1

ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA EN URGENCIASANTE HERIDAS

Jaime A. Ballestero Jiménez. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. PuertollanoPrado Criado. ATS/DUE SUH. H. Sta. Bárbara. Puertollano

CONCEPTO Una herida es una solución de continuidad de la piel o de las mucosas, producida por unagente traumático.

CLASIFICACIÓN

SEGÚN EL AGENTE ETIOLÓGICOHeridas incisas Por agentes cortantes. Predomina la longitud. Bordes limpiosContusas Por superficies romas. Bordes contundidos y aplastadosPunzantes Por objetos puntiagudos. Predomina la profundidadArrancamiento ó avulsión Por tracción. Irregulares. Bordes despegados. Típico ScalpMordedura Importante riesgo de infecciónArma de fuego Orificio de entrada menor que el de salidaAbrasivas Por frotamiento. Afectan a epidermis. Similar a quemaduraAplastamiento Puede asociarse a un Sd compartimental. Sospechar lesión profunda

SEGÚN LA FORMAHeridas lineales Rectas, curvas, estrelladasHeridas en colgajo Separación incompleta de tejidos, unidos por un colgajoHeridas con pérdida de sustancia Conllevan pérdida de tejido

SEGÚN SU PROFUNDIDAD Y GRAVEDADHeridas superficiales o simples No afectan a elementos nobles (vasos, nervios,...)Heridas profundas o complicadas Afectan a varios tejidos (piel, músculo, hueso)Heridas penetrantes (Graves) Afectan cavidades sin lesionar vísceras u órganosHeridas perforantes (Graves) Penetran y lesionan vísceras u órganos

La clasificación que definirá el tratamiento es:

SEGÚN SU ASPECTO MACROSCÓPICOLimpias Buen aspecto. Fondo sangrante. No cuerpos extraños. No necrosisSucias Cuerpos extraños. Tejido desvitalizado. > 4 horas evolución

SEGÚN EL TIEMPO EVOLUCIÓN3 – 6 horas Limpia. Sutura primaria6 – 12 horas Contaminada. Sutura o no, según localización. Control de infección> 12 horas Infectada. No sutura, cierre por 2ª intención. Tratamiento antibiótico

TIPOS DE CURACIÓN DE LAS HERIDAS1ª Intención Sutura primaria2ª Intención Curación espontánea con tejido de granulación al fondo de la herida3ª Intención Sutura primaria retardada. Herida abierta las 1ªs fases de cicatrización

2

ESTADÍOS EN LA CURACIÓN DE LAS HERIDAS

5 – 10 minutosFase Inflamatoria

Etapa vascularEtapa celular 24 – 48 horas

Fase Fibroplástica 2 – 4 semanasFase de Contracción 5 – 6 semanasFase de Remodelación años

VALORACIÓN DEL PACIENTE

Es importante valorar la lesión en el contexto en el que se produce, así las complicacionesque ponen en peligro la vida del paciente tienen prioridad sobre el cuidado local de la herida.

1. Estado general del paciente: Toma de constantes vitales, estado del nivel deconciencia, permeabilidad de la vía aérea. En ausencia de causas que obliguen a unaactuación urgente, la valoración de la herida, se hace en función de la clasificacióngeneral.

2. Antecedentes personales: Influyen en la cicatrización de la herida y pronóstico delpaciente: edad, alergias, enfermedades y tratamiento.

3. Localización anatómica de la herida: Las heridas situadas en zonas bienvascularizadas se infectan menos, las localizadas en zonas sujetas a movimiento otensión o perpendiculares a las líneas de tensión de la piel, condicionan peoresresultados estéticos.

