Acta Médica Costarricense - BINASSS
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lSSN 0001·6002
Acta Médica CostarricenseFundada en 1957 por el Dr. Rodolfo Céspedes Fonseca
CONTENIDOS
• Cefalea en racimos
• Disquinesia tardía y discapacidad
Volumen 45
Número 3
Julio - Setiembre de 2003
• Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares de área urbano marginal
• Tumor neuroendocrino primario de hígado
• Obstrucción intestinal debido a endometriosis ileal
Publicación Científica Oficial del Colegio deMédicos y Cirujanos de Costa Rica
Te!.: (506) 232-3433 / Fax: (506) 232-2406 / Apdo. 548-1000Sabana Sur, San José, Costa RicaDirección electrónica: www.medicos.sa cr
~
INDICET
EditorialCefaleas en racimos.Alexander Parajeles Vindas 96
RevisiónCefaleas en racimos.J.A. van Vliet, J. Haan, M.O. -Ferrari, E. -Kors ,J.M. -Peralta,F Chaves -Sell, H. Raventós 97
OriginalesDisquinesia tardía inducida por neurolépticos y discapacidad en usuariosde larga estancia del Hospital Dr. Roberto Chacón PautoJosé Rodolfo Gutiérrcz -Villalobos 102
Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares de sexto grado de un área urbano- marginaLAdriana -Laclé, Tamada -Takayuki, Lisseth -Serrú, Pilar -Salas,Virya -Martínez , Edwín -Salas. 107
Casos ClínicosTumor Neuroendocrino Primario del Hígado.Histopatología e Inmunohistoquímica de Tres casos confirmados por autopsia.Luis Carlos -Mita Albán, Ana María -Casco Jarquín,Rodrigo Álvarez -Ramírez, José Alberto Ramírez -Corrales 113
Obstrucción intestina I debido a endometriosis ilea 1. Reporte de un caso yrevisión bibliográfica.Hermann Barquero-Melchor, Melissa Delgado-Castro................................................................ 117
Comunicación BreveLos frijoles (PhaseoJus Vulgaris): su aporte" la dieta del costarricense.Ligia Rodríguez -Castillo, Xinia E. Fernández -Rojas 120
Costa Rica en el Exterior 126
Cuestionario de autoevaluación 127
Invitación al LXV Congreso Médico Nacional............................................................................ 129
Instrucciones para autores 131
ISSN 0001-6002/2003/45/3/96Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos
Cefalea en racimos
Editorial
Dentro de las causas de cefalea primaria está laCefalea en racimos o Cefalea de Horton en elidioma inglés conocida como "Cluster headache".Las características diagnósticas fueron mencionadas por la Sociedad Internacional de Cefalea(IHS, por sus siglas en inglés) en 1988, en donde sudonación, intensidad y síntomas acompañantes sonllamativas.
El médico general y en especial el médico deurgencias tarde o temprano se van a encontrar conesta entidad y su capacidad de reconocerla y aúnmás de ofrecerle opciones terapéuticas efectivas alpaciente (Oxígeno, Triptanes de acción rápida ytratamiento profiláctico como el Verapamilp yel Carbonato de Litio) son profesionalmentesatisfactorios.
96 AMC, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
El artículo Cefalea en Racimos de los Doctores 1.A.van Vliet, 1. Haan, M. D. Ferrari, E. Kors, 1.M.Peralta, F. Chaves-Sell, H. Raventós, nos da loslineamientos en reconocer esta entidad, sudiagnóstico diferencial, comprender las basesfisiopatológicas y en el tratamiento que es lorecomendado y lo no recomendado con elconocimiento actual.
Artículo con lenguaje claro y útil en nuestrapráctica clínica diaria.
Dr. Alexander Parajeles VindasMédico Neurólogo HSJD,Coordinador Postgrado en NeurologíaSan José, Costa Rica.
ISSN 000 L-6002/2003/45/3/97-101ACla Médica Costarricense,©2003
Colegio de Médicos y Cirujanos
Cefalea en racimos
Revisión
J.A. van Vliet', J. Haan "', M.O. Ferrari " E. Kors', J.M. Peralta', F Chaves-SeLL', H. Raventós 3
Resumen: La cefalea en racimos (CR) o "neuralgia de Harton", es un tipo relativamente raro de ~efalea que sepresenta en forma de alaques y cuya severidad le ha dado el nombre de "dolor de cabeza suicida'~. Debido a quela CR es una patología bastante desconocida, el paciente puede tardar en ser diagnosticado, especialmenle debido a que es raro que un médico lo atienda en el momento mismo del ataque. La CR suele ser confundida con sinusitis, migraña o patología dental. De ahí que los pacientes no reciban ellratamiento adecuado, o lo reciban demasiado tarde.
Sin embargo, la CR es fácil de diagnosticar por lo típico del cuadro clínico, y en la mayoría de los casos, tambiénes fácil de tratar. Por ello, es importante que esta enfermedad sea reconocida 10 antes posible. Los médicos de ca-becera pueden jugar un importante papel en el proceso de diagnóstico. .
Descriptores: Cefalea en racimos; neuralgia de Hartan; triptan.
Recibido: 01 de abril, 2003Aceptado: 01 de julio, 2003
Hasta ahora, hay pocos estudios epidemiológicos en el mundo sobre la eR. La investigación más reciente establece unaprevalencia de 56 pOt L00.000 (95% de intervalo de confian
za 31.3-92.4) l. La incidencia se estima en 9,8 por 100.000anual ~. Es más frecuente en hombres que en mujeres (en losdistimos estudios varía entre 7: l y 3: 1). En la mayoría de loscasos, las mujeres presentan síntomas de forma atípica. Laenfermedad puede manifestarse a cualquier edad, aunque generalmente es entre los 20 y 40 años .l. ~. También s~ han reportado casos excepcionales de niños de muy cona cdCld a losque se les identificó la enfermedad ~.6.
Manifestaciones clínicas
La CR se caracteriza por ataques de dolor intenso, taladrante,de carácter uniforme, Localizado en la región (peri)nrbital [)
temporal, que va acompañado por fenómenos ipsilaterales dedisfunción autonómica, como un ojo enrojecido, lagrimeo,ptosis, miosis, edema del párpado, rinarrea u obstrucción nasal, o hiperhidrosis en un solo lado del rostro 7 (Cuadro 1).
AbreviaturdS: eR. ccfalca en racimos
Centro Médil.:o de la Universidad de Leiden. Holanda,
Depaoamcnto de Neurología, K5-Q, Holanda.
Centro de Investigación en Biología Celular y Molecular. Universidadde Costa Rica.
'. Hospital Clínica Bíblica. San José.
Correspondencia: H. Ravelli6s, CIBCM. Ciudad de la Investigaci6n.Universidad de Costa Rica. E.mail: [email protected]
Cuadro 1.Pautas diagnósticas simplificadas de la CR.
l. Ataques recidivantes de cefalea temporal, intensa, uniforme, (pen) orbital.
2. Duración de 15 a 180 minutos (sin tratamiento, o si estees poco exitoso).
3. Además, una o más de las siguientes manifestacionesipsilaterales:
ojo lacrimoso
ojo enrojecido
obstrucción nasal
rinorrea
hiperhidrosis frontal y facial
miosis
ptosis
edema paLpebral
4. Ataques con una frecuencia de hasta 8 veces por día
Cefalea en racimos episódica: ataques que aparecen en unperiodo determinado de semanas o meses (cluster)) aLtemados con períodos libres de ataques.
Cefalea en racimos: ataques prácticamente diarios sin períodos libres de ataques.
Observación: a menudo el ataque va acompañado de la necesidad imperiosa de moverse.
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Los alaques tienen una duración de entre IS Y 180 minutos;en la mayoría de los casos. de 30 a 60 minutos. A menudo elpaciente suele describir el dolor corno si el ojo fuera empujado a salir de su órbita o como cuchillos que se clavan en elojo. La mayoría de los pacientes se mantienen en movimiento (al contrario del paciente con migraña) y pueden arrastrarse por el suelo, golpearse la cabeza en la pared, o estar continuamente en movimiento aunque estén sentados, mientras sepresionan la zona dolorosa con las manos ~. Algunos pacientes se tornan agresivos durante el ataque, se autolcsionan e incluso algunos intentan el suicidio por la intensidad del dolor.Los ataques pueden presenlarse durante el día, pero generalmente aparecen por la noche. El paciente se despierta por eldolor, en algunos casos hasta varias veces. por lo que su descanso nocturno se ve seriamente interrumpido. Muchas veceslos ataques aparecen a una hora determinada del día o de lanoche. de tal forma que el paciente puede casi predecir la hora cuando aparecerá el dolor.
En un estudio realizado recientemente a más de 2000 pacienles holandeses con CR y afecciones parecidas, surgió un grupo "atípico" de pacientes cuyo rasgo camclerístico era quesufrían ataques más prolongados (a veces de varios días) yconstituían un mayor porcentaje de mujeres (grupo de trabajo RUSSH: "Rare, Un usual, Severe and Shol'l-Iasting Headaches" ele los Países Bajos). Algunas pcrsonas describen síntomas previos a los ataques dc dolor de cabeza, como visión borrosa. lagrimeo, nariz tapada, sensación de rigidez en el cuc110. cansancio e irritabilidad 9.
Se pueden distinguir varias formas de cefalea en racimos:
Un tipo episódico, con ataques frecucntes durame algunas semanas () meses C'c1usters"), con períodos libres deataques. de semanas. meses o años. La mayoría de los pacientes (cerca del 80Ck) padece este tipo de dolencia. deahí el nombre de la patología.
Un tipo crónico, sin períodos libres de ataques, en quelos pacientes casi cada día sufren ataques durante al menos 6 meses, y con una ausencia de ellos de no más dedos semanas seguidas. Alrededor del JOal 20% de Jos paclcnlcs sufren esta forma crónlca. En la práclica, talesataqucs parecen ser más difíciles de tratar, puesto queresponden con menos éxito a los medicamentos.
L(l forma crúnica de CR es precedida en algunos casos por eltipo episódico (a esle se le llama cefalea en racimos crónicasecundaria). Se ignora cuan frecuente cs la progresión entretipos. o la causa de este cambio.
Se sabe poco del pronóstico de la CR. Se conoce que los períodos de remisión se hacen m<Ís largos a medida que el paciente se hace mayor 10. En algunos pacientes. desaparecendefinitivamente los alaques en un momento dado. Sin embargo. en muchos casos, la CR se mantiene como una enfermedad de larga duración, normalmente durante toda la vida. Esnecesario realizar m~ís investigaciones antes de establecer unjuicio único sobre el pronóstico ele la eR.
98 AMC, ./ulio·Setiemhre 2003, vol 45 (3)
Diagnóstico diferencial
ormulmente, el diagnóstico de la CR puede establecerse deforma directa, basándose en la anamnesis. Sin embargo, eleSlUdio RUSSH de los Países Rajas mencionados, dio comoresultado que el diagnóstico está equivocado con frecuencia.El tiempo que transcurre entre el primer ataque y la obtención de un diagnóstico correcto, liene como mcdia 3 años. Enprimera inslancia, se suele pensar en migrai1a (19 Ck), sinusitis (21 %). o en un problema dental. A menudo, los pacientesson sometidos a operaciones de üRL innecesarias (1 yj()). ose les extraen piCZ<IS dentales (16%), antes de ser diagnosticados con eR.
La corla duración de los ataques. la severidad del dolor. lasmanifestaciones asociadas, la necesidad imperiosa de moverse y la aparición de aH\que~en '<racimos", diferencian la CR
de la migraña. Además la CR raras veces se aeompaíia demarcos, vómitos o foto- o fonofobia.
Otro diagnóstico incorrecto frecuente es la sinusitis. quc nose produce de forma agud¡l como los ataques de eR. y además va aCQmpailada de la formación de mucosid<.ld y dolorespulsátiles. El dolor disminuye al agacharse y 110 se presentala necesidad imperiosa de moverse u otras pronunciadas disfunciones autonómicas,
La neuralgia del trigémino es un dolor que aparece en forma de ataque, generalmente en la segunda o [ercera rallla delnervio trigémino. Los maques duran por solo linos segundosy son a veces provocados por el movimicnlO o contacto de lamandíbula. La ncuralgia del trigémillo no se asocia a la aparición dc disfunciones autonómicas.
Al igual que la CR, los ataques de glaucoma agudo vanacompailados de un dolor severo, enrojecimiento del ojo y. aveces. edema palpebral. Se manifiesta con malestar general,mareos y vómitos, que aparecen inicialmente. Puede ser diferenciado de la CR porque la presión ocular aumenta mucho. frecuentemente se asocia a un trastorno en la agudezavisual y la pupila está semidilatada, al contrario que en laCR, donde la pupila justamente se contrae aún más.
Se diferencia de la arteritis temporal por el carácter continuo del dolor y la presión dolorosa en la sien. Además, en laarlcritis temporal. la VES está aumentad<l en forma importante y aparece en espccial en las personas de edad avanzada.
Los ataques de cefalea unilateral, que cn algunos casos vanacompaiiados por síntomas de disfunción autonómica. comoel síndrome del S.U.N.C.T. y la hemicránea paroxísticaepisódica. tamhién pertenecen al diagnóstico diferencialde la CR. pero no se mencionan aquí por ser muy pocofrecuentes 11.
También las malformaciones arteriovenosas occipitales le ydel territorio de la arteria cerebral Illcdi¡:l 1
1, así como los
aneurismas o disección de arterias basilar y vertebrales 1\carótidas y comunicantes anteriores 1.'. se han asociado con
cefaleas intensas recurrentes, hemicráneas y con manifestaciones simpáticas, con el agravante en estos casos, del riesgosubyacente de hemorragia subaracnoidea.
Hannerz, en 1989 'f., reportó el caso de un hombre de 46 añosque padeció de cefalea de Honon por 23 años, encontrándo~se finalmente un meningioma del ala menor del esfenoides.Una vcz resuello el problema mediante resección quirúrgica,desaparecieron los episodios de cefalea, lo que sugirió la hipótesis de una asociación entre la región del seno cavernosoy las cefaleas en racimos. Situaciones semejantes han sidodescritas en relación con los tllacro~adenomas de hipófisis 17,
Fisiopatología
Lct CR es una cefalea neurovascular. Se conoce poco sobre suetiología y patología. La explicación para la aparición cíclicade los ataques de eR, a veces a una hora determinada del díao en ciena época del año, es desconocida. pero apunta a unacausa en el sistema nervioso central. En un estudio recientecon la técnica de PET, se encontró un foco hiperactivo en elhipotálamo durante los ataques IK. Se observó, además, unadesviación estructural en la misma zona, con una técnica es~
pecial dc MRI (voxel-bascd morphometry-MRI) ". Estas diferencias funcionales y estructurales señalan al hipotálamocomo un regulador importante de la aparición en el tiempo de\aCR.
Igual quc en el ataque de migraña, el dolor Juramc un ataquede CR es causado muy probablemente por la activación delsistema trigémino-vascular .?O. Esto lo indica el aUmento en laconcentración del neuropéptido CGRP ("calci[Qnin generelated pcptide") que se encontró durante los ataques de laCR".
Es probable que el factor familiar juegue un papel en la CR:algunas familias presentan más de un paciente con esta enfermedad 12 y la probabilidad de padecer la enfermedad aumenta en los familiares de un probando D. Estos hallazgos hacenpensar en la posibilidad de un componente genético en suetiología.
Tratamiento
Dada la alta frecuencia de los ataques, el tratamiento de laeR, incluyendo los del tipo episódico, consiste en una eOIllbinaci6n de profilaxis y tratamiento inmediato del ataqueagudo, al contrario de la migraña, donde generalmente bastaun tratamiento en el momento mismo del ataque (Cuadro 2).
Tratamiento en caso de ataque o tratamiento de la crisis
Durante un ataque de CR, es necesario el tratamiento inmediato por la severidad de la manifestación y la brevedad delataque. Los medicamentos y calmantes orales usuales nosuelen ser efectivos a pesar de su uso generalizado por lospacientes de eR. El primer tratamiento por elegir debe ser lainhalación del 100% de oxígeno, a través del vasito de O2, durante 15 minutos (7 litros/minuto). Con este tratamiento, al-
eljalea en racimo~ va" Vliet J l'l al
rededor del 70% de los paciemes sienten una mejoría al cabode 10 minutos; aunque el ataque no sea abonado del todo, enla mayoría de los casos la gravedad del dolor disminuye considerablemente 2J. Una ventaja de este tratamiento es que tiene efectos secundarios mínimos. Su desventaja radica en laditicultad de realizar el tratamiento: los pacientes requierentener siempre a mano las botellas (grandes, pesadas) de oxígeno para tratar inmediatamente el ataque. Además, la entrega de las botellas de oxígeno puede ser difícil en algunos sistemas de salud.
