ACTUALIZACIÓN EN EL

TRATAMIENTO DE LA

NEFROPATÍA LÚPICA

Sección de NefrologíaHospital “Virgen de los Lirios” de AlcoyOctubre 2013

Tipos de Nefropatía Lúpica

CLASES I, II (mesangiales) y VI (esclerosis) Sin tratamiento inmunosupresor específico Tratamiento general del LES y de manifestaciones extrarrenales

CLASES III y IV (proliferativas) y V (membranosa) Indicación de tratamiento inmunosupresor:

- Fase de inducción- Fase de mantenimiento

Tratamiento de la Nefropatía Lúpica

• Revisión bibliográfica: desarrollo de las distintas pautas de inmunosupresión

• Evidencia y Recomendaciones: Guías

• Protocolos actuales de tratamiento

Evolución a largo plazode varias pautas de tratamiento:

1) Prednisona aislada (1 mg/kg/d y post descenso)

2) AZT oral (hasta 4 mg/kg/d)

3) CFM oral (hasta 4 mg/kg/d)

4) AZT/CFM (1:1 mg/kg/d)

5) CFM iv trimestral(0.5 – 1 gr/m2SC)

CONCLUSIONES:

1) A largo plazo, las pautas de tratamiento basadas exclusivamente en corticoidestienen unos resultados inaceptables.

2) La pauta de Ciclofosfamida intravenosa es la que obtiene los mejores resultadosen términos de beneficio – riesgo.

Boumpas DT et al. Controlled trial of pulse methylprednisolone versus two regimens of pulse cyclophosphamide in severe lupus neprhritis. The Lancet 1992

Pulsos mensuales de 1 gr. iv de MetilPRD vs pulsos mensuales de CFM +/- tras 6 meses continuar con pulsos trimestrales de CFM (24 meses)

PAUTA NIH:INDUCCIÓN: 6 ciclos mensuales de CFM iv (0.5 – 1 gr/m2SC) + 0.5 mg/kg/d PRDMANTENIMIENTO: 6 ciclos trimestrales de CFM iv + 10 – 5 mg/d PRD

ECR sobre 59 pacientes con NL clase III y IV que recibieron pauta

de inducción con 4 - 7 ciclos de CFM 0.75 gr/m2SC (0.5-1), 3 pautas

de mantenimiento durante 24 – 30 meses (seguimiento max. 72 m):

1. CFM ciclos trimestrales

2. AZT 1 – 3 mg/kg/d

3. MMF 0.5 – 3 gr/d

Supervivencia del paciente

5 exitus de causa infecciosa

SV Libre de muerte o insuficiencia renal

SV Libre de recidiva

Mayor tasa de efectos adversos en el grupo CFM vs AZT y MMF (hospitalizaciones, tasa de infecciones, amenorrea, naúseas y vómitos)

Estudios americano e internacional que

muestran eficacia y perfil de seguridad

similares de micofenolato vs ciclofosfamida iv

en la remisión de la nefropatía lúpica.

Sin embargo:

Estudios a corto plazo

Formas menos graves

Diferencias étnicas

Dosis de MMF utilizadas

Riesgo significativo de desarrollo de neoplasias a partir de 20 gr. de dosis acumulada de ciclofosfamida.

Un tercio de los pacientes tratados con “dosis bajas” precisó repetir al menos un nuevo ciclo de CFM

Sin diferencias en la evolución de la función renal o de la proteinuria ni en el tratamiento de mantenimiento

FALLO DE TRATAMIENTO:

(OBJETIVO PRIMARIO COMPUESTO):MuerteESRDCreatinina x 2Recidiva renalNecesidad de tratamiento de rescate

Sin diferencias significativas en la tasa

de efectos secundarios, aunque un

mayor número de pacientes con AZT

precisaron la retirada del fármaco

(39.6% vs 25.2%, p < 0.02)

Mejores resultadoscon MMF vs AZT

Guía KDIGO

Guía S.E.N.: Tratamiento de inducción

Guía S.E.N.: Tratamiento de inducción

Guía S.E.N.: Tratamiento de mantenimiento

Guía S.E.N.: Tratamiento de mantenimiento

USO SISTEMÁTICO DE HIDROXICLOROQUINA EN LES

(ESTUDIOS PROSPECTIVOS y RETROSPECTIVOS):Mejor evolución de la función renalDisminuye el riesgo de brotes lúpicosMenor tasa de eventos cardiovasculares y trombóticosIncluso menor tasa de mortalidad

Pauta NIH: Tratamiento de inducción en formas severas

Inicio con 1 mg/kg/d de prednisona oral (max. 60 mg/d) en pauta

descendente hasta alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de inducción (6

meses). En formas extracapilares ó con insuficiencia renal, precedida de

tres bolos de 500 - 1000 mg (15 mg/kg) de metilprednisolona en tres días

consecutivos.

Seis ciclos mensuales de 0.75 gr/m2SC (0.5 - 1) de CFM iv

• En hospital de día, revisión hemograma previo

• Perfusión en Y de MESNA +/- pauta de hidratación

• Antiemético (ondansetrón o ganisetrón) +/- metilprednisolona iv

Asociado a tratamiento domiciliario con:

• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)

• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)

• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol

Pauta NIH: Ajuste de dosis

Control NADIR: hemograma a las 2 semanas (10 - 14 días)

En obesos, calcular la SC para el peso ideal, o iniciar con 0.5 gr/m2SC.

Ajuste en función de función renal y edad:

Ajuste según hemograma del NADIR:

Pauta Eurolupus:Tratamiento de inducción en caucásicos sin compromiso vital

Tres bolos de 750 mg de metilprednisolona en tres días

consecutivos, continuando con 0.5 mg/kg/d de prednisona oral en

pauta descendente hasta alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de

inducción (3 meses).

Seis ciclos quincenales de 500 mg (3 gr dosis total) de CFM iv

• En hospital de día, revisión hemograma previo

• No precisa profilaxis con MESNA ni hidratación

• Antiemético (ondansetrón o ganisetrón)

Asociado a tratamiento domiciliario con:

• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)

• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)

• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol

No precisa controles interciclos

Pauta de micofenolato:Tratamiento de inducción en formas menos severas

Inicio con 1 mg/kg/d de prednisona oral en pauta descendente hasta

alcanzar 10 mg/d al finalizar la pauta de inducción (6 meses).

Inicio con 500 mg/12 horas de micofenolato mofetil (ó 360 mg de micofenolato mofetil), ascenso semanal de 500 mg/d hasta dosis máxima de 3 gr/d en dos dosis.

• Tratamiento domiciliario

• Dosis dependiente de la tolerancia gastrointestinal, control periódico de recuento leucocitario

• Aumento significativo de intolerancia y efectos secundarios (infecciones) al pasar de 2 a 3 gr/d.

Asociado a tratamiento domiciliario con:

• Cotrimoxazol (Septrin Forte®: 1 comp 3 días/sem)

• Hidroxicloroquina (Dolquine®: 1-2 comp/día)

• Valorar antifúngicos: nistatina ó fluconazol

Pauta de mantenimiento

Micofenolato mofetil entre 2 y 1.5 gr/d de inicio en dos dosis, tras dos semanas de la última dosis de ciclofosfamida y tras confirmar ausencia de leuco/neutropenia.

• Reducción cada 6 meses, en función de la respuesta, hasta mantenimiento de 1 gr/d.

• Mantener un mínimo de 24 - 36 meses.

ó Azatioprina 1.5-2 mg/kg/d.

Mínima dosis de esteroides tolerada (≤ 7.5 mg de PRD sin efectos secundarios significativos).

Pautas alternativas

Seguimiento