ACTA optometria (1)

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Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de Abril de 2006 Página 1 de 23“Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de a

mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”

MANUAL UNICO DE ESTÁNDARES Y DE VERIFICACIÓN

1. Recursos Humanos.1. RECURSO HUMANO

Estándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

1.1 TODOS LOS SERVICIOS Los especial istas, profesionales, tecnólogos,técnicos y auxiliares, cuentan con el título ocertificado expedido por una institución

educativa debidamente reconocida por elEstado. En caso de estudios en el exterior,cuentan con la respectiva convalidaciónexpedida por el Ministerio de Educación.Los auxiliares en las áreas de la saluddeberán ajustarse a las denominaciones yperfiles ocupacionales y de formaciónestablecidas en el Decreto 3616 de 2005 odemás normas que lo adicionen, modifiqueno sustituyan.

Solicite la relación de todo el recurso humapreste directamente los servicios a los usuindependientemente del tipo de vinculación

Solicite las hojas de vida del personal listado. Verifique que todo el personal de la relació

de vida. Verifique que en las hojas de vida se cuent

grado de especialista, profesional, técncertificados de aptitud ocupacional de auxilpara que fue vinculado.

Verifique que los profesionales, espectecnólogos y auxiliares asistenciales cueformal expedido por una institución eencuentre en los listados de las institucionel Estado para la expedición del título qutítulo es expedido por una institución educColombia, verifique que el título cuente convalidación por el Ministerio de Educació

Si el número de personas de la relaasistencia es mayor a 100 solicite al menhojas de vida de cada uno de los siprofesional:

Médicos (Generales y especialistas) Enfermeras profesionales. Auxiliares de enfermería.

Otros profesionales (Odontólogos,instrumentadoras, sicólogos, terapeutas, ealguna de las hojas de vida revisadas se incde los requisitos para el ejercicio de la previse el total de las hojas de vida. Con el ldeclarado por la entidad y la relación de ppor la institución, verifique que la entidrecurso humano asistencial y el respect

1.2 TODOS LOS SERVICIOS El proceso de selección de personal incluye laverificación del titulo de grado deespecialista, profesional, técnico, tecnólogo ylos certificados de aptitud ocupacional deauxiliar previo a la vinculación.





1. RECURSO HUMANOEstándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.

COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓNexigido para cada servicio definido en laspor servicio de este estándar.

Interrogue sobre las actividades docente arealizan en la entidad- Profesiones u oficios que realizan práctipostgrado con atención directa a los pacie- Áreas de la institución en donde

prácticas.- Mecanismos de supervisión de profesiautorizados para prestar los servicios.

Verifique en historias clínicas al azar, que se adopten por personal en entrenamiesupervisadas.

Solicite el documento que establezca definido por el prestador para la selehumano asistencial y verifique que incluyelos títulos de grado de especialista, prtecnólogo y los certificados de aptitud ocupprevio a la vinculación.

Solicite el documento que define el identificación del personal que ingresa verifique que incluye la clasificación en pepara el ejercicio de la profesión u oficientrenamiento y los visitantes. Verifique qvigilancia cumplen con los procedimieidentificación.

Durante la revisión de documentos y el rformulario de verificación y registre e

verificación para cada estándar criterio y dsegún lo descrito en las instrucciones genincumplimiento anote con precisión eidentificación de la persona que no cumplesi su ausencia condiciona el funcionamieservicio del prestador identificándola.

Durante la visita a las áreas asistencialerecurso humano que se encuentre presentel listado suministrado inicialmente de pela institución.

1.3 TODOS LOS SERVICIOS Los profesionales de salud cumplen con losrequisitos legales de formación yentrenamiento en las profesiones,especialidades formalmente reconocidas porel Estado, en el ámbito de los serviciosofrecidos. La tabla detalle por servicio delestándar identifica los perfiles de recurso

humano exigido para los servicios. Ademásdel requisito mínimo exigido, se podrá contarcon el recurso humano adicional que lainstitución considere según la naturaleza delo de los servicios.

1.4 TODOS LOS SERVICIOS El número de especia li stas, profesionales,tecnólogos, técnicos y auxiliares asistencialesdel recurso humano exigido en la tabla dedetalle por servicios serán definidosobligatoriamente por cada prestador deservicios de salud de acuerdo con lacapacidad instalada y la demanda deatención para cada uno de los serviciosregistrados.

1.5 TODOS LOS SERVICIOS Se cuen ta con proced im ientos p ara l asupervisión de personal en entrenamiento,por parte de recurso humano debidamenteautorizado para prestar servicios de salud.Los procedimientos incluyen mecanismos decontrol para su cumplimiento, conforme alAcuerdo 003 de 2003 del Concejo Nacional

Para el Desarrollo de los Recursos Humanos,y las demás normas que lo modifiquen,adicionen o sustituyan.El personal en entrenamiento debe provenirde un programa académico debidamenteaprobado por el Estado.

1.6 TODOS LOS SERVICIOS Para efecto de los proceso de supervisión depersonal en entrenamiento ejecutadosdentro del marco de convenios docente –asistenciales, debe existir un vínculo formalentre el supervisor y la entidad prestadorade servicios de salud. La supervisión deberáser realizada de manera permanente.





1. RECURSO HUMANOEstándar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el Estado para ejercer la profesión u oficio.

COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

Los cursos de protección y seguridad aplicación de los rayos X deberán ser Secretarías Departamental o Distrital de Saprotección y seguridad radiológica en la aplradiactivas deberán ser avalados por el MinEnergía o la entidad designada por este Min

Los consultorios odontológicos con servdental, deberán tener vigilancia radidosimetría personal, con lectura de pebimensual.

