ACTUALIZACION En El Diagnostico, Estudio Y Manejo De La INFECCION Urinaria En El

Niño

1 / 5001 / 500 3 / 500

¿Se debe practicar Eco de rutina en la ITU no complicada?¿Resulta beneficioso el tto antibiótico profiláctico?¿CUMS a todo niño con ITU ?¿Que modalidad?¿Screening familiar?¿Que técnica?¿DMSA de rutina? ¿Episodio agudo? ¿6 – 12 meses?¿Incluir RM en estudio? ¿En que casos?

Lim R. Vesicoureteral Reflux and Urinary Tract Infection: Evolving Practicesand Current Controversies in Pediatric Imaging.AJR 2009, 192:1197-1208.

MANEJO DE LA ITUParadigma tradicional

• La ITU febril puede corresponderse con una PNA, lo cual puede genera daño renalirreversible, sobre todo en circunstancias de malformaciones renales asociadas.

• Su tratamiento antibiótico enérgico y el control precoz de los factores de riesgo, pude prevenir la aparición de insuficiencia renal en el niño.

ESCENARIO CLINICO

DAÑO RENAL PERMANENTE EVITABLE

PREVENCION DE LA IRCINFECCION URINARIA FEBRIL

LOCALIZACION DE LA INFECCIONPIELONEFRITIS

ESTUDIOS ANALITICOSHEMOGRAMA, PCR, PCT

ESTUDIOS DE IMAGENECOGRAFIA, DMSA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO ENDOVENOSOPARA PREVENIR DAÑO RENAL

INVESTIGAR FACTORES DE RIESGOCUMS, URODINAMIA, MAG-3

CONTROL DE LOS FACTORES DE RIESGOPROFILAXIS ANTIBIOTICA, CIRUGIA

VALORACION DAÑO RENAL Y CONTROLDMSA, PROTEINURIA, TA, BALANCE

RVU

¿Control de los factores de riesgo?

Hodson EM, Wheeler DM, Vimalchandra D, Smith GH, Craig JC. Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4.

¿Control de los factores de riesgo?

Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis afteracute pyelonephritis: A multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics 2006; 117: 626-632

Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Bassin M, Charron M, Majd M, et al. Oral versus initial intravenous theraphy for urinary tract infections in young febrile children. Pediatrics 1999; 104: 79-86

Para RVU grado III y IV

¿Daño prevenible?

MANEJO DE LA ITUNuevos paradigmas

• El daño renal no es prevenible con un tratamiento antibiótico más enérgico.

• El principal factor de riesgo de cicatrización renal asociado a ITU es el RVU.

• Su control quirúrgico o la profilaxis con antibióticos no aportan ventajas sobre la prevención del daño.

ESCENARIO CLINICO

DAÑO RENAL PERMANENTE NO EVITABLE

DETECCION DE PACIENTES CON NEFROPATÍA

INFECCION URINARIA FEBRIL

ESTUDIOS DE IMAGEN PARA VALORAR DAÑO RENALECOGRAFIA, DMSA

TRATAMIENTO ANTIBIOTICOPARA CONTROLAR INFECCION

CONTROL DE PACIENTES CON DAÑO RENALDMSA, PROTEINURIA, TA, BALANCE

Factores predictivos de lesiFactores predictivos de lesióón n renal parenquimatosa en la renal parenquimatosa en la

PPííelonefritis Agudaelonefritis Aguda

Posibles Factores De Riesgo Renal Parenquimatoso

• Edad del paciente• Retardo en el inicio del tratamiento• Factores genéticos del huésped• Virulencia del germen• Respuesta inflamatoria del huésped• Gravedad de la PNA• Bajo peso al nacer (Hellström, Jodal et al.)