Otro tratamiento para los ataques agudos es el sumatriptan,que es inyectado subcutáneamente al comienzo de un ataque.El sumatriptan s.c. puede abortar en minutos un ataque y tiene un efecto positivo en la mayoría de los pacientes .?~. También puede ser tomado en forma de tableta, pero actúa máslenLamente en el caso de la eR. El uso de un triptan de administración mediante un aerosol nasal. puede ser una opción enataques relativamente largos (más de-45 minutos) ~tt. Los efectos secundarios del sumatriptan son frecuentes, pero de cortaduración e inofensivos. Se puede presentar hormigueo en elcuello, en las manos o en los hombros. En unos pocos pacien~
tes, aparecen síntomas pectorales: una sensación de compresión y opresión en el pecho. Estas molestias pueden parecerse al angor pectoris y por cllo causan preocupación. Sin em
bargo, casi nunca se basan en una verdadera constricción delas arterias coronarias. En la mayoría de los pacientes, losefectos secundarios infrecuentes resultan inofensivos. perodeben ser alertados sobre la posible aparición de ellos. En algunos pacientes que ya padecen de una estenosis de las arterias, debido a arteriosclerosis, por ejemplo. sí se demuestra laaparición de constricción coronaria. En estos casos raros, elSumatriptan puede dar origen a una isquemia miocárdica. Deahí que el Sumatriptan está contraindicado en los pacientescon angor pectoris, antecedentes de infarto de miocardio o hipertensión arterial no tratada. El Sumatriptan puede, en principio, ser usado solo 2 veces por día, puesto que no existensulicienlcs datos sobre su uso en largo plazo de más dosis
Cuadro 2.Tratamiento de la Cefalea "en racImos"
(preferiblemente por un neurólogo): .
Agudo (en caso de ataque)
-100% 0,,15 minutos (7 l/min) por el vasito del 0,.
-Triptan 6mg s.c. (máx. 2 veces al die. no en comprimidos)
Profiláctico (para la prevención de ataque)'
-Verapamil, 1-3 dd 80-120 mg
-Me\hysergida (para los dolores del tipo episódico). 1·3 dd 2mg
-Litio, (con monitorización de niveles plasmáticos de litio)
-Prednisona (corta duración), 60 mg.
• En la forma episódica, solo durante el período en racimos; enla forma crónica, de manera continua.
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diarias. En la práctica, los pacientes de CR que usan el Sumatriptan de fórma prolongada y frecuente, no presentanefectos secundarios serios en la mayoría de los casos. Porotro lado, no parecen existir más que mínimos riesgos deadicción con el aumento en ta frecuencia de los alaques. Esto contrasta con el tratamiento en la migraña, en la cual el usode SUlllatriptan más de dos días a la semana, puede llevar auna adicción y al aumento de frecuencia de los ataques. Serecomienda combinar este tratamiento con el oxígeno en lospacientes que sufren ataques frecuentes. Eventualmente puede darse también ergotamina, pero por los serios y pennanentes efectos secundarios (vasoconstricción periférica y aveces coronaria) y la menor eficacia, esta opción no suele serutilizada n.
Profilaxis
El tratamiento profiláctico de la CR tiene como objetivo disminuir la frecuencia de los ataques o su desaparición lota\.Este tratamiento incluye verapamil. litio y en algunos casoscorticoesteroides. Aunque no existen investigaciones recientes sohre la elieacia de estos medicamentos, parecen actuarrazonablemente bien en la práctica clínica. Estos medica~
mentos deben ser administrados en el momento del episodioy ser gradualmente disminuidos al tinal del mismo. No es necesario continuar administrando la protilaxis fuera de los episodios en racimos, ya que estos períodos no pueden ser prevenidos. Los pacientes que sufren la forma crónica de CR,debcn ser tratados de forma continua con la medicación pro~
fiJáctica.
La primera elección de los medicamentos profilácticos debeser el vcrapamil, un ealcioantagonista. Su funcionamiento enla CR no es conocido. Otros antagonistas del calcio como lanifedipina, no son efectivos en la eR. La metisergida resultaser en la práctica una medicina efectiva, pero no se sueleprescribir por los efectos secundarios de su uso prolongado,como la fibrosis retroperitonea1. Es preferible no mantener eltratamiento por más de 4 meses seguidos. Eventualmente,pueden prescribirse en los períodos de los racimos de mesesde duración. Si con el tratamiento profiláctico con verapamillos ataques son abortados. puede administrarse un tratamienlO de choque corto con prednisona. De esta forma, la administración del verapamil puede suspenderse unos meses, después de los cuales vuelve a ser efectiva (las llamadas "vacaciones del fármaco").
El propanolol es a menudo eficaz como profiláctico en la migraña, pero no para la CR. A veces se receta la carbamazepina para la CR, pero solo se recomienda en el tratamiento dela neuralgia del trigémino. Es posible que la confusión se deba al nombre de "neuralgia de Horton" para la CR.
En el caso dc una CR crónica de difícil tratamiento, se decide a veces hacer una intervención, de termocoaguiación delganglio pterygopalatino, o seccionar ramas del N. Trigemino.El efecto de estas intervenciones es sumamente dudoso en ellargo plazo.
100 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
Estudio de la CR en Costa Rica
El Centro ele Investigación en Biología Celular y Molecular(CIBCM) de la Universidad de Costa Rica, en conjunto conel Centro Médico de la Universidad de Leiden (LUMC), hainiciado un estudio piloto que tiene como finalidad establecer la factibilidad de investigar las posibles causas genéticasde CR en la población costarricensc.
Dicho estudio se ejecuta dentro del marco del proyecto de investigación "Genética de la migraña en la población costarricense", trabajo con.iunto CIBCM-LUMC, y su objetivo es establecer la viabilidad de reclutar pacientes con CR, que seandescendientes de la población fundadora del Valle Central deCosta Rica, para crear el banco de ADN necesario para indagar las posibles bases genéticas de la enfermedad.
Recomendaciones
Es necesario reconocer la patología rápidamente, dacia laseveridad de la cefalea y la facilidad del lratamienw.
El lnltamiento de un ataque agudo de una CR es: O] alIO()tif) por vasito de O2 O/litro por minuto) durante] 5
minU1os, o 6mg .sumatriplan S.e. Es conveniente ndverlirle al paciente que eventualmente puede sentir una sensación opresora u hormigueo en el cuello, extremidades opecho.
El tratamiento del ataque agudo debe combinarse con untratamlento profiláctico cuando los pacientes estén en unperíodo de cefalea cn racimos o cuando tienen ataquesprácticamente diarios: verapamil 1-3 dd 120-240 mg endosis progresivas. Previamente y al aumentar la dosis, serecomienda un ECG control para descartar trastornos delritmo cardíaco.
Los AINEs, l~-bloqueadores, carbamazepina y otroscalcioantagonistas, excepto el verapamil, generalmenteno son eticaees en la eR.
El tratamiento debe ser dado preferiblemente por un neurólogo.
Abstract
Cluster headache 01' Horton's neuralgia is a relatively infrequent form of heaclache, which presents as attaeks. 11 hasbeen callcd suicide headache because of its severity. Because of its rarity, the diagnosis usualJy is delayed, especiallysince the physieian is not present at the time of thc attaek. 11can be confused with sinusitis, migrainc, 01" dental palhoJogy.Consequently, the patient is treated incorrectly or the treatmenl is delayed.
Nonetheless, cluster headache is easy to diagnose because 01'typical clinical features, and usually it is also easy to tI·cal. Itis important to recognize this illness as soon as possible.General practilioners can play a vital role in its correctdiagnosis.
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101
ISSN 0001-6002120031451311 02-106Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos
Originales
Disquinesia tardía inducida por neurolépticos ydiscapacidad en usuarios de larga estancia delHospital Psiquiátrico Dr. Roberto Chacón Paut
José Rodolfo Gutiérrez -Villalobos.
Justificación y objetivo: Los usuarios de larga estancia del Hospital Dr. Roberto Chacón Paut reciben tratamientos prolongi,1dos con neuroléplicos, lo cual los expone a sufrir disquinesia tardía (DT). Este estudio tiene comoobjetivo determinar la prevalencia de DT inducida por neurolépticos, la discapacidad que genera, los factores deriesgo de sufrir dlsquinesia y sus efectos discapacitantes en esta población.
Métodos: A 173 usuarios, se les administraron los instrumentos: Criterios de investigación D5M-IV para OTinducida por neurolépticus, Escala de movimientos involtmlarios anormales e Indice de Barthel, con el fin dedeterminar la prevalencia de DT y la discapacidad por movimientos anormales y para ABVD. Se utilizó un análisis de regresión logística para establecer los factores de riesgo de syfrir DT y SLlS efectos discapacitantes.
Resultados: La prevalencia general de DT fue del 54%. Este porcentaje fue superior en mujeres y aumentó enlos grupos de mayor edad y con tratamientos prolongados. Las mujeres presentaron discapacidad más severa quelos varones. La edad avanzada y años de tratamiento con neuroléplicos, se asociaron con una discapacidad menos severa. Se encontró un riesgo significativo de sufrir DT y discapacidad moderada por movimientos anormales, {,OÓ veces más frecuente por cada año de tratamiento, y de total dependencia para ABVD, lO,07 veces másfrecuente en mujeres que en varones.
Conclusiones: Los años de tr~Hamientocon neurolépticos fue el único factor de riesgo identificado en la ocurrencia de DT y discapacidad moderada por movimientos anormales. El sexo femenino se asoció con total dependencia para ABVD.
Descriptores: Disquinesia, prevalencia, riesgo, dlscapacidad, movimientos anormales, vida diaria.
Recibido: 08 de abril, 2003Aceptado: 18 dejlll1io, 2003
La DT es un traslOfIlO asociado al uso de los neuroJépticos,caracterizado por movimientos anormales e involuntarios encara, boca, extremidades y U'onco 1, Se ha establecido que laedad avanzada, el sexo femenino y la duración deJ tratamiento con neurolépticos son los factores de mayor riesgo de sufrir DI 19. Las formas severas generan una total discapacidada los. afeclados, quienes con frecuencia requieren asistenciacontinua para satisfacer sus necesidades básicas 10.
Aunque se ha propuesto la vitamina E para el tratamiento deJa DT 11.12, por su capacidad de neutralizar radicales libres asociados al trastorno, también se han sugerido las vitaminas 83,
Abreviaturas: AI3VD. actividades básicas de la vida diaria. DSM-IV, ma~
nual diagnóslico y estadístico de los trastornos mentales. AsociaciónP!>;iquiátrica Americana. DT, disquinesia tardía.
Departamento de Psiqui¡llrÍlI. Hospital Dr. Roberto Chacón p¡¡ut.
Correspondencia: Apartado postal J71~2250, Tres Ríos.E~mail: [email protected]
102 AMC, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
86 Y e, y mjnerales como eJ manganeso 13; otros informes 1~.15
indican que no existe un tratamiento único eficaz para la DT,y prevenir el trastorno sería la única forma de tratamiento 16.
Los neuroJépticos alípicos se asocian con una menor prevalencia de DT 17.
Los sujetos institucionalizados están más expuestos al uso delos neuroléplicos y a sufrir DT I~, la cual aparece entre el SOy el 60% de los sujetos en estas condiciones 6.
El propósito de esta investigación fue establecer la prevalencia de DT inducida por neurolépticos, la discapacidad queproduce y los factores de riesgo de sufrir DT y sus efectosdiscapacitantes en los usuarios de larga estancia del HospitalOc Roberto Chacón Paut, quienes son individuos institucionalizados y medicados COIl neurolépticos por periodos prolongados 19.
Materiales y métodos
Se seleccionaron 173 sujetos de larga estancia, expuestos aluso crónico de neurolépticos. Se les administró el instrumento Criterios de investigación DSM-fV para disquil1esia wrdíainducida por llellrolépTicos. Este instrumento. compuesto porseis criterios de inclusión, identificó a los usuarios con DT ysu prevalencia.
A los portadores de DT (n= 93) se les administró la Escala demovimientos involuntarios anormales y el Indice de Barthel.La escala evalúa la discapacidad por movimientos anormales,con una gradnación de O (ausente), I (mínima), 2 (leve), 3(moderada) y 4 (severa). Con el segundo instrumento, seidentificó la discapacidad para ABVD; este mide niveles funcionales de aUlocuidado y movilidad y asigna un puntaje quepermite distinguir el grado de severidad de la discapacidad.Un puntaje entre 81 y 100 indica independencia; 61 a 80, poca dependencia: 41 a 60, marcada dependencia; 21 a 40, muymarcada dependencia; y 20 o menos, total dependencia. Losprocedimientos más detallados se encuemran en el estudio deGutiérrez .'O.
Se efectuó un análisis descriptivo porcentual para establecerla prevalencia de DT y sus efectos discapacitantes en relacióncon el sexo, la edad y la duración del tratamiento con neuroléplicos. Con un análisis de regresión logística (N::;: 173)1 sedelerminaron los factores de riesgo de sufrir DT, así comodiscapacidad por movimienlOs anormales y para ABVD. Enlos modelos de regresión, se utilizaron como variables independientes el sexo, la edad y la duración del wltamiento conneurolépticos, y se determinó su vínculo con las variables dependientes, prevalencia de DT, discapacidad leve, moderaday severa, poca dependencia, marcada dependencia, muy marcada dependencia y total dependencia. Se usó un nivel designificancia de <0,05.
Las autoridades médicas del hospital autorizaron el estudio yasumieron el conselllimienlO informado. Se contó con el avaldel Comité Élico Científico de la Vicerrccwría de Docenciade la Universidad de Costa Rica.
El registro de datos se efectuó en el perlado comprendido entre el 4 y el 29 de junio de 200 l.
Resultados
Los usuarios estuvieron medicados con uno o más de los siguientes neurolépticos: thioridazina. flufcnazina, levomepromazina, c1orpromazina y haloperidol; la vía de administración fue la oral, cxcepto en cl caso de la nufenazina, que seadministró por vía parentcral (intramuscular).
Sc encontraron 93 usuarios portadores de DT, 66 varones y27 mujeres. con una edad promedio de 52 3110s (rango de 2286) y un promedio de 23 años de tratamiento con neurolépticos (rango de 2-45). En 80 usuarios no se detectó DT. La prevalencia general de DT fue del 54%. el 52% en los varones yel 60 % en las mujeres.
Disquinesitllllrdía )' di.w;apacidluJ! GlIliérre:. J
Cuadro 1,Distribución absoluta de usuarios y prevalenciarelativa de DT según sexo, edad y duración del
tratamiento con neurolépticos (N=173),Hospital Dr. R. Chacón Paut,
Hombres MujeresN n % N n %
Edad
< de 39 anos (N=33) 26 10 38 7 4 5740-49 (N=52) 39 18 46 13 6 46SO-S9 (N=26) 16 11 69 10 7 7060-69 (N=46) 36 18 SO 10 6 6070 Y> (N=16) 11 9 82 S 4 80
Años de tratamiento
< de 19 (N=S3) 42 13 31 11 4 3620-29 (N=87) 58 36 62 29 18 6230-39 (N=24) 19 10 S3 S S 10040 Y> (N=9) 9 7 78 O O O
Ambos sexos registraron la mayor prevalencia de DT en losmayores de 70 años, 82% en los varones y un 80% en las mujeres. Según los años de tralamiento con neurolépticos, losvarones presentaron una prevalencia de DT del 78%, en losque tenían 40 o más años de tratamiento, en tanto en las mujeres fue del 100% en las que tenían entre 30 y 39 anos de tratamiento (Cuadro 1).
Un 56% de los varones mostró discapacidad moderada pormovimientos anormales, y el 48% de las mujeres, discapacidad severa. Un mayor porcentaje de usuarios presentó discapacidad moderada por movimientos anormales, según laedad y años de tratamiento con neurolépticos. Los mayoresporcentajes de usuarios con esta dlscapacidad fueron un 78%en los que tenían dc 50 a 59 años de edad y un 86% en losque tenían 40 años o más de tratamiento (Cuadro 2).
Un mayor porcentaje de mujeres (59%) presentó total depen~
dencia para ABVD, rnicntras que los varones se distribuyeronen porcentajes similares a lo largo de todas las categorías. Deacuerdo con la edad y años de lratamiento con neurolépticos.el mayor porcentaje de usuarios mostró poca dependencia para ABVD: un 44% entre los que tenían de 50 a 59 años deedad y un 57% en quienes tenían 40 años o más de tratamiento (Cuadro 3).
El cuadro 4 resume los resultados de la regresión logística eincluye solamente las variables que demostraron algunasignificancia.
Los años de tratamiento con neurolépticos se asociaron conla ocurrencia de DT y discapacidad moderada por movimientos anormales; el ricsgo de sufrir estos trastornos, se incrementa 1,06 veces con cada año de tralamiento. El sexo femenino se asoció con total dependencia para ABVD; con unriesgo 10,07 veces más frecuente en el sexo femenino.