Los auxiliares en las áreas de la salud debedenominaciones y perfiles ocupacionalesestablecidas en el Decreto 3616 de 2005 o dlo adicionen, modifiquen o sustituyan.

1.7 TODOS LOS SERVICIOS Todo e l recurso humano expues to aradiaciones ionizantes, excepto loscorrespondientes a servicios de profesionalindependiente de odontología, deben tenercarné de radioprotección y dosímetro en lacategoría respectiva, expedido por la entidadcorrespondiente.

1.8 TODOS LOS SERVICIOS Las hoj as d e v id a d el recurso humanocontratado, deben estar centralizadas en laoficina de personal de la IPS o en lugaresespecializados de archivo que garanticen sucustodia. De igual manera, en cada sede sedeben tener copias de las hojas de vida delpersonal que labora en ella o contar con unmecanismo que les permita garantizar elacceso a éstas.

1.9 TODOS LOS SERVICIOS Para hospitalización psiquiátrica, no aplicanlos estándares de hospitalización.

1.51 CONSULTA DE OPTOMETRÍA Optómetra.





2. Infraestructura – Instalaciones Físicas – Mantenimiento.

2. INSTALACIONES FÍSICASEstándar:Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura física de las áreas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios ofrecidos.

CODSERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

2.1 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios hospitalarios y quirúrgicos solo

se podrán prestar en edificaciones exclusivaspara la prestación de servicios de saludcorrespondientes a una sola IPS, salvo losservicios quirúrgicos exclusivamenteambulatorios, en donde se realicenprocedimientos no cruentos o que noimpliquen solución de continuidad de la piel.

Si presta servicios hospitalarios y quirúrg

en la edificación sólo se presten servicios d Con base en los servicios declarados y

institución, diseñe conjuntamente con la ppor el prestador, un recorrido identificandservicios a visitar, que permita a la entiddiferentes áreas, en especial aquellacondiciones especiales de ingreso. Se sugservicios que requieren mayores condic(áreas quirúrgicas y de procedimientos), shospitalarias, áreas ambulatorias de consulta, servicios de apoyo diagnósticoservicios generales

Identifique todas las áreas de la instprestan servicios de hospitalización condiciones generales de las áreas ddefinidas en el detalle por servicios.

Si la institución cuenta con menos dhospitalización, verifique las condiciones son más de 30, verifique al menos el cucondiciones en el 30% de las habitacionesen al menos una de ellas no se cumplenverifique todas las habitaciones. Identifiqcuenta con mas de una unidad de cu(cuidado básico intermedio o intensivo neo de adultos o unidad de quemadoscumplimiento de las condiciones en todas

Identifique todas las áreas quirúrgicasprocedimientos y servicios de apoycomplementación terapéutica de la insprestan servicios de hospitalización condiciones en todas ellas.

Identifique todas las áreas de la instprestan servicios de consulta externa y urlas condiciones en todas ellas.

2.2 TODOS LOS SERVICIOS La insti tución garanti za los servi cios desuministro de agua, energía eléctrica,sistemas de comunicaciones segúndisponibilidad tecnológica, como también demanejo y evacuación de residuos sólidos y deresiduos líquidos.La infraestructura para el manejo yevacuación de residuos sólidos y residuoslíquidos deberá garantizarse por edificación,independiente de que sea compartida porvarios servicios o profesionales.

2.3 TODOS LOS SERVICIOS Las instalaciones interiores para suministro deagua están diseñadas y construidas de talmanera que haya normal funcionamiento.

2.4 TODOS LOS SERVICIOS En los quirófanos, salas de parto, áreas deterapia respiratoria y esterilización, los pisosson impermeables, sólidos, de fácil limpiezauniformes y con nivelación adecuada parafacilitar el drenaje. Los cielos rasos, techos,paredes y muros son impermeables, sólidos,de fácil limpieza y resistentes a factoresambientales, cada uno de estos servicios debeestar separado con barreras físicas.En casos de imposibilidad de sustitución oreemplazo de los techos de las áreas dondese realicen procedimientos, podrán sersometidos a proceso de recubrimiento oenchape, con materiales impermeables,sólidos, de superficie lisa, resistentes afactores ambientales.







Durante la revisión de documentos y el rformulario de verificación y registre elverificación para cada estándar criterio y dsegún lo descrito en las instrucciones genincumplimiento anote con precisión e

especificando el servicio, área, número dehabitación piso, área de la institución, en el requisito.

Observe si durante la visita están funcionalos servicios de energía, comunicacionalcantarillado.

Indague si la institución cuenta con una de emergencia y de qué tipo.

Entreviste al responsable de su operacióncapacidad de respuesta del sistema altern

Indague si se presentan fallas frecuentes eestos servicios y su impacto sobre la servicios.

Indague si se han presentado incidentespor fallas en la operación del sistema alter

Corrobore esta información durante el servicios citados en el criterio, e identifiqu

Verifique que la institución no esté constcon riesgo inminente de inundacióavalancha, erupción volcánica u otros simencuentra próxima a zonas de alto industrial o de otra índole, que generen riede contaminación para sus instalaciones.

Durante el recorrido por las instalacioneconstrucción presenta desniveles o vacílibres y si la institución cuenta con protección necesarias para evitar posibles

2.5 TODOS LOS SERVICIOS En las áreas de laboratorio clínico, toma demuestras, salas de necropsias, servicios detransfusión, servicio de urgencias, servicio deodontología y en las demás donde se realicenprocedimientos en los que se requiera un

proceso de limpieza y asepsia mas profundo,los pisos son impermeables, sólidos, de fácillimpieza, uniformes y con nivelación adecuadapara facilitar el drenaje. Las paredes y murosson impermeables, sólidos y resistentes afactores ambientales.

