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GRANADA • 19-23 JUNIO 2006

SOCIEDAD ESPAÑOLA DEENDOSCOPIA DIGESTIVA

American Society forGastrointestinal Endoscopy

Director: J. R. Armengol Miró • Jefe de Redacción: V. Tejedo Grafiá • Secretario de Redacción: J. Boix Valverde

“Hemos tenido la suerte de contar con la participación de diez prestigiosos especialistas norteamericanos que nos han expuesto su experiencia en diversas técnicas endoscópicas”

Dr. Miguel Muñoz NavasPresidente de la SEED

“Este año el Curso ha contado con un programa muy denso que, en definitiva, es un auténtico compendio de endoscopia”

Dr. Francisco PellicerDirector del Curso de Postgradode Endoscopia Digestiva

“Destaco de forma especial los contenidos del Curso y la organizada estructura de cada una de las exposiciones”

Dr. Robert H. HawesCo-director del Curso de Postgradode Endoscopia Digestiva

“No sabemos si en Estados Unidos vamos a poder permitirnos el lujo, desde un punto de vista económico, de llevar a cabo programas de screeningen pacientes con Esófago de Barret”

Dr. Gary W. FalkPresidente de la ASGE

http://www.aeed.orgFrancisco Silvela 69, 2º-C 28028 MADRID

Más de 1.500 especialistas en patologías del aparato digestivo acudieron al Palacio de Congresos de Granada del 19 al 23 de junio durante la que fue la Semana de las Enfermedades Digestivas.Este encuentro ha supuesto el que por primera vez en nuestro país hayan coincidido las reunionesnacionales de la Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD), la Sociedad Española de EndoscopiaDigestiva (SEED)-Fundación Española de Endoscopia Digestiva (FEED) y la Asociación de EcografíaDigestiva (AED). Junto a ellas, representantes de otras sociedades de reconocido prestigio a nivelinternacional, entre ellas, la American Gastroenterological Association (AGA), la European Association for Gastroenterology and Endoscopy (EAGE) la American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) y la International Digestive Cancer Alliance (IDCA).

Miembros de la Fundación y de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva junto a los miembros de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal que actuaron como ponentes en el X Curso de Postgrado. En el centro de la imagen, el presidente de la ASGE, J. W. Falk.

( páginas 2 a 5 )

( crónica en páginas 6 a 8 )(entrevistas en páginas 9 a 13)

I CONGRESO NACIONALDE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAFUNDACIÓN ESPAÑOLA DE ENDOSCOPIA DIGESTIVA

“Desde el momento en que el doctor Malagelada nos propuso participar en la creación de la Semanade las Enfermedades Digestivas, junto a la SEPD y la AED, la idea nos pareció excelente”

Dr. José Ramón ArmengolPresidente de la Fundación (FEED)

X CURSO DE POSTGRADOX POSTGRADUATE COURSE

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Las tres “hermanas” de la espe-cialidad en Aparato Digestivo sereunieron en la primera “Semanade las Enfermedades Digestivas”,cinco días durante los que tuvie-ron lugar dos congresos y una jornada: el LXV Congreso Anualde la SEPD, el I Congreso Nacionalde la SEED que contó con el patro-cinio de la FEED y las XVII Jornadasanuales de la AED. Esta iniciativade concentración responde a latendencia imperante en otras sociedades como la americana,la europea, la belga o la francesa.El resultado fue la concurrenciade más de 1.500 especialistas implicados en el manejo de la patología digestiva que asistierona la presentación de las últimasnovedades en todo lo que a estaespecialidad concierne.

Impacto de las enfermedades digestivas

Según el presidente de la SEPD, el doctor Juan Ramón Malagelada,prevalencia y peligrosidad distin-guen las enfermedades digestivas.Por su peligrosidad, destacó esteespecialista, el cáncer digestivo, las enfermedades hepáticas comola cirrosis o la hepatitis crónica, laesteatonecrosis y la enfermedadinflamatoria intestinal. Por suprevalencia, enfermedades notan graves pero cuyo impacto enla calidad de vida del enfermohace de ellas un problema de primerorden. El reflujo gastroesofágico,las enfermedades ácido pépticasen general, los trastornos funcio-nales como la dispepsia y el síndrome del intestino irritable,son las más frecuentes.

Datos recientes sobre incidenciaseñalan que las enfermedades digestivas representan el 25 porciento de todos los ingresos hospitalarios. Asimismo, cabedestacar que una de cada tresmuertes por cáncer lo es por unode tipo digestivo. Los especialistascoinciden en que la mejor formade hacer frente al cáncer reside enfomentar la prevención. Así seestá haciendo desde hace años en Estados Unidos, donde elcumplimiento de los programasde detección precoz del cáncer decolon se ha incrementado signifi-cativamente en los últimos años,pasando del 35 al 70 por ciento.

Congreso SEPD

Además del habitual Curso dePostgrado que la SEPD organizaconjuntamente con la AGA y quecon ésta ha cumplido ya su deci-motercera edición, el programadel Congreso Anual de la SEPDincluyó como novedad un Cursoen colaboración con la EAGE,rama educacional de la UnitedEuropean Gastroenterology Fede-ration (UEGF), órgano responsablede la organización de la SemanaEuropea de las Enfermedades Digestivas. Conferencias, sesiones,simposios, talleres de informática,comunicaciones orales y posterscompletaron la oferta de la SEPD.

Congreso Nacional SEED

El programa del que fue este primer Congreso Nacional de laSEED contó con numerosas acti-vidades entre las que cabe desta-car una mesa redonda dedicada ala endoscopia en la hipertensiónportal; una conferencia magistralsobre nuevas tecnologías en estecampo, conferencia que corrió a cargo del doctor José Ramón Armengol Miró, presidente de la Fundación Española de Endos-copia Digestiva; una sesión deconsenso sobre la endoscopia enla enfermedad inflamatoria intes-tinal, en la que también partici-paron representantes de la SEPD;un videomaratón y varios talleres.Asimismo, tuvo lugar una sesión de técnicas endoscópicas para residentes y el ya tradicional Cursode Postgrado en Endoscopia Diges-tiva, organizado conjuntamentecon la ASGE y que este año, bajo el lema “Posibilidades y límites de la Endoscopia”, cumplió su décimo aniversario.

Durante el Congreso, el doctorMiguel Muñoz Navas, presidentede la SEED, hizo referencia a laespectacular evolución que la endoscopia digestiva ha experi-mentado en los últimos años, refiriéndose tanto a su facetadiagnóstica como terapéutica.“En la parte diagnóstica –comenzó–,habría que destacar la cada vezmás frecuente utilización de lacápsula endoscópica, el gran desarrollo de la ecoendoscopia,la enteroscopia de doble balón–que permite alcanzar con relativafacilidad tramos de intestino hastaahora muy difíciles de objetivar– ylas nuevas tecnologías, como laalta definición, la magnificacióncon o sin cromoendoscopia y la microscopía endoscópica. Y en la vertiente terapéutica, reseñar las diversas posibilidades de la ecoendoscopia y de la enteroscopiade doble balón en el tratamiento delesiones neoplásicas y el tratamientodel reflujo gastroesofágico”.

En cuanto a la situación de la endoscopia en España, el doctorMiguel Muñoz Navas apuntó que son ya muchos los especia-listas que disponen de lo últimoen avances tecnológicos y son

capaces de aplicar las técnicasendoscópicas más novedosas almismo tiempo que se desarrollany se implantan en otros países europeos o en EE.UU.

Ecografía Digestiva

La inclusión de las Jornadasanuales de Ecografía Digestiva enesta Semana de las EnfermedadesDigest ivas, según el doctor Antonio López Cano, presidentede la AED, ha permitido que “un mayor número de gastroente-rólogos que no se dedican específi-camente a esta técnica nos conozcay se sienta interesado por ella”.

Durante las mismas, tuvo lugar lacelebración de su VIII Curso dePostgrado, así como de una sesión dedicada al impacto de los ultrasonidos en Oncología Digestiva, la presentación de comunicaciones orales y diversostalleres.

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Granada acogió la Semana de las Enfermedades Digestivas

De izquierda a derecha, los doctores Hawes, Armengol-Miró, Falk, Pellicer,Alonso Maillo, Muñoz-Navas y Boix.

“AEED news” está editado por EDIMSA • Noticias Médicas Congresos SVP. núm. 136

En estas imágenes se recogenalgunos de los momentos y de los protagonistas de este Congreso de la SEED.

En la parte superior y a la izquierda de estas líneas,los doctores José Ramón Armengol -Miró y Jaume Boix Valverde conversan conel doctor Manuel Valenzuela,miembro de la Sociedad Española de Patología Diges-tiva. La fotografía inferiormuestra el aspecto, repleto,de una de las salas de este Palacio de Congresos de Granada. A la derecha, arriba,el doctor Javier Pérez Piquerasmuestra un ejemplar del libro,recién editado, “Documentosde Consentimiento Informadoen Endoscopia Digestiva”,del que es coautor junto aldoctor Miguel Muñoz Navas,presidente de la SEED (abajo)y Ricardo de Lorenzo, sociodirector del bufete De LorenzoAbogados y presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario. El libro hasido editado por EDIMSA ypatrocinado por el laboratorioCASEN FLEET.

Inaugurado por los doctoresMuñoz-Navas, presidente dela SEED y Armengol-Miró,presidente de la FEED, y dirigido por el doctor JavierJiménez, este Seminario tuvoun gran éxito de aceptacióny de participación. Resultaron premiados, porvotación de los propios asistentes al Seminario, lostrabajos presentados por residentes de los hospitalesuniversitarios de San Carlos,Puerta de Hierro y La Paz, todos ellos de Madrid.

Las enfermedadesdigestivas representanel 25 por ciento de todos los ingresos hospitalarios

Seminario de Técnicas Endoscópicas para Residentes

II CCoonnggrreessoo NNaacciioonnaall ddee EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa

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En su primera jornada, el Con-greso Nacional de Endoscopiaarrancó con la celebración deuna mesa redonda dedicada a laendoscopia en la hipertensiónportal. A ella le siguieron unaconferencia magistral sobre últimos avances en las nuevastecnologías endoscópicas, con-ferencia que corrió a cargo deldoctor José Ramón ArmengolMiró, y una sesión en la que expertos en la materia pusieronsobre la mesa diversos aspectos atener en cuenta en la EnfermedadInflamatoria Intestinal (E I I ) al objeto de redactar a posterioriun documento de consenso eneste campo.

Bajo el epígrafe “La endoscopiaen la hipertensión portal” tuvolugar una primera mesa redondapresidida por el doctor MiguelMuñoz–Navas y cuya modera-ción corrió a cargo del doctor José Luis Vázquez Iglesias. En ella participaron los doctores Joaquínde la Peña, quien se centró en el manejo endoscópico de las varices esófago-gástricas; Ignacio Fernández Urién Sanz, quien lohizo sobre el papel de la cápsulaendoscópica en la hipertensiónportal; Josep Llach, que habló sobre gastropatía portal; y JoséLuis Calleja Panero, que puso elpunto y final a la sesión con unaintervención acerca de las apor-taciones de la ecoendoescopia enla hipertensión portal.

