Actualizacion de tecnicas de imagen de la via biliar

Actualización de las técnicas de imagende la vía biliar

Christoph Wald, MD, PhDa,b,�,Francis J. Scholz, MD, FACRa,b,

Edward Pinkus, MDa,b,Robert E. Wise, MD, FACRb,Sebastian Flacke, MD, PhDa,b

aTufts University Medical School, 136 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USAbDepartment of Radiology, Lahey Clinic Medical Center, 41 Mall Road,

Burlington, MA 01805, USA

En este artículo se describe el espectro de las técnicas de imagen de la vía biliarde las que dispone el clínico en la actualidad. Ofrecemos una historia sucinta de lasmodalidadesde imagenbiliar, enparticularde la colangiografía intravenosa (i.v.), eincluimos los medios de contraste más utilizados. Esta historia va seguida de unaexposición detallada de las técnicasmodernas, como la colangiografía radioscópicay con bario, la colangiografía por tomografía computarizada (TC) y la colangio-pancreatografía por resonancia magnética (CPRM).

Descripción de las técnicas modernas de imagen del sistema biliar

Colangiografía convencional (tomográfica) oral o intravenosa

La colangiografía que sigue a la administración de medios de contraste biliaresyodados por vía oral o i.v. ya no se aplica de forma rutinaria en la mayoría de lospaíses.

Colangiografía radioscópica y colangiografía con bario

La colangiografía radioscópica se basa en la introducción percutánea o qui-rúrgica de catéteres en la vía biliar, casi siempre a pacientes operados o sometidos a

Dirección electrónica: [email protected] (C. Wald).

T Autor para correspondencia. Department of Radiology, Lahey Clinic Medical Center,41 Mall Road, Burlington, MA 01805.

r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

Surg Clin N Am 88 (2008) 1195–1220

CLCLÍNICASNICASQUIRQUIRÚRGICASRGICASDE NORTEAMDE NORTEAMÉRICARICA

Documento descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

intervenciones biliares percutáneas. La colangiografía con bario se puede intentarsi la anatomía (postoperatoria) impide el acceso endoscópico y existe algunacontraindicación para la colangiografía por TC o para la CPRM.

Ecografía

La ecografía es un método barato y no invasivo para estudiar la presencia decálculos biliares y la dilatación ductal intrahepática y extrahepática. La ventajaadicional del estudio del parénquima hepático y de los vasos (conDoppler) puederesultar importante si el paciente sufre una hepatopatía crónica asociada.El campolimitado de visión y la dependencia de una ventana acústica idónea y de la periciadel examinador limitan esta modalidad. A veces resulta difícil evaluar la patologíade los conductos extrahepáticos e intrahepáticos periféricos.

Colangiografía retrógrada endoscópica

La colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) se expone detalladamentemás adelante.Este poderoso instrumentodiagnóstico y terapéutico representa unatécnica invasiva con un riesgo que puede ocasionar, como se ha documentadoperfectamente, efectos adversos graves, por más que el riesgo sea pequeño. Hastael 25% de los pacientes sometidos a CRE muestran un incremento de la amilasasérica después de la intervención. Además, la prevalencia de la pancreatitis clínicatras laCREdiagnóstica y terapéutica se aproximaal 3 y al 7%, respectivamente [1].Las tasas acumulativas de complicaciones importantes que siguen a la CRE varíanentre el 1,4 y el 3,2% en la bibliografía [2,3]. En ocasiones, el acceso endoscópicoresulta difícil o imposible, como cuando existe una anastomosis biliointestinalprevia en Y de Roux o alguna enfermedad oclusiva de la ampolla.

Colangiografía por tomografía computarizada

Lacolangiografía porTChaevolucionadodemanera significativa en losúltimosaños. Los escáneres modernos de la TCmultidetector (TCMD) permiten adquirircon una sola apnea barridos contiguos con una resolución espacial submilimétricaque después se someten a reconstrucción multiplanar y tridimensional (3D). Lacolangiografía por TC se basa en el uso de radiación ionizante y (en la mayoría delas ocasiones) en la administración de medios de contraste biliar con un pequeñoriesgo de reacción adversa. La colangiografía por TC proporciona cierta infor-mación funcionalde la excreciónhepatocítica y, si la excreción es normal, aporta undibujo excelente de las pequeñas raicillas biliares periféricas no dilatadas.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

LaCPRMha cobradomucha popularidad en los últimos 2 decenios, puesto quelos escáneres de resonancia magnética (RM) están cada vez más extendidos, y latécnica de barrido se ha hecho más sólida y ofrece una mayor resolución espacialcon apneas más cortas. La CPRM no suministra radiación ionizante. La adiciónreciente de medios de contraste específicos de los hepatocitos ha proporcionadoinstrumentos adicionales para el examen hepatobiliar funcional y anatómico.

WALD et al.1196


Estudio hepatobiliar por medicina nuclear

La indicaciónmás frecuenteparael estudiohepatobiliar conmedicinanuclear esla colecistitis aguda. Menos veces, este estudio se solicita para evaluar una fugabiliar. Raramente, sirve para establecer la permeabilidad del conducto biliarcomún (CBC) de un adulto. Lasmodalidades de imagen hepatobiliar quemiden lafracción de eyección de la vesícula están indicadas ante pacientes con dolorabdominal crónico con una probable discinesia biliar o colecistitis crónica.Estas técnicas ayudan a separar la atresia biliar de la hepatitis neonatal de loslactantes con ictericia neonatal y permiten reconocer los quistes coledocianos. Losderivados del ácido iminodiacético marcados con 99mTc suelen ser captados porrapidez por los hepatocitos y excretados sin conjugar hacia el árbol biliar. Engeneral, la vesícula se visualiza en los primeros 30min de la inyección, y el intestinodelgado, en los primeros 60min. El conducto cístico de lamayoría de los pacientescon colecistitis aguda está obstruido y, por este motivo, la vesícula jamás sellena con el radiofármaco. En el contexto clínico pertinente, la falta de llenadode la vesícula resulta altamente compatible con una colecistitis aguda, pero por sísola constituye un dato inespecífico. El radiofármaco se acumula en una localiza-ción anómala si el paciente tiene una fuga biliar activa causada por un traumatismoo por la cirugía. La gammagrafía hepatobiliar puede indicar si la fuga persiste yrevelar su magnitud. Dada su resolución espacial limitada y puesto que el estudioseñala dónde se acumula la bilis, la gammagrafía hepatobiliar casi nunca ayuda aencontrar la localización exacta de la fístula. La gammagrafía hepatobiliar con-tribuye a saber si el paciente experimenta una obstrucción aguda, completa o casicompleta del CBC. La ictericia secundaria a una obstrucción parcial del CBC nosuele diferenciarse de la producida por una enfermedad parenquimatosa delhígado.Ante una obstrucción aguda completa o casi completa del CBC se observapoca o ninguna actividad intestinal, incluso en las imágenes tardías, a pesar de lacaptación relativamente rápida del radiofármaco por los hepatocitos. La faltadevisualizaciónde lavesícula obedece amultituddecausas.Lasmáshabituales sonla alimentación, el ayuno prolongado, la colecistitis aguda o crónica y una hepa-topatía grave.

Colangiografía intravenosa y medios de contraste biliar yodados

Historia

No fue hasta 1924 cuando Graham y Cole [4] idearon la colecistografía. Estatécnica supuso un importante paso en la visualización de la vesícula biliar y de loscálculos biliares noopacos.El colédoco se visualizaba rara vez y, cuando se lograbaver, se dibujaba someramente. Esta técnica continuó utilizándose hasta 1940, añoenque se introdujo el ácido yodoalfiónicoenAlemania, el cualmejoró la calidaddela imagen colecistográfica y, lo que es igual de importante, incrementó la seguridadde la técnica. Los ácidos yopanoico y triyodoetiónico se introdujeron en 1951 y en1953, respectivamente.

La introducción de la yodipamida sódica enAlemania en 1953 abrió una puertatotalmentenueva a la investigación de lafisiología y de la patología del tractobiliar.Entre los primeros artículos de 1954 se encuentran los de Bell, Jutars, Orloff,

ACTUALIZACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA VÍA BILIAR 1197


Glenn, Wise, O’Brien y sus respectivos colaboradores [5–9]. Estas primeraspublicaciones señalaban la posibilidad de visualizar con una regularidad satisfac-toria el CBCdespués de la colecistectomía [10,11]. Se observaron reacciones leves,pero no se notificó ninguna muerte.

En 1955 se comercializó la yodipamida metilglucamina en EE. UU, productoque sigue comercializándose y empleándose en la actualidad (diseñado específi-camente «no para uso intratecal—sólo para uso intravenoso—»).

Otros avances farmacológicos

Durante la segunda mitad de los años setenta se concibieron nuevos contrastebiliares, como la meglumina yotroxato y el yodoxamato. En una comparacióndoble-ciego y publicada por Taenzer y Volkhardt sobre los contrastes másrecientes, aplicados a 400 casos [12], los autores revelaron unas característicasequivalentes de visualización y un perfil más favorable de efectos secundarios (conuna frecuencia de la mitad) para el yotroxato en comparación con el yodoxamato.Estos preparados siguen utilizándose en muchos estudios europeos actuales decolangiografía por TC, pero no han llegado nunca a EE. UU.