2.6 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución presta servicios quirúrgicos,obstétricos, de laboratorio clínico de medianay alta complejidad, urgencias, transfusiónsanguínea, diálisis renal, radioterapia,servicios hospitalarios cuenta con fuente deenergía de emergencia.

2.7 TODOS LOS SERVICIOS La institución no debe estar localizada enlugares de riesgo continuo o inminentedesastres naturales, o con áreas adyacentescon riesgos de salubridad graves eincorregibles que impiden mantener lascondiciones internas de la institución.

Resolución 2680 de

2007

2.8 TODOS LOS SERVICIOS La Institución debe garantizar mecanismos deaseo, tales como pocetas y garantizar el usode lavamanos diferentes a los de los

pacientes para lavar instrumentos yutensilios. Las pocetas para el lavado dematerial, estarán fuera de las áreas dehospitalización.

2.9 TODOS LOS SERVICIOS Todo prestador de servi cios de sa lud, enespecial aquellos que con modalidad deatención extramural, ya sea Independiente odependiente de una IPS, cuentan con undomicilio que permita su ubicación por partede los usuarios y deberán informar a laSecretaría de Salud, el o los lugares donde seprestarán los servicios, periodicidad y seránobjeto de verificación.

2.10 TODOS LOS SERVICIOS La tabla detal le por servicios identifica lascondiciones mínimas de tamaños, materiales,ventilación, iluminación, distribución,mantenimiento, exigidas para los serviciosespecíficos.







Durante el recorrido por las instalacionesparedes, muros y cielos rasos en los servicriterios, determine si el tipo de materialconservación impiden o dificultan los procasepsia en grado tal que puedan determin

las infecciones nosocomiales e identifriesgos.

2.11 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos derivados de una consultamédica especializada, deberán ser realizadosen una zona específica para tal fin, dentro ofuera del consultorio.

2.12 TODOS LOS SERVICIOS Existe un área específica que funciona como

depósito para almacenamiento de residuoshospitalarios peligrosos biosanitarios,anatomopatológicos y cortópunzantes, cuentacon acceso restringido con la debidaseñalización, cubierto para protección deaguas lluvias, iluminación y ventilaciónadecuadas, paredes lisas de fácil limpieza ylavables, con ligera pendiente al interior.Adicionalmente cuenta con elementos queimpidan el acceso de vectores y roedores.

2.13 TODOS LOS SERVICIOS En insti tuciones que prestan servi cios dehospitalización, urgencias, UCI y unidad dequemados, en todas las complejidades debencontar como mínimo con un depósito decadáveres con buena ventilación.

2.28 CONSULTA EXTERNADispone de las siguientes áreas:- Unidad sanitaria por sexo, que debe serpara el servicio de consulta externa en sutotalidady no por consultorio.

- Consultorio con espacio cerrado con dosambientes, uno para la realización de laentrevista y otro para la realización delexamen tísico, de tal manera que se respetela privacidad del paciente.

- Debe contar con lavamanos.

- Los consultorios de gineco-obstetricia,urología, citología o toma de muestras yaquellos que por el tipo de examen que así lorequieran, deberán contar con unidad

Resolución 2680 de2007







sanitaria exclusiva de fácil acceso.

-Tiene un área específica Para losprocedimientos que se deriven de la

consulta .

- Si presta el servicio de consulta externa enlos Centros (le Reconocimiento deConductores, (Que tengan como objeto únicola expedición de los Certificados de aptitudfísica, mental y de coordinación motriz paraconductores, previstos en la Resolución 1555de 2005 del Ministerio de Transporte o de lasnormas que la sustituyan, modifiquen oadicionan, dispone de las siguientes áreas:

- Unidad sanitaria, que debe ser para elserviciode consulta externa en su totalidad y no porconsultorio.- Consultorio con espacio cerrado con- Cuenta con lavamanos o demuestraprocedimientos para la limpieza de manos



Anexo Técnico No.1 de la Resolución N°. 1043 de 3 de abril de 2006 Página 8 de 23 “Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el co

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones” Contiene modificaciones de las resoluciones 2680 y 37

3. Dotación – Mantenimiento.

3. DOTACIÓN – MANTENIMIENTOEstándar:Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestadorCOD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

3.1 TODOS LOS SERVICIOS Uti li zar los equipos que cuenten con lascondiciones técnicas de calidad y soportetécnico - científico.

Todo equipo emisor de radiación ionizante detipo médico debe tener licencia expedida porla Dirección Territorial de Salud.

Solicite el inventario de equipos de la insincluyan todos los elementos con que cuen

Con base en el listado de servicios declara

de equipos, solicite las hojas de vida de lencuentran definidos en los estándares paservicios.

En las hojas de vida de los equipos verifiqlas recomendaciones del fabricante y/o lamisma institución sobre mantenimienambientales.

Verifique en las mismas hoja de vida quecon el programa de mantenimiento y cinterno y externo y se le han realizado mantenimiento preventivo y correctivindependientemente de si se realizan coinstitución o el contratado.

Con base en los servicios declarados yinstitución, diseñe conjuntamente con la por el prestador, un recorrido identificandservicios a visitar, que permita a la entiddiferentes áreas, en especial aquellacondiciones especiales de ingreso. Se sugservicios que requieren mayores condi(áreas quirúrgicas y de procedimientos), s

hospitalarias, áreas ambulatorias de consulta, servicios de apoyo diagnósticoservicios generales.

Verifique la existencia de los equipos y mantenimiento, control de calidad interncondiciones medio ambientales recomenpueden verificar en las hojas de vida.

