Adherence to Treatment in Depression (1)

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Adherence to Treatment in Depression (1)

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ADHERENCIA A TRATAMIENTO EN LA DEPRESIN

ADHERENCE TO TREATMENT IN DEPRESSION

ISSN 0718-2015

Luis Alvarado P.

Departamento de Psicologa, Facultad de Ciencias Sociales y Departamento dePsiquiatra Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Direccin PostalLuis AlvaradoVitacura 3568Oficina 1001Santiago de Chilee-mail: [email protected]


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Resumen

Introduccin

La baja adherencia a tratamiento se ha transformado en un problema mayor en salud

pblica. El constructo adherencia parece ser de naturaleza multifactorial, compuesto por

diferentes dimensiones que se comportaran diferente en diversas etapas del trastorno.

Uno de cada dos pacientes depresivos toma sus medicamentos de acuerdo a lo prescrito,

lo que sugiere que sera mejor invertir en investigar y desarrollar nuevas formas para

evaluar y mejorar la adherencia, antes que en la I+D de nuevos antidepresivos.

Objetivo.

Realizamos una revisin comprensiva de los datos disponibles sobre adherencia a

tratamiento en la depresin. El foco de esta presentacin son tres cuestiones principales:

delimitacin del constructo, la adherencia a tratamiento y los factores relacionados con

ella, costos psicosociales y mdicos relacionados con la baja adherencia

Discusin

Se discute la historia del constructo adherencia, sealando sus estrelazamientos ticos,

ideolgicos y econmicos. Las cifras de adherencia a AD varan entre 40-60%,

dependiendo de factores tales como la etapa de la enfermedad, las creencias

y representaciones aceca de los medicamentos, la enfermedad y la salud.

Por ltimo, discutimos los costos relacionados con la baja adherencia, directos e

indirectos, as como sus implicancias en el desarrollo e implementacin de nuevos

programas de tratamiento de los trastornos depresivos.

Palabras Clave:Depresin, adherencia, compliance, tratamiento


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Summary

Introduction

Low adherence to treatment has become an issue on its own in public health. It seems to

be a multifactorial theoretical construct, comprising dimensions which could play a rol

at different stages of diseases.

Nearly half of every depressive patient took his medication according prescription,

suggesting that it would be better to research and develop new ways to assess and

enhance adherence in those disorders than invest resources in R&D of new AD drugs..

Aim.

Review the available data regarding adherence to treatment in depression. Focus of this

paper are three main issues: construct delimitation, adherence to treatment and

adherence-related factors, nonadherence-related psychosocial and medical costs.

Discussion

We discuss the history of the construct adherence, pointing out its ethical, ideological

and economic intertwinings. Figures of adherence to AD drugs ranges between 40-60%,

depending on factors such as the stage of the disorder, beliefs and representations about

medication, illness and health.

Finally, we discuss the nonadherence-related costs, direct and indirect costs as well and

its implications in the development and implementation of a new health agenda for

treating depressive disorders.

Key Words

Depression, adherence, compliance, treatment


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INTRODUCCION

La baja adherencia a tratamiento en medicina y psicoterapia ha sido considerada

por algunos como el segundo mayor problema en salud pblica, despus de las

adicciones. El constructo adherencia (compliance) parece ser de naturaleza

multifactorial e incluye factores que actan en diversas etapas del tratamiento y se

comportan distinto en diferentes patologas y estadios de ellas.

