo de la medicina clínica.Me pregunto qué estarán pensando ustedes cuando me escuchan decir esto. Ya cuentan con toda clase de habilidades especiales, y tal vez piensen en términos de la aplicación clínica de la física, la física nuclear, la bioquímica, la fisiología, la biología. Hasta es posible que hayan llegado a considerar la posibilidad del trasplante del cuerpo íntegro de un muerto al alma de un vivo. No lo sé.En lo que a mí respecta, me refiero a la oportunidad que todo el mundo tiene de realizar observaciones clínicas originales.Suceden a nuestro alrededor cosas tan importantes que quizá nos hagan sentir pequeños e insignificantes. Mientras escribo esto alguien está tocando en el piano el "Concierto del Emperador", de Beethoven, y al escucharlo sé que mis escarceos en el piano no pasarán a la historia. Los acontecimientos políticos nos sobrecogen y los hechos económicos moldean nuestros objetivos, nos guste o no. Sin embargo, no olvidemos el ejemplo que nos han dejado los grandes maestros de la medicina clínica, amantes de la observación y del registro, y que si siguen presentes en nosotros y en nuestros afectos es por su creencia en el valor de los pequeños detalles, cuidadosamente anotados y comparados.Junto a mí, al lado de la radio y de Beethoven, tengo los dos volúmenes de las Conferencias sobre las enfermedades infantiles, de Henoch,1 ¿Puedo pedirles que las busquen y las lean, si aún no lo han hecho? Estas conferencias disipan nuestra desesperanza porque, después de todo, estamos en la misma posición de Henoch, involucrados con la gente que viene a vernos a causa de su enfermedad o su angustia; y podemos tomar a Henoch y a Gee y a Sydenham y a Osler y a Tommy Horder como fundamento de nuestra actitud. Cada uno de nosotros puede disfrutar escribiendo una sonata o dos si no puede lograr el concierto inmortal.Comenzaré por Henoch. Pero primero debo reconocer el hecho indudable de que la medicina clínica se ha inclinado demasiado hacia el lado físico. Henoch tuvo suerte, por cuanto disponía del campo entero para sus vagabundeos. Al ordenar el material recogido en una jornada de labor clínica, ni siquiera tenía la necesidad de diferenciar los factores físicos de los emocionales.Para ustedes, si es que están también muy inclinados hacia el aspecto físico, ha habido desde los días de Henoch un siglo de observaciones atentas. ¿Quedará algo sin observar? Creo que puede haberlo. Pero no es mi tarea explorar el aspecto físico del panorama clínico. Lo que deseo es llamar la atención de ustedes hacia las vastas zonas inexploradas que esperan ser atendidas, en el área de la psique que constituye la mitad de la asociación psicosomática. Confío en que los devotos psicosoanalistas que estén aquí presentes me soporten mientras trato de ofrecerles un atisbo de lo que es la psique.

Para esto nos faltan palabras. No pretendo referirme específicamente a los trastornos del intelecto escindido. Esto me llevaría a ocuparme de la psicología académica. El socio opuesto al soma en el vals de la vida no es la mente. A lo que me refiero es al desarrollo emocional del individuo, tema equivalente, por su magnitud, al de la fisiología. Me refiero al desarrollo de la persona individual en el ambiente, al establecimiento de la personalidad, el logro de un sentido de Yo SOY, de un Yo y un Tú, a la construcción de la realidad interna personal; e incluyo las raíces tanto conscientes como inconscientes de la conducta. Estoy pensando en el largo viaje hacia la madurez, a menudo penoso y a menudo gozoso, y al vivir de una persona madura, un adulto en su comunidad, la socialización alcanzada sin pérdida de la integridad individual.Cuando estamos sanos damos tantas cosas por sentadas... ¿y por qué no? Pero en nuestro carácter de clínicos podemos usar nuestra salud para analizar el significado de la salud en general y el costo que implica en términos del cuidado del niño; y podemos examinar las fallas del desarrollo y la organización, dentro de la personalidad, de defensas contra la angustia intolerable.Ahora permítaseme volver a Henoch; dejaré a cargo de ustedes la lectura de su descripción de la púrpura y todo eso, y escogeré un caso al que luego añadiré una observación propia. He aquí un fragmento del volumen 1:

Así fue que el 5 de enero de 1878 trajeron a mi policlínica a un niño de un año, a quien ya he hecho referencia, que estaba perfectamente bien y en cuya familia la epilepsia era desconocida. Cinco meses atrás, mientras tomaba el pecho había mordido el seno de la madre con sus dos incisivos (desarrollados antes de tiempo), y cuando ella pegó unos violentos gritos, el niño cayó al instante en graves convulsiones que abarcaron todo su cuerpo. Desde entonces las convulsiones se repitieron cuatro veces sin causa alguna observable y sin tendencia al raquitismo. Estos casos no pueden sino provocar angustia ante la posibilidad de que la enfermedad se torne habitual y se desarrolle una epilepsia.

Reparen en que el bebé muerde a la madre, la cual no está preparada para que eso ocurra, y su reacción es intolerante y violenta. No se trata simplemente del desarrollo precoz de los incisivos.A riesgo de parecer presuntuoso, mencionaré un caso tomado de mi libro Notas clínicas sobre los trastornos de la niñez, de 1931.

UN CASO

Una niña (No. 2463) concurrió por primera vez al hospital (en la década de 1920) cuando tenía seis meses, con una gastroenteritis infecciosa moderadamente grave. Era la primogénita y había sido alimentada con el pecho.A los siete meses la volvieron a traer porque se quedaba despierta llorando. Se sentía mal después de comer y no disfrutaba el pecho. Hubo que darle comidas suplementarias y a las pocas semanas fue destetada por completo.A los nueve meses tuvo un acceso, y continuó teniéndolos de vez en cuando, por lo general a las cinco de la mañana, alrededor de un cuarto de hora después de

