ACO o NACO Caso clínico - academia.cat Serrano-55-5Juny14.… · CHEST, CCS =0 NO anticoagulación...
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AVK o NACO Caso clínico
Daniel Serrano Barrena
Farmacéutico – Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
6 de Mayo de 2014
Situación del paciente Mujer de 83 años, Barthel 90, Pfeiffer 0, Clcr basal 35-40ml/min. Vive sola pero autónoma para las ABVD. Peso 48kg Motivo de ingreso: disnea, posible descompensación de la ICC AP:
• Neumopatía (FEV1 82%)
• FA no valvular
• ICC (FEVI 79%)
• VHC
• Depresión
• LDCGB en RC
• DM II
• DLP
• Anemia
• Osteoporosis
Situación del paciente
Tratamiento crónico: – Paracetamol 1g si precisa
– Omeprazol 20mg 1-0-0
– Diazepam 5mg si precisa
– Hidroferol 266mcg cada 15 días
– Simvastatina 40mg 0-0-1
– Lantus 0-0-24
– Janumet 50/1000mg 1-0-1
– Venlafaxina 150mg 1-0-0
– Lantanon 30mg 0-0-1/2
– Amlodipino 5mg 0-0-1
– Coronur 20mg 1-0-0
– Furosemida 40mg 1-1-0
– Bisoprolol 5mg 1-0-0
– Atrovent si precisa
– Plusvent 50/250mcg 1-0-1
– Xarelto 15mg 1-0-0 (inició Enero 2014)
FA: evaluación del riesgo de ictus
CHADS2
CHA2DS2-
VASc
≥2 anticoagulación
<2 individualizar la decisión de
anticoagulación AHA,
CHEST, CCS
=0 NO anticoagulación
=1 se debería anticoagular
≥2 anticoagulación
ESC
INFORME DE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO
UT/V2/18122012 MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Hay que evaluar el riesgo hemorrágico: escala HAS-BLED La puntuación HAS-BLED per se no debería servir para descartar la anticoagulación.
3
>2
Tratamiento anticoagulante
Dabigatran Rivaroxaban Apixaban
Indicaciones Prevención ictus con
FANV
Prevención primaria del
TEV en cirugía total de
cadera y rodilla
Prevención ictus con
FANV
Prevención primaria
del TEV en cirugía total
de cadera y rodilla
Profilaxis y tratamiento
del TV y EAP
Prevención de trombos
tras un SCA
Prevención ictus
con FANV
Prevención primaria
del TEV en cirugía
total de cadera y
rodilla
Presentaciones 75mg, 110mg, 150mg 10mg, 15mg, 20mg 2.5mg, 5mg
Mecanismo Inhibidor directo de
trombina
Inhibidor directo del
factor Xa
Inhibidor directo del
factor Xa
¿Porqué no lleva AVK?
Inició TAO con sintrom 4mg según pauta en Marzo 2013
3 visitas a urgencias entre Mayo 2013 y Enero 2014 con
INR > 8 y con necesidad de reposición con vitamina K. Sin
sangrados activos
En el último ingreso se deció cambio de acenocumarol por
rivaroxaban 15mg 1-0-0
¿Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO:
Alergia a AVK 1,2
Reacciones adversas por AVK 1,2
Contraindicación específica a AVK 1,2
1. Criterios PHF-APC del
Catsalut.
2. Informe de
posicionamiento AEMPS
Criterios de uso de NACO:
Antecedentes de hemorragia intracraneal 2
Ictus isquémico con alto riesgo de hemorragia intracraneal 2
¿Porqué no lleva AVK? 1. Criterios PHF-APC del
Catsalut.
2. Informe de
posicionamiento AEMPS
¿Porqué no lleva AVK? Criterios de uso de NACO:
Dificultad de acceso a monitorización 1,2
Dificultad de mantener INR en rango, pese a cumplimiento 1,2
1. Criterios PHF-APC del
Catsalut.
2. Informe de
posicionamiento AEMPS
PRINCIPALES METANALISIS
A. Ictus y Embolia Sistémica combinada B. Ictus inespecífico y Ictus isquémico C. Ictus hemorrágico
PRINCIPALES METANALISIS
The Lancet, December 2013
EVALUACIÓN EFICACIA. Ictus y Embolia Sistémica combinada
EVALUACIÓN SEGURIDAD. Hemorragia grave
Contraindicaciones de los NACO
GENERALES
Hemorragia activa significativa
Enfermedad hepática
Enfermedades con riesgo de sangrado mayor
Doble tratamiento anticoagulante
Prótesis valvulares
IR <30ml/min
Intervención quirúrgica reciente (contraindicación general de anticoagulación)
HTPulmonar grave no controlada (contraindicación general de anticoagulación)
Contraindicaciones de los NACO
ESPECÍFICAS
DBG:
Interacción con inhibidores de GP-P (tacrolimus) o inductores (rifampicina)
Ajuste en edad > 80años
Monitorización si <50kg y si >110kg
RVX:
Inhibidores potentes CYP3A4 (ritonavir) o inductores (rifampicina)
APX:
Inhibiores o inductores potentes CYP3A4
Ajuste en edad >80años
Ajuste en bajo peso
Y... ¿Porqué rivaroxaban?
Comparaciones indirectas
Rasmussen RH et al. BMJ. 2012 Nov 5;345:e7097
Menor sangrado mayor
en APX que en el resto
y menor DBG 110 que
RVX
Menor sangrado GI en
APX que DBG
Menor riesgo de fatal
stroke en APX que en
DBG 110
Decisión final
Apixaban: por el Has-Bled >3, por la insuficiencia renal
Dabigatran: por el Has-Bled > 3
Rivaroxaban: por no ajuste en > 80a ni en bajo peso, por
la insuficiencia renal, por la simplificación de la pauta
Seguimiento
No antídoto
Control bimensual incial del factor Xa:
Primera determinación:
TTrombina: 25s i Anti Xa: 0.85 UI/ml
Segunda determinación:
TTrombina: 24s i Anti Xa 0.61 UI/ml
¿VALORES DE ANTI
XA Y TT IDEALES
PARA NACO ?
Conclusiones Principales consideraciones del inicio con
NACO en FANV:
• Definir la patología y la necesidad de anticoagular
• Definir el motivo de uso de NACO preferentemente a AVK
• No comparativa directa entre NACOs, particularidades a la hora
de escoger el NACO
• A nivel global: tener en cuenta TODAS las características de la
paciente