103
En cuanto a la discapacidad por movimientos anormales y para ABVD. las mujeres presentaron una más scvera que los varones. lo que indica que estarían más expuestas a sufrir los efcctos discapacitantcs de la DT:esto podría estar determinado por la misma predisposición biológica a sufrir DT 9. La edad y afios detratamiento registran una notoria relación con una discapacidad moderada por movimicntos anormales, loque indicaría que talc~ variables se asocian con un
Por afios de traramiemo con neurolépticos. se encontraron prevalencias crecientcs para ambos sexos. conformeaumentó el número dc años de tratamiento: tal incremento concuerdc con la bibliografía 1.1_\fo.~'_:~. Sc citanprevalencias de DT del 16% en pacientcs con mcnos detres meses de exposición a los neuroléplicos; un 29%,entre tres y doce meses: un 30%. entre uno y doce años:y un 41 % en más de 10 años l. En esta investigación lasprevalencias fueron superiores al41 %. a partir dc los 20años de lratamiento,
La prevalencia general de DT (54%) se sitúa dentro del rango usualmente aceptado del 50-60% para individuo" crónicamellle institucionalizados 6. En el Hospital Nacional Psiquiátrico de Costa Rica y en el Hospital Psiquiátrico de Berreshid. en Marruecos. se han reportado prevalcncias de. 63.9 ydel 63o/c. respectivamente 21.n, mienlras que en hospitales deHong Kong y Shanghai se han reportado de 9.3% y 8AcA- ~1.1~.
Los autores asocian eslas bajas prevalcncias con el uso deneurolépticos en dosis bajas.
Discusión
Las prevalencias de los varones (52%) y de las mujeres(60'K) también se sitúan dentro del rango referido en la bibliografía />: sin embargo, la de las mujeres se ubicó en el límite superior del rango y a ocho puntos porcentuales sobre lade los varones. Se ha referido que las mujeres están más expuestas a sufrir DT 1.\. debido a una disminución de los eSlrógenos por el bloqueo dopaminérgico 1,9.U., Los estr6gcnosmodulan el comportamiento mediado por la dopamina y protegen contra el estrés oxidativo de la neurona expuc"ta prolongadamente a los ncurolépticos:!tl, Otros registros indicanque los varones y las mujeres están igualmente propensos asufrir DT I~.
5 2917 311 7O O
4 2314 262 132 29
4 239 175 331 14
n % n % n %
18 27 19 29 7 111 4 3 11 16 59
2 14 5 36 5 363 13 8 33 8 335 28 3 17 2 118 33 1 4 5 211 8 5 38 3 23
Dependencia
Marcada Muy marcada Total
4 2314 267 474 57
< de 19 (n=17)20-29 (n=54)30-39 (n=15)40 y > (n=7)
Poca
n %
Sexo
Hombres (n=66) 22 33Mujeres (n=27) 7 26
Edad
< de 39 años (n=14) 2 1440-49 (n=24) 5 21
50-59 (n=18) 8 4460-69 (n=24) 10 42
70 Y> (n=13) 4 31
Años de tratamiento
Cuadro 2.Distribución absoluta y porcentual de
discapacidad por movimientos anormales segúnseveridad, sexo, edad y duración del tratamiento
con neurolépticos, en usuarios con DT (n=93).Hospital Dr. R. Chacón Paul.
Discapacidad
Leve Moderada Severan % n % n %
Sexo
Hombres (n=66) 9 14 37 56 20 30MUjeres (n=27) 3 11 11 41 13 48
Edad
< de 39 años (n=14) 1 7 7 50 6 4340·49 (n=24) 4 16 10 42 10 4250·59 (n=18) 2 11 14 78 2 1160·69 (n=24) 5 21 8 33 11 4670 y> (n=13) O O 9 69 4 31
Años de tratamiento
<de 19 (n=17) 1 6 8 47 8 4720·29 (n=54) 6 11 27 50 21 3930·39 (n=15) 4 26 7 47 4 2740 Y> (n=7) 1 14 6 86 O O A pesar de que ambos sexos presentaron, según la cdad, pre
valencias variables ell los diferentes rangos, las más altas seregistraron en los mayores de 70 años; en general. el mayor
,--------------------------, edad, tanto hombres como mujeres están expuestos aCuadro 3. sufrir DT en mayor proporción. Se informa que los
Distribución absoluta y porcentual de discapacidad para ancianos son muy vulnerables a sufrir DT y que laactividades básicas de la vida diaria, según grado de frecuencia del trastorno aumenta con la edad l ..l; otros
dependencia, sexo, edad y duración del tratamiento con repones señalan que el mayor riesgo de sufrir el traSlor-neurolépticos en usuarios con DT (n=93). no se presenta en mujeres ancianas y en hombres
Hospital Dr. R. Chacón Pauto jóvenes 7, En esta investigación se hallaron prcvalencias
superiores al 60'1c y SO'?c. en los mayores de 50 y 70años. rcspectivl.lmt:nte.
104 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
Cuadro 4.Riesgo de sufrir DT y sus efectos discapacitantes
en usuarios de larga estancia (N=173).Hospital Dr. R. Chacón Pauto
Variable Variable Signi1icancia Exp. (B)dependiente independiente
Disquinesia tardía Sexo 0,4894 1,2887Edad 0,4022 1,0106
Años de tratamiento 0,0008 1,0698
Discapacidadmoderada Sexo 0,4697 0,7435
Edad 0,6163 1,0073Años de tratamiento 0,0075 1,0626
Tolal dependencia Sexo 0,00001 10,0795Edad 0,4301 0,9844
Años de tratamiento 0,9348 0,9974
incremento de esta discapacidad; en relación con discapacidad para ABVD, las dos variables se asociaron en un mayorporcentaje a poca dependencia.
El análisis de regresión corroboró que los años de tratamiento con neuroléptlcos constituyeron un factor de rlesgo en laocurrencia de DT y discapacidad moderada por movimientosanormales; en tanto el sexo femenino [ue el factor de riesgoen la ocurrencia de total dependencia para ABVD.
Se puede concluir que los usuarios de larga estancia del Hospital Dr. Roberto Chacón Paut presentan una prevalencia deDT que se ubica en Jos rangos referidos en la biblíografía, yque los años de tratamiento con neurolépticos constituyen elúnico factor de riesgo de sufrir el trastornO. La discapacidadque genera la DT es más severa en mujeres que en varones, yel sexo I-emenino y los años de tratamiento con neur.oJépticosson factores signiticativos en su ocurrencia; por lo tanlo, sedeben controlar los períodos de tratamiento de estos usuarios,justificar racionalmente el uso a largo plazo de los neuroléplicos, y prestar especial cuidado y atención a las mujeres querecihen estos rármacos. Los neurolépticos atípicos son unaopción de tratamiento que debe considerarse ~,17.2'!_3().
Abstract
Background and aim: To establish lhe prevalcnce üf tardivcdyskincsia (TD) induced by ncuroleptics. The risk faetors involved and the disability efrects in chronic users at the Chacón Paut Psychiatric Hospital.
Method: l73 patients wel'e studíed. The DSM-IV lnvestigation Crileria for Tarclive Dyskinesia inciuced by neuroleptks,AbnonnaJ involunlary movemcnl scaJe and BartheJ lndex were administrated to determine prevalencc ofTD, disability forabnorma] movements and for basic activities 01' daily Iife. Regression logistic analysis was used lO determine the risk factors of suffering TD and disability for abnormal movemcntsand for basic activities 01' daily life
Disquinesiu tardía)' disca!Joódod! GUliérre: J
Results: The general prevalence 01' TD was 54%. Women,old age groups and people with long time treatment presented a higher prevalence than general. Women registered disabilily for abnormal movements and for basic activities ofdaily life more severely than meno Age and years of trealment wilh neurolepLics were associated with less severe disability. The risk al' suffering TD and moderate disability l'orabnormal movements was 1.06, which was more frequent forevery year of trcatment. Thc risk of suffering total dependence fol' basic activities of daily Jife was 1O.O? once again, more frequently in women (han in meno
Conclusions: Treatment dllration with neuroleptics were arisk factor of suffering TD and moderate disability for abnormal movements. FemaJe sex was a risk factor in occlIrrenceto total dependence for tlle basic activities of daily lite.
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ISSN 0001-600212003/45/311 07-112ACLa Médica Costarricense,©2oo3Colegio de Médicos y Cirujanos
Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares desexto grado de un área urbano-marginal
Laclé- Aclriana " Takayuki- Tamada '. Serrú- Lisselh', Salas- Pilar', Martinez- Virya " Salas- Eclwin '.
Introducción: La hormona llamada Leptina ha sido asociada con varios factores del Síndrome metabólico, incluyendo hipertensión arterial, obesidad, reslstencia insuHnlca y hpoproteína de alta densidad no solo en adultos.también en adolescentes. También en el modelo animal se ha relacionado con la diabetes meJlitus. En Costa Ri~
ca no se conocen sus niveles plasmáticos, ni su relación con la obesidad y lípidas en adolesccllIcs.
Objetivo: InvesLigar los niveles de Icptincmia en escolares de sexto grado de un área urb(\l'\o-marginal, y su asociación con lípidas y sobrepeso.
Matcrial y métodos: Estudio transversal realizado año 2001, con muestra aleatoria de escolares de sexLo gradode 12 escuelas del Área de Desamparados 3 (n = 220). Previo consemimiento escrilO de padres y escolares semidió peso y talla; se obtuvo suero en ayunas de 12 horas para cuantificar leptina (fRMA), colestcrol rotal, HDLcolesterol y triglicéridos: el LDL-col se calculó.
Resultados: Los niveles de 1cptinemia mostraron una distribución no normal, por lo cllal su análisis se realizócon métodos no paramétricos. Su rango varió desde una mínima de 1.0 ng/ml, a UJl valor máximo de 42.8 ng/mlen el sexo masculino, y de 3.9 ng/ml a 65.2ng/ml en el sexo femenino. La comparación de cuanilcs según sexofue altamente significativa (p < 0.0003) siendo mayor en las mujeres. La conccJllraci6n de leptina en plasma present6 una correlación positiva aunque baja con el índice de Masa Corporal (lMC) (rs =0.43, p<5.7 E-II) Y lostriglicéridos (rs ::: 0.31, p<4.3 E-OG). El HDL-colestcrol presentó también una baja correlación pero negativamente (I'S -0.20. P < 0.002). No se encontró correlación con colesterol total, ni LDL-colcslerol. Al desglosar estopor sexo. esta correlación positiva con el IMe fue dada sobretodo por el sexo femenino (rs 0.59. p < I.05E~ 12)y ésta fue moderada.. El comportamiento de los lriglicéridos fue similar en ambos sexos, no así en c.\ HDL. endonde In correlación negativa solo se presentó en las Illujeres (rs -0.40, p < 5.1 E-06), pero también fue baja. Alcomparar los cuaniles de los valores de leptina conlra el estado nutricional de los niños. se encontró diferenciassignificativas para ambos sexos entre las calegorías de normal y sobrcpeso (p<O.OI) delgado y sobrepcso «0.05).no así entre delgado y normal.
Conclusión: Los valores de lcptinemia en escolares fueron mayores en el sexo femenino. La correlación de estavariable aunque débil, fue posiLiva con IMe y negativa con HDL sobretodo en mujeres. Se encontraron diferencias significativas entre los niños delgado/norrnales y los que tenían sobrepcso. Los hallazgos de este estudio soncoincidentes con los descritos en la literatura internacional.
Descriptores: Leptina, lípidos, sobrepeso, adolescentes
Necibido: 28 de febrem. 2003Aceptado: 22 de julio, 2003
Abrcviatur'-IS: DM, Di,lhetes mellilus; (Me, índice de ma...a corporal.
1. In,"liluto de In\'cslig:lciones en Salud. Universi(l;¡d de CO~l:.l Rica(lNLSA -UCR)
2. NtlIrición. Área de Salud Desamparados 3 CC.S.S.3. L,lboratorio Clínico. Clínica DI'. Marcial Fallas. Desnlllparados.
C.C.SS.Concspcllldencia: Adriana Laclé Murray, Apdo. lR-240ü Desamparados.Correo electrónico; ¡tJaclc«.!.)cariari.ucr.ac.cr
La obesidad es uno de los factores de riesgo más ampliamenle conocido y estudiado de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)l.Es parte importante del Síndrome X ~, hoy conocido comosíndrome metabólico, y redefinido hace 111ás de 10 años porRe<lven como la teoría de que la intolerancia a la glucosa, lahiperinsulinemia, la obesidad central, el aumento de la lipoproteina de muy baja densidad y disminusión de la de altadensidad, la hipenrigliceridemia y la hipertensión arterialesencial son consecuencia de la resistencia insulínica. Todosestos trastornos metabólicos se han relacionado con la DM2y la enfermedad coronaria, esta (¡[tima principal causa demuerte en Costa Rica.
107
La obesidad es un trastorno nutricional que tiene una alta prevalencia en Costa Rica en adultos, adolescentes y niños. Losdatos comparativos de las úllimas dos encuestas nacionalesde nutrición, demuestran que la prevalencia de la obesidadaumentó de un 34.6 % en 1982 a un 45.9% en 1996 en mujeres de 20-44 años, y de 55.6% a 75 % en mujeres de 45-59años. Entre las mujeres de 15-19 años ésta fue de un 23.3 %,yen escolares de la zona metropolitana fue del 20%.-' Algunos estudios específicos de arcas urbano marginales (zonasurbanas periféricas con bajo nivel socioeconómico) han demostrado que la obesidad también ahí es prevalente, como elrealizado en el .distrito de Damas del área de Desamparados3, en el cual la obesidad en escolares aumentó de un 14% en1996 a un 22% en 1999 (Ministerio de Salud C. R, datos nopublicados). En los pacientes diabéticos la obesidad tambiénes altamente prevalente, como se documenta en la literaturainternacional ~5 y en algunos estudios en Costa Rica t),"1
Lo anterior reafirma que la obesidad es una variable imprescinclible y probablemente un pivote en el estudio de la historia "natural" de la de DM2 y de la intolerancia a la glucosa.Por eso debería ser considerada como una variable obligatoria a tralar en cualquier intervenci6n de la DM2, ya sea en elcampo preventivo o de su control metabólico.
Si queremos prevenir en el futuro una patología crónicacomo la DM2, uno de los retos del día de hoyes identificarcómo los genes y los factores ambientales interactúan parallcvar a la obesidad a ciertos individuos. En el futuro cercano,la genética nos permitirá identificar aquellos individuos quetienen mayor probabilidad de desarrollar obesidad; sin embargo, es necesario continuar con la identificación de "predictores" metabólicos, clínicos, de comportamiento (hábitos)y/o ambientales de la obesidad y por ende de la DM2.
¿Existen indicadores metabólicos o clínicos que puedanidenlilicar individuos en riesgo para desarrollar DM2 ademásde la obesidad?
¿Es la leplina un posible factor predictor de la DM2?
La teoría señala a una relación de la leptina con la obesidad yésta a su vez ha sido asociada a la diabetes en modelos animales ele obesidad.
En 1978 Coleman, x y casi diez años más tarde, Hervey y colaboradores \ detectaron la presencia de un factor circulanteque regulaba la magnitud de los depósitos de grasa del cuerpo y el balance energético. Coleman sugirió que los ratones08/08 (modelo animal de obesidad genética) carecían deese faclor, en cambio el ratón db/db producía dicho factor, pero no tenía respuesta a sus efectos. Recientemente se descubrió que este faclor es una hormona llamada Leptina, que esproducida por el gen ob adipocito-específico, primero en elgen OB en el ratón y luego su homólogo humano 10. El ratónOB/08 cepa mutante que carece de leptina es obeso e hiperfágico. La administración central o periférica de leptina recomhinante a estos ratones determina en agudo una drástica
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reducción de la ingesta y en forma crónica conduce a unamarcada disminución de peso. Esta respuesta implica la exislencia de receptores cerebrales para leprina, localizados a nivel hipotalámico, involucrados en la regulación central de laingesta y del balance energético 11.
Como había sido sugerido por Coleman en sus estudios iniciales. el rat6n dh/db (ratón obeso y diabético) producc leptina pero tiene una insensibilidad hipotalámica a sus efectos, esdecir un modelo de leplino-resistencia. En humanos, si bienrecientemente se describieron casos de obesidad severa porausencia de leptina 12, este modelo de leptino-resistencia l.'
sería el ampliamente predominante, probablemente por defectos a nivel del receplor 1.1.
En estudios recientes, los niveles plasmáticos de leptina hancorrelacionado con ciertos factores del Síndrome metabólico,incluyendo hipertensión esencial 1"', obesidad 1(,.1"1.1\ resistcnciainsulínica l~ y lipoproteína dc alta densidad 211.
El presente estudio pretende iniciar la búsqueda de predictores de DM2 en escolares adolescentes de una zona urbanomarginal qel área metropolitana, determinando la prevalenciade la obesidad. la dislipidemia y los niveles de un marcadormetabólico como es la leptina, bajo el proyecto de investigación "Factores de riesgo para Diahetes Mellitus Tipo 2 en escolares del Arca 3 Desamparados".
