Acta Neurol Colomb Vol. 26 No. 3 Suplemento (3:1) Septiembre 2010

Demencias frontotemporales: casos ilustrativos de las diferentes presentaciones de una misma

enfermedad

Frontotemporal dementia: illustrative cases of the same disease

Luisa Fernanda Mndez Ramrez, J. Mauricio Medina Salcedo

Recibido: 2/08/10. Revisado: 17/08/10. Aceptado: 27/08/10.

Luisa Fernanda Mndez Ramrez, Ms. Psicloga, Universidad de lo Andes. Neuropsicloga, Universidad Complutense de Madrid. Clnica de memoria, Manizales. J. Mauricio Medina Salcedo, MD. Neurlogo Clnico U. El Bosque FSFB. Postdoctoral Fellow Johns Hopkins Hospital USA. Profesor Especializacion Psiquiatria UTP. Director Clnica de Memoria, Manizales.

Correo electrnico: clinicadememoria@yahoo.com

Revisin

RESUMENLas demencias frontotemporales y las demencia de cuerpos de Lewy, son la segunda causa de demencias degenera-tivas despus de la enfermedad de Alzheimer. Estas demencias son un grupo complejo y variado que tiene dentro de sus variantes mas frecuentes: la demencia de tipo frontal, la cual compromete ms el comportamiento; la afasia primaria progresiva y la demencia semntica, que implican un mayor deterioro del lenguaje y unas variantes menos frecuentes, pero no menos importantes, como parlisis supranuclear progresiva, y la degeneracin corticobasal la cual compromete algunas praxias. Debido a la importancia de estas demencias en este artculo se presentan cuatro casos ilustrativos. PALABRAS CLAVES. Demencia, Demencia frontotemporal, Afasia primaria progresiva, Demencia semntica, Degeneracin corticobasal. (Luisa Fernanda Mndez Ramrez, J. Mauricio Medina Salcedo. Demencias frontotemporales: diferentes aspectos de un mismo espectro. Acta Neurol Colomb 2010;26:Sup (3:1):21-28).

SUMMARYFrontotemporal dementia and Lewy body dementia are the second leading cause of degenerative dementia after Alzheimers disease. These dementias are a complex group that has among its most common variants: dementia of frontal form, which commits patients behavior, primary progressive aphasia and semantic dementia, syndroms with progressive deterioration of language; and some variants less frequent, but no less important, as progressive supranuclear palsy and corticobasal degeneration which commits some praxis. This paper present some illustrative cases of these diseases, highlighting its clinical presentation and its neuropsychological evaluations.

KEY WORDS. Dementia, Frontopemporal dementia, Aphasia primary progressive, Lewy body disease (Luisa Fernanda Mndez Ramrez, J. Mauricio Medina Salcedo. Frontotemporal dementia: illustrative cases of the same disease. Acta Neurol Colomb 2010;26:Sup (3:1):21-28).

INTRODUCCION

La demencia tipo Alzheimer es la causa ms comn de demencias degenerativas primarias, lo lleva a creer errneamente que cualquier deterioro progre-

sivo de las funciones mentales superiores es debido a esta enfermedad. Sin embargo, se ha evidenciado que las demencias de inicio temprano son causadas por un tipo diferente de enfermedades que deterioran

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inicialmente otros dominios cognoscitivos aparte de la memoria, por ejemplo el comportamiento (1); de este tipo las demencias frontotemporales (DFT).

Las DFT representan entre un 20 a 25% de los casos de demencias degenerativas primarias (DDP) (2). Dado que en la prctica clnica no siempre es fcil su reconocimiento ni mucho menos su diagnstico, se hace relevante aclarar algunos trminos confusos con respecto a su clasificacin y descripcin.

Mientras algunas escuelas se refieren a las DFT como un sndrome clnico sin implicaciones histo-lgicas especficas (por ejemplo afasia progresiva, demencia semntica, demencia del tipo frontal, demencia del lbulo frontal, o demencia por atrofia selectiva frontal, etc.), otras escuelas las describen como entidades neuropatolgicas especficas; un ejemplo de lo anterior es la Enfermedad de Pick, vista por ciertos autores como una enfermedad en la cual se presentan los caractersticos cuerpos de Pick. Debido a las diferencias expuestas, se recomienda utilizar la clasificacin basada en su presentacin clnica, en la cual se describe a la DFT como un sndrome amplio que puede ser subdividido en tres grandes sndromes clnicos: la variante frontal de la demencia frontotemporal, tambin conocida como demencia de tipo frontal, la demencia semntica y la afasia primaria progresiva (3).