despertarse. Las convulsiones afectaban ambos lados del cuerpo y duraban unos cinco minutos.A los once meses los accesos eran frecuentes la madre comprobó que podía impedirlos si lograba distraer a la criatura. En un solo día tuvo que hacer esto cuatro voces. La niña se había vuelto nerviosa y se sobresaltaba ante el menor ruido. Uno de los accesos lo tuvo mientras dormía. En algunos ataques se mordía la lengua y en otros tenía incontinencia de orina.Al año, sufría de cuatro a cinco accesos diarios. Se notó que en ocasiones, después de un ataque, se sentaba, se doblaba en dos y perdía el conocimiento. Se le dio jugo de naranja y a continuación se desmayó. La sentaron en el suelo y tuvo una convulsión. Una mañana la tuvo inmediatamente después de despertar y luego se quedó dormida; al rato volvió a despertarse y tuvo otro acceso. Por esa época sus ataques comenzaron a ser seguidos del deseo de dormir, pero incluso en este período grave la madre podía con frecuencia parar un ataque en sus comienzos distrayendo la atención de la niña. A la sazón hice la siguiente anotación: "Si la pongo sobre mis rodillas llora sin parar, pero sin muestras de agresividad. Mientras llora, tira de mi corbata descuidadamente. Devuelta a su madre, no manifiesta agrado alguno por el cambio y continúa llorando, cada vez de manera más lastimera mientras la visten y hasta que se va del edificio". Por entonces pude presenciar uno de sus ataques, que se caracterizaba por estadios tónicos y clónicos, y luego de él la niña se durmió. Tenía de cuatro a cinco diarios, y se la pasaba llorando el día entero, aunque de noche dormía.Exámenes cuidadosos no revelaron signo alguno de enfermedad física. Se le dio bromuro, 3 a 15 gramos diarios según la necesidad.En una de las consultas, yo había subido a la niña a mis rodillas y la estaba observando, cuando ella hizo un furtivo intento de morderme los nudillos.2 Tres días más tarde la puse otra vez sobre las rodillas y esperé a ver qué hacía. Me mordió los nudillos tres veces, con tanta fuerza que casi me desgarró la piel. Luego se puso a jugar con las espátulas, tirándolas sin parar al piso durante quince minutos. Durante todo ese tiempo lloraba como si fuera realmente desgraciada.Dos días después la tuve en mis rodillas media hora. En esos dos días había tenido cuatro convulsiones. Al principio lloró como de costumbre. Nuevamente me mordió los nudillos con gran fuerza, esta vez sin evidenciar sentimientos de culpa, y luego retomó el juego de morder y tirar las espátulas; mientras estaba sobre mis rodillas pudo disfrutar del juego. Al rato empezó a tratar de tocarse los dedos de los pies, por lo cual hice que se sacara los zapatos y las medias. El resultado fue un período de experimentación que absorbió todo su interés. Parecía estar descubriendo y probando una y otra vez, con gran satisfacción, que si bien las espátulas (y las medias, agregaría) pueden llevarse a la boca, tirarse al suelo y perderse, los dedos no se pueden sacar de su lugar.Cuatro días más tarde la madre vino a decirme que desde la última consulta la beba había sido "una niña totalmente distinta". No sólo dejó de tener accesos, sino que dormía bien toda la noche y durante el día se la veía contenta sin necesidad de darle bromuro. Once días después la mejoría persistía, sin medicamentos; habían pasado catorce días sin accesos y la madre consideró que podía dársele el alta.(Un año después [en 1931], visité a esta niña y comprobé que desde la última consulta no había presentado ningún síntoma. Me encontré con una niña enteramente sana,

alegre, inteligente y amable, a la que le gustaba jugar y que estaba libre de todas las angustias corrientes.)Imagínense mi contento cuando descubrí que Henoch ya había recorrido este territorio, el cual, dicho sea de peso, aún está esperando que lo exploremos nosotros. Debo destacar que esto sucedía antes de 1930, y si ustedes lo abordan ahora, en 1968, no sólo deben saber interpretar el electroencefalograma sino que además deben estar familiarizados con la teoría del desarrollo emocional del bebé, en especial la parte concerniente al comienzo del sadismo oral, después de lo que a veces se denomina la fase ambivalente en la cual aún no se ha puesto en evidencia la potencialidad destructiva. Puedo decirles que en este punto se presentan problemas teóricos extremadamente complejos, pero para alentarlos les diré que lo que más se necesita son sus observaciones clínicas. El psicoanalista puede cobrar comprensión de estas cuestiones en su labor terapéutica, y hasta un paciente adulto tal vez pueda decirles qué deben buscar en la infancia, pero son ustedes, los que observan a los bebés, quienes están en condiciones de hacernos saber lo que tiene sentido y lo que no lo tiene. ¡Por favor, ayúdennos! La dicotomía entre la pediatría (física) y la psiquiatría infantil es la cosa más triste que debemos enfrentar en nuestra vida profesional. Me atrevo a decirlo aquí debido a la actitud positiva y pionera de la profesora que en este acto recordamos.Ahora permítaseme volver a la etapa del desarrollo del bebé, o sea la de dependencia absoluta. El bebé recién nacido está lleno de genes y de potencial genético, pero no puede realizar nada si no es a través del ambiente adaptativo. Al principio, el ambiente es la madre, quien (si es sana) se identifica en alto grado con su bebé, desde unas semanas antes del nacimiento y durante algunas semanas o meses con posterioridad a él, hasta que empieza a separarse, de acuerdo con la creciente necesidad del bebé de tenerla como una cosa separada.He aquí el relato de las reacciones de una madre al tener su primer hijo. Verán cómo despierta lentamente desde su condición de joven profesional hasta pasar a lo que yo llama "preocupación maternal". Más adelante, después de haber tenido otros tres hijos, pudo alcanzar fácilmente el estado que necesita el bebé, dejando de lado, al menos por un tiempo, los aspectos de su vida profesional. (Ésta es una de las dificultades propias de ser mujer.)

LA MADRE DE MARK

“Siempre quise tener hijos aunque los motivos no los tengo claros. Sería suficiente decir que me gustan los chicos, salvo que mi experiencia con niños pequeños fue nula. Sin embargo, pensaba que si una no tiene un hijo no está 'haciendo su parte' como corresponde, y que un bebé sería como un animalito al que alimentar, una mascota con la que se hace lo que uno desea. No tenía idea de que tener un bebé significaba en realidad mucho trabajo, ni de que es un ser que se pone a gritar cuando las cosas no andan bien y demanda cosas sin parar, o parece demandarlas."Luego estaba todo ese asunto de las madres 'innatas'. Presumía que sería capaz de cuidar de él sin problemas, porque suponía que todo lo que no sabía brotaría de un pequeño cajón de mi cerebro tan pronto diera a luz. Es como la fantasía de sentarse al piano y tocar de inmediato, a la perfección, los estudios de Chopin.

