ADMINISTRACION APLICADA A ENFERMERIA

“TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA PROPORCIONAR SERVICIOS DE

ENFERMERÍA”

Profesora:

Lic. Mayra Córdoba Cordero

Elaborado por:

Isabel Aguilar Núñez

Randy Méndez

Yerlín Quesada Ruíz

Bárbara Reynolds Jenkins

II Cuatrimestre

2015

Introducción

Las organizaciones de salud cumplen una misión social de satisfacer las necesidades de salud

de la población a las que están destinadas a atender. Para alcanzar este objetivo dichas

instituciones requieren de una dotación de recursos humanos y materiales adecuados y

especializados para tal fin. La necesidad de que la atención a los usuarios de los servicios de

salud sea cubierta satisfactoriamente en diversas instituciones de nuestro país, en lo que a

personal de enfermería se refiere, ha llevado a la aplicación de diferentes instrumentos para

lograr que en la prestación de servicios exista un equilibrio entre cuidados de calidad, mayor

productividad en los servicios, eficacia y eficiencia en la atención.

Tomando en consideración las diversas realidades y niveles de atención, el fortalecimiento y

efectividad organizacional también pone a prueba la capacidad de los gestores en salud para

obtener el personal adecuado, distribuirlo con criterios de equidad, calidad y eficiencia. Una

vez definidos los objetivos y funciones de una organización, la conformación de una

dotación de personal tiene como propósito constituir el número de equipos de trabajo

necesarios con personas que reúnan las competencias y valores, para asegurar que la

institución pueda conseguir dichos objetivos. En efecto, los objetivos de las organizaciones

de salud no siempre están claramente definidos, los estudios de necesidades de servicios y

demanda de la población no están claros, los límites entre distintas instituciones son difusos,

cada institución tiene una historia y una cultura que muchas veces ha determinado

crecimientos pocos armónicos, ya sea respondiendo a determinadas contingencias o

intentando aprovechar una oportunidad de inversión. Todo ello provoca que el análisis de la

dotación de personal (su composición, su distribución, su rendimiento y suficiencia), sea

altamente complejo en un establecimiento de salud.

El presente documento trata de hacer comprender los procedimientos mediante los cuales se

facilite y asegure que la dotación de recursos humanos en enfermería se calcule con base en

criterios previamente determinados, tales como la complejidad del cuidado, el grado de

preparación académica del personal enfermería, condiciones de infraestructura física y

tecnológica, nivel de atención y operación del establecimiento además del cálculo de

personal en enfermería y del material o equipo a utilizar en los procedimientos para tener una

atención adecuada y oportuna con respecto a la necesidad de cada paciente o usuario.

Justificación

El hospital como organización de servicio es un entidad compleja y como capital más

importante su recurso humano, que como ser social es también complejo. Ello nos exige

encontrar las respuestas a estos interrogantes en cada institución. El desarrollo de los

sistemas de salud y de su personal depende de tres factores fundamentales: la planificación,

la formación o capacitación y la gestión del recurso humano. Estos aspectos mencionados

van acompañados de la aplicación de una política de personal que logre mantener un buen

nivel de motivación de los empleados y, a su vez, un análisis cuidadoso de asignación de

actividades acorde con la complejidad de la toma de decisiones y el nivel de capacitación de

quienes lo generen.

Tanto las reformas económicas como las reformas laborales afectan a todos los subsistemas

de salud, trayendo cambios en las condiciones de empleo. En particular en el sector de

enfermería, se pueden observar ciertas tendencias como los cambios en los marcos

regulatorios de contratación, aparición de nuevos regímenes laborales y énfasis en los

procesos de profesionalización como base de acreditación y competencia de mercado entre

otros. En este contexto y teniendo en cuenta que enfermería constituye, en la mayoría de las

instituciones de salud, la fuerza laboral más numerosa, surge como preocupación contar con

metodologías adecuadas para asegurar que se asigne la cantidad y calidad de recurso humano

necesario para la atención de salud de la población. Como futuros profesionales en la salud

entendemos la importancia de la dotación de personal en el servicio de enfermería,

presentamos este documento donde se estudian las técnicas e instrumentos propuestas por

María de la Luz Balderas, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Caja

Costarricense de Seguro Social (CCSS).

1. Objetivo General

Investigar sobre las técnicas e instrumentos utilizados para proporcionar servicios de

enfermería según los requerimientos de un servicio o área y su aplicación.

2. Objetivos Específicos

Describir los indicadores de dotación de personal propuestas por María de la Luz

Balderas, la OPS, el indicador utilizado por la CCSS y contraponer con las normas

de habilitación Ministerio de Salud.

Investigar sobre la aplicación de los indicadores de dotación de personal en un área

de salud específica, ya sea a nivel de dirección o jefatura de área.

Diseñar una propuesta de mejora de acuerdo al conocimiento teórico contraponiendo

los diferentes puntos de vista

TÉCNICAS E INSTRUMENTOS PARA PROPORCIONAR SERVICIOS DE ENFERMERÍA

MARIA DE LA LUZ BALDERAS PEDREROLos servicios hospitalarios de enfermería forman parte de los procesos de la atención médica.

Y algunas técnicas e instrumentos usuales en esta área de la salud son los siguientes:

Calculo de personal de enfermeríaEl cálculo de personal de enfermería es una operación matemática que define el número de

enfermeras que se requieren para dotar a un servicio determinado de los recursos humanos

indispensables para asegurar un funcionamiento adecuado.

Requisitos

1. Tomar en cuenta la capacidad de los servicios: es decir, el número de camas, consultorios,

salas de quirófano, etcétera.

2. Considerar la complejidad de los tratamientos médicos y de enfermería que requieren los

pacientes, según el nivel de prevención y servicio especializado de que se trate.

3. Según el área de atención se establece también el indicador correspondiente.

4. Tomar en cuenta es el sistema de organización, ya que si éste es lineal requiere menos

recursos que un sistema de organización funcional.

Indicadores

Las diferentes denominaciones por especialidad médica, comunes en los sistemas de salud,

son la base para establecer los indicadores de personal de enfermería en este rubro. De esta

forma se determinaron cinco categorías por agrupaciones de enfermería:

Indicadores por servicio hospitalario según su especialidad

Indicadores por jornada laboral

Indicadores para suplencias y descansos

Indicadores para determinar el porcentaje profesional y no profesional que se requiere,

según el servicio que se preste:

Otros indicadores relevantes son:

• Para central de equipos y esterilización se calcula una enfermera instrumentista y una circulante por sala.

• En toco quirúrgica y expulsión, se calcula una jefe de sala y ocho auxiliares de enfermería para un hospital de 100 camas.

Procedimiento

PRIMER PASO: Calcular horas necesarias de atención de enfermería para el servicio

en particular.

Formula: X ¿ C I

En donde:

X¿ horas necesarias C¿ numero de camas I¿ indicador

Ejemplo: ¿Cuántas horas de atención de enfermería son necesarias para un servicio de

urgencias de 20 camas?

Respuesta: 100 horas (X = 20 × 5), en donde 20 es el número de camas y 5 es el indicador

para el servicio de pediatría.

SEGUNDO PASO: Calcular el personal de enfermería necesario para el servicio.

Deben tomarse en cuenta los siguientes aspectos:

Horas que se requiere cubrir con personal de enfermería

Jornada de trabajo

Formula: X¿ HJ

En donde:

X¿ personal de enfermeria necesario H¿ horas necesarias de atencion J¿ jornada de trabajo

Ejemplo: ¿Cuantas enfermeras se requieren para un servicio de urgencias con 20 camas?

Respuesta: 13 enfermeras X = 100/8 = 12.5.

Nota: Cuando se obtienen fracciones, si éstas son de .5 en adelante se redondea al entero, y

si son menores de 5 se eliminan.

En el ejemplo, la fracción es de 5, por lo cual la respuesta correcta es 13 enfermeras.

TERCER PASO: Distribución por turnos

Como el personal previsto para el servicio no trabaja todo el año, también es necesario hacer

un cálculo del personal de enfermería suplente, lo cual se hace de la siguiente forma:

Para cubrir vacaciones¿ 1 enfermera mas x cada 10 en el servicio Para cubrir el sexto y séptimo día¿ 1 enfermera mas x cada 6 en el servicio

Para calcular el total de personal por turno se usa el siguiente método:

Ejemplo: ¿Cuántas enfermeras se requieren para suplencia en el servicio de pediatría, con

20 camas en los 3 turnos?

Respuesta: Tres enfermeras.

Al hacer el cálculo del personal necesario se obtiene un resultado de 13 enfermeras en total

para el servicio de pediatría, de las cuales, al programar su descanso de sexto y séptimo días,

se aumentarán dos enfermeras más (una por cada seis). El subtotal bajo esta situación es: 13

más 2 = 15.

Para calcular el personal de enfermería suplente por vacaciones de las 13 enfermeras, se

aumenta una enfermera más (una por cada 10), lo cual da un total de 16 enfermeras para el

servicio de pediatría que cuenta con 20 camas.

CUARTO PASO: Calcular el personal según el perfil requerido

En este momento hay que calcular el personal según el perfil que se requiere para el servicio

específico, tomando en cuenta los siguientes aspectos:

• Personal con perfil profesional (licenciadas, especialistas, maestras, doctoras)

• Personal no profesional de enfermería (por ejemplo, técnicas, auxiliares y otros estudios

técnicos)

Ejemplo: ¿Cuántas enfermeras profesionales se requieren para un servicio de pediatría con

20 camas?