Material y métodos:
Estudio transversal realizado durante el año 2001, a una población total de 747 escolares menores de 14.8 años de sexto grado de 12 Escuelas del Área de Desamparados 3.Previo consentimiento escrito de padres y escolares aprobado por el Comité de bioética de la Universidad de Costa Ricase midió peso y talla a toda la población; se obtuvo suero enayunas de 12 horas en una muestra aleatoria de escolares para cuantificar colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridosconsiderando una prevalencia de .3 de dislipidemia, con unadiferencia máxima de .045 entre los resultados y 95% de confianza dando una n = 261 ; a ésta se le agregó un 10 61f) máspor posi~les rechazos, resultando la muestra total en 287.Para analizar la leptinemia se utilizó una submuestraaleatoria de 220 de la muestra para Iípidos, por limitacionespresupuestarias.
Datos antropométricos: Según la Normativa de AtenciónIntegral del Niño(a) en el escenario escolar, se aplicó en elÁrea de Desamparados 3 a todos Jos escolares sexlo grado,una valoración del estado nutricional por medio de la medición dellndiee de Masa Corpora( IMe) (peso / talla 2 ) segúnANEXO No. 6 del Manual de Atención Integral de los niñosen el escenario escolar. Esta valoración se realizó en los meses de junio y julio 2001.
Toma de la muestra de sangre, análisis químico clínico yde radioinmunoensayo: Los escolares se sangraron por punción venosa en brazo derecho, con un ayuno mínimo de 12
horas, en sus escuelas a primera hora del día (7.a.m). Seobtuvo dos muestras de 3 ce cada una. Una se trasladó al Laboratorio Clínico de la Clínica DI'. Marcial Fallas para su proceso de centrifugación y medición de lípidos por medio deuna técnica enzimática con analizador automático en elEquipo Targa BT 3000 Y reactivos de la casa Wiener. La segunda mucstra se llevó al Instituto de Investigaciónes en Salud. U.C.R en donde se centrifugó y congeló el suero a -70grados hasta quc se analizaron como un solo lote (todas lasmuestras en un mismo día, marzo 200 1), por ser un métodoen el que se utiliza la radioactividad que es perecedera: Seutilizó el ensayo inmunoradiométrico (IRMA) de la casaDiagnoslic Systems Labrotories Inc, el cual incluye controlesde leptina humana de concentraciones conocidas.
Análisis de los datos: Estos fueron analizados con el programa de Excel de Windows, con métodos no paramélricos; para el análisis de la asociación de leplinemia con sexo y sohrepeso se tllílizaron los ITlétodos Kruskal-WaUis Test y Wilcoxan Rallk Sum Test con un nivel de confianza del 95%; para estudiar la asociación entre variables continuas (lípidos e[Me) y leptinc!nia. se calculó el coeficiente de correlaciónde Spearman con un nivel de significancia de p< 0,05.
Resultados:
1. Niveles de leptina en sangre
Los niveles de leptinemia mostraron una dístribución no normal, por lo cual su análisis se realizó con métodos no paramétricos. Su rango varió desde una mínima de 1.0 ng/ml a unvalor máximo de 42,8 ng/mt en hombres, y de 3.9 ng,/ml a65.2ng/ml en mujeres. Cuadro No. l. La comparación decuartilcs según sexo fue altamente significativa (p < 0.0003)siendo mayor en las mujeres. Cuadro No. 2.
2. Correlación de Leptinemia con Lípidos e índice demasa corporal
La concentración de Ieptina en plasma prcsent6 una coITelación positiva aunque baja con el IMC (rs ::: 0.43.p<5.7 E-II) y los triglicéridos (rs = 0.31, p<4.3 E-06). ElHDL-colesterol presentó tamhién una haja correlaciónpero negativamente (rs::: 0.20, p < 0.002). No se encontrócorrelación con colesterol total, ni LDL-colesterol. Al desglosar los datos por sexo, esta correlación positiva con el IMe sepresentó sobrelodo en el sexo femenino (rs ::: 0.59, p < 1.05E-l2) Y és.ta fue moderada. El comportan1icnto dc los triglicéridos fue similar en ambos sexos, no así el del HOL, endonde la correlación negativa solo se presentó en las mujeres(rs = 0.40, P < 5.1E-06), pero también fue baja. Cuadro No 3,Gráfico No I y 2).
3. Relación de Leptinemia con el sobrcpeso
Al comparar Jos cuartiles de los valores de leptina contra elestado nutricional de los niños, se encontró diferencias signit"icativas para ambos sexos entre las categorías de normal y
Leptina, lípidos y sobrepeso en escolares! Laclé A el al
sobrepeso (p<O.O 1) delgado y sobrepeso «0.05), no así entredelgado y normal. Cuadro No 4.
Discusión
La obesidad se campana como una epidemia en el mundo.En la última encuesta nacional de Costa Rica se demostróque más del 50% de las mujercs adultas eran obesas y que latendencia en los últimos años tiende hacia el aumento de suprevalencia. Los niños y los adolescentes no escapan de estatendencia con una prevalencia de 14-20 %.
En lo últimos años se ha logrado un gran progreso en la identificación de genes que están involucrados en la regulacióndel peso y de la obesidad. Se han encontraclo más de 200 10ci que podrían estar relacionados con el peso y/o la ohesidad.En roedores se han idcntificado y caractcrizado varios modelos de obesidad que comprometen un solo gen. Existen alrededor de 25 casos de ohesidad cn humanos que se han explicado por mutaciones genéticas.
Cuadro No, 1Descripción del comportamiento de la
leptinemia según sexo
Variable Ambos Sexo Sexosexos Femenino Masculino
N 219 125 94
Media 15,6 18,5 11,8Mediana 12,56 15,63 6,71Desviación estandar 11,82 11,41 11,30Kurtosis 1,606 3,054 -0,111Skewness 1,143 1,453 1,096Rangos 64,22 62,36 41,77Min 1,01 2,87 1,01Max 65,23 65,23 42,79
Cuadro No, 2Distribución en percenliles de leptinemia
según sexo
% M&F Femenino Masculino
5 2,37 4,53 1.6610 2,85 6.08 2,1820 4,57 10.12 2.7225 5,71 10.62 2,9730 7,25 11,94 3,3740 10,46 1306 4,5750 12,57 15,63 6.7160 15,88 18,34 10,4570 19,48 21,35 14.0775 21.99 22,78 18,5180 26,82 28.35 24.8190 33,24 33,99 31,6995 35,84 38.05 34,23
109
10"50JO "0
Lcphllll "g/mI
•
20\O
, ,
"30 •..25
20u~
""La lepÜna, descrita recienlemcntc, es una hormona produc
to del gen ob. y se cree que juega un papel preponderante enla regulación de la c¿lntidad de adiposidad del cuerpo. ?l Además de esta función, parece ser un componente de varios enlaces de retroalimentación en los ejes hipotálamo, pituitaria yórganos endocrinos y también es un faclOr estimulante y derctroalimenlación en el eje reproductivo.
No hay duda que la investigación en genética ha permilidodilucidar mucho de la fisiología quc permite que la obesidadse desarrolle, pero la obesidad es un estado poligénico, involucrando muchos genes. Aun así, aunque la genética ayuda aentender que pasa con la obesidad, el aumento tan dramáticode ésta, liene que ser resultado de factores coadyuvantes ambienlales.
Siendo la adolescencia un período de grandes cambios metabólicos y hormonales. los niveles de leptina y otros parámeIros hormonales parecen tener relación importante con loscambios mayores en la composición corporal como en sufunción gonadal en este período.
El presente eSllldio, es un primer intento para describir elcomportamiento de esta hormona en adolescentes de una comunidad urbano-marginal del área metropolilana. Los resultados encomrados fueron simllares a los descritos en otrosestudios de la lileratura internacional llevados acabo en países sobretodo desarrollados.
Gráfico 1: Correlación Leptina liMe. Sexo Femenino.
lino. EslC comportamiento tamhién se describe en Olros estudios en países desarrollados IN. ~~. ~u~ en los cuales se asocióun posible papel de la leswsterona C0l110 responsable de estadiferencia entre sexos. En un estudio en Indiana, U.S.A. enniños y ado/cscenles (9-20años), se encontró que las mujerestenían niveles de leptinemia 2.15 veces más elevados que loshombres y una relación decreciente con la edad en los hom~
bres pero no en mujeres. También se encontró una fuerte relación inversa eon los niveles de lestosterona. l2
Esta relación con los niveles de lcstosterona podría ser la raz.ón de \a disminu~
ción de leptina en el sexo masculino conrelación a la edad. Esto plantea la posibilidad de que la lestoslerona en loshombres pueda tener un efeclo supresivO de la producción de leptina en eladipocilO.
¡me
¡me
0,313,18
0,00294
0,436,89
5,78E-l1217
Otro estLldio en el Reino Unido presentó lo mismo: concentraciones similares de leplina en ambos sexos en los años pre
puberales, con un aumento paralelo enel inicio de la pllbenad, para decrecer enel sexo masculino después de la puber-tad, mientras en las mujeres los nivelesse mantenían constantes ~-'. En un estudio en Alemania (edad 6-20años) también se encontró esla misma relación dedisminución de leplin3 en hombres después de la pubertad l~ y la relación inversa de testostcronalleptina, con la consecuente diferencia significativa entre sexos. En Asia, China, también se descri-be este mismo patrón en adolescenteschinos (14-16 años), con niveles de lep
tinemia mayores ell el sexo femeninoque en el masculino (18.53 ± 1.41 vs.6.33± 1.79 microgramos IL). ,.,
hdl
hdl
-0,06-0,560,5894
-0,20-3,03
0,0027217
Idl
0,141,380,1793
Idl
0,030,410,68217
Idl hdl ime
-0,05 -0,40 0,59-0,52 -4,77 7,960,60 5,lE-06 1.05E-12122 123 123
0.283,260,001123
0,292,93
0,00494
0,314,72
4,34-06217
Mujer
triglicéridos
Hombre
triglicéridos
Hombres y Mujeres
trigljcéridos
Cuadro No 3Correlación de leptina con lípidos e índIce de Masa Corporal,
Total de escolares y según sexo
leptina colesterol
rs -,147T -1,632valor p 0,11n= 123
leptina colesterol
rs 0,183T 1,787valor p 0,077n= 94
leptina colesterol
rs 0,041T 0,59valor p 0,55n= 217
Los valores de leptinemia en los escolares fueron más altosen el sexo femenino, con una relación de 2: I al seXO mascu-
110 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
Cuadro No. 4Relación de leptina con sobrepeso
Hombre
Leptina Delgado Normal Sobrepeso Total
n ('lo) n ('lo) n ('lo) n (100%)
1 cuartil 1 (83) 11 (91.7) O 122 cuartil 6 (188) 24 (75.0) 2 (63) 323 cuartil 4 (10.5) 24 (632) 10 (26.3) 384 cuartil 1 (8.3) 7 (58.3) 4 (33.3) 12
Mujer
Leptina Delgado Normal Sobrepeso Total
n ('lo) n ('lo) n ('lo) n (100%)
1 cuartil 4 (20.0) 14 (70.0) 2 (10.0) 202 cuartil 8 (20.5) 31 (795) 0(0.0) 393 cuartil 5 (12.8) 31 (79.5) 3 (7.7) 394 cuartil O 14 (51.9) 13 (48.1) 27
El presente estudio no incluyó la evaluación del desarrollo sexual ni la interacción con olras hormonas como la testosterona, por lo que no se pudo evaluar la asociación de la leptinacon la función gonadal. Se considera importante que estudiosfuturos en adolescentes se incluyan niveles de lesLOsterona yla prueba de Tallner, para analizar los componentes hormolUdes de este momento del ciclo de vida tan complejo.
Por otro lado, la leplina también ha tenido correlación con varios componentes del síndrome metabólico, elllre ellos laobesidad y la dislipidemia (lriglicéridos altos y HDL-colesterol bajo). En el análisis de los resultados de los lípidos y elIMC con la leptina en este grupo de escolares se encontró unacorrelación positiva aunque débil con el IMC y triglicéridosy negativa con el HDL-col, sobretodo en mujeres.
También se demostró en ambos sexos una asociación significativa con el estado nutricional: delgado/sobrepeso y normal/sobrepeso, demostrando lo ya conocido de que la lcptinaaumenta en proporción a la adiposidad. 2~.17
Los hallazgos anteriores también han sido descritos en otrosestudios realizados en niños y/o adolescentes en otros países.
Por ejemplo, en un estudio en España, en niños prepuberales,la leptina correlacionó significativamente con ellMe (r=.57,p< 0.001) Y lriglicéridos (1'=.31. p< 0.007), pero no con elHDL-coleslerol. Pero, en el análisis factorial de las concentraciones de leptina con varios conglomerados de factores, sipresentó relación estadística con el factor compuesto por varias variables relevantes del síndrome metabólico, formadopor valores altos en la prueba de intolerancia a la glucosa intravenosa/el facLor de obesidad central y un factor compuesto por la relación triglicéridos altoslHDL-col bajo. !b
En el mismo estudio citado anteriormente realizado en China, se encontró diferencias significativas entre obesos y no
Leprina. /fpiclos y .~obrepesf)lm escotare.v ulclé A el ul
obesos, para leptinemia y triglicéridos y HDL colesterol, convalores más altos en los obesos, para los primeros dos parámetros y más bajos para el tercero en los adolescentes.
Como conclusión, el encontrar similitud en el comportamiento del perfil de leptinemia en los adolescentes de este estudioy de otros de diferel1le afinidad biológica, desarrollo social yárea geografica, permite suponer que esta hormona tiene unpatrón que no varía por éstas variables.
En consecuencia, los niveles de leptinemia en adolescentes secaracterizan por:
• Ser mayor en mujeres que en hombres
Correlacionar positivamente con lMC, más en mujeres
Correlacionar negativamel1lc con HDL
Presentar diferencias significativas entre adolescentescon y sin sobrepeso
Abstract
Introduction: Tbe bormone caHed Leptine bas been assoeiated with several factors of the Metabolic Syndrome, includinghypenension,obesity, insulin resistance and high density lipoprotein, not only in adults bUI also in adolescems. In Cosla Rica the levels of leptinemia in adolescenLs and its relationship with obesiLy and Iípids is unknown.
Objective: To describe the leptinemia Icvels in sixth graders in an urban- marginal arca, and its associaLion Wilh lipidsand overweight.
Material And Metbods: Transversal study was carried on inthe year 2001, with a represemive sample sixth graders of 12Schools of tbe Area Desamparados 3 (n= 220). Previouswritten consent of parenls and scholars, weight and heightwas measured and a 12 hour plasma sample was laken toquantify leptine (IRMA,) total cbolesterol, HDL- colesteroland trigliecrides; tbe LDL-col was ealculated.
Results: Tbe leptinemia levels did not follow a normal distribution, so non-parametric analysis was llsed. Its range variedfram a minimum value of 1.0 ng/ml to a,maximum value 01'42.8 ng/m] in males, and from 3.9 ng/ml to ó5.2ng/ml in females. The- comparison or quartiles by sex was highly significant (p <0.0003); baving bigber levels in females. Tbe plasma leptine concentration showed a positive correlation withthe Body Mass lndex (BMI)(rs= 0.43, p<5.7E-II) and triglicerides (rs= 0.31,p<4.3E-Oó), but a negative correlationwitb HDL- cbolesterol (rs -0.20, p <0.002); tbere was nocorrelation with total cholesterol or LDL- cholesteroL Whenthe correlation was done by sex, the positive correlation wasgiven mainly by the feminine sex (rs 0.59, p <1.05E-12) andits was moderate. The triglicéridos behavior was similar inboth sexes, not so wiLh [he HDL, where the negative correlation was onJy found in females (rs -0.40 p <5.1 E-Oó), butil was weak. When the quartiles of leptine were compared
111
with the children's nutritional status a significant differenceswas found in ooth sexes between the categories of nonnaland ovcrweight (p<O.O 1),and between slender andovcrweight «O.OS).bUl 110t between lhe slcnder and normal categories.
Conclusion: The leplincmia values of thc scholars were higher in thc feminine SCX, with a relation of 2: l. The correlationof this variable cvcn {hough weak, was positive for BMI andnegalive with HOL-cholestcrol, especially in the female adolescents. Significant dift"erences were found between theslender and normal adolescentes and those that were overwcight. The resuhs 01' lhis study are coincidcnt with otherstudics in lhe international literatme.
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ISSN 0001 ~600212003/45/3/1 13~ LL6Acta Médica Costarricense,©200JColegio de Médicos y Cirujanos
Casos clínicos
Tumor neuroendocrino primario del hígado.Histopatología e inmunohistoquímica de tres casos
confirmados por autopsiaLuis Carlos Mi\a~Albán', Ana Maria Casco~Jarquín " Rodrigo Álvarez-Ramirez " José Alberto Ramirez-Corrales
Resumen: El tumor carcinoidc primario hepático (TCPI-I) es poco común. Existen pocos carcinoides del hígado descritos COIllO primarios y menos aún. confirmados con una autopsia completa. De marzo de 2000 el abrilde 2001, encontramos J casos de TCPH en fase terminal, con un patrón hisLOlógico alípieo. Cada (,;~ISO fue positivo. para una variedad amplia de marcadores inlllullohistoquímicos. Todos ellos fueron confirmados poruna autopsia. Estas neoplasias pueden ser detectadas por mélOdos diagnósticos confiables, como la excreciónurinaria de ácido 5 OH-indolacético.