La variante frontal es un desorden clsicamente presenil, con una alta incidencia familiar, hasta un 50% que se caracteriza por cambios profundos del comportamiento, alteracin en el juicio y la conducta social, falta de empata y anosognosia, cambios debidos a alteraciones en la corteza orbi-tofrontal (4). Adicionalmente se presenta disfuncin ejecutiva (dificultades en la planeacin, resolucin de problemas, creatividad, etc.) acompaada, bien sea por comportamientos desinhibidos o por com-portamientos apticos (5), y de alteraciones en el reconocimiento facial de las emociones (6). Los desrdenes en el afecto y sntomas psiquitricos pueden ser manifestaciones tempranas del declive en las esferas comportamental y cognoscitiva. Hay tambin compromiso del lenguaje y en estados avan-zados se puede llegar hasta el mutismo a pesar de una conservacin de otras funciones lingsticas (com-prensin, escritura, etc.) (3). La memoria puede estar comprometida, pero no existe una franca amnesia. Las habilidades espaciales se mantienen a travs de

la enfermedad. Las caractersticas ms importantes incluyen los cambios marcados de personalidad y la disfuncin ejecutiva, como la alteracin en el razona-miento y la autocrtica, la dificultad en la generacin de informacin, problemas con la abstraccin y la organizacin de informacin; todo esto confluye en la dificultad para planear y secuenciar la infor-macin. Sin embargo los resultados en las pruebas de rastreo o de tamizaje, tales como el Mini-Mental, comnmente muestran un desempeo normal o levemente alterado (7).

La afasia progresiva primaria es un trastorno selectivo del lenguaje aislado durante mnimo dos aos, ya que otras funciones como la memoria reciente, las habilidades visuoespaciales y el com-portamiento permanecen preservadas (8; 9); en otras palabras la denominacin de afasia primaria progresiva se utiliza para describir una afasia pro-gresiva en ausencia de demencia global (10). El sntoma caracterstico es una carencia de la palabra junto con la presencia de parafasias semnticas (por ejemplo decir ventana por puerta) y fonolgicas (por ejemplo rosa por loza). En los estadios iniciales es clara la presencia de anomia, la cual puede ponerse en evidencia al preguntarle al paciente el nombre de diferentes objetos, como partes del cuerpo, formas, entre otros. En muchos de los pacientes la anomia va aumentando durante el curso de la enfermedad hasta llegar al mutismo y en otros pacientes se pre-senta acompaada de agramatismo (8). Finalmente el lenguaje termina en mutismo; la lectura y la escritura tambin se alteran y la memoria permanece intacta hasta fases ms avanzadas de la enfermedad (3).

La demencia semntica se caracteriza por prdida del significado de las palabras conservando los aspec-tos fonolgicos y sintcticos del lenguaje y preser-vacin de la memoria. Los pacientes con demencia semntica, no comprenden las palabras tanto en el lenguaje oral como en el escrito y a su vez presentan dificultades en el reconocimiento de las caras y de los objetos (11); no obstante en la prctica es comn que los pacientes con afasia fluda, con alteracin en la comprensin lingstica y sin alteraciones agnsicas sean diagnosticados con demencia semntica (8). Por ejemplo, los pacientes son incapaces de escoger la cuchara dentro de un grupo de cubiertos pero al entregarles el objeto saben utilizarla correctamente (3). Probablemente en el examen fsico el nico

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hallazgo, aunque no siempre presente, son los refle-jos de liberacin frontal. A medida que el deterioro avanza aparecen signos subcorticales, tales como hipomimia, enlentecimiento de la marcha, rigidez en rueda dentada, etc.

Una variante, aunque menos comn, de las demencias frontotemportales es la degeneracin cortico basal, la cual se caracteriza por la presencia de apraxia progresiva y asimtrica, hallazgos corticales tales como bradiquinesia, adems de la disfuncin de los ganglios basales. Dentro de las alteraciones de esta enfermedad no es raro encontrar que estos pacientes sufran un deterioro progresivo en la habi-lidad para manipular diferentes objetos con la mano debido a la apraxia y disfuncin ejecutiva, lo cual afecta su desempeo en las actividades de la vida cotidiana. Tanto las demencias frontotemporales como la degeneracin cortico basal se asocian a una agregacin patolgica de la protena Tau (12,13). Esta es una de las entidades de difcil diagnstico y requiere un equipo profesional capacitado para su deteccin y manejo.

