ADAPTACIÓN SOMÁTICA EN PARÁLISIS CEREBRAL
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ADAPTACIÓN SOMÁTICA EN PARÁLISIS CEREBRAL VINCULACIÓN CON LA EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO En el inquietante mundo de los servicios de salud, los niños con problemas neuromotores constituyen una minoría. La persona que ofrece un tratamiento directo, muchas veces puede carecer de experiencia clínica que complemente su labor profesional. En gran parte, hemos perdido el concepto fundamental del “aprendizaje”. El mundo de la evaluación terapéutica se encuentra lleno de técnicas y estudios pseudocientíficos que se relacionan con datos estadísticos. El resultado real, está influenciado por muchos factores que no alcanzamos a comprender del todo. Por ejemplo, porqué un niño sobrevive a un episodio traumático en su vida y otro no sobrevive. Lo que si sabemos, es lo que resulta al llevar a cabo una intervención efectiva para las funciones del individuo y para apoyar a sus familiares. En el área del desarrollo motor, debemos tomar en cuenta la estructura y la función. Con una estructura adecuada, el sistema neuromotor organiza la información sensorial que se entrega al sistema nervioso central. La información propioceptiva se adquiere a través del peso específico y de la alineación corporal. Este texto describe las formas de brindarles a los niños la mejor asistencia desde un inicio, con el fin de lograr una alineación funcional y posteriormente introducir al niño a la posibilidad de movimiento. El primer paso hacia un verdadero cambio cualitativo en el control postural y cambios de movimiento, es la capacidad del adulto para visualizar la mejor alternativa para el niño. Para seleccionar la técnica más eficaz para el tratamiento inicial, se requiere de la experiencia y de los procesos acompañados de formularios de evaluación, diseñados por Magrun, los cuales son presentados en este trabajo, y que ofrecen la retroalimentación clínica del individuo para visualizar su problema como un todo. Esto nos
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ADAPTACIÓN SOMÁTICA EN PARÁLISIS CEREBRAL
VINCULACIÓN CON LA EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO
En el inquietante mundo de los servicios de salud, los niños con problemas neuromotores constituyen una minoría. La persona que ofrece un tratamiento directo, muchas veces puede carecer de experiencia clínica que complemente su labor profesional.
En gran parte, hemos perdido el concepto fundamental del “aprendizaje”. El mundo de la evaluación terapéutica se encuentra lleno de técnicas y estudios pseudocientíficos que se relacionan con datos estadísticos. El resultado real, está influenciado por muchos factores que no alcanzamos a comprender del todo. Por ejemplo, porqué un niño sobrevive a un episodio traumático en su vida y otro no sobrevive. Lo que si sabemos, es lo que resulta al llevar a cabo una intervención efectiva para las funciones del individuo y para apoyar a sus familiares.
En el área del desarrollo motor, debemos tomar en cuenta la estructura y la función. Con una estructura adecuada, el sistema neuromotor organiza la información sensorial que se entrega al sistema nervioso central. La información propioceptiva se adquiere a través del peso específico y de la alineación corporal. Este texto describe las formas de brindarles a los niños la mejor asistencia desde un inicio, con el fin de lograr una alineación funcional y posteriormente introducir al niño a la posibilidad de movimiento.
El primer paso hacia un verdadero cambio cualitativo en el control postural y cambios de movimiento, es la capacidad del adulto para visualizar la mejor alternativa para el niño. Para seleccionar la técnica más eficaz para el tratamiento inicial, se requiere de la experiencia y de los procesos acompañados de formularios de evaluación, diseñados por Magrun, los cuales son presentados en este trabajo, y que ofrecen la retroalimentación clínica del individuo para visualizar su problema como un todo. Esto nos permite no sólo trabajar en lo más obvio del problema y poderle dar, una atención adecuada a las necesidades del niño.
La participación del adulto se va reduciendo conforme el niño aprende a iniciar los movimientos y tener éxito en cada uno de sus intentos. Para propiciar el éxito del niño, se ofrece orientación para los terapistas. En todo momento, los terapistas eficientes, deberán estar en contacto con el proceso de los cambios y en contacto con los recursos que se presentan en la situación terapéutica.
Es un placer muy especial el presentar el trabajo de W. Michael Magrun después de casi 15 años de conocer y participar en su crecimiento profesional. El Sr. Magrun es un excelente terapista certificado en tratamientos de Neurodesarrollo desde hace 15 años, y un instructor de gran experiencia. Como la persona inteligente y curioso insaciable que es, el desarrolló enfoques individuales para los niños con los que él trabajaba. Desde los inicios de su vida Michael, era muy aprehensivo y observaba la frustración de una familia al buscar ayuda en un sistema que muchas veces, no les proporcionaba ni la más mínima.
NOTAS DEL AUTOR
La parálisis cerebral es una condición extremadamente compleja. Influye en cada aspecto de la vida del niño. Afecta el desarrollo de la función visual, psicomotricidad gruesa, el uso de la mano y la coordinación motriz fina.
Esto trae como consecuencia, un déficit perceptual y sensorial que impacta en todos los aspectos de las funciones independientes, desde el autocuidado hasta la movilidad. La parálisis cerebral ha sido considerada como la discapacidad no progresiva y más común en la sociedad actual.
Aunque no es progresiva neurológicamente, en términos de deterioro patológico, como lo es la distrofia muscular, es una discapacidad progresiva que conlleva un deterioro de la capacidad funcional causada por el aumento de complicaciones de la deformidad musculo esquelética. Para ello, la terapia es extremadamente importante durante todos los años de crecimiento del niño.
Este texto no proporciona una visión completa de cada aspecto de la parálisis cerebral o de sus complicaciones. La importancia del sistema visual, trastornos en la percepción, etc., impactan realmente en la mayoría de los niños con parálisis cerebral y en su aprendizaje.
Las preocupaciones nutricionales, los enfoques de osteopatía y los riesgos de las cirugías, también son áreas que no se han investigado. Algunos tratamientos coadyuvantes proponen la liberación miofacial, la liberación de los tejidos suaves o técnicas específicas de movilización, cada uno de los cuales han sido y siguen siendo parte de un régimen terapéutico completo.
Obviamente la parálisis facial es un problema multidimensional que no puede ser resuelto a través de la aplicación de una sola postura médica. El propósito de este texto es brindar un formato de la solución del problema en la valoración y el tratamiento de los trastornos motrices presentes en la parálisis cerebral.
Este texto se enfoca en capacidades físicas críticas, las cuales pueden ser observadas e identificadas, y en su relación con el comportamiento y alcance del tratamiento. Este es un texto diseñado para brindar un entendimiento del problema de la parálisis cerebral, en general, de varias características posturales de los diferentes tipos de parálisis cerebral y algunas soluciones a los problemas con los que inicia, determinantes que pueden auxiliar en las estrategias para la intervención. El texto presenta una perspectiva NDT, no obstante, los terapistas interesados podrían experimentar con otros tratamientos. No es el propósito de este texto proponer como único tratamiento al NDT.
CONTENIDO
Introducción
Capítulo Uno:
Características generales de la parálisis cerebral
Capítulo Dos:
La evaluación de las capacidades físicas críticas en el desarrollo motor.
Capítulo Tres:
Comportamientos adaptados en el desarrollo normal.
Capítulo Cuatro:
El tratamiento de vinculación necesita comportamientos adaptados.
Capítulo Cinco:
Técnicas de preparación para la adaptación.
Capítulo Seis:
Estrategias básicas de tratamiento para facilitar la adaptación somática.
Referencias y lecturas relacionadas
TABLA DE CONTENIDOS
Tabla 1.
Capacidades físicas críticas en supino
Tabla 2.
Capacidades físicas críticas en prono (boca abajo)
Tabla 3.
Capacidades físicas críticas en movilidad y erguido
Tabla 4.
Observaciones de las capacidades físicas críticas
Tabla 5.
Aspectos importantes del desarrollo supino
Tabla 6.
Aspectos importantes del desarrollo prono
Tabla 7.
Aspectos importantes del desarrollo de la movilidad.
Tabla 8.
Ejemplo de objetivo de evaluación y tratamiento.
Tabla 9.
Hoja de objetivo de evaluación y tratamiento.
Tabla 10.
Técnicas preliminares para la adaptación.
TABLA DE FIGURAS
Fig. 1 Espasticidad extensor en prono
Fig. 1A. Espasticidad extensor en supino
Fig 2.
INTRODUCCION
La adaptación somática es una de las principales funciones del sistema nervioso central, se refiere a la necesidad del cuerpo para ajustarse y mantenerse por sí mismo en un determinado ambiente, permitiendo con ello, la actividad motora.
Los niños con parálisis cerebral padecen una alteración en la adaptación somática. El daño neurológico que afecta la función y la fisiología de los músculos y las articulaciones, interfiere con la adaptación normal del cuerpo en relación a la gravedad y al movimiento.
Por lo tanto, para facilitar una adaptación somática, es necesario primero, definir el objetivo del tratamiento para los niños con parálisis cerebral.
La parálisis cerebral como un trastorno somático del movimiento y la postura, tiene características que están determinadas por el grado y localización del daño cerebral. Algunos tipos de parálisis cerebral, incluyen espasticidad, bajo tono muscular, ataxia o una combinación de éstas características.
Se necesitan varias técnicas de manejo para incrementar o estabilizar el tono postural, por lo tanto se debe preparar a los niños para realizar actividades que mejoren las aptitudes para postura y movimiento.
Estas técnicas de manejo, pueden ser de facilitación o de inhibición. La facilitación significa hacerlo más fácil, lo que implica frenar una función anormal. La selección de una facilitación o una inhibición, requiere de la respuesta a 6 preguntas básicas:
1. ¿Qué es normal?
2. ¿Qué es anormal?
3. ¿Qué se desea cambiar?
4. ¿Cómo se sentirá y se verá ese cambio?
5. ¿Qué técnicas se seleccionarán para realizar el cambio?
6. ¿Fue exitoso? ¿Por qué?
La respuesta a cada una de éstas preguntas le dará al terapista la opción de continuar, asegurando así, un tratamiento creativo y progresivo.
El objetivo básico de un tratamiento es estabilizar y normalizar lo que Bobath ha descrito como el Mecanismo de Reflejo Postural (PRM). El PRM incluye el tono postural normal. La inervación recíproca, el equilibrio y las reacciones de enderezamiento.
El PRM permite un movimiento normal. El descanso y la tensión muscular activa a través del cuerpo, contribuyen a través de ciertas relaciones agonistas y antagonistas, a brindar una postura para mantener el equilibrio y el movimiento dinámico a través del espacio.
Los modelos del movimiento pueden ser catalogados como anti-gravedad y pro-gravedad.
Los modelos anti-gravedad responden a una flexión en decúbito supino o extensión en prono. Describen el movimiento de las reacciones posturales fuera de la superficie de apoyo.
Los modelos pro-gravedad, pueden ser considerados como movimientos hacia la superficie o a favor de la gravedad, como la flexión hacia la superficie al pararse o de extensión en la superficie, las cuales se observan en el balanceo a edades tempranas.
Los movimientos anti-gravedad requieren de fuerza en contra de la gravedad, mientras que los pro-gravedad requieren de fuerza para mantener la postura aun en contra de la fuerza de gravedad.