3.2 TODOS LOS SERVICIOS Reali zar e l mantenimiento de los equiposbiomédicos eléctricos o mecánicos, consujeción a un programa de revisionesperiódicas de carácter preventivo y calibraciónde equipos, cumpliendo con los requisitos eindicaciones dadas por los fabricantes y conlos controles de calidad, de uso corriente enlos equipos que aplique. Lo anterior estaráconsignado en la hoja de vida del equipo, conel mantenimiento correctivo. Las hojas devida deben estar centralizadas y deben tenercopias en cada sede, de acuerdo con losequipos que tengan allí.El mantenimiento de los equipos biomédicosdebe realizarse por profesional en áreasrelacionadas o técnicos con entrenamientocertificado específico o puede ser contratado através de proveedor externo.

3.3 TODOS LOS SERVICIOS Los contenidos de l equ ipo de reanimaciónserán definidos obligatoriamente por cadaprestador de servicios de salud, teniendo encuenta las características y las condicionesde los servicios que ofrezca incluyendo loscontenidos mínimos en donde el servicio loespecifique. No se exige por servicio, perodebe existir al menos uno por cada piso de lainstitución.





3. DOTACIÓN – MANTENIMIENTOEstándar:Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el prestadorCOD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

Para la verificación de los carros de pcontenidos con base en el listado de institución tiene definidos.

Durante la revisión de documentos y el rformulario de verificación y registre everificación para cada estándar criterio y d

según lo descrito en las instrucciones genincumplimiento anote con precisión el equcon el estándar, la referencia del equipocondiciona el funcionamiento de un árprestador identificándola.

En el recorrido por la institución seleccequipos biomédicos, solicite los manualesy verifique en la hoja de vida que se esrecomendaciones de mantenimiento establecidas por el fabricante

Identifique posibles riesgos.

3.4 TODOS LOS SERVICIOS En los servicios de hospital ización la dotaciónpodrá garantizarse para cada piso.

3.25 CONSULTA DE OPTOMETRÍA Optotipos para determinación de laagudeza visual en visión lejana, consistema adecuado de iluminación,optotipos para determinación deagudeza visual en visión próxima.

Equipo básico de refracción que cuentecon los siguientes elementos: Estuche dediagnóstico con oftalmoscopio directo yretinoscopio, Cajas de pruebas oforopter, Montura de pruebas, Reglilla

milimetrada, Set de prismas sueltos,Queratómetro. Lensómetro. lámpara de hendidura y tonómetro. Si formula lentes de contacto: Caja de

pruebas de lentes de contacto, reglilladiamétrica, disponibilidad de medidor decurvas bases de lentes rígidos,transiluminador o linterna.

Test o pruebas de valoración cromática yde esterópsis.





4. Medicamentos y Dispositivos Médicos – Gestión de Medicamentos y Dispositivos

4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS – GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOSEstándar:

Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrdirectamente riesgos en la prestación de los servicios.COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

4.1 TODOS LOS SERVICIOS La institución tiene un listado que incluye todos losmedicamentos para uso humano requeridos para laprestación de los servicios que ofrece; dicho listadodebe incluir el principio activo, forma farmacéutica,concentración, lote, registro sanitario, fecha devencimiento y presentación comercial, Según loestablecido en el Decreto 2200 de 2005 o las demásnormas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan. Paradispositivos médicos un listado que incluya nombregenérico o marca del dispositivo, presentacióncomercial, registro sanitario, vida útil si aplica yclasificación de acuerdo al riesgo, según lo establecidoen el Decreto 4725 de 2005 o demás normas que loadicionen, modifiquen o sustituyan. Se tienen definidaslas especificaciones técnicas para la adquisición y seaplican procedimientos técnicos para almacenamiento ydistribución de medicamentos, productos biológicos,reactivos y dispositivos médicos, incluidos los de uso

odontológico y en general los insumos asistenciales queutilice la institución.

Solicite los procesos que el prestador haydocumentados para la adquisición, transporte y entrega de los principalesdispositivos médicos para uso humadirectamente relacionados con riesgos eservicios asistenciales.

Verifique que el proceso de adquiverificación del registro expedido por el I

Verifique que el proceso de almacenamcondiciones de conservación generales medicamentos, reactivos y dispositivos mcumplirse incluyendo el control de fechaslas actividades para garantizar esas cond

Verifique que el prestador tiene medicamentos y dispositivos médicocondiciones especiales de transporte (porde frío para insumos biológicos) y tiactividades para garantizar su cumplimie

Verifique que en los procesos dmedicamentos y otros dispositivos médicse definan actividades para evitar elementos con fechas de vencimiedispositivos médicos que puedan estar que puedan representar un riesgo para e

Verifique que se tienen definidas normque garanticen que no se reutilicen dique el INVIMA o el fabricante definan qreutilizados.

En el recorrido por las diferentes áreasverifique que se cumplen con las condiclos procesos.

Las áreas de almacenamiento garantizan conservación general y particular dreactivos y dispositivos médicos.

4.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procedimientos de adquisición de medicamentos ydispositivos médicos, incluyen la verificación del registroexped ido por e l INVIMA y e l p rograma defármacovigilancia y tecnovigilancia.

4.3 TODOS LOS SERVICIOS Los medicamentos, productos biológicos, reactivos ydispositivos médicos, incluidos los de uso odontológico,medicamentos homeopáticos y en general los insumosasistenciales que utilice la institución, se almacenanbajo condiciones de temperatura, humedad, ventilación,segregación y seguridad apropiadas para cada tipo demedicamentos y dispositivos médicos de acuerdo conlas condiciones definidas por el fabricante y se aplicanprocedimientos para controlar las condiciones dealmacenamiento y las fechas de vencimiento. En todocaso deberán contar con un instrumento para medir ycontrolar humedad y temperatura.