4. Características de la herida: Limpia o contaminada, pérdida o no de sustancia,lesiones asociadas.

5. Profilaxis antitetánica: Está indicada tanto por aspectos médicos como legales.

HERIDAS CON ELEVADA PROBABILIDAD DE CONTAMINACIÓN POR CLOSTRIDIUM TETANIHeridas propensas a tétanos No propensas

Tiempo transcurrido Más de 6 horas Menos de 6 horasConfiguración Estrellada, avulsión LinealProfundidad Más de 1 cm. Menos de 1 cm.Mecanismo de lesión Por aplastamiento

Arma de fuegoQuemaduraCongelación

Heridas punzantes

Signos de inflamación Sí NoTejidos desvitalizados Sí NoContaminantes (tierra, saliva, heces, ...) Sí No

ADMINISTRACIÓN DE VACUNA ANTITETÁNICA EN EL CASO DE HERIDASHerida limpia Herida parcialmente tetanígena (a)

Antecedentes vacunales Vacuna IGT Vacuna IGTNo vacunaciónDesconocidaVacunación incompleta

Sí (b) No Sí Sí

Vacunación completa No (c) No No (d) NoIGT: Inmunoglobulina antitetánica. Dosis: 250U en <25 Kg y 500U si >25 Kg o adultos, vía IM(a): Heridas mayores o sucias (ver tabla anterior)(b): Comenzar o completar la vacunación.(c): Administrar una dosis de vacuna si hace más de 10 años de la última dosis(d): Administrar una dosis de vacuna si hace más de 5 años de la última dosis

3

TRATAMIENTO DE LA HERIDA

El objetivo de la reparación de una herida es controlar la hemorragia, prevenir la infección,preservar la función de la zona lesionada y recuperar la estética.

Material necesario (Valorar en cada caso):· Suero Fisiológico· Povidona yodada (Betadine), Clorhexidina diluida· Gasas y guantes estériles· Paño fenestrado estéril· Vendas o apósitos· Jeringas (2, 5, 10 ml)· Agujas subcutánea (SC) e intramuscular (IM)· Anestésicos: Mepivacaína (Scandicaín) 1% (10mg/ml) - 2% (20 mg/ml). Su efecto se

manifiesta rápidamente y dura 45-90 minutos; ligeramente vasoconstrictora. De elección enlos casos en que el empleo de vasoconstrictores asociados esté contraindicado (dedos, pene,orejas). La dosis tolerable es de 5 mg/kg en adulto sin exceder los 400 mg y 1’5-2’5 mg enniños.

· Suturas no reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nylon, prolene)· Suturas reabsorbibles 2/0, 3/0, 4/0 (Dexon, Vicryl)· Pinzas con dientes· Tijeras de corte y disección· Bisturí nº 15 y mango nº 3· Mosquitos curvos· Portaagujas de tamaño mediano

Procedimiento1. Valoración y exploración de la herida: Siempre antes de anestesiar, explorar la

sensibilidad y movilidad de la zona para descartar lesión de nervios y/o tendones. Serealiza examen en busca de cuerpos extraños.

Heridas sugestibles de consulta a traumatología· Que no pueden ser exploradas o reparadas bajo anestesia local· Con importante pérdida de sustancia o avulsiones· Complejas o profundas, con lesiones de estructuras anatómicas· Penetrantes, que puedan lesionar órganos internos· Amputaciones parciales o completas· Fracturas abiertas o cerradas asociadas a la herida· En la cara o manos· Con sospecha de cuerpos extraños profundos· Politraumatismo con lesiones asociadas· Heridas extensas por mordeduras· Riesgo de pérdida funcional

2. Preparación de la herida: Se limpian los bordes de la herida con povidona yodada oclorhexidina, con un movimiento en espiral del centro a la periferia, hasta colorear unárea mayor que el orificio del paño fenestrado.

Se debe prever el instrumental necesario y exponerlo en un paño estéril, que debe evitarmojarse, pues se contaminaría de inmediato, por capilaridad. Puede valorarse colocarlotras la limpieza de la herida.