"Bueno, tuve un parto bastante desgraciado, aunque me atendieron razonablemente bien y, por supuesto, estaba enormemente entusiasmada acerca del 'producto final'. Cuando nació el niño, eran alrededor de las nueve de la noche, y entre las nueve y las diez me dejaron con él; y ahí estuve con él, sosteniéndolo entre mis brazos, muerta de hambre (no había almorzado, y muy conmovida y excitada por él. Pero desde el mismo momento en que lo tuve ahí, vivo, con los ojos bien abiertos sin pestañar, me empecé a sentir terriblemente nerviosa. Era algo tan sólido, una presencia y una persona ya... Cuando me miraba, parecía esperar tanto de mí, que entonces me di cuenta de que yo no sabía absolutamente nada sobre bebés."Me habría gustado darle el pecho, porque sentía que eso podía darme coraje y a él seguridad, pero nadie lo sugirió, y yo no estaba segura de que en caso de hacerlo no se podría poner mal o tener un ataque. Bueno, entonces se lo llevaron y a medianoche me dieron un plato de copos de maíz con leche pero sin azúcar. ¡Todavía me da rabia! Y después, durante dos días, o tal vez fue un solo día, no lo recuerdo, lo alimentaron sin sacarlo de la cuna, lo que significa que no pude tenerlo en mis brazos ni tampoco verlo. Hacían esto con todos los bebés que habían tenido un parto bastante difícil para que durmieran mucho y para no perturbarlos levantándolos de la cuna. Cuando finalmente lo trajeron en su cuna con rueditas hasta mi cama, sentí que de algún modo ya le había fallado. Anhelaba sostenerlo y establecer una relación con él, y sentía que esa brecha había dañado algo."Cuando por último le di el pecho, no pude tenerlo conmigo lo suficiente; me encantaba sostenerlo y alimentarlo y 'ser una' con él. Ése es el mejor momento, en realidad, porque una no está cansada por los quehaceres de la casa y las condiciones que prevalecen con un recién nacido en el hogar. Por otro lado, como usted sabe, la permanencia en el hospital fue horrible, pero esos momentos con el bebé eran un pequeño oasis cada día. ¡Me habría gustado que continuasen por siempre!"Al volver a casa tuve un montón de otras cosas que hacer y lo lamenté y empecé a sentirme otra vez culpable. Sentía que el bebé esperaba que estuviera con él y que como madre' le fallaba' si no corría a atenderlo en cuanto me dirigía una mirada. Como había estado solamente cinco días en el hospital, tuve que guardar cama, y mamá vino a cocinar para que yo pudiera concentrarme en el bebé. Fue un verano muy caluroso y yo me bajaba de la cama permanentemente para atenderlo, y así me agarré un resfrío espantoso que aumentó la incomodidad de todo. ¡Cada vez que le daba el pecho tenía que ponerme una mascarilla! De nuevo, los únicos momentos tolerables eran cuando lo amamantaba, pero como cada vez era más evidente que no tomaba lo suficiente, volví a sentirme inepta."Para ser más concreta, me sentía inepta porque: 1) no tenía leche suficiente; 2) él gritaba y se apartaba del pecho vacío; 3) nunca parecía ser capaz de reconfortarlo y 'apaciguarlo'; 4) me daba rabia que él estuviera disgustado conmigo, y esto me hacía sentir aún más inepta."La tensión fue creciendo hasta hacerse insoportable. Yo estaba siempre cansada y enfadada. En esa época venía una empleada doméstica durante todo el día que solía llevárselo a dar un paseo y para pesarlo en la farmacia. Cuando regresaba, siempre me decía que la gente que estaba en la farmacia comentaba que el niño tenía la tez muy pálida, aunque parecía estar aumentando de peso. Dios sabe cómo. Y la empleada creía que tenía que comer más. Solíamos discutir por esto y yo insistía en

que si aumentaba de peso era porque debía comer bien. Por lo tanto, llegué a la conclusión de que la razón por la cual gritaba tanto cuando me veía era que me odiaba. No puedo dar más detalles acerca de por qué pensaba que él me odiaba, excepto que en general yo hacía líos con todo. No le di el biberón porque también eso me habría hecho sentir totalmente inútil. Además, quería contribuir a su inmunidad y de buen grado o no, gritase o no, me interesaba que tuviera el contacto con el pecho del que tanto se habla."El alivio cuando a los tres meses pasó a tomar el biberón fue inmenso. Empezó a dormir mejor y se lo veía más contento, pero yo pensaba que el daño ya había sido hecho y que iba camino a la ruina. Así, supuse que dado que era tan inepta como madre, cuanto menos interviniera mejor. Mientras tanto, yo había engordado, estaba de mal humor y me sentía un fracaso total. Cada vez que lo sacaba a pasear, generalmente los fines de semana, como tenía los muslos tan gordos rozaban uno con el otro y me producían lastimaduras, motivo por el cual detestaba estos paseos. Todo me dolía y me ponía incómoda, y no encontraba placer en nada. Antes era una muchacha inteligente y elegante, con una carrera profesional, y ahora me había deteriorado hasta convertirme en una gorda ama de casa; para peor, una parte de mí se negaba a ser madre. En casa pasaba mucho tiempo con él, jugábamos cuando él estaba despierto; desde muy temprana edad le empecé a mostrar libros ilustrados y escuchábamos música juntos. También con su padre pasaba mucho tiempo."

Uno sólo obtiene declaraciones genuinas como ésta si cree en lo que oye. Cuando uno cree en lo que le dicen las madres y los padres, puede recoger estas descripciones de sentimientos. Son los sentimientos lo que importa. Los errores prácticos pueden corregirse sin dificultades con el tiempo.Ahora quiero que me acompañen en la observación de una niña que jugaba mientras yo atendía en consulta a su madre. Desde el punto de vista de la niña, era ella la que dominaba la escena y la entrevista era con ella. La madre y yo nos avenimos a esto porque necesitábamos esa hora para poder charlar sobre el destino de un hermanito menor, que era mongólico y tenía un defecto congénito en el corazón. Como no se trataba de una sesión terapéutica, pude jugar con la niña; por lo tanto, relataré la situación, incluyendo algunas ideas que me surgieron. En este material es dable detectar en qué forma esta niña de cinco años se identifica con los padres con respecto al grave problema que éstos padecían, sin perder por ello su irresponsabilidad y su espontaneidad infantiles.

DIANA

Tuve que realizar las dos consultas de forma paralela, una con la madre, que estaba angustiada, y la otra jugando con la hija, Diana.La entrevista con la madre duró una hora. La niña estuvo con nosotros todo el tiempo, y mi tarea era triple: prestarle a la madre plena atención por sus propias necesidades, jugar con la niña y (a los fines de escribir este artículo) registrar las características del juego de Diana.En realidad, la propia Diana asumió la conducción desde el comienzo, pues tan pronto abrí la puerta para hacer pasar a la madre, la pequeña ansiosamente se presentó