4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS – GESTIÓN DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOSEstándar:Se tienen diseñados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos médicos para uso humano, cuyas condiciones de almacenamiento, distribución y entrdirectamente riesgos en la prestación de los servicios.COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

En los servicios hospitalarios no se tiencon fechas de vencimiento expiradas.

En los servicios de apoyo diagnóstico yterapéutica no se tienen dispositivos mécon fechas de vencimiento expiradas.

En los servicios hospitalarios, quirúrgdiagnóstico y terapéutico no se reutmédicos asistenciales que el INVIMAdefinan que no deben serlo.

Durante la revisión de documentos y el rformulario de verificación y registre everificación para cada estándar criterservicio según lo descrito en las instrucciocaso de incumplimiento anote con precisno cumple con el estándar, la referencmédico o medicamento, y si su ausefuncionamiento de un área o servicidentificándola.

Verifique, mediante la evaluación de 10 que los medicamentos y dispositivos médy utilizados en la institución cuentensanitario.

Visite los sitios de almacenamiento de diy verifique que las condiciones de tempeventilación, segregación y seguridad re

para los diferentes tipos de productos. Corrobore la existencia de los instrument

temperatura y humedad y los mecanisminstitución para realizar el seguimiento variables.

Verifique, mediante la evaluación de 10 que los medicamentos y dispositivos médy utilizados en la institución no han expcon sus fechas de vencimiento.


4.4 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidas normas institucionales yprocedimientos para el control de su cumplimiento, quegaranticen que no se reusen dispositivos médicos. Entanto se defina la relación y condiciones de reuso dedispositivos médicos, los prestadores podrán reusar,siempre y cuando definan y ejecuten procedimientosbasados en evidencia científica que demuestren que noimplica reducción de la eficacia para la cual se utiliza eldispositivo médicos ni riesgos de infecciones ocomplicaciones por los procedimientos para el usuario,con seguimiento a través del comité de infecciones.

4.5 TODOS LOS SERVICIOS En caso de elaborar mezclas de medicamentosoncológicos, nutriciones parenterales, ajuste deconcentración de dosis prescritas y preparacionesmagistrales y cada uno de los procesos que realice,deberá cumplir con el Decreto 2200 de 2005 o demásnormas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, elmodelo de gestión y demás normas vigentes sobrebuenas prácticas de manufactura cuya vigilancia lecompete al INVIMA o la Entidad Territorialcorrespondiente según el caso.





5. Procesos prioritarios asistenciales.

5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALESEstándar:Están documentados los principales procesos asistenciales, guías clínicas internas o definidas por normas legales. La documentación incluye acciones para divulgar sulos responsables de su ejecución y para controlar su cumplimiento.COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

5.1 TODOS LOS SERVICIOS Se t ienen def in idos y documentados losprocedimientos o guías clínicas de atención y losprotocolos de enfermería, de acuerdo con losprocedimientos más frecuentes en el servicio, eincluyen actividades dirigidas a verificar sucumplimiento. Se ha establecido el mecanismopara desarrollar o adaptar guías propias odesarrolladas por instituciones de educaciónsuperior o asociaciones científicas.La institución que preste servicios deinternación, deberá garantizar el cumplimientode los requisitos sanitarios para cocinas, ya seaque se preste de manera directa o contratada.

Interrogue si los procesos asistencialetablas de detalle por servicios de ltienen centralizadas o se encuentran eéste último caso la verificación se realizpor la institución.

Con base en los servicios declaradocumentos de los procedimientos o dede atención que se encuentran señaladetalle por servicios y que apliqueofrecidos por el prestador.

Verifique que los procesos incluyan adifusión, revisión y verificación de su cu

Durante el recorrido por la institucióhistorias clínicas que se revisen parhistoria clínica, que se aplican los procclínicas de atención suministradas por e

Durante la revisión de documentos y eel formulario de verificación y registreverificación para cada estándar criteservicio según lo descrito en las instrucc

En caso de incumplimiento anote procedimiento o guía clínica ausente o si su ausencia condiciona el funcionam

servicio del prestador identificándola. Solicite los listados de las patologías qprimeras 10 causas de consulta o procedimientos de enfermería más freuno de los servicios hospitalarios, quirúexterna y emergencias.

Indague sobre los mecanismos utilizadopara divulgar las guías clínicas deprotocolos de enfermería entre los reaplicación.

Indague sobre los mecanismos utilizadopara controlar la aplicación de las atención y de los protocolos de enfermadoptados.

5.2 TODOS LOS SERVICIOS Los procesos, procedimientos, guías y protocolosson conocidos por el personal encargado yresponsable de su aplicación, incluyendo elpersonal en entrenamiento. Cada instituciónestablecerá procedimientos bajo la metodologíade medicina basada en evidencia, para determinarel contenido de las guías clínicas de atención y losprocesos de atención prioritarios, incluidos en loscri terios del estándar de procesos yprocedimientos.

Para los servicios de consulta externa y urgenciasse tendrá establecido los protocolos deidentificación del origen de enfermedad yaccidente de trabajo.

5.3 TODOS LOS SERVICIOS La insti tución cuenta con guías c líni cas deatención preferiblemente de medicina basada enevidencia, para las patologías que constituyen lasprimeras 10 causas de consulta o egreso, o las 5primeras causas para el caso de profesionalesindependientes, oficialmente reportadas en cadauno de los servicios de hospitalización, unidadesde cuidado intermedio e intensivo, unidad dequemados, obstetricia, cirugía, consulta externa,urgencias y traslado asistencial básico omedicalizado.