Varices esófago-gástricas

En su intervención, el doctor dela Peña comenzó apuntando que“debido a la alteración estructuralproducida en el hígado en los pacientes cirróticos y a los cambiosfuncionales derivados de ésta,es bien conocido el desarrollo de una circulación colateral enforma de varices en distintos territorios, siendo el más impor-tante, con diferencia, el esofágico,seguido del gástrico”. Se estima,explicó el experto, que dos terciosde los pacientes cirróticos desa-rrollan varices esofágicas a lo largo de su vida. En cuanto a laprevalencia de las varices gástricas,asociadas o no a las esofágicas,ésta es, señaló, de un 25 por ciento.Entre las complicaciones másgraves de las varices esofago-gástricos aludió a su potencial desangrado: “El riesgo de presentarun primer episodio de hemo-rragia en pacientes con varicesque no han recibido tratamiento previo varía entre el 7 y el 30 porciento a los dos años, con mayorriesgo a mayor tamaño de las mismas en la endoscopia”. De estaforma, aseguró, entre el 30 y el 40 por ciento de los pacientes con cirrosis va a presentar unahemorragia digestiva por roturade varices a lo largo de su segui-miento y más de la mitad de quienes sobreviven presentaráun nuevo sangrado durante el primer año si no se aplica tratamiento preventivo. El trata-miento endoscópico puede prevenir este primer episodio hemorrágico, afirmó el doctor dela Peña, no obstante, continuó,

“dado que la ligadura de varicestiene efectos secundarios poten-cialmente mortales, aunque escasos, los consensos recomien-dan la ligadura endoscópica devarices profiláctica en aquellospacientes intolerantes o con contraindicación a los beta-bloqueantes”.

Cápsula e hipertensión portal

En cuanto a la utilidad de la cápsula endoscópica, el doctorFernández Urién Sanz señaló queésta “podría ser en el futuro unabuena alternativa en el diagnósticode las lesiones del tracto digestivosuperior secundarias a la hiper-tensión portal”. Y matizó “en el futuro” porque, según explicó,aún quedan aspectos pendientes:por un lado, la detección de varices fúndicas es “subóptima” y, por otro, todavía se ignora la relación coste-efectividad deesta técnica.

“La cápsula endoscópica –concluyó–ha de ser una técnica de primeralínea, sin ninguna duda, en el paciente cirrótico con hiperten-sión portal, anemia y hemorragiadigestiva de origen oscuro, a pesar de la presencia de lesionespor hipertensión portal a otros niveles”.

Gastropatía portal

Sobre gastropatía portal y con-cretamente sobre la hemorragiacomo posible complicación, tratóa continuación el doctor Llach.La hemorragia, explicó, es relati-vamente poco frecuente en estoscasos y suele ir asociada a gastro-patía muy severa. “Cuando hayhemorragia y ésta es clínicamentesignificativa –subrayó–, la mayo-ría de los grupos está de acuerdoen considerar el llevar a cabo untratamiento farmacológico delepisodio hemorrágico, básica-mente con somatostatina, con locual se consigue el control hemos-tático en la mayoría de los casos.En esta situación, pasaríamos atener una hemorragia controladay tendríamos que plantearnos la posibilidad de aplicar un tratamiento betabloqueante paraprevenir la recidiva hemorrágica”.

A pesar de que en la mayoría delos casos se consigue el controlfarmacológico de la hemorragia,el doctor Llach apuntó que existíaun pequeño grupo de pacientesen los que bien falla el tratamientobien se produce una recidiva inmediata o persistente. Desdehace ya algunos años, apuntó, se ha planteado la posibilidad de aplicar a estos pacientes untratamiento endoscópico siendola coagulación con argón plasma la que parece demostrar una mayor eficacia en el manejo de lahemorragia por gastropatía de la hipertensión portal.

Ecoendoscopia

Para concluir, tomó la palabra eldoctor Calleja, quien aseguró queel diagnóstico de hipertensiónportal debía seguir basándose en datos clínicos analíticos, endoscópicos y ecográficos.

En su opinión, “la ultrasonografía es superior a la gastroscopia,especialmente en varices gástricasfúndicas”. Comentó, asimismo,que esta técnica “puede aportarinformación morfológica que eltiempo nos dirá si tiene algun tipode validez en predecir el riesgo”y subrayó que “la utilización delDoppler color puede ayudarnos amedir de manera más fiable el número y tamaño de las varicescolaterales de forma que pudieratener un valor pronóstico”.

Últimos avances en nuevas tecnologías endoscópicas

Tres etapas han marcado el naci-miento, desarrollo y evolución dela endoscopia. Así lo apuntó eldoctor José Ramón ArmengolMiró, jefe de Servicio de AparatoDigestivo-Endoscopia del HospitalVall d’Hebron de Barcelona, en suconferencia “Últimos avances enlas nuevas tecnologías endoscó-picas”, en la que, como punto departida, hizo referencia a “el períodopreendoscópico, cuando el patólogo,gracias al microscopio estereoscó-pico tridimensional,obtiene lasprimeras imágenes de las mucosasdel tubo digestivo; la endoscopiaóptica, con aparatos capaces demagnificar la imagen unas treintaveces e incluso, hasta cuarenta o cincuenta en el caso de algúninstrumento japonés; y la endos-copia electrónica, en la que losinstrumentos disponen de unzoom mucho mayor y proporcio-nan una calidad de imagen muysuperior, pudiendo hablar ya en1994, por primera vez, del estudiosuperficial de las mucosas deltubo digestivo”.

Según este experto, el avance delas nuevas tecnologías se enfrentaa determinados intereses y a dificultades de tipo enconómico,sin embargo, “vale la pena lucharpor su desarrollo e instauración”.A la primera técnica que el doctorArmengol hizo referencia fue lacromoscopia, que si bien no esuna avance novedoso, señaló queésta “se reinventa gracias a la aparición de sofisticados instru-mentos como el endoscopio dealta definición”.

La ventaja principal de la cromos-copia, explicó, es que permite delimitar la lesión, bien medianteel realce bien mediante la tinción,dependiendo del tipo de coloranteque se emplee: indigo carmín,para el primer caso; azul de meti-leno, para el segundo. Pero la cromoscopia también cuenta coninconvenientes, siendo el principal que elimina la posibilidad de unrastreo y de una visión próximade la superficie vascular, apuntó.

A continuación, pasó a hablar dela magnificación, en la que sepuede hablar de dos tipos dezoom, del óptico y del electrónico,siendo el primero de ellos, en su opinión, el mejor. Dentro delóptico distinguió entre el fijo y elvariable, este último, destacó,más potente y de mayor calidad.Con respecto a la utilidad de la magnificación explicó que“permite ver la microestructura de la superficie mucosa del tubodigestivo, de la laringe y de la faringe, y la microestructura vascular, tanto normal como patológica, en el caso de los pequeños tumores”.

Y para concluir, se refirió al Narrow Banding, el cual puedeser secuencial o de color, cuyo resultado, señaló, es el mismo.“En el futuro todos los instru-mentos tendrán un sistema deNarrow Banding que permitiráver lesiones que de otra forma pasarían desapercibidas”. Encuanto a las indicaciones másimportantes del Narrow Bandingdestacó el estudio del esófago de Barret y el seguimiento de lacolitis ulcerosa de larga evoluciónaunque, sobre esta última, advirtióque se precisaba de “un colon especialmente bien preparado, unenfermo muy sedado y una granpaciencia, puesto que la explora-ción es larga”.

Mesa de Consenso: EII

Al objeto de alcanzar un consensoacerca de la utilidad de la endos-copia en el manejo de los pacientescon EII, tuvo lugar una sesión enla que participaron diversos especialistas que intervienen, enuno u otro modo, en el abordajede esta enfermedad. En primerlugar, el doctor Miguel Ángel Gasull Duró, presidente de la European Crohn and Colitis Organitation (ECCO), aportó superspectiva desde el punto devista clínico. A continuación, tomaron la palabra dos endosco-pistas, los doctores Fernando Alberca de las Parras, del HospitalVirgen de la Arrixaca de Murcia, y Pedro Menchén Fernández–Pacheco, del Hospital UniversitarioGregorio Marañón de Madrid. La utilidad de la endoscopia en elseguimiento de los pacientes conEII y de la cápsula endoscópicafueron, respectivamente, los temas en los que centraron su exposición. Cerrando el turno deintervenciones, el doctor RafaelAlós, del Hospital de Sagunto enValencia, aportó su experienciaen la intervención quirúrgica depacientes con EII.

Exposición del documentode trabajo previo

La sesión, que contó con la pre-sencia del doctor Germán AlonsoMaillo, secretario de la SEED,concluyó con la exposición deldocumento de trabajo previo a la elaboración del consenso definitivo en el cual se recogeránlas aportaciones de los diversos ponentes de esta mesa. Dicha exposición corrió a cargo del doctor Jaime Boix Valverde, de laUnidad de Endoscopia Digestivadel Hospital Universitario de Badalona Germans Trias i Pujol, y que actuó como moderador del encuentro. Destacó aquí que“la endoscopia es, tanto en su modalidad diagnóstica como terapéutica, de una gran ayuda para el manejo de la EII y útil en la enfermedad de Crohn y también en la colitis ulcerosa.Sirve, además, en el diagnósticoinicial de EII, distingue entre laenfermedad de Crohn y la colitisulcerosa, permite un diagnósticode la extensión, de la actividad yde la severidad de la enfermedad.Y monitoriza la respuesta a trata-mientos, permite la vigilancia deaparición de displasia/neoplasia e incluso, en ocasiones, permiteu n tratamiento endoscópico delas estenosis mediante dilatación”.

La conferenciamagistral corrió a cargo de José RamónArmengol-Miró

Mesa redonda sobre “La Endoscopia en la Hipertensión Portal”.

Mesa de consenso sobre “La Endoscopia en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal”.

• Mesa redonda“Endoscopia en la Hipertensión Portal”. • Conferencia magistral“Últimos Avances en las Nuevas Tecnologías Endoscópicas”• Mesa de consenso“La Endoscopia en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal”.

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Ecoendoscopia diagnóstica y terapéutica, enteroscopia, mucosectomía, colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) y costes en endoscopia digestivafueron los temas elegidos por la Fundación Española de Endoscopia Digestiva(FEED) para la celebración de los talleres de trabajo de este año. Seis fueron los talleres de trabajo que durante la mañana y la tarde del jueves 22 de junio tuvieronlugar bajo el auspicio de la FEED.

La presencia de expertos miembros de la American Society for GastrointestinalEndoscopy (ASGE) junto a expertos nacionales fue una de las novedades de estostalleres con respecto a ediciones anteriores. Esto permitió a los asistentes compararla experiencia entre ambos países en los diversos temas tratados y preguntar directamente sus dudas al respecto. El resultado: sesiones en las que predominó la interacción entre el público y los invitados.

EcoendoscopiaDos fueron los talleres que se dedicaron a ecoendos-copia. El primero, sobre aspectos diagnósticos de lamisma, contó con la participación de los doctores Irving Waxman, de la Sección de Gastroenterología de la University of Chicago (EEUU); Michael Wallace, de la Mayo Clinic de Florida ( EEUU); y M. Abu-Suboh, del Servicio de Aparato Digestivo–Endoscopia del Hospital Universitari Vall d'Hebron de Barcelona.En el segundo, centrado en ecoendoscopia terapéutica,participaron, además de los doctores Waxman yWallace, el doctor José Carlos Súbtil Iñigo, del Serviciode Digestivo y Unidad de Endoscopia de la ClínicaUniversitaria de Navarra.

Como pusieron de manifiesto durante la celebraciónde estos talleres, la ecoendoscopia diagnóstica ha madurado gracias a la introducción de la biopsiade punción para obtener tejido. Gracias a esto ya esposible hacer un diagnóstico de certeza, por ejemplo,en pacientes con cáncer, lo que abre la posibilidad deinstaurar el tratamiento adecuado, bien sea quimio-terápico o quirúrgico, más tempranamente. Esto serelaciona también con la vertiente terapéutica de latécnica, especialmente en la apertura de un nuevocampo para el tratamiento de procesos oncológicos.Avances como la inyección de sustancias biológicas y de terapia génica en tumores avanzados de páncreas

y esófago constituyen una nueva concepción delabordaje de las enfermedades cancerosas, abordajeeste de carácter interdisciplinar. Por otra parte, en lasenfermedades pancreático biliares benignas la eco-endoscopia intervencionista está abriendo tambiéntoda una nueva vía de terapias para casos que antespodían no tener solución.

