Maneig de situacions freqüents relacionades amb epilèpsia pediàtrica
Actualitzacions en el maneig de la MPOC · Juan José Soler Cataluña . Hospital de Requena...
Transcript of Actualitzacions en el maneig de la MPOC · Juan José Soler Cataluña . Hospital de Requena...
Juan José Soler Cataluña
Hospital de Requena (Valencia)
Girona, 26-03-2010
Actualitzacions en el
maneig de la MPOC
Ob
jeti
vo
s d
el tr
ata
mie
nto
Aliviar los síntomas
www.goldcopd.org
Prevenir la progresión de la enfermedad
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado de salud
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la mortalidad
Historia natural de la EPOC …
100
75
50
25
025 50 75
Edad (años)
FE
V1 (%
de
l va
lor
a lo
s 2
5 a
ño
s)
Muerte
GOLD I
GOLD II
GOLD III
GOLD IV
Fletcher C & Peto R. Br Med J Med 1977; 1: 1645-1648
Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54
6 12 18 24 30 36 42 48
1,10
Día 30
00 1
Meses
1,00
1,20
1,30
1,40
1,50
FE
V1(l
)
Tiotropio Control
* * **
** *
* *
* **
**
**
**
Estudio UPLIFT
Tasa de caída del FEV1
Mortalidad
(Análisis por ITT, 1440 d)
Tiotropio
Control
0 6 12 24 30 36 42 4818
Hazard ratio = 0.87
95% CI: (0.76, 0.99)
P = 0.034
20
15
10
5
0
Pro
ba
bili
da
d m
ue
rte
po
r cu
alq
. ca
usa
[%
]Meses
NS
Actualitzacions en el maneig de la MPOC
- Hiperinsuflación
- Exacerbaciones
- Comorbilidad
- Propuesta de cambio en el algoritmo terapéutico
Tratamiento y mortalidad por EPOC1
- Manifestaciones clínicas precoces
- Tratamiento farmacológico en fases precoces
Necesidad de tratamiento precoz 2
- Indacaterol
- Roflumilast
Nuevos tratamientos 3
Almagro P et al. Thorax 2010 (online)
Mortalidad tras hospitalización
Pendiente de caída del FEV1
Mortalidad en EPOC
Hiperinsuflación Exacerbaciones Comorbilidad
Tiempo (meses)
6050403020100
Su
pe
rviv
en
cia
acu
mu
lad
a
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Casanova C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005
0
30
Fa
llecim
ien
tos
(%
)
20
10
40
50
Rp.
35
%
NCV Otr Desc.
27
%
21
%
10
% 7%
27
%
McGarvey LP, et al. Thorax 2007Soler JJ, et al. Thorax 2005
Hiperinsuflación y mortalidad
Basal
Pacientes con insuficiencia
respiratoria hipercápnica crónica
Tras VNI
RV / TLC ≥ 4%
RV / TLC < 4%
Budweiser S, et al. Chest 2007; 131: 1650-58
VT
4,5
5.0
5.5
6.0
6.5
Vo
lum
en
pu
lmo
na
r (L
)
7.0
8.0
7.5
Tiempo de ejercicio
TLC
IRV
VT
EELV
IC
5 10 150
O’Donnell DE, et al. Eur Respir J 2004; 23: 832-840
Tolerancia al ejercicio Tiotropio
TiotropioPlacebo
0.2
0.1
0.5 Cambios predosis (semana 8)
Cam
bio
s r
esp
ecto
al b
asal (L
)
O`Donnell E, et al. Chest 2006; 130: 647-656
0.4
0.3
0
- 0.1
- 0.2
- 0.3
- 0.4
- 0.5
- 0.6
Placebo
SFC
Salmeterol
FRC RV FEV1 IC FVC
****
*
**ŧ
ŧ
*
ŧ p<0.05 vs salmeterol
p<0.05 vs placebo
p<0.01 vs placebo**
Tolerancia al ejercicio LABA / CSI
↓ 17,5%
(p=0.052)
Carverley, et al. New Engl J Med 2007; 356:775-89
Supervivencia SFC vs placebo
Decreasing cardiac chamber sizes and associated heart dysfunction in
COPD – role of hyperinflation
Watz H, et al. Chest 2010 (online)
Jörgensen K, et al. Chest 2007; 131:1050-1057
Enfisema graveControl sano
Diástole
Sístole
Pendiente de caída del FEV1
Mortalidad en EPOC
Hiperinsuflación Exacerbaciones Comorbilidad
Tiempo (meses)
6050403020100
Su
pe
rviv
en
cia
acu
mu
lad
a
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Casanova C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005
0
30
Fa
llecim
ien
tos
(%
)
20
10
40
50
Rp.
