ACTUALIZACION EN PANCRATITIS AGUDA ENERO 2013

ACTUALIZACION EN PANCREATITIS AGUDA ENERO 2014Dr. Marlon Lpez AlvarezCirujano laparoscopistaHospital Alemn NicaragenseDefinicin tradicional:Inflamacin de la glndula pancretica con o sin disfuncin temporal o permanente de la misma.

Puede acompaarse de falla orgnica sistmica .

Potencialmente mortal cuando pasa a etapas complicadas.

GeneralidadesPA leve: 80 % PA Grave: 20%

PAG Mortalidad: 30-40%

Mortalidad: PA leve: 0-1% Necrosis estril: 0-11% Necrosis infectada: 30-40%Estadsticas en el Hospital Alemn NicaragenseAo 201362 ingresos con pancreatitis aguda 26 de ellos pancreatitis alcohlica (41%) 27 mujeres, (43%) 35 hombres(57%)

13 casos evolucionan a pancreatitis grave (20%).

Casos en UCI : 9 Operados : 5 casos

Mortalidad 5 casos (8% del total, 39% de las PAG) El manejo ha cambiado en los ltimos aos

Mejor comprensin de la fisiopatologa

Mejor arsenal teraputico y endoscpico.

Avance en el soporte nutricional.

Avance en las tcnicas de reemplazo y depuracin extra renal.

Estudios clnicos mejor elaborados, completos y confiables Clasificaciones en uso y escalas de gravedadClasificacin de Marsella(1963)

Criterios de Ramnson I y II(1974-1981)

Criterios de Glasgow/1984)

Criterios de APACHE II

Clasificacin de Atlanta 1992

Criterios BISAP

Criterios de Pamplona 2004Sigue siendo de evolucin impredecible y sus complicaciones potencialmente gravesLas clasificaciones y escalas Han tenido un impacto real en la prediccin y prevencin de las complicaciones y deteccin temprana de la FO?.

40-50 % de las pancreatitis se clasifican mal (Simposio de Pamplona 2004)

Retraso en la deteccin de la falla orgnicaSimposio de Madrid 2012Medicina Basada en evidencia 2004-2012Mtodo GRADE

84 nuevas recomendaciones : Grado 1 : fuerte Grado 2 : Dbil Grado 3 : No existe recomendacin.

Nivel de evidencia A: Mas alta evidencia B: Moderada C: BajaAmerican college of chest Physicians (ACCP)Ratificado y propuesto como recomendacin general a la comunidad medica mundial en julio 2013, con ligeras variantes.Definicin: Grado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia A Deben estar presentes al menos DOS de los siguientes criterios:

Dolor abdominal sugestivo de inicio de pancreatitis

Lipasa o amilasa 3 o mas veces del valor normal.

Hallazgos caractersticos en la TAC o ecografa

Determinantes De La Clasificacin Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A SE BASA EN :1. Factores reales de gravedad y no en factores predictivos

Esto es indispensable en la deteccin temprana de los marcadores de la falla orgnica y los signos de alarma pancretica.

2. Define la gravedad en base a los factores determinantes de la evolucin :

b- SISTEMICOS Falla orgnica a-LOCALES Necrosis peri pancrtica Cardiovascular Renal Respiratoria Escala de Balthazar- TISDeterminantes de la ClasificacinNecrosis peri pancreticaFalla de un rganoAusenteEstrilInfectadaAusenteTransitorioPersistenteEscala de BalthazarA : Pncreas Normal

B: Aumento del volumen del pncreas (focal o difuso) y conservacin del contorno de la glndula

C: inflamacin del pncreas y grasa peripancretica con prdida de los contornos

D: Presencia de coleccin peripancretica nica, mal definida o flemn

E: Presencia de colecciones lquidas peripancreticas y a distancia 2 o ms colecciones pancreticas