EnteroscopiaLos doctores Hironori Yamamoto, del Departamentode Gastroenterología de la Jichi Medical School deJapón; Ángel Caunedo, del Servicio de AparatoDigestivo del Hospital Virgen Macarena de Sevilla; y Enrique Pérez Cuadrado, del Servicio de AparatoDigestivo del Hospital Morales Messeguer, tomaronparte en el taller dedicado a enteroscopia.

En cuanto a indicaciones de la técnica, coincidieronen que la enteroscopia de doble balón está indicadaen la exploración, diagnóstico y tratamiento de laslesiones del intestino delgado, siendo su indicaciónmás frecuente la hemorragia de origen oculto.Asimismo, destacaron su papel en el estudio de la diarrea crónica y en la exploración del colon en casosdifíciles, cuando la realización de la colonoscopia es prácticamente imposible mediante la utilizaciónde un endoscopio convencional. “En estos casos–apuntó el doctor Yamamoto– la endoscopia de doblebalón resulta de gran utilidad, permitiendo la realiza-ción de una colonoscopia total”. El doctor Yamamoto,destacó también su indicación en ERCP en caso deanastomosis en Y de ROUX.

TTaalllleerreess ddee ttrraabbaajjooExpertos nacionales e internacionales participaron en los talleres de trabajo organizados por la Fundación Española de Endoscopia Digestiva

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ERCPLos especialistas invitados a participar en el tallersobre ERCP fueron los doctores norteamericanos John Baillie, director del Servicio Hepatobiliar y deTrastornos Pancreáticos de la Wake Forest UniversityHealth Sciences de Winston-Salem, en Carolina delNorte; Rob Hawes, del Digestive Disease CenterMedical University de Carolina del Sur; y Richard A.Kozarek, del Virginia Mason Medical Center de Seattle.Junto a ellos, el doctor J. Dot Bach, del Hospital Vall d' Hebron de Barcelona.

Colocación del paciente, trucos y utensilios adecuadospara realizar una canulación difícil y prevención de lascomplicaciones más frecuentes de la ERCP –tales comopancreatitis, hemorragia o perforación– fueron algunosde los ejes en torno a los cuales giró este taller de trabajo.

Según datos al respecto, la prevalencia de pancreatitispost- ERCP oscila en torno al 5 por ciento. En el casode las pancreatitis severas, esta prevalencia varía entreel 0.5-0.7 por ciento. En opinión del doctor Dot, esto “depende en gran medida de la experiencia delexplorador puesto que en aquellos centros donde serealizan con más frecuencia el índice de complicacionespost- ERCP es menor”.

Algunos estudios han demostrado que ciertas variablesvan asociadas a un mayor índice de complicacionescomo pancreatitis y perforación. Las más destacadas,según se puso de manifiesto durante el taller: sexofemenino, disfunción del esfínter de Oddi, papilaintradiverticular y determinados tipos de cirugía previa, por ejemplo, una gastrectomía Billroth II.

En cuanto a las indicaciones de la ERCP, estos expertos comentaron que hace unos años se utilizabaprincipalmente para el diagnóstico, sin embargo,desde la aparición de la resonancia magnética y delTAC, la ERCP se ha ido utilizando cada vez más conintención terapéutica, sobre todo para la extracciónde cálculos de la vía biliar, dilatación de estenosis de la vía biliar, colocación de prótesis en tumores de páncreas o de las vías biliares y terapéutica pancreática–esfinterotomía del Wirsung, colocación de prótesisen el Wirsung o colocación de stents en pacientes conestenosis por pancreatitis crónica, entre otras–.

Cálculo de CostesPara hablar de costes, este taller contó con la moderaciónde los doctores José Ramón Armengol-Miró, presidentede la FEED; Miguel Muñoz Navas, presidente de la SEED y Germán Alonso Maillo, que actuó comoSecretario; así como con la presencia de los doctoresGeorge Triadafilopoulos, de la Stanford University Schoolof Medicine (Estados Unidos); y David Bjorkman, de laUniversity of Utah School of Medicine en Salt LakeCity (Estados Unidos).

Durante este taller el doctor Triadafilopoulos planteóla necesidad de llevar a cabo estrategias de screening yvigilancia en aquellos pacientes con Enfermedad porReflujo Gastroesofágico (ERGE). Según puso de mani-fiesto, así como las técnicas de screening mediantecolonoscopia han demostrado ser coste-eficaces en laprevención y diagnóstico precoz del cáncer colorrectal–según la experiencia de Estados Unidos–, los estudios

sugieren también que deberían ponerse en marchaestrategias de cribaje mediante endoscopia en pacientes que presenten ERGE con síntomas talescomo regurgitación o ardor. En su opinión, estas estrategias contribuirían a la prevención del cáncer de esófago y a la adopción de tratamientos más adecuados en cada caso.

Los especialistas españoles, por su parte, se mostraronde acuerdo con la adopción de este tipo de iniciativasdando prioridad, en nuestro país, a la puesta en marcha de campañas de prevención y diagnósticoprecoz del cáncer colorrectal.

Asimismo, durante el taller se habló otro tipo de costescomo los derivados de la contratación de personal ode la compra de instrumental, cuya rápida evolución y elevado precio hacen que no todas las unidades puedan contar con la última tecnología en este campo.

MucosectomíaEn el taller sobre mucosectomía participaron los doctores Juan María Pou Fernández, del Servicio de Endoscopia de la Clínica Sagrada Familia(Barcelona); Jaume Boix Valverde, de la Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario deBadalona “Germans Trias i Pujol” (Barcelona); y JoséLuis Vázquez Iglesias, del Complejo HospitalarioUniversitario Juan Canalejo (A Coruña).

La mucosectomía, definió el doctor Vázquez Iglesias,“es una técnica endoscópica terapéutica que consisteen estirpar la mucosa del tubo digestivo en algúnpunto en el que haya una lesión”. Este especialistarecordó que “hace años, se entendía que era muy difícil poder resecar otra cosa que no fuera un pólipopedicular puesto que se suponía que al resecar zonasplanas o poco elevadas del tubo digestivo se podíaproducir fácilmente una perforación”. La evolución de la técnica gracias, por ejemplo, a las técnicas deinyección de líquidos, ha permitido resecar zonas planaso poco elevadas con un amplio margen de seguridad.

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Bajo el título “Posibilidades y límites de la Endoscopia”,el ya tradicional Curso que ininterrumpida y anualmenteorganizan conjuntamente laSEED y la ASGE con el patrociniode la FEED, cumplió diez años detrayectoria. Como n ove d a d ,prácticamente se duplicó elnúmero de ponentes con respec-to al de ediciones precedentes y,en consecuencia, el tiempo dedi-cado al mismo, que se extendió deuna sola mañana a una jornadacompleta.

Un total de 25 ponencias a cargode reconocidos expertos tantonacionales como internacionalesdieron cuerpo al programa cien-tífico de este décimo Curso dePostgrado, un programa caracte-rizado tanto por su amplitudcomo por la heterogeneidad desus contenidos.

La dirección honorífica del Cursorecayó en los doctores Javier Pérez Piqueras y José Ramón Armengol–Miró, presidente de laFundación Española de EndoscopiaDigestiva; mientras que la direc-ción del mismo corrió a cargo delos doctores Francisco PellicerBautista, del Servicio de AparatoDigestivo–Endoscopia del HospitalVirgen de la Macarena (Sevilla), yRob Hawes, del Digestive DiseaseCenter Medical University de Carolina del Sur (EEUU).

Sangrado de varices esofagogástricas

El doctor José Luis de la Peña, delHospital Universitario Marquésde Valdecilla de Santander, fue el encargado de abrir el turno deintervenciones y lo hizo con unaconferencia acerca del sangradode varices esofagogástricas.Como explicó este especialista,“el diagnóstico de la hemorragiapor varices es siempre endoscópico”.En cuanto al manejo inicial de unpaciente con hemorragia digestivasecundaria a varices, señaló queeste se basa en mantener una situación hemodinámica estable,actuar sobre el punto de sangradoy evitar complicaciones infecciosasposteriores. “El manejo hemo-dinámico –explicó– se realiza mediante la expansión de volumeny la transfusión de concentradosde hematíes”. Con respecto alcontrol de las infecciones, apuntóque este residía en la utilizaciónde antibioterapia de amplio espectro durante siete días.

Hemorragia no varicosa

A continuación, tomó la palabrael doctor José Luis Vázquez–Iglesias,del Complejo Hospitalario Univer-sitario Juan Canalejo de A Coruña.El doctor Vázquez–Iglesias hizo referencia a la hemorragia diges-tiva alta, la cual definió como“toda pérdida de sangre originadaen el tracto digestivo superior,entre región faringoesofágica y ángulo d e Tr e i t z , d e u n a

i n t e n s i d a d suficiente comopara que se manifieste por hema-temesis y/o melenas”. Incluyódentro de esta definición aque-llas hemorragias de los órganosvecinos que drenan su sangrado aesta parte del tubo digestivo, bienpor orificios naturales, como enlas hemorragias del árbol biliar oconductos pancreáticos, bien pororificios patológicos, como en lasfístulas aortodigestivas.

Como explicó este especialista,las hemorragias digestivas repre-sentan uno de los cuadros de urgencia más frecuentes. En lospaíses occidentales, detalló, seproducen aproximadamente entre 60 y 150 cuadros de hemo-rragia digestiva alta y entre 20 y30 casos de hemorragia digestivabaja por cada 100.000 habitantes/año. Esto se traduce en más de400.000 ingresos hospitalarios enEuropa y otros tantos, aproxima-damente, en Estados Unidos.

El doctor Vázquez Iglesias señalóque la trascendencia de las hemorragias digestivas radica ensu elevada mortalidad, en tornoal 6-10 por ciento de los casos.

Terapia ablativa endoscópica y Esófago de Barret

Dadas las limitaciones del trata-miento médico y quirúrgico en elmanejo del paciente con Esófagode Barret, objeto de la siguiente yde otras intervenciones duranteeste Curso, se ha estudiado laaplicación de diversas técnicas deablación de la mucosa aplicadas aestos casos. Según el doctor GaryW. Falk, del Departamento deGastroenterología y Hepatologíadel Cleveland Clinic Lerner Schoolof Medicine of Case Western Reserve University de Ohio(EEUU), la hipótesis es que la eliminación de la mucosa meta-plásica, acompañada de un intenso bloqueo de secreción deácido, promovería la reepiteliza-ción a partir de epitelio escamosonormal, lo que podría repercutiren la reducción o eliminación delriesgo de desarrollar un adeno-carcinoma de esófago. Existen,explicó, diversas técnicas de estetipo: la ablación termal, la terapiafotodinámica y la resección endos-cópica de la mucosa. Si bien se havisto que la aplicación de estastécnicas promueve la reepitelizaciónescamosa, diversos estudios hanpuesto de manifiesto la persis-tencia de focos de metaplasia intestinal por debajo del epitelioescamoso, apuntó el experto.

Resección endoscópica de lamucosa en el Esófago de Barret

Las intervenciones del doctor George Triadafilopoulos, de laStanford University School of Medicine (Estados Unidos), versaron también acerca delEsófago de Barret. Según este experto, el diagnóstico tempranode las lesiones neoplásicas en elesófago de Barret mediante un videoendoscopio estándar esmuy difícil, sin embargo, puederecurrirse a la cromoendoscopia,la endoscopia de magnificación,la tomografía de coherencia ópticao la autof luorescencia para mejorarlo. Además, subrayó, la aplicación del protocolo de Seattle de biopsias frecuentespuede mejorar la tasa de deteccióndel cáncer en un 50 por ciento.