35
%
NCV Otr Desc.
27
%
21
%
10
% 7%
27
%
McGarvey LP, et al. Thorax 2007Soler JJ, et al. Thorax 2005
Media de exacerbaciones / paciente / añoN
úm
ero
me
dio
de
ex
ac
erb
acio
ne
s /
pa
cie
nte
/ a
ño
0
0,60
0,70
0,80
0,85
1,00
0,65
0,75
0,90
0,95
1,05
1,10
1,15
0.97
S
0.93
FC
0.85
SFC
0.73
T
TORCH UPLIFT
25%
Placebo
(control)
0.85
Placebo
1.13
14%
¿Triple asociación?
Terbasmin Turbuhaler 0,5 mg/dosis como medicación de rescate
1 2 3 5 6Visita
Semana >-2 -2 0 6 12
4
1
Tiotropio
(18 μg/día)
Tiotropio (18 μg/día) B/F (320/9) μg b.i.d) +
Tiotropio (18 μg/día) Placebo (TBH)+
Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
Estudio CLIMB
TIO + BUD/FORM
TIO + placebo
Prevención de exacerbaciones Triple asociación: Estudio CLIMB
90
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Ex
ac
erb
ati
on
s/p
ati
en
t
Days since randomisation
0 15 30 45 60 75
Ratio: 0.38 (95% CI: 0.25–0.57)
P < 0.001
62%
Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
Calidad de vida relacionada con la salud Triple asociación: Estudio CLIMB
Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
63
62
61
60
59
58
57
-3 0 3 6 9 12 15Semana de estudio
Mejor
estado de
salud
Pu
ntu
ac
ión
to
tal d
el S
GR
Q
SGRQ-C total
Dif
ere
nc
ia m
ed
ia a
jus
tad
a
en
la
pu
ntu
ac
ión
de
l S
CR
Q-C
-3,8
-1,5
budesónida/formoterol + tiotropio
Placebo + tiotropio
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
Actividades matutinas Triple asociación: Estudio CLIMB
Welte T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
0,35
0,30
0,20
0,15
0,10
0,05
0Cam
bio
en la p
untu
ació
n C
DLM
tota
l
(0–5)
desde la p
rein
clu
sió
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
budesónida/formoterol + tiotropio
Placebo + tiotropio
p=0,027*
p=0,001†
Semanas
0,25
Disfunción
musculares
Amplificación
Inflamación
vía aérea
Estrechamiento v.a.
Hiperinsuflación
dinámica
Desventajas
mecánicasEmpeora
intercambio de
gases
Desajustes
neuromecánicos
Efectos
cardiovasculares
Agentes causales
(bacterias, virus, polución, etc…)
Cambios pulmonares Manifestaciones extrapulmonares
Inflamación
sistémica
Tratamiento
antinflamatorio
Vacunación
Erradicación
Broncodilatador
¿Tratamiento
antinflamatorio?
O2 / VMNIRHB
Actividad física
¿Fcos
cardiovasculares?
Tratamiento
combinado
Fisiopatología de la exacerbación
Alteraciones
nutricionales
Vacunación
Erradicación
Profilaxis antibiótica
Sethi S et al, Respir Res 2010: 11:10
Estudio PULSE
Profilaxis antibiótica
Sethi S et al, Respir Res 2010: 11:10
Estudio PULSE
Pacientes con purulencia en el esputo
Pendiente de caída del FEV1
Mortalidad en EPOC
Hiperinsuflación Exacerbaciones Comorbilidad
Tiempo (meses)
6050403020100
Su
pe
rviv
en
cia
acu
mu
lad
a
1,0
,8
,6
,4
,2
0,0
Casanova C, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005
0
30
Fa
llecim
ien
tos
(%
)
20
10
40
50
Rp.
35
%
NCV Otr Desc.
27
%
21
%
10
% 7%
27
%
McGarvey LP, et al. Thorax 2007Soler JJ, et al. Thorax 2005
Eventos adversos asociados con muerte
Estudio INSPIRE
(EPOC grave + exacerbaciones)
Wedzicha JA, et al.
Am J Respir Crit Care Med 2008; 177:19-26
0
30
Ev
en
tos a
so
cia
do
s a
mu
ert
e (
%)
20
10
40
50
Resp.
19%
NeoCV Otros Infección
27%
15%
8%7%
51%
0
30
Fallecim
ien
tos (
%)
20
10
40
50
Desconoc.Resp
35%
NeoCV. Otr.