• Patrón gammagráfico en la PNA• Asociación con Reflujo Vesicoureteral• Grado de Reflujo Vesicoureteral• Presencia de uropatías previas

FACTORES DE RIESGO RENAL FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSOPARENQUIMATOSO

• VIRULENCIA BACTERIANA

- Rol importante en la severidad de la infección y el daño renal. E. Coli: adhesión (fimbrias) + liberación toxinas

- Activan respuestas inmunes dependientes del huésped mediante la producción de citoquinas con propiedades citotóxicas

- No disponemos de métodos de screening válidos para identificar estos factores bacterianos

“Mechanisms of renal damage owing to infection”Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005

FACTORES DE RIESGO RENAL FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSOPARENQUIMATOSO

•• RESPUESTA INFLAMATORIA DEL UROEPITELIORESPUESTA INFLAMATORIA DEL UROEPITELIO- Aumento interleukina 8 y 6- Reclutamiento de neutrófilos (responsables daño renal)

Daño endotelial, obstrucción capilar e hipoxia, seguido por reperfusión con producción de radicales libres

Rol clave en el desarrollo de la lesión asociada a respuesta inflamatoria aguda

“Mechanisms of renal damage owing to infection”. Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005

FACTORES DE RIESGO RENAL FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSOPARENQUIMATOSO

•• VARIABILIDAD GENVARIABILIDAD GENÉÉTICATICA

- Algunos pacientes son extremadamente sensibles a la lesión renal postinfecciosa, independientemente de la edad del paciente, de la presencia de reflujo o del número de infecciones.

- La expresividad genética de los receptores de la IL-8 en la superficie de los neutrófilos (CXCR1 y CXCR2) puede contribuir de forma importante el daño tubular y cicatriz renal

“Mechanisms of renal damage owing to infection”. Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005

FACTORES DE RIESGO RENAL FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSOPARENQUIMATOSO

• INFLUENCIA DEL TRATAMIENTO EN LA RESPUESTA INFLAMATORIA Y LESIÓN RENAL

- el tratamiento antibiótico disminuye significativamente los niveles urinarios de citoquinas en niños con PNA entre 12-24 h. del inicio del tratamiento: importancia del tratamiento precoz.

- se ha sugerido que el tratamiento antibiótico debería ser iniciado en las primeras 72 h. después de la inoculación bacteriana.

“Mechanisms of renal damage owing to infection”. Jahnukainen et al. Pediatr Nephrol 2005

FACTORES DE RIESGO RENAL FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSOPARENQUIMATOSO

•• REFLUJO VESICOURETERALREFLUJO VESICOURETERAL- estudios relacionando Reflujo vesicoureteral, infección

urinaria y daño renal:

“Relationship among vesicoureteral reflux, Urinary Tract Infection andrenal Damage”. Swerkersson, Jodal et al. J Urol 2007“Primary Vesicoureteric Reflux as a Predictor of Renal Damage in Children Hospitalized with Urinary Tract Infection: A Systematic Reviewand Meta-Analisis”. Isky Gordon et al. J Am Soc Nephrol 2003.“Relationship between acute pyelonephritis, renal scarring, andvesicoureteral reflux. Results of a coordinated reseach project”. Orellanaet al. Pediatr Nephrol 2004.“Permanent renal parenchymal defects after febrile UTI are closelyassociated with vesicoureteric reflux”. Polito et al. Pediatr Nephrol 2006.

POSIBLES FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO

• REFLUJO VESICOURETERAL:Tipos de lesión renal asociada al reflujo:

• Lesión parenquimatosa displásica. Origen prenatal Sin relación con infecciones urinarias

– Lesión de origen congénito, asociada a reflujo vesicoureteral de alto grado de componente displásico y sin relación con infección urinaria. Predominio en varones.

• Nefropatía intersticial, adquirida y con probable relación con infección urinaria alta

– Lesión de nefropatía intersticial inflamatoria, adquirida y en relación con infección urinaria alta. Predominio en niñas.

- En niños con RVU alto grado, infección urinaria y lesión renal puede ser difícil determinar cuánto daño es de origen congénito y cuanto por infección urinaria.