E1: Sin flemn extrapancreticoE2: Flemn en 1 2 reas extrapancreticasE3: Flemn en 3 ms reas extrapancrDefinicin de fallo orgnicoTransitorio: Se resuelve en menos de 48horas

Persistente: no se resuelve aun despus de 48horas

ACCP: Limite 24 horasFallo Orgnico CardiovascularFallo Orgnico RespiratorioFallo Orgnico RenalPAS < 90 mm/ hgDisminuye en 40 mm/ hg presin basalHipo perfusin tisular: Lactato > 3 mmol/ltSat. Venosa Central O2(SvcO2) < 70%PaO2 < 60 mmHg basal (SinO2 suplementario)

PaO2/ FIO2 < 300 mmHg

Disminucin flujo urinario < 0.5 ml/kg/h x 12 h

Incremento creatinina basal x 2Nueva clasificacin : PETROVGrado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia A1.PANCREATITIS AGUDA LEVE: Ausencia de necrosis peri pancretica, no hay falla orgnica.

2. PANCREATITIS AGUDA MODERADA: Cualquier tipo de necrosis estril o falla orgnica transitoria.

3. PANCREATITIS AGUDA GRAVE: Cualquier grado de necrosis infectada o falla orgnica persistente

4 . PANCREATITIS AGUDA CRITICA: Necrosis peri pancretica infectada mas falla orgnica persistente

Se recomienda no continuar usando la escala de ATLANTAGrado de recomendacin: fuerte, nivel de evidencia: AGua de tratamientoGrado de recomendacin: fuerte, Nivel de evidencia CMANEJOMULTIDICLIPLINARIORadiologaintervencionistaIntensivistaCirujano con ExperienciaBiliopancreticaInternistaEndoscopiaintervencionista

Guias de tratamientoRecomendacin: Fuerte, Nivel de evidencia CPancreatitis levePancreatitis moderada

Pancreatitis grave

Pancreatitis CriticaSalageneralUCIHay que esperar48 horas para determinar la posible evolucin?Concepto de PANCREATITIS AGUDA POTENCIALMENTE GRAVE (PAPG)

Pancreatitis aguda que al ingreso presenta uno o mas fallos orgnicos

Signos de alarma pancretica: Signos de alarma pancreaticaCLINICOS: Obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteracin de la conciencia.

LABORATORIO: PCR > 150 mg/l Hcto mayor de 44 % o Aumento progresivo. Procalcitonina > 0.5 mg/ml.

RADIOLOGICOS: Derrame pleural, Liquido libre peritoneal.

ESCALAS PRONOSTICAS: APACHE > 8 puntos Ramson o Glasgow > 3 puntos BiomarcadoresGrado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia B1. PCR al las 48 horas del inicio de los sntomas (150 mg/l) Determinan en forma precoz cual Px desarrolle PAG o PAC

2. Interleucina-6 (IL-6) Predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24 h.

3. Procalcitonina. Si es mayor de 0.5 ng/ml En fase evolutiva si es > 1.8 ng/ml diferencia necrosis estril de infectada Criterios de ingreso precoz a UCISignos de alarma pancretica

Pancreatitis aguda potencialmente grave

Determinacin de PAM, PAG y PAC

Gua teraputicaAlimentacin

Reposicin de la volemia

Manejo del dolor.

Inhibidores de las proteasas.

Manejo del sndrome hipertensivo intrabdominal.

Uso de antibiticos y anti fngicos.

Radiologa intervencionista

Endoscopia invasiva y ciruga

AlimentacinPancreatitis aguda es un proceso hipercatabolico, la nutricin temprana es fundamental en la evolucin del cuadro e indispensable en los casos de PAM; PAG Y PAC.

Evidencia demuestra que el ayuno prolongado se asocia a mayor ndice de necrosis infectada y fallo multiorganico.

AlimentacionPancreatitis aguda leve: Recomendacin fuerte. Evidencia B

NPO estricto inicialmente hasta por 48 horas

No es indispensable la SNG, pero valorar uso si hay vomito incoercible.