Presentamos en este trabajo la evidencia disponible respecto de la adherencia a

tratamiento en la depresin. Acotaremos nuestra presentacin a los siguientes aspectos:

1. delimitacin del constructo; 2. adherencia en depresin y factores asociados; 3. costos

mdicos y psicosociales

Delimitacin del constructo

El constructo adherencia an est escasamente delimitado, es conflictivo en la

naturaleza de su gnesis y est posicionado simultneamente en la interfase mdico-

paciente y simultneamente, mdico - industria farmacutica. Estas deficiencias y

conflictos parecen explicarse desde dos aspectos: la complejidad del constructo y la

falta de un modelo terico unitario que lo sustente en su totalidad (1)

Brevemente, podemos definir adherencia a tratamiento como el grado en que un

paciente sigue las indicaciones medicamentosas, nutricionales, psicosociales etc.- que

le plantea el profesional mdico a cargo (2). Tradicionalmente, el trmino fue

circunscrito exclusivamente a la relacin mdico/paciente, pero la ampliacin del

campo de intervencin mdica llev naturalmente a su expansin.

Diferentes trminos se han usado histricamente para referirse al tema.

Previamente, se prefera el concepto compliance, cuya fuente ms cercana son los


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trabajos de Festinger y Carlsmith (3) en psicologa social, en los que era utilizado para

describir el proceso de cmo forzar el cambio de opinin de una persona, el que

sorprendentemente culminaba con su conviccin efectiva y multiplicadora, i.e. el

converso adquira incluso ms conviccin en sus nuevas opiniones que el mediador.

Posteriormente, el uso del trmino se hizo conflictivo por su referencia al tema del

poder en la relacin mdico/paciente. En palabras de Trostle (4), quien ha explorado

cuidadosamente el problema: la popularidad del (concepto) y la incertidumbre acerca

de sus determinantes, puede comprenderse mejor si la analizamos ms como una

ideologa que asume y justifica la autoridad del mdico. Por ello es un concepto

complejo, especialmente cuando se analizan sus presupuestos y repercusiones en la

prctica clnica.

Posteriormente y buscando una discusin de menor carga ideolgica, se ha

privilegiado el concepto de adherencia, sin resolver con ello los temas fundamentales:

sus presupuestos tericos, los niveles de participacin de cada dimensin involucrada en

el proceso de adherencia, una comprensin de la adherencia como un desarrollo

estratgico ms que una medida del outcome (1). En el nivel de la prctica clnica, las

barreras a la adherencia continan siendo muy altas, desconocemos en la mayora de los

casos las intervenciones ms eficientes para mejorarla, los costos derivados persisten

muy altos etc.

Recientemente y desde perspectivas diferentes, se han propuesto nuevos

enfoques, que acogeran implcitamente las reflexiones de Trostle y otros. Uno de ellos

es el modelo de toma de decisiones compartida -Shared Decision-Making- (5), que

plantea la relacin mdico/paciente como una relacin en principio ms igualitaria y en

que ambos analizaran la informacin disponible respecto del diagnstico, pronstico y


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tratamiento, en busca de un acuerdo al respecto. Representara en Medicina el trnsito

desde la adherencia al acuerdo.

El concepto de concordancia, apoyado en su momento por la Pharmaceutical

Society of Great Britain, propone no slo () una va alternativa y polticamente

aceptable de plantear una dificultad tcnica y moralmente compleja ms bien busca

introducir y promover un cambio en la cultura, en la investigacin y docencia acerca de

la relacin entre quien prescribe y el usuario (6,7,8). El concepto no se ha consolidado

(9), en parte debido a la suspicacia que generan sus objetivos: un paciente

empoderado, informado y dispuesto; objetivos exactamente compatibles con las

metas de la industria farmacutica (10). Este aspecto merecera una discusin ms

amplia, de la que nos abstenemos por razones de espacio.

Adherencia a tratamiento en la depresin

La adherencia promedio a tratamiento farmacolgico est entre 40-60%, aunque

las cifras varan de acuerdo al perodo estudiado. Aproximadamente un tercio de los

pacientes que inician tratamiento antidepresivo, los han dejado antes de tres meses (11)

Estimativamente en diversos estudios, del total de pacientes que adhieren an

parcialmente- al tratamiento, slo un 65% ingiere la dosis recomendada (non

conforming nonadherence). Un estudio de Piette, Heisler y Wagner (12) en pacientes

depresivos y en base a datos representativos de USA, revela que un 21% de los

pacientes no utiliz una prescripcin relacionada con el tratamiento en el ltimo debido

al elevado costo.