Respuesta: El indicador según el perfil establece que para un servicio de pediatría, el 100% debe ser profesional. Por lo anterior, las 13 enfermeras serán profesionales, de igual forma que las tres necesarias para cubrir las suplencias.

Factores que afectan la dotación de personal

a) Internos. El presupuesto asignado para los recursos humanos de la organización es un

elemento que puede limitar la contratación de enfermeras. El ausentismo es otro factor

limitante, porque impide mantener los servicios en los parámetros calculados.

b) Externos. Las políticas de salud y las de la empresa son factores que pueden limitar la

dotación de personal o afectarla por razón de calidad.

c) Macroambientales. El posicionamiento y la competencia son factores que pueden

afectar seriamente la dotación de personal.

Cuadro de concentración para calcular el personal de enfermería necesario

Cálculo de ausentismo.

Es una operación numérica para conocer las ausencias previsibles en la dotación del personal

de enfermería.

Factores que lo ocasionan:

• Sexo. El sexo femenino falta con mayor frecuencia debido a los múltiples papeles que

desempeña en la sociedad.

• Motivación. Cuando el trabajo no es satisfactorio para el trabajador aumenta el ausentismo.

• Economía. Cuando se tienen dos o más trabajos con el propósito de incrementar los

ingresos se producen más ausentismo.

• Ambiente físico. Un ambiente físico sin ventilación, iluminación e higiene adecuada se

torna deprimente, lo cual se refleja en mayor ausentismo.

• Salud. Los problemas de salud son la principal razón para el ausentismo.

Clasificación del ausentismo:

1. Justificado: las ausencias se producen con aviso y por autorización correspondiente

2. Injustificado: las faltas se presentan con o sin aviso y con o sin autorización

correspondiente

Procedimiento:

Primer paso: Determinar los días efectivos de trabajo

Para determinar los días efectivos de trabajo se consideran las ausencias previsibles, que son

aquellas que es posible determinar, en razón de estar reglamentadas

Si se toma en cuenta los 365 días que tiene el año y se descuentan 133 de las ausencias

previsibles, el resultado son 232 días efectivos de trabajo al año. Así, de acuerdo con lo

anterior, son 232 días efectivos de trabajo.

Segundo paso: Determinar el porcentaje de ausentismo previsible

El porcentaje de ausentismo previsible se establece considerando las ausencias que pueden

preverse por estar reglamentadas. Se obtiene mediante una simple operación matemática.

Si se toma en cuenta que se trabajan los 365 días al año (365 corresponden a 100%), los que

pueden preverse como aquellos en que se tendrán ausencias son 133 (que corresponden a

39%).

PRIMER PASO SEGUNDO PASO

Determinar los días

efectivos de trabajo:

Ausencias previsibles

Sextos días: 52 días x año

Séptimos días: 52 días x

año

Vacaciones: 20 días x año

Días económicos: 9

Total: 133 días

Determinar el porcentaje de

ausentismo previsible:

Tercer paso: Calcular la cobertura de reemplazos

Para calcular la cobertura de reemplazos puede hacerse tomando en cuenta los días, en este

caso se calcula el personal necesario para cubrir 133 días.

Otra forma de calcular los reemplazos es tomando en cuenta la cantidad de personal descrito

anteriormente, al cual sólo se agregaría el necesario para cubrir nueve días (denominados

días económicos).

365‒ 133¿ 232

Cálculo de material y equipo.

El cálculo es la investigación cuantitativa de las necesidades de material, equipo e

instrumental que es requerido para proporcionar la atención médica en los servicios de

hospitalización.

Condiciones

El cálculo de material y equipo debe hacerse cuando los servicios se amplíen, se reorganicen y exista un aumento en el consumo diario o se muestren alteraciones con tendencia al desperdicio.

Factores

Al cuantificar el equipo y material necesarios deben tomarse en cuenta, entre otros, por lo

menos los siguientes factores:

Capacidad del hospital

Curva estándar de consumo

Porcentaje de ocupación

Tipo de hospital

Tratamientos especiales y frecuencia

Edad y sexo predominante en los pacientes

Presupuesto asignado

Duración del material

Tipo de almacenamiento

Calidad y costo de los artículos

Clasificación del material y equipo

Para clasificar el material y equipo se consideran dos categorías: según el lugar en el que se

encuentran (por su localización) y de acuerdo con el uso destinado (por su servicio).

• Material y equipo en almacén: Es el material y equipo nuevos que se encuentran

almacenados con el propósito de renovar y mantener aquel equipo que está siendo utilizado y

que así lo requiera.

• Material y equipo en fondo fijo: Es el que se ubica en los servicios con el propósito de

cubrir emergencias, el aumento por contingencia y los imprevistos.

• Material y equipo en central: Es aquel que se recibe para su limpieza y esterilización o,

en su defecto, para canjearlo.

• Material y equipo móvil: Es el que puede cambiarse de lugar si es necesario. Se

caracteriza por poderse trasladar a donde sea requerido.

• Debe contarse con un equipo por cada 10 pacientes en 24 horas, cuando es de uso

frecuente.

• Equipo fijo: El que está instalado en una ubicación específica, que no puede ser trasladado

según las necesidades o urgencias que se presenten.

• Equipo clínico: El que se utiliza indefectiblemente en los tratamientos médicos o de

enfermería.

• Equipo rojo: Es un equipo especial que se utiliza sólo en casos de urgencia o para

reanimación. Es importante proporcionarle uno a cada servicio.

Para calcular la dotación de ropa de cama se manejan los siguientes indicadores:

• Un juego por cama de las existentes en los servicios

• Un juego por cama existente en la lavandería

• Un juego por cama existente en almacén

• Un juego por cama en ropería del servicio

• Un juego más por cada 10 existentes en la lavandería, lo cual se hace en razón de cubrir el

proceso de lavado y renovación que presupone el deterioro normal. Dicho juego debe

sustituirse cada seis meses.

Para calcular el material y equipo necesarios en los servicios se recomienda lo siguiente:

• Prever la existencia con base en cifras realistas

• Asegurar la existencia de fondos fijos en los servicios

• Mantener la dotación y verificar las existencias

• Realizar investigaciones periódicas que muestren el consumo

En el trabajo diario de la enfermera, ésta necesita ciertos instrumentos para poder realizar su

labor asistiendo a los pacientes, entre ellos están:

Hoja de la enfermera

Como instrumento administrativo, la hoja de la enfermera es un instrumento que resume y

muestra la aplicación de tratamientos de enfermería y la respuesta de los pacientes.

Las instituciones de salud cuentan con formatos especiales según el sistema de organización

y administración establecido.

Dicha hoja es también un documento que permite documentar los servicios de enfermería y

consecuentemente programar la mejor forma de proporcionarlos.

En la hoja de la enfermera puede notarse la forma de agregar valor a los procesos operativos

y conseguir los datos correspondientes para promocionar los servicios de enfermería y la

propia atención médica.

Los datos varían conforme a la institución de salud, algunos incluyen registros básicos como

signos vitales, medicamentos, etc. Independientemente del formato que utilizan las diversas

instituciones de salud es importante señalar algunas normas al respecto:

• El llenado de la hoja de la enfermera se hace con tinta de color azul para el turno matutino,

verde para el vespertino y rojo para el nocturno.

• Los datos que se reportan muestran el conocimiento de quien los escribe.

• La experiencia en el manejo de pacientes con respecto a la atención de enfermería también

se refleja en este documento.

Hoja de registros clínicos y tratamientos

La hoja de registros clínicos y tratamientos permite evaluar el progreso en la recuperación

del paciente. Describe también los tratamientos y el control en la atención por necesidades

fisiológicas, así como se concentran los actos y desempeños de los servicios de enfermería

Hoja de balance de líquidos

La responsabilidad y la habilidad de la enfermera se muestran en el llenado adecuado de los

formatos para el control y el balance de los líquidos, que son tratamientos especiales en

determinados pacientes.

Instrumentos para recolectar información:

Lista de cotejo

En enfermería, es posible evaluar todas aquellas actividades que realizamos en la atención

directa al paciente, las administrativas, de escritorio, de educación para la salud, en fin, todas

aquellas que se generan en el proceso de transformación de insumos en servicios.

La lista de cotejo puede ser simple o compleja, se utiliza para concentrar información por

categorías previamente definidas, como son: opiniones de los pacientes, medición del

desempeño, riesgo profesional, frecuencia en la ocurrencia de eventos de calidad, etcétera.

Los propósitos de las listas de cotejo son:

Facilitar la concentración de datos

Registrar los eventos

Facilitar el análisis

Comparar el logro de objetivos de los proyectos de calidad

Procedimiento para elaborar las listas de cotejo

Primer paso: Determinar las categorías de estudio.

Las categorías para concentrar la información seguramente están definidas en el proyecto de

calidad o en los rubros sobre los cuales se desea cotejar. Si no ocurriera así, se deben

elaborar a partir del procedimiento o actividad que se evaluará.

Ejemplo: actividades de la enfermera instrumentista:

Tipo de funciones que realiza

Frecuencia con la que instrumenta

Relación entre el cumplimiento de requisitos para el puesto y calidad

Frecuencia de errores al instrumentar

Desperdicio de material estéril

Cumplimiento de requisitos del equipo, material e instrumental de las salas del

quirófano

Segundo paso: Definir el periodo

Considerando los factores que apoyan o complican la recolección (recurso para aplicarlas,

volumen de personas a observar y el volumen de documentos a revisar).

Tercer paso: Elaborar una lista de datos

En relación con las actividades de la enfermera.