27%
21%
10%
7%
27%
McGarvey LP, et al. Thorax 2007; 62:411-5
Causas de muerte
Estudio TORCH
(EPOC moderado-grave)
N = 911 / 6184
(14.7%)
N = 59 / 1323
(4.4%)
Van Gestel Y, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 695-700
Mortensen EM, et al. Respir Res 2009; 28: 10: 45-283
Mortalidad tras exacerbación Estatinas
Esquema terapéutico, Update GOLD 2009
- FEV1/ FVC < 0.70
- FEV1 > 80%
- FEV1/ FVC < 0.70
- FEV1 : 30 – 50 %
- FEV1/ FVC < 0.70
- FEV1 < 30% + IRC- FEV1/ FVC < 0.70
- FEV1: 50 – 80%
Reducción activa de factores de riesgo: Vacuna antigripal
Añadir broncodilatadores de acción corta (a demanda)
Añadir tratamiento regular con uno o más BD de acción
prolongada (cuando se precise)
Añadir Corticoides inhalados, si existen
exacerbaciones repetidas.
I: leve II: moderado III: grave IV: muy grave
Añadir RHB.
Añadir oxígenoterapia, si
insuficiencia respiratoria.
Considere la cirugía
1
2
3
¿Antibiótico?
LAMA + LABA
Teofilinas
Cirugía
Triple asociación
(LAMA + LABA + CSI
¿Esputo purulento?
(Estabilidad)
LABA + CSI
CSI
RR
ComorbilidadExacerbaciones
(≥2)Intolerancia ejercicio
Abandono tabaco
Actividad física / Vacunación
2 adrenérgicos a demanda
BD de acción prolongada
Maximizar control
comorbilidad:- Estatinas
- β-bloqueantes
- IECAs
- ARA-II
- Antidepresivos
- Diabetes, etc…
- Hiperinsuflación
- Exacerbaciones
- Comorbilidad
- Propuesta de cambio en el algoritmo terapéutico
Tratamiento y mortalidad por EPOC1
- Manifestaciones clínicas precoces
- Tratamiento farmacológico en fases precoces
Necesidad de tratamiento precoz 2
Actualitzacions en el maneig de la MPOC
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento precoz?
Frenar progresión
de la enfermedadMejorar control clínico
Evolución
multidimensional
Síntomas y uso de medicación por niveles de FEV1
FEV1, Forced expiratory volume in one second; OAD, obstructive airway disease
Adapted from: Lindberg A et al. Respir Med 2006 Feb;100:264–72.
Intolerancia al ejercicio Estadio I
Ofir D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 622-29
Intolerancia al ejercicio Estadio I
Ofir D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 622-29
I
Estadios GOLD
Soler-Cataluña JJ, et al (no publicado)
Exacerbaciones graves de la EPOC Según estadios (GOLD)
II III IV
0
10
20
30
40
50
60
Pro
po
rció
n d
e p
ac
ien
tes
co
n
ex
ac
erb
ació
n g
rave
70
80
90
100
3 exacerbaciones /año
1-2 exacerbaciones /año
Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:1543-54
46% pacientes en Estadio II de GOLD
> 2.700 pacientes
UPLIFT Estadio II
Efecto del Tiotropio sobre la tasa de caída del FEV1 (estadio II)
*
Day 30
(steady state)
** *
** *
**
0
6 12 18 24 30 36 42 480 1
Month
* * **
* * * **
1,20
1,40
1,60
1,80
FE
V1
(L)
Tiotropio Control
49 ml/año
43 ml/añop = 0.02
Decramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171-8
Estadio II SGRQ
0
6 12 18 24 30 36 42 480
Month
**
** * * *
*
35
40
45
50
SG
RQ
To
tal S
co
re (
Un
its
)Tiotropio Control
Decramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171-8
Estadio II Exacerbaciones
Decramer M, et al. Lancet 2009; 374: 1171-8
Tiotropio
Control
Tiotropio Control
Exac
erb
acio
nes p
or
pacie
nte
y a
ño
0.0
0.6
0.4
0.2
0.8
0.1
0.3
0.5
0.7
RR: 0.80 (0.72 – 0.88)
p<0.0001
0 %
30 %
20%
10 %
40 %
25 %
15 %
5 %
35 %
H M T H M T H M T M TH
40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79
Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8
EPOC leve
EPOC moderado
EPOC grave / muy grave
Prevalencia de la EPOC España: datos por edad y sexo
• Poco se sabe acerca del curso clínico de la EPOC en pacientes más jóvenes.
