GERENCIA DE AFILIACION JUBILADO ACTIVOY CONTRIBUCIONES

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO DE CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

CÉDULA DE IDENTIDAD SEXO: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL

V M F SOLTERO(A) DIVORCIADO (A) CONCUBINO (A)

E CASADO(A) VIUDO (A)

CONDICIÓN DEL AFILIADO: DOCENTE ADMINISTRATIVO OBRERO LUGAR DE TRABAJO:

FECHA DE JUBILACIÓN O DE INCAPACIDAD RESOLUCIÓN N° N° DE CUENTA:

CORREO ELECTRONICO: DIRECCIÓN DE HABITACIÓN

MUNICIPIO

CIUDAD ENTIDAD FEDERAL TELÉFONO HABITACIÓN TELÉFONO CELULAR UNIDAD IPASME (más cercana)

SEXO ESTADO CIVIL

F M SOLT CASD DIV VIU CONC CONY

N°

1

2

3

4

5

6

CONSIGNÓ TODOS LOS REQUISITOS:

FIRMA DEL AFILIADO LUGAR Y FECHA SI NO

RECIBIDO POR REVISADO POR OBSERVACIONES

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA FIRMA

FECHA: FECHA:OyP/es.

1. DATOS DEL AFILIADO

2. DATOS DE LOS BENEFICIARIOSPRIMER Y SEGUNDO

APELLIDO FECHA NACIMIENTOPRIMER NOMBRE

E INICIAL DEL SEGUNDO

CÉDULA DE IDENTIDAD

PARENTESCO

PADRES HIJOS CONCUBINO

DECLARO QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON FIDEDIGNOS, Y ESTOY EN CONOCIMIENTO QUE CUALQUIER FALTA O FALSEDAD EN LOS MISMOS INVOLUCRA SANCIONES O LA NO ACEPTACIÓN DEL REGISTRO.

/05/2007

CÉDULA DE IDENTIDAD

DE CONFORMIDAD CON LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO N° 36 DEL ESTATUTO ORGÁNICO DEL IPASME, DECLARO QUE EN CASO DE MUERTE LA ASIGNACIÓN SEA DISTRIBUIDA PROPORCIONALMENTE A LOS SIGUIENTES BENEFICIARIOS RESPETANDO LO ESTABLECIDO EN EL C.C.V. EN EL ART. 883.

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO %

Coord. Registro y Control de Afiliados