3. Anestesia local: Las heridas limpias se anestesian a través de los labios abiertos de laherida, las sucias, alrededor de la lesión (perilesional). En ocasiones es útil realizarbloqueos de los troncos nerviosos en heridas de manos, pies, labios y cara, inyectando1 ml de anestésico en ambas caras laterales de la raíz del dedo. Las inyecciones deanestésico son menos dolorosas subcutáneas que intradérmicas. Ver anexo 1.

4. Limpieza de la herida: Mediante irrigación con suero fisiológico a presión moderadadirectamente sobre la herida. En heridas muy contaminadas, se realiza mediantecepillo estéril y jabones neutros o antisépticos.

4

5. Rasurado: Mejora la visualización de la herida, pero no es un factor de infección, seafeita lo menos posible. No deben rasurarse nunca las cejas.

6. Desbridamiento de los tejidos: Mediante el procedimiento de Friedrich, que consisteen el corte de todos los tejidos desvitalizados mediante bisturí o tijeras hasta conseguirunos bordes limpios. Es obligado en todas las heridas contaminadas o infectadas y enla mayoría de las contusas.

7. Hemostasia de la herida: Mediante compresión directa o localización y ligadura delvaso sangrante.

8. Cierre de la herida:

- Cierre primario (primera intención): i. Heridas con mínima contaminación bacteriana ii. Con hemorragia controlable iii. Sin tejido necrótico en el interior de la herida iv. Heridas no contaminadas con menos de 6 horas de evolución v. Heridas limpias hasta 24 horas de evolución (desbridamiento +

antibiótico) vi. Heridas sucias sin eritema ni exudado con menos de 6 horas de

evolución (desbridamiento + antibiótico)

- Cierre secundario (segunda intención): i. Mordeduras humanas o por animales

ii. Heridas poraplastamiento con abundante tejidodesvitalizado iii. Heridas contaminadaso de más de 12 horas de evolución (24 horasen cara y cuero cabelludo) iv. Heridas con signos deinfección v. Cuando eldesbridamiento no es satisfactorio vi. Si hay pérdida desustancia que no permite el cierre directo

El cierre primario mediante sutura es la mejorsolución estética y funcional; en laceraciones

5

pequeñas y existe poca tensión, se puede utiliza en su lugar suturas cutáneas adhesivas(strips).

El objetivo de la sutura es la aproximación de los bordes limpios de la herida con la mínimatensión para no isquemizar el tejido y cicatrice correctamente. Si al aproximar los márgenes seobserva cierta tensión, se puede despegar el tejido celular subcutáneo mediante tijeras obisturí.

NORMAS BÁSICAS PARA UNA CORRECTASUTURA

Herida limpia y libre de gérmenes, cuerpos extraños y tejidodesvitalizadoCierre progresivo por capas de tejido. Sutura del planoprofundo, evitando dejar espacios muertosAproximación de los bordes de la herida y sutura con lamínima tensión para evitar isquemizar el tejidoConseguir una buena eversión de los bordes de la herida,girándolos parcialmente hacia fuera (la cicatrización producecierta retracción)El punto de sutura debe ser perpendicular a la línea de lesiónUtilizar puntos sueltosColocar el mínimo número de puntos que consiga una buenaaproximación

- Sutura por planos: En heridas que afecten a tejido subcutáneo. Tiene comoobjetivo cerrar la cavidad y evitar los espacios muertos y la aparición dehematomas y seromas en su interior; también facilita la aproximación de losbordes de la herida con la mínima tensión posible. El procedimiento sedenomina sutura enterrada o punto simple con nudo invertido, el material debeser reabsorbible y la aguja curva y de sección triangular.