• En este análisis se incluyeron 356 pacientes. Esta población presentaba:
– Mayor porcentaje de mujeres (~ 40%)
– Mayor porcentaje de fumadores activos (~50%)
• El perfil de gravedad de estos pacientes era similar al resto de pacientes del estudio.
ERS Congress 2009
Pacientes < 50 años UPLIFT: subgrupos
41
0
10
20
30
40
50
60
70
Pre broncodilatador FEV1Post broncodilatador FEV1
Mean
(S
E)
FE
V1
rate
(m
L/a
ño
)
Tiotropio
Control
p=0.34
p=0.01
► Tasa de caida del FEV1 post-bronc de Tiotropio vs. control:38 mL/año vs. 58 mL/año (p< 0.01) respectivamente
∆ 20 mL/año
Pacientes < 50 años Tasa de caída del FEV1
ERS Congress 2009
Efecto de los LABA/CSI sobre el FEV1 (estadio II)
Tas
a d
e c
aíd
a d
el
FE
V1 a
jus
tad
o
(mL
/añ
o)
- 60
- 20
- 40
- 60
0
- 50
- 30
- 10
FEV1 postbroncodilatación (%) basal ≥ 50%
- 40
- 46- 44
Salmeterol
Placebo
Fluticasona
SFC
Jenkins CR, et al. Respir Res 2009; 10: 59
Efecto de los LABA/CSI sobre la mortalidad (Estadio II)
Pro
bab
ilid
ad
de m
uert
e (
%)
11,4
20
10
0
5
15
25
Estadio II
9,29,9
7,8
Salmeterol
Placebo
Fluticasona
SFC
Jenkins CR, et al. Respir Res 2009; 10: 59
HR: 0.67 (IC95%: 0.45 – 0.98)
Nuevos tratamientos 3
- Hiperinsuflación
- Exacerbaciones
- Comorbilidad
- Propuesta de cambio en el algoritmo terapéutico
Tratamiento y mortalidad por EPOC1
- Manifestaciones clínicas precoces
- Tratamiento farmacológico en fases precoces
Necesidad de tratamiento precoz 2
- Indacaterol
Actualitzacions en el maneig de la MPOC
Lipophilic (fat soluble)
Retained in lipid
membrane
Slow release from cell
membrane
12 hours duration of
action
Salmeterol
Lipophilic (fat soluble)
Retained in raft domain
of lipid membrane
Ultra slow release from
cell membrane
24 hours duration of
action
Indacaterol
Aqueous
biphase
Anderson GP. Life Sci 1993
Indacaterol Lipofilia y duración de acción
Adapted from Sturton RG, et al.
JPET 2008
*p<0.05 versus salbutamol, formoterol and indacaterol‡p<0.05 versus salbutamol, formoterol
Salbutamol 30 nM
Indacaterol 30 nMFormoterol 3 nMSalmeterol 30 nM
120
100
80
60
40
20
0
–20
–400 5 10
Air
wa
y lu
me
n s
urf
ace
(% o
f m
axim
um
rela
xation
)
Time (minutes)
*‡
Indacaterol Rapidez de acción
Study Indacaterol doses Comparators Duration No. of patients
INLIGHT-1 150 μg o.d. Placebo 12 weeks 416
INHANCE 150 μg o.d.
300 μg o.d.
Placebo
Tiotropium
(open-label)
26 weeks 1,683
INVOLVE 300 μg o.d.
600 μg o.d.
Placebo
Formoterol
12 μg b.i.d.
52 weeks 1,728
All study drugs delivered by single-dose dry powder inhaler (SDDPI)
N.B. Doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 μg via SDDPI
Indacaterol Ensayos clínicos (Fase III)
Trough = average of 23 h 10 min and 23 h 45 min post-dose values.
Data are LSM. ***p<0.001 vs placebo
Feldman G, et al. (ERS poster) 2009
(Study B2346)NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 μg via SDDPI
1,35
1,48
1,25
1,30
1,35
1,40
1,45
1,50
Week 12
Tro
ug
h F
EV
1 (
L)
Placebo (n=204) Indacaterol 150 µg o.d. (n=211)
***
Treatment-placebo
difference 130 mL
Mínima diferencia clínicamente significativa
100 ml
INLIGHT Indacaterol vs Placebo (FEV1 through)
Data are LSM (least squares means)
Treatment differences: ***p<0.001 vs placebo; †p<0.05, ††p<0.01, †††p<0.001 vs tiotropium
1,34
1,281,26
1,42 1,421,4
1,441,46
1,41
1,481,46
1,44
1,15
1,20
1,25
1,30
1,35
1,40
1,45
1,50
Tro
ug
h F
EV
1 (
L)
Placebo Tiotropium Indacaterol 150 µg o.d. Indacaterol 300 µg o.d.