Cuarto paso: Diseñar el formato de la lista

La información a recabar debe ser completa.

INSTRUMENTOS PARA CLASIFICAR INFORMACIÓN

Histograma:

Son una forma de representación gráfica de las frecuencias de clase, las cuales se representan

por áreas. Las barras miden el tamaño de la variable por su altura y generalmente van

separadas dejando espacio entre cada una de ellas.

Como los histogramas representan las frecuencias por el área de los rectángulos (no por su

altura), las barras no dejan espacio entre ellas en un histograma.

La densidad de la frecuencia se relaciona con la barra del histograma, en el cual el eje

vertical mide la densidad de la frecuencia y el eje horizontal contiene el intervalo de clase.

Para elaborarlo se parte de los siguientes pasos.

1. Definir el número de datos

2. Se determina el rango

3. Se puntualiza el intervalo de clase a formar

4. Se forma el intervalo de clase y tabla de frecuencias

5. Se diseña el histograma

6. Se realiza análisis de resultados

Ejemplo:

Diagrama de Paretto:

Permite identificar los datos que correspondan a las causas, separando los efectos y

priorizando las áreas problema.

Su objetivo: Identificar en forma clara hacia donde enfocar los esfuerzos para la solución de

problemas.

Pasos:

Definir la situación que se pretende analizar (¿Cuál es el problema)

Elaborar una lista de todos los aspectos que deben tomarse en cuenta (¿Qué está

causando el problema?

Definir un periodo para el estudio (Tiempo)

Recopilar la información (debe ordenarse según la frecuencia, de mayor a menor)

Graficar: al revisar la información se obtiene el porcentaje por causa y el acumulado.

Análisis. (dar prioridad a la causas que ocasionan los problemas)

Ejemplo de la gráfica:

METODOLOGÍA PARA EL CÁLCULO DEL PERSONAL DE

ENFERMERIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

El propósito de la gestión de los sistemas de salud es asegurar que la organización destinada

a proporcionar atención sanitaria a la población funcione con eficacia. Las instituciones de

salud son organizaciones de servicio complejas, su capital más importante son los recursos

humanos, que constituyen también una realidad social compleja. Por ello, es necesario

encontrar respuestas a esos interrogantes en cada situación, desde la más pequeña hasta la

más grande, desde el propio centro de atención hasta el nivel de mayor jerarquía local,

provincial o nacional que lo contenga.

El funcionamiento adecuado de los sistemas de salud y de su personal depende de tres

factores fundamentales:

La planificación.

La formación.

La gestión de los recursos humanos.

Para realizar el cálculo de dotación de los recursos humanos hay que definir un conjunto de

factores, que incluyen:

a) La misión y la función de la institución.

b) Las aéreas de actividades necesarias según la demanda.

c) Los puestos de trabajo necesarios para satisfacer la demanda.

d) El perfil de cada puesto de trabajo.

e) La estructura organizacional.

f) Los indicadores para el cálculo de personal.

g) El número de vacaciones que se deben cubrir por especialidad.

Asimismo, para que el personal de enfermería cumpla con sus funciones específicas en cada

una de las aéreas de trabajo, la gestión de los recursos humanos debe, en primer lugar,

definir:

Las políticas de recursos humanos (reclutamiento, selección, asignación, capacitación,

desarrollo, evaluación, recompensas, etcétera).

La dotación de personal necesaria por área y función.

Los programas de capacitación.

Los programas especiales de mejoramiento del trabajo y de la motivación.

Una vez establecido y definido con todas sus particularidades el contexto en el que se va a

trabajar y cuando ya se han fijado las políticas institucionales y el modelo de gestión, es

necesario determinar para cada sector o área de trabajo la metodología que se adoptara para

llevar a cabo el cálculo de dotación de personal.

Métodos Tradicionales

La falta de clasificación de los pacientes según niveles de complejidad y dependencia da lugar al uso de índices diarios de atención de enfermería no diferenciales, por lo general, calculados en función de las especialidades médicas y utilizando promedios, lo que genera estimaciones muy alejadas a la realidad, sobre todo en pacientes que requieren cuidados más complejos.

Las fórmulas estandarizadas no contienen mecanismos de medición que permitan determinar objetivamente la carga de trabajo diaria en los servicios, tampoco se incluyen estudios sobre tipo, grado, complejidad, frecuencia y pertinencia de actividades asignadas al personal de enfermería, por lo que se disminuye el rendimiento y aprovechamiento del personal.

Dado que los índices de ausentismo varían notablemente en distintas instituciones, la aplicación de porcentajes estandarizados no suele reflejar la verdadera pérdida de recursos producidos por esta causa. Por lo que disminuye la disponibilidad diaria de los recursos y además se originan variaciones importantes y riesgosas en la prestación de los cuidados.

Metodología Propuesta

Con frecuencia, las autoridades de salud solicitan a las jefaturas de enfermería que realicen el cálculo de dotación de personal en el sector correspondiente. Este hecho plantea tres aspectos importantes:

1. Las razones que motivan ese pedido y la reacción que se produce en el área de enfermería.

2. La necesidad de utilizar una metodología efectiva y práctica para efectuar el el cálculo.

3. La estrategia que resulte aconsejable seguir la presentación de las propuestas, en relación con las alternativas de solución que el problema plantea.

Es de suma importancia, llevar a cabo un estudio detallado de la demanda de atención que

origina los usuarios en los distintos servicios (internación, consulta ambulatoria, centro de

salud, etc). Esta demanda deberá medirse no solo en términos de cantidad (carga diaria de

trabajo del servicio), sino también de complejidad, a partir del análisis de una variedad de

componentes relacionados con:

La clasificación de los pacientes

Las urgencias

Las enfermedades prevalentes

Los procedimientos médicos y de diagnóstico de alta tecnología y

Las intervenciones complejas de enfermería

En el análisis de la oferta se debe considerar la cantidad de atención directa e indirecta. Si prevalece la atención indirecta, es posible que la calidad de atención disminuya.

En cuanto a la determinación de la estrategia para negociar la corrección de la brecha (déficit o exceso en la asignación de recursos humanos), se deberán tomar en cuenta algunas apreciaciones como:

Hay mayor conciencia respecto al déficit cuantitativo de personal que del déficit en la calidad de atención, ya que son escasos los servicios donde se aplica en forma sistemática la clasificación de los pacientes y procedimiento de evaluación de la calidad por lo que se desconocen las verdaderas necesidades de los pacientes y como consecuencia no se satisfacen.

Los mayores déficits de cobertura van a afectar principalmente a los pacientes que requieren una atención prioritaria y de mayor complejidad que implica toma de decisiones tanto clínicas como administrativas.

En la mayoría de los casos se intenta incrementar el número de personal para expandir servicios sin tener en cuenta el déficit de arrastre que ya llevan los existentes.

El aumento de personal sin mejoras y aprovechamiento de su rendimiento, no asegura el logro de objetivos, en este caso mayor calidad con costos razonables.

Una vez logrado este primer objetivo, es importante reconocer las limitaciones que a su vez padece el administrador, para llegar finalmente a un acuerdo consensuado-negociado-con el propósito de:

Fijar etapas para la corrección del déficit Incrementar progresivamente los recursos solicitados en función de metas alcanzables Optimizar el uso de recursos para mejorar la organización del servicio y demostrar las

ventajas de la inversión en el área de enfermería.

Objetivo:

Ofrecer a los administradores de enfermería una forma de realizar el cálculo de personal

basada en un análisis profundo de las características cuantitativas y cualitativas de la

demanda, a fin de diseñar una oferta de recursos humanos adecuada en cuanto al número y

los niveles de formación del plantel.

Desarrollo de la metodología

A. Calculo del personal de enfermería en los sectores de internación

PASO 1: Categorización de la demanda se debe evaluar la demanda en términos de

cantidad y complejidad.

Primera etapa: estudio de la situación actual

Objetivo: recolectar las informaciones que permitan conocer el funcionamiento actual del servicio en estudio.

Cantidad de pacientes: es fundamental conocer su número a fin de determinar la carga

diaria de trabajo. Se estudian indicadores del rendimiento de la capacidad instalada de

camas; en un periodo no menos a 6 meses.

Indicadores del rendimiento de la capacidad instalada de camas

Indicadores

Periodos

Camas útiles Índice de

ocupación

(%)

Giro-cama Promedio

días de

estadía

Egresos

El promedio de estadía de los pacientes, que está íntimamente relacionado con el giro-cama

(el número promedio de pacientes que pasan por una cama en un periodo determinado), es un

indicador de la agilidad del servicio para resolver el problema que dio lugar a la internación.

El tiempo de permanencia de los pacientes depende, por lo general, de la calidad de la

atención de enfermería, así como de la modernización de los procedimientos médicos y de

diagnóstico.

Clasificación de los pacientes: Según la necesidad de atención de enfermería y que se limita

a contar el número de camas ocupadas. Permite observar variaciones significativas no solo

en la cantidad sino también en la complejidad de la demanda. Se recomienda aplicar el

sistema de clasificación de pacientes durante 7 días como mínimo.