Descriptores: Hígado. carcinolde, neuroendocrino, lnmunohistoquímica.
Recibido: 22 de enero, 2003Aceptado: O/ de julio, 2003
Los tumores carcinoides son la segunda neoplasia máscomún del tracto gastrointestinal. después del adenocarcinom¡l l. De modo general, se caracterizan por tasas de crecimiento relativamente bajas, así como por pocas diseminaciones locales y generales comparadas con otras neoplasias malignas ~. Se dispone de poca información en cuanto a patogenia. exceptuando los gástricos, para los cuales h~ sido sugerido el rol de la hipergastrinemia '. En la mayoría de los ca~
sos, los síntomas se asocian con enfermedad metastásica, noobstante, esto no es la regla, Cooper y Smilh reponaron 4pacientes con síndrome carcinoide sin enfermedad metastásica ~. Todos ellos tenían masas retroperitoneales o intraabdominales drenando a la circulación sistémica. El TCPH esuna neoplasia poco común, Sano y Makuuchi en su revisiónmundial de bibliografía, informaron solamente 30 casos conocidos hasta 1999 5. Existen pocos reportes conJirmadospor autopsia completH, ya que aún en casOs de fallecimientolas autopsias pueden ser denegadas por los familiares 1>.
Ahre\'iatur.ts: TCPII. lumor carcinoide primario hepático: CAP. campos de'Iho poder.
Médico Rc~idcI1IC. Servicio dc r-'a1ología . Hospital Calderón Guardia
Médico General. Ilospilal William AlIen
Médico I{e~idcnlc. Servicio dc Palologí.l. Ho:-pilal México
Jefe de S~rvicio dI; Palologí.l. Hospital Calr.h:rón Guardi:l
Correspondencia: Dr. Ltlis Carlos Mita Alhán. mitaalban @hotmail.colll.
Descripción de casos
Caso I (A~00.147) Mujer de 43 años. Presentó aSlenia y do~
lores osteomusculares de 6 meses de evolución. Ingresó porcuadro de sangrado digestivo alto. En el examen físico se documentó hepatomegalia leve. El ultrasonido abdominal reveló múltiples lesiones hepáticas bien definidas. Falleció a los20 días del ingreso. con diagnóstico clínico de "scpsis de origen pulmonar". En la autopsia se encontró un proceso bronconeumónico severo. El hígado, no cirrótico, pesó 1850 gOl,
tenía masas múltiples, en el lóbulo derecho, la mayor de 10cm. de diámetro y varias satélites de hasta 2 cm, de diámetro,blanquecinas, firmes, sin necrosis, con escasos focos dehemon·agia.
Caso 2 (A.OO. 167) Mujer de 77 años. Presentó dolor abdo~
minal de 22 días de evolución con hiporexia y disnea. En el
exámen físico de ingreso se palpó el híg<tdo a 3 cm bajo elreborde costal derecho. El ultrasonido abdominal reveló múltiples lesiones nodulares hepáticas. La paciente presentó unaevolución tórpida y falleció 18 días después de su ingreso.Hallazgos: El hígado pesó 4580 g Y lenía un patrón no~
dular cirrótico. En el lóbulo derecho había un nódulo firmeamarillento. de 8 cm y múlliples satélites hasta de I cm dediámetro (el mayor de ellos). Todos presentaban zonas cenlrales necróticas. Había infiltración de la caheza del páncreasy masas pulmonares pequeiías en lóbulo superior derecho,con bronconeumonía concomitante.
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AFP, Allafetoproteina; ENE, Enolasa neuroespecifica; CAP, campos de alto poder ( 40X)
%, porcentage de células positivas en 10 CAP
Los casos aquí reportados corresponden a neoplasias primarías del hígado, confirmadas todas por autopsia completa. LasinLomatología presentada por estos pacientes es atípica encuanto al patrón descrito para los tumores carcinoidcs, noobstante, esto es frecuentc cntre aquellos derivados del intestino anterior 7.
Caso 3 (A 00.91). Hombre de 67 años. Elitista activo. Hipertenso y diabético tipo II en tratamiento. Ingresó al Serviciode Emergencias del H.C.G, por cuadro de hematemesis. Porendoscopía se confirmó una várice subcardial sangrante. Secontroló el cuadro inicial, pero resangró a las 72 horas de laprimera endoscopía y falleció a los 3 días del ingreso. Se encontró un hígado de 2030 gramos, cirrótico, de color amarillento y consistencia aumentada; al corte se hallaron zonasreblandecidas y dos nódulos de 9 cm de diámetro cada uno,en el lóbulo derecho, con infiltración difusa del lóbulo izquierdo por múltiples satélites de hasta 4 cm de diámetro,con afección de entre un 75 % Y un 85 % del parénquima hepático. Se documentó sangrado digestivo por váricesubcardial y neumonía bibasal en hepatización roja. Histología e intnuno histQquímica en Cuadro l. En la ti gura 1 semuestran aspectos micro y macroscópicos de las neoplasias.
cortes no reveló malformaciones vasculares, como varios autores han reportado 15. La autopsia descartó la posibilidadde metástasis hacia el hígado de un carcinoide gástrico, comose han reportado en algunos casos 1(>. La escasa sobrevida intrahospitalaria de nuestros tres pacientes es atribuible a loavanzado de su enfermedad al momento del diagnóstico. Enconclusión: entre marzo de 2000 y abril del 2001 encontramos tres casos de TCPH en estadios terminales con un patrónhistológico no típico, el cual incluyó conteo de mitosis elevada. La asociación el1lrc patrones arquitecturales histológicos y citológicos atípicos y col1leos de mitosis elevados(más de dos mitosis en 10 CAP), fue descrita por Travis ensus series de carcinomas neuroendocrinos pulmonares 17. I~.
No obstante, dado que desconocemos la evolución cronológica real de estos pacientes no nos es posihle correlacionar, ennuestros casos, el conteo de mitosis con la agresividad clínica. La sintomatología de los casos fue, a todas luces, atípica[9. La probabilidad de tumor neuroendocrino no fue planteadaclínicamente en ninguno de los lres. Tal baja sospecha diagnóstica es atribuible a la poca frecuencia de estas neoplasias~,Ó_~-JII.J4.1~. Las neoplasias pueden ser detectadas por métodos
diagnósti¡;os rápidos y confiables, como la excreción en orina de 24 horas de ácido SüH- Indol acético, con tal pruehase obtiene entre un 65 % y un 75 % de sensibilidad y un 90% Y Ull 100 % de cspeciticidaci w. Por último, la realizaciónde autopsia. y no otros procedimientos diagnósticos premortem, permitió identillcar los primarios hepáticos. lo cual recalca una vez más la importancia de la autopsia como generadora de conocimiento.
A. 00-147 A.00-167 A.00-91Trabecular Sólido con Predominantemente
Áreas trabeculares sólido2 en 10 CAP 6 en 10 CAP 18 en 10 CAP
No Focal AbundanteSi Si Si
Multiorgánicas Multjorgánicas Ganglionares locales
Negativo Negativo Negativo
Negativo Negativo Negativo
5 8 350 90 4050 80 155 50 105 75 515 2 152 2 1
Cuadro 1.Hallazgos Histológicos - Histoquímicas
e Inmunohistoquímicos de los tumores hepáticos
Fontana- Masson
A F P %ENE%Cromogranina %Serotonina %Sinaptofisina %Gastrina %Somatostatina %
Patrón
MitosisNecrosisAngioinvasiónMetástasis
Bilirrubina
El aspecto macroscópico de estos tumores en el hígado es variable, encontrándose casos descritos como primarios multillodales '6M, cn lanto que otros aulüres describen casos demasa única 111.11. El patrón histológico encontrado en estostumores corresponde al descrito por Moyana 12 para los carcinoides moderadamente diferenciados (casos 1 y 2) Y pobremente diferenciados (caso J). De acuerdo con Staren,nuestros dos primeros casos se ciasifi-caríall. como carcinomas neuroendocri-nos. del tipo célula intermedia y de cé-lula pequeña, el último u. Las características histoquímicas e in1l1ullohistoquímicas de estas neoplasias son tam-bién variables entre los informes de varios autores; el patrón típico de positividad para Grimclil.ls, Enolasa Ncuroespecílica. Cromogranina -A y de negatividad para Fontana Masson, en los derivados del intestino anterior, es reportado por la mayoría de ellos 5.6. ;;~. l\!. 14.
En nuestros casos. la tinción de Fontana Masson fue negativa en todos, locual es compatible con el patrón de losderivados de intestino anterior; fueronpositivos para Cromogranina -A y Enolasa (en menor grado en el caso 3). Lalinción por gastrina revela una positividad más extensa en estos casoscomplicados con sangrado digestivo,uno de ellos con una úlcera antral, cu~
yo examen histológico en múltiples
Discusión
114 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
TI.I1110rlleurOl'lIdocrillo/ Mita L et {II
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Figura 1. Aspectos macro y microscópico ( 40 x) de las neoplasias hepáticas. A: Masa dominante bien delimitada en lóbulo derecho. Nidos organoides y trabéculas I rodeadas de trama capilar fina ,con células de citoplasma amplio y ocasionales figuras de mitosis 8: Masas dominantes en lóbulo derecho y extensa infiltración del parénquima. Células de citoplasma amplio con mayor pleomortismo y alteración de la relaciónnúcleo citoplasma ,C: Masas en lóbulo derecho e izquierdo con múltiples satélites. Las células tienen citoplasma escaso y núcleos amplios.
115
Abstract
A primary heparic carcinoid tumor (Pl-ICT) is an uncommonfinding. Thcrc are few reports of primary hcpalic can.:inoidlUmors. and )css confirmcd \Virh a complete aUlopsy. FromMarch 2000 lO April 200 I wc found 3 cases of PHCTin terminal phase wiLh an alypical histologic pattern Eachcase \Vas positivc lo a wide variety of ¡nmuno hislochcmicalmarkcrs . Al! uf Ihem were confinned by an auLopsy. These ncoplasies can be dclCClcd hy reliable diagnosric loolssuch as the urinary excretion of 5 OH indolacelic acids.
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ISSN 0001-6002/2003/45/31117-1 19Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos
Obstrucción intestinal debido a endometriosis ileal:Reporte de un caso y revisión bibliográfica
Hermann Barquero- Melchor " Melissa Delgado- Castro 2
Resumen: La obstrucción del intestino delgado es uno de los padecimientos abdominales más frecuentementeatendidos en el servicio de urgencias. Es un síndrome COIl múltiples causas, una particularmente interesante es laendometriosis intestinal, la cual ocurre hasta en el 37'k de las pacientes con endometriosis. La vasta mayoría depacientes no experimenta síntomas relacionados con el tracto gastrointestinal. Presentamos aquí el caso de unamujer de 34 años con obstrucción intestinal secundaria a endometriosis. Requirió resección quirúrgica con anastomosis primaria. La evaluación patológica demostró endomcLriosis extensa del intestino delgado, que producíaobstrucción completa. Tuvo una IcnlO postopcralorio y requirió una laparotomía e ilcoslOmía, dcbido a dehiscencia de la anastomosis. Este informe ilumina las raras, aunque significativas complicaciones de la endomctriosisintestinal, incluyendo la obstrucción il\\c~tinal. La cndometrios\s intestinal debe conslcterarse en e\ diagnósticodiferencial de aquellas pacientes con obstrucción intestinal en edad reproductiva.
Descriptores: Endomctriosis, obstrucción intcstinal
Recibido: 04 de marzo, 2003Aceptado: 29 de abril, 2003
La endomctriosis es una enfermedad común entre las mujeres mcnstruantes. Se estima que hasta el 15% de las mujerespremenopáusicas tiene algún grado de enctometriosis l. Sepiensa que la cndometriosis se desarrolh\ cuando hay regurgitación transtubárica de la sangre menstrual. la cual contiene estroma y glándulas endometriales que podrían implantar·se y crecer en las superficies serosas de los órganos abdominales y pélvicos 2. Los síntomas más comunes son dolorespélvicos premenstruales y cólicos abdominales, dispareunia,dismenorrea, infertilidad y sangrado uterino anormal. Elcompromiso gaslroimestinal, en su mayoría como implantesendometriales, puede ocurrir en un 3% a un 37% de las mujeres con endometriosis .l,~. En su mayoría no manifiestan síntomas específicos del traclo alimentario, pero algunas pueden presentar diarrea, dolor reclal e incluso sangrado transrectal, y en estos casos, es el intestino grueso por mucho, elsitio de mayor compromiso. La endometriosis puede causarobslrucción del imeslino gmeso y del delgado, ascitis
Residente de 2" año del postgrado en Cirugía General de la Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. HospitalMéxico
Médica y cirujana, Universidad de Costa Rica. A.sistente de MedicinaGeneral. Hospiwl Clínica Bíblica
Corrc.o;pondencia: Hermann Barquero-Melchor. Caja Coslarriccnse del Seguro Social. Hospital México. Sección dc Cirugía, Servido de EmergenciasQuirúrgicas. correo electrónico; hbmclchor@holm¡lil.com
hemorrágica, perforaci6n intestinal, hipoalbuminemia e 111
cluso apendicitis, pero estas complicaciones son raras -~.I'.
Caso clínico
Una mujer de 34 años, nul(para, vecina de La Garila de Ala~
juela, consultó al servicio de emergencias quirúrgicas delHospital México, con una historia de 22 días de evolución dedolor abdominal difuso, asociado con vómitos, hiporexia yestreñimiento progresivo, con imposibilidad pan.! canalizargases y defecar por 24 horas. Negaba fiebre o pérdida de peso, enfermedades conocidas y cirugías previas. Su ritmomenstrual lo describía como regular, cada 28 días. con :3 díasde sangrado y asociado con dismcnorrea; fccha de última regIa 22 días antes de acudir al hospital.
Los signos vitales al ingreso mostrmün una presión arterialde 96/67 mmHg, un pulso de 102 latidos por minuto y unatemperatura axilar de 37,2 oC. El examen físico reveló distensión abdominal marcada, sin rigidez o masas, dolor no localizado a la palpación y peristalsis aumentada. Al lacto rectalno se palparon heces en el ámpula.
Los exámenes de laboratorio mostraron una hemoglobina de14,2 gr/dl y un hemalocrito en un 39%, leueograma en l(mites normales, pruebas de función renal y electrolitos delllrode límites normales. Las radiografías de abdomen indicaronniveles hidroaéreos difusos, sin observarse aire distal.
Se inició el manejo sintonlático con rehidratación endovcnosa y se colocó una sonda nasogáslrica. Tras 24 horas de
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Figura 1. Pared del íleon en que se observa presencia de glándulas y estroma endometrial hasta la capa muscular propia (flecha).Imagen obtenida con microscopio de luz, con bajo aumento. (cortesía de la Dra. Rosaura Conejo Cantillo, residente de patologíadel Hospital México).
obscrvaci6n, la pacicntc persistió eon dolor, sin canalizar gases. tenía el abdomen cada vez más distendido y en ese momento con signos de irritación peritoncal, por lo que se decidió llevarla a sala dc opcraciones, por su cuadro de obstrucCi(1I1 intestinal. Se realizó una laparotomía y se encontró unárea de íleon completamente estenosada por un anillo fibrosoy una lesión palpable a unos 20 cm proximalmente a la válvula ileocecal, con compromiso de toda la circunferencia y laserosa. No había otras lesiones en los órganos abdominales nien el periLOneo, no había líquido libre en cavidad. Se observóditalnción imponante del asa proximal a la lesión. Se realizóuna resección del segmento y anastomosis término-terminalde íleoll.
HisLOpaLOlógicmllcntc se encontraron glándulas y estroma endometrial en la pared del íleon desde la mucosa hasta la capamuscular (f"igura 1).
Ul recuperación postoperatoria fue lenta aunque satisfactoria.
Tras siete días de la cirugía reingresó con un abdomen agudoy necesitó reimervención de urgencia. Se encontró dehiscencia de la anastomosis previa, por lo que sc realizó una ileostomÍ¡l. La evolución fue normaJ y sc egrcsó con control en laconsulta externa del servicio dc emergencias quirúrgicas.
Discusión
Meyer, en Alemania, fue el primero en describir la endomctriosis en el tracto gastrointestinal hace casi un siglo />. El cuadro clínico varía dcsde una completa ausencia de síntomas,hasta una emergencia por abdomen agudo. la cual rcquiereintervención quirúrgica. Muchas de las molestias gastrointestinales no son específicas e incluyen diarrea, náuseas. vómitos y distensión abdominal l. El diagnóstico de cndollletriosisintestinal por métodos no invasivos es muy difícil. puesto que
118 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 4S (3)
se requicre un alto índice dc sospecha y la consideración deesta posibilidad. El dolor pélvico tipo cólico se describe, ensu mayoría, como la queja más frecuente 2./>. Este dolor ocurre o aumenta asociado con el nujo menstrual, aunque no está bien documcntado en la bibliografía 1. En la mayoría de loscasos, la endometriosis illVolucra el intestino grueso en formade implantes de serosa que son dcscubieJ10s durante lacirugía 7.