***
***
****** ***
***
Fogarty C, et al. (ERS poster) 2009
(Study B2335S)
26 semanas
NB: doses submitted for registration of indacaterol are 150 and 300 μg via SDDPI
†***††*** †††††
***
n= 400 396395391 376 393 389 389 349 361356317
After 1 day Week 12 Week 26
INHANCE Indacaterol vs Tiotropio vs Placebo
1.38
Trough = average of 23 h 10 min and 23 h 45 min post-dose values
Data are least squares means in the modified intent-to-treat population
*p<0.05, ***p<0.001 vs placebo; +p<0.05, +++p<0.001 vs formoterol
***+++
1.49
***1.43***+
1.45
1.31
***+++
1.43 ***+++
1.43
*1.32
1.28
***+++
1.48 ***+++
1.48
1.31
Dahl R, et al. (ERS poster) 2009
(Study B2334)
***1.38
NB: doses submitted for registration of indacaterol
are 150 and 300 μg via SDDPI
1.15
1.20
1.25
1.30
1.35
1.40
1.45
1.50
1.55
Day 2 Week 12 Week 52
Tro
ug
h F
EV
1(L
)
Placebo (n=399) Formoterol (n=400)
Indacaterol 300 µg o.d. (n=405) Indacaterol 600 µg o.d. (n=396)
INVOLVE Indacaterol vs Formoterol vs Placebo
52 semanas
Actualitzacions en el maneig de la MPOC
- Hiperinsuflación
- Exacerbaciones
- Comorbilidad
- Propuesta de cambio en el algoritmo terapéutico
Tratamiento y mortalidad por EPOC1
- Manifestaciones clínicas precoces
- Tratamiento farmacológico en fases precoces
Necesidad de tratamiento precoz 2
- Indacaterol
Nuevos tratamientos 3
- Roflumilast
P P P
Inhibidor PDE4
P
PDE4
Roflumilast Mecanismo de acción
Vignola AM. Respir Med 2004;98:495-503.
células inflamatorias
NANC = Nonadrenergic and Noncholinergic
Barnes et al. Chest. 2000; 117 (Suppl 2):10S-14S.
Barnette et al. Curr Opin Pulm Med. 2000;6:164-169.
NANC nervesSensory nerves
Airway Epithelial cells
Airway smooth muscle cells
Capillary
Fibroblast
PDE4
CD8+ T-cell
Macrophage
Neutrophil
Pulmonary Artery Smooth Muscle Cells
Roflumilast Acciones potenciales
Calverley P, et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 176: 154-61
40 8 16 36 4412
Ch
an
ge f
rom
Baselin
e (
mL
)
Time (weeks)
0
40
-20
20
60
20 24 28 32 40 48 52
Roflumilast
Placebo*
*
*
*
**
*
*
Roflumilast Efecto sobre el FEV1
Tiempo hasta primera exacerbación (moderada-grave)
Roflumilast Añadido a salmeterol
Hazard ratio = 0.6(CI95%: 0.4 - 0.9)
p = 0.0067
0.80
0.85
0.90
0.95
1.00
0 4 8 12 2418
Weeks
Fra
ction o
f patients
without
exacerb
atio
ns
sal + placebo sal + roflumilast 500µg
Fabbri LM. Lancet 2009; 374: 695-703
Hazard ratio = 0.7(CI95%: 0.5 - 1.0)
p = 0.0264
tio + placebo tio + roflumilast 500µg
Roflumilast Añadido a Tiotropio
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 4 8 12 2418
Semanas
Pro
po
rció
n d
e p
acie
nte
s s
in a
gu
diz
ació
nTiempo hasta primera exacerbación
Fabbri LM. Lancet 2009; 374: 695-703
1
2
3
¿Antibiótico?
LAMA + LABA
Teofilinas
Cirugía
Triple asociación
(LAMA + LABA + CSI
¿Esputo purulento?
(Estabilidad)
LABA + CSI
CSI
RR
ComorbilidadExacerbaciones
(≥2)Intolerancia ejercicio
Maximizar control
comorbilidad:- Estatinas
- β-bloqueantes
- IECAs
- ARA-II
- Antidepresivos
- Diabetes, etc…
Abandono tabaco
Actividad física / Vacunación
2 adrenérgicos a demanda
BD de acción prolongada
Co
nclu
sio
nes
ComorbilidadExacerbaciones
(≥2)Intolerancia ejercicio
Tratamiento precoz
Indacaterol
Indacaterol
Roflumilast
Roflumilast
Roflumilast
¿Roflumilast?