Actualización en Fibrilación auricular. · La ablación quirúrgica de la FA mediante la técnica...
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Actualización en Fibrilación auricular. Carmen Suárez Medicina Interna Hospital Universitario de La Princesa Madrid
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Actualización en Fibrilación auricular.
Carmen SuárezMedicina InternaHospital Universitario de La PrincesaMadrid
FA- La FA es la arritmia más frecuente cuya prevalencia aumenta con la edad, afectando a >10% de personas > de 80 años1 .
-Aproximadamente 25% de las personas desarrollan FA a lo largo de la vida 1
- Su prevalencia se estima se doblará en los próximos 50 años.
- Aumenta x 5 el riesgo de sufrir un ictus
- Es responsable de ~15% de todos los ictus1–3
- La mortalidad precoz y la discapacidad tras un ictus relacionado con FA es mayor que tras un ictus no relacionado con FA5
21, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996
Complicaciones clínicas de la FA
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Aspectos más novedosos en el manejo de la Fibrilación Auricular (FA)
Aparición de nuevas guias: Europea y Canadiense y Update americano.
Nueva clasificación de la FA y aspectosclínicos
Tromboprofilaxis– Escala CHA2DS2VASc (Riesgo de Ictus)– Escala HAS-BLED (Riesgo de Sangrado)– Recomendación de terapia antitrombótica
de acuerdo al CHA2DS2VASc– Nuevos agentes anticoagulantes
Estrategia ritmo vs frecuencia
Nuevos antiarritmicos: Dronedarona
Ablación
Diferentes Tipos de FA
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Clasificación según sintomatología de la FA
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278; Kirchhof P, et al. Eur Heart J 2007;28:2803–2817.
Manejo en Cascada para Pacientes con FA
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Índice CHADS2cardiac failure, hypertension, age, diabetes, stroke (doubled).
Riesgo de ictus en pacientes con FA no tratada con anticoagulantes de acuerdo con el índice CHADS2
Criterios de riesgo CHADS2 Puntuación
ictus o AIT previo 2
Edad > 75 años 1
Hipertensión 1
Diabetes mellitus 1
Insuficiencia cardiaca 1
Guías ESC 2006
Riesgo bajo: 0 riesgo medio: 1-2 riesgo alto >2
Pacientes (n = 1.733) Tasa ajustada de ictus (%/años)a (IC del 95%)
Puntuación CHADS2
120 1,9 (1,2 a 3,0) 0
463 2,8 (2,0 a 3,8) 1
523 4,0 (3,1 a 5,1) 2
337 5,9 (4,6 a 7,3) 3
220 8,5 (6,3 a 11,1) 4
65 12,5 (8,2 a 17,5) 5
5 18,2 (10,5 a 27,4) 6
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278; Lip GY, et al. Chest 2010;137:263–272.
Criterios de riesgo CHADS2 Puntuación
ictus o AIT previo 2
Edad > 75 años 1
Hipertensión 1
Diabetes mellitus 1
Insuficiencia cardiaca 1
10Canadian Journal of Cardiology 27 (201
CHA2DS2VASc en comparación con CHADS2
CHA2DS2-VASc puede tener ventajas frente a CHADS2 ya que muestra:– Una discreta mejoría en su capacidad de predicción del riesgo
tromboembólico– Una reducción considerable de la proporción de pacientes con “riesgo
intermedio”– Una clara mejoria en la capacidad de identificar a los pacientes de bajo
riesgo.
CHA2DS2-VASc incrementa el nº de sujetos (76% frente al 45%) que presentan un mayor riesgo de tromboembolia y pueden precisar un tratamiento anticoagulante
CHA2DS2-VASc deberá ser validado
Lip et al. Chest 2010;137:263–272.
Nueva Guías FA. ESC 2010
Alto riesgo de sangrado ≥3 Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278; Pisters R, et al. Chest 2010; March 18.DOI 10.1378/chest.10-0134.
El riesgo de hemorragia grave aumenta con la puntuación HAS-BLED (p=0,007)
Puntuación HAS-BLED Nº de pcs. 798 1,286 744 187 46 8 2 0 0 0 Nº de hemorr. 9 13 14 7 4 1 0 0 0 0
Cohorte FA del Euro Heart Survey
3978 European subjects
Pisters et al, 2010
RE-LY: Riesgo de ictus y de hemorragia grave según la puntuación de CHADS2
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6CHADS2
%/año
452 5323 6455 3654 1619 524 85
Ictus y embolismo sistémico
Nº de pcs
5 102 153 139 69 39 8
0 1 2 3 4 5 6CHADS2
Hemorragia grave
0
1
2
3
4
5
6
15 235 364 263 149 60 8
Olgren et al, 2009
Comparación de los ensayos clínicos de Fase III
ROCKET AF1 RE-LY2 ARISTOTLE3 AVERROES4 ENGAGE AF5,6
Fármaco de estudio Rivaroxaban Dabigatran Apixaban Apixaban Edoxaban
Diseño A doble ciegono inferioridad
AVK en abiertono inferioridad
A doble ciegono inferioridad
A doble ciegode superioridad
A doble ciegono inferioridad
20 mg od(15 mg od*)
5 mg bid(2,5 mg bid**)
5 mg bid(2,5 mg bid**)
Dosifica-ción
* en pacientes con trastorno renal moderado (aclaramiento de la creatinina 30–49 ml/min)
110 mg bid150 mg bid
30 mg od60 mg od
** Pacientes que cumplen cualquiera de los dos criterios siguientes al principio del estudio:Edad ≥80 añosPeso corporal≤60 kgCreatinina sérica ≥1,5mg/dl (133 µmol/l)
Control a doble ciegowarfarina (INR 2–3)
abiertowarfarina (INR 2–3)Ciego para dosis de dabigatran
a doble ciegowarfarina (INR 2–3)
a doble ciegoAAS
a doble ciegowarfarina (INR 2–3)
Nº de pacientes
14.269 18.113 18.206 5.600 20.500
1, Patel et al, 2010; 2, Connolly et al, 2009; 3, Lopes et al, 2010; 4, Eikelboom et al, 2010; 5, http://www,clinicaltrials,gov NCT00781391; 6, www,timi,org
RE-LY: Resultados
Dabigatran 110 mg bid – Eficacia no inferior a la warfarina en la
prevención de ictus/ES (p<0,001 de no inferioridad)
– Tasa significativamente inferior de hemorragia grave frente a warfarina (p=0,003)
Dabigatran 150 mg bid– Superior a warfarina en la prevención de
ictus/ES (p<0,001 de superioridad)– Tasa similar de hemorragia grave a la de la
warfarina (p=0,31)
Ambas dosis de dabigatran: – Tasas significativamente inferiores de HIC
frente a warfarina (p<0,001 para ambas comparaciones)
Connolly et al, 2009
Nueva Guías FA. ESC 2010
Se recomienda dabigatrán como alternativa a los AVK y se recomienda el uso de dabigatrán:
110 mg en pacientes con riesgo hemorrágico alto y 150 mg en pacientes con riesgo hemorrágico bajo
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Circulation, marzo 201
Dabigatrán fármaco de elección….