Reacciones adversas de los compuestos más utilizados

Meglumina yodipamidaNosotros no observamos ninguna reacción anafiláctica después de evaluar un

grupo de 2.034 inyecciones aplicadas durante la colangiografía i.v. tradicional a lolargo de 8 años. En este estudio, comprobamos que el factor más importante queinfluye en las reacciones es la velocidad de inyección. La administración rápida delcompuesto se sigue de un claro aumento en la frecuencia, no necesariamente en laintensidad, de las reacciones adversas leves, como náuseas y vómitos.

Las reacciones adversas leves a la yodipamida meglumina pueden reducirsehasta un 4,1%, como proponen Ott y Gelfand [13] en una revisión, si la dosis semantieneen20ml, si se administra lentamentey si el pacientenoestádeshidratado.Maglinte [14] también halló una tasa baja de reacciones adversas, del 0,9%, en suserie de 113 colangiografías i.v. consecutivas.

Meglumina yotroxatoEl compuestomás reciente demeglumina yotroxato se asoció a una tasa total de

reacciones adversas leves del 2,3% entre 80 pacientes de una institución sanitaria[15]. Breen et al. [16] describieron 2 reacciones adversas leves sobre un total de300 colangiografías por TC con inyección i.v. de meglumina yotroxato. En unarevisiónmás amplia, Sacharias describió 11 reacciones adversas leves ymoderadasocurridas durante un total de 1.061 infusiones de meglumina yotroxato [17], tasaqueseaproximaal 1%.Nilssonrealizóunestudioprospectivocombinado(de196pa-cientes), así como una revisión retrospectiva de la literatura disponible durante elperíodo de 1975 a 1985 y encontró una tasa acumulativa de reacciones adversas alos compuestos de yotroxato del 3,5%; sin embargo, se incluyó el yotroxato endistintas formulaciones y las tasas señaladas en los diferentes artículos variaron

WALD et al.1198


[18]. En una serie grande de colangiografías i.v. efectuadas a 1.000 pacientes entre1991 y 1995,Lindsey [19] halló una tasa total de reacciones adversas leves del 0,7%.

Colangiografía y bilirrubina sérica

Robbins et al. [20] indicaron que la colangiografía i.v. con meglumina yodoxa-mato resulta factible incluso entre pacientes con valores altos de la bilirrubinasérica. Otros autores han señalado que la exclusión de los pacientes con cifrasséricas de bilirrubina de 3mg/dl o superiores determinaría una tasa de explora-ciones poco satisfactorias tan reducida como del 0,9% [15], mientras que, si seincluye a aquellos con valores elevados, aumenta el número de estudios nodiagnósticos. En nuestra consulta aplicamos un valor sérico de bilirrubina superiora 2mg/dl como contraindicación relativa para la colangiografía i.v. por TC.En situaciones clínicas desesperadas tratamos de explorar a los pacientes concifras de bilirrubina que llegan hasta 5mg/dl si bien el éxito es relativo. Dada laexquisita calidadde la imagende los actuales escáneres para laTCMDactuales (encomparación con el equipo utilizado en los estudios ya mencionados), se podríaobtener un estudio diagnóstico incluso con una excreción mínima del contrastebiliar.

El riesgo pequeño pero real de reacciones adversas leves se encuentra, ennuestra opinión, más que justificado por el enorme beneficio de la obtención deinformación preoperatoria exacta sobre la anatomía pertinente de la vía biliar, enparticular en el contexto de las donaciones de hígados de personas vivas o de lacirugía biliar compleja. La administración de meglumina yodopamida y el estudiode los pacientes citados con colangiografía i.v. por TC3D se ha convertido en partedel estudio preoperatorio sistemático. Las imágenes obtenidas se pueden fusionarcon modelos vasculares extraídos de otras fases de la TC durante la misma sesión,como se expone detalladamente más adelante en este mismo artículo.

La experiencia de la Lahey Clinic con la colangiografía intravenosa

En la Lahey Clinic, una de las instituciones pioneras en el uso de la colangio-grafía i.v., el primer colangiograma i.v. se realizó en abril de 1954. Durante los5 años siguientes se aplicaron 2.034 inyecciones de meglumina yodopamida a1.829 personas. De estas 2.034 inyecciones, 609 se administraron a hombres,y 1.425, a mujeres. Se logró visualizar los conductos biliares en el 89,2% de lasocasiones. En la Lahey Clinic sólo se examinó a pacientes sintomáticos tantodurante las inyecciones previas a la colecistectomía como durante las posteriores.

Colangiografía intravenosa en la era laparoscópica inicial

Lautilidadde la colangiografía i.v. tradicionalparadetectar los cálculosdelCBCestá demostrada en numerosas series, pero se ha acentuado en la era de la cole-cistectomía laparoscópica. Lindsey et al. [19] describieron una sensibilidad del93,3% y una especificidad del 99,3% para detectar los cálculos del CBC (encomparacióncon laCREencasospositivos) en su serie amplia.LaCPRMy laCREconstituyen alternativas viables a esta técnica.



Colangiografía radioscópica y colangiografía con bario

Estudio del árbol biliar

En una consulta ideal, el radiólogo debería ofrecer la posibilidad de la visuali-zación radioscópica durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica(CPRE). Los radiólogos podrían añadir valor diagnóstico, como mínimo, inter-pretando las imágenes de CPRE obtenidas por el endoscopista. La realidad demuchas consultas es que el radiólogo jamás ve una CPRE, salvo en las sesionesinterdepartamentales. Sin embargo, siguen realizándose estudios radioscópicospara visualizar el árbol biliar. Uno de ellos es la colangiografía con drenaje biliar,realizada después del trasplante hepático, de las resecciones hepáticas segmenta-rias o de la cirugía del colédoco. Las indicaciones comprenden: 1) evaluación de lavía biliar tras la colocación percutánea de catéteres biliares transhepáticos paraexplorar fístulas biliares o una posible estenosis, y 2) colocación previa de un tubode colecistostomía para garantizar la eliminación total de los cálculos biliares,verificar lapermeabilidaddel conducto cístico y comprobarquenoquedan cálculosen el colédoco.

La colangiografía con bario sigue siendo una prueba poco habitual que puedeofrecer una información esencial para los pacientes con anastomosis bilioyeyu-nal (ABY).

El cirujano debe comunicar la naturaleza de la cirugía al radiólogo para quepueda efectuar una exploración exacta que responda a las preguntas clínicasconcretas.

Colangiografía radioscópica postoperatoria

La colangiografía a través del tubo en T después de la colecistectomía, conexploración del colédoco, constituyó un procedimiento habitual en otra época. Engeneral, tras la operación solía dejarse el tubo enTmás grandeque encajara dentrodel colédoco y se realizaba una colangiografía antes de retirar el tubo. Actual-mente, tras la colecistectomía laparoscópica con exploración del colédoco, elcirujano puede dejar un pequeño catéter recto o el tubo en T del tamaño máspequeño posible si sospecha un traumatismo intraoperatorio del árbol biliar o laretencióndecálculos.Lacolangiografíaposterior puede revelar lesiones, comounafuga desde ramitas accesorias del conducto hepático derecho que se comuniquedirectamente con la luz de la vesícula biliar (fig. 1).

Después del alotrasplante hepático de donantes cadavéricos o vivos, nuestroscirujanos dejan habitualmente un catéter de calibre 5F en el árbol biliar comosoporte mecánico de la anastomosis reciente y para evaluar posteriormente laanastomosis entre el conducto biliar trasplantado y el conducto nativo del receptoro laABY.El contraste tiendeafluir librementehaciaelduodeno si el paciente tieneuna ampolla normal, en lugar de hacerlo retrógradamente hacia los conductosintrahepáticos. Si la anastomosis y el conducto biliar injertado inferior a ella no selogran visualizar inicialmente, el radiólogo puede intentar diversasmaniobras paradefinir la anatomía. La base para ellos es que el contraste radiológico tiene unadensidad mayor que la bilis y, por este motivo, tiende a fluir hacia delante y sedi-mentar en las porciones inclinadas del sistema biliar. Durante la inyección manualse aplicará una presión cuidadosa para minimizar el riesgo de colangitis.

WALD et al.1200


En los trasplantes de hígado cadavérico, el cirujano anastomosa el CBC deldonante al del receptor, casi siempre justo por encima del conducto cístico [21].Habitualmente se inserta un pequeño catéter a través del muñón del conductocístico. En los trasplantes de hígado de un donante vivo emparentado, elconducto hepático derecho suele anastomosarse con un asa yeyunal. Normal-mente, se coloca un catéter de pequeño calibre justo distal a la anastomosis, dentrode la porción intrahepática del conducto hepático derecho. En las reseccioneshepáticas por tumores o traumatismos, el cirujano crea una anastomosis como laindicada, en virtud de la relación del hígado remanente con el árbol biliar y elCBC.Se pueden crear una o varias hepatoyeyunostomías. Tras la resección de uncolangiocarcinoma hiliar puede haber dos o más anastomosis entre el conductohepático y el intestino. Tras la resección deuna estenosis o de un tumor delCBC, semoldea una anastomosis coledococoledociana o coledocoyeyunal, en función de lalongitud del colédoco que deba extirparse.