REFLUJO VESICOURETERAL

RN, lactante varón (80%)

RVU bilateral y alto grado

Lesión renal displásica (40%) sin ITU

Alta resolución RVU : 25-30% a los 2 años

Urodinamias alteradas

Dx prenatal/cribado neonatal Infección urinaria

Sillen U et al. J Urology 1992Marra et al. J Pediatr 1994Yeung CK et al. Br J Urology 1997Elder JS. Current Opinion in Urology 2000Weber S et al. J Am Soc Nephrol 2006Guideline UTI in Children 2007

Niñas, generalmente >2 años

RVU grados medio y bajo

Lesión renal segmentaria cicatricial

ITU recurrentes

Disfunción vesical

Daño renalcongénito

Daño renaladquirido

FACTORES DE RIESGO RENAL FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSOPARENQUIMATOSO

•• REFLUJO VESICOURETERALREFLUJO VESICOURETERALI. Gordon. J. Am. Soc. Nephrol. 2003

1. El RVU es un factor predictivo de daño renal pero no necesario para la lesión renal postinfecciosa

2. La patogénesis del daño renal deberá ser reconsiderada en la Infección Urinaria sin RVU

3. El reflujo de orina infectada no siempre estáasociado con daño renal

Elder JS et al. J Urol 1997

45%

< 10%

80%

90%

< 10%

60%

RESOLUCION ESPONTANEA RVURESOLUCION ESPONTANEA RVU

RVU primario, niños ≤ 10 años de edad, profilaxis contínuaDx después de ITU.Uni ó bilateral, con ó sin daño renal.

American Urological AssociationNo RVU

RVU grado I,II y IV RVU grado III

PROFILAXIS ANTIBIOTICA PROFILAXIS ANTIBIOTICA

En 1965: Norman y Smellie (BMJ):

La quimioprofilaxis reducía el riesgo de reinfecciones en niños con RVU

(2,5 episodios/ año sin profilaxis .......0,37 episodios/ año con profilaxis)

Smelie JM et al. Kidney Inter 1975

Smellie JM et al. BMJ 1976

Smellie JM et al. BMJ 1994

Williams GJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD001534

Profilaxis antibiótica

Mantener higiene perineal adecuada

Normalizar hábitos miccional e intestinal

MANEJO MEDICOMANEJO MEDICOREFLUJO VESICOURETERALREFLUJO VESICOURETERAL

Academia Americana Pediatría

Swedish Medical Research Council

American Urological Association

Royal College of Physicians of London

DESDysfunctional

EliminationSyndrome

Reddy PP et al. Pediatrics 1997 (abstract)

Craig J et al. J Am Soc Nephrol 2002 (abstract)

Garin EH et al. Pediatrics 2006*

Conway PH et al. JAMA 2007 (retrospectivo, buena calidad)

Hodson EM et al. Cochrane Database of Syst Rev. 2007 CD001532

Roussey-Kesler G et al. J Urol 2008

Pennesi M et al. Pediatrics 2008

Montini G et al. Pediatrics 2008

La profilaxis antibiótica NO es eficaz

para prevenir la recurrencia de ITU

ni el daño renal en niños con RVU bajo grado

PROFILAXIS ANTIBIOTICA PROFILAXIS ANTIBIOTICA

REFLUJO VESICOURETERALPrimary Vesicoureteral Reflux as a predictor of renal damage in

children hospitalized with urinary tract infection: a systematic review

and meta-analysis

Fernandez JM et al. Evid Pediatr 2006

Gordon I et al. J Am Soc Nephrol 2003

Moorthy I et al. Arch Dis Child 2005

NICE 2007

GPC RVU: Soc Esp Nefro Pediatr 2008

Williams G et al. J Am Soc Nephrol 2008

Montini G et al. Pediatrics 2009

¿Es necesariohacer 300 cistografías

para diagnosticar4 RVU de alto grado?