El desarrollo puede definirse como una serie de capacidades físicas críticas. La habilidad en la flexión decúbito supino y extensión prono, (anti-gravedad), brindan las bases posturales para el control vertical y la movilidad.
Muchas anomalías son resultado de motricidad mal adaptada y pueden relacionarse con varios tipos de parálisis cerebral. Los patrones de motricidad anormal pueden ser apreciados en su totalidad y evaluados, a través de un conocimiento total del desarrollo motriz normal.
Las evaluaciones vinculadas a tratamiento, son las más importantes para involucrarnos en el programa. La vinculación requiere del conocimiento de la relación entre la importancia funcional de las habilidades críticas así como de los factores disfuncionales presentes en la parálisis cerebral.
Las técnicas del tratamiento se discutirán más adelante, cada una de ellas tiene un propósito, y cada terapista es quien finalmente, determina la más útil.
CAPITULO I
CARACTERISTICAS GENERALES DE LA PARALISIS CEREBRAL
Cada niño que sufre de parálisis cerebral, es un niño con un problema único en términos de severidad y tipo de afección. Aunque existen las clasificaciones estándar, éstas sólo generalizan términos que etiquetan y que no son aceptadas como indicadores absolutos de tratamiento. Todos los niños dentro de ésta clasificación exhiben características individuales de un tono postural anormal, patrones de afección y de patología. Con éstas características individuales en mente, una evaluación de las clasificaciones generales, puede brindar un marco de referencia útil para la terminología.
La parálisis cerebral espástica está formada de varios subtipos. En general la espasticidad se refiere a un estado de gran contracción muscular que limita el movimiento y la amplitud de movimiento.
La cuadriplejía espástica se refiere a los niños con espasticidad en la totalidad de su cuerpo en un grado significativo, lo cual da como resultado restricciones en el movimiento de todo el cuerpo. La diplejía espástica se refiere a la afección de las extremidades inferiores con una menor alteración o leve alteración de la parte superior del cuerpo. La hemiplejía se refiere a una afección en sólo uno de los lados del cuerpo.
La espasticidad no significa rigidez, excepto en los casos más extremos. La espasticidad es plástica ya que tiene propiedades de reciprocidad. La espasticidad puede cambiar de una flexión a una extensión dependiendo de la posición del cuerpo. Es esta propiedad del cambio, la que brinda la posibilidad de un tratamiento para modificar de otra manera las respuestas espásticas al movimiento y la posición.
Los niños espásticos están siempre temerosos y se encuentran siempre en guardia ante un estímulo repentino. Los modelos de espasticidad se han documentado y descrito a través de mucha literatura.
Los patrones clásicos son rotación interna, aducción y extensión (espasticidad extensora) y rotación externa , abducción y flexión (espasticidad flexora). Es importante notar que existen muchas variaciones de los patrones clásicos, los cuales dependen de la posición, la magnitud y la localización del daño cerebral.
En la página 3:
Figura 1, es la espasticidad extensora en prono.
La figura 1a es la espasticidad extensora en supino.
La figura 2 es espasticidad flexora en las extremidades inferiores en prono.
La figura 2a es la espasticidad flexora en extremidades superiores en prono.
La figura 2b es la espasticidad flexora en extremidades inferiores al sentarse.
La figura 3 es atetoide con influencia de ATNR y un notorio tono muscular.
La figura 4 es atetoide con rigidez en las extremidades superiores y su correspondiente espasmo extensor de las extremidades inferiores. Influencia STNR
La atetosis, es un término utilizado para describir a los niños con fluctuación de tono. Este tipo de tono postural tiene un alto grado de variabilidad, y puede ser muy alto o muy bajo.
Los niños con atetosis están en continuo movimiento. Estos niños no presentan alto riesgo de contracturas en las articulaciones, como sucede en los niños espásticos, porque ellos no están obligados a mantener una sola posición y no presentan una constante tensión en una articulación o en un grupo de músculos.
Estos niños son muy diferentes. Los niños con atetosis parecen ser más extrovertidos, más aptos para tomar riesgos, más exploradores de su ambiente.
Los niños con atetosis, frecuentemente sufren de laxitud en las articulaciones con hiperextensión presente en dedos y rodillas debido a la fluctuación constante del tono y a los rangos extremos del movimiento. En algunos casos se presentan espasmos extensores resultado de una tensión tipo atetoide que causan una rigidez extrema de la rotación interna. Muchos niños con atetosis, tienen un tono postural muy bajo. Son muy larguiruchos quizá por la laxitud de las articulaciones o falta de estabilidad en las mismas.
En la figura 5, se observa un niño con atetosis con una combinación de tono espástico en hombros y manos.
En la figura 6 se observa un niño con bajo tono que muestra una postura extrema en gravedad en su intento por moverse.
La figura 7 muestra un niño de bajo tono incapaz de iniciar cualquier extensión contra la gravedad.
La figura 8 es un niño con bajo tono descansando en posición supino.
CAPITULO II
EVALUACIÓN DE LAS APTITUDES CRÍTICAS EN EL DESARROLLO MOTOR
Los reflejos del desarrollo no deberían considerarse como el origen único o la fuerza motriz del movimiento y la postura. Comparetti sugiere que los reflejos por si solos, son inadecuados para explicar la diversidad y la infinita variedad de respuestas al movimiento de los individuos.
Muchos reflejos del desarrollo, no son exceptuados en un sistema nervioso con daño, y muchos son reacciones repetitivas que varían considerablemente en duración, frecuencia y amplitud.
Tratar de evaluar los reflejos anormales en un niño con daño neurológico, con el propósito de planear un tratamiento, es un proceso estéril e improductivo. Los reflejos anormales existen. No se presentan de manera pura sino mezclados con factores tónicos y de posición. Son obligatorios y predominan en el movimiento y la postura de los niños. Sin embargo, pueden interrumpirse, y es este proceso de interrupción, el que presupone contestar las 6 preguntas iniciales enunciadas anteriormente.
Las habilidades o aptitudes críticas en el desarrollo, pueden ser consideradas en tres etapas básicas: Supino, prono y control vertical (al sentarse o pararse). Tienen implicaciones específicas en el desarrollo del comportamiento funcional y en el aprendizaje. La capacidad física a través de muchas experiencias en el desarrollo, permite que el niño desarrolle diferentes posiciones, lo que brinda las bases para el aprendizaje.
La evaluación de los niños con parálisis cerebral puede darse en tres niveles: físicamente, capacidad o habilidad física y oportunidad de conducta.
La capacidad o habilidad física se refiere al control de la motricidad, el cual está presente o ausente. Es el acto de mover el cuerpo. Los siguientes análisis de aptitudes críticas reflejan un criterio basado en el desarrollo motriz normal. No está organizado en secuencias de desarrollo. Este tipo de análisis es de gran ayuda al enfocarnos en respuestas anormales y en la identificación de los factores disfuncionales, por lo tanto conducen a un tratamiento más directo y entendible.
Aptitudes críticas en supino:
Supino es una posición que debe desarrollarse durante los primeros 6 meses, después de este tiempo, a muchos niños no les gusta permanecer en esta posición. Esta posición ayuda al niño a
desarrollar la flexión anti- gravedad. Se logra una completa habilidad en esta posición, cuando el niño es capaz de levantar la cabeza por sí sólo, cuando logra elevar la pelvis y hacer contacto con las manos, pies y boca simultáneamente. (Figura 9).
Las habilidades o capacidades en la posición de supino, envuelven muchos componentes. Cuando no se tiene la capacidad de realizar la postura en supino, esto trae consigo implicaciones disfuncionales y contribuye a un aprendizaje motriz ineficiente y anormal.
Los análisis de habilidades críticas, normales y anormales, pueden verse reflejados en tratamientos y técnicas específicas.
HABILIDADES EN SUPINO
CABEZA/CUELLO Meses para el desarrollo normal (aprox)
El niño voltea la cabeza de lado a lado? 1
Mantiene el niño la cabeza en la media línea? 3
Lleva el niño la barbilla al pecho? 4
Mantiene el niño su cabeza erguida? 6
SI EXISTE ALGUN NO: Posible problema
Esta la cabeza siempre a un lado mediante el apoyo
de un brazo? H
Empuja la cabeza en una superficie con los hombros
Contraídos y los brazos doblados? S
Esta la cabeza pasiva a uno de los lados con los brazos
Ligeramente flexionados, rígidos y externamente rotados? LT/ATH
Se empuja el niño hacia la extensión cuando desea sentarse? S
La cabeza del niño se queda atrás cuando intenta levantarla LT
PIERNAS:
Meses para el desarrollo normal (aprox)
El niño flexiona y extiende las piernas? 1
Levanta las piernas hacia el pecho elevando la pelvis
Con las rodillas flexionadas? 4
Lleva las manos a las rodillas? 4
Empuja la superficie con los pies? 5
Se lleva los pies a la boca? 6
SI EXISTE ALGUN NO:
Posible problema
Sólo puede patear con una pierna? H/SD
Se encuentran las piernas dobladas en la rotación externa,
Flexión y abducción? LT/ATH
Se encuentran las piernas extendidas rígidamente, cruzadas? S
Está una pierna flexionada y en abducción y externamente rotada y
La otra extendida, rotada internamente y en abducción? SD
Cuando voltea la cabeza las piernas también se cruzan? S
BRAZOS:
Se lleva el niño la mano a la boca? (No necesariamente) 2
Se lleva el niño los brazos y las manos al pecho? 3
Mueve el niño los brazos fuera de su cuerpo? 4
Lleva sus manos a la media línea y lleva ambas manos a su boca? 4
Durante una total extensión logra extender sus brazos totalmente? 5
Juega con sus pies? 6
SI EXISTE ALGUN NO: Posible problema
Se encuentran los brazos y las manos pegados al cuerpo? S
Sólo es capaz de mover un brazo? H
Están los brazos muy flexionados, externamente rotados y en LT/ATH
Abducción?
Se encuentran ambos brazos rígidos y extendidos con rotación
Interna? SD
Están los brazos flexionados, con abducción, externamente
rotados y con rigidez? S
Nomenclatura:
S= Espasticidad
H= Hemiplejía
SD= Diplejía espástica
ATH=Atetosis
LT=Bajo tono
HABILIDADES CRÍTICAS EN PRONO
El desarrollo en prono, es principalmente una experiencia del niño que se presenta en extensión contra la gravedad, durante los primeros 7-8 meses, tiempo en el cual, es más probable que el niño utilice el gateo y la posición vertical.
La habilidad en prono se da por la capacidad del niño para mantener la cabeza erguida con libre movimiento de los brazos, un control espontaneo del peso lateral, flexión lateral, y el poder lograr o retener una extensión completa. En esta etapa el niño es capaz de soportar el cuerpo sobre sus brazos extendidos, logra una extensión completa de las piernas y una dorso flexión de los dedos de los pies.
En la fig. 10 se observa la flexión lateral que se alcanza en un niño normal a los 7 meses de edad.
La fig. 11 muestra una gran habilidad en prono a los 6 meses de edad.