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ROCKET AF: Rivaroxaban
Eficacia:– Rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en
la prevención del ictus y la embolia fuera del SNC.
– Rivaroxaban fue superior a la warfarina mientras los pacientes tomaban el fármaco de estudio.
– En la intención-de-tratar, rivaroxaban no fue inferior a la warfarina, pero no alcanzó la superioridad.
Seguridad:– Tasas similares de hemorragia y
acontecimientos adversos.– Menos HIC y hemorragia mortal con
rivaroxaban.
Conclusión:– Rivaroxaban es una alternativa probada frente
a la warfarina en pacientes con FA y riesgo entre moderado y elevado.
Apixaban:AVERROES
Estrategias de control de la FA
Tres objetivos: control de la frecuencia, control del ritmo y prevención del tromboembolismo1
Control de la frecuenciaControl del ritmo– Mantenimiento ritmo sinusal
Control de frecuencia o ritmo?– Las directrices consideran factores como: tipo de FA, edad,
comorbilidades, síntomas y preferencias del paciente1,2
– AFFIRM, RACE: no se observan diferencias entre las dos estrategias en cuanto a resultados de mortalidad o morbilidad 3,4
Independientemente de si se emplea el control de frecuencia o el ritmo para controlar la FA, la clave reside en la prevención del tromboembolismo 1,5
1, Fuster et al, Circulation 2006; 2, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006; 3, Wyse et al, N Engl J Med 2002; 4, Van Gelder et al, N Engl J Med 2002; 5, Lip & Tse, Lancet 2007 22
Elección de la medicación para el control de la frecuencia
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
¿Qué aporta Dronedarona respecto de los Fármacos Antiarrítmicos disponibles?
Eficacia demostrada, pero menor que amiodarona, en el control de recurrencias de FA (EURIDIS, ADONIS, DIONYSOS, ATHENA).
Eficacia demostrada en el control de la frecuencia ventricular (EURIDIS, ADONIS, ERATO, ATHENA).
Beneficio sobre la mortalidad y/o morbilidad en FA (ATHENA). Ünico antiarritmico que lo ha demostrado
Seguridad/Tolerabilidad
– No presenta los problema de Proarritmogénia de Flecainida y tiroidea, pulmona y dermatológica)
– Hepatotoxicidad ???
Elección del FAA según la patología de base
Camm AJ. et al. Eur Heart J. 2010 Aug 29. doi:10.1093/eurheartj/ehq278
Ablación quirúrgica o con catéter por radiofrecuencia.
• . La ablación quirúrgica de la FA mediante la técnica del laberinto se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la FA, consiguiendo el mantenimiento del ritmo sinusal a largo plazo en un elevado porcentaje de pacientes
• El papel actual de la cirugía se restringe a la cirugía asociada a otras intervenciones, como recambios valvulares.
• La ablación percutánea con catéter suele hacerse en pacientes con FA paroxística muy sintomáticos resistentes al menos a un fármaco antiarritmico.
• El porcentaje de éxitos a corto plazo es bueno pero el porcentaje de recaídas a largo plazo, mayor de lo que se pensaba.
Métodos no farmacológicos para la prevención del ictus.Oclusión percutanea de orejuela izquierda.
Alta frecuencia de oclusiones parciales de orejuela izquierda.- No inferior que la estrategia de Avk en un ensayo clínico con limitaciones:– Escaso tiempo de seguimiento– Pocos eventos– Regimen antitrombótico no homogeneo
» Lancet 2009;374:534-42.
Mayor número de complicaciones perioperaatoriasNecesidad de aprendizaje.Se requieren nuevos estudios.
Conclusiones
Nuevas escalas de estratificación de riesgo trombótico y hemorrágico.
Disponibilidad de nuevos ACO eficaces (dabigatrán, rivaroxaban...)
Ampliación de las indicaciones de tratamiento antitrombótico.
No diferencias entre la estrategia basada en control de ritmo o de frecuencia
Limitación del optimismo con la ablación percutánea con catéter.
Disponibilidad de un nuevo antiarritmico (dronedarona), que ha demostrado reducir morbimortalidad, pero que requiere, hoy por hoy, monitorización hepática estrecha.