FACTORES DE RIESGO RENAL PARENQUIMATOSO

•• EDADEDAD- “Age-Related Renal Parenchymal lesions in Children with First Febrile

Urinary Tract Infections”. Pecile et al. Pediatrics 2009.

- 316 niños, 0-14 años.- DMSA fase aguda y 6 m. después si lesión fase aguda- DMSA positivo fase aguda: 187 (59%).- lesión a los 6 m.: 35%.

- resultado significativo: niños menores de 1 año tienen menor riesgo de localización de la lesión en la fase aguda y de lesión cicatricial, comparado con los niños de 1 a 14 a.

- hipótesis: menor reacción inflamatoria en lactantes, por incompleta activación de la cascada inflamatoria

Ochoa C, Malaga S, Panel de Expertos y GrupoInvestigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo diagnóstico y terapéutico de la infecciones del tracto urinario en la infancia”. An Pediatr 2007; 67: 517-525

Hansson S et al. J Urol 2004

Camacho V et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004

Tseng MH et al. J Pediatr 2007

Preda I et al. J Pediatr 2007

Muga O et al. An Pediatr (Barc) 2008

Lee HY et al. Pediatr Nephrol 2009 (Eco + DMSA)

1) Sensibilidad y especificidad excelente para identificar daño renal.

2) Muy útil en el momento agudo en casos de diagnóstico dudoso.

3) La prevalencia de alteraciones en el DMSA en ITU fase aguda ≈ 50%.

4) Los hallazgos isotópicos fase aguda pueden ser transitorios, 80% están

resueltas a los 6 meses.

5) La > guías la aconsejan a partir de los 6 meses de la infección.

GAMMAGRAFIA RENAL en 1GAMMAGRAFIA RENAL en 1ªª ITU FEBRILITU FEBRIL

¿¿Fase aguda Fase aguda óó a partir de los 6 meses de a partir de los 6 meses de

ITU?ITU?

El DMSA en fase aguda puede ser decisivo, especialmente en < 2 años:

puede modificar la estrategia posterior

GAMMAGRAFIA RENAL en 1ª ITU FEBRIL

¿Fase aguda ó a partir de los 6 meses de ITU?

Un DMSA normal en fase aguda indica no RVU ó RVU bajo grado (I-II)

Un DMSA normal en fase aguda evita la cistografía hasta en 40-60% de

casos

Un DMSA patológico en fase aguda es predictivo de RVU alto grado.

Hansson S et al. J Urol 2004

Camacho V et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004

Tseng MH et al. J Pediatr 2007

Preda I et al. J Pediatr 2007

Muga O et al. An Pediatr (Barc) 2008

Lee HY et al. Pediatr Nephrol 2009 (Eco + DMSA)

ESTUDIO POR IMAGEN DE LA ITU: ECOGRAFÍA

En la anamnesis del niño pequeño con ITU será muy importante incidir en los hallazgos ecográficos intraútero.

• La práctica de la ecografía como técnica inicial en el niño con ITU se justifica por su capacidad de detectar malformaciones urológicas.

• En la actualidad la mayoría de estas malformaciones ya se han sugerido en el estudio ecográfico prenatal.

Técnica inicial: ecografía

Ureterocele

R.Derecho: normal R.Izq: duplicado

Ureterocele Uréter dilatado

Válvulas uretra posterior

R.Izq.R.Dcho

Engros. Paredvesical

Dilat. Uretra post.

Ecografía y Reflujo vesículo-ureteral

1 / 5001 / 500

Una ecografía normal no descarta reflujo vesículo – ureteralpero si descarta Nefropatia (Daño Renal) .