El objetivo de la colangiografía postoperatoria a través del catéter biliar, almargen de la naturaleza de la operación, es evaluar si existe una estenosis o unafuga [22].Raravez seapreciaunaobstrucciónmecánicamotivadaporacodamientoo espesamiento del barro biliar. Es imprescindible obtener una proyección tardía alos 10min para demostrar el drenaje adecuado del contraste y, por tanto, la per-meabilidadde la anastomosis. Para estefin, hay que inclinar lamesa de exploracióny servirsede la gravedad, conobjeto dequeel contrastefluya adecuadamente fuerade los conductos biliares intrahepáticos. Otros signos consisten en el aspecto enaraña de los conductos, que indica un edema hepático inespecífico, alteracionesvasculares o quizá una inyección temprana.Al terminar la exploración, se lavará el

Figura 1. Fuga del ducto de Luschka. En esta imagen (colangiograma con tubo en T) obtenidadespués de la colecistectomía se observa el escape desde una raíz intrahepática que se comunicacon la fosa cística.El perspicaz cirujano reconoció la cantidadmínimadebilis queescapadel hígadoal lechode lavesícula.SedejóuntuboenTparagarantizarunabajapresiónen lavíabiliary facilitarla exploraciónde control.Al repetir la colangiografíamás adelante, la fuga había desaparecido y seretiró el tubo en T.



catéter biliar con 10ml de solución salina fisiológica estéril, como mínimo, paraevitar la cristalización del contraste y la oclusión posterior del tubo.

Colangiografía con bario

Así comoel cirujanoajusta cada operación al problema concreto del paciente, elradiólogo debe estar preparado para modificar cualquier exploración de unpaciente complejo recién operado. Las alteraciones anatómicas obligan a adaptarlas exploraciones a cada contexto. La colangiografía baritada es una exploraciónadaptada (fig. 2A, B) [23,24].

Los pacientes sometidos aABYenel contexto de unaoperacióndeWhipple o alos que se ha reparado un traumatismo de los conductos biliares o se les ha extir-pado un tumor ofrecen dificultades para el estudio. El aire del árbol biliar puedeinterferir la colangiografía por RM. La longitud del asa yeyunal impide a veces laCRE. La colangiografía percutánea puede definir sólo un segmento biliar y nodibujar la anatomía y la idoneidad de laABY.En estas circunstancias resulta útil lacolangiografía con bario.

Esta exploración exige una observancia rigurosa de la técnica por el radiólogo ylos técnicos. Para asegurarse que el esófago, el estómago y el duodeno seencuentran normales, se realiza un estudio sistemático de los tramos altos del tubodigestivo. Durante el resto de la exploración, lo más importante es servirse de lagravedad para desplazar el bario ingerido hacia delante y luego a través dela anastomosis biliointestinal. La ingestión oral lenta y continua de bario por elpaciente, colocado en una posición rigurosa de decúbito lateral derecho, sólo seinterrumpe cada 15min para tomar radiografías cenitales de la región epigástrica.Si aparece bario en la rama yeyunal ascendente cerca de o (si las anastomosis sonpermeables) en los conductos biliares, y en el momento en que esto ocurra, el

Figura 2. (A) Sir Anthony Eden, entonces ministro de Asuntos Exteriores de Inglaterra, fueremitido y operado en la Lahey Clinic en 1953 tras sufrir un traumatismo coledociano durante lacolecistectomía. El colangiograma con bario de control, efectuado en 1965 por un episodio defiebre, reveló una anastomosis intacta con una mínima distorsión. (B) Los episodios febrilesrecidivantes iniciados en1969obligarona repetir el colangiogramaconbario, enelque sólo se llenóuna raíz importante. Este dato hizo que se revisara la anastomosis y los síntomas del pacientedesaparecieron. Finalmente, murió de un carcinoma metastásico de próstata en 1977.

WALD et al.1202


radiólogo efectuará una radioscopia explorando cuidadosamente los detalles de laABY. La posición de Trendelenburg ayuda a definir mejor la anastomosis. Lacompresiónmanual de la rama yeyunal, que contribuye a impulsar el bario hacia elhígado, puede rellenar laABY. Si haybario dentro de los conductos intrahepáticospero no en la anastomosis, la inclinación suave de lamesa hacia arriba puede hacerqueel bariodrenedesde los conductos intrahepáticos hacia laABY,momentoenelque se obtienen exposiciones radioscópicas en proyecciones óptimas. La falta devisualización de la anastomosis no prueba ninguna anomalía. La probabilidadde éxito en la visualización depende de la longitud del asa yeyunal.

Esta técnica puededibujar cálculos biliares atrapados encimade la anastomosis,estenosis anastomóticas, estenosis intrahepáticas segmentarias o conductos omi-tidos (fig. 3A–C). El conocimiento de la anatomía normal de los conductos biliares

Figura 3. (A) Quiste coledociano: colangiografía con bario de un paciente con elevación de lasenzimas hepáticas y episodiodefiebrequepresentabaunquiste coledocianoextraído 14días antes.Se aprecia una raíz dilatada sin aparente comunicación con el hilio. La anastomosis y las demásraíces parecen normales. (B) Esta colangiografía percutánea revela un segmento irregular yestrechado entre el conducto dilatado y la región anastomótica hiliar. Se tomó una muestra porcepilladodeeste segmento paradescartar una enfermedadmaligna y luego se calificó comocicatrizregional. (C)Se logró unadilataciónpercutánea satisfactoria del segmento estenosado.El pacientemejoró y ha permanecido asintomático durante 5 años.



es esencial, así como el de la técnica quirúrgica para reconocer adecuadamente laausencia de llenado de las raíces biliares de un determinado paciente.

Colangiografía por tomografía computarizada

Historia

Las primeras tentativas para el uso de laTCen la visualizacióndel árbol biliar sebasaron en un estudio en el que se administró ácido yopanoico por vía oral y luegose aplicó la TC convencional; se visualizaron los conductos biliares de 106 sobre121 pacientes [25,26]. Esta técnica antigua no permitía obtener conjuntos de datoscontiguosadecuadospara el diagnósticode laenfermedadbiliar yunavisualizaciónsatisfactoria (3D).El advenimientoposteriorde los escáneresdeTChelicoidal hizoposible por primera vez la visualización «volumétrica» en la TC que, a su vez,habilitómejoras para la TCdel tracto biliar.Mediante un barrido contiguo con unasola apnea se pudo obtener una mayor cobertura anatómica.

Otro factor que impulsó el interés por la visualizaciónde la anatomíabiliar fue lapopularidad creciente de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, en particular dela colecistectomía. El campo limitado de visión inherente a esta técnica en com-paración con la colecistectomía abierta justificaba el mayor interés de los cirujanospor una mejor visualización preoperatoria del sistema biliar.

Varios autores presentaron una técnica para visualizar el hígado y el árbol biliartras la administración exclusiva de contraste i.v. y la extracción electrónica de losconductos biliares no contrastados en una estación de trabajo [27–29]. Pese a queesta técnica no resulte adecuada para detectar la colelitiasis y las ramas intrahe-páticasdemayororden, sirvedecomplementode laTCconvencional con contrastecuando la anatomía y el patrón de ramificación de los conductos biliares centralesmás grandes, los de primer orden, reviste algún interés, quizá en el contexto de laplanificación quirúrgica. Muestra unos resultados especialmente buenos y suponeuna alternativa interesante para los pacientes con dilatación (obstrucción) de losconductos biliares, que amenudopresentan elevaciónde labilirrubina sérica yque,por esta razón, no pueden recibir contraste biliar i.v. bajo ningún concepto [30,31].

La colangiografía por TC con administración oral de contraste (ácido yopa-noico) se revisó posteriormente en virtud de su bajo coste y de la sencillez de la víade administraciónoral [32–34]. Los resultados son contradictorios; el contrasteoraldebe administrarse muchas horas antes de la exploración, por lo que este métodono resulta adecuado para situaciones clínicas agudas/subagudas, y la opacificaciónde los conductos biliares y de la vesícula ha resultado menos fiable que con elcontraste i.v.

Colangiografía por tomografía computarizada en pacientes sintomáticos

Klein et al. [35] compararon la colangiografía i.v. convencional con la colan-giografía por TC y encontraron que el árbol biliar se visualizabamejor con la TC yen las reconstrucciones 3D de la anatomía pertinente antes de la colecistectomíalaparoscópica. Otros investigadores experimentaron con este método innovadorde crear imágenes 3D del árbol biliar [36–41].

Stockberger et al. [42] compararon la colangiografía por TC con la CPRE entrepacientes con una sospecha clínica de patología biliar. La exactitud diagnóstica

WALD et al.1204


frente a la coledocolitiasis se correlacionó bien con la de la CPRE (7 de 8 casospositivos). En un estudio sobre 80 pacientes sintomáticos con posible coledocoli-tiasis, la colangiografía i.v. por TC se comparó con laCPRE [15]. La colangiografíaporTCarrojó una sensibilidad del 89%yunaespecificidad del 98%en ladetecciónde los cálculos (que se hallaban presentes en 18/80 pacientes).

La colangiografía i.v. por TC dibujó con exactitud la anatomía de la confluenciaentre los conductos hepáticos y elCBCy las ramas demayor orden en el 100 y en el81% de los pacientes de otro estudio, respectivamente [43].