Se recomienda el uso de glutamina

No se recomienda uso de probioticos

AlimentacionPancreatitis aguda moderada, grave y critica:Recomendacin fuerte, nivel de evidencia A y B

Debe iniciarse en forma precoz, primeras 48 horas despus de la reanimacin inicial.

La alimentacin enteral va sonda naso yeyunal (ej: Sonda Miller-Abbot) Se prefiere sobre la NPT.

Nutricin parenteral total esta indicada si existe intolerancia a NE o si el paciente sufre exacerbacin del cuadro clnico.

Aporte calrico calculado: 25-30 Kcal/k/dia ; No exceder 4 gr/kg/dia de glucosa, Lpidos 0.7-1.5 g/kg/dia, Protenas 1- 1.8 g/kg/dia

Aun cuando el Paciente este en NPT, debe mantenerse un aporte minino de NE via sonda nasoyeyunal.Reposicin de la volemiaGrado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia CLa administracin precoz de fluidos es fundamental en las primeras 72 horas, siendo las mas importantes las primeras 24 h.

Un calculo inadecuado de los lquidos a administrar influirn definitivamente en los resultados.

Administracin progresiva, controlada y monitorizada es preferible a la administracin masiva de lquidos sobre todo en las primeras 24 horas. Mas de 3-4 litros en primeras 24 h= mayor morbilidad.

Se prefiere la solucin cristaloide equilibrada (Ringer Lactato sobre la SSN 0.9%)

Monitorizacin mediante PCAP o PVC. Objetivo: llevar PAM 65 mml Hg

Elevacin de los miembros inferiores los primeros 90 segundos de infusin

Manejo del dolorControl del dolor mediante analgesia, sedo analgesia o bloqueo peridual.

Relacin directamente proporcional entre intensidad de dolor y evolucin hacia las etapas graves.

No existe pauta consensuada del analgsico a utilizar, debe elegirse en base a la intensidad del dolor.

Puede decidirse entre Aines, Opiceos y no Opiceos.

Analgesia por infusin de bomba controlada por el paciente es una magnifica alternativa

Manejo del dolorRecomendacin fuerte, nivel de evidencia CAnalgsico recomendado: Metamizol, Diclofenac o Ketorolac.

Opiceos va endgenos, no usar Morfina. (espasmo en esfnter )

La sedacin puede utilizarse como coadyuvante a la analgesia o en pacientes con ventilacin mecnica.

Bloqueadores H2: ningn efecto en el dolor ni la evolucin. Paciente con antecedentes de EAP usar bloqueadores de bomba de protones.

Pacientes con dolor incontrolable puede utilizarse el bloqueo loco-regional con cateter

Inhibidores de las proteasasGrado de recomendacin dbil. Nivel de evidencia BInfusin endovenosa de inhibidores de las proteasas puede reducir la mortalidad y complicaciones en PAG y PAC

Administracin intrarterial local de inhibidores de las proteasas en fase temprana de PAPG disminuye las complicaciones y la infeccin.

Aprotinina, gabexate mesilate son los bloqueadores de la tripsina mas recomendados.

Inhibidores de las proteasa no tienen utilidad en pancreatitis aguda leve o moderada.Manejo del sndrome hipertensivo intrabdominalRecomendacin fuerte, nivel de evidencia C

Presin intrabdominal mayor de 12 mmHg aumenta las complicaciones

Presin intrabdominal mayor de 20 mmHg se asocia a FMO.

Debe medirse la PIA en todos los pacientes con PAG y PAC.C/6 h, atreves de la vejiga urinaria instilando 25 cc de SSN expresado en mmHg.

Disminuir la PIA con tcnicas conservadoras : (diurticos, SNG, metoclopramida, neostigmina, sedacin. Quirrgicas: Drenaje percutneo, laparostomias descompresora

Si no hay necrosis infectada y amerita laparotoma descompresora es muy importante no intentar necrosectomia.