El diagnóstico preoperatorio correcto es difícil, pues la endometriosis intestinal tiende a confundirse clínicamcnte con cnteritis rcgionaL apendicitis, colitis isquémica, diverticulitis eincluso con ncoplasia. Esta enfermcdad puedc causar confusión al patólogo, pues la muestra de biopsia obtenida cndoscópicamcntc cs superficial y la endomelriosis suele involucrar las capas más profundas de la pared intestinal. por lo queel tejido que se obtienc de esta mancra podría evidenciar daño crónico, pero sin focos endometriósicos que dcn el diagnóstico, causando confusión con el diagnóstico diferencial\-l.
Los síntomas relacionados con el compromiso intestinal incluyen dolor cn el hemiabdomcn inferior, náuseas y vómitos,distensión abdominal, tenesmo y disminución del calibre delas heccs I.~. La revisión de la experiencia de veillle años de laClínica Mayo muestra que la cndometriosis intcstinal es raray que la obstrucción secundaria a esta causa es aún más inu~
sual, con una tasa dc incidencia dcl 0.8% ('.
Hay concordancia en las series de casos ele endomctriosisgastrointestinal, en cuanlo a que el colon cs el scgmento máscomünmenlc comprometido y dentro dc este destaca el recto sigmoides, con un porcentaje de afección dcl 85 al 95%:lo sigue, en orden descendente de frccuencia, el colon dere~
cho. el intestino delgado. el apéndice y el ciego H6.
El íleon es el segmento más propenso a obstruirsc. Cuandoestü involucrado, frecuentemente resulla en obstrucción intestinal aguda o crónica ~. El mecanismo de obstrucción puede relacionarsc con el ensortijamiento y fibrosis de la paredintestinal, el cual podría resultar de procedimientos quirúrgicos previos en el área. Además, la obstrucción del intestinodelgado en la cndomctriosis puede ser secundaria a la proliferaclón del tejldo endomclri6tico y la fibroplasia reactivacntre la muscular propia y la capa submucos3. La cicatrización continua y los cambios reactivos pucden comprometergradualmentc el ¡umcn, llevando a la pcrforación y pcritonitis asociada, que se manifestaría como un abdomen agudo u.
Debido a la propcnsión a causar manifestaciones intcstinalcsinespccíficas, el diagnóstico preoperatorio es difícil. pero debe considerarse en la evaluación de las mujeres prerncnopáusicas con síntomas gastrointestinales, paflicularmente cuandoun diagnóstico más común no es clínicamente evidente ""'.Aunque es obvio que la mayoría de las mujeres con molestiasabdominales durante su período menstrual no tienen esta enfermedad. la presencia de síntomas cíclicos debc haccr pensar en endometriosis, siendo este el único patrón cíclico detal enfermedad l.
Aunque hay reportados múltiples de casos de estenosis en elintestino delgado, secundarias a endometriosis, la presentación más común es una obstrucción solitaria en el íleon terminal, que debe ser tratada con resección ~.
El tratamiento de la endometriosis intestinal no complicada,depende de la edad y del deseo de paridad de la paciente. Laresección intestinal está indicada si hay síntomas de obstrucción o sangrado, o si el diagnóstico de malignidad no puedeser excluido. En pacientes en edad fértil, la resección del segmento de intestino involucrado, seguida por tratamientohormonal con danazol o agonistas, de la hormona liberadorade gonadotropinas ", debe ser suficiente, de otra forma, lahistcrectomía y ooforectomía bilateral es el tratamiento deelección <.
Abstract
Small howel obstruction is one uf the most common ahdominal urgencies secn in the emergency roOIll. It is a syndromedue to many causes, a particularly rare one is intestinal envolvernent by endometriolic tissue which occurs in up to 37% ofpatients with endometriosis. The vast majority of patients donot experienee symptoms related to the gastrointestinal traet.We present here the case of a 34-year-old woman with intestinal obstruction secondary to endometriosis. She underwcntsurgical resection with primary anastomosis. Pathologic evaluation showed extensivc endometriosis of the small bowelwhich resulted in complete obstruction of the lumen. Postoperatively, the patient recovered slowly and required an i1eostomy due lo dehiscence of the anastomosis. This report illuminates the rare, yet signilicant, complications of intestinalendometriosis, including small bowel obstruction. Oneshould consider the possibility of intestinal endomclriosis inthe differential diagnosis of bowel obstruction in women ofchildbearing age.
Obstrucción intestinal/ Barquero H y Delgado M
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119
ISSN 0001-600212003/45/31120-125
Acta Médica Costarricense,©2003Colegio de Médicos y Cirujanos
Comunicación breve
Los frijoles (Phaseolus Vulgaris):Su aporte a la dieta del costarricense
Ligia Rodríguez-Castillo, Xinia E. Fernández-Rojas
Resumen: Los frijoles constituyen un alimento básico en la dieta del costarricense. Sin embargo, la cantidad yfrecuencia con que se consumen ha venido disminuyendo, sobretodo en la zona urbana. 1
Esta tendencia resulta preocupante. ya que el frijol es fuente de proteínas, hierro vegetal, fibra. ácido fólico. liamina, potasio, magnesio, y zinc (USDA, 2000) 2. Su aporte a la dieta del costarricense. a pesar de la disminución en su consumo, es importante por su contenido de nutrientes y de fitoquímic:os los cuales son de utilidaden la prevención y tratamiento de varias de las patologías que afectan a la población costarricense. 1
La presente revisión. documenta los efectos positivos que algunos nutrientes y otros elementos que aporta el frijol tienen en la prevención y el control de algunas de las enfermedades crónicas que constituyen problemas desalud pública en el país. Se abordan de manera particular la fibra, el ácido fólico y el magnesio. Asimismo, sehace referencia a otras sustancias fitoquímicas, presentes en los frijoles, que constiruyen elementos protectoresde la salud y que hacen de los frijoles un <>alimento funcional". Finalmente, se ofrecen recomendaciones prácticas orientadas a mejorar la digestibilidad de este alimento, de manera que se contribuya a mantener e incrementar su consumo a nivel de los hogares costarricenses.
Descriptores: frijoles (plzaseu.~' VII{M{/I"is), valor nutritivo, dieta, enfermedades crónicas, digestibilidad.
Recibido: 2E! de febrem, 200]Aceplado: 22 de julio, 200]
Aporte nutricional de los frijolesa la dieta costarricense
Los frijoles constituyen un alimento básico en la dieta delcostarricense. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Nutrición de 19961 un 96.7% de los costarricenses consume frijoles. Sin embargo, la cantidad y frecuencia con que se consumen ha venido di~ll1inuyendo. En el periodo comprendidoentre 1966 y 1996 el consumo promedio de frijol pasó de 57g de frijoles/pl día\ a un consumo de 31 g/p/día en 1996. Dicho consumo es menor en la zona urbana (28.1 g/p/día) queen la rural (42.9 g/p/día).'
El frijol es fueJ1lc de proteínas, hierro vegetal, fibra, ácidorólico, tiamina, magnesio, potasio y zinc (USDA, 2000) '. En
Escuel¡l de Nutrición, Universidad de Costa Ril;¡¡
Correspondencia: Ligia Rodríguez Castillo, Escuela de Nutrición,Universidad de Costa Rica. Email: [email protected]
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la figura 1, puede observarse el aporte de energía y nutrientesde los frijoles a la dieta del costarricense. Dicho apone es expresado como porcentaje de las recomendaciones dictéticasdiarias (RDD), tomando como base el consumo reportado enla última Encuesta Nacional de Nutrición (1996), Y en referencia a los requerimientos de adultos de ambos sexos "'.
La figura 1 muestra a los frijoles como importantes contribuyentes a los requerimientos diarios de folalos, magnesio y fi
bra. En los niveles actuales de consumo, tamhién es significativo el aporte de proteínas, tiamina, hierro y potasio. Cabehacer notar que, a pesar de la significativa contribución delos frijoles, tanto los folatos como la fibra, siguen siendo deficientes en la población costarricense. /,.7 Por lo tanto, losprofesionales de la salud deben estimular al consumo frecuente de frijoles y otros alimentos fuente de fibra y folatos.
Los frijoles contribuyen a prevenirenfermedades crónicas
Las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y el cáncer,constiluyen serios problemas de morbimortalidad en el país lO
•
Los frijoles contribuyen a la prevención y el tralamiento deestas patologías, tanto por su aporte de mieronutrientes (particularmente ácido fólico y magnesio) C0l110 por su alto
Figura 1. Aporte nutricional del consumo de frijoles a la dieta delcostarricense. 1996*
~ los datos se basan en la composición de frijol negro cocido(USDA, 2000. NBD #16-015).
•• Las ROO (Recomendaciones Dietéticas Diarias) se tomaron de:rNCAP5; para potasio de las DAVS8; para fibra de Guías Alimentarias7; para folatos de FAO/WH09 y para proteína correspondea 19/kg de peso ideal/día.
45%_ 40%~ 35%030%~ 25%~ 20%~ 15%#- 10%
5%0%
o Porcentaje de las RDDIRDI Hombres• Porcenlaje de las RDDIRDI Mujeres
Los frijoles! Rodriguez L y Femández X
trolar la hiperinsulinemia 14.1~. Esto tiene efectos benéficostanto en la prevención como en el tratamiento de la DiabetesMellitus.
Una dieta alta en fibra contribuye a mejorar el perfil lipídico, dado que disminuye la absorción intestinal de ácidos grasos y colesterol, tanto de la dieta como del colesterol reciclado proveniente de la bilis. Por otra parte, la t,bra soluble libera, por efecto de fermentación, ácidos grasos de cadena corta, los cuales parecen ejercer un efecto inhibidor de la síntesis endógena de colesterol lJ ..!4. Todos esos efectos se refuerzan debido a que, en general, las dietas altas en fibra tiendena ser bajas en grasas y carbohidratos simples l<,l.
De esta forma, los alimentos ricos en fibra dietética, tales como los frijoles, tienen el potencial de disminuir el riesgo deenfermedad cardiovascular desde diversas rutas: 1) por suefecto reductor del colesterol y los triglicéridos; 2) por sucontribución al control glicémico, la Diabetes Mellitus y lascomplicaciones cardiovasculares asociadas; 3) por su aporteaJ mantenimiento de un peso adecuado (por la sensación desaciedad que provoca y por la composición de la dieta ya indicada). 14.l5.1U1
contenido de fibra, aminoácidos azufrados, laninos, fitoestrógenos y aminoácidos no esenciales. Los efectos específicosdel ácido fólico y de la fibra han sido ampliamente documentados 1116. El magnesio también ha sido identificado como unelemento involucrado en estos procesos, aunque su participación no ha sido completamente dilucidada 17-IQ. Con respectoa otros elementos y a las interrelaciones bioquímicas quepueden potenciar estos efectos, hay trabajos de investigaciónque han abordado el alimento como un todo en vez de nutrientes específicos 20-22.
Seguidamente se describen algunos de los hallazgos alrededor de la fibra, el ácido fólico, y el magnesio y sus correspondientes roles fisiológicos, que explican sus efectos positivossobre la salud. Asimismo, se plantea la importancia de otroselementos presentes en los frijoles y del alimento en formaintegral.
Fibra
L1 fibra comprende un grupo heterogéneo de polisacáridostales como celulosa. hemicelulosa, pectina y de algunas otrassustancias que no corresponden al grupo de carbohidratos tales como la lignina, cuya característica genérica es que nopueden ser digeridos por el organismo humano.
Sin embargo. a través del tracto gastrointestinal pueden interactuar con diferentes elementos y captar agua. Este hecho,hace de la fibra un elemento muy importante en el proceso de la digestión, ya que limita y/o disminuye la velocidad de absorción de algunos nutrientes, y favorece el tránsito intestinal. Dadas estas características, la fibra permiteuna absorción más lenta de la glucosa, lo cual condiciona índices glicémicos moderados y, por lo tanto contribuye a con-
Con respecto a cáncer, numerosos estudios tanto epidemiológicos corno experimentales Ib.25.26,27 han demostrado una asociación inversa entre el consumo de fibra y el cáncer de colon. El efecto se explica porque acelera el tránsito intestinal,aumenta el volumen fecal y la frecuencia de defecaciones, asícomo porque influye en el metabolismo bacteriano, disminuyendo la formación y/o absorción de metabolilOs cancerígenos. 16
.25.26 Por otra parte, Bruce, Wolever y Giacca 17, reconociendo que la insulina y los triglicéridos pueden tender a incrementar el crecimiento de lesiones precursoras del cáncerde colon, proponen de nuevo, que el control de la hiperinsulinemia y la menor absorción de grasa, (ambos favorecidospor la fibra) ejercen un efecto protector sobre el cáncer decolon.
Dada la importancia de la fibra, el documento "Guías Alimentarias para Costa Rica" 7, recomienda un consumo de 30g/p/día. Los costarricenses consumen una cantidad de fibraque está por debajo de esa mela. Diversos estudios 2:8.29..10 hanencontrado niveles de consumo en un rango de 1I a 20.3 g defibra/p/día, con un promedio de 17 gl p/día, en adultos costarricenses; lo cual indica la importancia de promover un mayor consumo de este elemento.
Folatos
Los folatos intervienen, como parte de un complejo enzimático en los procesos asociados con la reproducción celular.Así, tienen un efecto positivo sobre el mantenimiento de lostejidos, sobretodo de aquellos que requieren de un rápido recambio. Uno de los posibles mecanismos que explican esteefecto es la intervención del folato en la metilación de compuestos tales como purinas y timidinas que, si no están disponibles, alteran la integridad y reparación del DNA 11. Se
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plantea que estas alteraciones aumentan la carcinogénesis, alafectar la expresión de genes supresores de tumores y de proto-oncogcnes. 12 Esto podría explicar su contribución en ladisminución del riesgo de desarrollar cáncer en determinadostejidos. Diversos estudios 26.27 han demostrado una asociaciónpositiva entre niveles altos de folatos y una menor incidenciade cáncer de colon.
Adicionalmente, la detIciencia de folatos provoca un incremento en los niveles de homocisteína, lo cual causa deterioros relacionados con la formación de placas de ateroma. 11
Esto justifica el aporte de los rolatos en la prevención de laenfermedad cardiovascular.
En respuesta a todos estos hallazgos, el Grupo de ExpertosFAO/ WHO en requerimientos de vitaminas y minerales delser humano, en un reporte preliminar, revisado en julio del2000, recomienda duplicar la RDD de folalos, de 200 a 400mcglpldía. (FAOIWHO, 1998).9 Los frijoles aportan a la dieta costarricense (con una media de consumo de 3Ig/p/día; según la Encuesta de 1996,1) un 32% de esa recomendación.Mayores ingestas de folatos podrían ser conseguidas, sin suplementación, incrementando el consumo de frijoles.
Magnesio
El magnesio tiene un papel importante en al menos 300 reacciones enzimáticas esenciales. Posiblemente, debido a eSosdiversos roles, existen aún contradicciones con respecto a suposible contrihución en la prevención y tratamiento de algunas enfermedades I~. No obstante, cs claro que magnesio forma parte de numerosas enzimas, algunas de las cuales constituyen potentes antioxidantes en la cadena respiratoria quelleva a la generación de ATP yagua a nivel de la mitocondria.Además, funciona en la activación de aminoácidos y en lasíntesis y degradación deJ DNA I~. Estos roles lo identificancomo un nutriente importante con respecto a la prevencÍóndel cáncer. Por otra parle, el magnesio parece ejercer unefecto protector contra la hipertensión y, consecuentemente,los problemas cardiacos ".
Los frijoles son fuente de fitoquímicos
Además de los efectos ya discutidos de la fihra, los folatosy el magnesio en la prevención de varias de las enfermedades crónicas y degenerativas que afectan a la población costarricense, es necesario también señalar que otras sustanciasfitoquímicas presentes en los frtjolcs, tales comO: fitoestrógenos, taninos, aminoácidos sulfurados y un conjunto ampliode aminoácidos no esenciales, también han sido identificados como elementos protectores contra algunos de los factores que estimulan el crecimiento de los tumores. llJ.JI
Slavin 21, al resumir el efecto protector de los granos enteros(leguminosas y cereales integrales) sobre varios tipos de cáncer (gástrico, colon, pecho y próstata). indica los posiblesmecanismos: 1) son una fuente concentrada de fibra; 2) sonricos en antioxidantes, incluyendo minerales como el magnesio; 3) son ricos en folatos (las leguminosas); 4) son una fuen-
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te de titoestrógenos que tienen efectos hormonales relacionados con la prevención del cáncer de mama y de próstata y 5)median la respuesta insulínica, lo cual se ha planteado queprotege contra el cáncer de colon y el cáncer de mama. Es poreso que las leguminosas, han sido catalogadas como un "alimento funcional"; '2 es decir un alimento que además de nutrientes, aporta otras sustancias que tienen un efecto benéficosobre la salud. tu·!