La colangiografía por TC se correlacionó con la CRE a la hora de reconocer laenfermedad biliar obstructiva; sin embargo, la CRE caracterizó mejor la longitudexacta de las estenosis de las ramas intrahepáticas de mayor orden [37].

Indicaciones propuestas

Pacientes sintomáticos con antecedentes de colecistectomía (se evita el riesgo delos efectos secundarios asociados a la CRE) [42]

Antes de la colecistectomía programada (sobre todo, para detectar variacionesanatómicas), en sustitución de cualquier técnica de imagen intraoperatoria[14,39,44–46]

C(P)RE fallida, hecho que sucede en el 5 al 10% de la mayoría de las series en laliteratura gastroenterológica [1]

Sospecha de coledocolitiasis, colangiopatía obstructiva [15,47–50]Sospecha de neoplasia maligna biliar (debe combinarse siempre con una TC del

hígado con realce del contraste vascular para detectar la enfermedad extra-luminal y mejorar la sensibilidad global en la detección de los tumoresmalignos biliares [51,52])

Antes de la cirugía biliar compleja reparadora o curativa (hiliar) [53]Estudio de posibles donantes vivos de hígado [54,55]Visualizaciónpostoperatoriadeposibles complicacionesbiliares tras el trasplante

de hígado [56–58]Puede aportar información diagnóstica complementaria (funcional) a la de la

CPRM, sobre todoentrepacientes conairebiliar (atribuidoa laesfinterotomíao a una anastomosis biliointestinal previa) [59]

Visualizaciónno invasivadeun sistemabiliar depacientes concontraindicaciones(relativas) para la CPRM, como cuerpos extraños metálicos oculares o grapasde aneurismas cerebrales incompatibles con la RM, inserción previa de mar-capasos o claustrofobia

Traumatismobiliar (comopartedel amplioestudioencombinación con laTCconrealce del contraste vascular) [41]

Técnica de exploración

Si existen antecedentes de reacción adversa al material de contraste yodado,seguimos nuestra política institucional depreparación frentea la alergia: se infundelentamente por vía intravenosa durante 20min 1 vial (20ml) de meglumina yodi-pamida [concentracióndel 52%]mezclado con100ml de solución salinafisiológica.Una vez terminada la infusión, esperamos 20min y a continuación visualizamos la



vía biliar con un escáner TCMD de 64 exposiciones. Para la adquisición se usa laanchuramínimadel detector, habitualmente 0,6mm, con lo que se puede visualizaren general todo el hígado en menos de 10 s.

Las imágenes se reconstruyen de manera superpuesta en cortes de 1,2mm, queluego se transfieren a una estación de trabajo para el procesamiento posterior de laimagen y la reconstrucción 3D. Si existe alguna indicación de obtener imágenes dela región alta del abdomen con contraste vascular, solemos empezar con esta partede la exploración y luego continuamos con la colangiografía por TC.

Si el pacienteha sido sometido a una hepatectomía parcial previa y presenta unao varias anastomosis biliointestinales, se le coloca en una posición que permita queel hígado remanente quede en la parte declive del epigastrio. Obtenemos unbarrido enesa posición y luego colocamos otra vez al paciente endecúbito supinooincluso en la dirección contraria y repetimos de inmediato una nueva toma. Estatécnica maximiza la acumulación inicial del contraste en los conductos situados enposición declive y el flujo posterior a través de las anastomosis para evaluar supermeabilidad.

En una publicación reciente de Breiman et al. [60] se propuso que la premedi-cación con morfina i.v. de los pacientes (en este caso concreto, donantes sanospotenciales de hígado) antes de la colangiografía por TC nomejoraba el llenado nila visualización de los conductos biliares.

Análisis de las imágenes

La visualización electrónica en un archivo de imágenes y almacenamiento enordenadores (PACS, del inglés picture archiving and computer storage) o monitorde la estación de trabajo facilita mucho el análisis de la multitud de imágenesdigitales creadas durante la exploración. Se pueden emplear muchas técnicasdiferentes de visualización interactiva.

� El apilamiento axial simple según la secuencia adquirida (fig. 4A) exige undesplazamiento interactivo del conjunto de datos mientras se visualizan lasimágenes para entender la anatomía biliar.

� La estación de trabajo 3D facilita la reconstrucción de las imágenes y unaevaluación más intuitiva de la anatomía biliar, como las imágenes de pro-yección de máxima intensidad (fig. 4B).

� El procesamiento 3Dmás avanzado con programas exclusivos dibuja modelosmuy fieles de todo el árbol biliar dentro del volumen parenquimatoso hepático(fig. 4C) y permite, además, la fusiónde las imágenes vasculares con las biliares.Las imágenes resultantes de alta fidelidad representan un instrumento pode-roso de planificación para el cirujano y revelan la compleja anatomía hepática,incluidos todos los vasos portales, arteriales hepáticos y venosos, y los con-ductos biliares interrelacionados entre sí y con el plano previsto de resección(fig. 4D).

Al interpretar las imágenes de la colangiografía por TC, hay que recordar queesta técnica no opacifica los conductos biliares con una presión positiva. La velo-cidad de excreción del contraste depende de la función de los hepatocitos, e inclusoentre pacientes con una función hepática normal, el flujo del contraste no bastapara decidir si un estrechamiento visible de un conducto o de una anastomosis

WALD et al.1206


limita realmente el flujo y posee, en consecuencia, relevancia funcional. Las zonasfocales aparentemente breves de estrechamiento en las anastomosis biliointesti-nales son hallazgos esperables y, a menudo, carecen de consecuencias funcionalesaparentes. Por otro lado, la dilatación segmentaria de los conductos biliares oincluso la ausencia segmentaria de excreción del contraste, en presencia de seg-mentos mortales en el hígado adyacente, puede corroborar el diagnóstico de unaestenosis anastomótica con repercusión funcional.

Una de las mayores ventajas de la colangiografía i.v. por TC sobre la CPRMtradicional es su capacidad para representar incluso conductos biliares pequeñí-simos y no dilatados debido a la excreción activa del contraste biliar, así como alcontraste y a la resoluciónespacial extraordinarios de losmodernos escáneres.Estacaracterística cobra especial importancia al planificar la donación del segmentohepático lateral izquierdo de un adulto o de un niño, puesto que los conductosbiliares periféricos de los segmentos 2 y 3 son estructuras extremadamentepequeñas. Yeh et al. [55] compararon la colangiografía i.v. por TC con la CRMconvencional y excretora a la hora demostrar los conductos biliares de los posibles

Figura 4. (A)Colangiograma por TC, imagen axial cerca del hilio hepático: los conductos biliaresbrillan con el contraste. (B) Proyección de máxima intensidad (MIP) coronal oblicua de lacolangiografía por TC en la que se aprecian la vesícula biliar, el conducto cístico, la porciónproximal del CBC y los conductos intrahepáticos. (C) Imagen por reconstrucción volumétrica delcolangiograma por TC, que muestra el hígado y todo el árbol biliar marcado según el esquemasegmentario de Couinaud. (D) Imagen 3D compuesta para la planificación quirúrgica derivadamediante fusión demodelos de laTCmultifásica con contraste vascular (fase arterial y portal) y delcolangiograma por TC. Se ilustra el injerto previsto del lóbulo derecho, la línea de resección de lahepatectomía y la compleja anatomía hiliar.



donantes de hígado y observaron un mejor rendimiento de la técnica basada en laTC. Nosotros no hemos visto ni un solo colangiograma por TC no diagnósticodespués de más de 200 exploraciones preoperatorias de donantes de hígado ennuestra institución.

Colangiografía por tomografía computarizada en el contexto de la cirugíay de la intervención hepáticas

En ocasiones, aplicamos la colangiografía i.v. por TC a pacientes con grandestumores hepáticos primarios o secundarios, casi siempre para la planificaciónoperatoria. Mientras exista una función hepatocítica residual en los segmentoshepáticos afectados, la opacificación de los conductos biliares suele ser posibley las imágenes biliares resultantes se pueden mezclar con los modelos vascula-res 3D. Entre los pacientes con una obstrucción biliar (maligna), el primer pasoes el drenaje percutáneo o interno tras la colocación de una endoprótesis;luego, unavez recuperada la funciónhepática, sepuedeejecutar unacolangiografíapor TC, tras un período razonable de 10 a 14 días, en función de la bilirrubinasérica.

Enalgunas ocasiones, hemos obtenido colangiogramas porTCdepacientes quedebían someterse a una técnica percutánea de acceso biliar y en los que resultabadifícil conocer la mejor vía de acceso (p. ej., receptores de trasplante del lóbuloderecho del hígado con varias anastomosis biliointestinales, algunas de ellaspotencialmente obstruidas en parte). Las reconstrucciones 3D del árbol biliarde estos pacientes, que presentan imágenes 3D fusionadas de la pared torácica y deotras referencias anatómicas externamente visibles, resultan útiles porque identi-fican una vía segura de acceso biliar percutáneo y reducen la duración de laintervención.

Colangiografía por tomografía computarizada por vía intravenosapreoperatoria frente a colangiografía directa intraoperatoria de posiblesdonantes de hígado

La utilidad y la exactitud de la visualización biliar preoperatoria en el contextodel trasplante total o parcial del hígado están perfectamente documentadas[36,54–56].

