ACRETISMO PLACENTAREO

PLACENTA

•Órgano materno – fetal, altamente vascularizado; que permite el intercambio de sustancias, entre el torrente sanguíneo materno y el torrente sanguíneo fetal

Acretismo placentareo

COMPONENTES PLACENTARIOS

• La placenta posee dos componentes: Porción Fetal: Formada por el corion frondoso, en donde la placenta esta rodeada por la lamina coriónica.

Porción Materna: Constituida por la decidua basal, cuya lámina decidual es la porción más íntimamente incorporada a la placenta.

COMPONENTES PLACENTARIOS

• La Decidua forma varios tabiques decídales, que sobresalen en los espacios intervellosos, pero no llegan a la lámina coriónica, manteniendo comunicación entre los espacios intervellosos; son los denominados “Cotiledones” .

• •Estos tabiques poseen un núcleo central de tejido materno, pero su superficie está cubierta por una capa de células Sincitiales.

LADO FETAL

• La placenta está cubierta por completo por la lámina coriónica.

Se observan arterias y venas de grueso calibre (Vasos Coriónicos) que convergen hacia el cordón umbilical.

A su vez el Corion está cubierto por el amnios.

LADO MATERNO

• Contiene de 15-20 (10-38) cotiledones

Los cotiledones están cubiertos por una delgada capa de decidua basal.

Los surcos que separan a los cotiledones están formados por tabiques decídales.

ACRETISMO PLACENTARIO

• Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal y, anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al miometrio.

ACRETISMO PLACENTARIO

• Básicamente se caracteriza por una deficiencia total o parcial de la decidua y el desarrollo de la capa fibrinoide conocida como “CAPA DE NITABUCH”, las vellosidades se fijan al miometrio, lo invaden o penetran a través del mismo. Puede estar involucrado: uno, algunos o todos los cotiledones.

FISIOPATOLOGIA

Deficiencia o ausencia de la capa de nitabuch (capa de fibrina ubicada entre la decidua basal y el corion ).

Benirschke y Kaufman sugieren esta situación en consecuencia de una falla en la reconstitución del endometrio, y la decidua basal específicamente después de la reparación de una operación cesárea.

FACTOR DE RIESGO

El factor mas importante para la placenta acreta es la implantación previa de la placenta en la cicatriz uterina por una

cesarea anterior.

CON PLACENTA PREVIA

Sin antecedentes de cesarea previa………………….1 a 5 %

Una cesarea previa ……………………………………..11 a 25 %

Dos cesáreas previas……………………………………35 a 47 %

Cuatro o mas cesáreas previas…………………………50 a 67 %

FACTOR DE RIESGO

SIN PLACENTA PREVIA

Una cesarea anterior………………………………….0.3 %

Dos cesáreas previas………………………………….0.6 %

Tres cesáreas previas………………………………….2.4 %

FACTOR DE RIESGO

OTRAS CONSIDERACIONES

30 años. 2 a 3 gestas. Antecedentes de LIE18 al 60 %. Antecedentes de extracción manual. Antecedentes de infección intraamniotica. Historia de retención previa.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Generalmente el acretismo placentario en sí, permanece asintomático durante el embarazo siendo las manifestaciones secundarias a la causa que coincide con su presencia:

a)Sangrado “silencioso”

b)Hematuria en invasión de vejiga en placenta percreta.

La primera manifestación clínica de una placenta adherida suele ser una hemorragia profusa potencialmente mortal que se produce al intentar extraer la placenta durante el tercer periodo del trabajo de parto.

IMPORTANCIA CLINICA

Hemorragia obstétrica masiva.

Alteraciones en la coagulación por consumo y CID.

Riesgo de daño o lesión a órganos vecinos durante el Tratamiento Quirúrgico.

SDRA

Perdida hemática, de 3 a 5 litros

Muerte materna.

CONSIDERACIONES GENERALES A TOMAR EN CUENTA

Hemorragia intensa, perforación uterina e infecciones, son complicaciones del acretismo placentario (AP), que una vez instaladas determinan alta morbi-mortalidad fundamentalmente materna.

La MORTALIDAD SECUNDARIA a hemorragia y sus complicaciones pueden ser hasta del 10%.

No debemos olvidar que el 7% de estas pacientes requiere REEXPLORACION quirúrgica por sangrado persistente.

CONSIDERACIONES GENERALES A TOMAR EN CUENTA

Es escencial disponer de diagnóstico prenatal (cuando sea posible) para prepararse y enfrentar el cuadro con lo mejor que contemos.

Si tenemos el diagnostico prenatal y no disponemos de recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en estos casos será mejor derivar a la paciente.

CONSIDERACIONES GENERALES A TOMAR EN CUENTA

Dada la importancia del acretismo placentario en la morbimortalidad materna es esencial primeramente “sospechar” su presencia y diagnosticarlo tempranamente durante el embarazo.

DIAGNÓSTICO

Clínico.

Ultrasonido (2º y 3º trimestre).

Criterios de Finberg y Williams

Ultrasonido doppler.

Ultrasonido con doppler poder.

Resonancia magnética.