CASO 1. Demencia frontotemporal: frontalDV mujer de 70 aos de edad, bachiller y viuda;

presenta un cuadro de alteraciones atencionales, irascibilidad y agresividad verbal indiscriminada. Estos sntomas llevan ms de 9 aos de evolucin, y se han venido haciendo ms perturbadores despus de la muerte de su esposo en el ao 2000. La hija manifiesta que la personalidad premrbida de DV fue caprichosa y conflictiva, pero que estos rasgos se han venido exacerbando progresivamente. Actualmente hay menor expresividad en el lenguaje, labilidad emocional y desorientacin espacial. Este cuadro no ha comprometido su AVDL ni su ABC.

La evaluacin neurocognoscitiva se llev a cabo teniendo en cuenta las normas estandarizadas, por lo tanto se utilizaron los instrumentos normalizados y ampliamente conocidos los cuales fueron aplicados dentro de un ambiente totalmente libre de estmu-los irrelevantes. Este proceso se cumpli dentro de dos fases: la primera, en la cual se entrevist a la familia sobre la situacin actual de la paciente; y una segunda fase en la cual se aplicaron los diferentes instrumentos para as obtener el perfil neuropsico-lgico (Tabla 1).

DV present una queja leve de sus sntomas de memoria, se observ un comportamiento pueril dentro de la sesin de evaluacin, coqueteo con uno de sus evaluadores y logorrea. La evaluacin de las funciones mentales superiores revel la presencia de un sndrome disejecutivo con compromiso del lenguaje y de la velocidad motora. De otra parte, el anlisis cualitativo mostr a una paciente impulsiva la cual inici algunas de las tareas antes de terminar de recibir las instrucciones y adems interrumpi constantemente las mismas para hacer comentarios irrelevantes dentro de ese contexto.

CASO 2. Afasia primaria progresivaAP un paciente de 75 aos de edad, casado,

diestro, Ingeniero industrial al momento de la eva-luacin se encontraba cesante. Con una evolucin de los sntomas de dos aos, entre los que present un episodio de desorientacin, por lo que estuvo extraviado durante 2 horas, llama la atencin que mientras ocurri este episodio el paciente present parafasias tanto semnticas como fonticas. Cuando se profundiz en la historia clnica, se encontr una disminucin en su desempeo laboral, por lo cual fue retirado de su trabajo. Adems, el cuadro evo-lucion con marcado deterioro en el lenguaje, con compromiso mayor de la nominacin; y alteraciones de la comprensin, agramatismo; todo esto asociado a alteraciones importantes en el comportamiento (agresividad, impulsividad) y compromiso afectivo.

Dentro de la valoracin de los diferentes domi-nios es importante mencionar que las pruebas que mayor alteracin mostraron fueron: el test de deno-minacin de Boston, FAS y COWA, Stroop, TMT forma A y forma B, BDAE, en las de aprendizaje verbal de Rey (sobretodo por las dificultades con los las palabras de lista) mientras que su rendimiento en otras reas estuvo dentro de los limites esperados para su grupo de edad y escolaridad.

CASO 3. Demencia semnticaLS mujer de 67 aos con escolaridad de grado

medio, lateralidad diestra, presenta un cuadro de varios aos de evolucin consistente en cambios de neurocomportamentales como el lenguaje, la

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Tabla 1. Perfil neuroPsicolgico del caso 1.

PRUEBA PUNTUACION PUNT. Z % COMENTARIO

Orientacin WMS-IIIa MMSEb 14

28 0.530.62

7073

PROMEDIOPROMEDIO

Inteligencia Premrbida NART-Rc 119 PROMEDIO ALTOAtencin WMS-III Digit Spana Adelante (Atencin) Atrs (Memoria Trabajo) Total

Max=6 P=8Max=5 P=5 13

-0.1-0.4-0.2

463442

PROMEDIOPROMEDIOPROMEDIO

Memoria Verbal RALVT: 1 (Atencin)d Total 7 (Inmediato) 8 (Tarda) Reconocimiento Oral

4378915

-1.6-0.690.110.330.7

525546375

LIMITROFEPROMEDIOPROMEDIOPROMEDIOPROMEDIO ALTO

Memoria Visual Figura compleja de Rey-Od Inmediata 15 -0.19 43 PROMEDIO

Lenguaje Denominacin (BNT)d Lectura (Relato de mi abuelo)

4742 Seg. 2 Errores

-2.83

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memoria, la conducta y el afecto. El sntoma inicial fue anomia, el cual fue progresivo y afect posterior-mente la comprensin. Adicionalmente, present deterioro marcado en las AVDL y alteraciones leves del ABC.