El doctor Triadafilopoulos se refirió a la resección endoscópicade la mucosa en el Esófago de Barret, una técnica sobre la quepresentó algunos estudios comoel de Pech et al. (GIE: AB 84, 2006).En este estudio a 5 años, que versósobre una muestra de 304 pacientescon displasia de alto grado en elEsófago de Barret y a los que sepracticó una resección endos-cópica de la mucosa, la tasa de remisión completa fue del 86 porciento, hubo recurrencia en el 21,mortalidad asociada a cáncer enel 1 y complicaciones en el 15. A la vista de estos y otros resultadosy apelando a su propia experiencia,el especialista defendió la resec-ción endoscópica de la mucosacomo alternativa a la cirugía o a la ablación de la mucosa en elEsófago de Barret.

Por otro lado, el doctor Triadafilo-poulos se refirió a la idoneidad de llevar a cabo estrategias descreening y vigilancia de aquellospacientes con Esófago tanto displásico como no displásico de Barret.

Estenosis esofágicas

Por su parte, el doctor FranciscoJavier Jiménez Pérez, de la Secciónde Exploraciones Digestivas delHospital de Navarra, se centró enlos límites y posibilidades de la endoscopia en las estenosisesofágicas.

Tanto las estenosis tumoralescomo las no tumorales, explicó,pueden ser tratadas endoscópi-camente, existiendo varias alter-nativas para cada situación. A finde sistematizar su exposición, el doctor Jiménez Pérez hizo referencia, en primer lugar, a lasestenosis esofágicas malignas; a las estenosis esofágicas benignas,a continuación; y concluyó refi-riéndose a la acalasia.

En cuanto a las estenosis esofágicasmalignas, apuntó que “el trata-miento más extendido en la actualidad es la colocación deprótesis metálicas autoexpandi-bles”. En el caso de las estenosisesofágicas benignas, señaló la dilatación endoscópica como el tratamiento más habitual. Y, finalmente, en caso de acalasiahizo referencia a múltiples alter-nativas terapéuticas mediante

endoscopia, todas el las con un objetivo común: “conseguir disminuir la presión del esfínteresofágico inferior, anulando así la resistencia que éste ofrece altránsito esofágico”.

Ecoendoscopia esofagomediastínica

Tras la intervención del doctor Jiménez Pérez, tomó la palabra el doctor Michael Wallace, de laMayo Clinic de Florida (EstadosUnidos), para hablar de la ultra-sonografía endoscópica (USE). La USE permite la identificacióny la estadificación de tumoresgastrointestinales del esófago, estómago, recto, páncreas y víasbiliares tanto en el grado de infil-tración parietal como en la detec-ción de adenopatías. La certezadiagnóstica de esta técnica, según apuntó el doctor Wallace,se estima en el 80 y el 60 por ciento, respectivamente.

En su exposición, el doctor Wallacese centró en el papel de la USE enel manejo de las lesiones localizadasen el mediastino, concretamenteen el diagnóstico de los cánceresde esófago, pulmón y tiroides.

En cuanto al cáncer de esófago, eldoctor Wallace apuntó la utilidadde la USE en la estadificación e hizo referencia al gran númerode publicaciones en las cuales se demuestra su alta precisióndiagnóst ica en estos casos. La utilización de la USE ayuda aenfocar el tratamiento y a decidirla operabilidad o no del cáncer.La posibilidad de la resección endoscópica del cáncer tempra-n o d e e s ó f a g o h a c e q u e l a USE sea clave en el diagnósticopreterapéutico.

Por otro lado, señaló el hecho deque en un tercio de los cánceresde esófago se obstruye el paso delendoscopio, lo cual obliga a tomar la decisión de dilatar o tratar de estadiar la lesión desdearriba. Aunque algunos estudioshan sugerido que la dilataciónimplica una serie de riesgos, el doctor Wallace aseguró que estudios más recientes apuntansu seguridad, estudios en los quese han utilizado endoscopios más modernos y cuyo calibre erade menor grosor, por lo que se requiere una menor dilatación.

El Curso de Postgrado celebra su décimo aniversario

XX CCuurrssoo ddee PPoossttggrraaddoo ddee EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa

Bajo el título“Posibilidades y límites de laEndoscopia”, el Curso que ininterrumpida y anualmente organizan la SEED y la ASGEcon el patrociniode la FEED, cumplió diez añosde trayectoria

Mesa presidencial del Curso de Postgrado.

De izquierda a derecha, los doctores Eduardo Rodríguez, organizador de la XIX Jornada de la SEED que se celebrará en Ciudad Real en 2007; Armengol-Miró y Pérez Piqueras, directores honoríficos del Curso de Postgrado; FerrandoCucarella, ex-presidente de la SEPD y Enrique Castillo, tesorero de la SEED.

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El cáncer de pulmón, señaló eldoctor Wallace, es la neoplasiamás frecuente en el mundo occi-dental. Su manejo depende deltipo –siendo el más frecuente elcarcinoma pulmonar no micro-cítico (NSCLC)– y del estadio enque éste se encuentre. Aunque sudiagnóstico suele hacerse gene-ralmente con broncoscopia, suestadificación se realiza mediantetécnicas de imagen. El doctor Wallace se centró en el NSCLCcuyo control, afirmó, depende deldiagnóstico tisular y la exactitud de la estadificación. Haciendoalusión a diversos estudios pros-pectivos publicados, este espe-cialista señaló que la USE–PA (endoscopia guiada por ultraso-nido para punción aspirativa conaguja fina) ha demostrado unaalta sensibilidad y especificidaden la detección de estas lesiones,superior incluso a la tomografíacomputerizada (CT) y la PET enla mayoría de los casos.

En tercer lugar, hizo referencia al cáncer de tiroides, asociado generalmente a un pronóstico favorable, no así en estadiosavanzados y metástasis. Aunquela C T y la M R I o radiología convencional son capaces de detectar invasión en el esófago, el doctor Wallace afirmó que estas técnicas no precisaban laprofundidad de la lesión. Por elcontrario, la USE, según explicó,ha sido utilizada con gran éxitoen el diagnóstico del cáncer de tiroides, precisando extensión y profundidad de la misma. Matizó, eso sí, las dificultadesdiagnósticas en algunos casos enlos que la localización impideuna visión adecuada.

Como conclusión afirmó que laUSE–PA es una técnica segura,precisa y mínimamente invasivaen la evaluación de las lesionesdel mediastino.

Hemorragia digestiva baja

El doctor Jaume Boix Valverde, de la Unidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitariode Badalona “Germans Trias i Pujol” (Barcelona), participótambién como ponente de esteCurso y lo hizo con una conferenciasobre hemorragia digestiva baja.“Existen tres formas de presenta-ción clínica del sangrado bajo:forma aguda, que puede inclusocomportar alteraciones hemodi-námicas (sangrado masivo);forma de sangrado crónico, queorigina anemia ferropénica; y formas oscuras o ocultas de sangrado. Se considera que unahemorragia digestiva baja que semanifiesta de forma aguda es grave o severa cuando se mani-fiesta como rectorragia copiosa ohematoquecia que origina un descenso del hematocrito del 8por ciento o superior. Este sangradoes masivo cuando comporta alte-raciones hemodinámicas del orden de la hipotensión, colapsocirculatorio, síncope o hipoten-sión ortostática, estos pacientesrequieren ingreso hospitalario y p o s i b l e m e n t e t ra n s f u s i ó n sanguínea”, introdujo.

En cuanto a su evolución, señalóque “hemos de considerar que,afortunadamente, un 80-85 porciento de las formas agudas desangrado ceden espontáneamente,

autolimitándose el sangrado, sibien pueden sangrar posterior-mente de nuevo de forma intermi-tente o recurrente. Entre un 15 yun 20 por ciento de sangradosagudos son persistentes o conti-nuos y obligan a tomar decisionesdiagnósticas y terapéuticas rápidaso urgentes. Sólo un 10 por cientode casos de sangrado agudo evolucionan a un sangrado graveo severo, alguno de los cuales esmasivo”.

El doctor Boix también hizo referencia a la etiología de la hemorragia digestiva baja, apun-tando que existen múltiples causas relacionadas con la edaddel paciente, los antecedentespersonales y el lugar donde seorigina el sangrado. Con respectoa la edad, señaló que “los niños yjóvenes es más frecuente que sangren de patología anal en relación a fisuras anales y pato-logía hemorroidal. La presenciade un pólipo juvenil puede originaruna rectorragia hasta en pobla-ción adulta joven. En jóvenes yadultos jóvenes con sangrado recidivante, que puede llegar aformas graves o masivas de san-grado y que suele manifestarsecomo hematoquecia, se debe descartar una de las causas demás difícil diagnóstico de hemo-rragia digestiva baja: el sangradopor divertículo de Meckel. En lospacientes de edad avanzada, lascausas más frecuentes de HDBson: 42 por ciento, sangrado pordivertículos; 21,causa hemorroidal;12, pólipos y tumores; 6, lesionesvasculares tipo angiodisplasia;5, colitis isquémicas; y 5, colitispostradiación”.

Enfermedad inflamatoria intestinal

El doctor Jesús Molina Martínez,de la Unidad de Endoscopia delHospital Virgen de la Arrixaca de Murcia, habló acerca de losavances en el diagnóstico endos-cópico de la enfermedad inflama-toria intestinal. En este sentido,hizo referencia a nuevos aparatosque incluyen, por ejemplo, unaóptica mejorada, permitiendohacer magnificación, o el narrowband imaging, sistema por el cualse realza la imagen. Asimismo,hizo referencia a la microscopíaconfocal que definió como “unamagnificación llevada al máximo,que permite obtener una imagencasi histológica de la mucosa, e incluso, de la submucosa y cuyodesarrollo puede llegar a no hacernecesaria la toma de biopsias”. En este sentido, se mostró pru-dente, puesto que se trata de unatécnica todavía en desarrollo dela que apenas existen publicaciones.La fluorescencia, la cápsula endos-cópica y el enteroscopio de doblefueron otras de las técnicas másnovedosas a las que este especia-lista hizo referencia.

Mucosectomía

En la que fue la última ponenciade la mañana, el doctor José Ramón Armengol-Miró se detuvoen las diversas técnicas que asistena la mucosectomía contribuyendoa mejorar los resultados de ésta.Concretamente, este experto,hizo referencia a la cromo-endoscopia y al marcaje de la periferia de la lesión.

“La cromoendoscopia –explicó– es una técnica que ayuda en la visualización y la definición de loscánceres superficiales. La tinciónde Lugol (iodina al 2 por ciento) y el Indigo carmín al 0.1-0.4 porciento son las usadas más frecuen-temente. La primera, diferencia el esófago normal (que se tiñe conLugol) del esófago con displasiaescamosa y carcinoma, de maneraque la displasia, el tejido neo-plásico y el epitelio de Barret nocaptan la tinción. El Indigo carmín pone de manifiesto lesionesque pueden no ser claramente visibles y ayuda también a su delimitación”.

Sobre el marcaje de la periferia de la lesión señaló que “este seconsigue haciendo pequeñas quemaduras en la mucosa adya-cente a la lesión (1 ó 2 mm porfuera de esta) con el asa. Nos permitirán valorar la resección dela totalidad de la lesión así comonos ayudarán a la orientación deltejido una vez resecado”.

Gastrostomías y enterostomías

La sesión de tarde dio comienzocon la intervención del doctor Ferrán G o n z á l e z - H u i x , d e l Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Doctor Josep Trueta (Girona), acerca de gastrostomíasy enterostomías.