Enunapequeña serie prospectivade laLaheyClinic conunprotocolo aprobadopor el Internal Review Board (Christoph Wald, MD, PhD, datos no publicados,2003), comparamos la TC i.v. preoperatoria con la colangiografía directa intrao-peratoria de donantes del lóbulo derecho sometidos a trasplante de hígado de undonante adulto vivo. La TC reconoció correctamente todos los conductos biliaresen comparación con la técnica laboriosa de visualización intraoperatoria y pro-porcionó, como ventaja añadida, imágenes 3D fusionadas con las tomas de la fasevascular realzada con contraste. Desde que aplicamos este cambio, nuestros ciru-janos no han notificado ningún desajuste importante entre los hallazgos preope-ratorios de las imágenes biliares y los datos intraoperatorios demás de 70 pacientessometidos a una hepatectomía derecha como donantes.

WALD et al.1208


Colangiografía por tomografía computarizada mediante inyección directa

Esta técnica puede ayudar a dibujar varias anastomosis biliointestinales qui-rúrgicas (solapadas), posibles estenosis biliares, una anatomía postoperatoriacompleja conmúltiples grapas quirúrgicas y la presencia de endoprótesismetálicas.Si el paciente se ha sometido anteriormente a una intervención biliar percutánea yqueda un drenaje o tubo de acceso biliares, este puede emplearse para suministrardirectamente el contraste en el sistema biliar. La inyección directa se sigue de unexcelente llenado ductal y ofrece la posibilidad de la reconstrucción 3D y de lafusión con las imágenes de la TC de la fase vascular.

Nosotros utilizamos contraste yodado diluido en 4 a 5 partes (volúmenes) desolución salina estéril que se inyecta bajo guía radioscópica; luego, trasladamos alpaciente a la mesa de TC o bien administramos directamente el contraste en lamesa de TC. La visualización se efectúa de manera análoga a la técnica de colan-giografía i.v. por TC descrita, creando reconstrucciones 3D.

Las imágenes 3D resultantes proporcionan, a menudo, visiones espacialesdetalladas y correctas del sistema biliar, como se ilustra en este ejemplo clínico deun paciente sometido a una colecistectomía difícil que motivó la lesión de dosconductos biliares del lado derecho.Después de su remisión, el paciente se sometióa reconstrucción biliar con tres anastomosis biliointestinales. Posteriormente,surgió la duda clínica sobre la permeabilidad de las anastomosis. Inyectamos elcontraste yodado diluido en el asa intestinal a través de unode los catéteres biliaresque se había dejado en esa asa. El contraste refluyó a los tres sistemas ductalescomo se comprobó perfectamente en la reconstrucción 3D y mostró la permeabi-lidad de las mismas (fig. 5A, B).

En una pequeña serie de Kim et al. [61] se compararon los signos de la colan-giografía por TC mediante inyección directa con los hallazgos intraoperatorios yanatomopatológicos. El grado de afectación ductal maligna de los 11 pacientes fue

Figura 5. (A) Visión frontal de una imagen de TC con reconstrucción volumétrica en 3D delhígado, de los conductos biliares y del asa intestinal ascendente deunpaciente con tres anastomosisbiliointestinales, obtenida tras la inyeccióndel contrasteen la luzyeyunala travésdel tubo. (B)Estadetallada visión oblicua posterior, con reconstrucción volumétrica, pone de manifiesto tres anas-tomosis permeables.



correctamente identificado con esta técnica en los 11 planos de confluencia biliarprimaria y en 18 de los 19 planos secundarios; los autores concluyeron que estatécnica resulta exacta y permite definir la extensión de la invasión ductal por elcolangiocarcinoma hiliar, sobre todo entre los pacientes que han recibido drenajebiliar externo previo.

Colangiopancreatografía por resonancia magnética

La exactitud diagnóstica de la CPRM ha quedado expuesta en diversos tras-tornos clínicos del árbol biliar durante el último decenio [62–66]. La dilataciónductal, los tumores, las estenosis y los cálculos se pueden visualizar fácilmente. Lasindicaciones actuales de laCPRMson similares a las de lasCPREdiagnóstica, peroabarcan, asimismo, aquellos estados postoperatorios en los que no resulta posibleel acceso a la papila mayor con el endoscopio.

Consideraciones técnicas

Engeneral, se empleandosmétodos diferentes para visualizar el árbol biliar conlaRM.Elprimero ymásutilizadodependede la visualizaciónde estructuras, llenasde líquido, en secuencias fuertemente potenciadas en T2. El líquido da una señalalta en las imágenes debido a su propiedad física (tiempo largo de relajación). Paraeste tipo de visualización del líquido se han empleado dos enfoques técnicosdiferentes: corte fino (proyección única con eco de espín rápido) y corte gruesomultisección (proyección única o múltiple con eco de espín rápido) (fig. 6A, B).Para las técnicasde cortegrueso seadquierenenunparde segundos cortesoblicuoscoronales de 20 a 150mm de grosor en varios ángulos a lo largo del eje pie-cabeza.Esta exploración proporciona un conjunto de imágenes que cubren proyeccionesen una extensión de 1801 con un tiempo aproximado de barrido de 1min. Como

Figura 6. Imagen con corte grueso (A) del árbol biliar tras la hemihepatectomía derecha por uncolangiocarcinoma y anastomosis biliointestinal antecólica (flecha): no se aprecian grandes ano-malías del árbol biliar en el hígado remanente. Se visualizan el resto del CBC y del conductopancreático principal (cabezas deflecha).Los datos posprocesados con la técnica del corte fino (B)sirven para examinar la anastomosis biliar y visualizar mejor las ramas segmentarias dentro delremanente hepático.

WALD et al.1210


esta técnica de corte grueso genera enseguida una proyección bidimensional detodas las estructuras llenas de líquido y contenidas en ese bloque, no se requiereningún posprocesamiento adicional para apreciar las estructuras tubulares conti-guas del árbol biliar repletas de líquido. Las estructuras solapadas llenas de líquido,como el estómago, las lesiones quísticas del hígado o las asas de intestino delgado/grueso pueden interferir en este tipo de visualización porque enmascaran parte delárbol biliar en las imágenes proyectadas. Si fuera necesario, se puede administra uncontraste negativo, que contiene hierro y está comercializado; con él, el líquido delestómago o del duodeno se torna oscuro. Otra posibilidad es que el paciente tomezumo de piña, que es más barato y surte un efecto similar. La técnica descrita delcorte grueso resulta ideal para la visualizaciónpanorámica de la anatomía regional.Estemétodo depende, sin embargo, de la colaboración del paciente. Las imágenespueden mostrar artefactos de susceptibilidad por el largo tiempo que se necesitapara adquirir los datos, y la visualización de los pequeños cálculos intraductales amenudo se ve limitada por el líquido inmediatamente adyacente. Por eso, la pre-sencia de pequeñas lesiones intraductales debe confirmarse con la técnica de cortefino múltiple.

Esta segunda técnica obliga a adquirir varias imágenes con un espesor fino(grosor de 2–5mm) hasta cubrir un volumen 3Dpredetermiado de la anatomía delpaciente. Cada uno de estos cortes finos se puede tomar con una sola apnea odurante una respiración superficial continua, que se corregistra con un cinturónrespiratorio o con un impulso del navegador para clasificar después los datosadquiridos sincronizados con la respiración. Este método de cortes finos mejora laresolución espacial del plano. Los tiempos más cortos de eco y el eco más breveestán aumentando la solidez de esta técnica frente a los artefactos de la imagen. Laadquisición de un conjunto de datos 3D brinda varias opciones de posprocesa-miento (fig. 7A, B). Esta técnica permite detectar pequeños defectos de llenadoductal y visualizar pequeños tumores.

En los estudios recientes seha investigado la importanciadelusodesecretina i.v.para estimular la excreción de la secreción pancreática exocrina y mejorar lavisualización de los conductos pancreáticos cuando el paciente sufre algún tras-torno pancreático. Esta técnica facilita el examen de la secreción pancreática

Figura 7. La proyección con reconstrucción de superficie (A) y la visión endoluminal del árbolbiliar (B) se puedenobtener con la técnicade cortefino. Lautilidad deesteposprocesamiento de laimagen aún no se ha confirmado.



exocrina, así como el registro y el análisis de la dinámica de flujo, sobre todo de lospacientes con pequeños conductos, con lo que representa mejor el detalle ductalascendente de las pequeñas ramas [67,68]. Con esta técnica se puede evaluar lapancreatitis crónica, pero las estenosis sutiles de las ramas laterales proximales y lasdilataciones ligeras de las ramas laterales periféricas pasan inadvertidas sin elestímulo secretor [69]. La visualización de los sistemas ductales ya dilatados nomejora significativamente con la administración de secretina. Si esta se administrade forma repetida durante 10min, pueden obviarse de manera habitual ciertosproblemas de visualización debidos, por ejemplo, a la contracción del esfínter deOddi, que protruye hacia la porción distal del CBC y remeda, de esta manera, uncálculo [70].