HABILIDADES EN PRONO
CABEZA/CUELLO/BRAZOS: Meses para el desarrollo normal (aprox)
El niño levanta o sacude su cabeza ligeramente? 1
Voltea la cabeza hacia el otro lado? 1
Levanta la cabeza por periodos largos con las manos
juntas? 2
La cabeza gira libremente mientras se apoya en un lado de
su cuerpo? 4
SI EXISTE ALGUN NO: Posible problema:
Es incapaz de levantar la cabeza o la apoya contra la
superficie? S
La cabeza descansa pasiva solo hacia un lado? LT
El niño lucha por voltear su cabeza? S
Es incapaz de voltear su cabeza y parece estar pegado a la
superficie? LT
Levanta la cabeza con una hiperextensión del cuello con
rigidez en los hombros? S/ATH
Las manos permanecen pegadas y hay una retracción de los
hombros al intentar levantar la cabeza? S/ATH
Los brazos y las manos permanecen tan inmóviles que
no participan cuando trata de erguir la cabeza? LT
Es el niño capaz de moverse mejor hacia un lado o de
empujarse hacia un lado? H
TRONCO/PIERNAS: Meses para el desarrollo normal (aprox)
Eleva la pelvis con flexión de cadera llevando
su peso hacia la región cervical? 1
El niño patea y empuja con sus pies? 2
El niño se sostiene en sus antebrazos y sostiene
su cabeza en la media línea? 3
Extiende más su cadera con la extensión lumbar y
la extensión de medio tronco? 3
TABLA I
EVALUACION DE LAS HABILIDADES CRÍTICAS EN LA PARÁLISIS CEREBRAL
Nombre del niño: DOB: Diagnostico: DOE: Examinó:
HABILIDADES CRÍTICAS EN SUPINO
CABEZA/CUELLO: EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL
(VER PAG 11)
Si NO
1 Mueve el niño la cabeza de lado a lado?
3 Mantiene la cabeza en la línea media?
4 Toca con la barbilla el pecho?
5 Levanta la cabeza al sentarse?
SI EXISTE ALGUN NO:
Está siempre la cabeza hacia un lado con los brazos doblados? (H)
Empuja la cabeza a la superficie con los hombros retraídos, los brazos doblados y en abducción? (H)
Está la cabeza pasiva hacia un lado con brazos flexionados y en abducción con rotación externa? (LT/ATH)
Tiende el niño a extenderse al quererlo sentar? (S)
Deja caer su cabeza hacia atrás cuando se le quiere sentar? (LT)
BRAZOS/MANOS: EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL
(VER PAG 11)
Si NO
2 Se lleva el niño la mano a la boca?
3 Se lleva el niño manos y brazos al pecho?
4 Mueve sus brazos fuera de su cuerpo?
4 Lleva sus manos hacia la media línea?
5 Levanta por completo sus brazos en una extensión?
6 Juega con sus pies?
SI EXISTE ALGÚN NO:
Se encuentran los brazos flexionados y las manos pegadas al cuerpo? (S)
Sólo un brazo es capaz de moverse fácilmente? (H)
Se encuentran ambos brazos muy flexionados, en rotación externa y en abducción? (LT/ATH)
Se encuentran ambos brazos rígidos y extendidos con la rotación externa? (SD)
Se encuentran los brazos flexionados y tensos, en abducción y en rotación externa? (S)
PIERNAS:
1 Flexiona y extiende sus piernas?
4 Lleva sus piernas al pecho elevando la pelvis con las rodillas flexionadas?
4 Lleva el niño las manos a las rodillas?
6 Lleva el niño los pies a su boca?
SI EXISTE ALGÚN NO:
Sólo patea con una pierna? (H/SD)
Se encuentran las piernas en flexión pasiva, rotación externa y en abducción? (LT/ATH)
Sólo una pierna está flexionada y en abducción y la otra extendida y en abducción? (SD)
Están las piernas extendidas, tensas, cruzadas? (S)
Cuando la cabeza se levanta o se gira, cruza las piernas? (SD)
Nomenclatura:
S= Espasticidad
H= Hemiplejía
SD= Diplejía espástica
ATH=Atetosis
LT=Bajo tono
OBSERVACIONES:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TABLA 2
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES CRÍTICAS EN LA PARÁLISIS CEREBRAL
Nombre del niño: DOB: Diagnostico: DOE: Examinó:
HABILIDADES CRÍTICAS EN PRONO
CABEZA/CUELLO: EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL
(VER PAG 13)
Si NO
1 El niño levanta o sacude su cabeza ligeramente?
1 Mueve su cabeza de lado a lado?
2 Levanta la cabeza por periodos largos
sin hiperextensión del cuello?
4 Gira libremente la cabeza mientras se apoya de un lado?
SI EXISTE ALGUN NO:
Es incapaz de levantar la cabeza o presionarla en alguna superficie? (S)
El niño se esfuerza en voltear su cabeza? (S)
Es incapaz de voltear la cabeza y parece pegado a la superficie? (LT)
Levanta la cabeza con una hiperextensión del cuello y con rigidez en los hombros? (S/ATH)
Ni los brazos ni las manos se mueven al levantar la cabeza? (LT)
Es el niño capaz de moverse mejor hacia un lado o de empujarse hacia un lado? (H)
TRONCO/PIERNAS:
1 Eleva la pelvis con flexión de cadera llevando su peso hacia la región cervical?
2 El niño patea y empuja con sus pies?
3 El niño se sostiene en sus antebrazos y sostiene su cabeza en la media línea?
3 Están sus hombros alineados y relajados con los antebrazos cuando se apoya?
4 Extiende más su cadera con la extensión lumbar y la extensión de medio tronco?
5 Se encuentran las piernas en abducción y extendidas y puede levantarlas de la superficie?
6 Se encuentran totalmente extendidos los brazos y las piernas al apoyarse sobre las manos y los dedos de los pies?
6 Puede el niño sostenerse sobre sus brazos extendidos?
7 Puede sostenerse en uno sólo de sus antebrazos y controlar su peso?
7 Puede el niño jugar con su brazo o su mano mientras se soporta con el otro brazo?
SI EXISTE ALGUN NO:
Se queda el tronco completamente sobre la superficie? (LT/ATH)
Alarga las caderas sin flexión (LT/ATH)
Se encuentran las piernas en abducción y flexionadas? (LT/ATH)
Se observa la cadera con una fuerte flexión? (S/SD)
Se observan las piernas extendidas, con rotación interna y en abducción cuando el niño trata de levantar su cabeza? (S/SD)
Sólo un lado se observa rígido? (H)
Nomenclatura:
S= Espasticidad
H= Hemiplejía
SD= Diplejía espástica
ATH=Atetosis
LT=Bajo tono
TABLA 3
EVALUACION DE LAS HABILIDADES CRÍTICAS EN LA PARÁLISIS CEREBRAL
Nombre del niño: DOB: Diagnostico: DOE: Examinó:
HABILIDADES CRÍTICAS EN MOVILIDAD Y POSICION VERTICAL
MOVILIDAD EN PRONO: EJEMPLOS DE POSTURA NORMAL
(VER PAG 15)
SI NO
4 Rueda el niño de un lado al otro?
5 Rueda hacia cualquier lado?
5 Pasa de la posición prono a la supino?
6 Rueda el niño parcialmente hacia la posición
prono?
7 Gatea?
7 Se flexiona lateralmente y gira sobre su eje?
SI EXISTE ALGUN NO:
Es incapaz de llevar sus manos hacia la línea media? (LT/ATH/S)
En posición de supino se queda pegado en la superficie? (LT/ATH)
Puede rodar sólo hacia un lado? (S/H)
En posición de prono se queda pegado en la superficie? (LT/ATH)
Se flexiona notoriamente en posición prono?(S)
Rueda con flexión extrema o extensión? (S)
Nunca o en raras ocasiones inicia el movimiento hacia adelante? (LT/ATH)
Es incapaz de mantener su peso en forma lateral? (S/LT)
AL SENTARSE Y AL GATEAR:
6 Se sienta el niño sin necesidad de soportarlo y se mantiene apoyado hacia adelante?
7 Se sienta con el tronco erguido y los brazos libres?
7 Rueda libremente al sentarse?
8 Se sienta de un solo lado soportándose con las piernas flexionadas?
8 Gatea en 4 extremidades?
SI EXISTE ALGUN NO:
Se cae cuando se le sienta o gatea? (LT/ATH)
El niño se cae y se estira en la flexión? (S)
Se sienta bien sólo de un lado/Camina con un brazo retraido? (H)
El niño presenta espasmos en la flexión y se impulsa hacia la extensión cuando intenta gatear? (S/ATH/SD)
El niño gatea con cierta lordosis, con piernas rígidas o imitando el salto de un conejo? (SD/ATH)
POSICIÓN VERTICAL:
8 El niño se impulsa para levantarse?
8 El niño se para sosteniéndose con una mano y camina?
9 Cruza lateralmente cambiando de lado?
10 Se impulsa para levantarse a través de la media genuflexión?
11 Se levanta sólo?
12 Camina por el mismo?
SI EXISTE ALGUN NO:
Es capaz de impulsarse pero no logra levantarse? (S/SD)
Se impulsa para levantarse con las piernas estiradas? (S)
El niño se levanta flexionando las rodillas y presenta rotación interna? (S/SD/ATH)
El niño se levanta estirando las piernas y con hiperextensión del cuello, extensión de la región lumbar y una mala extensión del tronco? (SD/ATH)
Intenta caminar cuando logra erguirse pero sólo marcha (SD/ATH)
Camina con extrema lordosis? (ATH/SD)
Se para o camina con miedo (SD/ATH)
Nomenclatura:
S= Espasticidad
H= Hemiplejía
SD= Diplejía espástica
ATH=Atetosis
LT=Bajo tono
TABLA 3
EVALUACIÓN DE LAS HABILIDADES CRÍTICAS EN LA PARÁLISIS CEREBRAL
Nombre del niño: DOB: Diagnostico: DOE: Examinó:
Impresiones de las habilidades en supino:
Impresiones de las habilidades en prono:
Impresiones en las habilidades en movilidad y posición vertical:
Consideraciones de diferenciales en el tono postural:
Contenido de las evaluaciones de las habilidades críticas:
Alcances generales y metodología:
Supino:
Prono:
Posición vertical:
CAPITULO 3
CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO NORMAL
TABLA 5
ASPECTOS IMPORTANTES DEL DESARROLLO EN POSICIÓN SUPINO
Habilidades en supino:
Flexión anti-gravedad
Extensión pro-gravedad
Aspectos funcionales:
Localización visual de la línea media
Determinación del espacio-tiempo
Organización bilateral
Diferenciación de componentes próximos y distantes
Conductas motoras:
El niño podrá:
Llevar las manos hacia la línea media
Alcanzar algo arriba o abajo
Lograr tocar con la barbilla el pecho
Elevar la pelvis
Juntar las rodillas y los pies con sus manos
Mantener su peso lateralmente.
CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO SUPINO:
Es en la posición supina, donde el niño normal tiene sus primeras experiencias visuales. Esta posición permite al niño desarrollar la búsqueda visual de objetos, la percepción de la profundidad, el ente ojo-mano. Mientras el niño avanza a través de experiencias asimétricas en el primer mes de desarrollo, las reacciones asimétricas permiten el desarrollo de múltiples funciones.