mostrándome un pequeño osito. Yo no la miré ni a la madre ni a ella sino que encaré directamente al osito y le dije:—¿Cómo se llama?—¡Simplemente Osito! -respondió la niña.De este modo, rápidamente se desarrolló una intensa relación entre Diana y yo, que debí mantener en curso a fin de hacer mi tarea principal, que era responder a las necesidades de la madre. En el consultorio, Diana sentía permanente necesidad, como es natural, de captar mi atención, pero me fue posible prestarle atención a la madre sin dejar de jugar con Diana.Al describir este caso, relataré lo que sucedió entre Diana y yo, y dejaré de lado el material de la consulta con la madre.Cuando entramos en el consultorio la madre se sentó en el diván y Diana en una sillita junta a la mesa para niños. En seguida tomó a su osito y me lo metió en uno de los bolsillos de mi chaqueta. Trataba de ver hasta dónde podía entrar, y al examinar el fo-rro de mi chaqueta se interesó por sus diversos bolsillos y por el hecho de que no estuvieran comunicados entre sí. Mientras sucedía esto, la madre y yo habíamos comenzado a hablar seriamente sobre el hijo retrasado, de dos años y medio, y Diana aportó esta información adicional: "Tiene un agujero en el corazón". Podría decirse que mientras jugaba escuchaba con una oreja. Me dio la impresión de que Diana podía aceptar la discapacidad física de su hermano debido al agujero en su corazón, al por que su retraso no le incumbía.Al jugar con Diana, sin fines terapéuticos, me sentí libre para entregarme al juego. Los niños juegan con mayor facilidad cuando la otra persona también es capaz de jugar. De pronto acerqué el oído al osito que estaba en mi bolsillo y señalé:—¡Le oigo decir algo!Diana se mostró muy interesada.—Creo que quiere jugar con alguien -añadí, y le comenté que si buscaba en el otro extremo del cuarto, en medio del revoltijo de juguetes que había bajo el estante, hallaría un corderito de lana. Tal vez me movía otro motivo, que era sacarme el osito del bolsillo. Diana fue a buscar el corderito, el que era considerablemente más grande que el osito, y retomó mi idea de que el osito y el corderito podían ser amigos. Durante un tiempo los tuvo a los dos juntos sobre el diván, cerca de donde estaba sentada la madre. Por supuesto, yo seguía en mi charla con ésta, y era notorio que Diana continuaba interesada en lo que estábamos diciendo con una parte de sí misma, la parte que se identificaba con los adultos y sus actitudes.Durante el juego, Diana resolvió que esos dos seres eran sus hijos. Se los puso bajo la ropa, como si estuviera embarazada de ellos. Tras un período de embarazo, anunció que estaban por nacer, pero que "no serían mellizos". Dejó bien en claro que el corderito nacería primero y luego el osito. Cuando concluyó el nacimiento, puso a sus dos hijos recién nacidos en una coma que improvisó sobre el piso y los cubrió. Al principio colocó a uno en un extremo y al otro en el otro extremo, diciendo que si estaban juntas se iban a pelear; que podrían "encontrarse en el medio de la cama, debajo de la ropa, y pelearse". Luego los dejó durmiendo pacíficamente en una punta de la improvisada cama. Fue entonces a buscar un montón de juguetes de un cesto y algunas cajas. Dispuso los juguetes en el extremo de la coma y comenzó a jugar con

ellos de forma ordenada; surgieron varios temas, separados entre sí. Volví a sugerirle una idea.—¡Mira! -exclamé-, estás poniendo en el piso, alrededor de la cabeza de los juguetes, los sueños que ellos tienen cuando duermen.Esta idea la intrigó, la hizo suya y continuó desarrollando los diversos temas como si estuviera soñando los sueños de sus bebés. Todo esto nos permitió a la madre y a mí contar con el tiempo que tanto necesitábamos para nuestra tarea. En algún momento la madre se puso a llorar, muy apesadumbrada, y Diana levantó la cabeza un instante como preparándose para sentir angustia. Le dije:—Mamá llora porque está pensando en tu hermano, que está enfermo.Esta declaración, directa y concreta, hizo que agregara:—Agujero en el corazón -y siguiera soñando los sueños de los bebés.Así que Diana, que no había venido a consulta por algo relativo a ella ni tenía especial necesidad de ayuda, estaba jugando ahí conmigo por su cuenta, y al mismo tiempo seguía atrapada en el estado anímico de su madre. Pude advertir que ésta la había traído por necesidad, dada que su excesiva angustia le impedía una confrontación directa conmigo por la honda perturbación que sentía a raíz de su hijo enfermo. Más adelante la madre, no necesitada ya de la distracción de su hija, vino a verme sin ella.Cuando nos vimos en una próxima ocasión, pudimos repasar lo que yo había notado cuando estuvo con Diana, y la madre pudo añadir este importante detalle: el padre de Diana explotaba la precocidad de Diana y disfrutaba al máximo de ella cuando se parecía a una adulta en pequeña. En este material se nota una tendencia a un desarrollo prematuro del yo, una identificación con la madre y la participación en sus problemas, derivada del hecho de que el hermano estaba enfermo y era anormal.Repasando lo sucedido, creo posible asegurar que Diana se había preparado antes de venir a verme, aunque la entrevista no hubiera sido concertada para ella. Por lo que me contó la madre, Diana había organizado el contacto conmigo como si supiera que iba a ver a un psicoterapeuta. Antes de salir había tomado el mejor de sus ositos y también su objeto transicional descartado. No lo trajo a este último, pero vino dispuesta a armar una experiencia algo regresiva en su actividad lúdica. Al mismo tiempo, la madre y yo fuimos testigos de su capacidad para identificarse con su madre no sólo en lo tocante al embarazo sino también a asumir responsabilidad por el cuidado del hermano.El juego de Diana fue una especie de autocuración, de resultados comparables a los de una sesión psicoterapéutica.

Quizás ahora quieran escuchar algo diferente. He aquí un pequeño fragmento del relato de una madre sobre su hija de siete años.

LINDA

Confío en que comprendan que estos pequeños detalles no llegan a menos que uno les dé a los padres la oportunidad de tomarse tiempo para descubrir lo que, según piensan, puede comunicarse en la situación de particular confianza propia del encuadre profesional.