Las dos técnicas de CPRMdescritas crean imágenes del árbol biliar basadas enlas propiedades físicas de la propia bilis. A diferencia de la inyección directa,retrógrada o anterógrada, del contraste en el árbol biliar durante la CPRE o lacolangiografía transhepática percutánea (CTP), la CPRM basada en secuenciasmuy potenciadas en T2 no permite visualizar el carácter limitante del flujo de unestrechamiento ductal focal. La repercusión funcional de una estenosis de losconductos biliares se puede sospechar o deducir por el grado observado de estre-chamiento anatómico y de dilatación ductal ascendente en las imágenes deRM; noobstante, la dilatación preestenótica no siempre aparece, sobre todo en los hígadostrasplantados, a pesardequeexistauna importante estenosis ductal [60]. LaCPRMpuede proporcionar información complementaria de la CPRE en casos donde elcontraste inyectado por vía retrógrada no supera una estenosis fuerte, ya que laCPRMpermite visualizar todos los segmentos preestenóticos dilatados queexisten[62,71]. Dado el carácter 3D de los datos, es fácil visualizar la necesidad de drenajesegmentario terapéutico posterior (si no se opacifica un segmento en la CPRE), laintegridad del drenaje terapéutico y la extensión total de la enfermedad dentro delhígado (fig. 8A, B).

Figura 8. (A) La CPRM muestra la estenosis abrupta del árbol biliar en la anastomosis biliodi-gestiva tras la resección de un tumor de Klatskin (flecha). La dilatación preestenótica de todos lossegmentos se visualiza bien y puede orientar las posteriores necesidades de drenaje. (B) Lasimágenes de RM adquiridas junto con la CPRM ilustran una masa de tejido blando (flecha) en laanastomosis y confirman el diagnóstico de recidiva tumoral.

WALD et al.1212


Colangiopancreatografía por resonancia magnética realzada con contrastesbiliares para resonancia magnética

La visualización del árbol biliar con RM se puede realzar con los nuevos con-trastes paraRMque se secretan activamente a labilis.Esta técnica seutilizamenos,fundamentalmente por la escasa difusión de estos contrastes en algunos países. Uncontraste que se secrete activamente ofrece la ventaja de ilustrar el significadofuncional de una estenosis.

En la actualidad se comercializan un preparado de manganeso (mangafodipirtrisódico [Mn-DPDP]), aprobadoenEE.UU. yenEuropa) ydos contrastes basadosen gadolinio, gadobenato de dimeglumina (Gd-BOPTA) (aprobado en EE. UU. yen Europa) y gadoxetato disódico (Gd-EOB-DTPA, aprobado en Europa). Des-pués de su infusión se excreta una pequeña cantidad de manganeso por la bilis ypermite ver el árbol biliar [72]. La necesidad de una infusión lenta y algunosmecanismos aún no resueltos de distribución del manganeso por diferentes órganoslimitan, sin embargo, el uso de la CPRM.

Los dos compuestos quelados basados en gadolinio, que actúan inicialmentecomo medios de contraste extracelular para RM, son transportados después acti-vamente a los hepatocitos con una latencia de 20 a 30min debido a su carácterlipófilo. Estos contrastes acortan los tiempos de relajación T1 y sirven sobre todocomo contrastes positivos para resaltar los hepatocitos. Parte de la dosis adminis-trada, aproximadamente el 10%del Gd-BOPTA y el 50% deGd-EOB-DTPA, sesecreta activamente por los hepatocitos hacia la bilis y permite la visualización delárbol biliar. Este método fracasa cuando se altera la función secretora de loshepatocitos.Dehecho, inclusounapequeña cantidaddecontraste secretadapor unhepatocito intacto permite visualizar la bilis realzada en las imágenes potenciadasen T1. Los dos compuestos han demostrado ya su utilidad para la detección ycaracterizaciónde las lesioneshepáticas en laRMysupotencialidadparavisualizarla función hepatocítica. Su utilidad definitiva en la visualización del árbol biliarsigue siendo objeto de intensas investigaciones [73,74].

Anatomía normal y variantes anatómicas

La resolución espacial limitada de la CPRM en comparación con las imágenesradioscópicas impide la visualización del árbol biliar periférico de un hígadosano (sin conductos dilatados) y la pequeña porción intrapancreática distal delconducto pancreático. Sin embargo, se visualizan fácilmente las ramas segmenta-rias y subsegmentarias del hígado y todoel árbol biliar extrahepático. Las variantesanatómicas importantes, como un orificio aberrante de la rama segmentariaposterior derecha ounorificioproximal odistal del conducto cístico, se detectan sinproblemas.

En general, las dilataciones saculares múltiples de los conductos biliaresintrahepáticos se definen bien en las imágenes de CPRM. Estas dilataciones con-génitas del sistema biliar se pueden diferenciar de los quistes hepáticos redondos ylisos. La CPRM no dibuja claramente su comunicación con el árbol biliar, a dife-renciade laCPRE,dondeel contraste inyectado seextiendedesdeel árbol hacia losquistes biliares. La información adicional proporcionada por las imágenes anató-micas habituales de RM, que suelen adquirirse en combinación con la exploraciónCPRM focalizada, suele facilitar un diagnóstico más específico. La enfermedad de



Caroli se asocia habitualmente a un centro (una rama venosa portal) oscuro(hipointenso) rodeado de un ribete (conducto biliar dilatado) brillante (hipe-rintenso) en las imágenes potenciadas en T2, el denominado «signo del puntocentral» en las imágenes de RM.

Enfermedad inflamatoria biliar

Los signos de enfermedad biliar inflamatoria en la RM se parecen a los de laCPRE. Las estenosis de la colangitis esclerosante primaria (CEP) se representancomopequeños estrechamientos cilíndricos segmentarios atribuibles a la dilataciónpreestenótica que habitualmente esmínima o nula. A diferencia de la CPRE, en laque las ramas distales del árbol biliar son distendidas por el contraste inyectado,laCPRMno suelemostrar la alteración patológica inicial del árbol biliar periférico,puesto que estos pequeños conductos biliares se encuentran habitualmentecolapsados en elmomento enque se adquieren las imágenes. Las fases tardías de laenfermedad se caracterizanpor estenosis biliaresmultifocales.El aspecto «afilado»de los conductos biliares, si alterna con zonas de dilatación segmentaria, posee lamismaexactituddiagnóstica en laCPRMqueen laCPRE.Dadoelmayor riesgodecomplicaciones de la CPRE aplicada a pacientes con colangitis esclerosante pri-maria, la CPRM debería considerarse la técnica de elección de imagen para elestudio fundamental de la posible colangitis esclerosante primaria, para el segui-miento de los pacientes con este diagnóstico y para descartar otras causas decolestasis extrahepática [75]. Además, el uso de la CPRM tiene unamejor relacióncoste-eficacia que el de la CPRE en la CEP [76].

Colelitiasis/coledocolitiasis

Si se utiliza la técnica de corte fino, los pequeños conductos intraductales apa-recen como vacíos bicóncavos de la señal dentro de la luz. Dada la resoluciónlimitada de la CPRM pueden pasar inadvertidos los cálculos con un diámetroinferior a 3mm, especialmente los situados inmediatamente antes de la ampolla[77]. Si los pequeños cálculos no están rodeados de bilis, pueden interpretarseerróneamentecomoestenosis o estrecheces.El estrechamientofisiológicodelCBCa la altura del hilio hepático, atribuido a la compresión de la arteria hepática que secruza o a la compresión de la porción distal del CBC por divertículos duodenalesperiampulares, suele reconocerse en las secuencias adicionales de RM.

Estenosis benignas y malignas

Las estenosis benignas aparecen como un estrechamiento tubular de los con-ductos biliares, de paredes lisas, asociado en ocasiones a un ligero desplazamientodel conducto por la fibrosis concomitante [64,78]. El grado de estenosis se repre-senta mejor en las imágenes de corte fino. Estas y la proyección de máximaintensidad (MIP) tienden a sobrestimar el grado de estenosis. La CPRM se adaptaperfectamente para el control de las anastomosis biliointestinales porque lasestenosis focales de los conductos biliares, los cálculos, el número de anastomosis ylos segmentos asociados se visualizan, a menudo, perfectamente en las imágenes.La colangiografía transhepática percutánea delimita mejor el estrechamiento de

WALD et al.1214


los conductos biliares de los pacientes trasplantados pero, dado su carácter inva-sivo, debiera reservarse para los pacientes sintomáticos a los que se pretende tratara través del trayecto percutáneo [58]. Si la bilirrubina sérica es inferior a 2mg/dl, lacolangiografía por TC i.v. también puede plantearse como modalidad no invasivade imagen en estos casos.

Las estenosis abruptas con dilatación preestenótica suelen tener una causamaligna [63]. En el colangiocarcinoma, el incremento difuso de la señal periductalde RM puede ser la única pista existente, puesto que no resulta fácil detectar elcrecimiento tumoral endoluminal.Este tumor tiendeacreceren formadevainaa lolargo y paralelamente a los conductos biliares. La CPRM puede ofrecer ventajassobre la CPRE para la planificación del tratamiento cuando esta última no lograopacificar todos los segmentos del árbol biliar. El carcinoma de la cabeza pan-creática también determina una estenosis focal aislada del CBC, asociada amenudo a una estenosis del conducto pancreático, lo que explica el clásico «signodel doble conducto». El carcinoma ampular puede determinar una configuraciónpatológica similar a la del conducto biliar y pancreático. Estos tumores se reco-nocen mejor por las características habitualmente hiperintensas de la señal en lasimágenes de RM potenciadas en T2.