El aumento en el tono del cuello y de los hombros, consecuencia de una reacción ATNR, ayuda al niño a formar un tono postural alrededor de los hombros y el cuello, para lograr así, estabilizar la parte superior del cuerpo, lo que contribuye a un control de la cabeza.
Además se ha visto en muchos textos al respecto, que la reacción postural brinda una relación visual entre la mano y el brazo del niño. Esto es probablemente de menor importancia que el desarrollo de los hombros y el control de la cabeza, que en algunas ocasiones proporciona la libertad y la expresión de distancia entre la mano y el brazo. (Fig 13)
Una vez que el niño ha establecido un buen tono postural a través de ambos lados de su cuerpo, es posible que pueda localizar la línea media visual y posturalmente. (Fig 14)
Las manos son capaces de hacer contacto con la boca, con el pecho y entre ellas mismas en la línea media. La importancia del contacto de ambas manos en la línea media, va más allá de un simple agarre o asimiento. Este, fortalece la flexión anti-gravedad a través de la tensión y el agarre del cuerpo y ayuda a iniciar la estabilidad del cuello y de los hombros. También contribuye a incrementar el tono postural, esto es de gran ayuda para que el niño pueda rodar (Fig 15 y 15a)
Además, le brinda a la parte superior del cuerpo, la estabilidad necesaria para poder elevar la pelvis en inclinaciones anteroposteriores. (fig 16, 17)
Fig 13: Reacción ATNR no obligatoria que resulta al incrementar la tensión del hombro y el cuello del lado izquierdo (en flexión) y que facilita la exploración mano-boca sobre el lado extendido.
Fig 14: Orientación de la línea media de las manos con un libre movimiento de cabeza.
Fig. 15: Incremento de tensión en la parte superior del cuerpo y preparación para rodar.
Fig. 15a: Rotación completa como resultado de un incremento en la tensión postural.
Fig 16: Organización de línea media en posición supino. La pelvis comienza a elevarse, las manos hacen contacto con las rodillas, estableciendo así, una respuesta de flexión.
Fig 17: Reacción normal en posición supino que fortalece la cadera y la parte anterior de la pelvis.
Las reacciones pro-gravedad, son importantes porque brindan un equilibrio entre la flexión y la extensión. Este equilibrio se demuestra mediante el control y el mantenimiento de la flexión anti-gravedad. Una vez que es establecida la extensión de cadera a través de la posición supina y prona, el niño es capaz de mantener la pelvis en diversos grados de inclinación posterior. La fuerza de mantenimiento es proporcionada por la extensión pro-gravedad, mientras que la fuerza flexora, es proporcionada por la flexión anti-gravedad.
Durante el desarrollo del equilibrio entre la flexión y la extensión en supino, el niño es capaz de experimentar con el control de la línea media y el movimiento fuera de esa línea. Puede extender por completo los brazos hacia afuera y hacia arriba mientras que controla el toque del pecho con la barbilla soportándose con sus hombros (Fig 18)
En algunos casos, el niño controla la flexión anti-gravedad con sus músculos abdominales, levantando los hombros y la cabeza completamente, con la pelvis elevada y las rodillas flexionadas. Esto llega a ser posible en la flexión supina de un niño de cuatro años de edad.
Uno de los logros más importantes de la posición supina, es el desarrollo de la línea media, que le brinda al niño el sentido de bilateralidad y la capacidad de proyectarse espacialmente mediante la organización bilateral. La respuesta flexora contra la gravedad en posición supina, proporciona las bases de la estabilidad de las extremidades del cuerpo. El desarrollo supino es extremadamente importante, no sólo porque le da al niño la habilidad del control flexor contra la gravedad, sino porque también participa en los movimientos de transición. Quizá esto explica por qué el cuerpo humano tiene más músculos flexores que extensores.
Fig. 18: Disociación total en posición supino. Elevación de la pelvis y control de la flexión y la extensión en la parte superior e inferior del cuerpo.
CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO PRONO:
TABLA 6
ASPECTOS IMPORTANTES DEL DESARROLLO EN POSICIÓN PRONO
Habilidades en prono:
Extensión anti-gravedad
Flexión pro-gravedad
Aspectos funcionales:
Control visual horizontal-vertical
Control bilateral distal
Competencia de modelos
Control proximal y fuerza
Estabilidad del tronco para la función distal
Conductas motoras:
El niño podrá:
Levantar la cabeza y mantenerla así
Extenderse con flexión lateral
Impulsarse con los brazos y las piernas
Mantener una extensión completa de cadera.
CONDUCTAS ADAPTATIVAS EN EL DESARROLLO PRONO:
Esta postura permite que el niño pueda mover la cabeza contra la gravedad y le brinda una localización visual constante en planos horizontales y verticales. La localización visual de objetos en el espacio es de gran ayuda ayuda para llevar a cabo la actividad ojo-mano, cuando el niño es capaz de soportar la parte superior de su cuerpo utilizando la mano y otra de sus extremidades.
El soporte del peso es una experiencia importante en la posición prono. Primero, la flexión fisiológica del neonato (Fig. 19) impulsa el peso del cuerpo hacia adelante hacia la zona de la cabeza/cuello. Esta distribución del peso ayuda a comprimir la columna cervical y a desarrollar la co-contracción postural del cuello.
El giro de la cabeza es un instinto de supervivencia para limpiar las vías nasales, esto a su vez, estimula un aumento en la tensión de la columna cervical. Mientras el niño poco a poco extiende su tronco y su cadera, disminuye la distribución directa de su peso sobre la columna cervical, lo que permite una estabilización de la cabeza y del cuello contra la gravedad (fig. 20). Mientras el tronco por sí mismo provee de más fuerza extensora, el tórax puede desarrollar la flexión pro-gravedad, lo cual ayuda a prolongar el soporte de los hombros y de los antebrazos. (Fig. 21). El control torácico es importante para la orientación de la línea media y para equilibrar la extensión del tronco (fig. 22).
La extensión extrema sin flexión torácica, puede observarse en niños de 4 meses de edad. (Fig. 23). Este es un ejemplo claro de dos principios fundamentales del desarrollo: Primero, el sistema nervioso se prepara sensorialmente a través de ciertas etapas motoras. Segundo, la importancia funcional del movimiento descansa en el complejo equilibrio de la flexión y la extensión en cualquier postura y en la armonía de la fuerza y el mantenimiento de la fuerza, lo cual es esencial para los movimientos de transición.
Mientras el niño continúa desarrollando un equilibrio entre la flexión y la extensión en prono, es capaz de ser más competente. Los modelos de competencia, se refieren a la capacidad del niño para separar su cuerpo de ciertos patrones de flexión y de extensión. Esto puede observarse en el niño cuando se flexiona y mantiene una postura pro-gravedad sobre un lado del cuerpo, mientras que el otro lado se mueve con una postura anti-gravedad para alcanzar con un brazo o con una mano, flexionando el tronco lateralmente (Fig. 24)
Fig 19: Soporte del peso hacia adelante y compresión de la columna cervical en los primeros días de vida.
Fig. 20: Levantamiento prolongado de la cabeza después del inicio del desarrollo del control cervical.
Fig 21: Apoyo en posición prono con un libre y estable control de la cabeza.
Fig 22: Extensión controlada con soporte torácico permitiendo libertad en los brazos.
Fig. 23: Extensión normal extrema con flexión torácica
Fig. 24: Control disociativo del peso, elongación, flexión y extensión.
Fig. 25: Sentarse por si mismo con la espalda derecha.
Fig 26: Sentarse con rotación del tronco
Fig 27.: Transición lateral de sentarse a soportar su propio peso en las extremidades superiores, secuencia inicial del control de 4 puntos.
Fig. 28: Transición de sentarse de lado a 4 puntos. El peso del cuerpo está sobre la pierna que lo soporta.
Fig. 29: Gateo independiente.
CAPITULO 4
LAS NECESIDADES DE LA VINCULACION DE LOS TRATAMIENTOS A LA CONDUCTAS ADAPTATIVAS
La discusión previa de las conductas motoras adaptativas, está basada en los principios generales del desarrollo motor normal. La cualidad y las circunstancias de las conductas motoras deben evaluarse de manera individual en el niño discapacitado.
Por ejemplo, si se desea que el niño se logre parar por sí mismo, el terapista debe considerar la alineación del cuerpo, con una buena alineación de la cadera, pies, tronco, hombros, cabeza y cuello. Esto es de gran importancia para obtener logros intermedios o a corto plazo como el control postural por manipulación, y la normal alineación al permanecer de pie.
Las dificultades específicas del niño deben ser analizadas de manera individual a través de las evaluaciones de sus capacidades. Con el fin de desarrollar conductas motoras intermedias apropiadas para el niño, se debe considerar lo siguiente: la calidad de la alineación en una postura en particular, la distribución del tono postural, la distribución del peso del cuerpo, y la capacidad de hacer transiciones en las posturas.
Primero, debemos empezar con el alcance u objetivo general para el nivel del niño. Desarrollar un objetivo intermedio e identificar un método de tratamiento. Se deben desarrollar una serie de objetivos intermedios y no establecerlos un solo objetivo general. Los objetivos intermedios progresivos llegan a ser más claros, a medida que el niño va cambiando satisfactoriamente a través del tratamiento y el terapista avanza a través del análisis y la aplicación del tratamiento basado en las seis preguntas esenciales, citadas anteriormente.
EJEMPLO DE EVALUACIÓN Y VINCULACIÓN DEL TRATAMIENTO
- Evaluación de habilidades críticas
- Consideraciones diferenciales
- Necesidad funcional
- Conductas motoras: General/Intermedia
- Metodología
- Re-evaluación.
Ejemplo del proceso:
SI NO
El niño se sienta por sí mismo? X
El niño se cae cuando se le desea sentar? (LT/ATH) X
El niño cae en un espasmo extensor? X
El niño se cae y se estira en la flexión?(S/ATH) X
Consideraciones diferenciales:
Posibilidad de un bajo tono
Necesidad funcional:
Estabilidad postural al sentarse con control de tronco y cabeza.
Capacidad de mover libremente las manos al sentarse.
Capacidad de soportar su peso lateralmente y controlarse al mantenerse sentado.
Objetivo general:
El niño deberá sentarse por sí mismo.
Objetivos intermedios:
Se le ayudará al niño a sentarse
El niño se sentará apoyando su brazo
El niño se sentará apoyándose hacia adelante
El niño se sentará con un apoyo independiente de sus manos
El niño se sentará por sí mismo sin necesidad de apoyos.
Metodología:
Palmaditas rápidas para incremento del tono
Compresión para incrementar la estabilidad proximal
Apoyo intermitente para aumentar la estabilidad
Uso de dispositivos para soportarse.
Preparación en prono y supino para activar el control flexor y extensor.
Manejo físico directo para la adaptación somática.
CAPITULO 5
TÉCNICAS PREPARATORIAS DE ADAPTACIÓN
Las técnicas preparatorias están diseñadas para incidir en el estado general del tono postural y se utilizan para preparar el sistema somático del movimiento. El tono postural se ve influenciado por muchos factores, como la velocidad, la frecuencia, la duración e intensidad de señales sensoriales específica, etc. En general, un estímulo de información rápida, tiende a aumentar el tono, mientras que un estímulo lento, tiende a disminuirlo. El estímulo de información puede ser largo en duración e intensidad, como la compresión de una articulación. La respuesta a éste estímulo de información, depende del sistema nervioso central del niño y de su grado de sensibilidad.