Categoría I: cuidados mínimos

La Atención mínima de enfermería es la que suele brindar el personal auxiliar bajo la supervisión de enfermeras profesionales a pacientes que:

1. Pueden recibir atención ambulatoria.

2. Se alimentan bien

3. Se pueden bañar solos

4. Requieren tratamiento simple

5. Toman medicaciones mínimas no riesgosas Ejemplo de Clasificación de los pacientes

6. No presentan ninguna desviación respecto a las pautas de comportamiento aceptables.

Categoría II: cuidados Intermedios

La atención mínima de enfermería es la que proporciona el personal profesional a pacientes que:

1. Caminan con ayuda

2. Necesitan ayuda para comer

3. Necesitan ayuda para deambular

Categoría II: cuidados Intermedios

La atención mínima de enfermería es la que proporciona el personal profesional a pacientes que:

1. Caminan con ayuda

2. Necesitan ayuda para comer

3. Necesitan ayuda para deambular

Categoría III: cuidados Intensivos

La atención mínima de enfermería es la que proporciona el personal profesional a pacientes que:

1. Deben guardar cama en forma permanente2. Deben ser observados constantemente3. Deben ser sometidos a intervención que los mantengan con vida4. Requieren tratamiento frecuente (signos vitales, succión, etc)5. Necesitan medicaciones, terapia intravenosa intensiva e

hiperalimentación6. Se encuentran en estado de inconsciencia7. Dependen totalmente del personal de enfermería8. Presentan complicaciones postoperatorias y pos anestesia9. Muestran una desviación considerable respecto de las pautas de

comportamiento aceptable

Clasificación de pacientes según el grado de atención que demandan

Grado de

atención

Fecha

Grado I

(Cuidado

mínimo)

Grado II

(Cuidado

intermedio

Grado III

(cuidado

intensivo)

Número de

Pacientes

clasificados

Número de

pacientes

internados

Total

Porcentaje

Promedio diario

Cantidad y tipos de urgencias: definimos la urgencia como toda situación que surge sin

programación previa y que origina actividades del personal de enfermería no previstas, lo

que conlleva un aumento del tiempo de trabajo y desorganiza su secuencia. El estudio es de

suma importancia, ya que estas influyen decisivamente en la cantidad y la complejidad de la

demanda. A tal efecto cabe dividirlas en:

Urgencias intraservicio: se producen cuando un paciente internado en el

establecimiento sufre una descompensación que demanda la intervención del servicio

de enfermería.

Urgencias derivadas de otros servicios: se trata de pacientes derivados de servicios

de urgencias, consultorios externos, quirófanos, cuyo ingreso al servicio en estudio

no ha sido programado.

Es aconsejable realizar el estudio durante un periodo no menor de un mes. Se surgieren la

utilización del siguiente formulario:

Numero de urgencias según turnos y lugares de origen

Urgencias

Turnos

intraservicio Derivadas de

otro servicio

Total

Número Porcentaje

Mañana

Tarde

Noche

total

Promedio de ingresos y egresos diarios de pacientes: se trata de analizar el protocolo de

intervención del servicio de enfermería en estos dos momentos claves.

Enfermedades más frecuentes: esta información permite conocer el nivel de complejidad

de las enfermedades tratadas, lo que indica, a su vez, la complejidad del servicio y por tanto

el grado de preparación que deberá poseer el personal de enfermería. También permitirá

definir los temas que es necesario tratar en los programas de actualización y

perfeccionamiento continuo del personal. Se sugiere la utilización del siguiente formulario:

Enfermedades más frecuentes en los pacientes internados

Enfermedades No pacientes internados

Total:

PASO2: Análisis de las actividades que realiza el personal de Enfermería

Identificar y clasificar las tareas, que efectúa el personal de enfermería, se debe considerar el

tiempo que requiere cada tarea, así como su frecuencia diaria. Es necesario estimar la carga

diaria de trabajo en el servicio en estudio.

Identificación de las tareas por áreas: es indispensable identificarlas confeccionando “lista

de tareas” para luego clasificarlas aplicando diversos criterios tales como:

Las áreas en las que se realizan: cuidado al paciente, administrativas, docencia,

investigación.

La correspondencia: si corresponden o no que las realice el servicio de

enfermería

El grado de dependencia: toma de decisiones autónomas o compartidas con

otros profesionales o servicios

El grado de complejidad: asignar actividades según el nivel de preparación del

personal

El grado de especificidad

La frecuencia

Su normalización: permite verificar si se cuenta con una técnica o procedimiento

aprobado.

Tiempo requerido para cada actividad: estimaciones globales, registro de tiempo,

estimaciones del personal experimentado, muestreo, tiempos predeterminados,

cronometraje y promedios, etc.

ACTIVIDAD TIEMPO PROMEDIO (en minutos)

Administración de medicamentos

-Vía oral 3

-Vía endovenosa 8

-Vía intramuscular 5

Higiene de la cama 15

Control de respiración 3

Control de peso 2

Control de pulso 3

Control de PA 5

Control de temperatura 6

Control de la evacuación intestinal 2

Control de diuresis 4

Control de sonda vesical 2

Cambio de posición 3

Curaciones simples 10

Curación de escaras profundas 15

Colocación de chatas (Bidé) 4

Colocación de sonda rectal 12

Colocación de venoclisis 10

Clasificación de las Actividades y Tareas de Enfermería

ÁreasNo

Correspon-den

Corresponden

CUIDADOS

AL PACIE

NTE

Independientes

Interdependien

tes

Complejas

Sim-

ples

Gene-

rales

Específica

s

Frecun-tes

Esporá-

dicas

Normalizadas

Subtotal

ADMINISTRACIONSubtot

al

DOCENCIASubtot

al

INVESTIGACIONSubtot

alTotal

Medición de carga de trabajo: Representa el total de tiempo que demandan todas las

actividades de enfermería realizadas en el servicio en un periodo de 24 horas.

Antes de efectuar esta medición, de debe analizar la rutina normal del servicio, identificando

todas las tareas que efectúa el personal de enfermería y su frecuencia en los distintos turnos

en que se divide la jornada de trabajo.

La información que se obtiene debe ser de los registros del servicio por lo que conveniente

complementarla con la observación directa. Al identificar las tareas, pueden ocurrir que una

parte de ellas, por lo general las consideradas como de “rutina, no se registren y, por tanto,

no quede constancia de su realización.

Como esto sucede bastante a menudo, se aconseja dividir las tareas en “registradas” y “no

registradas”; con esta información se podrá detectar si existe un problema de sub-registro de

actividades que deben corregirse.

PASO 3: Evaluación de la presentación brindada

Este paso determina la actividad y tareas efectuadas con cada tipo de paciente y se las

compara con las consideraciones necesarias a fin de detectar las actividades no realizadas o

las que realizan con menos frecuencia que la debida. Así mismo se calcula la cantidad diaria

de tiempo de atención de enfermería que se está ofreciendo para cada tipo de paciente y se le

compara con la necesaria.

Se sugiere el uso del siguiente formulario para volcar la información:

Evaluación de la atención del pacienteCategoría del paciente: CUIDADOS INTENSIVOS

Actividades necesarias(Protocolo

Prio

ritar

ias

Frec

uenc

ia d

iaria

Tiem

po u

nita

rio

Tiem

po d

iario

tota

l por

ac

tivid

ad

Actividades Cumplidas

Prio

ritar

ias

Frec

uenc

ia D

iaria

Tiem

po u

nita

rio

Tiem

po d

iario

tota

l por

ac

tivid

ades

Si No

Def

icie

nte

TIEMPO TOTAL NECESARIO TIEMPO TOTAL OFRECIDO

Índices diarios de atención de enfermería necesarios y ofrecidos, y diferencia entre ambos: la cantidad de tiempo “necesaria” para la atención de cada tipo de pacientes puede ser de carácter normativo, es decir, provenir de algún tipo de estándar establecido mediante estudios efectuados en gran cantidad de pacientes de una misma categoría.

Los tiempos estimados en tales estudios se promedian y así se obtienen los “tiempos indicativos de atención óptima”, que se utilizaran como parámetros establecidos por una autoridad competente.

La diferencia en menos de que se halle entre el tiempo necesario y la ofrecida señala el déficit de atención de enfermería.

La información que resulte de la comparación se podrá volcar en el siguiente formulario:

Déficit de atención de enfermería según el total de tiempo necesario, el tiempo brindado y la clasificación de los pacientes

Tiempo de atenciónTiempo de pacientes

Total de tiempo necesario Total de tiempo brindado Déficit de atención de

enfermería

Cuidados mínimos

Cuidados intermedios

Cuidados intensivos

TOTAL

Es importante señalar en qué tipo de paciente se produce el mayor déficit de atención y

observar las diferencias en el tiempo de cuidados ofrecidos ente las distintas categorías.

PASO 4: Análisis de la disponibilidad de recursos

Se comprueban los recursos humanos disponibles en el servicio. Incluye el estudio del

ausentismo, a fin de establecer la diferencia entre la disponibilidad total y diaria con que

cuenta el servicio en estudio.

Número y composición de la dotación total de personal: cada servicio cuenta con una

cantidad fija de personal de enfermería, asignado habitualmente en la partida presupuestaria

de la institución, que se denomina dotación total actual.

Déficit de atención de enfermería según el total de tiempo necesario, el tiempo brindado y la clasificación de los pacientes

Nivel de preparación Cargos

Licenciados en Enfermería

Enfermeros Auxiliares de enfermería

Otros Cargos

TOTAL

Enfermero Jefe de unidad

Enfermero

Auxiliar de enfermería

Otros cargos

TOTAL

Así mismo, puede haber “personal fuera de la dotación”, esto es profesionales que no están

contratados de la misma manera que la generalidad del personal pero trabaja habitualmente

en el servicio (personal que trabaja horas extras o realiza guardias, universitarios con

convenio académico etc.). Se debe de incluir a este personal con las aclaraciones pertinentes.