El examen fsico evidenci las alteraciones de las funciones mentales superiores (FMS) como prosopag-nosia, dificultades en la comprensin del lenguaje y la presencia de reflejos de liberacin frontal; y la RM de cerebro revel la presencia de atrofia cortical de pre-dominio temporal izquierdo. La evaluacin cognosci-tiva se realiz cumpliendo con las normas establecidas para tal fin, utilizando instrumentos estandarizados y mundialmente conocidos y en un ambiente libre de estmulos distractores. Este proceso se dividi en dos etapas: la primera etapa, en la cual se obtuvo el perfil sociofamiliar y la percepcin de la familia sobre la situacin del paciente; y una segunda etapa en la cual se efectu una evaluacin completa de las funciones mentales superiores donde se aplicaron las pruebas especificas para cada dominio cognoscitivo. Teniendo en cuenta su historia clnica y el perfil neurocognos-citivo de la paciente se diagnostic con un sndrome demencial, una demencia frontotemporal, demencia semntica. Dentro del anlisis cualitativo que se obtuvo de la evaluacin, se observaron alteraciones en la comprensin tanto de rdenes sencillas como complejas, la presencia adems de ecolalia, parafa-sias, circunloquios, habla desorganizada (ensalada de palabras) y neologismos. Todas estas alteraciones se evidenciaron tanto en el lenguaje espontneo, en la prueba de denominacin de Boston, en la prueba de lectura del relato del abuelo, en el FAS-COWA y en los tests de tamizaje principalmente. En la prueba de la figura compleja de Rey se evidenci apraxia visuoconstruccional. En el test de aprendizaje verbal se obtuvo una curva de aprendizaje plana e impro-ductiva, en donde no se favorecieron los procesos de consolidacin ni de evocacin de la informacin. Finalmente es importante mencionar que se present un sndrome disejecutivo marcado, ya que la paciente fall en todas las pruebas que miden la flexibilidad cognoscitiva, la velocidad motora y psicomotora, la atencin alternante, entre otras.

CASO 4. Degeneracin corticobasalJA paciente que acudi a la clnica de memoria

por presentar un cuadro distnico cervical en MSD

y en regin peribucal en manejo con clonazepam y biperideno desde hace aproximadamente 10 aos. Se haba manejado con toxina botulnica 100U con parcial mejora. Remitido a este servicio por presentar desde hace 1 ao sntomas amnsicos (olvidos y repeticiones frecuentes) dificultades en el manejo de sus finanzas, prdida de objetos, torpeza, entre otras lo cual le afecta su desempeo en las AVDL, no obstante, las actividades del ABC estn conservadas. Perfil tiroideo, vitamina B12 y cido flico normales. VDRL NR. Se le realiz una RM de cerebro en el 2008 la cual evidenci cambios importantes de volumen en los lbulos parietales de predominio izquierdo; disminucin importante en la intensidad de seal de los ncleos de la base con especial compromiso de ambos putmenes (Figuras 1 y 2). Dentro del examen fsico se encontr a un paciente despierto, aptico, pobre contacto visual. Se evidencia distona cervical y compromiso peri-bucal leve, con apraxia leve y alteraciones fonticas en el lenguaje. PC: AV disminuida, corregida con FX; movimientos oculares normales, resto normal. Fuerza 5/5. RTM ++/++++ simtricos. Marcha con movimientos distnicos MSD. Durante la escritura posiciones distnicas en el MSD. Altera-cin importante en la sensibilidad cortical. Dentro de la valoracin neuropsicolgica se realizaron los siguientes hallazgos (Tabla 2).