Durante el recorrido por la instmediante algunas preguntas al azconocimiento del personal médico y delas guías, normas técnicas, protocoloprocedimientos, según el caso.

Constate, mediante la evaluación historias clínicas al azar, el grado deguías, normas técnicas y protocolosinstitución, en especial aquellas quespecíficas para algunos servicios comservicios hospitalarios.

Indague sobre los mecanismos utilizadpara controlar la aplicación de las nadministrativas que haya implantado.

Identifique los posibles riesgos asociadoLa dosimetría personal podrá realizarse lectura diferida de cualquier tipo recon(Comisión Internacional de Protección periodicidad mensual, bimensual o trfrecuencia de exposición y la tecDosímetros adicionales de lectura dusados para las prácticas de más riesgoregistros de cada una.O dosimetría de lectura directa conservde cada una.

La lectura de los dosímetros de lectura di

realizada por entidades con licencia paservicios de dosimetría personal expedida pMinas y Energía a excepción de la dosimetríaque podrá ser realizada por la misma Institcontar con el certificado de calibración del directa expedida por Ministerio de Minas y Edesignada por este Ministerio para tal fin.

5.4. TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procesos de Auditoriapara el Mejoramiento de la Calidad de Atenciónen Salud, según lo normado en el Decreto 1011de 2006 o demás normas que lo adicionen,modifiquen o sustituyan, y se basan en lasPautas Indicativas expedidas por el Ministerio dela Protección Social.

5.5. TODOS LOS SERVICIOS Se t ie nen d ef in id os procesos pa ra laImplementación del Sistema de Informaciónpara los usuarios según lo normado en elDecreto 1011 de 2006 o demás normas que loadicionen, modifiquen y sustituyan,

5.6 TODOS LOS SERVICIOS Las IPS Hospitalarias que ofrezcan servicios deurgencias en cualquier complejidad, deberánprestarlo durante las 24 horas del día.

5.7 TODOS LOS SERVICIOS Los prestadores que no posean servi cios deurgencias y que por sus condiciones deoperación deban prestar el servicio de atencióninicial de urgencias, no deberán habilitar esteservicio.

5.8 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución ofrece actividades de promoción yprevención, ha implantado las normas técnicas deprotección específica y detección tempranadefinidas por las autoridades en salud del nivelnacional.

5.9 TODOS LOS

SERVICIOS

La institución cuenta con procedimientos

documentados para el manejo de los residuoshospitalarios y similares. Para efectos delsistema dehabilitación, deberán ajustarse al “Manual deGestión Integral de Residuos hospitalarios ysimilares enColombia” (Resolución 1164 de 2002), y lasdemás normas que los modifiquen, adicionen osustituyan; los profesionales independientes seacogerán a lo estipulado en la circular 047 de2006 y las demás normas que los modifiquen,adicionen o sustituyan.

Resolución 2680 de 2007






5.10 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución ofrece servicios de urgencias,cuidado intensivo e intermedio tiene establecidoun procedimiento para la revisión en cada turnodel equipo de reanimación; la solicitud deinterconsultas y un sistema organizado de alerta(Código Azul), en el cual se definan losprocedimientos y los equipos de profesionales encaso de que un paciente requiera reanimacióncerebro-cardiopulmonar.Si ofrece programa de trasplantes tieneimplementado el comité de trasplante de acuerdocon el Decreto 2493 de 2004 o las normas que lomodifiquen, adicionen o sustituyan.

5.11 TODOS LOS SERVICIOS La institución cuenta con procedimientos decoordinación permanente entre el comité deinfecciones y el servicio de esterilización,limpieza, aseo y mantenimiento hospitalario,cuando la norma exija comité de infecciones.

5.12 TODOS LOS SERVICIOS La institución cuenta con guías sobre el manejode gases medicinales con su respectivo sistemade alarma y cambio de tanques de agua.

5.13 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución que presta servicios hospitalarios,y en especial unidad de cuidado intermedio eintensivo, unidad de quemados, obstetricia,cirugía o urgencia, cuenta con: Procedimientospara la entrega de turno por parte de enfermería

y de medicina, y normas sobre la ronda médicadiaria de evolución de pacientes.Guías o manuales de los s iguientesprocedimientos: Reanimación Cardiocerebropulmonar. Control de líquidos. Plan de cuidados de enfermería. Administración de medicamentos. Inmovilización de pacientes. Venopunción. Toma de muestras de laboratorio. Cateterismo vesical y preparación para la

toma de imágenes diagnósticas.






5.14 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución presta servicios de unidad decuidado intermedio e intensivo, además de loanterior cuenta con: Guías para alimentación enteral o

parenteral, declaración de muerte cerebral,colocación de catéter de presión

intracraneana, inserción de catéterescentrales, inserción de marcapaso internotransitorio, traqueostomía, broncoscopia,toracentesis, cambio de líneas IV(centrales y periféricas), control denutrición parenteral, anticoagulaciónprofiláctica.

Guías para anticoagulación profiláctica,marcapaso interno transitor io,Embolectomía y hemodiafiltración (soloaplica para Unidad de cuidados intensivos eintermedios adulto).

Guía para: colocación de tubo de tórax,paracentesis, lavados abdominales,venodisección, embolectomía, lavadoperitoneal, diálisis peritoneal, hemodiálisis,hemodiafiltración (cuidados del paciente),lavado de fracturas, punción lumbar,protocolos de los cuidados por terapiarespiratoria.