Enfermedades de la vesícula biliar

El estudio de la vesícula biliar suele basarse enuna combinación de imágenes deCPRMydeRM.Los cálculos aparecencomounvacíodentrode la luzde lavesículaen las imágenes de CPRM siempre que estén rodeados de bilis. El barro biliarproduceundescenso ligero yhomogéneode la señal, que sevisualiza comounnivellíquidodentro de unabilis brillante. Si no se reconoce la vesícula en las imágenesdeCPRM y se descarta una colecistectomía, el diagnóstico más probable es la obs-trucción completa por un cálculo o una contracción postinflamatoria. La ausenciacongénita de la vesícula biliar es un trastorno poco habitual, con una incidenciainferior al 0,4%. La evaluación combinada mediante CPRM e imágenes de RMpuede llevar al diagnóstico correcto en los casos de obstrucción completa de lavesícula por cáncer primario vesicular [79].

Visualización del complejo esfinteriano

La visualización del complejo esfinteriano puede mejorarse mediante la esti-mulación con secretina, ya descrita, de la excreción pancreática, así como por lavisualización seriada durante varios minutos. Esta técnica también representa loscambios en la forma del esfínter debidos a contracciones, que suceden entre cuatroy cinco veces por minuto. La CPRE se adapta mejor para evaluar la presencia deuna estenosis papilar, puesto que la CPRM no permite evaluar su repercusiónfuncional. Además, la endoscopia también ofrece la posibilidad terapéutica dela esfinterotomía, el tratamiento de elección para las estenosis anatómicasfijas, y latoma de muestras tisulares. Después de la esfinterotomía o cuando existe undivertículo duodenal periampular, la ampolla puede verse irregular y ensanchadasin que exista ninguna lesión preocupante. Las imágenes tomadas en este contextorequieren una interpretación cuidadosa.



Resumen

� Las actuales técnicas de CPRM se basan en la visualización de los conductosllenos de bilis con secuencias muy potenciadas en T2. Como alternativa, sepueden emplear medios de contraste secretados activamente por los hepato-citos para visualizar el árbol biliar.

� La adquisición de los datos se lleva a cabo mediante cortes gruesos o finos; losprimeros constituyen una técnica más rápida de visualización y los segundosdisponen de una mayor resolución espacial, lo que permite detectar laspequeñas anomalías intraluminales y efectuar un posprocesamiento adicionalde las imágenes, dado el carácter 3D intrínseco de los datos.

� La CPRM está indicada en las mismas indicaciones que la CPRE y la CTPdiagnósticas.LaCPRMalcanzaunaexactituddiagnóstica similar en lamayoríade los trastornos biliares. Si se combina con imágenes RM, adquiridas habi-tualmente en la misma exploración, su rendimiento diagnóstico puede superaral de la CPRE y al de la CTP.

� La posibilidad de visualizar la anatomía proximal a un segmento biliar este-nótico hace que la CPRM ofrezca una información complementaria de laCPRE si no se puede lograr una opacificación completa del árbol biliar por víaretrógrada.

Bibliografía

[1] Sherman S, Lehman GA. ERCP- and endoscopic sphincterotomy-induced pancreatitis.Pancreas 1991;6:350.

[2] Loperfido S, Angelini G, Benedetti G, et al. Major early complications from diagnostic andtherapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Gastrointest Endosc 1998;48:1.

[3] Masci E, Toti G, Mariani A, et al. Complications of diagnostic and therapeutic ERCP:a prospective multicenter study. Am J Gastroenterol 2001;96:417.

[4] GrahamEA,ColeWH.Roentgenologic examinationof thegallbladder, newmethodutilizingintravenous injection of tetrabromophenolphthalein. JAMA 1924;82:613.

[5] Bell AL, Immerman LL, Arcomano JP, et al. Intravenous cholangiography: a preliminarystudy. Am J Surg 1954;88:248.

[6] Glenn F, Evans J, Hill M, et al. Intravenous cholangiography. Ann Surg 1954;140:600.[7] JutrasA. [Intravenous cholegraphy; new aspects of biliary physiology; floating calculi].Union

Med Can 1954;83:1349 [in French].[8] Orloff TL, Sklaroff DM, Cohn EM, et al. Intravenous choledochography with a new contrast

medium, Cholografin. Radiology 1954;62:868.[9] Wise RE, O’Brien RG. Intravenous cholangiography: a preliminary report. Lahey Clin Bull

1954;9:52.[10] Wise RE, JohnstonDO, Salzman FA. The intravenous cholangiographic diagnosis of partial

obstruction of the common bile duct. Radiology 1957;68:507.[11] Wise RE, Twaddle JA. Choledocholithiasis: postcholecystectomy diagnosis by intravenous

cholangiography. Surg Clin North Am 1958;38:673.[12] Taenzer V, Volkhardt V. Double blind comparison of meglumine iotroxate (Biliscopin),

meglumine iodoxamate (Endobile), and meglumine ioglycamate (Biligram). AJR AmJ Roentgenol 1979;132:55.

WALD et al.1216


[13] Ott DJ, Gelfand DW. Complications of gastrointestinal radiologic procedures: II. Com-plications related to biliary tract studies. Gastrointest Radiol 1981;6:47.

[14] Maglinte DD, Dorenbusch MJ. Intravenous infusion cholangiography: an assessment of itsrole relevant to laparoscopic cholecystectomy. Radiol Diagn 1993;34:91.

[15] Takahashi M, Saida Y, Itai Y, et al. Reevaluation of spiral CT cholangiography: basic con-siderations and reliability for detecting choledocholithiasis in 80 patients. J Comput AssistTomogr 2000;24:859.

[16] Breen DJ, Nicholson AA. The clinical utility of spiral CT cholangiography. Clin Radiol2000;55:733.

[17] Sacharias N. Safety of Biliscopin. Australas Radiol 1995;39:101.[18] Nilsson U. Adverse reactions to iotroxate at intravenous cholangiography. A prospective

clinical investigation and review of the literature. Acta Radiol 1987;28:571.[19] Lindsey I, Nottle PD, Sacharias N. Preoperative screening for common bile duct stones with

infusion cholangiography: review of 1000 patients. Ann Surg 1997;226:174–8.[20] Robbins AH, Earampamoorthy S, Koff RS, et al. Successful intravenous cholecysto-

cholangiography in the jaundicedpatient usingmeglumine iodoxamate (Cholovue).AJRAmJ Roentgenol 1976;126:70.

[21] Keogan MT, McDermott VG, Price SK, et al. The role of imaging in the diagnosis andmanagement of biliary complications after liver transplantation.AJRAmJRoentgenol 1999;173:215.

[22] Kapoor V, Baron RL, Peterson MS. Bile leaks after surgery. AJR Am J Roentgenol 2004;182:451.

[23] Braasch JW. Anthony Eden’s (Lord Avon) biliary tract saga. Ann Surg 2003;238:772.[24] Lucas CE, Kurtzman R, Read RC. Barium cholangiography. Surg Forum 1965;16:384.[25] Greenberg M, Greenberg BM, Rubin JM, et al. Computed-tomographic cholangiography:

a new technique for evaluating the head of the pancreas and distal biliary tree. Radiology1982;144:363.

[26] GreenbergM, Rubin JM, Greenberg BM.Appearance of the gallbladder and biliary tree byCT cholangiography. J Comput Assist Tomogr 1983;7:788.

[27] ParkSJ,Han JK,KimTK, et al. Three-dimensional spiralCT cholangiographywithminimumintensity projection in patients with suspected obstructive biliary disease: comparison withpercutaneous transhepatic cholangiography. Abdom Imaging 2001;26:281.

[28] Zandrino F, Benzi L, Ferretti ML, et al. Multislice CT cholangiography without biliary con-trast agent: technique and initial clinical results in the assessment of patients with biliaryobstruction. Eur Radiol 2002;12:1155.

[29] Zeman RK, Berman PM, Silverman PM, et al. Biliary tract: three-dimensional helical CTwithout cholangiographic contrast material. Radiology 1995;196:865.

[30] Kielar A, Toa H, Sekar A, et al. Comparison of CT duodeno-cholangiopancreatography toERCP for assessing biliary obstruction. J Comput Assist Tomogr 2005;29:596.

[31] Kim HC, Park SJ, Park SI, et al. Multislice CT cholangiography using thin-slab minimumintensity projection and multiplanar reformation in the evaluation of patients with suspectedbiliary obstruction: preliminary experience. Clin Imaging 2005;29:46.

[32] Caoili EM, Paulson EK, Heyneman LE, et al. Helical CT cholangiography with three-dimensional volume rendering using an oral biliary contrast agent: feasibility of a noveltechnique. AJR Am J Roentgenol 2000;174:487.

[33] Chopra S, Chintapalli KN, Ramakrishna K, et al. Helical CT cholangiography with oralcholecystographic contrast material. Radiology 2000;214:596.

[34] Soto JA, Velez SM, Guzman J. Choledocholithiasis: diagnosis with oral-contrast-enhancedCT cholangiography. AJR Am J Roentgenol 1999;172:943.

[35] Klein HM, Wein B, Truong S, et al. Computed tomographic cholangiography using spiralscanning and 3D image processing. Br J Radiol 1993;66:762.



[36] Cheng YF, Lee TY, Chen CL, et al. Three-dimensional helical computed tomographiccholangiography: application to living related hepatic transplantation. Clin Transplant1997;11:209.