• Hallazgos ecográficos que sugieren reflujo:• Asimetría tamaño renal• Dilatación del Sistema Colector alto y/o bajo.• Dilatación Intermitente uréter distal.• Engrosamiento de la Pared de la pelvis y del uréter

•Nefropatía por reflujo (Daño) severa: • Riñones pequeños .• Alteración de la Ecogenicidad córtex renal.• Pérdida de diferenciación cortico – medular.• Quistes subcorticales de displasia.

Ecografía y Reflujo vesículo-ureteral

1 / 500

Nefropatía por reflujoR. Dcho

R. Izq.

Pielonefritis aguda

1 / 500

R. Dcho: 10,5 cm. R. Izq: 8,2 cm

En el 30 – 50% de niños con PNA no complicada la ecografia simple es normal

Signos ecográficos sugestivos:• Aumento de volumen renal.• Aumento difuso ecogenicidad del córtex.

Lesión Focal

Signos ecográficos sugestivos

hiperecogénica

La sensibilidad de la ecografía en el diagnóstico de PNA aumenta de forma muy importante incorporándo el powerdoppler. hipovascularizacion

Pielonefritis aguda

Pielonefrtisis Aguda

Absceso renal

Drenaje guiado por ecografíaControl postdrenaje

Cistitis

1 / 5001 / 500 3 / 500

Dist: 7mm

Infección baja bacteriana o vírica.Ecografía: engrosamiento pared vesical > 3mm

Importante: practicar el estudio con máxima replección vesical.

Pruebas para detectar Reflujo. Indicaciones de cada una:

1. Cistografía radiológica o clásica2. Cistografía isotópica3. Ecocistografía

Como 1ª exploración: da detalles anatómicos, y permite visualizar la uretra.

Inconvenientes: – Irradiación – Sondaje– Falsos negativos. Ligeramente menos sensible que la

cistografía isotópica o la eco-cistografía.

Ventajas – Permite una mejor valoración anatómica y una

graduación más exacta del reflujo.– Identifica otras patologías de vejiga y uretra (también de

uréteres y pelvis renal). Útil especialmente en varones. Evaluación de la uretra. Descartar patología obstructiva, especialmente las válvulas de uretra.

CUMS: Reflujo

Clasificación internacional del Reflujo

Grado I reflujo a uréter.Grado II reflujo a uréter y pelvis sin dilatación.Grado III reflujo a uréter y pelvis con ectasia.Grado IV reflujo a uréter y pelvis con dilatación de uréter, pelvis y cálices.Grado V reflujo a uréter y pelvis con tortuosidad del uréter, pérdida de las papilas de los cálices y reflujo intrarrenal.

Clasificación internacional del Reflujo

La CUMS puede ofrecernos información añadida sobre duplicidad completa o incompleta de sistemas excretores con visualización de los dos uréteres o bien con signos indirectos como desplazamiento del sistema inferior en “flor marchita”.

Duplicación de vejiga y uretra.

La presencia de ureteroceles simples o ectópicos debe sospecharse cuando en la fase de relleno se identifica un defecto de repleción

Otros defectos de repleción vesical pueden corresponder a pólipos, masas intravesicales(rabdomiosarcoma “botrioides”) o a cistitis. Son visibles a escasa repleción.

Uréteres ectópicos:Pueden rellenarse por

reflujo durante la fase de relleno vesical o bien durante la micción si su terminación es uretral.

Disfunción miccional y Vejiga Neurógenaneurogénica o no neurogénica:

• Vejiga de gran capacidad o de pequeña capacidad• Trabeculación de la vejiga en “árbol de navidad”

• Falta de relajación del esfínter del detrusor.

Divertículos vesicales, periureterales o uretrales

Pueden ser causa de reflujo vesico-ureteralSe ponen de manifiesto en el estudio con la

CUMS en sus diversas proyecciones oblícuas

Patología obstructiva uretralVálvulas de uretra posterior o anterior,

estenosis congénitas

Conclusión

La CUMS puede seguir jugando un papel importante en la exploración de la infección de orina, en caso de :

En niños lactantes varonesEn infecciones recurrentesCuando la ecografía sospecha patología obstructiva o reflujo de alto grado

Eco-cistografía

Ventajas eco – cisto:• No irradia. No utilización de radiaciones ionizantes.• Excelente sensibilidad.• Mejor valoración del reflujo intermitente•Sondaje. •Muy operador dependiente.•Cara.