Entre sus conclusiones, este experto apuntó que “el valor de lagastrostomía endoscópica percu-tánea ha sido cuestionado en determinadas circunstancias.A pesar de que la nutrición se considera una de las necesidadesbásicas de la salud individual,la indicación de alimentación enteral a través de sondas de gastrostomía debe tener en cuentaque es una técnica invasiva.Deben sopesarse las ventajas e inconvenientes en cada pacienteya que la nutrición enteral a largoplazo a través de una gastros-tomía tiene implicaciones impor-tantes para los pacientes y sus familias. Es difícil determinar lacalidad de vida en pacientes conenfermedades neurodegenerativasque nos permitan determinar el beneficio de la nutrición y la indicación de una gastrostomía endoscópica percutánea. En deter-minadas circunstancias, la gastros-tomía endoscópica percutáneapuede ser apropiada para la administración de líquidos o medicaciones, incluso en pacientescon pronóstico a largo plazo limi-tado y en los que la nutrición no se perciba como necesaria o beneficiosa”.

“En consecuencia, las recomenda-ciones para la colocación de unagastrostomía endoscópica percu-tánea deberían ser individua-lizadas considerando la calidadde vida, así como las perspectivasde recuperación”.

Ecoendoscopia rectocolónica

El doctor José Carlos Súbtil Iñigo,del Servicio de Digestivo y Uni-dad de Endoscopia de la ClínicaUniversitaria de Navarra, comentódiversos aspectos acerca del equi-po, la técnica y las aplicaciones de la endoscopia rectocolónica.En su opinión, “en manos expertasla ecoendoscopia anorrectal debeprestar un abanico de posibilidadessuperior a la ecografía endoanalcon sondas rígidas y, en muchoscasos, no puede ser sustituida porésta”. Comentó, asimismo, que“la técnica inicial de estudio, a serposible, debe ser la ecoendoscopiaradial y, en caso necesario, se complementará con la lineal”. En cuanto a indicaciones, subrayóque estas son numerosas, “algunasplenamente establecidas y otrasaún en desarrollo,si bien en algunoscampos compite con técnicas radio-lógicas como la resonancia mag-nética pélvica”. Finalmente, apuntóque el desconocimiento de la técnica por parte de cirujanos coloproctólogos, ginecólogos,urólogos y oncólogos, impide unamayor expansión de la misma, apesar de haber mostrado un altí-simo rendimiento diagnóstico.

Prótesis enterales

Para hablar de prótesis enterales,el Curso contó con la participa-ción del doctor Leopoldo LópezRosés, de la Sección de AparatoDigestivo del Hospital Xeral deLugo. “Los avances técnicos de losúltimos quince años –introdujo–han conseguido que en el momen-to actual se pueda afirmar que esposible colocar prótesis metálicasautoexpandibles en cualquier lugar del tubo digestivo donde llegue un endoscopio”. A conti-nuación, expuso algunas consi-deraciones acerca de las prótesisgastroduodenales y de las recto-colónicas.

Respecto a las primeras, explicócomo “el tratamiento paliativo dela obstrucción tumoral del píloroy primeras porciones duodenalesha sido durante décadas la reali-zación de una gastroyeyunosto-mía quirúrgica que permitiera elvaciamiento gástrico y evitara deesta manera el cuadro de vómitosy la imposibilidad de nutriciónque origina la misma. Sin embargo,este proceder dista mucho de ser

perfecto: está gravado con unanada desdeñable morbimortalidad,exige un ingreso hospitalario deconsiderable duración, precisa devarios días para lograr el reiniciode la alimentación oral del paciente y, por si fuera poco, enhasta el 50 por ciento de los casosno lograr resolver el problema.Por dicho motivo, se buscaron alternativas endoscópicas y en el año 1992 se colocó la primeraprótesis duodenal y desde enton-ces el empleo de esta técnica se haextendido debido a su sencilleztécnica y buenos resultados”.

Acerca de las rectocolónicas, comentó que “en el curso de laevolución del carcinoma colo-rrectal, hasta un 30 por ciento de los casos presenta síntomas de obstrucción. El tratamiento habitual de la obstrucción agudaprovocada por un carcinoma colorrectal era hasta hace bienpoco una intervención quirúrgica.Si la lesión se localizaba en el hemicolon derecho, los cirujanospodían realizar una resección yanastomosis en un sólo tiempo,pero si se encontraba en el izquierdo,era necesario dejar una colosto-mía y realizar semanas más tardeuna segunda y, a veces, hasta unatercera intervención para resta-blecer la continuidad intestinal.Desgraciadamente, hasta el 75 por ciento de los carcinomasestenosantes de colon se localizanen el lado izquierdo, es decir, en ellado malo. En los primeros añosde la década de los noventa,se describió, por primera vez, lacolocación de una prótesis auto-expandible de colon para lograr ladescompresión intestinal en casode obstrucción aguda por carcinoma.Desde entonces, su empleo se haido extendiendo”.

Afortunadamente,un 80-85 por cientode las formas agudas de sangrado cedenespontáneamente

Actualmente esposible colocarprótesis metálicasautoexpandiblesen cualquier lugar del tubo digestivodonde llegue un endoscopio

Aspecto de la sala. En primer término, el doctor Javier Pérez Piqueras, directorhonorífico del Curso de Postgrado conjuntamente con el doctor Armengol-Miró.

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Ecoendoscopia biliopancreática

“El estudio bioliopancreático puederealizarse igualmente mediantesistemas radiales o sectoriales”,apuntó el doctor Ángel Barturen,de la Unidad de Endoscopia del Hospital de Cruces (Vizcaya),durante su exposición acerca dela ecoendoscopia biliopancreáticadiagnóstica. El doctor Barturenhizo referencia al cáncer de páncreas, al ampuloma, a los tumores endocrinos, los pseudo-quistes, los tumores quísticos y lapancreatitis crónica. En términosgenerales, este especialista destacóla seguridad diagnóstica de latécnica.

Litiasis y estenosis de la vía biliar

El doctor John Baillie, director del Servicio Hepatobiliar y deTrastornos Pancreáticos de laWake Forest University HealthSciences de Winston-Salem, en Carolina del Norte (EstadosUnidos), profundizó en las diversastécnicas aplicables al manejo dela litiasis de la vía biliar y suscomplicaciones. La litiasis de lavía biliar, explicó, puede causarcólicos, ictericia, colangitis ypancreatitis, y es una indicaciónfrecuente para la colangio-p a n c re a t o g ra f í a re t r ó g ra d a endoscópica (ERCP). La esfinte-rotomía es necesaria en casi todas las acciones terapéuticasderivadas de la ERCP para mejorarel acceso a la vía biliar y pancreá-tica y facilitar el uso de los diferentes tipos de catéteres y otros accesorios. Su tasa decomplicaciones –pancreatitis,hemorragia, perforación, sepsis–,según un estudio publicado porFreeman et al. en el New EnglandJournal, es de casi el 10 por ciento.Una alternativa a la esfintero-tomía biliar es la dilatación endoscópica papilar con balón,sin embargo, apuntó el doctorBaillie haciendo referencia a un estudio multicéntrico llevadoa cabo en Estados Unidos, ésta seasocia con un riesgo de pancrea-titis tres veces superior al de la esfinterotomía. Por este motivo,explicó, la dilatación endoscópicapapilar con balón se reserva parasituaciones especiales. Otros procedimientos a los que puederecurrirse cuando falla la extracciónendoscópica son la colangiografíatranshepática percutánea y la cirugía. No obstante, como indicóeste experto, actualmente, sonmuy pocos los pacientes en losque hay que recurrir a estas téc-nicas para la extracción de la litiasis de la vía biliar, dada la variedad de técnicas de que dispone el endoscopista cuandola estándar falla.

Siguiendo con este tema, tomó la palabra el doctor Richard A. Kozarek, del Virginia Mason Medical Centre de Seattle, quiendestacó que “las técnicas endoscó-picas son de gran utilidad para el tratamiento no quirúrgico delreflujo gastroesofágico, mediantela realización de puntos de suturaa nivel de la porción alta del estó-mago, y para diversas afeccionespancreáticas, como la estenosisdel conducto pancreático y las fístulas y fugas pancreáticas”.

Ecoendoscopia terapéutica

El doctor Irving Waxman, de laSección de Gastroenterología dela University of Chicago (EstadosUnidos), se refirió a la ultraso-nografía endoscópica (USE) o ecoendoscopia como a “la técnicaque aporta un mayor grado deprecisión para efectuar la estadifi-cación locorregional de los tumoresesofágicos”. Esto, explicó, es clavetanto a la hora de plantear la terapéutica idónea como paraevaluar con mayor precisión losresultados del tratamiento. Citótambién otras posibles aplicacionesno gastrointestinales de esta técnica, concretamente en la estadificación del cáncer de pulmón no microcítico y en lap o s t e r i o r e x p l o r a c i ó n d e l mediastino.

Pancreatitis aguda

El doctor Carr Locke, del Brighamand Women’s Hospital, se centró,de una parte, en las prótesis bilio-pancreáticas y, de otra, en el manejo de la pancreatitis aguda.Con respecto a esta última, señalóque esta tiene dos presentaciones:aguda y severa. “La pancreatitisaguda severa –matizó– está asociada generalmente a la presencia de necrosis glandular,la cual incrementa la morbi-mortalidad asociada a la entidad,sobre todo si hay sobreinfección”.

Insistió, a este respecto, en la importancia de la detección temprana de la necrosis.

Siguiendo con el tema de la pancreatitis aguda, el doctor Robert H. Hawes insistió en quela supervivencia en estos casosdepende del adecuado manejo delas complicaciones: “la estrategiaprincipal reside en la preven-ción y el rápido diagnóstico de las complicaciones”. Como ejesbásicos de actuación, el doctorHawes subrayó la fluidoterapia,el soporte nutricional y la preven-ción de infecciones tanto localescomo sistémicas.

Con respecto a la fluidoterapia,indicó que la reposición adecuadade las pérdidas, que puede ser devarios litros al día, es el principalfactor para evitar complicacionesasociadas con la insuficiencia renal.

Otra de las complicaciones de la pancreatitis aguda puede ser el Síndrome de Distress Respira-torio Agudo (SDRA). En este caso,los objetivos de la terapia de soporte incluyen: soporte venti-latorio, e insistió en la importanciade la ventilación asistida precoz;y la prevención, el diagnóstico yel tratamiento de las infecciones.

En cuanto a la infección, la com-plicación más importante de lapancreatitis, se relaciona directa-mente con la presencia o ausenciade necrosis, señaló el doctor Hawes. Actualmente, el principalmétodo diagnóstico de necrosispancreática es la tomografíacomputerizada (CT) con inyec-ción intravenosa de contraste.Existe una cierta controversiaacerca de la utilización de las inyecciones de contraste en losestadios iniciales de la pancreatitisy se considera que en estos casosno es obligatoria su utilización.Sin embargo, a partir de las 72 horas, puntualizó el experto, sí debe emplearse. El doctor Hawesapuntó que en el futuro, debido a los avances tecnológicos a queestamos asistiendo, la MRI (imagenpor resonancia magnética) podríasustituir a la CT, ya que en algunosaspectos parece mostrar unacierta superioridad diagnóstica.No obstante, todavía no existen suficientes estudios acerca de laprecisión diagnóstica de la MRIen la pancreatitis aguda.

Otra controversia a la que hizo referencia este experto fue al usode antibioterapia profiláctica. El treinta por ciento de los paci-entes con necrosis pancreática desarrolla una necrosis infectadasiendo la infección uno de losprincipales predictores de falloorgánico y muerte. Las razonesen favor de la antibioterapia profiláctica son la prevención de sepsis y de necrosis infectada,así como la reducción de la mor-talidad. Por un lado, el doctor Hawes hizo referencia a un meta-nálisis en el que se sugería que la antibioterapia profiláctica reducía el riesgo de sepsis y la mortalidad (Sharma–2001). Por otro, apuntó un estudio posterior (Isenmann–2004) en elcual se sugería que la antibio-terapia profiláctica no prevenía la necrosis infectada. “Hasta elmomento –concluyó al respecto–,los datos que tenemos son mixtospor lo que debemos actuar con diligencia”.