- Sutura cutánea superficial: Se suturan los márgenes de la herida permitiendouna ligera eversión de los mismos, que desaparecerá por la retracción de losmismos durante la fase de cicatrización. El material suele ser hilo noreabsorbible. El grosor depende de la localización de la herida. La suturasimple es la más empleada, con la ventaja respecto de la sutura continua deque si uno se infecta o desprende, es posible eliminarlo sin necesidad de abrirtoda la herida. Hay que introducir la aguja perpendicular a la piel y dar el puntotan ancho como profundo. Los puntos de entrada y salida en el margenopuesto han de estar aproximadamente a la misma distancia del borde de la

6

herida (2-3 mm, 3-5 mm, en función de la tensión). El nudo se realiza con unaprimera lazada doble, hay que evitar un exceso de tensión y realizar unasegunda lazada simple, es opcional una tercera con el nudo en sentidocontrario. El nudo debe apartarse hacia uno de los lados de la herida y evitarque quede sobre la línea de sutura para que no quede englobado en la cicatrizy sea complicada su retirada posterior. El número de puntos debe ser el menorposible pero que garantice el cierre de la herida. Ver anexos 2 y 3.

COMPARACIÓN SUTURASContinua Discontinua

Ejecución más rápida Ejecución más trabajosa y lentaMás impermeable y hemostática, mayor isquemia Mejor vascularizaciónSi se afecta un punto, se afecta toda la herida Si se afecta un punto, no afecta a toda la heridaPuede producir estenosis Deja menor cantidad de cuerpo extraño

9. Colocación de drenajes: En todas las heridas limpias suturadas después de 6 horasde evolución (12 horas en la cara), en todas las heridas sucias y las que tienenposibilidad de sangrar o infectarse. Se retiran cuando se comprueba que ya noeliminan líquido. Se usan antibióticos mientras persista el drenaje.

10. Tratamiento posterior de la sutura: Una vez finalizada la sutura, se limpia la heridacon suero fisiológico, se aplica antiséptico y un apósito. En caso de riesgo desangrado, se aplica un vendaje compresivo. Si la herida se encuentra en un lugar demucha tracción, se coloca una férula (extremidades).

11. Seguimiento de la herida: Primera revisión en 24-48 horas, debiendo permanecerseca hasta entonces. Tras la aplicación de un antiséptico, la mayoría de la heridaspueden ser lavadas con agua y jabón y quedar al aire; otras (exhudativas, riesgo decontaminación, necesidad de apósito para mantener la sutura) deberán permanecertapadas más tiempo.

Retirada de puntos En la retirada de puntos intervienen varios factores: tensión de la herida (mayor tensión, mástiempo), grosor (mayor grosor, más tiempo), zona (extensión más tiempo que en flexión), tipo(por planos, se retiran los cutáneos antes). En cualquier caso, se pueden retirar puntos alternosy reforzar con sutura adhesiva para evitar la dehiscencia de la sutura. En las suturasintradérmicas, la retirada de puntos puede retrasarse, puesto que no dejan cicatriz.

TIEMPO RECOMENDADO PARA LA RETIRADA DE PUNTOS (EN DÍAS)Área del cuerpo Sutura cutánea Sutura subcutánea Días

adultosDíasniños

7

Cara / Frente Monofilamento / Seda 4-6/0 Vicryil o Dexon 4/0 4 a 6 3 a 5Cuello Monofilamento / Seda 4-5/0 Vicryil o Dexon 4/0 5 5Cuero cabelludo Grapas / Seda 2-3/0 Vicryil o Dexon 3/0 7 a 9 6 a 8Párpados Monofilamento / Seda 6/0 3 a 5 3 a 5Orejas Monofilamento / Seda 4-5/0 4 a 5 3 a 5Nariz Monofilamento / Seda 4/0 Vicryil o Dexon 4/0 4 a 6 3 a 5Labios Monofilamento / Seda 4/0 Vicryil o Dexon 4/0 4 a 6 4 a 5Pecho o abdomen Monofilamento 3-4/0 Vicryil o Dexon 3/0 7 a 12 7 a 9Espalda Monofilamento 3-4/0 Vicryil o Dexon 3/0 10 a 14 11 a 13Brazos y dorso de las manos Monofilamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 8 a 10 7 a 9Pulpejo Monofilamento 4/0 10 a 12 8 a 10Piernas Grapas / Monofilamento 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 8 a 12 7 a 10Pies Monofilamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 10 a 12 8 a 10Pene Monofilamento 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 7 a 10 6 a 8Mocosa oral, nasal y lengua Vicryil 3/0

La retirada de puntos se lleva a cabo previa limpieza de la zona con un antiséptico, de una delas formas siguientes:

1. Se tracciona del cabo, cortando con una hoja de bisturí o tijeras finas con punta, entreel nudo y la piel, tirando siempre hacia la herida.