Procedimientos para la admisión y egresode pacientes y el control de visitas defamiliares incluido el servicio de unidad dequemados, urgencias y obstetricia.

5.15 TODOS LOS SERVICIOS Los servicios deben tener procesos documentadospara el manejo interno de desechos.

5.16 TODOS LOS SERVICIOS Cada servicio deberá contar con un manual debuenas prácticas de esteril ización, debioseguridad, de manejo de residuoshospitalarios, de descripción del uso y el reuso dedispositivos médicos ó adoptar los manuales delMinisterio de la Protección Social dentro de susprocesos prioritarios asistenciales.

5.17 TODOS LOS SERVICIOS Los Profesionales Independientes cumplirán lode su competencia, según el servicio queofrezcan.






5.18 TODOS LOS SERVICIOS Todos los prestadores de serv ic ios de saluddeberán cumplir con las normas propias de:laboratorio clínico, servicio farmacéutico,ambulancias, urgencias, radioprotección,referencia y contrarreferencia, según losservicios que ofrezca.

5.19 TODOS LOS SERVICIOS Cuando se manejen pacientes oncológ icos,deberán definir procedimientos que garanticen elmanejo integral del paciente de acuerdo con eltipo de patología.





6. Historia Clínica y Registros Asistenciales

6. HISTORIA CLÍNICA Y REGISTROS ASISTENCIALESEstándar:Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, difeclínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios ( Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustCOD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

6.1 TODOS LOS SERVICIOS Todos los pacientes atendidos tienen historiaclínica. Toda atención de primera vez a unusuario debe incluir el proceso de apertura dehistoria clínica.

Con base en los servicios declarados, soque apliquen de acuerdo con los serdefinidos registros en el detalle por estándar.Verifique su existencia y que se

conservados sistemáticamente, gconfidencialidad de los documentos protepor reserva.

Durante la revisión de documentos y el rformulario de verificación y registre everificación para cada estándar criterio y dsegún lo descrito en las instrucciones genincumplimiento anote con precisión el rque no haya sido diligenciado sistemáticaevento que aplique y si su ausencfuncionamiento de un área o servicidentificándola.

Constate que se disponen de procedapertura y el archivo de las historias clínica

Revise los registros de actividades y escmenos 10 pacientes atendidos y corcuentan con historia clínica en la institució

Identifique posibles riesgos

6.2 TODOS LOS SERVICIOS Se t ienen def in idos procedimientos parautilizar una historia única institucional y parael registro de entrada y salida de historias delarchivo, ello implica que la institución cuentecon un mecanismo para unificar la informaciónde cada paciente y su disponibilidad para elequipo de salud; no necesariamente implicatener historias únicas en físico, pueden tenerseseparadas por servicios o cronológicamente,siempre y cuando la institución cuente con laposibilidad de unificarlas cuando ello seanecesario.

6.3 TODOS LOS SERVICIOS El e stándar de hi stor ia s c lín icas no e srestrictivo en cuanto al uso de mediomagnético para su archivo, y sí es expreso enque debe garantizarse la confidencialidad y elcarácter permanente de registrar en ella y enotros registros asistenciales.

6.4 TODOS LOS SERVICIOS Las h is to ri as c lín icas se encuent ranadecuadamente identificadas con loscontenidos mínimos de identificación y con elcomponente de anexos.

6.5 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos los procedimientos quegaranticen la custodia y conservación integralde las historias clínicas en un archivo único.

6.6 TODOS LOS SERVICIOS En caso de util izar medios físicos o técnicoscomo computadoras y medios magneto -ópticos, se tienen definidos los procedimientospara que los programas automatizados que sediseñen y utilicen para el manejo de lashistorias clínicas, así como sus equipos ysoportes documentales, estén provistos demecanismos de seguridad.

6.7 TODOS LOS SERVICIOS Los registros asistenciales son di ligenciados yconservados sistemáticamente, garantizando laconfidencialidad de los documentos protegidoslegalmente por reserva.Las historias clínicas cuentan con registro deconsentimiento informado por cadaprocedimiento cuando esté indicado.





7. Interdependencia de Servicios.

7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOSEstándar:Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios para la realización oportuna actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atención de los pacientes en el ámbito de los servicios ofrecidos.COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFI

_ Con base en la declaraciónrequisitos del prestador, verque los servicios que ofrece

prestador objeto de la visitacuentan con los otros servicnecesarios para su funcionamde acuerdo con lo definido etabla de detalle por servicioséste estándar. _ Durante la revisión de docy el recorrido, utilice el formde verificación y registre elresultado de la verificación p

7.1 TODOS LOS SERVICIOS Si la institución presta servicios de hospitalización,obstetricia o urgencias de baja complejidad, tiene

disponibilidad de: _ Laboratorio clínico y servicio de transfusión. _ Ambulancia. _ Radiología. _ Servicios de apoyo hospitalario (alimentación,lavandería, aseo, vigilancia y mantenimiento). _ Debe disponer de Servicio farmacéutico.







cada estándar, criterio y detservicio según lo descrito eninstrucciones generales. _ En caso de incumplimientocon precisión el servicio quey el motivo por el cual no se

ofrecer. _ Identifique posibles riesgoCon base en la declaraciónprestador, verifique que ofrece el prestador objeto dcon los otros servicios nefuncionamiento de acuerdo la tabla de detalle por sestándar.Durante la revisión de recorrido, utilice el forrntilarregistre el restiltaclo de lacada estándar, criterio y dsegún lo descrito en generales.

En caso de incumplimienlo ael servicio que ofrece y el no se puede Identifique posibles riesgos.