Cuando se evalúa el efecto de un alimento sohre la salud, unaconsideración importante es el sinergismo que puede existirentre sus diferentes elementos constitutivos (nutrientes y nonutrientes), lo cual puede potenciar o reducir su efecto henéfico J2. Por esta razón, la comunidad científica ha abordado elestudio no solo de los efectos de componentes aislados, sinotambién de diferentes alimentos en forma integral.
Con respecto a frijoles, un estudio epidemiológico deCorrea'\ encontró una correlación inversa, atLamente significativa entre el consumo de frijoles y la mortalidad ajustadapor edad de cáncer de mama (r::: -0.70); cáncer de próslata Ce::: -0.66), y cáncer de colon (r::: -0.68). Kolollel el al.1(> reportaron también una tendencia significatíva inversa entre el consumo de leguminosas (excluyendo alimentos de soya) y la incidencia de cáncer de próstata. Hangcn y Benninck'2 y Hughes et al" determinaron, utilizando un modelo animal, que laalimentación con frijoles inhibió la incidencia de tumoresquímicamente inducidos en el colon.
Considerando la evidencia, diversos autores y entidades reconocidas. recomiendan dietas con una alta proporción de alimentos de origen vegetal. entre las que destacan los vegetalesy las frutas. 26,38-40. Con respecto a leguminosas, el Fondo Mundial para la Investigación en Cáncer (World CancerResearch Fund) y el Instituto Americano para la Investigación en Cáncer (The American lnstitute for Cancer Research)'~ reconocen como biológicamenle plausihle un efectopositivo de las leguminosas en la prevención del cáncer. y recomiendan dar prioridad a estudios en que se determine estarelación. La Asociación Americana del Corazón (AmericanHeart Association) presentó recientemente una llueva guíadietética, que hace énfasis en los alimentos más que en losnutrientes y recomienda al menos seis porciones diarias de leguminosas y granos integrales.~1
Los problemas de digestibilidad de losfrijoles y como resolverlos
A pesar de todas las ventajas señaladas, es necesario tambiénreconocer los problemas de digestibilidad y flatulencia que,algunos individuos presentan, al consumir frijoles y que podrían limitar su consumo.
Estos problemas son ocasionados por üligosacáridos no digeribles (rafinosa y eslaquiosa) que son fermentados en el colonpor bacterias y producen hidrógeno, metano y dióxido de carbono.~2 Sin embargo, es neccsmio señalar que, esos mismosoligasacáridos, favorecen el crecimiento de bifidobacteriasque se ha demostrado que disminuyen el riesgo de cáncer decolon~:¡.
Losfrijolesl Ro(lrígl/f!Z L)' Femálldez X
Cuadro 1Recomendaciones prácticas para preservar el valor nutritivo de los frijoles
y evitar los problemas de flatulencia
Para preservar el valor nutritivo
1. Deje los frijoles en remojo por lomenos por 8 horas.45 Dejarlos lanoche anterior del día de la cocción es una práctica sencilla. Para mayor preservación de nutrientes no elimine el agua de remojo.
2. Cocine preferiblemente en "ollamágica". La cocción rápida contribuye a conservar nutrientes. 46
3. Cocine sin sal, hasta máxima suavidad o al gusto del consumidor.Agregue la sal y/o otros condimentos hasta el final de la cocción.
4. Ya cocinados, separe los frijolesen porciones del tamaño que usted consldere son suficientes para1día. 45 Deje enfriar a temperatura ambiente y coloque en el refrigerador los que necesita para dosdías. El resto congélelos en envases cerrados.
5. Descongele los frijolcs del día ycaliente solamente. cuando vaya aconsumirlos. Evite recalentar losfrijoles una y otra vez.
6. Estas prácticas preservan el valornutritivo del frijol, especialmentedel ácido fólico y la tiamina quese pierden por exposición prolongada al calor.46,47.
Para evitar Oatulencia ymejorar la digestión
l. Mastique muy bien. La digestión seinicia en la boca.
2. Introduzca los frijoles gradualmenle en su dieta, especialmente si tiene mucho tiempo de no consumirlos.
3. Si el frijol entero causa problemas,aun después de haber sido remojadoy estar bien cocinado, LIate consumiéndolos molidos o licuados.
4. Revise la forma de preparación ypruebe eliminando salsas. cominos,pimiema y grasa. Esto reduce agentes que pueden ser irritantes deltracto gastrointestinal. 45
5. Pruebe también preparando frijolesrojos en vez de negros. Los primeros han demostrado ser más digeribles.48
6. Solo si los problemas de tlatulenciao disconformidad intestinal persisten, elimine el agua de remojo yagregue agua limpia para cocinar.49
Otras recomendaciones
l. Para la alimentación infantil, utilice el frijol entero, molido o licuado. El caldo de frijol, sin frijoles,no es una adecuada fuente de nutrientes para este grupo de edad.50
2. Pruebe nuevas ahernativas y recetas para la preparación de frijolespara la familia.45
Otros factores antinutricionales identificados son las antilripsinas (proteínas que inhiben la acción de la tripsina), y algunos glicósidos. Estos son termolábiles los primeros y volátiles los segundos, lo cual implica que la cocción usual elimina su actividad 44.
Los problemas de digestibilidad de los frijoles pueden sersuperados, en la mayor parte de los casos, mediante procedimientos adecuados de preparación y consumo. En Cuadrol. se presenta un resumen de algunas recomendaciones paraevitar estos problemas y para preservar el potencial nutritivode esle alimento.
En conclusión, al promover el consumo de frijoles, se
podría incrementar el aporte de nutrientes, fibra y fitoquímicos importantes que contiene este alimento. lo que contribuiría al mejoramiento de la alimentación y a la prevención dealgunos de los problemas de salud que actualmente afectan ala población costarricense. Además, se contribuiría con elrescate de un alimento que forma parte de nuestra cultura yseguridad alimentaria.
Es por eso que la Escuela de Nutrición ha desarrollado elproyecto "Campaña educativa para ]a promoción del consumo de frijoles en una comunidad urbana"; el cual ha generado diversas publicaciones, materiales educativosl.4s.s,.S1.SU<l yexperiencias de utilidad para la promoción del consumo deeste alimento de interés naciona1.
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Agradecimientos y colaboraciones
Este artículo se elahora dentro del marco del Programa "SeanCowpea Collaborative Research Program", fondo DAN~G
55-860008-88 AID. Dicho programa apoya al proyecto macro "Digestibilidad del Frijol Común", a cargo del CentroNacional de Investigación en Tecnología de Alimentos (CITA) de la UCR. Como parte de ese proyecto macro, la Escuela de Nutrición de la Universidad de Costa Rica, ha venido trabajando en la transferencia tecnológica y educación nutricional al consumidor.
Abstract
Beans (Phaseolus vulgaris ) are an important par! of the Costa Rican diet. Ne.vertheless, the amount and the frequency 01'its consumption has been dccrcasing oyer time, cspccial1y inthc urban arcas.
This tendency is a concern lO lhose involvcd in health and nutrition since beans are a source of protein , non-heme ¡ron, liber, folic acid, thiamin, potassium , magnesium and zinc. Thenutritional conlribulion of beans lo the Costa Rican diet is important in spite 01' the reduction in eonsumption. Beans areimportant because of their nutrient content and the presenceof phytochemicals that have bccn rccognized as pan of thcprevention and treatment of health problems affecting theCosta Rican poplllation.
This review dOCllments the positive effeets uf some of the nutrients and elements present in beans related to the preventionancl control of some chronic discases of importance in publichealth. It includes information on lIber, folie acid and magnesium. Additionally, it eonsidcrs the presence of phytochcmicals that make beans a "functional food".
I-'inally, some practical reconunendations are offered in arderlo improvc digestibilily. Thus, our purpose is lO educate lheCosla Rican population to maintain anu to increase the COI1
sumplion 01' bcans.
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cionalcs de 12 variedades negras y 12 variedades rojas de frijol (Phaseolus vulgaris) como complemcnto de los crilerios de selección. Proyecto dc licenciatura. San José, Costa Rica: Universidad dc Costa Rica; 1985.
Los frijoles! Rodríguez L y Fernández X
49. Víquez F: Determinación de los principales polisacáridos no almidonosos causantes de flatulencia en el I"rijol común. Efecto de la adición deuna- pectinasa y una celulasa sobrc su digcstibilidad y aceptabilidad.Tesis de Magister Scientae. San José. Costa Rica: Univcrsidad de Costa Rica: 1999.
50. Ulate E. Grasas y Deficiencias Nutricionaks. En: Permímlcz. X. ed.Memorias Seminario Grasas y Alimentación Humana. San José, CostaRica: Litografía Raval, 1994. p. 17-31.
51. Martínez, T; Murillo, A; Rodríguez. S y Páez, P. (2000). Elaboraciónde los Contenidos de los Mensajes de una Campaña Educativa para Aumentar el Consumo de Frijoles en una Comunidad Urbana de ClaseMedia. Seminario de Licenciatura. San José, Costa Rica: Universidadde Costa Rica.
52. Rodríguez, L. y Dumani, M. (2000 a). Diagnóstico para una CampañaEducativa para la Promoción del Consumo de Frijoles. En: Libro deResúmenes de Trabajos Libres del XII Congreso Latinoamericano deNutrición: SLAN 2000. Buenos Aires. Argentina: Sccretarí¡:¡ CicntíficaCE5NL
53. Rodríguez. L y Dumani M. (2000 b). Campaña Educativa con Respecto al Consumo de Frijoles. En: Memorias del IV Taller Anual de Resultados de Investigación y Transfercncia de Tecnología PITIA-Frijol.Ell. Por Revista Agronomía Mesoamericana. San José. Costa Rica:Profrijo!.
54. Rodríguez, L, Dumani, M. Páez, Pe Invancovich. C. (2002). InformeJulio del 2002 del Proyecto "Campaña Educativa para promocionar elConsumo de Frijoles". San José, Costa Rica: Universidad de Costa Rica, Facultad de Medicina, Escuela de Nutrición. Documento impreso.
125
Costa Rica en el Exterior
Inl J Oceup Environ Health. 2003 Apr-Jun;9(2): 104-11.
Exposición laboral a carcinógenos y a pesticidas en Costa Rica.
Pananen T, Chaves J, Wcsseling e, Chaverri F, Monge P, Ruepert e, Aragon A, Kogevinas M, HogSlcdt e, Kauppincn T.
El sistema de datos CAREX convierte el volumen de la fuerza laboral y las proporciones de trabajadores expuestos acarcinógenos en el trabajo, en números de expuestos en 55 categorías industriales. Este sistema se adaptó para Costa Rica en 27carcinógenos y 7 grupos de pesticidas.Los carcinógenos laborales diseminados en la fuerza laboral costarricense (1.3 millones de personas) son radiación solar:333.000 trabajadores, humo de motores de dicsel: 278.000, humo ambiental de tabaco: 71.000, compuestos de cromio hexavaJeMc: 55.000, benceno: 52.000, polvo de madera: 32.000, polvo de sílica: 27.000. plomo y compuestos inorgánicos de plomo:19.000 y eompueslos aromálieos polieíelieos 17.000.Los pesticidas mi:ís discminados y el número de expuesLOs fueron paraqum y diquat: 175.000, mancOleb, maneb y zineb: 49.000,c1orolalonil: 38.000, benomil: 19.000, elorofenoxi-herbieidas: 11.000.En las mujeres el fonnaldehído, el radón y el cloruro de metileno superaron t:n números de expuestas, a los pesticidas. al cromio.al polvo de madera y al polvo de sílic3.Los sectores de alto riesgo incluyeron la agricultura, la construcción, los servicios personales y habitacionales, cllransporte terrestre y marítimo, la cerámica e industrias similares, trabajadores de la madera en sus diferentes formas, la minería. la pesca, lalll!lI1ufactura de maquinaria eléctrica, y el personal de bares y restaurantes.
Et11erg Infeel Dis. 2003 ]ul1;9(6):721-3.
Rabia en humanos: enfermedad re-emergente en Costa Rica.
Bi:ldilla X, Pércz~Hern.1 V. Quirós L, Morice A, Jiménez E, Sáenz E, Salazar F, Fernández R, Orciari L, Yager P, Whitficld S,Rllppreeht CE.
En seliembre de 200 I se iJell(ificaron en Costa Rica 2 casos de rabia humana causada por una variante viral asociada a murciélagos, después de no haber tenido dicha enfermedad en humanos por 31 mios.Ambos pacientes vivían en áreas rurales en donde el ganado tenía atlas. posihitidadcs. de $.Cr motd~do por un an\"".\1 con rab\a,pero ninguno de los 2 enfermos tenía historia de haber sido mordido. Los virus de la rabia de los pacientes tenían como reservorio al murciélago hematófago: Desmodus rotundus y un gato enfermo fue. el vector.
Rev Panam Salud Publica. 20D3 Jan; 13( 1):24-32.
Prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de escuela primaria en Costa Rica.
Nlíñez-Rivas HP, Monge-Rojas R, León H, Reselló M.
Objetivo: Como el peso excesivo durante la infancia influye sobre el desarrollo varias enfermedades crónicas en el adulto, sehito este estudio para determinar la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños de escuela primaria urbana o rural.Métodos: El estudio se realizó dcjulio de 2000 a abril de 2001. Se seleccionaron 1718 estudiantes de 7 a 12 años de 34 escuelas de la capital, otras urbanas y rurales.Se consideraron con sobrcpeso aquellos niños cuyo índice de masa corporal (IMC) era ~ al 85 percentilo especíJico por sexo.Se consideraron obesos aqt1ellos niños mi:Ís jóvenes (7-9 años), con un pliegLle cutáneo dcltríceps de;?: al 85 pcrcentilo por sexoy edad, usando los percentilos por edad de los niños de los EEUU utilizados como estándar.Los ni.nos mayores fueron cO'á','i;iüerados Obe50~ ':'0\ 'Su ~M.C era ~ ue~ '65 percenü\o sexo especHko y e\ grosor de \os p'iegues cutáneOs subescapular y del tríceps eran:? del 90 pcrcentilo.Resultados: la prevalencia de sobrepcso rue de 34.5%. Esta fue mayor en los de 7-9 años, varones, los de áreas urbanas y demás alto estado socio-económico.La prevalencia de obesidad fue de 26.2%. Fue mayor en los de 7-9 años, varones, de áreas urbanas, y de clase media.Conclusiones: dada la alta prevalencia de obesidad que encontrarnos en los niños dc Costa Rica. Se necesita lomar medidas prevcntivas primarias y secundarias.
126 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
Revista Acta Médica CostarricenseJulio-Setiembre de 2003, Volumen 45, N°3Reconocido para el Programa de Recerlificaci6n Médica con 3 créditos de EMe para el periodo 200J.Viilido por el lapso de un año después de su publicación.
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓNCefalea en racimos
PREGUNTAS (SELECCIÓN ÚNICA)
l. Las siguientes afirmaciones, en relación a la cefalea en racimos, son correctas, excepto:
al Es más frecuente en hombres que en mujeres
bl En la mayoría de los casos, las mujeres presentan síntomas de forma atípica.
c) La enfermedad puede aparecer a cualquier edad
dl Predomina en individuos de raza negra.
el Investigaciones recientes establecen una prevalencia de 50 a 60 por 100.000
2. La mayoría de los ataques de dolor en la cefalea de Hartan, se prolongan por:
al 15 a 30 minutos
b) 30 a 60 minutos
cl 60 a 120 minutos
d) Más de 4 horas.
3. Las crisis de dolor pueden acompañarse de los siguientes signos, excepto:
al nnorrea
bl hiperhidrosis frontal y facial
cl mIOSIS
dl ptosis
e) crisis convulsivas
4. La mayoría de los pacientes con cefalea en racimos presentan la forma:
al Episódica
b) Crónica
cl Progresiva
dl Complicada
5. Los siguientes medicamentos están indicados en la prevención de la cefalea en racimos, excepto:
al Verapamilo
b) Litio
cl Sumatriptan
d) Corticoesteroides
127
Revista Acta Médica CostarricenseJulio - Setiembre, 2002. Volumen 44, N° 3
HOJA DE RESPUESTAS (Selección única)Reconocido para el Proceso de Recertiticación Médica con 2 créditos de Educación Médica
m:·-_' ...'(:el::"d\;CtAC ~¿ ~o CRM
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Domicilio exacto:
Nombre y apellidos:
Usar solamente lápiz para llenar el formulario.
•Marca correcta
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W Código MédicoApartado:
Ciudad:
Marcas incorrectas
Datos personales: (llenar en letra imprenta)
1 _
Instrucciones de llenado:
No doblar, pegar, manchar ni engrapar esteformulario. En caso de error borre cuidadosamente yvuelva a escribir.
