Actualidad clíníco-terapéutica cardiovascular. Novedades ...
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Actualidad clíníco-terapéutica cardiovascular.
Novedades en Hipertensión Arterial.
A. Galgo Nafria
HCSC. 22-Septiembre – 2016.
Objetivos del Tratamiento de la HTA
• Disminuir el riesgo cardiovascular
• P. general: PA < 140/90 mmHg
• Ancianos: PA < 150/90 mmHg
• Diabéticos: PA < 140/85 mmHg
ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-357
Objetivos de PA en pacientes hipertensos
Recomendaciones Clase Nivel
Un objetivo de PAS <140 mmHg:
a) recomendado para pacientes con riesgo CV bajo-moderado; I B
b) recomendado en pacientes con diabetes; I A
c) debería considerarse en pacientes con ictus o AIT previo; IIa B
d) debería considerarse en pacientes con ECC; IIa B
e) debería considerarse en pacientes con ERC diabética o no diabética. IIa B
En hipertensos ancianos de menos de 80 años con PAS ≥160 mmHg, existe sólida evidencia
que recomienda la reducción de la PAS entre 150 y 140 mmHg.I A
En pacientes ancianos que están en forma y tienen menos de 80 años, se pueden considerar
valores de PAS <140 mmHg, mientras que en la población anciana más delicada , los
objetivos de PAS deberían adaptarse a la tolerabilidad individual.IIb C
En individuos mayores de 80 años con una PAS inicial ≥160 mmHg, se recomienda reducir la
PAS entre 150-140 mmHg siempre que estén en buenas condiciones físicas y mentales.I B
El objetivo de PAD de <90 mmHg siempre es recomendable, excepto en pacientes con
diabetes, en los que se recomiendan valores <85 mmHg. Sin embargo, debería considerarse
que valores de la PAD entre 80 y 85 mmHg son seguros y bien tolerados.I A
Guía de hipertensión ESH/ESC 2013
AHA/ACC/ASH Scientific Statement
Treatment of Hypertension in Patients With Coronary Artery Disease
A Scientific Statement From the American Heart Association, American College of Cardiology, and American
Society of Hypertension.Circulation. 2015;131:e435-e470.
Tratamiento de la Hipertensión Arterial en pacientes con enfermedad coronaria: Documento de consenso (AHA/ACC)
Mayo 2015
BP GoalmmHG
Condition Class/level of Evidence
< 150/90 Age > 80 y IIa/B
< 140/90 CADACSHF
IAIIa/CIIa/B
< 130/80 CAD +Post-myocardial
infarction, stroke, TIA, carotid artery disease,
PAD, AAA
IIb/C
Sin embargo, ahora y en el futuro, el manejo de la
hipertensión va a estar fundado no solo sobre la
evidencia sino también de las opiniones.
Lo que es importante es que no se tome la opinión por
evidencia : el tomar la opinión por evidencia es un
obstáculo potente para aclarar cuestiones no resueltas
en el manejo de la hipertensión desalentando la
realización de ensayos clinícos adecuados
A. Zanchetti J Hypertens 2011;29:1-3
NUEVOS MARCADORES
• Biomarcadores
– PCR (inflamación)
– Homocisteína / Lp(a)
– Microalbuminuria
• Valoración de daño vascular ‘subclínico’
– Grosor MI carotídeo
– Calcio coronario (TAC multicorte)
– RNM
– ITB
Circulation. 2006;114:201-208
HOPE. Multiple Biomarkers & Conventional Risk Factors for the
Prediction of Recurrent CV Events
1636 Z
The Cardiovascular Continuum :
Treatment Benefits and Residual Risk at Increasing CV Risk
30%
20%
10%
5%
CV risk
% in 10 years
40%
50%
Zanchetti 2009
Treatment Benefits -25%
50
37.5
3022.5
20
15
10
7.5 CV
risk
Death
En la historia natural de la
hipertensión la intervención
terapéutica debería iniciarse antes
de la aparición del daño en los
órganos diana, o antes que el daño
se vuelve irreversible
Adaptado de A. Zanchetti .
- Fenómeno de “bata blanca”.
- Menor correlación con daño orgánico.
- Información limitada del grado de control.
- No informa de la variabilidad de la PA.
- Poco reproducible.