El pequeño detalle que he escogido para transmitirles es éste. Linda es la hija del medio de un total de cinco hijos. La madre advirtió algo cuando linda tenía diez meses. Al empezar a relatarme lo que tenía en mente, se mostró insegura. Dijo que ella y su marido tenían un matrimonio muy satisfactorio y que la familia era una empresa en marcha. Cuando la niña tenía diez meses, se tuvo que ir de viaje con su marido a raíz de un compromiso laboral importante de él, que lo obligó no sólo a irse al extranjero sino, en lo posible, acompañado por su esposa. Dejaron a la niña con una niñera excelente a la que todos le tenían gran confianza, así que los padres no se preocuparon por lo que estaban haciendo y hasta llegaron a pensar que desde el punto de vista de la criatura no habría diferencia, ya que se mantendría la rutina habitual y la niña no vería a su madre tan sólo por tres días. Era corriente que no la viera durante todo el día.Repararán en lo cuidadosa que era esta madre con sus hijos si les digo que a los tres días estaba muy preocupada por lo que podría estarle pasando a su niña de diez meses, y se fue perturbando cada vez más. Al llegar a su hogar, no quiso esperar para saber si todo estaba en orden y corrió al cuarto de los niños sin sacarse el sombrero. Quizá todo habría funcionado bien si no hubiese sentido tanta prisa y ansiedad. Lo cierto es que la niña se paralizó. No hay nada más conmocionante para una madre que ver que su hija pierde totalmente, por un momento, la capacidad de reacción. La madre quedó terriblemente trastornada y de inmediato puso manos a la obra tratando de corregir lo que a su entender era una catástrofe. Tomó a la niña en sus brazos y la tuvo a su lado sin exigirle nada, esperando simplemente, hasta que al fin la niña comenzó a relajarse y ambas retomaron su contacto mutuo.Esto llevó varias horas, o tal vez uno o dos días hasta convertirse en algo estable y poder decir que el daño causado había sido reparado. A partir de ahí la niña retomó su desarrollo normal salvo en un aspecto: apareció una fobia a las mujeres con sombrero. Dondequiera que estuviese, bastaba que viera a una mujer con sombrero para que se pusiera a gritar tanto, que la madre se empeñaba en evitar a toda costa esta situación. Evidentemente, las mujeres con sombrero le renovaban el terrible sentimiento que había experimentado de quedar paralizada, como suele decirse, y de ser incapaz de reaccionar.A la largo, su fobia desapareció como síntoma. Sin embargo, cuando volví a tener una consulta con Linda por otros motivos cuando ella tenía siete años y media, hizo muchos dibujos, y en ellos se veían, como por casualidad, numerosos sombreros de mujer. Como puede apreciarse, a esa edad aún quedaban restos en la estructura de la personalidad de la niña del trauma relativo a la repentina desaparición y el súbito retorno de la madre, y a esa muy penosa fue de estar paralizada o incapaz de sentir.

Finalmente ofreceré otro detalle clínico, que ilustra el uso práctico de la comprensión teórica.

ROSAMUND

El padre de una niña de 20 meses me escribió para pedirme si podía recibirlos a él y a su esposa a fin de conversar sobre una enfermedad que habían observado en la niña. Se trata de dos personas muy pensantes y reflexivas, académicas. Me dijeron que

habían asistido al proceso de desarrollo de la sintomatología hasta que poco a poco se fue manifestando una pauta enfermiza. La niña tenía temores irracionales vinculados al control de esfínteres, que estaban agravándose progresivamente.Vi a los padres en una solo ocasión, sin ver a la niña. Comprobé que eran capaces de hablar íntima y libremente sobre las cuestiones hogareñas. La consulta fue en enero de 1967. Cuando Rosamund tenía 12 meses, en marzo de 1966, habían contratado a una chica para cuidarla que sin duda cumplió un papel en la formación del síntoma. De hecho, esta muchacha, a quien Rosamund le tenía mucho cariño, gradualmente se convirtió en un caso psiquiátrico agudo de obsesión. Estaba obsesionada por la idea de que había algo malo en las defecaciones de la beba, y como suponía que estaban podridas, le cambiaba los pañales con la mayor frecuencia posible. Pronto empezó a decir que tenía las manos sucias, y la beba asumió algunos de sus temores. Cuando Rosamund tuvo 13 meses, en una oportunidad defecó mientras la estaba bañando; esto le provocó un severo trastorno a la muchacha. La situación se tornó aún peor cuando a los 14 meses la niña, sentada a la mesa, extrajo de entre sus ropas un montón de heces con la mano y las puso sobre la mesa junta a la comida. La empleada tuvo un violento ataque histérico y no pasó mucho sin que pudiera dejar la casa, ya convertida en un caso psiquiátrico grave.A los 16 meses Rosamund volvió a mover el vientre durante el baño. La madre, que se estaba ocupando de ella en ese momento, deliberadamente no le prestó atención al asunto, tratando de neutralizar los efectos nocivos de los episodios anteriores. Pero a pesar de su actitud el proceso se había iniciado y se desarrolló una sintomatología de tipo difuso.Al día siguiente la niña se negó a que la bañaran. Debo decir que los padres no eran en absoluto de tipo obsesivo; tal vez eran lo opuesto, y hay que contemplar la posibilidad de que, sin saberlo, hubiesen empleado a una muchacha bastante obsesiva para contrarrestar sus propias ideas, que eran dejar que la naturaleza siguiera su curso sin educar a la niña en los hábitos higiénicos. En pocas palabras, estos padres daban la impresión de ser normales, pero en la labor psiquiátrica uno tiene que estar atento a las tendencias de una u otra índole aun en las personas normales.Es más fácil ahora explicar cómo surgió la pauta de la enfermedad. La siguiente etapa fue que la niña empezó a trastornarse ante toda una variedad de fenómenos que podríamos considerar simbólicos de las heces en el baño. Un ejemplo fue el de las algas marinas que a menudo flotan y se mueven en la superficie del mar. Después de unas vacaciones en la playa tenía una intensa fobia a cualquier cosa que se moviera por su cuenta, incluyendo los árboles cuando había viento, que la aterraban, aunque la calmó la explicación que se le dio sobre la acción del viento.Entre los meses de setiembre y diciembre (cuando Rosamund tenía entre 18 y 20 meses), La familia se fue de viaje a causa del trabajo del padre. Por entonces ya había un nuevo bebé. Me interesó el hecho de que me contaran esto de forma extemporánea; creo que los padres estaban reuniendo coraje para hacer frente al nacimiento de ese nuevo bebé después de un intervalo tan breve. Me dieron más detalles en una consulta posterior.Durante el viaje, la niña tuvo reiterados ataques de pánico muy graves, y en todos los casos debió ser alzada y reconfortada. Dichos ataques correspondían a versiones desplazadas de la incontinencia de las heces, como cuando jugando a la pelota se