La percepcin del estigma asociado a la enfermedad, as como la autopercepcin

de la severidad de los sntomas, son un moderado predictor de la adherencia a tres

meses de iniciado el tratamiento (13). Las cogniciones y representaciones sociales del


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paciente acerca de s mismo, su enfermedad, las causas de ella, los medicamentos y sus

significados implcitos, es un rea que promete entregar resultados fecundos en el corto

plazo. Si se evalan las creencias del paciente acerca de los medicamentos (14,15),

centradas en dos dimensiones, necesidad del uso y preocupacin por el dao que ste

generara (dependencia, efectos adversos) y se correlacionan con la adherencia, la

adherencia es mayor cuando la dimensin necesidad supera a la dimensin

preocupacin (16)

Las redes de apoyo social instrumental y emocional- correlacionan

positivamente con la adherencia y negativamente con el locus de control interno (17).

Similar ocurre con los copagos de las instituciones de salud. A medida que aumenta el

copago a cargo del paciente, aumenta la no adherencia en diversas formas (no

persistencia, non conforming adherence). Este es un dato a considerar en el desarrollo e

implementacin de polticas de salud al respecto.

Costos econmicos y psicosociales derivados de la baja adherencia

Como hemos sealado reiteradamente, la baja nula adherencia a tratamiento

afecta negativamente el curso de la enfermedad en todas sus etapas, lo que se traduce en

mayor riesgo de cronicidad, alteraciones de la personalidad secundarias al trastorno

depresivo, mayor riesgo de morbimortalidad general, mayor carga de enfermedad etc. A

pesar de lo anterior, hay relativamente pocos estudios que aborden especficamente el

tema de los costos directos e indirectos de la baja adherencia en depresin. Gran parte

de los estudios sobre el tema se han centrado en la depresin como factor de riesgo

predictor de baja adherencia (p.ej. en la diabetes) y una minora ha tomado la depresin

como foco central de su estudio. De ellos, la mayora ha usado cuestionarios de

autoevaluacin y autoreporte, que tienden a sobreestimar la adherencia. Slo una


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minora ha usado mtodos electrnicos de monitoreo, de alto costo y escasamente

aplicables en nuestro medio.

Bender y Rand (18) se refieren a los costos de la baja adherencia en el asma, que

estiman en U$ 300 billones anuales en el 2002. El estudio de Piette et al muestra que

los costos relacionados con la no adherencia en la depresin estn entre los ms altos en

comparacin a diferentes problemas mdicos.

En la regin Asia Pacfico (19), los costos totales de la depresin en el perodo

1997-98, alcanzaron a U$ 1.8 billones, 78% de los cuales eran costos indirectos (U$ 1.4

billones). Las cifras eran similares para Taiwn en el perodo 1994-95, U$ 1.4 billones,

75% de costos indirectos. Si consideramos los indicadores globales como AVISA

DALY (disability-adjusted life year), estos alcanzaron el ao 2000 a 14.2 millones

AVISA en China y 22.7 millones AVISA para todos los otros pases de la regin.

Estos datos muestran que el mayor impacto econmico es va costos indirectos

(20), i.e. mayores tasas de desempleo, empleos subremunerados, menor calidad de vida

y estado general de salud, menor rendimiento laboral y ajuste psicosocial, exposicin a

mayor nmero e intensidad de estresores psicosociales. Estos factores podran contribuir

a mantener al paciente en un circulo vicioso de vulnerabilidad, aspecto a considerar en

las estrategias teraputicas (21,22,23)


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Conflicto de Intereses:El autor no reporta conflicto de intereses.
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Adherence to Treatment in Depression (1)

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