[37] Fleischmann D, Ringl H, Schofl R, et al. Three-dimensional spiral CT cholangiography inpatients with suspected obstructive biliary disease: comparison with endoscopic retrogradecholangiography. Radiology 1996;198:861.

[38] Gillams A, Gardener J, Richards R, et al. Three-dimensional computed tomography cho-langiography: a new technique for biliary tract imaging. Br J Radiol 1994;67:445.

[39] KwonAH,Uetsuji S,Ogura T, et al. Spiral computed tomography scanning after intravenousinfusion cholangiography for biliary duct anomalies. Am J Surg 1997;174:396.

[40] Kwon M, Uetsuji S, Boku T, et al. [Three dimensional cholangiography with spiral CTfor analysis of biliary tract: preliminary report]. Nippon Geka Gakkai Zasshi 1993;94:658[in Japanese].

[41] Wicky S, Gudinchet F, Barghouth G, et al. Three-dimensional cholangio-spiral CTdemonstration of a post-traumatic bile leak in a child. Eur Radiol 1999;9:99.

[42] Stockberger SM, Wass JL, Sherman S, et al. Intravenous cholangiography with helicalCT: comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Radiology 1994;192:675.

[43] VanBeersBE,LacrosseM,TrigauxJP, et al.Noninvasive imagingof thebiliary tree beforeorafter laparoscopic cholecystectomy: use of three-dimensional spiral CT cholangiography.AJR Am J Roentgenol 1994;162:1331.

[44] Huddy SP, Southam JA. Is intravenous cholangiography an alternative to the routine per-operative cholangiogram? Postgrad Med J 1989;65:896.

[45] Kitami M, Takase K, Murakami G, et al. Types and frequencies of biliary tract variationsassociated with a major portal venous anomaly: analysis with multi-detector row CT cho-langiography. Radiology 2006;238:156.

[46] Murakami T, Kim T, Tomoda K, et al. Aberrant right posterior biliary duct: detection byintravenous cholangiography with helical CT. J Comput Assist Tomogr 1997;21:733.

[47] CabadaGiadas T, SarriaOctavio deToledoL,Martinez-BerganzaAsensioMT, et al. HelicalCT cholangiography in the evaluation of the biliary tract: application to the diagnosis ofcholedocholithiasis. Abdom Imaging 2002;27:61.

[48] Persson A, Dahlstrom N, Smedby O, et al. Three-dimensional drip infusion CT cholangio-graphy in patients with suspected obstructive biliary disease: a retrospective analysis offeasibility and adverse reaction to contrast material. BMCMed Imaging 2006;6:1.

[49] Persson A, Dahlstrom N, Smedby O, et al. Volume rendering of three-dimensional dripinfusion CT cholangiography in patients with suspected obstructive biliary disease: a retros-pective study. Br J Radiol 2005;78:1078.

[50] ZandrinoF, Curone P,Benzi L, et al.MRversusmultislice CT cholangiography in evaluatingpatients with obstruction of the biliary tract. Abdom Imaging 2005;30:77.

[51] Campbell WL, Ferris JV, Holbert BL, et al. Biliary tract carcinoma complicating primarysclerosing cholangitis: evaluationwithCT, cholangiography,US, andMRimaging.Radiology1998;207:41.

[52] Campbell WL, Peterson MS, Federle MP, et al. Using CT and cholangiography to diagnosebiliary tract carcinoma complicating primary sclerosing cholangitis. AJR Am J Roentgenol2001;177:1095.

[53] Hashimoto M, Itoh K, Takeda K, et al. Evaluation of biliary abnormalities with 64-channelmultidetector CT. Radiographics 2008;28:119.

[54] Schroeder T, Malago M, Debatin JF, et al. Multidetector computed tomographic chol-angiography in the evaluation of potential living liver donors. Transplantation 2002;73:1972.

[55] Yeh BM, Breiman RS, Taouli B, et al. Biliary tract depiction in living potential liver donors:comparison of conventional MR, mangafodipir trisodium-enhanced excretory MR, andmulti-detector row CT cholangiography—initial experience. Radiology 2004;230:645.

WALD et al.1218


[56] Miller GA, Yeh BM, Breiman RS, et al. Use of CT cholangiography to evaluate the biliarytract after liver transplantation: initial experience. Liver Transpl 2004;10:1065.

[57] Tello R, Jenkins R,McGinnes A, et al. Biliary tree necrosis in transplanted liver detected byspiral CT with three-dimensional reconstruction. Clin Imaging 1996;20:8.

[58] Zoepf T, Maldonado-Lopez EJ, Hilgard P, et al. Diagnosis of biliary strictures after livertransplantation: which is the best tool? World J Gastroenterol 2005;11:2945.

[59] Eracleous E, Genagritis M, Papanikolaou N, et al. Complementary role of helical CT cho-langiography to MR cholangiography in the evaluation of biliary function and kinetics. EurRadiol 2005;15:2130.

[60] Breiman RS, Coakley FV, Webb EM, et al. CT cholangiography in potential liver donors:effect of premedication with intravenous morphine on biliary caliber and visualization.Radiology 2008;247:733–7.

[61] KimHJ,KimAY,HongSS, et al.Biliaryductal evaluationofhilar cholangiocarcinoma: three-dimensional direct multi-detector row CT cholangiographic findings versus surgical andpathologic results–feasibility study. Radiology 2006;238:300.

[62] Kaltenthaler EC, Walters SJ, Chilcott J, et al. MRCP compared to diagnostic ERCP fordiagnosis when biliary obstruction is suspected: a systematic review. BMC Med Imaging2006;6:9.

[63] Kim HC, Yang DM, Jin W, et al. The various manifestations of ruptured hepatocellularcarcinoma: CT imaging findings. Abdom Imaging 2008, in press.

[64] Kim JY, Lee JM, Han JK, et al. Contrast-enhanced MRI combined with MR cholangio-pancreatography for the evaluation of patients with biliary strictures: differentiation ofmalignant from benign bile duct strictures. J Magn Reson Imaging 2007;26:304.

[65] Mofidi R, Lee AC, Madhavan KK, et al. The selective use of magnetic resonance cho-langiopancreatography in the imaging of the axial biliary tree in patients with acute gallstonepancreatitis. Pancreatology 2008;8:55.

[66] Sakai Y, Tsuyuguchi T, Tsuchiya S, et al. Diagnostic value of MRCP and indications forERCP. Hepatogastroenterology 2007;54:2212.

[67] Calculli L, Pezzilli R, Fiscaletti M, et al. Exocrine pancreatic function assessed by secretincholangio-Wirsung magnetic resonance imaging. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7:192.

[68] Gillams AR, Lees WR. Quantitative secretin MRCP (MRCPQ): results in 215 patients withknown or suspected pancreatic pathology. Eur Radiol 2007;17:2984.

[69] Balci NC, Alkaade S, Magas L, et al. Suspected chronic pancreatitis with normal MRCP:findings on MRI in correlation with secretin MRCP. J Magn Reson Imaging 2008;27:125.

[70] Van Hoe L, Mermuys K, Vanhoenacker P. MRCP pitfalls. Abdom Imaging 2004;29:360.[71] Vanderveen KA, Hussain HK. Magnetic resonance imaging of cholangiocarcinoma. Cancer

Imaging 2004;4:104.[72] Kamaoui I, Milot L, Durieux M, et al. [Value of MRCP with mangafodipir trisodium (Tes-

lascan) injection in the diagnosis and management of bile leaks]. J Radiol 2007;88:1881[in French].

[73] Dahlstrom N, Persson A, Albiin N, et al. Contrast-enhanced magnetic resonance cho-langiography with Gd-BOPTA and Gd-EOB-DTPA in healthy subjects. Acta Radiol2007;48:362.

[74] Holzapfel K, Breitwieser C, Prinz C, et al. [Contrast-enhanced magnetic resonance cho-langiography using gadolinium-EOB-DTPA. Preliminary experience and clinical applica-tions]. Radiologe 2007;47:536.

[75] Textor HJ, Flacke S, Pauleit D, et al. Three-dimensional magnetic resonance cholangio-pancreatographywith respiratory triggering in the diagnosis of primary sclerosing cholangitis:comparison with endoscopic retrograde cholangiography. Endoscopy 2002;34:984.

[76] Meagher S, Yusoff I, Kennedy W, et al. The roles of magnetic resonance and endoscopicretrograde cholangiopancreatography (MRCP and ERCP) in the diagnosis of patients withsuspected sclerosing cholangitis: a cost-effectiveness analysis. Endoscopy 2007;39:222.



[77] Romagnuolo J, BardouM, Rahme E, et al. Magnetic resonance cholangiopancreatography:a meta-analysis of test performance in suspected biliary disease. Ann Intern Med 2003;139:547.

[78] Park MS, Kim TK, Kim KW, et al. Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarci-noma from benign stricture: findings at MRCP versus ERCP. Radiology 2004;233:234.

[79] Elsayes KM, Oliveira EP, Narra VR, et al. Magnetic resonance imaging of the gallbladder:spectrum of abnormalities. Acta Radiol 2007;48:476.

WALD et al.1220


Actualizacion de tecnicas de imagen de la via biliar

Health & Medicine

Transcript of Actualizacion de tecnicas de imagen de la via biliar