El dar palmaditas rápidas, es una técnica desarrollada por Bobath, la cual se utiliza como medio de aplicación de repetidos estímulos de información sensoriales sobre un determinado músculo. Las palmadas rápidas incrementan el tono. Este tipo de palmaditas se usa para incrementar la actividad muscular de los niños que presentan bajo tono. Las palmaditas alternadas (Fig 35) se utilizan para control de ciertos rangos de movimiento. Se pueden utilizar para inhibir el colapso del tono y para mantener un tono relajado en la espasticidad.
La oscilación es un término utilizado para describir un balanceo repetitivo o balanceo de una extremidad. Como con las técnicas sensoriales, la velocidad de aplicación determina la respuesta senso-motora (Fig. 36), una rápida oscilación, tiende a disminuir la espasticidad de los hombros y de la cadera. La oscilación rápida, debe ser intercalada con periodos de no oscilación para evitar el efecto rebote de la espasticidad.
La oscilación prolongada aplicada de forma bilateral a los brazos, incrementa el tono del tronco en los niños de bajo tono. La oscilación lenta con tracción leve de la extremidad, puede disminuir la espasticidad mientras que la tracción repetitiva, tiende a incrementar el tono alrededor de las articulaciones. Se debe tener especial cuidado durante la aplicación de estas técnicas, para proteger siempre las articulaciones de las posibles luxaciones y dislocaciones.
El apoyo intermitente, es un término usado para describir una estabilización activa con un cierto rango de movimiento. Es necesario una técnica de mantenimiento y relajación que ayude a soportar el peso del cuerpo. Puede llevarse a cabo con el peso del cuerpo levemente fuera del centro para activar los reflejos automáticos.
La compresión es una presión que es mantenida dentro de una articulación alineada. Esta presión sostenida, tiene el efecto de reducir el tono o la espasticidad de la articulación (Fig 38) Si la compresión intermitente en una articulación, se aplica rápidamente, puede incrementar la estabilidad y el tono de la articulación, o puede disminuir el tono si se aplica de manera lenta.(Fig 39). Una profunda presión sostenida sobre el vientre inhibe o reduce la espasticidad (Fig 40).
Colocar y retener es otra técnica que consiste en colocar una extremidad en la posición deseada. Mantener la extremidad en su lugar, permite a las articulaciones incrementar su tono y estabilidad. Incluso si se hace lentamente puede provocar una relajación en la espasticidad (Fig 41).
Las técnicas preparatorias son los medios para preparar la musculatura somática y los sistemas sensoriales para soportar la manipulación. Pueden utilizarse antes del movimiento pero son empleadas simultáneamente para preparar los sistemas motores a la adaptación somática.
TABLA 10
TÉCNICAS PREPARATORIAS PARA LA ADAPTACIÓN
PROCEDIMIENTO TIPO EFECTOS INDICACIONES
Palmaditas rápidas Rápido y repetitivo Incrementa y forma el tono
Flacidez y un marcado bajo tono
en la atetosis y espasticidad después de iniciar la reducción del tono
Palmaditas alternadas Sucesivas y rítmicas Estabiliza y activa la contracción en pequeña escala
Atetosis/Espasticidad después de la reducción y después de la preparación de bajo tono
Oscilación Rápido con periodos Reduce el tono Espasticidad y partes
de lentitud. Lentos y rítmicos.
en tensión en la atetosis
Apoyos intermitentes Mantenimiento y relajación en intervalos rápidos
Estabiliza y activa la co-contracción
Atetosis y bajo tono
Espasticidad después de la reducción
Compresión Prolongado y sostenido.
Intermitente y rápido
Reduce el tono
Incrementa el tono
Activa el control de las articulaciones
Espasticidad
Bajo tono
Atetosis
Palmaditas en forma de barrido
Rápidas, en la dirección del movimiento deseado
Incrementa el tono extensor/Disminuye el tono flexor.
Disminuye el tono
Espasticidad
Colocar y retener Posición en la postura deseada
Incrementa la estabilidad de las articulaciones/Activa la co-contracción
Espasticidad después de la reducción del tono
Bajo tono/Atetoide
Fig 35: Palmaditas alternadas para mantener activo el control de la postura.
Fig 36: Oscilación de extremidades hacia arriba y hacia abajo que afectan los cambios en el tono de las extremidades y articulaciones cercanos.
Fig. 37: Apoyos intermitentes para estabilizar la postura en prono con una rápida relajación para mantener el control y la estabilidad.
Fig. 38: Compresión prolongada en la articulación para reducir la espasticidad alrededor de las articulaciones.
Fig. 39: Aproximación repetitiva en una articulación para fomentar cambios en el tono.
Fig. 40: Presión profunda sobre un área determinada para reducir el tono.
Fig 41: Repetitivas posiciones de colocación y mantenimiento para establecer una relajación y control del movimiento.
El cambio en el tono postural requiere de un monitoreo constante del estado del tono en el niño. El tono postural nunca es constante, incluso en los casos de espasticidad. Después de que la espasticidad se reduce en una determinada área, existe otro o un nuevo nivel del tono postural. En algunos casos este notable tono, puede estar cercano a lo normal, al bajo tono, a la atetosis o a la ataxia. Muchos niños tienen una combinación de tonos donde predomina la espasticidad. Cuando se intenta cambiar el tono postural es necesario alternar varias técnicas preparatorias para lograr un equilibrio del tratamiento. Además algunos niños requieren diferentes técnicas en diferentes áreas del cuerpo, como los niños con diplejía, con atetosis y espasticidad, dependiendo de la distribución de su tono postural.
La distribución del tono se refiere a las tensiones específicas de los grupos musculares en varias áreas del cuerpo. Los grupos musculares que son espásticos tienen una distribución más alta del tono que los grupos de músculos que son flácidos o de bajo tono. La distribución del tono se ve afectada por la distribución del peso corporal. El peso y el tono, son dos caras de una misma moneda. Si existe un desequilibrio en el tono postural debido al daño neurológico, habrá un desequilibrio en la distribución del peso. Por ejemplo si un niño se coloca en posición prono y hay un predominio de la espasticidad flexora, la distribución de esta espasticidad en la alineación de las articulaciones y las partes del cuerpo podría causar una distribución inadecuada del peso. Cuando la distribución del tono, peso y alineación, se ven influenciados patológicamente, existe una pequeña posibilidad de que el niño levante su peso en un movimiento de transición, alinee su cuerpo en una posición que le permita libertad de movimiento o modifique su tono postural de manera independiente. Por el contrario, si el niño se coloca en una posición con alineación inapropiada, el resultado es un tono postural anormal.
Para manejar eficientemente a un niño con parálisis cerebral, se requiere de la atención adecuada en cuanto a la distribución del tono, del peso, y de la alineación del cuerpo y de las articulaciones.
Debido a que los niños con parálisis cerebral presentan anormalidades en el peso, el tono y la alineación, también padecen de falta de sensibilidad en la adaptación somática. Antes de que el sistema nervioso acepte ciertos movimientos, debe haber una normalización de las sensaciones requeridas para esos movimientos.
Los aspectos sensoriales del movimiento y la postura, incluyen el tono postural, el peso corporal, la alineación de las articulaciones y la propiocepción somática. Es importante notar que cuando se reduce la espasticidad alrededor de una articulación y la articulación se coloca en una nueva alineación, se produce un efecto rebote espástico.
Las técnicas de preparación para el manejo del tono postural, incrementan gradualmente la tolerancia al movimiento de las articulaciones y colocando al niño en una alineación, con el peso apropiado, es posible normalizar el umbral somático propioceptivo que se requiere para el movimiento. Es importante preparar el sistema musculo esquelético del niño, para los nuevos retos senso-motores, esto con el fin de asegurar una tolerancia sensorial al realizar el movimiento deseado.
CAPITULO 6
ESTRATEGIAS BÁSICAS PARA EL TRATAMIENTO QUE FACILITAN LA ADAPTACIÓN SOMÁTICA
Para nuestro propósito, el tratamiento puede ser considerado en tres grandes categorías y en un proceso de tres pasos. Las categorías corresponden a las tres etapas criticas: posición en supino, posición en prono y movilidad. El proceso de tratamiento incluye: la preparación sensorial del niño; un tratamiento apropiado en las habilidades críticas, consistente en necesidades individuales; y la facilitación directa de la adaptación somática para la independencia funcional.
La facilitación directa de la adaptación somática para la independencia funcional, en cada área de habilidad crítica, será el tema de este capítulo. Recordemos que las técnicas de preparación sensorial, son parte de estos ejemplos de tratamiento.
Es importante recordar que a pesar de que los ejemplos dados se han separado en las áreas: supino, prono y movilidad no están hechos como un sólo formato de tratamiento.
El tratamiento debe incluir muchas experiencias en variedad de posiciones para permitir la integración de transición y de desarrollo del niño. Además es necesario y deseable, usar el tratamiento en supino y prono como una preparación al tratamiento en posición vertical.
El tratamiento es un proceso dinámico que requiere un manejo físico directo, que incorpore puntos clave (donde se da el contacto físico) de control, como lo describe Bobath. Los puntos clave proximales, son áreas del cuerpo, que incluyen: los hombros, la cabeza, el cuello, la cadera, la pelvis y el tronco. Los puntos clave distales incluyen áreas del cuerpo como las manos y los pies. Estos puntos clave, le dan al terapista los puntos de estabilidad con los cuales se facilita el movimiento del cuerpo. No hay una secuencia específica que pueda utilizarse para el del control de los puntos clave, no obstante algunos niños responden mucho mejor con algunos puntos clave que con otros. La experiencia es quien nos permitirá seleccionar los puntos clave convenientes para un niño en particular.
ADAPTACIONES SOMATICAS EN POSICIÓN SUPINO
El tratamiento en supino es importante por 5 grandes razones:
1. Desarrolla la estabilidad de los hombros para soportar el peso de la cabeza
2. Desarrolla la movilidad pélvica
3. Desarrolla la orientación de la línea media
4. Desarrolla el control bilateral de las extremidades superiores
5. Desarrolla la flexión del tronco
Los niños espásticos, frecuentemente sufren de una notable retracción de los hombros con una hiperextensión del cuello. Al mismo tiempo, tienen inadecuada la aducción escapular con opresión del tórax y distorsión de la caja torácica.
El tratamiento deberá incluir la reducción del tono postural para activar los músculos antagonistas, y deberá cambiar la tolerancia sensorial de las articulaciones o la movilidad facilitando así la disociación de cabeza/cuello/hombros, tronco/extremidades. Debe introducirse la rotación del tronco para estimular los músculos intercostales para la respiración y ayudar así en el movimiento desde las costillas a la columna vertebral. Además la rotación y la flexión lateral, ayudan a relajar la pelvis y amortiguan la región abdominal. El hacer que la pelvis tome ciertos grados de inclinación posterior y anterior, mediante las extremidades inferiores, se ayuda al niño, a mantener la movilidad y a inhibir la espasticidad.
