ORGANO EJECUTANTE

,ACTA DE VISITA DE INSPECCiÓNDE DEFENSA CIVIL

~\~-000181 FECHA: / :/.................... HORA DE INICIO: .

DATO$tADMINIST.RATIVOS DEL OBJETO DE LA VISITA 1\' "I~\·t':? ~. !. ' ~.•.. , .~" ;,. ,1:";, \\ ' ¡,

NOMBRE COMERCIAL: GIRO O ACTIVIDADES QUE SE VERIFICAN:

RAZÓN SOCIAL:INVESnGAOÓN EDUCAtNA, CENTRO DE SAlLC. HOSPITAl, ESTUOIO. COUSEO,RESTAURAI/lf. HOTEl. IlSCOTEC'. CENTRO COMERCIAL, BAR. SAU DEJUEGOS DE CASlHO y MAO. TRAGAMOHEOA, OFICINA. AONIHISTRAnvA., INOUSTRlA. ÁREA ESTIMADA EN M2.TAllER MECANlCA, EmE OTROS PROCESO.

NOMBRE DEL PROPIETARIO Y/O ADMINISTRADOR: DOC. DE IDENTIDAD N':

DIRECCIÓN DEL RECINTO O INSTALACiÓN: TELEFONO:

DISTRITO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

LA LlWI"CIA DE FUNCIONAMIENTO DEL RECINTO O INSTALACiÓN: SE MUESTRA I I NO SE MUESTRA

(llENAR 5Ól.O SI SE MUESTRA LA lICE/tCIA DE FUNCIONAMIENTO) -N' DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO: FECHA DE EMISIÓN: ............. / ........... .!................. AFORO AUTORIZADO:

GIRO/ACTIVIDAD AUTORIZADO SEGÚN LICENCIA ÁREA EN M2SEGÚN LICENCIA:

, .•• • •EL CE.'HiF!CAQO DE SEGUPIOMl DE DEFENSA CIVIL DEL. RECINTO D INSTALACiÓN:

(llENAR SOLO SI SE MUESTRA El CERTIFICADO DE SEGURiDAD EN DEFENSA ClVJll

TIPO el: INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL EJECUTADA:

N' DE CERTIFICADO: FECHA DE EMISIÓN: ! / .

ORGANO QUE EJECUTÓ LA INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL:

D DE DETALLE

N' DEL INFORME TÉCNICO:

D MULTIDISCIPLlNARIA DFECHA DE EMISIÓN: J I .

BÁSICA

EN csso QUE EL OBJETO DE LA VISITA NO CUENTE CON INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL'r ,¡ ,

BÁSiCA D DE DETALLE D MULTIDISCIPLlNARIA DTIPO DE INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL QUE DEBERÁ SOLICITAR:

LUGAR DONDE DEBERÁ SOLICITAR LA INSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL:

LA PRESENTA ACTA DEBERÁ SER REMITIDA POR EL ÓRGANO EJECUTA~TE DE LA VISITA D~ INSPECCiÓN AL ALCALDE 1DE LA JURISDlCCION DONDE SE ENCUENTRA EL RECINTO O INSTALACION, EN SU CONDICION DE PRESIDENTE DELCOMITÉ DE DEFENSA CIVIL, PARA QUE ADOPTE LAS ACCIONES COERCITIVAS QUE EL CASO AMERITE, SEGÚN LOESTABLECIDO EN EL ARTICULO 49 DE LA LEY ORGÁNICA DE MUNICIPALIDADES LEY N" 27972

EL CONTENIDO DE LA PRESENTE ACTA NO CONSTITUYE UN INFORME TÉCNICO EMITIDO COMO RESULTADO DE UNAINSPECCiÓN TÉCNICA DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL (REGULADO SEGÚN D.S. N° 066-2007 PCM)

LAS INDICACIONES PARA SUBSANAR LOS PUNTOS CRíTICOS DE SEGURIDAD EN DEFENSA CIVIL SE EXPIDEN ENSALVAGUARDA DE LA VIDA HUMANA, POR LO QUE DEBERÁN SER CUMPLIDAS CON CARÁCTER INMEDIATO YOBLIGATORIO, BAJO RESPONSABILIDAD DEL ADMINiStRADO (CONDUCTOR YIO PROPIETARIO)