2. Se levanta el cabo del nudo y con la hoja de bisturí se corta por el lado del segmentoprofundo del hilo, para que al traccionar de la parte externa del hilo, no se introduzcaen la herida.

3. Si se trata de grapas, coger el quitagrapas con la mano dominante y colocarlo entre lagrapa a retirar y la piel. Apretar el quitagrapas como si se cerrase una tijera, hasta quese unan los dos brazos, desprendiendo la grapa.

8

TIPOS ESPECIALES DE HERIDAS

Laceraciones en V, de ángulos agudos oestrelladas Se suturan siguiendo el procedimiento de suturade puntos o colchonero semienterrado. Se pretendereducir la necrosis del vértice de la herida. Seinserta la aguja en el margen de la herida de laporción no colgante y se saca a nivel medio de ladermis, se atraviesa el colgajo de piel y se saca laaguja por la cara opuesta del vértice y paralela alpunto de entrada; se anuda ajustando el vértice dela herida a la concavidad, sin añadir tensión a lasutura.

Colgajo de piel (avulsión) Existe un colgajo fino de piel deborde rebajado que puede perdersedebido a la mala irrigación. Se debenrecortar y alinear los bordes de laherida para que ajustencorrectamente. Suele ser necesariorealizar un despegamiento dermo-graso y cierre por planos.

Heridas punzantes No deben suturarse, se irriga consuero fisiológico y se limpian losbordes con solución antiséptica. Es conveniente dejar un drenaje, con extracción o sustituciónen 24 horas. En caso de duda de afectación a tejidos profundos, se derivará a traumatología.

Hematoma subungueal Coloración negruzca en el lecho ungueal tras sufrir una compresión traumática del pulpejo. Selimpia y desinfecta lo zona y se abre un orificio en la tabla ungueal aplicando un “clip” depapelería incandescente o una aguja biselada hasta disolver la uña y acceder al hematoma. Secomprime ligeramente el pulpejo y se vacía el hematoma con alivio inmediato del dolor. No esnecesario anestesia local.

Panadizo

Infecció

nlocalizada

del pulpejo del dedo que produce un dolor intenso por elacúmulo purulento. Es necesario su drenaje y tratamientoantibiótico. La incisión de drenaje debe hacerse por la caralateral del pulpejo, en la zona de máxima fluctuación. Dejar undrenaje de gasa 24-48 horas y curas hasta la resolución.

9

Bordes de distinto espesor Se emplea un punto de colchonerohorizontal, tomando en todo su espesorla porción más delgada y se perfora lamás gruesa a una profundidad quedebe ser igual a la altura del primerpaso de la aguja. Al cicatrizar, ladiferencia de altura tiende a igualarse.

COMPLICACIONES

Infección Supuración purulenta de la herida, bordes enrojecidos (más de 0’5 cm). En heridas nosuturadas, se limpia exhaustivamente, retirando tejido inviable y cuerpos extraños, aplicaciónde antiséptico y apósito oclusivo, debiendo prescribirse un antibiótico oral.En heridas suturadas, deben retirarse parcial o totalmente los puntos de sutura (los necesariospara evacuar el pus) y realizar cura diaria. No debe volverse a suturar, cerrando la herida porsegunda intención. Debe añadirse antibiótico oral.

Dehiscencia Separación de los bordes antes de su cicatrización. Si es reciente y no hay infección puedevolverse a suturar, disminuyendo la tensión de los bordes, en otro caso, se dejará que cicatricepor segunda intención.