La movilidad pélvica en la posición supina, ayuda a liberar las extremidades inferiores y participa en la flexión abdominal. Los niños espásticos, frecuentemente presentan lordosis lumbar, inactividad abdominal o una profunda rigidez que no permite el libre movimiento de la pelvis.
Los niños con atetosis muestran características similares a los niños espásticos, en especial cuando presentan una combinación de espasticidad y atetosis. No obstante, los niños con atetosis no se encuentran tan restringidos debido a la naturaleza de su tono fluctuante. Debido a esta fluctuación, los niños con atetosis tienen cierta conciencia sensorial del movimiento pero tiene
poca tolerancia a la propiocepción, especialmente en las posiciones que tienen que ver con la línea media. La estabilidad tronco/hombro, es extremadamente importante para el niño con atetosis ya que le ayuda a minimizar el movimiento aislado de las extremidades.
Los niños con bajo tono, tienen muy poca estabilidad para soportar el movimiento. El tratamiento en estos niños es difícil, debido a que no presentan un tono postural adecuado. Es necesario ayudar a implementar el tono en estos niños, a través de las articulaciones y ejercitando las posiciones de línea media con la utilización de apoyos intermitentes y de terapias a base de palmaditas alternadas. Es importante también, monitorear cuidadosamente el tono del niño, con respecto al tiempo ya que esto nos permite darnos cuenta si está desarrollando características de atetosis o de espasticidad, sólo esto nos conducirá a cambiar de ser necesario, los procedimientos usados en el tratamiento.
La estabilidad postural y la activación del tono postural, son de gran importancia para los niños con bajo tono.
Las actividades para el tratamiento en posición supino, (fig 42-52), son de gran variedad y pueden adaptarse a los niños con atetosis y niños con bajo tono. Estos ejemplos no intentan ser un “todo incluido”, ni especificar un tratamiento en particular, para un niño. Ofrecen, un punto de partida para el análisis de ciertas estrategias de tratamiento. El tratamiento exitoso de cualquier niño depende de las técnicas que maneje el terapista, de la habilidad para resolver el problema y de la interpretación correcta que le dé a las respuestas del niño.
ADAPTACIONES SOMATICAS EN POSICIÓN PRONO
El tratamiento en prono es importante por 7 principales razones:
1. Desarrolla la flexión torácica para el control dela cabeza.
2. Desarrolla la extensión de la cadera y el tronco.
3. Desarrolla la disociación cabeza/hombros.
4. Desarrolla la estabilidad de los hombros y la fuerza de las extremidades superiores.
5. Desarrolla las funciones de la mano a través del peso y la presión.
6. Desarrolla el peso lateral para el uso distal
7. Desarrolla la flexión y la extensión de3 las extremidades inferiores.
Los niños con espasticidad y con atetosis/espasticidad, con frecuencia muestran una distribución diferente de espasticidad en posición prono que en posición supino. Por lo general hay una respuesta flexora con aducción y tracción de hombros, y con la rotación y la flexión de las extremidades. El niño es incapaz de levantar la cabeza y es ahí donde realiza la flexión de las rodillas y de la cadera.
El tratamiento por lo tanto, se centra en reducir la espasticidad a través de la presión constante y la compresión de las articulaciones, mediante las posiciones descritas, mediante la utilización de oscilaciones o movimientos lentos para mantener la reducción del tono. Es importante estimular el soporte del peso en las extremidades superiores, como por ejemplo, los antebrazos, para ayudar al niño a alargar el tórax y lograr de esta manera, la alineación de la cabeza y de los hombros con la aducción escapular.
Debe irse desechando cualquier postura anormal de las extremidades inferiores, y las posturas que contribuyen a cargar el peso propio, deben ser introducidas gradualmente. El niño necesita tolerar ciertas sensaciones en posición prono y adaptar su respiración antes de comenzar movimientos de transición desde esta postura. Incluso, debe preparase al niño para aceptar posturas de extensión y de flexión de las extremidades inferiores a las extremidades superiores.
Las posturas en decúbito lateral son benéficas para este propósito, así como para la introducción de la rotación y la flexión lateral del tronco, lo cual es de gran importancia para evitar la espasticidad.
Los niños con bajo tono y con atetosis, generalmente muestran una flexión pasiva y parecen ser más planos debido a la distribución de su peso a lo largo del cuerpo en contacto con la superficie. El levantar la cabeza, es para ellos difícil, debido a la ausencia de fuerza muscular. La estabilidad de las articulaciones es casi nula debido a que su cuerpo casi nunca es soportado por sus articulaciones. La construcción del tono postural, el control de la fluctuación y el soporte del peso propio, son objetivos importantes que deben ser alcanzados por estos niños.
Las posturas para el tratamiento en prono (Fig 53-66), son tan variadas, que puede adaptarse a los niños con atetosis y niños con bajo tono. Estos ejemplos no intentan ser un “todo incluido”, ni especificar un tratamiento en particular, para un niño. Ofrecen, un punto de partida para el análisis de ciertas estrategias de intervención. El tratamiento exitoso de cualquier niño depende de las técnicas que maneje el terapista, de la habilidad para resolver el problema y de la interpretación correcta de las respuestas del niño.
ADAPTACIONES SOMÁTICAS EN LA MOVILIDAD
El tratamiento para la movilidad es importante por 7 razones principales:
1. Desarrolla las beses del soporte vertical.
2. Desarrolla la rotación dinámica para los cambios de postura vertical.
3. Desarrolla la estabilidad del tronco para la libertad de la exploración distal.
4. Desarrolla el cambio en el peso para varios puntos de control.
5. Desarrolla un control graduado de la extensión y de la flexión.
6. Desarrolla gradualmente una base más pequeña de soporte.
7. Desarrolla la integración del equilibrio y las reacciones de enderezamiento.
El control de la movilidad y de la postura vertical al sentarse, es de gran importancia en los niños discapacitados. Estas posturas hacen posible la autodirección y la autosuficiencia en el uso de las articulaciones. El manejo de estas posturas no debe verse como una progresión en desarrollo. La adaptación somática en supino y en prono, no debe considerarse como un prerrequisito antes de la introducción de estas posturas. De hecho, al niño deben brindársele continuos ejercicios de soporte vertical tan pronto como lo permita la edad de sus huesos para poder soportar su peso, esto sucede aproximadamente entre los 6-7 meses de edad (El terapista puede proporcionar estos datos). Para algunos niños no es benéfico, por ejemplo, el estar mucho tiempo en posición prono o supino. Los niños con bajo tono, incluyendo aquellos con características de atetosis, necesitan de tratamientos continuos de posturas verticales.
Cambiar el centro de gravedad para fomentar las posturas verticales en ciertas áreas específicas del cuerpo, le brinda al niño mayores oportunidades de control. A los niños con espasticidad, muchas veces se les deja gran tiempo en posturas de flexión, como por ejemplo, al gatear o al saltar como conejo.
Las posturas de flexión en posición prono o en cuatro puntos, no son muy buenas para los niños espásticos, porque estas posturas tienden a incrementar la espasticidad flexora y ocasionan tensión en el sistema musculo esquelético. Los niños con bajo tono y con atetosis obtienen más beneficios de las posturas estables de flexión, ya que estas presentan menos riesgo de
contracturas y desarrollan la estabilidad de las articulaciones mediante el peso propio. Los niños con espasticidad, necesitan de la flexión y de la extensión.
Este tratamiento requiere de ejercitar al niño con otras posiciones. Los soportes intermitentes y la terapia a base de palmaditas, son de gran ayuda para el desarrollar la postura vertical en los niños.
Las posturas en vertical (Fig 67-84), son tan variadas que puede adaptarse a los niños con atetosis y niños con bajo tono. Estos ejemplos no intentan ser un “todo incluido”, ni especificar un tratamiento en particular, para un niño. Ofrecen, un punto de partida para el análisis de ciertas estrategias de intervención. El tratamiento exitoso de cualquier niño depende de las técnicas que maneje el terapista, de la habilidad para resolver el problema y de la interpretación correcta de las respuestas del niño.
El tratamiento para la hemiplejia, no se ha direccionado específicamente, y no es el propósito del presente trabajo, brindar un estudio exhaustivo de la hemiplejia, no obstante, esta es una condición muy importante de la parálisis cerebral. Los niños hemipléjicos, presentan la ventaja de tener funciones relativamente normales en un lado del cuerpo. Tienen una fuerza suficiente para llevar a cabo el movimiento y son capaces de muchas cosas, debido a su normalidad unilateral. No obstante, carecen de experiencias bilaterales y transiciones de movimientos y posturas en la línea media. Muchas de las actividades descritas anteriormente, pueden ser aplicadas a los hemipléjicos, entendiendo que debe ponerse más énfasis en el lado afectado de éstos niños. El tratamiento temprano es de particular importancia en los niños hemipléjicos, en los que se pretende estabilizar la bilateralidad y el control de la espasticidad.
Fig. 42: Reducción del tono postural a través de la presión profunda y sostenida en el tronco lateral para preparar la respuesta de la flexión lateral en el niño, con esta postura se logra la disociación del tronco/pelvis. Esta posición también tiene efectos de relajación en el cuerpo. Para los niños con bajo tono, se puede utilizar esta posición son suaves golpecitos para estimular aún más el tono lateral del tronco, o para estabilizar la fluctuación del tronco en los niños con atetosis.
Fig 43: La compresión sostenida de los hombros hacia la pelvis, se debe llevar a cabo con la cabeza alineada. Esta postura, ayuda al niño a reducir la espasticidad cuando eleva sus hombros, asimismo, a los niños con atetosis, les permite establecer un equilibrio firme. El niño controla la cabeza. Los niños con bajo tono requieren de la ayuda de un cilindro para poder elevar su cabeza y para incrementar el tono en el área de sus hombros.
Fig 44: Mantener los hombros alineados y hacia abajo, hace que la cabeza pueda elevarse y así quitar un poco la retracción de los niños con espasticidad, esta postura también sirve para brindar conciencia sensorial de la línea media en los niños con atetosis, puede incrementar el tono cervical en los niños con bajo tono y añadiendo una ligera tracción, se puede disminuir la espasticidad y aumentar la musculatura cervical.
Fig. 45: Levantar suavemente la cabeza de la superficie controlando los hombros, permite al niño experimentar la disociación cabeza/cuerpo. En los niños con espasticidad, si se mantiene la elevación con una ligera tracción, se puede observar una mejor tolerancia sensorial. Los niños con bajo tono, requieren de soportes intermitentes para brindar tono al cuello, mientras que en los niños con atetosis, esta postura permite incrementar la tolerancia sensorial e inhibir la fluctuación.
Fig. 46: El mantener la alineación de los hombros y controlarlos mientras se mueven, ayuda a inhibir la espasticidad durante el movimiento. Los movimientos suaves y con presión pueden ayudar a los niños con atetosis a realizar movimientos graduales mientras se inhibe la fluctuación. El tono puede incrementarse en los niños con bajo tono practicando ejercicios de línea media.