Por lo general se cuenta con una “descripción del cargo” donde se especifica el perfil

requerido para ocuparlo. El análisis del formulario anterior permitirá comprobar si las

designaciones respetan tales exigencias. Por ejemplo, se puede encontrar que un cargo de

“enfermero jefe de unidad” está ocupado por un auxiliar de enfermería, y un cargo de

“enfermero”, por un licenciado en enfermería. También hay que tener en cuenta el total de

horas diarias y semanales que debe de cumplir cada categoría de personal.

Ausentismo previsto e imprevisto: el personal puede ausentarse por diversas razones que

están contempladas en el conjunto de reglas contractuales. En cuanto al personal de

enfermería, es conveniente distinguir entre el ausentismo “previsto” y el “imprevisto”.

Ausentismo previsto: Puede calcularse con anticipación obedece a tres causas

descanso semanal, licencias anuales y feriados.

Descanso semanal: 2 días x semana x 52 semanas anuales: 104 días al año

Licencias anuales: se considera un promedio de 15 días hábiles en el año

Feriados legales: Alcanzan un promedio de 10 días anuales (puede variar de un

país a otro)

Total: 129 días al año

Ausentismo imprevisto: no se sabe ni por cuánto tiempo ni cuanto se producirá.

Causas más comunes son: enfermedad del titular o familiar de corta o larga duración,

embarazo, parto y amamantamiento (en la mujer), nacimiento del hijo (hombre),

casamiento, muerte de un familiar, permisos por capacitación, etcétera. Un promedio

total de 20 días.

Número y composición de la dotación diaria de personal: si a la dotación total de personal

se le resta el porcentaje que corresponde por ausentismo, se obtiene la dotación diaria o real

de que dispone el servicio. Se sugiere aplicar la siguiente fórmula:

dotaci ón total de personal ×d í as reales de trabajo por persona por a ñ o365 d í as alañ o de funcionamientodel servicio = Dotación diaria

Segunda etapa: optimización de los procesos

Objetivo: seleccionar los aspectos de la organización del servicio que deben ser

optimizados a fin de lograr el mejor uso de los recursos disponibles en la actualidad.

Uso de las camas: es fundamental efectuar un estricto seguimiento estadístico no solo de la

ocupación, sino también de la justificación y la agilidad del proceso. Se deberá considerar

los siguientes factores:

Ubicación del paciente en el tipo de servicio correcto según sus necesidades (nivel de

complejidad);

Determinación del tiempo de permanencia con objeto de posibilitar el alta precoz y

A continuación del tratamiento mediante asistencia domiciliaria.

Segunda etapa: optimización de los procesos

Objetivo: seleccionar los aspectos de la organización del servicio que deben ser optimizados a fin de lograr el mejor uso de los recursos disponibles en la actualidad.

Distribución de los pacientes según el grado de complejidad: al clasificar a los pacientes

internados según su grado de complejidad y de dependencia surgen consideraciones de

importancia, pues se observa la presencia en las unidades de internación de un porcentaje

elevado de pacientes que requieren “cuidados intensivos”. En estos casos, se debe indagar si

la unidad está provista de todos los elementos necesarios para atender con eficacia y

eficiencia a este tipo de pacientes.

Actividades asignadas al servicio de enfermería: el uso correcto del personal de

enfermería constituye otro aspecto importante del proceso de optimización, ya que los

estudios muestran un alto grado de inadecuación en cuanto a las funciones que desempeña.

Racionalización de los métodos de trabajo: dentro de las tareas que corresponden al sector

de enfermería, también se puede intentar reducir el tiempo que lleva realizarlas y brindar

mejores condiciones de seguridad para el paciente, el personal y los equipos que se utilizan.

Análisis de los procedimientos de trabajo:

1. ¿fluye el trabajo del modo más simple, directo y lógico?

2. ¿hay muchas tareas urgentes y casos excepcionales?

3. ¿Hay cuellos de botella en el trabajo que deban ser corregidos o atendidos?

4. ¿se han distribuido las tareas del modo más efectivo entre todos los empleados o

turnos?

5. ¿se comprueba a menudo que el trabajo se desarrolla con más lentitud, o bien que no

se controla?

6. ¿Qué opinión merece sobre la distribución física de la unidad?

7. ¿Qué opinión existe sobre los sistemas de información y coordinación?

8. ¿Qué se puede decir acerca de los archivos y registros?

Al enfrentar este tipo de estudio, se debe considerar que el número de tareas de enfermería,

que se realizan en un sector de internación simple (unidades de clínica médica o quirúrgica)

puede llegar a ciento veinte. Para esto exige una planificación cuidadosa y una selección en

términos de prioridades así como la constitución de un comité especialmente creados a tales

efectos.

El volver a diseñar las actividades y tareas influye también la medición (tiempo de

realización) de cada una de ellas. Este es un instrumento fundamental en el cálculo de los

índices diarios de atención de enfermería que deberán brindarse a cada tipo de paciente así

mismo, posibilitara la recolección en manuales de técnicas y procedimientos que constituirá

el material fundamental para identificar las necesidades de actualización y capacitación que

necesita el personal para la aceptación y aplicación de los cambios propuestos.

Protocolo de atención de enfermería: la evaluación de calidad de la atención que se brinda

a los pacientes debe ser una preocupación fundamental del servicio de enfermería. Se ha

mencionado antes la falta de concienciación que existe en tal sentido por parte de muchas

autoridades sanitarias, preocupadas por el logro de la eficiencia en detrimento de la

eficiencia.

La gestión clínica procura aumentar y asegurar la calidad de la atención. Para ello, se

considera indispensable:

1. Programar la atención de enfermería mediante el uso de planes de cuidados

estandarizados (protocolo de resultados)

2. Evaluar la calidad de la atención brindada y efectuar los ajustes pertinentes.

Determinación de la dotación diaria y total necesaria con procesos optimizados: en

función de la cantidad de camas útiles, la clasificación de los pacientes y los tiempos diarios

de atención necesarios para cada tipo de paciente, ya optimizados, se debe estimar la

cantidad de personal necesario. Se sugiere usar un formulario como el del siguiente ejemplo.

En este caso, se trata de un servicio que cuenta con 13 camas útiles ocupadas por pacientes

con diferentes grados de demanda.

Tercera etapa: cálculo de la dotación necesaria con procesos optimizados.

Objetivo: obtener una estimación de la brecha entre los tiempos de demanda y de oferta disponible y los requeridos como resultado de la aplicación del proceso de optimización.

Horas de atención de enfermería necesarias por día, según el promedio diario de pacientes,

el grado de atención que requieren y el índice de atención necesaria.

Grado de atención Promedio diario de

pacientes (camas

útiles: 13)

Índice de atención

necesaria por día

Total de horas diarias

necesarias de

atención

Cuidados mínimos 2 horas 4 horas

Cuidados intermedios 4 horas 32 horas

Cuidados intensivos 9 horas 27 horas

Total de horas diarias de oferta necesarias 63 horas

Total de horas diarias de oferta necesaria ¿

Cantidad diaria de trabajo de cada miembro del personal

63/8¿ 8 Personas

A partir de esta cifra, se diseñará la composición de la dotación diaria necesaria de personal

por turno, teniendo en cuenta la cantidad y la categoría según los niveles de capacitación.

Para efectuar este cálculo, se debe considerar la carga de trabajo en cada uno de los turnos y

la distribución de tareas que adopte a partir del proceso de optimización. Se sugiere utilizar

el formulario del siguiente del siguiente ejemplo:

Distribución de la dotación diaria necesaria de personal de enfermería de la unidad de estudio,

según turnos y niveles de formación

Niveles de formación

Turnos

Licenciados en

enfermería

Enfermeros Auxiliares de

enfermería

Total

7-14 h 1 1 1 3

9 -17 h - 1 - 1

Cantidad de personal diario necesaria para ese servicio

14-21 h 1 - 1 2

21-7 h - 2 - 2

Total x niveles 2 4 2 8

Para asegurar en forma diaria esta cantidad de personal, hay que incorporar en el cálculo la

cantidad de días de ausentismo por categoría, con lo cual se obtendrá la dotación total

necesaria.

Se sugiere volcar esta información en un formulario como el del siguiente ejemplo:

Resumen de la dotación del personal de enfermería de la unidad

Niveles de

preparación

Dotación total

actual

Dotación total

necesaria

diferencia

Licenciados en

enfermería

3 3 0

Enfermeros 3 6 -3

Auxiliarse de

enfermería

7 3 +4

Total 13 12 -1

Días del año: 365Días de ausentismo (luego del proceso de optimización): 125Días reales de trabajo (promedio por semana por año: 240

2 Lic. Enfermería X 365dias ÷ 240 dias=¿ 3

4 Enfermeros X 365 días ÷ 240 dias=¿ 6

2 Aux de Enfermería X 365 días ÷ 240 dias=¿ 3

B. Calculo del personal de enfermería en la consulta ambulatoria:

a) Medir el tiempo necesario que requiere la atención de enfermería en la consulta

externa.

b) Establecer la brecha existente entre el personal de enfermería actual y el necesario

una vez que se han llevado a cabo procesos de optimización del servicio.