7.2 TODOS LOS SERVICIOS S i la in st ituc ión p res ta servic io s qu irúrgicos de a ltacomplejidad, servicios de obstetricia de alta complejidad,unidad de cuidado intensivo y unidad dequemados, además de los definidos para la bajacomplejidad dispone de

• Transfusión sanguínea 24 horas,

• Quirófano.

Si presta servicios de unidad de cuidado intensivo, disponede servicios de

• hospitalización• laboratorio clínico e• imagenología: rayos X y ecografía.•

Dispone o demuestra disponibilidad de tomografia axialcornputarizada, resonancia nuclear magnética.

Si la institución presta servicios quirúrgicos de altacomplejidad, servicios de obstetricia de alta complejidad,unidad de cuidado intensivo eintermedios, urgencias de med iana o a lta

complejidad, unidad de quemados, demuestradisponibi lidad de los siguientes servicios:

• Nutrición.

• Terapia respiratoria y/o fisioterapia• Servicio de ambulancia• Unidad de cuidados intermedios o intensivos

según el caso.


7.3 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servicio de hospitalización de psiquiatría dispone deservicio farmacéutico y dispone o demuestra disponibilidadde servicio de terapia ocupacional.


7.4 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servi cio de hosp ital ización ped iátr ica (exceptocuando es una institución acreditada por la OPS como amigade la mujer y de la infancia), cuenta con lactario, a menosque la preparación de teteros esté contratada por fuera de lainstitución.

7.5 TODOS LOS SERVICIOS Todos los servicios que requieren de procesos deesterilización deberán disponer de este servicio.







7.6 TODOS LOS SERVICIOS Si ofrece quimioterap ia d i spone o demuestra d i sponib il idadde servicio farmacéutico


7.7 TODOS LOS SERVICIOS ELIMINADO RESOLUCION 2680/20077.8 TODOS LOS SERVICIOS Si presta servi cio de transporte asi stencial cuenta con una

Red de Radiocomunicaciones.7.9 TODOS LOS SERVICIOS S i o frece ci rugía onco lógica cuenta con servi cio d e

radioterapia y consulta de oncología.

7.10 TODOS LOS SERVICIOS El prestador dispone o demuestra disponibilidad de losservicios de lactario y servicio farmacéutico, paraaquellos que requieran de este tipo de servicios deapoyo.






8. Referencia y Contrarreferencia de Pacientes.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTESEstándar:Se tienen definidos guías o manuales de procedimientos para la remisión urgente de pacientes, indispensables para la prestación de los servicios ofrecidos.

COD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN8.1 TODOS LOS SERVICIOS Se tienen definidos formalmente los flujos de

urgencias de pacientes. Interrogue si los procesos de remisión

pacientes hacia el exterior de la institucien las tablas de detalle por servicestándares, se tienen centralizadas o se

en los servicios. En éste último caso la verealizará en el recorrido por la institución. Con base en los servicios declarados,

documentos de la remisión urgente dhacia el exterior de la institución que seseñalados en la tabla de detalle por servapliquen a los servicios ofrecidos por eVerifique que los procesos incluyen la docde los flujos de urgencias de pacientes ala institución y la aceptación de la entidad

Verifique que los procesos incluyan activsu difusión, revisión y verificación de su cu

Durante el recorrido por la institución verihistorias clínicas de pacientes que remitidos a otra institución la aplicación de remisión definidos por el prestador.

Durante el recorrido por la instituciónmediante algunas preguntas al azar, econocimiento del personal médico y desobre los procedimientos de referencia pacientes.

Indague sobre los procedimientos adoptinstitución para garantizar la coordinaprestación de este servicio.




Anexo Técnico No.1 de la Resolución 1043 del 3 de abril de 2006 Página 23 d“Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el co

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones”

9. Seguimiento a Riesgos en la Prestación de Servicios

9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOSEstándar:Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestación de servicios mediante procesos obligatorios específicos para su evaluación y control por parte de los propios prestadorCOD SERVICIO CRITERIO C NC NA OBSERVACIONES MODO DE VERIFICACIÓN

9.1 TODOS LOS SERVICIOS Realiza procesos de evaluación y seguimientode los riesgos inherentes al tipo de servicio quepresta mediante el diseño y operacionalizaciónde indicadores. Lo cual implica: La ficha técnica del indicador

La estandarización de las fuentes. La definición de los responsables del

análisis del indicador, de las tendencias ydel cumplimiento de las metas.

Realiza procesos de evaluación y seguimiento delos riesgos inherentes al tipo de servicio quepresta: Mortalidad intrahospitalaria, infeccionesintrahospitalarias, complicaciones quirúrgicasinmediatas, complicaciones anestésicas,complicaciones terapéuticas especialmentemedicamentosas y transfusionales, enhospitalizaciones psiquiátricas incluye fugas ysuicidios, de acuerdo con las definiciones deeste criterio.

La tabla siguiente al presente estándar identificalos temas de seguimiento a riesgos en el ámbitode los servicios ofrecidos.

Interrogue sobre los comités técnico cientde autocontrol o de autoevaluación en control interno definidos por el prestadorprocesos de evaluación y seguimiento de l

Verifique que los comités técnico científic

autocontrol o de autoevaluación en los serinterno definidas por el prestador incluyaseguimiento a los riesgos en la prestatomando como base los servicios declaradetalle por servicios de éste estándar.

La verificación se realizará solicitando los evaluaciones realizadas por el prestaimplementación de indicadores y de planes de

9.2 TODOS LOS SERVICIOS Realizar procesos de evaluación y seguimientodel cumplimiento de las características delSistema Obligatorio de Garantía de la Calidad:Acceso, oportunidad, seguridad, pertinencia y

continuidad.

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