Granuloma Aparición de tumoración dura y dolorosa bien diferenciada de la sutura. Si alcanza grantamaño y no se reabsorbe espontáneamente, se debe eliminar.

Seromas y hematomas Colecciones de líquido: sangre (hematoma) o liquefacción de grasa necrótica (seroma), comoconsecuencia de una mala aproximación de planos o mal control de la hemorragia. Se debenevacuar a través de la herida o retirando un punto.

ANEXO 1

10

ANEXO 2 Sutura instrumental

11

Nudo de cirujano

12

ANEXO 3 Sutura manual

13

HOJA INFORMATIVA SOBRE CIRUGÍA MENOR

Datos del paciente

Tipo de intervención para la que se solicita consentimiento:

Las técnicas de cirugía menor son pequeñas intervenciones realizadas sobre la piel,con anestesia local y que forman parte de las actividades normales del SUH. Sonprocedimientos cortos (entre 10 y 30 minutos) que no precisan preparación previa porsu parte y tras la que no son esperables complicaciones importantes.

El procedimiento habitual consiste en preparar la zona a intervenir (limpieza,desinfección y aislamiento) e inyectar una pequeña cantidad de anestesia local antes deque se practique la intervención. Si acude acompañado de un familiar o amigo, esrecomendable que éste no entre en la sala de intervención.

Tras la intervención se podrá coser la piel con hilo de sutura o puntos metálicos, que seretirarán en unos días. La zona intervenida suele cubrirse con un apósito de gasa y engeneral, se le aconsejará cierto reposo de la misma.

Aunque en la gran mayoría de los casos se produce una curación rápida tras laintervención, EN ALGUNA OCASIÓN SE PRESENTAN COMPLICACIONESLOCALES COMO LA INFLAMACIÓN O INFECCIÓN DE LA ZONA, ELSANGRADO DE LA HERIDA O UNA CICATRIZ IMPERFECTA OPIGMENTADA. DURANTE LA INTERVENCIÓN PODRÍA OCURRIR UNSÍNCOPE Y UNA REACCIÓN ALÉRGICA A LA ANESTESIA QUE EN ALGÚNCASO MUY INFRECUENTE PODRÍA SER GRAVE.

Antes de firmar la autorización pregunte cualquier otra duda o preocupación que puedatener al respecto.

Como es lógico usted puede decidir no intervenirse incluso en el momento previo arealizar el procedimiento; es su elección.

El seguimiento de la intervención, vigilancia de la evolución y control de tratamiento,corresponderá a los servicios médicos de su Centro de Salud (médico/a y enfermera/ode zona), salvo que de forma explícita se haga constar revisión por este Servicio o algúnotro Servicio de este Hospital.

14

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE

Yo, D/Dña (•PACIENTE•PARIENTE •TUTOR) abajo firmante, autorizo al •Dr/a •Enfermero/a

y a los miembros del equipo,para que me sea realizada la intervención reseñada anteriormente.

§ He sido informado/a por el •Dr/a •Enfermero/a mencionado.§ He leído y comprendo la información que se me ha otorgado.§ He podido hacer preguntas y aclaraciones sobre la intervención.§ He recibido suficiente información sobre posibles riesgos, complicaciones o

efectos secundarios de la anestesia y la intervención.

Comprendo que mi decisión es voluntaria y acepto firmar este consentimientolibremente:

Firma Fecha

Nombre y firma del testigo si lo hubiese:

Nombre:

Firma

•MÉDICO/A •ENFERMERO/A

He explicado el contenido de este documento así como las dudas y aclaraciones sobreel mismo y la intervención, al paciente y/o pariente o tutor, y éste ha aceptadolibremente.

Nombre del •Dr/a •Enfermero/a

Firma

15

BIBLIOGRAFÍA

1. A. López García, J. M. Arribas. Heridas (I): valoración clínica y criterios de derivación,en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINADE FAMILIA, vol 1. pag 385-388. JARPYO EDITORES, S.A. Madrid. 2000.