En el cálculo se incluye:

La consulta de enfermería (autónoma), que comprende:

La recolección de datos del paciente

La prescripción de los cuidados de enfermería

La ejecución de los cuidados de enfermería

La derivación, cuando corresponda

La evaluación de la evolución del paciente

Los registros

a) Cuantificar la demanda: Población a atender y el número de consultas esperadas.

b) Clasificar o tipificar el tipo de consulta esperada: Motivos de consulta más

frecuente (consulta de niños sanos, de embarazadas, educativos, pre consulta médica,

etcétera).

c) Identificar las enfermedades más frecuentes en la consulta ambulatoria: el

Determinar las acciones de enfermería necesarias.

d) Definir y cuantificar las actividades de enfermería: para ello, es necesario:

Definir las actividades que se han de realizar según el tipo de consultas

esperadas y las que corresponden a los programas desarrollados

Cuantificar el tiempo que requiere cada actividad

Primera etapa: caracterización de la demanda

Estimar el tiempo promedio que demanda cada tipo de consulta según las

actividades que la componen

Cálculos de las actividades de enfermería en una jornada laboral en la consulta ambulatoria

Tipo de actividad Frecuencia Tiempo de actividad Tiempo totalConsultas esperadas 40 15 min 600 minActividades externas:Visitas a escolares

2 140 min 280 min

Colaboración con otros consultorios:Curación simple 3 10 min 30 minControl del tipo de actividad

10 5 min 50 min

Total 960 min

Del formulario anterior, por lo tanto, una carga diaria de trabajo de 960 minutos, es decir, 16

horas. Al multiplicar la carga diaria de trabajo por el total de días anuales en que está

habilitado el consultorio, se obtiene el total de horas de demanda anual.

Para efectuar el análisis de la disponibilidad actual de recursos humanos, es necesario definir

la oferta considerando el régimen laboral del lugar. Se debe realizar el siguiente cálculo:

Total de horas laborales semanales X 52 semanas al año ‒ total de horas de ausentismo x

persona x año

Ejemplo: Si una enfermera de consultorio externo trabaja 40 horas semanales, se multiplica

esta cifra por el número de semanas del año y se le resta el total de horas de ausentismo por

persona por año (véase el estudio del ausentismo referido a los sectores de internación), así:

40 horas x 52 semanas ¿ 2080 horas

Segunda etapa: caracterización de la oferta

125 días de ausentismo X 8 horas ¿ 1000 horas de ausentismo

2080 ‒1000 ¿ 1080 horas (horas de trabajo por persona por año)

a) Aplicar procesos de optimización: el desarrollo de procesos de optimización véase

el estudio sobre optimización de los procesos en la sección dedicada a los sectores de

internación) en la calidad de la atención, el análisis y la asignación de tareas, la

racionalización de métodos de trabajo, podrá hacer variar los tiempos determinados

anteriormente.

b) Calcular la oferta necesaria con procesos optimizados: se aplica el procedimiento

anterior, pero con los nuevos tiempos establecidos.

c) Calcular la brecha entre el tiempo disponible actual y el tiempo necesario con

procesos optimizados.

C. Calculo del personal de enfermería dedicado a la atención domiciliaria

Dotar al servicio de los recursos humanos adecuados en términos de cantidad y calidad. Por

medio de equipos de salud y con la participación de la comunidad.

Así los objetivos del cálculo del personal de enfermería en consulta ambulatoria son:

a) Medir el tiempo necesario para realizar la visita domiciliaria de enfermaría, que

incluye:

La planificación de la visita (número de visitas, prioridades en función del paciente y

la familia, actividades por visita según el tipo de paciente)

La visita propiamente dicha

Los registros

La evaluación

b) Establecer la brecha existente entre el personal actual y el necesario para

realizar la visita domiciliaria de enfermaría con la aplicación de procesos

Tercera etapa: optimización de los procesos

optimizados.

a) Estimar la población a atender: es la que corresponde a la zona geográfica cubierta

por el prestador.

b) Cuantificar la población objeto de la actividad programada por la institución: se

trata de la población cubierta por determinados programas de salud.

c) Clasificar a los pacientes según las necesidades de atención de enfermería.

d) Marcar en el mapa de la zona los domicilios que se visitarán: este dato permitirá

cuantificar la actividad en función del nivel de concentración o dispersión de las

viviendas (marcar la totalidad de las viviendas e identificar las que están cubiertas por

los programas).

Número de personas que recibirán atención domiciliaria de enfermería en el sector X, en el X

Sector Número de personas cubiertas por el programa

Número de personas que necesitan atención de enfermería

Número de visitas mensuales

Número de visitas mensuales

Por programa Por necesidadChacrasOeste

Total de visitas mensuales

A partir de estos datos para calcular la carga de trabajo diaria actual se multiplica el número

de visitas mensuales por el tiempo asignado a la visita, según corresponda cada caso por

Primera etapa: caracterización de la demanda

programa o por necesidad. Se obtiene el total de horas de trabajo mensuales que dividido por

los días laborales del mes, muestra el tiempo de trabajo diario.

Ejemplo

300 visitas mensuales por programa. De 30 minutos cada una se traducen en una carga diaria

de trabajo de 7 horas (300x30)=9000 minutos=150 horas, 150 horas mensuales divididas por

20 días laborales =7 horas

Definición de las actividades de enfermería:

A- Definir actividades que se han de realizar según las normas de atención, tipo de

paciente o programas específicos. Por ejemplo:

Control de embarazo.

Control de esquema de vacunas.

Búsqueda de abandonos de tratamientos.

Atención domiciliaria de determinantes enfermedades.

Atención en altas precoces.

B- Definir las tareas a realizar por cada una de las actividades programadas para la

visita. Por ejemplo:

Control de niños

Control de peso y talla.

C- Determinar los tiempos necesarios para la realización de las actividades.

D- Medir la carga diaria de trabajo.

E- Análisis de la disponibilidad de recursos humanos.

Segunda etapa: determinación de los aspectos que deben optimizarse y evaluación de las prestaciones ofrecidas

Es necesario detectar las actividades que no se realizan o las que se llevan a cabo en

forma inadecuada, para implementarlas o corregirlas a fin de mejorar la calidad de la

atención.

Evaluación de las prestaciones de enfermita ofrecidas en visitas domiciliarias en el periodo X

Pacientefamilia

Visitas programadas

Visitas realizadas

Prestación completa según la norma o el protocolo

Prestación incompleta según la norma o el protocolo

Motivos

XX 10 8 Si Falta de vehículo

YY 3 3 SiNo se realizo una charla educativa en el control de paciente con alta Precoz

a) Calcular la dotación necesaria con procesos optimizados: se aplica el mismo

procedimiento anterior, pero con los ajustes de tiempo pertinentes; de este modo se

obtiene el total de horas diarias de oferta necesaria.

b) Calcular la brecha entre el tiempo disponible actual y el tiempo necesario con

optimizados: se divide el total de horas diarias de oferta necesaria por la cantidad de

tiempo diario de trabajo de cada miembro del personal (por ejemplo: ocho horas), se

obtiene así la cantidad de persona diario necesario para la atención de visita

domiciliaria. Luego se lo relaciona con el ausentismo local teniendo en cuenta los

conceptos vertidos anteriormente, para de esta manera obtener la dotación total

necesaria de personal de enfermería. Por ejemplo:

Tercera etapa: optimización de procesos

Horas diarias de oferta necesaria: 29

Horas diarias de trabajo del personal de enfermería: 8

Dotación diaria necesaria: 29 dividido 8 = 4

Días reales de trabajo: 240

Dotación total necesaria: 4 por 365 dividido 240 = 6

Ejemplo:

Horas diarias de oferta necesarias: 29

Horas diarias de trabajo del personal de enfermería: 8

Dotación diaria necesaria: 29 ÷ 8=4

Días reales de trabajo: 240

Dotaciones totales necesarias: 4x365÷240=6

Si el cálculo se realiza para un nuevo servicio y se dispusiera de tiempo suficiente, sería

conveniente efectuar pruebas piloto para medir los tiempos, que contemplen las posibles

variaciones.

En una ciudad se deben medir los tiempos de traslado durante las horas pico si ese va a ser el

horario de salida a las visitas en las zonas rurales.

Se debe de medir la época del año para cálculos más reales.

Requisitos para la aplicación de la metodología

El cálculo del personal es un acto administrativo y como tal, implica dar respuesta a algunas

preguntas clásicas:

De qué se trata: se procura medir si la cantidad de recursos humanos de

enfermería asignada a un servicio es suficiente o no en relación con la demanda

que soporta o soportará dicho servicio.

Para qué: para establecer referentes y argumentos sobre procesos optimizados

que faciliten una inversión adecuada en recursos humanos en salud.

Dónde: en servicios ya habilitados o por habilitar.

Cuándo: ante la implementación de procesos de reorganización o expansión de

servicios en funcionamiento o ante la apertura de nuevos servicios.

Quiénes lo realizan: directivos de las instituciones involucradas que tienen la

responsabilidad de autorizar la asignación y el uso de los, por lo general, escasos

recursos disponibles.

NORMAS DE DOTACIÓN DE RECURSOS HUMANOS DE

ENFERMERÍA

CCSS SECCIÓN DE ENFERMERÍA

La Caja Costarricense de Seguro Social, con la colaboración asociación de profesionales de

Enfermería, Escuela de Enfermería y Universidad de Costa Rica; propone las fórmulas para

determinar el personal requerido en cada servicio hospitalario, tomando en cuenta todas las

causas de ausentismo, el rendimiento promedio por hora de cada profesional de enfermería y

horas de atención de enfermería según área y porcentaje por nivel profesional.

Fórmula para determinar el personal requerido en cada servicio hospitalario.