consternó al comprobar que ésta se iba detrás de ella. Los padres habían aceptado a la sazón que el control de esfínteres intentado en la época de la empleada fue un completo fracaso y debían renunciar a él. Sólo en una ocasión la niña logró mover el vientre de forma deliberada; en todas las demás, ensuciaba el piso sin reconocer el lío que había hecho.Quisiera reiterarles que éste era un matrimonio feliz; los dos jóvenes padres tenían una sólida actividad académica y habían deseado mucho tanto a su primera hija como al segundo bebé. El embarazo y el parto de Rosamund habían sido buenos, y en un comienzo fue amamantada. En la consulta surgió de qué manera apareció en escena la empleada. La habían contratado tres meses antes del nuevo nacimiento esperado. En otras palabras, la madre quedó otra vez embarazada cuando Rosamund tenía entre tres y cuatro meses.Me enteré pues, que había un hermanito, el que nació cuando Rosamund tenía 14 meses, época para la cual la sintomatología descrita ya se había desarrollado. Nunca tuvo celos del niño y lo aceptó bien, salvo en los comienzos. Por el contrario, parecía necesitar ser tranquilizada constantemente en cuanto a la presencia del bebé; una de sus preguntas más frecuentes era: "¿Dónde está el bebé?". Agreguemos que la micción tampoco era casi nunca controlada, y, como las defecaciones, se recogía en los pañales. Cuando nació el hermanito, a los 14 meses de Rosamund, la madre pasó dos días en el hospital, pero el padre no dejó a la niña ni un momento y ésta parecía necesitar tenerlo cerca mientras estaba despierta. Podría decirse que tenía una personalidad alegre, muy juguetona, con gran oído musical. Obviamente, era muy inteligente. La vida familiar en la época de la consulta era feliz, salvo que la arruinaban estos temores de la niña ante todo lo que se moviera, pánicos graves que requerían atención inmediata.La cuestión era: ¿qué podía hacerse? ¿Era necesario darles algún consejo a estos padres, que evidentemente estaban haciendo todo cuanto podían? Se comprenderá que cuando abordo un problema práctico como éste, lo hago no sólo con la sumatoria de una larga experiencia de psicoterapia de niños, sino además con una estructura teórica. Es comparable a la situación en que ustedes, para vacunar a un niño o disponer el tratamiento de una supuesta invaginación, aportarán al caso todo lo que saben o dan por sentado de anatomía, fisiología, física y bioquímica. Para mí resultaba bastante claro que, teniendo en cuenta todo, es probable que a esta niña se le hubiese dado toda la información que era capaz de asimilar sobre el tema de los bebés y de dónde vienen, pero se le habían negado en parte los juegos y las fantasías infantiles y de la niñez temprana acerca de los bebés.Antes de que los niños sean capaces de utilizar una información precisa sobre el origen de los bebés, tienen sus propias teorías, aunque por supuesto tal vez no fueron formuladas mental o intelectualmente, sobre la base de la verbalización. Yo tenía que especular, como describe, y hacer una prueba. Por eso, pregunté:—¿Le interesan a Rosamund las panzas?La idea que me rondaba, sobre la base de una cuantiosa experiencia, era que la niña se hallaba en la etapa en la cual lo que sale del cuerpo se vincula a lo que entra en él. En otros términos, los bebés que salen de las mamás empezaron con el hambre y las comidas de la madre, y con las fantasías concomitantes. Por observaciones directas así como por reformulaciones teóricas, sabemos que los niños pequeños, de 9 o 10

meses en adelante, valoran la relación entre lo insumido y el producto, y sobre esta base se interesan en las experiencias desconocidas o místicas que vinculan la ingestión a la excreción.Esta niña seguramente había perdido la capacidad de establecer esa conexión entre el comer y la defecación, y yo creí que debía conocerla, por lo cual le di a la madre la posibilidad de contribuir a ello. Resultó que los padres se sorprendieron mucho de que les hiciese esa pregunta porque, según me dijeron, a la niña "le preocupaban los vientres". Me contaron que constantemente exhibía su panza con orgullo y con frecuencia jugaba a una especie de striptease; primero decía "chaqueta", y luego levantándosela decía "pollera", y después "panza", mientras iba pasando de una capa a la otra. Análogamente, tenía un interés compulsivo por la panza de la mamá, que la dejaba hacer. La madre pudo expresar que suponía que Rosamund se interesaría por sus pechos, pero el interés de la niña por éstos no era en modo alguno comparable al que tenía por las panzas. Añadió otro detalle: Rosamund siempre se perturbaba mucho cuando el bebé vomitaba. Bastaba con que el bebé insinuase hacerlo para que ella, alarmada, llamase a los padres.Esto me confirmó la teoría que me había forjado acerca de esta niña, si bien su sintomatología parecía estar extendiéndose, como me dijo el padre al explicarme por qué le preocupaba su estado. La enfermedad habría tenido como eje la amenaza de una desconexión entre el comer y la defecación, y por ende la obsesión con las panzas sería un importante nexo remanente, que quizá pudiera usarse en la terapia. La niña se turbaba ante cualquier tipo de desplazamiento de la idea de las heces, como cuando tenía burro en los zapatos o suciedad en los dedos, y había empezado a aterrarse frente a lo que guardara alguna semejanza con una "cagada" en el piso. En otras palabras, se había iniciado una enfermedad en la que las heces no tenían otro significado que el desembarazarse de cos as malas, o quizá ningún significado en absoluto, como lo evidenciaba su incontinencia, de la que ya no parecía capaz de hacerse cargo, de modo tal que no le inquietaba para nada dejar sus propias heces sobre el piso.La situación ambiental, y sobre todo la enfermedad de la empleada, habían instigado su propia tendencia a perder la conexión fundamental entre lo que entra y lo que sale. Mi tarea consistiría, pues, en reforzar lo que aún restara de su aptitud para conservar dicha conexión. Como verán, había perdido la capacidad para imaginar que en el intervalo transcurrido entre la ingestión y la excreción podía formarse algo bueno adentro. Estas cuestiones preocupan hondamente a los niños, que se vuelven especialistas en esta pequeña esfera de la vida y el vivir.Tuve que introducir aquí algo de teoría para explicar lo que hice con el fin de ayudar a estos padres en el tratamiento de su hija. Quisiera añadir que al jugar con su muñeca practicaba mucho una estricta instrucción en el control de esfínteres, y la complacía poder usar la palabra "seca" luego de examinar la cola de la muñeca. Imitaba así a la empleada. También había cierta identificación con el hermanito, a quien quería asemejarse en la situación de la lactancia.Dejaré de lado las diversas formas en que evolucionó favorablemente esta niña, aunque hubo detalles importantes, porque éstos me alentaron a pensar que mediante algún procedimiento simple podría alterarse la pauta de conducta que rápidamente se estaba convirtiendo en patológica.