A continuación, el doctor Hawespasó a comentar la importanciadel soporte nutricional en el manejo del paciente con pancre-atitis aguda. En este sentido, señaló que la nutrición enteral ha demostrado que proporcionaun descanso pancreático, man-tiene la integridad de la mucosa,preserva la inmunidad de la superficie de la mucosa y aumentael aporte sanguíneo intestinalsiendo los estudios comparativosentre este tipo de soporte nutricionaly el parenteral favorables al primeroen cuanto a complicaciones y resultados.

Para concluir, el experto apuntóque desde el punto de vista delendoscopista, la principal causade la pancreatitis aguda era la colangiopancreatografía retró-grada endoscópica (ERCP) siendolos pacientes con sospecha dedisfunción del esfínter de Oddilos de mayor riesgo.

Clausura

Las últimas intervenciones deeste Curso corrieron a cargo de los doctores J. Frakes, profesorde Medicina de la University ofIllinois College of Medicine at Rockford en Illinois (EstadosUnidos); Ángel Caunedo, del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Virgen Macarena deSevilla; y el mencionado anterior-mente Rob Hawes.

Por su parte, el doctor Frakes trató de las posibilidades y límitesde la endoscopia ambulatoria. El doctor Caunedo lo hizo sobrela cápsula endoscópica, de la queaseguró que “en menos de cincoaños se ha convertido en la técnicade elección para el estudio de lasenfermedades del intestino delgado”y, entre sus conclusiones, señalóque “la cápsula endoscópica esuna técnica segura y no invasivaque permite la visualización de lamucosa de todo el intestino delgado.Actualmente, la evidencia dispo-nible la señala como una de las exploraciones fundamentalesen el estudio de la HDOO, si bienvarios estudios parecen apuntarademás un importante papel deeste nuevo método diagnósticoen los pacientes con enfermedadde Crohn conocida o sospechada,mientras que su utilidad en otraspatologías del intestino delgadorequiere aún de más investigaciones.Todo ello nos lleva a pensar que lacápsula endoscópica supone, nosólo una valiosa herramientapara el mejor manejo de los pacientes con trastornos en el intestino delgado, sino tambiénun importante avance en el cono-cimiento del más extenso y desconocido tramo del tracto digestivo”.

Por último, el doctor Robert H.Hawes puso el punto y final a lasesión hablando sobre endos-copia experimental. Concluyó asíeste décimo Curso de Endoscopia Digestiva, un Curso caracterizadopor el elevado nivel científico de las ponencias y la amplitud de temas que durante el mismose trataron.

La litiasis de la vía biliar,puede causarcólicos, ictericia,colangitis y pancreatitis, y es una indicaciónfrecuente para la ERCP

Todavía no existen suficientes estudios acercade la precisióndiagnóstica de la MRI en la pancreatitisaguda

El doctor Armengol-Miró junto a los doctores Muñoz-Navas y Pellicer.

El doctor G. W. Falk, presidente de laASGE, durante su intervención.

De izquierda a derecha, los doctores Baillie, Looke, Kozarek y Frakes.

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Dr. Miguel Muñoz Navas Presidente de la SED

Sobre esta primera Semana delas Enfermedades Digestivas eldoctor Miguel Muñoz-Navascomenta que se trata de unatendencia a nivel internacional:“La política que actualmente siguen muchas sociedades, comola americana, la europea, la belgao la francesa, reside en reunir alo largo de cinco días a todos losespecialistas que tienen interésen Aparato Digestivo, tanto a losgastroenterólogos puramenteclínicos como a los hepatólogos,los endoscopistas, los que hacenecografía digestiva, los que hacenecoendoscopia o los que se dedicana investigación”. En su opinión,“se trata de una unión de fuerzasque considero es una buena idea”.Y añade: “Esta primera Semanade las Enfermedades Digestivasha contado con la colaboraciónde sociedades internacionales degran prestigio como la AmericanGastroenterological Association,

la American Society for Gastroin-testinal Endoscopy, la EuropeanAssociation for Gastroentero-logy and Endoscopy (EAGE) o laInternational Digestive CancerAlliance (IDCA)”. Este apoyo hasupuesto, continúa, el que “sehaya incrementado el atractivode esta reunión, convirtiéndoseen una ocasión única en nuestropaís para entrar en contacto conlos numerosos especialistas queacuden a las diversas sesionesque tienen lugar a lo largo de lasemana. Y esto ha motivado elque la reunión haya contadocon la asistencia de un alto porcentaje de especialistas deAparato Digestivo”.

Por otro lado, acerca del Cursode Postgrado, el presidente dela SED destacó: “hemos tenidola suerte de poder contar con laparticipación de diez prestigiososespecialistas norteamericanos

que nos han contado su expe-riencia en diversas técnicas endoscópicas que, sumadas alas intervenciones de un númeroparecido de especialistas espa-ñoles, creo que podemos decirque el Curso de este año ha sidodel más alto nivel”. El doble crecimiento experimentadoeste año en tiempo y ponentes,responde al interés que este encuentro suscita entre los especialistas, interés que deriva,de una parte, del alto nivel delCurso en general y, de otra, dela utilidad de los conocimi-entos que se adquieren durante el mismo.

Finalmente, este especialistadestacó otra novedad de esteaño y es que el Curso no se centróen un tema concreto sino quesupuso “un repaso exhaustivo a la mayoría de las técnicas yposibilidades de la endoscopia”.

“Creo que podemos decir que el Curso de este año ha sido del más alto nivel ”

Dr. J. R. Armengol Miró Presidente de la Fundación Española de Endoscopia DigestivaDirector honorífico del Curso de Postgrado de Endoscopia Digestiva

“Desde el momento en que el doctor Malagelada nos propusoparticipar en la creación de la Semana de las Enfermedades Digestivas, junto a la SEPD y la AED, la idea nos pareció exce-lente”, nos comenta el doctorJosé Ramón Armengol–Miróacerca de esta iniciativa que desde la SEED se ha aprovechadopara introducir algunas nove-dades. Explica al respecto que“coincidiendo esta primera edición de la Semana de las Enfermedades Digestivas connuestro décimo aniversario delCurso de Postgrado en EndoscopiaDigestiva, decidimos ampliar éste a ocho horas e invitar a todosaquellos expertos de la ASGE quehabían participado en edicionesprecedentes, unos t r e i n t a e n total, de los que diez han podidoasistir. Y así, aprovechando supresencia, hemos organizado una serie de talleres de trabajoconjuntamente con los expertosespañoles.

De esta forma, han tenido lugarunos talleres dedicados a costesen endoscopia, ecoendoscopia,mucosectomía, ERCP y enteros-copia –al que también ha asistido el profesor Yamamoto, inventorde la técnica–. Estas sesiones detrabajo han sido pensadas con lafinalidad de estrechar la relaciónentre los ponentes y los asistentesy, por ello, el aforo ha sido limi-tado: no más de veinte personasen cada sesión, aunque en algunos casos, como en el tallerd e mucosectomía, nos hemos visto desbordados por la asis-tencia”. El resultado final, en suopinión, “ha sido muy fructífero”.

Otra novedad de esta edición fueel Videomaratón, la presentacióny discusión de casos clínicos en formato vídeo, del que esteexperto destaca tanto la calidadde las presentaciones como la animada discusión que susci-taron. Al Curso, los talleres y el Videomaratón se sumaron

también otros contenidos, comola Conferencia Magistral sobre“Últimos Avances en las NuevasTecnologías Endoscópicas”, acargo precisamente del doctorArmengol-Miró; la jornada deconsenso que, en esta ocasión,versó sobre la Enfermedad Infla-matoria Intestinal; y una sesiónde técnicas endoscópicas pararesidentes, iniciativa que ha partido de la FEED tras observaralgo similar entre los residentesde Digestivo. Sobre esta última,el doctor Armengol-Miró señalaque “desde la Fundación pensamosque los residentes necesitaban undía completo para trabajar deforma independiente y así hasido. Desde las once y media de lamañana hasta las siete y mediade la tarde, unos 150 residenteshan estado trabajando duramenteellos solos. De hecho, ellos mismoshan sido los que mediante vota-ción electrónica han seleccionadolos tres mejores casos, que se hanpremiado con una beca de estudio.

Ha sido todo un éxito de asistenciay me consta que han disfrutado”.

En cuanto a la duración de todoel encuentro gastroenterológico,considera que “quizás una sema-na sea demasiado tiempo puestoque supone que muchos especia-listas tengan que ausentarse de sulugar de trabajo durante variosdías, así es que quizás haya quereconsiderar la duración de esteevento o, al menos, empezar el miércoles y desplazar al fin desemana parte de las sesiones”.

Finalmente, enlazando con el ejede la Conferencia Magistral queimpartió este especialista sobrelas nuevas tecnologías endoscó-picas, el doctor Armengol-Mirónos comenta algunos aspectossobre la mejora en la calidad dela imagen y sus consecuencias:“La alta definición nos aportauna calidad de imagen antes impensable. El problema al queahora se enfrentan muchos espe-cialistas es a cómo almacenar

esas imágenes, puesto que antesbastaba un CD-ROM y ahora,para poder reproducir las imágenescon esa calidad, se requierenequipos informáticos cuyo elevadocoste los hace inaccesibles paramuchos”. Precisamente, el doctorArmengol–Miró ha participadoen el diseño de uno de estosequipos informáticos capaces degrabar y reproducir imágenes dealta definición, participación de laque reconoce sentirse orgulloso.En cuanto al coste de estos equi-pos, matiza que “será cuestión detiempo el que sean más asequiblesy, por tanto, accesibles para los especialistas”. Como conclusión,apunta que “hoy, tenemos másfacilidad para ver y reconocer,pero más dificultad para grabar y editar lo grabado, problema que se puede solucionar con equipos informáticos, pero sucoste es aún muy elevado”.

“En algunos casos, como en el taller de mucosectomía, nos hemos visto desbordados por la asistencia”

Dr. Francisco Pellicer BautistaDirector del Curso de Postgrado de Endoscopia Digestiva

“El programa de este año esprácticamente un resumen detodo lo que se ha venido dicien-do a lo largo de los diez años quellevamos celebrando este Curso.El profesor Armengol Miró queríahacer una recopilación de pasa-das ediciones e invitar a todosaquellos colegas americanos queya habían participado en cursosanteriores.Por eso,este año hemoscontado con un programa muydenso, un auténtico compendiode endoscopia”, nos cuenta eldoctor Pellicer Bautista.

“Bajo el epígrafe ‘Posibilidades y Límites de la Endoscopia Digestiva’ se ha intentado con-templar también el futuro de laespecialidad”, nos explica esteespecialista y comenta cómo laEndoscopia, que comenzó siendodiagnóstica y pasó a ser tambiénterapéutica, hoy trata de ir másallá incluso del diagnóstico precoz, de ir hacia la prevención.

“Algunos especialistas piensan queesto no va a tener repercusión,pero, desde mi punto de vista,éste es el gran futuro y reto de laendoscopia”, afirma.“Tenemosque intentar ver esa papila queel día de mañana puede ser unampuloma, tenemos que intentarver esa mucosa que es normal alos endoscopios convencionalespero que cuando se le hace unatinción, por ejemplo, vemos quehay una lesión. Esa lesión, posi-blemente, el día de mañana seaun cáncer por lo que hay que resecarla con técnicas mínima-mente invasivas, cuyo riesgo esmucho menor que el de resecarese gran pólipo que tendríamosaños después”. Para este espe-cialista, la prevención es ahorael centro del debate y concluyeal respecto que “por desgracia,seguiremos viendo esos tumoresgrandes, esos grandes pólipos,pero estoy convencido de que esees el gran camino a seguir”.