Tiempo paciente d í a x n úmerode pacientes segú n categor í a x 3652096

Criterios para realizar el cálculo el personal en Enfermería

1. Formula:

(NO camas X (HAM) X (365) días al año

1545 Horas reales laborables al año

2. Como se sacan las horas reales laborables al año:

44 horas X Semana X 52 Semanas al año: 2288 hrs. A este total hay que restarle:

240 horas X Vacaciones

375 horas X Ausentismo todas las causas

96 horas X Días feriados

32 horas X Libres por cambio de turno

TOTAL: 743 horas al año no laboradas

2288 Total horas posibles

-743 total horas menos por diversas causas

1545 Horas reales laborables

3. Horas de atención de Enfermería según área y porcentaje por nivel:

SERVICIO HORAS DE

ENFERMERÍA

PORCENTAJE SEGÚN EL

PERFIL

Labor y parto 3:25 horas PE 70 %, Aux E 20 %, Ast. Pte 10

%

Cirugía 2: 00 horas PE 30 %, Aux E 45 %, Ast. Pte 25

%

Recuperación 2:30 horas PE 40 %, Aux E 50 %, Ast. Pte 10

X 0.17 Ausentismo

%

Medicina 2:45 horas PE 30 %, Aux E 45 %, Ast. Pte 25

%

Neonatología 5: 00 horas PE 40 %, Aux E 45 %, Ast. Pte 15

%

UCI 7:50 a 10: 02 horas PE 60 %, Aux E 20 %, Ast. Pte 20

%

Geriatría 3:17 horas PE 20 %, Aux. E 55 %, Ast. Pte 25

%

Geriatría G.I 4:50 horas PE 35 %, Aux. E 45%, Ast. Pte 20

%

Geriatría G.II 3:50 horas PE 20 %, Aux. E 50 %, Ast. Pte 30

%

Geriatría G.III 3:00 horas PE 15 %, Aux. E 45 %, Ast. Pte 40

%

Normas de rendimiento por hora, Actividades de Enfermería. Consulta

Externa Clínicas y centros de salud del ministerio de salud y C.C.S.S

ACTIVIDAD/PROCEDIMIENTO NORMA RENDIMIENTO POR

HORA

1-Administracion de medicamentos

parenterales.

4 15

2-Curaciones 15 4

3-Nebulizaciones 10 6

4-Aplicación de O2 10 6

5-Anti-hipertensinsivo sub lingual 10 6

6-Ayudar al médico en procedimientos

especiales

15 4

7-Control de PA 3 20

8-Pre consulta 8 7,5

9-Post consulta 8 7,5

10-Orientacion al publico 3 20

11-Vacunacion 5 12

12-Visita domiciliaria 60 1

13-Atencion en procedimientos especiales 20 3

14-Hidrataciones orales 5 12

15-Tratamientos especiales en Rayos X 15 4

16-Educacion para la salud a grupos en

riesgo (charlas, demostraciones, etc)

60* 1

17-Educacion permanente 120’* 0.50

18-Reuniones de personal 120 0.50

19-Participacion comunal 120 0.50

20-Actividades administrativas 60 1

21-Act. Procesamiento de material y

equipo (centro de equipos)

60 Tiempo completo

22-Preparacion de consultorios para

consulta y cuidado posterior del equipo

15 4

23-Consulta de crecimiento y desarrollo 15 4

24-Detencion cáncer de cérvix 15 4

25-Atencion prenatal 15 4

26-Atencion en planificación 15 4

27-Trabajo escolar sin transporte (6 x

hora)

10 6

28-Atencion lucha antivenérea mensual 10 6

29-Visita domiciliar (sin transporte) 60 1

30-Administracion (centro de salud) S.E: 8

Hrs

8 H -

31-Supervision (Semanal) 18 H 0.125

32-Investigacion - -

33-Educacion S.E * (Recibida/Impartida) 10 H 0.50

34-Consulta de crónicos 10 6

35-Reuniones: CTB

-Disciplina

-Equipo de salud

-Enfermera regional

0.50

0.50

0.50

0.125

36-Curso preparación para el parto 120 0.33-0.50

37-Curso para ptes con enfermedades

crónicas

60 1

Aplicación de las Normas de Habilitación de Establecimiento de Salud del

Ministerio de Salud Año 2002

Basándonos en la información recopilada de la entrevista realizada en el servicio de medina

de hombres en el Hospital Max Peralta de Cartago. Se toma en cuenta la totalidad de camas

ocupadas y se aplica en dos jornadas, siendo esta jornada ordinaria y esta jornada

extraordinaria. Se hace la distribución para 40 camas ocupadas de la siguiente forma:

JORNADA ORDINARIA

ROL SEGÚN CANTIDAD DE

CAMAS OCUPADAS

SEGÚN 40 CAMAS

OCUPADAS DEL

HOSPITAL MAX

PERALTA

Medico(a) Internista o

Médico(a) General Asistente

1 por cada 12 camas

ocupadas

3

Enfermera Graduada 1 por cada 20 camas

ocupadas

2

Auxiliar de Enfermería 1 por cada 10 camas

ocupadas

4

Asistente de Pacientes 1 por cada 10 camas

ocupadas

4

Secretaria Compartida 1

Análisis: Para la aplicación de las Normas de Habilitación de Establecimiento de Salud del

Ministerio de Salud, se toma la cantidad de camas ocupadas según los datos obtenidos del

Hospital Max Peralta se divide entre la cantidad de camas ocupadas según los rubros del

Ministerio de Salud para la jornada ordinaria, siendo así:

Medico(a) Internista o Médico(a) General Asistente: 40 ÷ 12 = 3.33 = 3 médicos internista o

generales para la jornada ordinaria.

Enfermera Graduada: 40 ÷ 20 = 2 enfermeras graduadas para la jornada ordinaria.

Auxiliar de Enfermería: 40 ÷ 10 = 4 auxiliares de enfermería para la jornada ordinaria.

Asistente de Pacientes: 40 ÷ 10 = 4 asistentes de pacientes para la jornada ordinaria.

JORNADA EXTRAORDINARIA

ROL SEGÚN CANTIDAD DE

CAMAS OCUPADAS

SEGÚN 40 CAMAS

OCUPADAS DEL

HOSPITAL MAX

PERALTA

Medico(a) Internista o

Médico(a) General

1 en disponibilidad 1

Enfermera Graduada 1 por cada 24 camas

ocupadas

2

Auxiliar de Enfermería 1 por cada 24 camas

ocupadas

2

Asistente de Pacientes 1 por cada 24 camas

ocupadas

2

Secretaria N/A N/A

Análisis: Para la aplicación de las Normas de Habilitación de Establecimiento de Salud del

Ministerio de Salud, se toma la cantidad de camas ocupadas según los datos obtenidos del

Hospital Max Peralta se divide entre la cantidad de camas ocupadas según los rubros del

Ministerio de Salud para la jornada extraordinaria, siendo así:

Medico(a) Internista o Médico(a) General Asistente: 1 médico internista o general a

disponibilidad para la jornada extraordinaria.

Enfermera Graduada: 40 ÷ 24 = 1.66 = 2 enfermeras graduadas para la jornada

extraordinaria.

Auxiliar de Enfermería: 40 ÷ 24 = 1.66 = 2 auxiliares de enfermería para la jornada

extraodinaria.

Asistente de Pacientes: 40 ÷ 24 = 1.66 = 2 asistente de pacientes para la jornada

extraordinaria.

TRABAJO DE CAMPO

Trabajo de Investigación de Dotación del Personal en los Servicios de

Enfermería.

Objetivo General:

Identificar las necesidades del recurso humano en servicio de medicinas de hombres del

Hospital Max Peralta de Cartago con base a los indicadores CCSS, OPS, y Balderas para la

dotación del personal en dicho servicio.

Objetivo Especifico:

Analizar la capacidad de recurso humano con que cuenta el servicio de medicina hombres

en el Hospital Max Peralta de Cartago.

CASO HIPOTETICO

Se le realiza entrevista al supervisor de enfermería del servicio de medicina hombres donde

especifica lo siguiente:

Medicina de hombres

El servicio de medicina de hombres cuenta con 5 cubículos con 8 camas por cubículo dos

aislamientos 1 cama por aislado, para un total de 40 camas, las patologías más comunes

son las siguientes EPOC, HTA, DESCOMPENSACION ARTERIAL, ENFERMEDADES CARDIACAS

Y ENFERMEDADES RENALES los pacientes normalmente internado cursa una instancia de 7

a 12 días. La categorización de los pacientes según el grado de necesidades pacientes

GRADI I ubicados frente de las estaciones de enfermería. Para cubrir las siguientes

necesidades de los pacientes enfermería cuente con tres turnos el personal se distribuye de

la siguiente manera.

DOTACIÓN DE PERSONAL SEGÚN DADO POR EL SUPERVISOR EN SERVICIO DE MEDICINA

DE HOMBRES

ROL TURNO MATUTINO TURNO

VESPERTINO

TURNO NOCTURNO

SUPERVISOR 1 1general 1general

ENFERMERO 2 2 1

AUXILIAR 6 5 4

ASISTENTE 3 más un mensajero

ambas medicinas

3 1

SECRETARIO(a) 1 1 0

Además existe un profesional de enfermería contratado como auxiliar en un horario de 7 a

3 de lunes a viernes para brindar educación a familiares de los pacientes.

Dotación según Banderas para el servicio de medicina de hombres según

BALDERAS

I PASO: Calcular el número de horas de atención la el servicio de medicina de hombres del

hospital Max Peralta.