Ya he dicho sintéticamente que los padres eran personas bastante normales y probablemente no habrían tenido a esta niña enferma si no fuese por la empleada, mal elegida. Resolví darles una idea. Voy a decirles lo que les comenté a los padres, pero antes quiero dejar bien en claro que sólo de mala gana doy consejos. Les dije: "La próxima vez que se presente la oportunidad y la niña muestre interés por su panza o la de su mamá, dígale lo siguiente: 'El lugar interno donde se hacen los bebés de lo que uno come' ". Ella comprendería estas palabras, con las que se describía algo que ya sabía de un modo no verbal. Quizás ustedes aprecien que si yo quería que los padres le dijeran esto, era porque me parecía que lo habían omitido, y es algo que se vincula a una forma de conocimiento de la niñez muy temprana, que otorga un valor positivo a cosas y sucesos internos y hasta le confiere sentido a la constipación, que en esta etapa es un embarazo.Tomé nota de todo y los padres se fueron, tal vez pensando que habían tenido una consulta con alguien muy gracioso; pero por cierto me prestaron atención, y yo sabía que intentarían seguir mi consejo de forma natural, aunque sólo fuera como un experimento. Les sugerí que no se apresuraran, sino más bien esperasen hasta que estuvieran en condiciones de aceptar mi idea o rechazarla.La historia tiene una continuación, porque muy pronto los padres tuvieron esa oportunidad de hacer lo que les había recomendado. El padre me escribió una carta diciéndome que Rosamund "recibió la explicación con gran interés, y en los dos días siguientes volvió a retomar el tema por su cuenta varias veces. También pareció comenzar a avergonzarse un poco de su panza (en vez de hacer exhibicionismo), como si ahora entendiese que tenía dos funciones distintas importantes". Más adelante decía: 'No sé lo que pasará por su mente pero su comportamiento cambió de forma muy repentina. Sus síntomas desaparecieron en seguida y no volvió a tenerlos". Me escribió esto diez días después de nuestra consulta. Y fue lo bastante atento como para mantenerme al tanto, de manera que sé que el cambio fue duradero.Luego de esto, el desarrollo de Rosamund siguió adelante sin tropiezos y los padres casi se olvidaron de que alguna vez hubo problemas. Es interesante que al mismo tiempo se modificara la actitud de Rosamund hacia su hermanito. Lo principal es que por primera vez se puso celosa de él, en una forma normal pero que hasta entonces no había manifestado. Los "celos" habían estado "extrañamente ausentes", como observó el padre. Dicho de otro modo, la confusión en torno de la idea del embarazo, que no pudo comprender en sus propios términos, la había traumatizado, y la falta de celos de su hermano fue un síntoma de su incapacidad para considerarlo verdaderamente un hermano.Posteriormente la madre me escribió debido a la sorpresa que compartía con su marido ante el cambio espectacular que se dio en la niña, y me comentó que quedaban algunos restos de síntomas, todos los cuales hacían de Rosamund una niña más parecida a cualquier otro niño. Como es de imaginar, los padres estaban perfec-tamente dispuestos a postergar cualquier empeño por inculcarle a la niña hábitos higiénicos, ya que estas cuestiones parecían poco importantes en comparación con sus fobias y compulsiones, las que habían desaparecido tan espectacularmente.

Seguí el caso durante un año y pedí autorización a los padres para referirlo en esta charla, que ha sido bastante extensa; confío en que a Catherine Chisholm le habría

gustado. Si les hubiera expuesto un compendio de la teoría psicoanalítica del desarrollo emocional del niño, tal vez se habrían fatigado. En lugar de ello, preferí darles algunos ejemplos del tipo más simple, el tipo que ustedes mismos pueden reunir en su labor clínica cotidiana, con la esperanza de que no crean que estos asuntos sólo son para psicoanalistas. De hecho, incumben específicamente a la posición que ustedes tienen dentro del campo médico. Confío en haber podido señalar que puede aprenderse mucho en el ámbito de la teoría. Si quieren escribir conciertos, deben reunir información, adquirir destreza en ciertas técnicas especiales y algunos conocimientos; y todo esto lleva tiempo. Así que empiecen lo antes posible.

Notas:

1. E. Henoch, Lectures on Children’ Diseases Londres, The New Sydenham Society, 1889.2. Éste es el nexo con el caso de Henoch, en el cual también estaba involucrado el morder.

31. PSIQUIATRÍA INFANTIL, ASISTENCIA SOCIAL Y CUIDADO ALTERNATIVO [1970]

Deseo aprovechar esta oportunidad para hacer por un momento una reflexión personal sobre el tema de nuestra labor con niños. Por supuesto, esto incluye nuestra labor con los padres, las familias, los custodios de toda índole, las escuelas de diverso tipo, los grupos sociales y otros hechos y factores ambientales, y en verdad el estado actual y futuro de nuestra sociedad.No vacilaré en hacer uso del hecho indiscutible de que tengo setenta y cuatro años, y veo la vida desde esa plataforma. A muchos niños esta edad les parece inconcebible. La semana pasada, un chico, tras acusarme de tener ojeras y de ser viejo, me dijo: "¿De veras te acuerdas de las locomotoras de vapor? ¿Es verdad que viajaste en el expreso de Escocia?*. Hablando más en serio, desde que pasé la marca de los sesenta he comprobado que los adolescentes se sienten más a gusto en la consulta, ya que dejé la categoría de padre para ingresar en la de abuelo, y en consecuencia el tema del asesinato se lo ve más bien de forma oblicua, en lugar de ser una amenaza directa en la transferencia.Quiero ser positivo y no perder tiempo derrumbando enemigos, por mucha satisfacción que esto me provoque. Deseo decir que estoy contento de haber tenido como respaldo de mi trabajo al psicoanálisis, o sea una teoría básica perteneciente a lo que se ha dado en llamar psicología dinámica. Nuestra labor es siempre un punto de encuentro entre nosotros y las personas, no entre nosotros y un experimento, una tesis o un comité de planificación que dispone cómo deben otros salir al encuentro del niño, el progenitor, la enfermera, la maestra, el asistente social, el profesor universitario.El nombre de esta Asociación prueba que hay lugar en el mundo para toda clase de gente y de trabajos; sin embargo, en lo que a mí concierne, el tema de estudio es la intercomunicación que tengo con el paciente como personas individuales, que están en un pie de igualdad, y cada una le enseña a la otra y se enriquece con la experiencia de la participación.Lo que hacemos juntos es siempre algo muy natural; se toma algún fragmento limitado de los procedimientos naturales de cuidado del niño y de la vida hogareña, o del hecho de ser un niño que crece o no crece en el marco prevaleciente. Si nos damos cuenta de que estamos haciendo algo, o conduciéndonos de una manera, que no tiene su equivalente en la vida y el vivir corrientes, nos recomponemos y volvemos a reflexionar.Lo que hacemos en nuestra tarea es disponer un marco profesional compuesto de tiempo, espacio y conductas, que encuadra un área limitada del niño o de la experiencia de cuidado del niño, y ver qué pasa. Es la misma función que cumple la forma en el arte. La gente religiosa de credo cristiano usa la frase "y cuyo servicio es la libertad perfecta", que es equivalente a la forma del soneto aceptada por Shakespeare o Keats, la que da cabida al impulso espontáneo y al gesto creativo inesperado. Esto es lo que pretendemos y lo que valoramos tanto en nuestra labor, y hasta contenemos nuestras ideas brillantes, cuando aparecen, por temor a bloquear las ideas brillantes que podrían provenir del paciente, niño o adulto.