“Desde mi punto de vista,la prevención es el granfuturo y el gran reto de la endoscopia”

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George TriadafilopoulosStanford University School of Medicine (Estados Unidos)

El doctor George Triadafilo-poulos, cuyas intervencionesdurante el Curso de Postgradode Endoscopia Digestiva secentraron en el Esófago de Barret, subraya al respecto que “el diagnóstico tempranode las lesiones neoplásicas en elesófago de Barret mediante unvideoendoscopio estándar esmuy difícil, sin embargo, puederecurrirse a la cromoendos-copia, la endoscopia de magni-ficación, la tomografía de coherencia óptica o la auto-fluerescencia para mejorarlo”.Asimismo, el doctor GeorgeTriadafilopoulos apunta que“la aplicación del protocolo deSeattle de biopsias frecuentespuede mejorar la tasa de detec-ción del cáncer en un 50 porciento”.

Este especialista, que tambiénparticipó en el Taller sobreCálculo de Costes en Endos-copia Digestiva, nos comentaalgunos aspectos acerca de la necesidad de llevar a caboestrategias de screening y vigi-lancia de aquellos pacientescon Enfermedad por ReflujoGastroesofágico (ERGE). En suopinión, así como han hechofalta quince años de estudiospara demostrar que las técnicasde screening mediante colo-noscopia resultaban coste–eficaces en la prevención ydiagnóstico precoz del cáncercolorrectal, actualmente, nue-vos estudios sugieren tambiénla idoneidad de llevar a caboestrategias de cribaje medianteendoscopia en pacientes quepresenten ERGE. “Según los estudios realizados al respecto,

la evaluación endoscópica delos pacientes con ERGE que presenta síntomas, tales comoardor o regurgitación, resultacoste–efectiva. La evaluaciónmediante endoscopia puedepermitir la prevención y el mejor tratamiento posible delcáncer de esófago”.

En cuanto a la adopción de estrategias de screening ennuestro país, el doctor Triada-filopoulos señala que “en el sistema sanitario español hayuna absoluta necesidad de establecer unidades o grupos deinterés que estudien la relacióncoste–eficacia de estas técnicas”.En su opinión, la adopción deeste tipo de estrategias desdelas diferentes especialidadesayudará a ejercer una prácticamédica “más razonable”.

“La evaluación endoscópica del pacientecon ERGE que presenta síntomas resultacoste–efectiva”

Dr. Michael WallaceClínica Mayo de Florida (Estados Unidos)

“La utilidad principal de la ultrasonografía endoscópica(USE) –nos comenta el doctorMichael Wallace con respectoal que fue el eje de su interven-ción en el Curso– es la evalua-ción de pacientes con cáncer depulmón que presentan afecta-ción de los ganglios linfáticosdel mediastino. La tomografíacomputerizada (CT) y la tomo-grafía por emisión de positrones(PET) son técnicas diagnósticasútiles, pero no lo suficiente-mente precisas para determinarla malignidad de los ganglioslinfáticos. Su precisión es apenasdel 80 por ciento. Hay que hacer una biopsia y ésta puederealizarse mediante una medias-tinoscopia o una broncoscopia,pero también mediante la USE,más precisa que la broncos-copia y menos invasiva y máseconómica que la mediasti-noscopia. Por tanto, nosotrosrecurrimos a la USE como primera elección para biopsiarlos ganglios linfáticos del mediastino en casos de cáncer

de pulmón. Esta es la aplica-ción más clara de la USE”.

“Recientemente, hemos añadi-do el ultrasonido endobron-quial a la USE, así es que ahorarealizamos ambas técnicas enun mismo procedimiento”,continúa. “Primero –explica–,pasamos el tubo a través de la tráquea y los bronquios, yusamos la USE para biopsiarlos ganglios linfáticos en el mediastino anterior; luego,introducimos el ecoendos-copio en el esófago y procede-mos a biopsar los ganglios linfáticos en el mediastino posterior”. La combinación deestas dos técnicas, nos permitealcanzar una precisión de entre el 97 y el 100 por cien. El doctor Wallace continúa:“En los últimos 130 casos en los que hemos realizado esta combinación, tan sólo en unaocasión hemos pasado por alto un caso de malignidad delos ganglios linfáticos del mediastino”.

Este especialista, destaca tam-bién la utilidad de la USE encasos de linfoma, sarcoidosis einfecciones como tuberculosise histoplasmosis, entre otros.

Concluye al respecto señalandoque la USE es el método quepresenta una mejor relacióncoste/eficacia y una mayor seguridad en el estudio de laslesiones localizadas en el mediastino que requieren deuna biopsia.

Finalmente, el doctor Wallacecomenta que “ha sido un placerpoder asistir a este Congreso,fruto de la colaboración entrela SEED y la ASGE desde haceaños. Ambas sociedades man-tienen una excelente relación y esto puede apreciarse en lasmúltiples colaboraciones quehan llevado a cabo hasta la fecha y que, sin duda, seguiránteniendo lugar en el futuro”.

“La USE es más precisa que la broncoscopia ymenos invasiva y costosa que la mediastinoscopia”

Por segundo año consecutivo, eldoctor Robert H. Hawes ha asis-tido al Curso de Postgrado enEndoscopia Digestiva. En estaocasión, además de ponente, loha hecho como co-director delmismo. Su impresión sobre esteevento, es “como en la primeraocasión, muy buena, tanto desdeel punto de vista de su organiza-ción, excelente, como de la cali-dad de las ponencias, del másalto nivel, contribuyendo así amejorar la formación de quieneshan asistido”, y añade “destaco deforma especial los contenidos delCurso y la organizada estructurade cada una de las exposiciones.Nacidas todas ellas de la expe-riencia propia del ponente,lo que las dota de una gran utilidad práctica que, sin duda,repercutirá en una mejor aten-ción a nuestros pacientes”.

El doctor Hawes nos da tambiénsu opinión acerca de cómo sepercibe la Endoscopia españolaen el resto del mundo y, concre-

tamente, en Estados Unidos: “elnivel es muy alto, prueba de elloes la publicación de resultadosde grupos españoles que recogela literatura y que refleja que laEndoscopia y los endoscopistasespañoles están al más alto ni-vel. Asimismo, cabe destacar supresencia en las innumerablesreuniones que sobre esta especia-lidad tienen lugar en todo elmundo”.

Finalmente, le preguntamosacerca de la relación entre lasSociedades española y americana:“la relación entre la SEED y laASGE es excepcional. Nos une unsentimiento de amistad y unavoluntad de compartir conoci-mientos para contribuir a mejorarla calidad de esta especialidad y, en consecuencia, de la asis-tencia al paciente. Por otro lado,disfrutamos cuando los endos-copistas españoles miembros dela SEED vienen a visitarnos, delmismo modo que disfrutamoscuando venimos aquí”.

Dr. Robert H. HawesCo-director del Curso de Postgrado de Endoscopia Digestiva

“La relación entre la SEED y la ASGE es excepcional”

No existen aún ensayos clínicosque demuestren la eficacia delos programas de screening enpacientes con Esófago de Barretpara la prevención del cáncer,sin embargo, el doctor Gary W.Falk comenta que “en ausenciade síntomas de reflujo, diversassociedades científicas, como laamericana y la británica, consi-deran que el cribaje no está justi-ficado”. En caso de llevar a caboprogramas de este tipo, posible-mente en pacientes sintomáticos,las técnicas que W. Falk apuntas o n “la cápsula endoscópica,e incluso, la endoscopia sin sedación”. Sin embargo, dudaacerca de la instauración de estetipo de programas, al menos, acorto plazo: “No sabemos si enEstados Unidos vamos a poderpermitirnos el lujo, desde un

punto de vista económico,de llevara cabo programas de screening en pacientes con Esófago de Barret”.

En cuanto a la eliminación de lamucosa metaplásica en pacientescon Esófago de Barret, el doctorW. Falk señala tres técnicas deablación: la termal, la terapia fotodinámica y la resección endoscópica de la mucosa. Matiza, al respecto, que si biense ha visto que la aplicación deestas técnicas promueve la ree-pitelización escamosa, diversosestudios han puesto de mani-fiesto la persistencia de focos demetaplasia intestinal por debajodel epitelio escamoso.

Aseguró sentirse orgulloso delresultado de este Curso y destacóel interés de sus contenidos y elalto nivel de los ponentes.

Gary W. FalkPresidente de la ASGE

“En ausencia de síntomas,diversas sociedades científicasconsideran que el cribaje depacientes con Esófago deBarret no está justificado”

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El doctor Irwin Waxman nos dasu impresión con respecto a laevolución del Curso de Postgrado: “en cada nueva edición, se va notando una mayor madureztanto en la calidad del propioCurso como de los temas y los expertos que los presentan”.

El doctor Waxman apunta: “estainiciativa ha sido un éxito total yun modelo para que otros paísesy sociedades científicas lo apliquenya que ha demostrado ser unafórmula de reunión científicaenormemente didáctica y parti-cipativa”.

Considera además que “la ideade hacer estos Cursos de formaconjunta entre la SEED y laASGE ha resultado de gran utili-dad, no sólo para el intercambiode opiniones entre expertos sinocomo intrumento docente para

los residentes a los que muestrauna amplia gama de novedades,potenciales áreas de investiga-ción y, sobre todo, colaboracióncientífica con grupos de trabajode otros países”.

Acerca de la ecoendoscopia, quefue el tema de su intervenciónen este Curso, señaló dos limita-ciones de la técnica: por unlado, el propio instrumental, ya que “todos los accesorios necesarios para su realización noestán diseñados expresamentepara los ecoendoscopios”; y porotro, el hecho de que “se necesitagente que esté realizando ungran número de procedimientosecoendoscópicos pancreático-biliares y oncológicos para tenerlas bases cognitivas sobre estasdos áreas de cara a poder aplicarla terapéutica adecuada”.

Dr. Doctor Irwin WaxmanSección de Gastroenterologíade la University of Chicago(Estados Unidos)

“Esta iniciativa ha sido un éxito total y un modelo paraque otros países y sociedadescientíficas lo apliquen”

Dr. Jaume Boix ValverdeUnidad de Endoscopia Digestiva del Hospital Universitario de Badalona “Germans Trias i Pujol”

Señala el doctor Jaume BoixValverde, respecto al Curso dePostgrado de este año, que “se trata de un Curso especial,puesto que coincide con su décimo aniversario. Son yadiez años celebrando estas reuniones, organizadas en conjunto por la Sociedad Espa-ñola de Endoscopia Digestiva(SEED) y la American Societyfor Gastrointestinal Endoscopy(ASGE) y, en esta ocasión, se hatratado de forma genérica eltema de las posibilidades y limitaciones de la Endoscopia.El programa ha incluido unelevado número de ponenciasy, por primera vez, el Curso haabarcado mañana y tarde,permitiéndonos así recuperar a muchos ponentes de pasadasediciones”.

En su intervención duranteeste Curso, el doctor Boix serefirió a la hemorragia digestivabaja, un episodio que, segúnnos apunta, es grave en apro-ximadamente el 10 por cientode los casos. En cuanto a sumanifestación, comenta que“generalmente se trata de unapérdida de sangre en el tractobajo” y matiza que, reciente-mente, ha habido una ciertamodificación en cuanto a losconceptos de “tracto bajo” y“tracto alto”: “Antes se consi-deraban hemorragias altasaquellas que iban desde laboca hasta el duodeno y bajasaquellas desde el inicio del yeyuno hasta el ano. Con la introducción de nuevas tecno-logías y nuevos procedimientosdiagnósticos, como han sido

la enteroscopia de doble balóny la cápsula endoscópica, haquedado una zona un poco oscura, correspondiente a lazona del medio, básicamente,el intestino delgado –excluidoel duodeno, al que se llega porgastroscopia habitualmente – yla tendencia es a denominarlahemorragia digestiva media”.