_____ 1

• • ••• ••, .," .,,,AL MARCt.R LA FILA N' 1LA DILIGENCIA CONCLUIRA DE FORMA INMEDIATA

1-I lrSili~i\ODETERIORO y 10 DEBILITAMIENTO EN LOS ELEMENTOS

EVACUAR E INHABILITAR EL OBJETO DE LA VISITA A M.Sll!UCTU~LES DEL OBJETO DE LA VISITA

~~~SIENCIA DE YIGAS D PLACAS O O~ROS: VIGAS O PLACAS O OTROS: A MI ~ f!,lMS EN: COLUMNAS D MUROS O REPARAR O REFORZAR: COLUMNAS O MUROS Or3-¡oEiEiiiiiRQ VIO DEBILITAMIENTO EN LOS ELEMENTOS ESTRUCTURALES DERESTRINGIR EL ACCESO A LAS ÁREAS FOCALlZADAS AFECTADAS A M, 4kGUliAS .AREAS FOCALlZADAS¡ 4IOiiWCTIlRES ElÉCTRicos CON CUBIERTA AISLANTE CONSIGNOS DE DETERIORO PORCORTE DEL SUMINISTRO DE ENERGíA EN EL CIRCUITO AFECTADO A Mf--. : "CJ.L."lHA,.u,mo le,,, ••o .E COLORACION, OEfO."'CICN)

INSTALAR SISTEMA DE PUESTA A TIERRA O COMPLETAR LA INSTALACION (NCE TOMO V~~TEMA nE PUESTA,~ TIE.RRA INEXISTENTE O PARCIALMENiE INSTALADOUTILIZACiÓN) A M

6 GA~!NEH o l'lBLERO ELECTRICO DE MATERIAL NO APROBADO REEMPLAZAR GABINETE O TABLERO POR UNO METALlCO, DE RESINA O MATERIAL A Ml ~ t-!CO~ao!STIBLEi APROBADO (CNE TOMO y UTILIZACiÓN)[7 {~:;.~--~-.-SIN SENALIZACIÓN DE ADVERTENCIA DE RIESGO O SEÑALIZAR LOS TABLEROS O IDENnFICAR LOS CIRCUITOS O A M! 1ERO ELtCTRICO SIN IDENTIFICACiÓNDECIRCUITOS O ¡CNE TOMO Y-UnLlZACIÓN I DGE I NTP 396.010-11L.::J '~';~;'~:'~TRICO SIN PLACA DE fRENTE MUERTO ¡MANDIL} INSTALAR PLACA DE FRENTE MUERTO (MANDIL) (CNE TOMO V • UTILIZACiÓN) A Mi I GA!INETE o TABLERO ELECTRICO CON ESPACIOS DE RESERYA SIN

PROTEGER lOS ES~ACIOS DE RESERVA CON TAPAS DE MATERIAllNCOMBUSnBLE ¡CNEif "..m, ""''' a.acrsrco '" """" ••• "'~, ". A M__ ·t~~mCION

TOMO V ,UTllIlACION)

REEMPLAZAR LOS INTERRUPTORES DE ALUMBRADO YIO TOMA CORRIENTES (CNE TOMO V--1----1? i INW,RUPTORES DE ALUMBRADO YIO TOMA CORRIENTES DETERIORADOS

UTlLlZACION) A M

! ~?:~!~~:TORES DE PROTECCION DE CORRIENTE ElECTRICA DEL TIPO REEMPLAZAR LOS INTERRUPTORES DE PROTECCION DE CORRIENTE ELECTRICA DE TIPO Af-CUCHILLA POR TERMOMAGNETICOS (CNE TOMO V . UTILIZACiÓN)

~2 : ~~;;;:iJCTqRrs ELECTRICOS DEL nso TWylO THW EXPUESTOS {SIN PROTEGE~ LOS CONDUCTORES ELECTRICOS CON TUBO O CANALETA DE PVC (CNE TOMO V- A M.. j PP()TECCION) UTILlZACION).,.~_ ..__ ._. . --l'3 I "'"'" m"" "' "" ucronts ,,","'" nso ,. '" '" PROTEGER LOS TRAMOS CON TUBO O CANALETA DE PVC (CNE TOMO V, UTILIZACiÓN) A M- EXPUESTOS

14 l-i~"';;;·:roRE' ElECTRICOS UEL TIPO SPT·2¡MELLIZOSI EN REEMPLAZAR LOS CONDUCTORES POR LOS DEL TIPO 1W O THW O TWT (VULCANIZADO) (CNE TOMO V·A íVi, ;, S'illiACION.S fiJAS ¡PERMANENTES) UTILlZACIONj

15 :AJn III PASO DE CONDUCTORES ELECTRICOS SiN TAPA DE PROTECCiÓN COLOCAR TAPA CIEGA EN LA CAJA DE PASO (CNE TOMO V· UTILIZACiÓN) A M"- ---- --16 TOM.tCORRIENTES SOBRECARGADOS CON ADAPTADOR MULTIPLE ELIMINAR ADAPTADORES MULTIPLES (CNE TOMO V,UTlLlZACIÓN) A M