Fig. 53: La reducción general del tono espástico y de la movilidad, se pueden llevar a cabo con los niños en posición prono apoyados en un cilindro. Cuando se estabilizan de forma alternada la pelvis y los hombros, se logra la disociación general. Se puede utilizar la presión profunda a lo largo de la columna vertebral, mientras el cuerpo esta de lado, con esto se puede inhibir la espasticidad. Para los niños con atetosis, esta posición puede estabilizar las áreas proximales, mientras se añaden movimientos graduales y compresión a lo largo de la columna torácica para disminuir las fluctuaciones. Los niños con bajo tono deben ser extendidos en posición prono sobre cilindros para que el cuerpo tenga un contacto y un soporte total.
Fig. 54: Para reducir la espasticidad, pueden aplicarse ciertas técnicas en los músculos del estómago. La presión profunda a lo largo del vientre, combinada con movimientos suaves sobre el músculo, puede producir cambios en la espasticidad. Este procedimiento también puede usarse para localizar áreas de tensión o de espasticidad en los niños con atetosis. La cabeza debe ser alineada suavemente mientras se realiza la actividad.
Fig. 55: La elongación del tronco y la flexión lateral, son importantes para los niños que tienen atetosis y espasticidad. La tracción repetida y sostenida entre la pelvis y los hombros, seguida de un relajamiento gradual, alarga la parte lateral del tronco.
La pelvis puede moverse para alargar la zona lumbar y reducir así, la tensión lumbar causada por la lordosis.
Fig 56: El incrementar la movilidad de los hombros en niños con espasticidad y atetosis, puede llevarse a cabo colocando el brazo en una total extensión en posición prono. También puede aplicarse una tracción suave a lo largo de la extremidad distal. El brazo se levanta suavemente y se mueve hacia atrás de la superficie de contacto y se sostiene firmemente. El mismo procedimiento se utiliza en los niños con abducción. La pelvis se coloca de lado para evitar el rebote espástico. Los niños con bajo tono, al realizar esta posición, requieren de ambos brazos para soportar su peso bajo ellos, con esto, el terapista puede levantar ambos brazos juntos y al mismo tiempo dar soporte a la cabeza. Cuando el tono empieza a incrementarse, los brazos pueden colocarse firmemente sobre la superficie, para que el niño pueda levantar su cabeza.
Fig. 57: Colocar al niño de rodillas, sobre una pelota con las manos bajo los hombros, fomenta la aducción escapular, la extensión del cuello, y el correcto apoyo de los antebrazos. Esta es una posición que puede ayudar a activar el control muscular en los niños espásticos. La misma elasticidad de la pelota, facilita en el niño, los movimientos para reducir el tono postural y el impulso. A los niños con atetosis deberá dárseles mayor compresión en las áreas proximales a través de la línea media de la columna para fomentar la estabilidad de sus articulaciones. Los niños con bajo tono, necesitaran un soporte total del tronco. Se les deberá ayudar a levantar y apoyar el tronco sobre la pelota, para fomentar e incrementar el tono extensor.
Fig. 58: Utilizando un soporte para el codo como el mostrado, se podrá lograr la extensión del brazo y el control de los hombros, mientras se trabaja de forma bilateral en los miembros superiores y en el tronco. Tales soportes, se pueden utilizar también en niños con atetosis para limitar las fluctuaciones de las articulaciones, y para los niños con bajo tono, ayudan a estabilizar las extremidades.
Fig. 59: Colocar al niños sobre un cilindro con sus piernas alrededor de la cintura del terapista, permite tener un control sobre las manos y sobre las extremidades superiores del niño. Los niños espásticos pueden requerir una reducción de su tono antes de que puedan mantener su propio peso. Los niños con atetosis pueden obtener estabilidad a través de la técnica de la presión profunda y los niños con bajo tono, necesitan más soporte proximal y más control, por lo que, solo una parte parcial de su peso será aplicada a las extremidades.
Fig. 60: Mantener los brazos del niño a lo largo del tronco o por debajo del tronco, permite un mejor aislamiento de la cabeza y de los hombros. Si se alterna el peso en un hombro y en otro, mediante la rotación del tronco, se puede facilitar la separación de la cabeza y de los hombros. Esto puede ser de gran ayuda en niños espásticos para los procesos de disociación, que son la base del enderezamiento. Los niños con bajo tono, pueden necesitar ayuda al girar la cabeza para activar la contracción del cuello. Los niños con atetosis, necesitan ser monitoreados en cuanto a la
velocidad de giro de la cabeza, esto será de gran ayuda para poder inhibir las fluctuaciones en el tono.
Fig. 61: Para reducir la espasticidad alrededor del tórax y los hombros, se coloca al niño sobre una pelota como se aprecia en la figura, mientras se controla la extensión de los brazos. Un suave balanceo lateral ayuda a inhibir el tono. En esta posición se fomenta la disociación hombros/tronco, al levantar la cabeza, mientras que los antebrazos brindan el soporte necesario para la postura. Los niños con atetosis obtienen de esta postura, orientación de línea media y control de la cabeza. Los niños con bajo tono, requieren de mayor soporte proximal y muchas veces requieren ayuda para poder levantar la cabeza y así lograr un incremento gradual en tono y fuerza.
Fig. 62: La utilización de un salvavidas en la mitad del tronco, permite respuestas más activas en los niños más pequeños cuando tratan de soportar el peso de su cuerpo. El salvavidas puede inclinarse lateralmente para soportar la mitad del cuerpo, o puede hacerse hacia adelante y hacia atrás para obtener reacciones bilaterales en las extremidades superiores e inferiores. Una toalla de baño se puede utilizar de manera similar, como soporte dinámico del tronco.
Fig. 63: La separación de las extremidades inferiores puede llevarse a cabo colocando al niño sobre un apoyo y manteniendo el control pélvico mientras se extiende una pierna y la otra pierna mantiene el peso. La pelvis puede girarse suavemente de forma lateral, para inhibir la espasticidad y facilitar la disociación pelvis/piernas. El peso de las extremidades superiores puede graduarse haciendo al niño hacia adelante y hacia atrás, si es que no hay una espasticidad significativa en las extremidades superiores.
Fig. 64: Colocar al niño a través del tronco, con las piernas alrededor de la cintura del terapista, como se aprecia en la figura, permite que el niño soporte el peso de cada brazo de manera independiente. El control debe darse en el brazo y el hombro de arriba. Esta posición fomenta la verticalidad de la cabeza, pero los niños con bajo tono requerirán de un soporte en la cabeza para que puedan ocurrir las reacciones esperadas.
Fig 65 y 65a: Para facilitar la transición de los movimientos, por ejemplo pasar de estar sentado de lado a la posición en cuatro puntos, nos podemos auxiliar de la estabilización de la pelvis, mientras que el peso se transfiere a cuatro puntos. Un movimiento de oscilación nos puede ayudar a inhibir la espasticidad durante los movimientos de transición. Puede aplicarse resistencia al tronco en los
niños con atetosis para inhibir la fluctuación. Los niños con bajo tono, requerirán de soportes intermitentes que facilitan la participación activa de los músculos.
Fig. 66: Controlar las piernas del niño mediante las piernas del terapista y soportando la mitad de su tronco, con una pelota suave, permite el control tanto las extremidades superiores y el peso de cada brazo, el apoyo de las extremidades incrementa la retro-alimentación propioceptiva en niños con atetosis y niños con bajo tono. El soportar el peso propio ayuda a inhibir la espasticidad e incrementa la tolerancia sensorial de las articulaciones.
Fig. 67, 67a, 67b y 67c: Colocar al niño como se muestra en la primer figura, utilizando para ello una pequeña pelota, permite reducir la espasticidad en el medio tronco y le resta a los hombros, elongación. La pelota hace que el cuerpo se encuentre en contacto con varias áreas, sin la ayuda de ésta, no se podría establecer contacto alguno, debido a los efectos de la espasticidad en el niño. El niño puede controlarse por la pelvis y puede irse moviendo para ayudarle a reducir la lordosis. Puede aplicarse cierta presión al pecho para reducir la rigidez torácica. Hay que poner atención a la posible fatiga que pueda presentarse debido a los constantes movimientos para intentar controlar la cabeza.
A los hombros también se les puede dar cierta movilidad para disminuir su elongación y facilitar la alineación normal. Para los niños con bajo tono, esta postura es bastante benéfica ya que les brinda control al soportar la cabeza y facilita también, el incremento en el tono postural. A los niños con atetosis, esta postura les ayuda a obtener un firme control de los hombros.
Una vez que el niño va teniendo avances respecto a su tono, su postura puede hacerse más vertical,. Un banco permite al terapista sentarse frente o detrás del niño. Se le pueden ir dando estímulos en el área del tronco, para con esto facilitar un soporte normal del tronco y de los hombros. El peso puede soportarse sobre las manos y los brazos, mientras se realiza esta postura.
Fig. 68, 68a: El cargar el peso lateralmente contribuye al equilibrio y a la buena postura vertical. Al niño debe preparársele para sentir el cambio en la distribución del peso, mediante ayuda manual con elongaciones del tronco y flexión lateral. Este movimiento debe hacerse con aproximaciones para reforzar el estímulo propioceptivo y con ligeros rebotes y oscilaciones para evitar así, la espasticidad. Los niños con bajo tono, requieren de rebotes más firmes. Los niños con atetosis, requieren de compresión firme en las articulaciones para incrementar la propiocepción.
Fig. 69 y 69a: Una ligera tracción acompañada de cortos periodos de oscilaciones, se pueden aplicar para evitar el rebote espástico. La postura vertical de la cabeza se puede lograr, incrementando el estiramiento o la tracción o manteniendo la cabeza con el brazo levantado. La mano debe colocarse sobre la superficie para lograr una respuesta propioceptiva y el peso debe ser mantenido para normalizar el tono y permitir así, una postura correcta de la cabeza. A los niños con bajo tono no debe aplicárseles elongaciones debido a la laxitud en las articulaciones, pero mediante soportes intermitentes pueden dárseles ciertas elongaciones para estimular el tono postural. El apoyo de las extremidades en una superficie a cierta altura, puede ayudar a estimular el tono en las extremidades, mientras que el terapista soporta simultáneamente la cabeza del niño con la parte superior de su brazo. Los niños con atetosis, pueden requerir algunas veces, puntos de control alternativos para controlar las fluctuaciones. Los ejercicios laterales pueden aplicarse lentamente para ir graduando las respuestas laterales y evitar así la fluctuación y desorganización de los movimientos. El uso de un collarín de esponja, puede ser de gran utilidad para mantener el control de la cabeza en niños con bajo tono y en niños con atetosis.
Fig. 70: Colocar al niño en el regazo del terapista, fomentando así la flexión hacia adelante, permite que la columna lumbar se alargue y disminuya la tensión, especialmente en la espalda baja. Los movimientos de los músculos y tejidos sobre la caja torácica, le dan libertad a la respiración. Controlar con firmeza el tronco sobre la superficie, también ayuda a disminuir la flexión espástica por debajo de las costillas. Al mismo tiempo, si se desplaza el tronco lateralmente, se propicia la disociación tronco inferior/pelvis. Los niños espásticos con tendencia a la espasticidad flexora de los brazos, pueden requerir más control para mantener la extensión del brazo y para realizar movimientos libres del brazo durante los movimientos laterales del tronco.