Dentro del anlisis cualitativo se resalta que el paciente colabor con la ejecucin de las diferentes pruebas pero se mostr desmotivado, no estableci contacto visual durante la mayora de la sesin y se mostr un poco irritable en algunas ocasiones. De otra parte, en la figura compleja de Rey el paciente omiti muchos de los elementos que la componen, adems que no guard las proporciones espaciales ni de tamao, ni de forma; lo cual evidencia sus dificul-tades en las praxias visuoconstruccinales. En el test de denominacin de Boston, cometi un total de 22 errores, de los cuales recuper 3 palabras con la clave semntica, 18 con la clave fonolgica y solo 1 palabra no fue recuperada con ninguna clave. Con relacin a la fluidez verbal, se debe mencionar, que aunque el desempeo del paciente fue normal, su ejecucin en la fluidez fonolgica estuvo un poco por debajo de la ejecucin en la fluidez semntica, y adems se presentaron siete intrusiones. Continuando con otros aspectos lingsticos es relevante mencionar que se observ en el paciente una alteracin fontica leve.

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Se destaca, por otra parte, que su memoria verbal y aprendizaje estn conservados, ya que en la prueba de memoria verbal se observ, una curva de aprendizaje ascendente y productiva, la cual favoreci los proce-sos de consolidacin y evocacin de la informacin tanto a corto como a largo plazo.

FIGURA 1.

resonancia magntica. caso 4. lesiones en lbulos Parietales.

FIGURA 2.

caso 4. lesin de los ncleos de la base.

DISCUSION

Los casos expuestos fueron valorados en la clnica de memoria siguiendo las normas estable-cidas internacionalmente, dentro del protocolo se aplicaron pruebas especficas para cada dominio cognoscitivo, utilizando baremos estandarizados para poblacin latinoamericana. No sobra mencionar tambin que, dentro de las funciones evaluadas estn las referentes al lbulo frontal o funciones ejecutivas, para las que se usaron pruebas especficas amplia-mente utilizadas en el estudio de las demencias. Todas las pruebas neuropsicolgicas aplicadas han servido ampliamente en el mundo como unas herramientas de gran utilidad dentro del diagnstico diferencial entre estas demencias y muchas otras entidades cognoscitivas, por lo cual se destaca su uso tambin en el estudio de las patologas del anciano (14). Para poder hacer el diagnstico diferencial hay que tener presente que las distintas presentaciones clnicas de las demencias frontotemporales, se asocian con una atrofia del lbulo frontal del cerebro. Sin embargo, con el progreso de la enfermedad, los pacientes con demencia frontotemporal desarrollan un deterioro cognoscitivo global; con compromiso inicial y en mayor medida, del lenguaje y del comportamiento; y posteriormente, de la memoria y la atencin, entre otras funciones mentales superiores (15). No obs-tante hay que mencionar que los dficits neuropsi-colgicos son variables dependiendo del estadio de la enfermedad (16).

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tabla 2. evaluacin neuroPsicolgica del caso 2.

PRUEBA PUNTUACION PUNT. Z % COMENTARIOQueja de Memoria Paciente Familiar

23/4531/45

QUEJA MODERADA

Orientacin WMS-IIIa MMSEb

1225

-2.5-2.14

12

ALTERADOALTERADO

Inteligencia Premrbida NART-Rc 124 SUPERIORAtencin WMS-III Digit Spana Adelante (Atencin) Atrs (Memoria Trabajo) Total

Max= 6 P=9Max= 4 P=5 14

0.75-0.590.05

772748

PROMEDIO ALTOPROMEDIOPROMEDIO

Memoria Verbal RALVT: 1 (Atencin)d Total 7 (Inmediato) 8 (Tarda) Reconocimiento Oral

54913612

-0.121.162.06-0.210.57

4587985872

PROMEDIOPROMEDIO ALTOMUY SUPERIORPROMEDIOPROMEDIO

Memoria Visual Figura compleja de Rey-Od Inmediata 3 -1.8 4 LIMITROFELenguaje Denominacin (BNT)d Lectura (Relato de mi abuelo) BDAE

3880 Seg. 0 Errores2/5

-5.74

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Es importante conocer estas enfermedades, ya que de esta forma se pueden diagnosticar a tiempo, y as, comenzar un tratamiento tanto farmacolgico como no farmacolgico. La terapia farmacolgica, por su parte, ayuda en el tratamiento de diversos sntomas, tales como las alteraciones comportamen-tales, mientras que el no farmacolgico, incluye el tratamiento del paciente, la familia y los cuidadores; de tal manera que se manejan diversos aspectos con el fin de lograr la calidad de vida del paciente y quienes lo rodean.

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