Formula: X=C.I

Desarrollo de la operación:

Formula: X= 40 x 3

X=120 horas

Respuesta: Las horas de atención necesarias son de 120 horas donde 40 es el número de

camas con un indicador de 3 para el servicio de medicina de hombres del Max Peralta.

 

II PASO: Calcular el personal de enfermería necesario para el servicio de medina de

hombres.

Formula: X= H/J

H: horas de atención necesarias.

J: jornada de trabajo.

Desarrollo de la operación:

Formula: X= H/J

X= 120/8

X= 15 enfermeras

Respuesta: Se necesita 15 enfermeras para el servicio de medicina de hombres en 24 horas,

donde 8 horas es la jornada laboral.

III PASO: Distribución por turnos.

Turno Indicador Resultado

Matutino 40% 6

Vespertino 30% 5

Nocturno 30% 4

Total 15 enfermeras

Respuesta: Se necesita 15 enfermeras distribuidas en los 3 turnos mas 1 x cada 6

enfermeras = 1 para un total de 16 enfermeras en el servicio de medicina de hombres. Una

enfermera más para las suplencias.

Cuadro comparativo entre las distribución actual del Max Peralta y según el

indicador Balderas para el profesional de enfermería

DISTRIBUCION ACTUAL DISTRIBUCION NECESARIA BALDERAS

TURNO ENFERMEROS TURNO ENFERMEROS

MATUTINO 2 MATUTINO 6

VESPERTINO 2 VESPERTINO 5

NOCTURNO 1 NOCTURNO 4

TOTAL 5 15

IV PASO: Calcular el personal según el perfil requerido

¿Cuántas enfermeras profesionales se requieren para un servicio de medicina hombres con

40 camas?

Para el servicio de medicina hombres se necesita 60%profesional y 40% no profesional

Dotación del personal del servicio de enfermería en medicina hombres según la OPS

1 PASO: Estudio de la situación actual

Caso clínico: El servicio de medicina de hombres cuenta con 6 cubículos con 6 camas por

cubículo dos aislamientos 1 cama por aislado, para un total de 40 camas, las patologías más

comunes son las siguientes EPOC, HTA, DESCOMPENSACION ARTERIAL, ENFERMEDADES

CARDIACAS Y ENFERMEDADES RENALES los pacientes normalmente internado cursa una

instancia de 7 a 12 días. La categorización de los pacientes según el grado de necesidades

pacientes GRADO I ubicados frente de las estaciones de enfermería. El servicio de medicina

de hombres normalmente ingresa 5 a 6 pacientes diarios y egresos entre 3 a 5 diarios por

distintos motivos.

Análisis de la situación actual:

Capacidad existente en servicio de medicina de mujeres 40 camas.

Enfermedades más comunes EPOC, enfermedades cardiacas, enfermedades renales,

HTA y descompensación arterial.

Instancia de internamiento de 7 a 12 días.

Ingresos diarios 5 a 6 pacientes y algunos en espera de cama.

Egresos 3 a 5 pacientes diarios.

Existe categorización de pacientes según el GRADO NECESIDADES.

2 PASO: Análisis de las actividades que realiza el personal de Enfermería.

Clasificación de grado de dependencia de los pacientes.

Frecuencia con que ingresan y egresan pacientes según patologías más comunes.

Medición de carga según el personal con que se cuenta por día.

Distribución de tiempo con que se realiza las funciones.

3 PASO: Evaluación de la presentación brindada.

Se determina el tipo de actividades y necesidades brindas según el tipo paciente y se

determina el la frecuencia y con que se realiza las acciones de enfermería según categoría.

4 PASO: Análisis de la disponibilidad de recursos.

Análisis de la situación real con que se cuenta en la personal disponibilidad de horarios y

ausentismo

AUSENTISMO PREVISTO E IMPREVISTO

Previsto: Imprevisto:

Se calcula con anticipación obedece a tres

causas descanso semanal, licencias anuales

y feriados.

No se sabe ni por cuánto tiempo ni cuanto se

producirá.

Descanso semanal: 2 días x semana x 52

semanas anuales: 104 días al año

Licencias anuales: se considera un promedio

de 15 días hábiles en el año

Feriados legales: Alcanzan un promedio de

10 días anuales (puede variar de un país a

otro)

Total: 129 días al año

Causas:

Enfermedad del titular o familiar de corta o

larga duración

Embarazo, parto y amamantamiento (en la

mujer)

Nacimiento del hijo (hombre)

Casamiento

Muerte de un familiar,

Permisos por capacitación, etcétera.

Un promedio total de 20 días.

Número y composición diaria del personal según la OPS

Dotación total del personal x días reales de trabajo por persona por año = Dotación diaria

365 días al año de funcionamiento del servicio

5 es el total del personal enfermeros x 1560 total días = 21 enfermeros diarios

365

Para sacar los días reales: 26 días laborales teniendo un día libre por semana según código

de trabajo 26 días laborales se multiplica por 12 meses un total de 312 días laborados por

persona los 312 días se multiplica por el total 5 enfermeros para sacar el número total 1560

días por los 5 enfermeros.

Según la OPS se necesita un total de 21 enfermeros diarios distribuidos en los tres turnos.

Calculo para dotación necesaria con procesos optimizados.

Horas de atención de enfermería necesarias por día, según el promedio diario de pacientes, el

grado de atención que requieren y el índice de atención que requiere

Grado de atención Promedio de camas 40

camas.

Índice de atención

necesario por día

Total de horas diarias

necesarias de atención

Cuidados mínimos 2 horas 4 horas

Cuidados intermedios 4 horas 32 horas

Cuidados intensivos 9 horas 27 horas

63 horas en total

Cantidad del personal necesario:

Formula: Total de horas diarias de oferta necesaria

Cantidad diaria de trabajo de cada miembro del personal

Formula: 63 horas ofertadas = 8 enfermeros para realizar procesos optimizados.

8

Para asegurar en forma diaria esta cantidad de personal, hay que incorporar en el cálculo la

cantidad de días de ausentismo por categoría, con lo cual se obtendrá la dotación total

necesaria.

Días del año: 365

Días de ausentismo (luego del proceso optimizado) 125 días.

Días reales de trabajo (promedio por semana por año) 240 días.

2 Enfermeros Lic. X 365 días del año / 240 días = 3 enfermeros

6 Auxiliares X 365 días del año / 240 días = 9 auxiliares.

Comparación de la dotación por parte del supervisor del Max Peralta según el indicador

de la OPS.

Resumen de la dotación del personal de enfermería de la unidad.

Niveles de grado Dotación actual del Max Peralta Dotación Total necesaria Diferencia

Enfermero 2 3 -1

Auxiliar 6 9 -3

Total 8 12 -4

Dotación del personal del servicio de enfermería en medicina de hombres

según indicador de la CCSS.

Formula: Tiempo paciente día x N* de pacientes según categoría x 365

2096

Criterios para realizar el cálculo de personal de enfermería

Formula: (N* de camas x HAM X 365 días de año. 1545 hrs laborales

Desarrollo: 40 x 2.45 horas indicador de medicina x 365 días Х 0.17 = 3.9 ~ 4

1545hrs laborales

Dotación del profesional de enfermería en medicina de hombres indicador CCSS

Profesional de enfermería 30% Auxiliar de enfermería 45% Asistente de pacientes 25%

X= 4 * 30% = 1.2 ~ 1 Enfermeros X= 4*45% = 1.8 ~2 Auxiliares X= 4*25% =1 Asistentes

Esta sería la distribución real en un turno de mañana en Max Peralta según indicador de

la CCSS.

Cuadro comparativo de la dotación de personal actual en Max Peralta con la dotación

según la CCSS

Grado Académico Dotación Actual Dotación Real

CCSS

Diferencia de personal

ENFERMEROS 2 1 +1

AUXILIARES 6 2 +4

ASIST.PACIENTES 3 1 +3

TOTAL 11 4 +8

Recomendaciones sobre Indicadores para la Dotación de Personal en los Servicios de

Enfermería.

Es necesario que la dirección de enfermería, se basa a indicadores calificados y conocidos

para la adecuada dotación del personal y evitar la sobre recarga de funciones a los

profesionales de enfermería.

Los indicadores buscan la eficiencia y la productividad con la que el profesional de

enfermería brinda atención integral al paciente.

Los administradores deben conocer una manera ágil y eficaz para realizar la distribución de

funciones según categorización de dependencia del cliente externo, tratamiento y cantidad

de tipos de urgencias según el servicio donde se desempeñe.

Ministerio de Salud busca la acreditación y regulación de los hospitales nacionales

conformidad la Ley general de hospitales y como futuros profesionales debemos conocer,

manejar en forma eficiente una manera de cómo realizar una adecuada distribución

mediante estándares de calidad como OPS, CCSS O BALDERAS y así brindar una atención

integral al cliente externo, familia y comunidad.

ANEXOS

Programa Seminario Grupo 3

1. Presentación.

2. Información de Dinámica de trabajo.

3. Exposición Temática.

4. Exposición de Trabajo de Campo.

5. Conclusión y recomendaciones.

6. Espacio para preguntas.

Bibliografía

Balderas, M. (2009) Administración de los servicios de enfermería. McGraw-Hill interamericana editores, S.A. México D.F., México.

Normas de Dotación de Recursos Humanos de Enfermería. (1988) Colegio de Enfermeras de Costa Rica. Departamento de Enfermería- Ministerio de Salud. Sección de Enfermería- C.C.S.S.

O.P.S. (2005) Dotación de Recursos Humanos en Salud: Nuevas perspectivas de análisis. Washington, D.C. U.S.A.