Limitaciones de la toma de PA
en consulta
• Haga clic para modificar el estilo de
texto del patrón
– Segundo nivel
• Tercer nivel
– Cuarto nivel
» Quinto nivel
Estilo de título del patrón
FactorMagnitude of systolic/diastolic
blood pressure discrepancy(mm Hg)
Talking on active listening 10/10
Distended bladder 15/10
Cuff over clothing 5-50/
Cuff too small 10/2-8
Smoking within 30 minutes of measurement
6-20/
Paralysed arm 2-5/
Back unsupported 6-10/
Arm unsupported, sitting 1-7/5-11
Arm unsupported, standing 6-8/
Tomar bien y repetidamente la
Presión Arterial
Reposo, posición, manguito, repetición.
HOTMAN:
Estudio hemodinámico no invasivo
Estudio hemodinámico no invasivo,
Valoración
• Alteración volemia (hipo/hiper).
• Alteración inotropía/contractilidad
(hipo/hiper).
• Alteración funcional vascular
(vasoconsticción/vasolidatación).
HOTMAN® System - Hemodynamic Management Modeling: Begin
N= 398.419
Sim JJ et al. J Am Coll Cardiol. 2014;64(6):588-597
¿Curva en J?
PAS de 130-139 mm Hg y PAD de 60-79 mm Hg son los que tuvieron el riesgo más bajo
Main Trial Design and Trial
Status
Walter T. Ambrosius, PhDSPRINT Coordinating Center
Wake Forest School of Medicine
Estudio SPRINT. Diseño
• 9.361 sujetos
• >50 años
• PAS 130-180 mmHg
• No diabéticos
• Alto riesgo CV• Enf CV o daño orgánico (excepto ictus)
• Enf renal crónica
• Riesgo Framingham >15%
• >75 años (28%)
• Medida de PA en consulta (OMRON 907)
• No ciego
Ambrosius WT, et al.Clin Trials 2014; 11: 532-546
Primary Outcome Composite
(CVD)
• CVD mortality
• Myocardial infarction
• Non-MI acute coronary syndrome
• Stroke
• Heart Failure
Estudio SPRINT
Resultados
134.6 mmHg
121.5 mmHg
La intención era seguirlos un promedio de 5 años (hasta 2018).
El estudio se paró por el Comité de Seguridad al demostrar un análisis interino una reducción aprox. del 30% en la variable primaria y cerca
del 25% en la mortalidad cardiovascular. Los pacientes aleatorizados al objetivo de
120 mmHg tomaban un promedio tres fármacos y dos los asignados a PAS de 140 mmHg.
N Engl J Med 2015;373:2103-2116.
Forest Plot of Primary Outcome According to Subgroups
Adverse Events SPRINT
Intensive
N (%)
Standard
N (%)P
Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) <0.0001
Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) <0.0001
Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10
Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02
Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01
Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12
eGFR ever <30 mL/min/1.73m2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001
Any Dialysis or ESRD 59 (1.2) 58 (1.2) 0.91
Dizziness on Standing† 217 (44) 188 (41) 0.39
† Symptom experienced over past 30 days from HRQL sample of
N=943 participants assessed at 12 and 48 months post-randomization
Esta presentación contiene información difundida durante la XXI Reunión de la SEHLELHA (Valencia 2016)
Ambrosius WT, Sink KM, Foy CG et al, The Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT). Clinical
Trials. 2014; 11:532-546.
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
Combinaciones posibles de
fármacos antihipertensivos
• El SPRINT reabre el debate sobre el objetivo de control
• Perfil: Hombre de raza blanca mayor de 75 años, con HTA leve-moderada, incluso con PA normal-alta tratado, y sin enfermedad cardiovascular ni renal
• Necesidad de uso de triple terapìa.
• ---- a dosis bajas?
• ---- Necesidad de manejo diurético? Tiazidas?
Mensajes desde el SPRINT.
Esta presentación contiene información difundida durante la XXI Reunión de la SEHLELHA (Valencia 2016)
• El número de pacientes susceptibles de aplicar los resultados de SPRINT es relevante
• La cuantificación de la fragilidad? permite seleccionar mejor a los pacientes.
• Indice de Fragilidad: Independiente para AVD y AIVD, no deterioro cognitivo, no trast. emocionales, no riesgo social.
Mensajes desde el SPRINT > 75 años.
J Hypertens 2016; 34(3): 393-396
<140/90 para todos los pacientes
Control de Presión Arterial en Hipertensos
Tratados en AP en España. PRESCAP 2010
N= 12.961
61,6%IC95%:60.8-62.4
38,4%IC95%:37.6-39.2
n=7983
n=4978
Control
No control
55,7
38,8
63,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Control HTA < 140/90 mmHg
IBERICAN 2015 PRESCAP 2010
Control de Presión Arterial en HipertensosTratados en AP en España. IBERICAN 2015
Datos preliminares
N: 1073
Combinación de fármacos
Hipertens Riesgo Vasc 2016; 33(2): 63-68