Antibiticos y anti fngicosGado de recomendacin fuerte, nivel de evidencia ANo se recomienda el uso de antibiticos en PAL, PAM o PAG con o sin necrosis( No evidencia de mejora con su uso)

Tratamiento profilctico anti fngico(Fluconazol) no es de consenso.

Pancreatitis aguda con necrosis infectada utilizar Imipenem, meropenem , carbapenem. No exceder las dos semanas.

Papel de la radiologia invasivaTAC con medio de contraste se utiliza en las primeras 24 horas solo en duda diagnostica, de lo contrario se debe indicar hasta las 72 horas.

MRI es una buena alternativa en Pacientes con alergia al medio de contraste.

Si existe sospecha de infeccin de necrosis pancretica la primera alternativa de abordaje es puncin dirigida por US o TAC.

Solo drenar las colecciones liquidas infectadas.

Esta tcnica estar en dependencia de la disponibilidad y experiencia del personalPapel de endoscopia invasiva y ecoendoscopiaLa necrosis pancretica infectada deber ser abordada en forma escalonada: manejo medico, drenaje radiolgico, drenaje endoscpico, y por ultimo drenaje quirrgico.

El momento adecuado para drenaje de necrosis pancretica infestada es a la 3ra- 4ta semana.

El drenaje endoscpico transmural gstrico y la ecoendoscopia es el tratamiento quirrgico de eleccin en necrosis infestada en Px estabilidad hemodinamica.

La CPRE se indica de urgencia en las primeras 24-48horas en caso de pancreatitis de origen biliar con colangitis. Si no colangitis: diferir CPRE

Si no se dispone de las opciones endoscpicas se pasara a las alternativas quirrgicas.Alternativas quirrgicas Recomendacin fuerte, nivel evidencia AAbordaje quirrgico de necrosis estril se asocia a mayor morbilidad.

Necrosis infestada: Primera opcin quirrgica es la necrosectomia con tcnica cerrada (laparoscpica)

Necrosectomia por laparotoma con abdomen abierto o abdomen excluido

Abordaje extraperitoneal o por lumbotoma.

Si concomita enfermedad de la vescula y el paciente esta estable debe realizarse colecistectomia, si el Paciente esta inestable no se debe realizar

En que momento operar?Necrosis pancretica es un proceso dinmico con dos fases bien claras: Fase temprana(Primeras 2 semanas) y fase tarda (3-4 semana)

Momento ideal, si se opta por el tratamiento quirurgico, es a la 4 semana

Ciruga en las primeras dos semanas solo en caso de:

FMO y duda Dx con isquemia mesentricaSospecha de vscera hueca perforada.Aparicin de hipertension intrabdonal, pero realizar descompresin sin necrosectomia.

Puede combinarse tcnicas radiolgicas, endoscpicas y quirrgicas

A quien operar?Recomendacin fuerte, nivel de evidencia ANecrosis infestada mas deterioro clnico.

Necrosis infestada sin deterioro clnico en sitios donde no se pueda realizar abordaje endoscpico o radiolgico.

No evidencia de necrosis infestada pero mala evolucin clnica despus de la cuarta semana.(Abscesos ocultos).

Isquemia intestinal o perforacin de vscera hueca, Obstruccin intestinal secundaria

Pancreatitis biliar mas colangitis en los lugares donde no se disponga de CPRE

perspectivasHemofiltracion precoz

Hemofiltracion de alto volumen

Inmuno modulacin mediante filtracin extra renal.

Conclusin:Pancreatitis aguda es una enfermedad de manejo multidiciplinaro

Se recomienda clasificarla con la nueva escala de Petrov

Las guas y recomendaciones teraputicas estn basadas en evidencia A-1.

Las indicaciones quirrgicas son precisas y se recomienda respetarlas.

Los abordajes endoscpicos y radiolgicos se deben realizar en sitios con experiencia suficiente.PANCREATITIS AGUDAALEMANHOSPITAL

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