Ahora quisiera echar mano de una clasificación. Sin una clasificación nos es imposible planear nuestra tarea en esta enorme área que abarca la psiquiatría infantil, la asistencia social y el cuidado alternativo.Por mi parte, parto de la premisa de que todo ser humano crece y se desarrolla permanentemente, según los factores de crecimiento heredados y la etapa en que se encuentre en la progresión que va de la dependencia absoluta, pasando por la dependencia relativa, hasta la independencia. La dependencia continúa, pero el individuo dispone de medios y formas, a medida que prosigue el desarrollo, para parecer y sentirse independiente; esos medios y formas incluyen el surgimiento de una capacidad de identificarse con el ambiente, más aún, de interiorizar un ambiente.Además, presumimos que en las primeras etapas la dependencia absoluta es un hecho, lo cual implica que una falla del ambiente (utiliza la frase "no suficientemente bueno") conlleva la catástrofe personal. A medida que la dependencia se torna relativa, la falla ambiental deja de ser necesaria e inmediatamente catastrófica, y de hecho fallas graduadas en la adaptación toman su lugar como rasgos positivos de la función del ambiente.En otras palabras, hay una evolución de la provisión ambiental, ajustada a las cambiantes necesidades del individuo en su desarrollo emocional. Todo esto es sumamente complejo y está más allá de la capacidad de cálculo, y sólo puede ser realizado lo "suficientemente bien" por un ser humano que tenga, con el bebé, niño o adolescente, esa particular relación que llamamos amor; amor que implica consideración y un sentido constante de responsabilidad, así como la fácil aceptación de ser necesitado, que se troca en ser querido o no querido.He empleado la expresión "preocupación maternal primaria"1para describir lo que le ha sucedido a las madres (y los padres) durante millones de años, y que en alguna medida puede encontrarse entre los leones, los gatos y los pingüinos.Ahora estoy en condiciones de darles mi clasificación operativa. El desarrollo emocional del individuo es precario, y cuando todo va bien implica gran dolor además de alegría, y entra en juego el factor de la suerte. En algunos casos vemos que la provisión ambiental fue suficientemente buena. Surgen dificultades a cada minuto, pero con un empeño especial de adaptación a la necesidad el daño puede prontamente enmendarse. El niño empieza a reunir pruebas de que cuando las cosas son espantosas pueden ser enderezadas; de que hay alguien que le tiene consideración (como diríamos, y como el propio niño aprende a decir). Así es la vida, y si así puede describirse la vida del niño, podemos pensar en términos de salud, olvidándonos de los detalles de los síntomas y las categorías correspondientes a la psiquiatría adulta, la que se practica en los hospitales neuropsiquiátricos. Aquí, decimos, hay salud. Tal vez mañana se vuele por la ventana, pero por el momento el diagnóstico es SALUD. Necesitamos poder usar esta palabra simplemente como un término descriptivo apropiado, y no para tranquilizar a los padres y tranquilizarnos a nosotros mismos.Del otro lado vemos la mala salud, o sea una provisión ambiental incapaz de mantenerse, ya sea por defectos en el campo de la confiabilidad o porque las tensiones y las provocaciones que impone el niño (y luego los niños) al crecer son excesivas para los seres humanos que en su conjunto componen el ambiente emocional, con lo cual los innumerables daños y los momentos de agonía por los que

atraviesa el niño en su vida no son enmendados permanentemente; en lugar de ello, se acumulan los agravios, y el niño tiene que erigir defensas contra éstos. Aquí hay mala salud en el sentido psiquiátrico, y por más que el cuerpo esté sano y funcione bien, abreva la catástrofe.Hasta los mejores pediatras, ¡ay!, pueden engañarse y pensar que todo anda bien en un niño cuando éste tiene un cuerpo encantador, y por el contrario pueden dejar de apreciar la salud psiquiátrica cuando hay una discapacidad física invalidante o una necesidad aguda o crónica de las aptitudes del médico o la enfermera en el aspecto físico.Tenemos entonces dos categorías: los afortunados que contaron con una provisión ambiental suficientemente buena en lo tocante a la adaptación a la necesidad, y los desafortunados, los verdaderos "carecientes", cuya provisión ambiental no les basta en la práctica, por una u otra razón. A medida que estos últimos niños crecen, muestran en sus defensas rígidamente organizadas que acarrean consigo las agonías im-pensables propias de uno, o varios, o muchos desajustes ambientales.Para agraviarlos aún más, la sociedad rotula como "inadaptados" a algunos de estos niños. Esto es un verdadero error.En el medio, si contemplamos nuestros casos, nos encontramos con una vasta colección cuya provisión ambiental falló, de alguna manera, en conservar un nivel que podría llamarse suficientemente bueno, en cuanto a la adaptación a la necesidad y la confiabilidad de todo tipo. En cada caso tenemos que decir cómo usaremos esta burda clasificación que doy.Es una clasificación útil. Tiene valor práctico, por cuanto nos permite usar la palabra "salud" frente a anormalidades de conducta, mal funcionamiento psicosomático y trastornos del estado de ánimo, o cuando hay tendencias esquizoides. Desde luego, podemos intentar ayudar a estos niños que padecen, y a veces lograr un cambio que haga que un ambiente tambaleante comience a funcionar como corresponde, y aun crezca hasta alcanzar la estabilidad que el niño necesita de él.En esta esfera opera la psicoterapia.Importa reconocer lo antes posible el ambiente no suficientemente bueno para no perder el tiempo administrando psicoterapia cuando lo que se precisa es un cuidado especial del niño. Este implica a menudo un cuidado alternativo temporario o permanente: atención institucional, hogar sustituto, adopción; y los asistentes sociales de distinto tipo son especialistas en este aspecto de la psiquiatría infantil. En cada situación se necesita una asistencia social personalizada, y por lo común una planificación a largo plazo.Debo decir que, en general, los médicos no son buenos para esta tarea. No hay necesidad de preocuparse, ya que los pediatras tienen enormes méritos en el campo físico. He visto la evolución de la pediatría física desde 1920 hasta la fecha y realmente conozco algo de la genialidad que se ha aplicado a la teoría y la práctica de la pediatría en este medio siglo. No obstante, en lo tocante a la otra mitad de la pediatría, la vinculada al desarrollo emocional del individuo y al proceso de maduración en relación con el ambiente facilitador, en líneas generales los pediatras están en el mismo lugar que antes. Durante todos estos años, los que han cargado con el peso de la práctica de la psiquiatría infantil han sido los asistentes sociales, y es hacia la

asistencia social adonde debemos mirar si queremos ampliar la práctica psiquiátrica para abarcar todas las clases de casos y realizar una labor preventiva.Así pues, de la asistencia social debemos esperar la realimentación en políticas local y general, pediatría, práctica jurídica, psiquiatría de adultos. Curiosamente, esta última aportó muy poco a la psiquiatría infantil, al menos en los cincuenta años que he visto con mis propios ojos.Podría preguntarse: ¿y dónde se inserta la psicología? Creo que debemos recurrir al psicólogo cuando pensamos que un test psicológico puede ofrecer indicadores importantes. Pero probablemente sólo en una pequeña proporción de los casos que atendemos dichos tests nos brindarán orientación.

Notas:

*Flying Scotsman, literalmente el Escocés Volador", nombre con que se designa a un tren expreso que corre entre Londres y Edimburgo. [N. del T.]1. "Primary Maternal Preoccupation" (1956), incluido en Collected Papers: Through Paediatrics to Psychounalysis (1958).