Es una cistografía que utiliza medio de contraste ecográfico (burbujas de galactosa en suspensión).

Eco-cistografía

R. Dcho R. Izq.

Uretra

Cistografía isotópica

Controles evolutivos: da poca información anatómica. No permite visualizar uretra

Directa: Baja irradiación.Detectaepisodios de reflujo durante 20’. Sondaje.

Indirecta: Baja irradiación. No precisa sondaje. Sólo en niños mayorcitos

CISTOGAMMAGRAFÍADIRECTA

17 % discordancia CUMSMayor sensibilidad que la CUMS

Cistografía Por Resonancia Magnética

• Buena resolución espacial sin necesidad de radiación ni ser dependientes del explorador.

• Necesidad de sedación en niños pequeños

• Coste de la prueba alto.

• EDEMA• INFLAMACION• INFECCION• VASCULAR

– INFARTO– TROMBO

PNA

99mTc-DMSA

DIAGNOSTICO CLINICO

PIELONEFRITIS AGUDA

TÉCNICAS DE IMAGEN• ECOGRAFÍA

•DMSA Técnica de referencia

SENSIT SPECIF

DMSA 92.1 93.8

ECHO- 74.3 56.7DOPPLER

CT 86.8 87.5

MR 89.5 87.5

DMSA en la PNA• Aumento de tamaño renal• FR diferencial: N o ↓

• Hipocaptación Focal:• Áreas hipoactivas

redondeadas • Únicas o múltiples• Unilateral o bilateral• Tamaño variable

PNA

Diferentesimagenes de la

fase aguda

RVU< funcion

Multifocal

bilateral

MultifocalUnilateral

• 50-80 % áreas hipoactivascorticales mejoran o desaparecen

• Secuelas corticales: más severas si coexistencia de RVU grado III o superior

• Secuelas corticales: más frecuentes en multifocalidad

DMSA seguimiento PNAsecuelas

6 - 12 meses después de una PNA aguda

Clin Nucl Med. 1998 Dec;23(12):828-31Semin Nucl Med. 1992 Apr;22(2):98-111J Urol. 1992 Nov;148(5 Pt 2):1726-32Pediatr Nephrol. 1995 Apr;9(2):221-6Pediatr Radiol. 1997 Feb;27(2):159-65

mejoría5 semanas

6 meses

25 % series:25 % series:secuelassecuelas

importantesimportantes

PNA bilateral

6 meses post-PNA

Enfoque terapéutico de la ITU

El tratamiento antibiótico (AB) de las infecciones del tracto urinario será, en la

mayoría de los casos, un tratamiento empírico.

Posteriormente se ajustará al resultado de los cultivos realizados y su

antibiograma.

La vía de administración, el antibiótico elegido y la duración del mismo

dependerán, entre otros parámetros, de:

edad del paciente existencia de clínica compatible con

pielonefritis agudatolerancia oralpatología de basealergias medicamentosas,…

¿Qué hacer con los mayores de 3 meses?

Controversias

Vía de tratamiento

• Edad < 3 meses

• Enfermedad severa: afectación estado general, deshidratación

• Oliguria y/o elevación de creatinina sérica

• Septicemia

• Masa abdominal ó vesical

• No respuesta a antibióticos en 48 horas

• Infección por gérmen no-E.coli

Píelonefritis de alto riesgo

Limita el tratamiento AB IV a los pacientes de “alto riesgo”:

Lactantes pequeñosInmunodeprimidosFunción renal alteradaAfectación del estado generalIntolerància oralPresencia de RVU

Vía de tratamiento