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Actualización en el manejo de la Colecistitis Aguda
FACS. MD. Víctor Augusto Salazar TantaleánCMP. 44364 RNE. 20311
Máster en MedicinaEspecialista en Cirugía General y Laparoscópica
Fellow del American College of Surgeons (USA)
Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – México
Médico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo.
Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer.
Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE
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DEFINICION
TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96
• Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula, usualmente atribuida a cálculos pero muchos factores como isquemia, injuria química directa, infecciones, protozoarios, parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas pueden ser involucradas.
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FISIOPATOLOGIA
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Incremento de bacterias en el sistema ductal
Elevada presión intraductal
Translocación y
Diseminación
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ETIOLOGIA
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- 90-95% por cálculos- 5-10%: mecánicas, activación de mediadores
inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar.
- Factores de riesgo: - Edad de 50-65 años- Sexo Femenino- Embarazo - Obesidad.- Terapia de Remplazo Hormonal- Statinas disminuye el riesgo de colecistectomía.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:8-23
1. Colecistitis Edematosa (1er grado: 2-4días)
Fluido intersticial con dilatación capilar y linfática. Pared edematosa. Histológicamente el tejido intacto con edema en la subserosa.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
2. Colecistitis Necrotizante (2do grado: 3-5 días)
Cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Evidencia histológica de trombosis vascular y oclusión. Areas de necrosis que no involucran la pared total de la vesícula.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
3. Colecistitis Supurativa (3er grado: 7-10días)
Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración. El proceso inflamatorio es evidente. Presencia de abscesos intramurales y colecciones pericolecísticas son encontradas.
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CLASIFICACION PATOLOGICA
4. Colecistitis Crónica.
Ocurre después de episodios repetidos de colecistitis leves, caracterizado por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular y puede usualmente inducir una colecistitis aguda. Histológicamente existe infiltración de neutrófilos, linfocitos, plasma y fibrosis.
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FORMAS ESPECIALES
1. Colecistitis acalculosa
Colecistitis aguda sin colecistolitiasis
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FORMAS ESPECIALES
2. Colecistitis xantogranulomatosa
Caracterizado por acortamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y presión intravesicular elevada debido a los cálculos. Esto causa ingreso de bilis a la pared vesicular en los estadios iniciales
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FORMAS ESPECIALES
3. Colecistitis enfisematosa.
Presencia de gas en la pared vesicular debido a bacterias anaerobias productoras de gas como el Clostridium difficile. Se observa usualmente en pacientes diabéticos y progresa a sepsis y gangrena vesicular.
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FORMAS AVANZADAS
1. Perforación vesicular 2. Peritonitis biliar3. Absceso pericolecistico.4. Fístula biliar
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EPIDEMIOLOGIA
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• Incidencia de 10% de cálculos en la población.
• 40% de pacientes asintomáticos o con síntomas leves, por 5-10 años.
• 6% de casos de colecistitis Grado III.
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EPIDEMIOLOGIA
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• 0.2-1% post CPRE.• 0 - 10% de mortalidad.• Existe una recurrencia del 19-36%
que necesitan hospitalización de emergencia después de tratamiento conservador.
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EPIDEMIOLOGIA
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• Recurrencia después de un cuadro agudo de colecistitis es del 2.5-22%, con 6% de perforación vesicular.
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE SEVERIDAD
TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24–34
• Signo de Murphy: alta especificidad (79%), baja sensibilidad (50-65%).
• TG07: S 85% y E 50%• TG13: S 92% y E 93%
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• US: S 50-88% E 80-88%
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Hallazgos Ultrasonográficos
• Pared engrosada ≥ 5mm• Fluido pericolecistico• Murphy ecográfico positivo• Alargamiento vesicular• Litiasis vesicular• Imágenes de gas
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FLUJOGRAMA
TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54
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GUIAS PARA EL MANEJO1. Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en
base al TG13 cada 6-12h.
2. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario.
3. La evaluación de la severidad se hace al ingreso y cada 24h.
4. La colecistectomía es realizada a consideración tan pronto como el diagnóstico sea realizado. Se administra el tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de fluidos, reposición electrolítica, analgésicos EV y antibioticoterapia a dosis plena.
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GUIAS PARA EL MANEJO
TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55–59
5. Grado I: colecistectomía dentro de las 72h es recomendado
6. Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectomía.
7. Grado III: drenaje biliar urgente
8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y Grado III
9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de colecistitis: gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa; se debe realizar la colecistectomia de emergencia..
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ANTIBIOTICOTERAPIA
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
MICROORGANISMOS %
Gram negativos
E. Coli 31-44
Klepsiella sp. 9-20
Pseudomonas sp. 0.5-19
Enterobacter sp 5-9
Gram positivos
Enterococcus sp. 3-34
Streptococcus sp. 2-10
Staphylococcus sp. 0
Anaerobios 4-20
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ANTIBIOTICOTERAPIA
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
MICROORGANISMOS % Infecciones adquiridas en la Comunidad
% Infecciones adquiridas en el Hospital
Gram negativos
E. Coli 35-62 23
Klepsiella sp. 12-28 16
Pseudomonas sp. 4-14 17
Enterobacter sp 2-7 7
Gram positivos
Enterococcus sp. 5-23 20
Streptococcus sp. 6-9 5
Staphylococcus sp. 2 4
Anaerobios 1 2
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ANTIBIOTICOTERAPIA
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
Infecciones biliares adquiridas en la ComunidadInfecciones biliares
adquiridas en el Hospital
I II IIIAmpicilina/sulbactam
+ Aminoglucósido
Piperacilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam
Cefazolina, Cefuxoma, Ceftriaxona o Cefotaxima
+Metronidazol
Ceftriaxona, cefotaxima, cefepime, ceftazidima
+Metronidazol
Cefepime, Ceftazidima+
Metronidazol
Cefepime, Ceftazidima+
Metronidazol
Cefoxitina, Cefoperazona/sulbactam
Cefoperazona/sulbactam
Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem
Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem
Aztreonam + Metronidazol Aztreonam + Metronidazol
Ciprofloxacino, Levofloxacino+
Metronizadol
Ciprofloxacino, Levofloxacino
+Metronizadol
Moxifloxacino Moxifloxacino
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ANTIBIOTICOTERAPIA
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
Infecciones biliares adquiridas en la Comunidad
Infecciones biliares
adquiridas en el Hospital
Severidad I II III
Duración de la terapia
ATB puede descontinuarse 24h
después de la cirugía
Una vez controlada la fuente de infección, el tratamiento por 4-7 días es recomendada
Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere
tratamiento mínimo por 2 semanas.
Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O
Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo
por 2 semanas.
Condiciones para extender la terapia
SI hay necrosis, gangrena, perforación o enfisema; continuar
por 4-7dias
Si existe cálculos residuales o la obstrucción del sistema biliar persiste, se sugiere continuar con el tratamiento antibiótico hasta q la situación
anatómica sea resuelta.
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TRATAMIENTO
TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70
• Quirúrgico:• Cirugía Laparoscópica• Cirugía Abierta
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Aplicación para smartphones y tablets
iPhone y Android
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Merci
beaucoup