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W de Cédula:
1 2 3
a) O a) O a) O
b) O b) O b) O
e) O e) O e) O
d) O d) O d) O
e) O e) O
4 5
a) O a) O
b) O b) O
e) O e) O
d) O d) O
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Apartado 548-1000 San José, Costa Rica.TeUfax: (506) 232-2406
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128 AMe, Julio·Setiembre 2003, vol 45 (3)
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Comité CientíficoInvita al
LXV Congreso Médico Nacional11 Congreso Nacional por Videoconferencia
Del 24 al 28 de noviembre, 2003.Tema: Prevención y diagnóstico temprano de las enfermedades
Sede: Hotel La Condesa y El Castillo Country Club
Lineamientos para la Presentación de Trabajos Libres
A) Debe presentarse resumen del Trabajo Libre en lafórmula adjunta, incluyendo título del trabajo, losnombres de los autores, objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. El resumen nodebe de exceder el espacio de la hoja propuesta.No se aceptarán reducciones y debe venir en letraarial no menor de 10. Los resúmenes presentadosdeben ser de trabajos inéditos. Se debe presentarun original, dos copias y una copia electrónica endisquete.
B) La fecha límite de inscripción de los TrabajosLibres y entrega de los resúmenes será el 16 desetiembre del 2003 sin excepciones. Los trabajos deberán entregarse a la secretaría del ComitéCientífico del Colegio de Médicos y Cirujanos deCosta Rica antes de la fecha límite y al menos unode los autores deberá estar inscrito en el Congresopara esa fecha y presentar copia del recibo.
C) Se recomienda evitar el uso de frases tales como:"En nuestra experiencia", "En mi opinión" o"Nosotros creemos", a fin de lograr la mayor objetividad posible.
D) Para la calificación final de los trabajos se tomaránlos siguientes parámetros:
1- Presentación del Resumen
2- Presentación de la exposición del trabajo ymaterial audiovisual
3- Objetivos planteados
4- Metodología empleada
5- Desarrollo del tema
6- Conclusiones finales
7- Beneficios para la Medicina del País
8- Originalidad
Los trabajos prospectivos tendrán más valor quelos retrospectivos. El Comité Evaluador decidirá silos trabajos se presentarán como carteles-pósterso presentaciones orales.
E) El Comité Científico informará un mes antes alprimer autor de cada trabajo, si éste fue o no seleccionado para su presentación en el Congreso, asícomo el tipo de exposición (oral o póster), fecha yhora que le fue asignada al trabajo.
Fecha límite entrega de trabajos libres 16 de setiembre
ORGANIZAN
COLEGIO DE MEDICaSy CIRUJANOS DE COSTA RICATel.: 232-3433 ext. 131E.mail: [email protected]: www.medicos.sa.cr
ASOCIACION HEREDIANADE MEDICaS y CIRUJANOSTelefax: 260-5074E.mail: [email protected]@racsa.co.cr
COSTOS DE INSCRIPCION
rt 45.000 HASTA EL 31 DE SETIEMBRErt 50.000 DESPUES DEL 31 DE SETIEMBRE
129
Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa RicaResumen de Trabajos Libres
Titulo completo: _
Autor (es) ( Nombre y apellidos): _
Lugar de trabajo: _
Teléfono: Fax: E-mail: _
Anotar en el recuadro: Titulo, autores, objetivos, material y métodos, resultados y conclusión.
250 palabras (Arial 10 pts.)
Lo pueden encontrar en la dirección electrónica: www.medicos.sa.cr
130 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 4S (3)
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Lo:-. mal111:-.crilOs dcben ser somctidos..:n cuadruplicado. un original y:l copias compkla:-. (incluyendo lodas las liguras), r.1 trabajo debení prc:-.clllllr:-.o.: impreso a doblecspacio :-.obre p"pel bond lamlllio cllrta. ¡¡ un solo lado de la hoja), con todas Ins hojas llumerada~ en forma eOll~utiva (induyelldo figur:ls y tab[¡l~). Se recomienda unm:íximo dc Ij hojas. pero ¡rallajos de nw)'or longitud ser:.lll consider:ldos en caso... cspeciak.... 1.0.... aUlores dcbcr.ín 11clklr y entregar jUT1\O con el llmnu.\t·ritu ti 'lista dI're,·isiún de autores· y la tr:.msferencia ck derecho... ~ lihcraeión de respon~bilitladcs.
Todils l¡l'" clJpi:l~ dd manu:-.crilu ddxr.ín ...er elllrt'g.ula.... en la oficina dd Comité Edi,torial A\l\ en el edilicio dd Cok1:!io de \<Udieo:-. y CirUjanos o enviada:-. al Apdo.5-l-X~ I000. San Jo'\é. en:-.ta Rica.
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Tí/ufo corW: límit..: de 45 caracteres.
C{)rr~spolldtllcia: nomon- ) direcdón postal. nümew de teléforKJ y de f'll'.. ímil ddaulor al que :-.c debe dirigir toda cOrITspondenl·ia.
Resumen: no mayor de 250 palabr<L:-'. cn español e ingle.... estructurado utili/ando lo~
sigllienlc~ ...ubtílulos: jU~lific;lci(ín y ohjeti\o. mélodos. (('.\tIllados y conclusión. \1 0
deben usarse aor..:vialuras. retCrellcia.'" o Ilola~ a pie dt' p,ígina.
Cuerpo del trabajo: IlItrndm:dún: expr~se el pr()p(¡~it() del artículo Ubique el le
ma dC111ro del conocimiento actual y planlel:' MI ohjetivo 0.:11 forma clara y precisa.
Materiales (sujetos) j' métodos: de¡.criba con c1arid'ld el métodu de ~e1ecciól1 de sujcto.~. in~lrumenlos y procedimiento:-. utili7..ildos con ...uticieme detalle como para quesea r..-producible por d lector. \1anuscritru; reponando Illformación oolcnida en sere~ humano... dcben incluir una nola en la sección dc métodos que asegure que "C oh-lu\o conscntimicnto-inform,ldode cada paciente por e...erilo y que t"1 prollx:olo del estudio cumplió con los requerimientos del Comité de Etica del centro corre:-,polldicn[c. Los nl<111Uscrito~ que reponen experimentos usando animales dellen illchlir lInanola donde sr a:-.cgure quc se cumplieron con las recomendaciones generalc:-. par.¡ elmanejo y cuidado de animales de expcrimemación.
Identilique con preci:-.ión lo~ medicamentu.'" y quimieos utililados. inciuy..:mlo nombre gcnérico, dosis y vía de administración, Descriha c1aramcntc los análí~i~ csladíslicos utilizados. Utilice unidades de medida convencional aprobadas (UI o SI)
Re,~ultados: Presenle los resultados en secuencia lógica en ellexto. l¡¡blas e iluslr¡¡cione~. No rcpit¡¡ en el texto datos preselll<ldo~ en labias o ilustraciOlle~. ~o comenteningún resultado en esta '\CCCiÓll.
Discusió,,: ~o repita información dada en algun'l otm sección (introdoceión. resultados OlIlateriale~): meocionc los aspeelos nue\o:-. e importante", apon<tdos por..-l estu~
dio y las conclusione.'\ que :-.c pueden obterll'r de los resultados. Rel'lcione COII olrosrepones en la literatura. Señale liL~ limitaciorK'¡' del e:-.tudio e incluya las rq:¡,,:rcusioncs :-obre olms investigaciones presentes (l fUlura:-. y prolxmga nuevas hipótl':-.t.... Evite. ~c,lr cOllclusiol1c.~ de esludios no linali.l:ldo.~ o conclusioncs no h'lsacias en losresultados obtl'lIidns,
Agradecimientos'y Colahor:ldores: Se dcb<.: ellUl11o.:rar aquí lodo el apoyo económico Ode olra índole recibido para la realización de 1,1 in'v(,sligafiúll
Rderencias: Debe seguir el si~lcma recomendado para revisla:-. biomédicas (ver se-gundo párrafo). IJehcll ir llumemdas en forma consccuti a siguicndo el ordell..:n quese mencionan por primem vel en eltexlO. El título de la. r<:\ i"t,ls <lehe "Cguir f'l abre-viatura citad.. en e1lndex ~kdicus. Liste lodos 10:-. autore:-. ha:.la un máximo dc Ó. deser má~ después del sexto u:-c et al. Todo... los ¡jníeulo~ en la ¡i..la de refercncia ... dehcn e¡,lar citados en el te'(.lo y loda referenCia dt¡lda en el kxlo debe aparCCl-r en lalista. El autor debe estar en capacidad de brindar ('opia l"Omplcta de todos los anícu·lo.... cilados. No utili/.ar cíl:is de eOlllunie,lCioncs personales o materi¡lIno publicado(se pucden anotar dentro Jeltexlo en parénte:-.is). l,os artículos de f('vI ..ión deben in·cllllr al menos 35 citas bibliográficas y los originale:-. al menos IS. Ejemplo
ArlíCII/O: Apéstcgui A. Deliyore J. f)igoxinemia, AclH Med Costarric 1996: 38: 1-4.
Libro: Ilcm¡"jndez R. Fernántlcz C. Bapti:-.ta P. Metodología d..: 1;,) investigación. México: MacGraw-Hill, 1991.
Artículo en libro: Piel G ¿,Qué c.... un artículo eientílil"O'! En: Day R'l. ed. Como e....cribir y puhliear trabajos ciel1\ífieos. Washington: üMS. 1990: 8-1~.
CuadOls: Debl'n ~n <lutoexplicati,·os. numerado~ eonsecutivamellll: cn el texlO connúmeros arábigos y cada uno prcsenlado en forma individual en uml hoja apane conel número dc l<l labIa)' ellílulo ccnlrado:-. soorc Irl labIa)' cualquier nota explicativaen la parle inferior de la misma. lodo a doble espacio.
Leyenda de las figunls: Deben pre~cnlarsc impresas ;¡ doble e~paci() cn una hojaap'lrll'. Deben IlUlllo.:rarsc de acucrdo <Ji orden en que ~(ln citada~ en el tcxlO, Se de·he brindar suliciente información par" IkrTllitir lil interpretación de las ligura.... :-.in necesidad dc referirse al tC.'I;to.
Figuras: Se dehen enlregar junto con el [mb¡yo 4 grupos complet~ de tigur<l~. Todailu ...tmcíón debe vcnir marcada en el reverso con el númcro corrc....pondicnle. la orien·tadón (arribal y el nombre del autor. Las ilustr.teionc... deben ser numemdas con nú'meros arábigo:-. en fOnll¡1 consecutiva de acuerdo con su primera mellCltín en ellcxtO.Se recomienda quc los gnílicos y otras ligura~ generak.. en computadora ...can Ilnprc.'la.. en una impresorJ 15ser de alta calidad.
Cmllullicaduncs R{¡pidas: Cuando ~e Mllllet:ll1l1lanll~crit()s para plIblical·ión rápida.los autores deben incluir Llna l'arta donde jusliliquen porqué cunsideran que su artículo debe S('j" publicado rápidamentc. Solo Irab:tjos concisos. originale" en su v,,;[sióndelinitiv,\. de gran importilndu cientílic;l scnín c(m~¡derados pura est:1 sección. Estosfl1alluS4:rito.~ lambién debcr<in ~er 'iOlIletidos en origimll y tres copia:-.. no dehcrán e\l'ctlerse de 3000 palabras)' 110 inl"!uirán lluís de :! tablas y 2 ligura~.
Rl'l>orte de Casos: Solo l>C aceptará la descripción <k uno o.más ca:-.o~ clínico:. deeXl·cpeional observación que :-.UI)Ong<ln un apone importanlt" en el conocimicnto de lalisiupatología o dl- otros ¡I:.pectos del proceso) ljue brind.m matcri'll e Illfonnaeióllde impomll1eia par;) in\CSligación futura. La extensión m:ixima delte>.!o deber.í serde 5 p,íginas de 30 líne¡l:-' y se admitirán un máximo de 3 figura:-. o [¡¡bla.... 1\0.'>C' n-cOlllicndan más de 3 aulOres,
131
Rcúsinncs: El C01llitl~ Editorial solicilará a expertos en el área la mayoría de las revisiom:s. El Comité evaluará artículo" de revisión que sean Presentados sin solicitudexpre,,, d('l Comite ,i"'l1lpre y cuandll induyan UI1 autor que tent!a experiencia clínica o tk inve_,ligación cn el área en la que I'crsa d artículo. No Sl' recomiendan másde S autOl"t:s.
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Versi{m ti nal: Los trahajos aceptado" para puhlicación ckocr,in presc:ntarse en su vcr·sión lin:tl ..'n disquete .'5, DOS.
Asi~mu'i(¡1I de Dl'flTlws: En collsilkraeión a la revista y Cditi6n dd manuscrito prescntado, PUl' parte del Culcgio dc Médicos y Cirujanos, los ¡¡\Itores abajo firmantes,en forlll:l eonjuma y ull,illimc, transferimos y a~ign:lf1lOS todu derccho. título o in\t'r6 em UL'hos. incluycndo .:ualquier y todo derecho dc autor t:lll'Ual'lllier tipo dI..' forma y medio al Co1cgio de Médicos y Cirujanos dI..' Costa Rica. DL' no public,lrse eltrabajo el1 .'\\'1C. estos lkrl'chos st.:r,in liherados.
Lista de Revisilín pilfa Autores
Pur fa\'or. complete esta list,l antes de enviar su manuscrito
U Carta de presentación
Ij Cuatro COpi,lS complet,ls dd manusniw, incluyendo tahlas y tigllra~
f'úgillll de 1(lu!o
:.J Título
..J Título corlo. 110 maYOf dI..' -15 caractl'r..:~
U Autor(cs) y aliliación(cs)
DcscriptllrL'S y abreviaturas
U Dirccciún, teléfono y Illimcro de rax lid autor al qlll' SI: (lebe dirigir toda correspondencia
¡1rl/CU!O (a doh!e f!íPllcio)
I.J Resumen t.:structurado en inglés yespaiiol
j IntroducciónResplHlsahilidad de l'arlicipal'ilÍll: '{(lo 1'1 autor, alliljo firmante. hago constar qtlC heparticip;¡do suficit.:lltcllll'l\le en elnllltenido intciel'tual, el anúlisis dt.: informaciún, sise aplica, y la cserilUra del manuscrito, para tomar n::sponsabilid;¡d púhlica por él. Yohe rc\,i ..;¡do la \"ersioll lill,Ji dcil1la!lusrrito y t.:ollsitkro 4u<.' r':prcsl'nta trabajo vúlidoy apruchll sU public'l\:i\lll. Como alltllr 11..' este ,\rtÍl"ulo, hago ('ollstar que nada delmateri,i1 l'n él incluido h;¡ .. ido publil'¡¡dll prel'iam"'lllc está incluido t.:n otro manuscritoo csttl ¡¡ctllalmentc siendu considcl',ldll para pllhlical'ión cn otro lugar. Tamhién hagocOlbtal' (jlll' este artÍt'lIlo 110 ha sido :lú'pt¡¡do par:l puhlicacilíll en ;dgún otro lug¡¡r yqu<' ~tlIH\ he a'lgnad(l ningún dcrL'c111\ tlltltcrés a ninguna t<'TI:e!':! per~ona_ Si lo.,ediIOfe, dI: :\\'lC r<'qllin"'Tl 1<1 informacilÍll originall'n que c~le mallusl'rito <'st~ ha,ado,yo la cntregaré par;¡ I\:visión.
u
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u
u
u
Materiales y Inétodos
f{esuflalfo"
Agradecilllil'lltOs y clll;thoradores
RefL'!'l'lh'i;I'
Tahlas, kycndas de las figuras, ligur;ls
Drdaradóll d(' Fillanl'iamirnfn: YII, el autor :lh:lJl1 tirmantL', h<l);o const,lr que not<'n¡;() :l,oriaciollc, l"l"nl'fciale~ quc pucdan si¡;nifll'ar un ('llfll1il"to de interés con elartículil sometido a \';t!I\r,lCión, l'xn:ptn como lo IOspecírlco en nola <lparte. Toda fuenIC de flllal1l'iamiC:llto y aliliaciOllc~ ill"litucionalc~ y corporativ<ls han sido sóialadasen la Sl't'('i(\n corrlO,pondi~'ntL' dl'l 1ll:1I1u~crito.
Aprolmdún pJ>r d C01J);'¡' O('nJífJnJComüé di' J'mlf'cdón .'\n}nwJ LotaJ: Yl\ dalltm ahajo fíflnal1tl~, hagu constar que mi instituciún aprobó d protocolo de investigación p¡¡r<lL'ualquicl' ill\'l'~tig¡ICilin qUl' ill\'oluCll' '<:1'1:-' humanos l) animales y qUI: toda l":pcrlljjcnt¡ll'i(Ín ,e l"<llldujo de <:ol1rufmidad <:011 los prin('ipios éticos y hUlllanosdc inw,ti¡;ación.
Titulo dd artículo:
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132 AMe, Julio-Setiembre 2003, vol 45 (3)
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