.

DIAGNÓSTICO

SOSPECHA (interrogar ANTECEDENTES)

ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power Doppler y RNM) CRITERIOS ECOGRÁFICOS: Adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm) de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inferior. Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor sensibilidad).

Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.

Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-uterina.

Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es patognomónica de percretismo.

DIAGNÓSTICO

¿ qué estudio complementario es más útil para el diagnostico?

Levine y cols. realizaron un trabajo comparativo para evaluar la precisión de: eco abdominal, vaginal, Doppler color, Power Doppler y RNM en pacientes con alto riesgo para AP y la ecografía abdominal fue la de mayor utilidad.

Si el área sonolúcida retroplacentaria era de 2 o más mm, el Doppler y la RNM no aportaban mucho más.

El método que dá más información en PP, es la eco transvaginal con Doppler Power en el mismo transductor.

DIAGNÓSTICO

En el primer trimestre, el hallazgo sonografico sugestivo de una placenta adherida, es la implantación del saco gestacional situado en el segmento uterino inferior a nivel de una cicatriz por cesarea previa.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO

•La ecografía transabdominal o transvaginal son las modalidades mas útiles para evaluar la posición placentaria y su implantación. •Su sensibilidad y la especificidad para detectar placenta adherida fueron del 77 a 90 % y 71 a 98 % respectivamente.

•El diagnostico prenatal de placenta adherida se basa en la presencia de hallazgos característicos al US. El doppler color puede ayudar a apoyar el diagnostico ecográfico.

•Una imagen de implantación normal de la placenta rara vez se asocia a una invasión placentaria ante cesáreas previas.

DIAGNÓSTICO

Estudio comparativo USG CRITERIOS DE FINBERG Y WILLIAMS

Perdida de la zona hipoecoicamiometrial retro placentaria.

Adelgazamiento o disrrupción de la sema uterina hipercoica y la interfaz con la vejiga.

Presencia de masas exotiticas o presencia de una gran área de sonolucencias placentarias.

US NORMAL DE PLACENTA

Placenta hiperecoica rodeada de miometrio hipoecoico. Línea delgada hipoecoica en aspecto interno del miometrio

representando el espacio subplacentario libre. Patrón organizado de flujo normal paralelo al miometrio.

ACRETISMO PLACENTARIO CRITERIOS DE FIMBERG Y WILLIAM

• Lagos placentarios prominentes.

• Espacio retroplacentario disminuido.

• Anormalidades de la interfase miometrio vejiga.

• Incremento en la interfase vascular entre el útero y la vejiga.

Doppler color Datos sugestivos de acretismo

Flujo lagunar intraparaquenquimatoso difuso.

Lagos vasculares con flujo turbulento.

Hipervascularidad de la interfase serosa.

Complejo venoso subplacentario prominente.

DIAGNÓSTICO

Perdida de planos entre placenta y vejiga

DIAGNÓSTICO

Abombamiento de la placenta

DIAGNÓSTICO

RESONANCIA MAGNETICA Esta indicada en primer trimestre de la gestación. Placentas posteriores

ante sospecha de acretismo placentario

DIAGNÓSTICO

HALLAZGOS EN EL ACRETISMO PLACENTARIO EN LA RM • Adelgazamiento focal o ausencia de miometrio en el sitio de inserción

placentaria • Interface nodular entre placenta y útero • Abultamiento de la pared uterina a la vejiga. • Imagen heterogénea dentro de la placenta.

• Bandas obscuras intraplacentarias en T2. • Perdida de planos entre placenta y vejiga.

DIAGNÓSTICO

RM en acretismo

a)Prominencia uterina

b)Senal heterogénea dentro de la placenta

c)Bandas hipo intensas intraplacentarias en T2.

Prominencia uterina Señal heterogénea intraplacentaria

DIAGNÓSTICO

• Bandas hipointensas intraplacentarias en T2

Bandas hipo intensas intraplacentarias en T2

Clínica

CLINICA:

No existe un síndrome clínico para el AP.

La manifestación extrema del AP en el posparto es la retención de placenta, que luego del alumbramiento manual genera la Hemorragia Puerperal que si no se trata adecuadamente promueve a la coagulopatía por consumo, descompensación y shock.

Si durante la gestación se presentara hematuria, recurrir a la cistoscopía.

TRATAMIENTO

Quirúrgico: histerectomía

Incisión de piel: mediana infraumbilical.

Incisión uterina: fúndica.

Remoción de placenta: Evitar todo intento de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.

La histerectomía deberá ser rápida y mientras se administran ocitócicos generosamente.

TRATAMIENTO

CONTROL DE RIESGO

Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de histerectomía puerperal, la sospecha y la preparación disminuyen la morbimortalidad materna.

UROLOGIA

ANESTESIA

HEMATOLOGIA

NEONATOLOGIA

CIRUGIA

RADIOLOGIA

Conclusiones

Entidad poco frecuente

El diagnóstico se realiza en el periodo posparto por hemorragia uterina

Alta probabilidad de muerte

Factores de riesgo

Prevenir o enfrentar las complicaciones intraoperatorias.