~ 7' CONllVCTORES ELECTRICOS CON EMPALME MAL EJECUTADO o REALIZAR CORRECTAMENTE LOS EMPALMES (CNE TOMO V,UTllIZACIÓN) A M~ORADO

i 1g NO CVt/;TA CON SEÑALlZACION DE SEGURIDAD COlOCAR SEÑALIZACIÓN DE SfGURIDAO (NTP ~99 Q1Q_1) A Mr1q~'A¡¡ZACIÓN DE S'EGURID~D EN CANTIDAD INSUFICIENTE DETERIORADA COMPLETAR YIO REEMPLAZAR SEÑALIZACIÓN DE SEGURIDAD (NTP 399.010·1) A M. ~ y,O n"~lfICIL VISUALIZACION.~--..-"20 so CliEtfiA CON EXTlNTORES INSTALAR EXTINTORES EN CANTIDAD, TIPO Y CAPACIDAD ADECUADAAL RIESGO (NTP A M350.043-1)

21 EXlII'/TORES: INADECUADOSO IEN~~:I~J:~~~ O 1~~~~~¿~EA:iE O ~~:~~~~:~~~?E~~O O INCREMENTARLA O INCREMENTAR LA O A MCANTIDAD CAPACIDAD NTP 350043·1

22 EXTJfoITORES SOBRE PRESURIZADOS y 10 SIN REGISTRO DE PRUEBA EfECTUAR MANTENIMIENTO A LOS EXTINTOR ES (NTP 350.043,1) A MHIDROHIIlICf,

23 EXTlNTORES DESPRESURIZADOS y/o CON fECHA DE MANTENIMIENTO EFECTUAR MANTENIMIENTO A LOS EXTlNTORES (NTP 350.043-1) A M~..L...':.ENCIOA Y.O ILEGIBLE

I 241 EXTlNTORES DETERIORADOS ¡CORROIDOS, DEFORMADOS, ETC).REEMPLAZAR EXTlNTORES POR LOS DEL neo '( CAPACIDAD ADECUADA AL RIESGO A M(NTP 350.043-1)

I"51-PCERTAS DE INGRESO, SALIDA O EMERGENCIA OBSTRUIDAS ¡TOTAL O RETIRAR LOS 08STACULOS (RNC ' TITULO V) A M~~"",j -2f VIAS DE CIRCULACION y EVACUACION OBSTRUIDAS YIO DE ANCHO RETIRAR LOS OBSTA CULOS y DAR CUMPLIMIENTO AL RNC ' TITULO 111Y TITULO V A M'" W~SUflC1E~TE ¡PASIllOS \' ESCAL~RASl _¡271 '1i¡;s nI EVA U¡'CIÓN {Pt>SiLLO~ y ESCALERAS) SIN ILl'M/lA~IÓN DE iNSTALAR .!LU~IINACIÓN DE EMERGENCIA EN TODAS LAS VIAS DE EVACUACiÓN ¡CNE TOMO V- A Mer,IH.GEI;CIA UTILlZACIONI_.-1~---·----.-----..-------- ....--- . '1Enúl~DS DElUCES MAl. O O EN CANTIDADD REU¡;ICAR O D.~R MANTENIMIENTO O INSTALAR LA CANnDAD NECESARIA O A28! •. . U3IC~DAS INOFERA~iVA l.. iNSUfiCieNTe A LOS EQUIPOS DE EQUIPOS DE LUCES DE EMERGENCIA M! OE EM.NGENCIA:· "' - ____ ----L.I~

-~MULTIDISCIPLlNARIA O j

NO APLICAR RIESGO ALTO O MODERADO CJ

BASICA D DE DETALLE D

I_ ..·__i., .• • _

1 (,!lR.c\'i (.'8SEWr.CIONES:

~---- --.-!I 1n:) re i'<" ,"C10" ;r.diICA DESEGURIDAD DEDEFENSA CIVIL QUE

DEBE:~A Sv·d_.•:H,~: El, C.4,~U¡JffL 03.!';T'lQ[ u V!$IUttO CUENTE co~ITSDC o ESTA Ll.ó.YAPERDIDO VIGENCIA;

CARGO DE RECEPCiÓN :-lIOFICINA YIO SELLO OEL CONDUCTOR YIO I

ESPECIALIDAD· FECHA Y ~ORA DE VISITADE l'INSPECCION.

I!

EV,~I¡IA,;ION PRELlMINA.R DEL R!ESGO: tü,TO {GRAVE) o MODERADO O

--_.- .. '--"--'--- -_.~~.INIIIT4Ci) :f~:U:SENTANTE DE.

I~S"Fr: ,CoP TECNICCl:NOMSI'E'nNL'CI}','C¡\F .' ""- ...-.. ,~"

INSPECTOR TECNICO:NOMBRE:ONIICIPICAP:

ItMiAOO !REPRESENTANTE DE:NOMBREi)NII~lprCAP