2. M. Jara, J.L. Quintana, A. López García-Viezma, J.M. Arribas. Heridas (II): tratamientoquirúrgico, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS ENMEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag 389-397. JARPYO EDITORES, S.A. Madrid. 2000.

3. M.E. Morell, J.L. Quintana, C. De Esteban. Heridas (III): seguimiento, complicaciones,heridas infectadas, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR YPROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag 398-401. JARPYOEDITORES, S.A. Madrid. 2000.

4. Fernando Caballero Martínez, Óscar Gómez Martín, Óscar Caballero Díaz, Paloma DeFrutos Martín. CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA. Grupo DocenteProcedimientos y Tecnologías en Atención Primaria. Madrid. 1999.

5. B.D. Schmitt. Cuidado de las Suturas – Versión abreviada (Suture Care Brief). BantamBooks, Clinical Reference Systems, 1999.

6. Manual de técnicas y procedimientos de enfermería en Atención Primaria de Salud.Instituto Nacional de la Salud. Gerencia de Atención Primaria. C. Real, 1994.

7. M.E. Gil, J.M. Arribas, S. Muñoz-Quirós. Cuidados postquirúrgicos y complicacionespostoperatorias, en: Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOSEN MEDICINA DE FAMILIA, vol 1. pag 131-140. JARPYO EDITORES, S.A. Madrid.2000.

8. J.R. Castelló, J.M. Arribas, A. Sánchez Olaso. Procedimientos de sutura quirúrgica, en:Jose Mª Arribas Blanco. CIRUGÍA MENOR Y PROCEDIMIENTOS EN MEDICINA DEFAMILIA, vol 1. pag 67-73. JARPYO EDITORES, S.A. Madrid. 2000.

9. Carmen González-Quevedo, Mª Teresa Llorente. Retirada de las suturas y grapas.METAS de ENFERMERÍA, Nº 35, pag 12-14. Mayo 2001.

10. Mª I. López Delgado, O. Gómez García, V.E. Delgado Díaz. Suturas y drenajesquirúrgicos, en: MANUAL DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. Cap14, pp 143-149. ARAN Ediciones S.A. Madrid. 1987.

11. Carmen Alorda Terrasa. Cura de una herida limpia. Cura de una herida contaminada oinfectada. METAS DE ENFERMERÍA. Nº 27. Pp 14-18. Julio/agosto. 2000.

12. M. Otero Cacabelos. Heridas: diagnóstico y tratamiento de urgencia.http://www.semg.es/revista/abril2000/379-384.pdf

13. S. Casado Buendía, J.M. Arévalo Velasco, F. Casado Campolongo. Cirugía menor dela falange distal de la mano. MEDIFAM 2000; 10; 514-519. Diciembre 2000.

14. J. Arias Díaz, M. De Mingo Martín, J.L. Balibrea Cantero. Tratamiento de las heridas,en: A. Fernández-Cruz. Manual de habilidades para la práctica clínica. Pp 483-498.MSD.

15. F. Camacho, F. De Dulanto. Instrumental y material de sutura, en: F. Camacho y F. DeDulanto. CIRUGÍA DERMATOLÓGICA. Pp 71-82. Grupo AULA MÉDICA, S.A. Madrid.1995.

16. F. Camacho, F. De Dulanto. Corte de los tejidos, en: F. Camacho y F. De Dulanto.CIRUGÍA DERMATOLÓGICA. Pp 83-100. Grupo AULA MÉDICA, S.A. Madrid. 1995.

17. F. Camacho, F. De Dulanto. Normas para obtener una buena cicatriz y corregir lasdefectuosas, en: F. Camacho y F. De Dulanto. CIRUGÍA DERMATOLÓGICA. Pp 103.Grupo AULA MÉDICA, S.A. Madrid. 1995.