Fig. 71: Se puede ayudar al niño a soportar su peso en flexión total, colocándolo en cuclillas frente a una pelota pequeña. Cuando el niño soporta la pelvis y los brazos, esto le permite al terapista controlar el peso del niño adelante y hacia atrás. Esta postura es conveniente para los niños con bajo tono y con atetosis. Para los niños espásticos que presentan espasticidad flexora, es conveniente porque reduce su espasticidad y les permite ir logrando un tono postural adecuado.
Fig. 72: Arrodillarse manteniendo un peso en las extremidades superiores, puede ayudar a alinear las piernas con la ayuda de las rodillas del terapista y soportar el tronco colocando las manos en un cilindro. El peso del niño puede llevarse de atrás hacia adelante para lograr un soporte correcto de las extremidades superiores. Los niños espásticos necesitan esta postura pues les ayuda a inhibir la espasticidad, mientras que a los niños con atetosis, les permite tener más movimiento y más control sobre las fluctuaciones. Algunas veces, los niños con bajo tono pueden requerir más
soporte en la parte superior del tronco, para incrementar el tono en las extremidades superiores, para ello, se pueden dar pequeños golpecitos sobre los músculos abdominales.
Fig. 73: Montar un cilindro y controlar los hombros mientras se hace contacto con las manos y la superficie, fortalece las extremidades superiores. Elevar y bajar los hombros, es muy efectivo para reducir la espasticidad en los hombros. Esta postura permite al terapista mantener el control de la línea media, mientras el niño soporta su peso con las manos.
Fig. 74: Los niños experimentan más control al sentarse, cuando se les coloca dentro de un cilindro. Este tipo de soporte circular permite a los niños iniciar y experimentar el propio control de su cabeza.
Fig. 75: La figura muestra la posición que facilita el control de la pelvis del niño, colocando una pelota pequeña entre sus rodillas para mantener la separación de las piernas. Las extremidades superiores, quedan libres para ir de atrás hacia adelante. Llevando a cabo bien esta técnica, el niño puede ser capaz de iniciar el control de su cabeza y la extensión de su tronco. Los niños espásticos, pueden requerir un soporte adicional para su brazo para mantener el codo extendido.
Fig 76, 76a, 76b: Arrodillarse, propicia el equilibrio inicial que se requiere para llevar a cabo la posición vertical. La postura en cuatro puntos, propicia la hiperextensión del cuello. La postura lateral, puede ayudar a separar las extremidades inferiores. El terapista mantiene la elongación del tronco, mientras que pasa el peso al otro lado y ayuda a que la pierna opuesta vaya hacia adelante mientras el niño permanece hincado. La velocidad del movimiento y el control en puntos específicos, varía dependiendo del tono de cada niño.
Fig. 77: Las posturas para la separación de las extremidades inferiores, se pueden realizar colocando al niño en una rodilla, sobre una pelota pequeña y así permitir que la pierna que esta recta, se levante junto con la opuesta. El tronco del niño, lo soporta el terapista, mientras el niño puede jugar. Los niños con espasticidad pueden requerir de soportes en el brazo para evitar la flexión de los codos. Los niños con atetosis, pueden requerir ciertas férulas de codo para realizar
esta postura. Los niños con bajo tono requieren algunas veces, soportes adicionales que les permitan tener cierta estabilidad en los brazos.
Fig. 78: Se logra un mejor control vertical colocando al niño sobre una gran pelota, como se muestra en la figura. El niño se mantiene mediante su tronco y el peso es gradualmente repartido a sus piernas. Cada pierna puede ser separada alternativamente para concientizar al niño de la disociación de las extremidades inferiores. Esta postura es conveniente para los niños con atetosis debido a que se ejerce una firme presión. Los niños con bajo tono pueden rebotar sobre la superficie para incrementar y mantener el tono. A los niños espásticos, se les puede ayudar a flexionarse en esta posición, y si no logran mantener el tono, se pueden emplear posiciones alternativas.
Pag. 79: Mediante esta postura se logra soportar el peso sobre la superficie lateral de un pie, esta postura se logra con la ayuda de una pelota. El niño puede elevarse de la superficie en algunas ocasiones para evitar la acumulación sensorial del contacto de los pies.
Fig. 80: Esta postura, donde el niño se para firmemente sobre la superficie, permite que sienta todo el peso sobre sus pies. El niño puede irse llevando gradualmente hasta lograr una posición completamente vertical. A los niños con atetosis, se les debe dar una aproximación más firme y sostenida. Los niños con bajo tono, pueden requerir un contacto más rítmico para incrementar su tono. Los niños espásticos requerirán una combinación de sostener la postura y relajarla para evitar un rebote en la espasticidad.
Fig. 81: La posición supina de pie, permite al niño experimentar la sensación de la distribución de su peso sobre sus extremidades inferiores, el niño debe estar apoyado sobre sus talones, para lograr una máxima extensión de su tronco. El terapista debe colocar los brazos del niño por detrás con una rotación externa, así los hombros activaran la aducción escapular y contribuirán a la extensión del tronco en su totalidad. Se requerirán muchas veces varias férulas en las piernas y en el cuello, como las mostradas en la figura dependiendo de las necesidades de cada niño en particular.
Fig. 82: Los niños más participativos pueden necesitar soportes más completos para experimentar los beneficios de estar en pie, como el marco o bastidor mostrado en la figura. Estos dispositivos para pararse, como otros tipos de equipos, no deben utilizarse para sostener al niño mientras se realizan otras actividades. Este equipo necesita de un continuo monitoreo, ya que el niño puede requerir de ciertos ajustes al estar realizando la actividad.
Fig. 83: Los niños menos participativos pueden tener mayores experiencias y mayores retos al mantenerse de pie. El firme control del peso de un solo lado mediante la elongación, permite al terapista fomentar el equilibrio y la verticalidad.
Fig. 84b, 84c, 84d: Al niño deben facilitársele varias actividades para desarrollar adecuadamente su aparato vestibular y su propiocepción, los cuales son necesarios para el equilibrio y la verticalidad. El uso de un hula hula, permite al niño tener un control total y absoluto, mientras el terapista puede mantener contacto con sus brazos y sus manos, si fuera necesario, para proporcionarle más estabilidad. Empujar una silla (actividad controlada por el terapista), puede ayudar al niño a acelerarse excesivamente y que esto conduzca a una flexión de su cadera. Caminar no es una actividad que requiera colocar al niño en un cierto dispositivo. Los patrones del movimiento requieren de muchas conformaciones para llegar a ser competitivos.
Fig. 85: Control de la quijada mediante la elongación y el toque de barbilla. Aplicar una leve vibración, incrementa la estabilidad de la quijada para mantener la movilidad de la lengua, el cierre de los labios, la masticación y la deglución.
APENDICE A
TECNICAS DE ESTIMULACION EXTRA ORAL: PREPARACION PARA LA ALIMENTACIÓN
Uno de los indicadores más tempranos de la parálisis cerebral y otros trastornos motores, es la incapacidad del niño para alimentarse. Los problemas de alimentación son diversos e individuales para cada niño discapacitado. Los problemas generales de alimentación, determinan un escaso control musculo esquelético y un escaso control de estabilidad, trastornos específicos de deglución, escasa movilidad de la lengua y deformidades estructurales.
Hay tres grandes enfoques respecto a la alimentación:
1. Alimentación a través de un tubo o un aparato prescrito medicamente.
2. Alimentación terapéutica a través de un terapista mediante el control y la posición adecuados.
3. Preparación de la auto-alimentación en el niño con cierto control de independencia.
Debido a la complejidad de la terapia de alimentación, estos apéndices solo tratarán con algunas técnicas extra-orales básicas para normalizar el tono oral. Para una discusión más completa de los conceptos y técnicas de alimentación, favor de remitirse al video.
Fig. 86: Control de la quijada al permanecer sentado. Esto permite al terapista el control de los movimientos de la cabeza y del cuello para fomentar la motricidad necesaria para tomar y aceptar comida de un utensilio.
Fig. 87: Tocar bajo la barbilla para incidir tono en la base de la lengua. La presión profunda con leves vibraciones reduce el tono en la lengua retraída, mientras que los toques con más rapidez, incrementan el tono en la lengua con bajo tono.
Fig. 88: La estimulación de la mejilla con una presión profunda reduce la tensión extra-oral. Acariciar la mejilla hacia la barbilla, reduce la retracción de la musculatura, y las palmaditas rápidas, incrementan el tono.
Fig. 89: Ejercer presión sobre el labio superior, jalándolo hacia los lados, reduce la retracción del labio.
Fig. 90: Juntar o fruncir la parte de arriba del labio superior, como se muestra en la figura, aplicando oscilaciones, reduce la tensión y moviliza el labio inferior y la lengua para una mejor deglución y un control del babeo.
Fig. 91: Un vaso roto como se muestra en la figura, fomenta un control superior e inferior de la quijada para una mejor deglución.
APENDICE B
INHIBICIÓN DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES PARA UN CONTROL FUNCIONAL.
El uso de dispositivos ortopédicos para las extremidades inferiores, para inhibir la espasticidad y las deformaciones, ha sido utilizado ampliamente en el manejo de la parálisis cerebral. Estos apéndices describen brevemente distintos tipos de control incluyendo ciertas férulas para determinadas partes del cuerpo.
Utilizar varias férulas o dispositivos ortopédicos, contribuye al manejo de la alineación musculo esquelética y del tono postural, por lo que se puede observar una gran mejoría en las funciones que lleva a cabo el niño. El uso de estos aparatos tiene varios propósitos principales. Primero, prevenir la deformación de una estructura en riesgo bajo tensión. Segundo, brindan un soporte con una distribución de peso más normal, de tal forma que ciertas estructuras y grupos musculares no se encuentren tensionados. Tercero, brindan una corrección estructural en la medida de lo posible. Una posición más normal disminuye la espasticidad, y una distribución más normal del peso, permite que el sistema músculo esquelético, se adapte mejor a sus funciones.
“Bivalve casts”, son implementos creados para fomentar la alineación correcta del pie. El dispositivo es removido y cerrado. Puede ser utilizado y removido en cualquier momento. (El uso de una placa para el pie con yeso alrededor para su control, es esencial en cualquier procedimiento ortopédico). Estos implementos, son principalmente utilizados para controlar la alineación del pie al pararse, y disminuyen también la espasticidad en el pie y en las extremidades inferiores. Son una buena técnica a utilizar en niños que no presentan control del pie y que necesitan ser preparados para un control permanente.
Las férulas de fuelle, son utilizadas para inmovilizar o controlar temporalmente una extremidad en extensión. Están hechas de tejidos firmes, como la mezclilla, con corsés laterales para dar rigidez. Son utilizadas para soportar las piernas en extensión al parar al niño en el marco o bastidor o para disminuir la retracción flexora del codo y permitir así, el movimiento aislado del hombro
Las AFO´s dinámicas están hechas de un plástico delgado y están hechas exactamente al tamaño del pie del niño. También permiten el movimiento del tobillo en posición plantar y en dorsiflexión con una correcta alineación. Se pueden utilizar líneas de corte para permitir más o menos movimiento y pueden recortarse dependiendo de las necesidades del niño. Estos implementos son superiores a sus antiguos similares, los cuales estaban hechos de un plástico muy rígido que algunas veces bloqueaban el movimiento y causaban atrofia de los músculos de la pantorrilla.