En cuanto a su prevalencia,comenta: “Habitualmente, las hemorragias bajas son menosfrecuentes que las altas y suponen una cuarta parte detodos los episodios hemorrá-gicos por el tracto digestivo.Otra diferencia importante esque la evolución de la hemo-rragia baja, una vez descartadala posibilidad de pólipos y neoplasias, habitualmente esmás benigna”.

“Por primera vez, el Curso ha abarcado mañana y tarde, permitiéndonos así recuperar a muchosponentes de pasadas ediciones”

Dr. H. Juergen NordUniversidad del Sur de Florida (Estados Unidos)

La intervención del doctorJuergen Nord versó acerca delcáncer colorrectal (CCR), unaenfermedad que, nos comenta,“en mi país es muy común: sediagnostican más de 150.000nuevos casos cada año, siendoasí la segunda causa de muertepor cáncer”. En cuanto a su pre-vención, no le cabe duda: “en elmomento actual, el screening esla respuesta. Para reducir su incidencia, la colonoscopia y la polipectomía son la mejor opción de la que disponemos ”.Apunta, además, la importanciade un diagnóstico temprano:“la tasa de curación supera el 90 por ciento en el caso de loscarcinomas localizados en esta-dios iniciales”. Con respecto a la eficacia de las estrategias descreening nos asegura que “sin duda, son eficaces, siempreque se lleven a cabo. Desafortu-nadamente, en Estados Unidostan sólo el 40 por ciento de los pacientes son evaluados.Por tanto, debemos tratar de incrementar ese porcentaje”.

Acerca del posible papel quepudiera desempeñar la colo-noscopia virtual en el screeningdel CCR apunta que “todavíaqueda un largo camino hastaestandarizar su empleo”. Subrayacomo ventajas de la colonoscopiavirtual su carácter no invasivo,la rapidez con que se lleva acabo y el hecho de que no seapreciso sedar al paciente. Por elcontrario, reconoce que “no esterapéutica, por lo que si encon-tramos un pólipo no podemosquitarlo como haríamos con lacolonoscopia convencional”.Sobre el futuro de esta técnica,considera que “el perfeccionami-ento de la colonoscopia virtual,que evoluciona y mejora rápi-damente, hará de ella una de las herramientas de screening atener en cuenta y posiblementeincremente el porcentaje de pacientes evaluado actualmente.El problema en Estados Unidoses que las compañías de segurosno cubren hoy la colonoscopia virtual, aunque posiblementecon el tiempo esto cambie”.

“Queda un largo camino hasta estandarizar el empleode la colonoscopia virtual”

Dr. José Carlos SúbtilServicio de Digestivo y Unidad de Endoscopia.Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

“En España existen expertos en ecoendoscopia,pero no los suficientes”

El doctor José Carlos Súbtilparticipó, como ponente en elCurso, con una interesanteexposición acerca de la eco-endoscopia rectocolónica.

Este especialista nos comentaque “poco a poco, han ido sur-giendo nuevas aplicaciones dela ecoendoscopia, algunas deellas están en vías de consoli-dación; otras, están perfecta-mente consolidadas; y algunas,han caído prácticamente endesuso, dada la aparición denuevas técnicas que la superan,tales como el TAC helicoidal o la resonancia magnética”.No obstante, sobre estas últimastécnicas, matiza que son explora-dor-dependientes, por ejemplo, alestadificar tumores, puede existirun cierto conflicto acerca dequé técnica debe emplearse,conflicto que se dirime aten-diendo no sólo a las cualidadesde la técnica sino también a laexperiencia del explorador: laERCP puede ser mejor pero siel explorador no es tan bueno

como el que realiza la ecoendos-copia se opta por esta última.

En este sentido, apuntó que todavía no existen estudiosconcluyentes acerca de cuándoutilizar una técnica una otra.

En cuanto a las indicaciones yaconsolidadas de la ecoendos-copia señala: la estadificación ypunción del cáncer de páncreasy la estadificación del cáncerde esófago, el de recto, el gástricoy el de pulmón.

Acerca de su indicación en elcáncer gástrico explica que “lo está sólo en determinadoscasos, como en el cáncer gástricoavanzado, para valorar la nece-sidad de recurrir al tratamientoneoadyuvante, y en el cáncergástrico precoz, para evaluar laposibilidad de actuar de formaendoscópica”.

En el caso de la estadificacióndel cáncer de pulmón aseguraque “la ecoendoscopia trans-esofágica desempeña un papelcada vez más importante”.

No obstante, apuntó, “dadoque la estadificación del cáncerde pulmón la hacen los neumó-logos y los oncólogos, todavíaexiste un conflicto de poder”con respecto a la utilización deesta técnica, “sobre todo con losneumólogos, que emplean lapunción a ciegas por broncos-copia, técnica que es útil peromenos rentable”, además de estar limitada en cuanto a suacceso en ciertas regiones.

Finalmente, el doctor Súbtilcomenta que “la ecoendoscopiaes una técnica compleja, que requiere de una gran experiencia.En España, concretamente,existen expertos en ecoendos-copia, pero no los suficientes yaunque se está promoviendo laformación de nuevos expertos,éste es un proceso lento que necesita de la realización de unelevado número de exploraciones.Para estar seguro de lo que unohace hay que llevar a cabo másde dos mil exploraciones.

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Dr. José Luis VázquezIglesiasJefe del Servicio de Aparato Digestivo del Hospital Juan Canalejo

Acerca de su intervención en eltaller sobre mucosectomía, eldoctor José Luis Vázquez Iglesiasseñala que “entendemos pormucosectomía aquella técnicaendoscópica terapéutica que supone extirpar la mucosa deltubo digestivo en algún puntoen el que hay una lesión”.

Este especialista explica cómo“hace años se veía muy difícilpoder resecar otra cosa que nofuera un pólipo pedicular,ya que se suponía que al resecarzonas planas o poco elevadas deltubo digestivo se podía producirfácilmente una perforación”. Sinembargo, continúa, “esto cambiócon la aparición de una serie detécnicas endoscópicas que per-mitían tratar pequeñas lesionesplanas o poco elevadas y, actual-mente, se tratan áreas incluso

más grandes. Para ello, hay variossistemas, pero siempre buscandoresecar la zona cortando por de-bajo de la mucosa, en la capasubmucosa, sin cortar capasmusculares y, por descontado,sin cortar la serosa, evitando asíuna perforación segura”. Subrayaaquí la aparición de “las técnicasde inyección de líquido, mediantelas cuales se produce un edemaen la submucosa que pasa a tenermás milímetros de grosor que,aunque ficticios muchas veces,permiten convertir una zonaplana en una zona elevada conla seguridad de aportar el margensuficiente para cortar sin riesgos.Así, es posible extraer zonas de la pared del tubo digestivo sinun riesgo significativo, aunque,evidentemente, el r iesgo de perforación existe, como existe también el riesgo de sangrado”.

“Hace años se veía muy difícil poder resecarotra cosa que no fuera un pólipo pedicular”

Doctor Javier Pérez PiquerasServicio de Digestivo del Hospital San Francisco de Asís (Madrid)Director honorífico del Curso de Postgrado de Endoscopia Digestiva

Como director honorífico juntoal doctor Armengol-Miró delCurso de Postgrado, e impul-sores ambos de su creación, el doctor Javier Pérez Piquerasnos comenta cómo “este décimoCurso es el reflejo de un esfuerzode mucho tiempo. Su décimoaniversario representa un buen momento para mirar haciaatrás y ver qué es lo que hemoshecho en los últimos años.Hace más de una década quedecidimos que debíamos haceralgo más que la Jornada Nacionalde Endoscopia y el Congreso y sedecidió intentar crear un Cursode Postgrado en colaboracióncon la Sociedad Americana deEndoscopia Digestiva (ASGE).Esta iniciativa fue acogida con gran entusiasmo y, de esta forma, se celebró en Madrid elprimer Curso. Tanto este comoel segundo, que tuvo lugar enOviedo, fueron los que yo dirigí.El éxito de asistencia y partici-pación obtenido nos animó acontinuar haciéndolo desdeentonces año tras año”.

Apunta el doctor Piqueras que,si bien los directores del Cursohan ido cambiando de unasediciones a otras, el objetivoinicial del mismo se ha mante-nido invariable a lo largo deltiempo: “se trataba de mantenerun contacto periódico y perma-nente con una sociedad médicatan importante como la ASGE,y así sigue siendo”. Para este experto, este tipo de contactos,bien sean con la ASGE o conotras sociedades de reconocidoprestigio a nivel internacional,permite “engrandecer la espe-cialidad en nuestro país, nospone en contacto con el resto deEuropa y del mundo para teneruna información actualizadade lo que está ocurriendo dentro de la especialidad”. Recuerda que “esto era algoque antes había que hacer personalmente, desplazándose.Hoy, sin embargo, se le facilita a todos nuestros especialistas,trayendo aquí a los miembrosde estas prestigiosas sociedades,

concentrando en el tiempo y elespacio el contacto con otrosexpertos a nivel intercional,siendo una oportunidad únicapara todos aquellos que no d i s p o n e n d e t i e m p o p a ra desplazarse a los distintos congresos y reuniones que tienen lugar durante el año”.

En cuanto a los miembros de laASGE que anualmente acudena este Curso, el doctor Piquerassubraya,“son muy entusiastas,inicialmente se sorprenden decómo se les recibe, del cariñocon el que se les acoge y del nivel de la Gastroenterologíaen nuestro país”.

Finalmente, manifiesta su confianza en que este Cursosiga cumpliendo edicionespuesto que, en su opinión, “si no existiera habría que inventarlo”.

“Si este Curso no existiera, habría que inventarlo”

Dr. Joaquín De la PeñaGarcíaMédico Adjunto del HospitalUniversitario Marqués deValdecilla de Santander

De su intervención sobre el sangrado de varices esofágicas,el doctor Joaquín De la PeñaGarcía subraya “el papel de laEndoscopia para determinarqué pacientes cirróticos van anecesitar una prevención de hemorragia por varices”. En suopinión, “la ligadura de varicespuede ser muy importante en la prevención primaria, en eltratamiento de la hemorragia yen la prevención de recidivas hemorrágicas en estos pacientes”.De hecho, señala que, actual-mente, “la ligadura de varicesha desplazado al resto de trata-mientos endoscópicos”.

En cuanto a las limitaciones dela ligadura de varices como pre-vención de un primer sangrado,el doctor De la Peña destacauna fundamental: “en un tres porciento de los casos se producenhemorragias por escaras y aunquees un porcentaje pequeño suelenser muy graves. En pacientes queno han sangrado previamentepor varices esto es una limita-ción importante a tener en cuenta,

por tanto, reservamos este trata-miento para aquellos que no toleran los betabloqueantes, quees el otro tratamiento estándarque no tiene peligro”.

En cuanto al tratamiento endos-cópico en caso de hemorragia,señala como limitación el que“quizás algunos endoscopistaspuedan tener dificultades parala ligadura en pacientes que esténsangrando activamente y, en estoscasos, se puede utilizar tambiénla escleroterapia, fundamental-mente como un medio hemos-tático, y realizar un tratamientode ligadura a las 24 - 48 horas”.

“La escleroterapia –explica– sebasa en la inyección de determi-nadas sustancias irritantes ycompuestos deshidratantes enaquellas áreas varicosas donde seobserven datos de sangrado activoo reciente, consideradas como el origen de la misma”. Básica-mente, se distinguen dos técnicas,según dónde se realice la inyec-ción de la sustancia esclerosante:la intravariceal y la perivariceal,pudiéndose combinar ambas.

“La ligadura de varices ha desplazado al resto detratamientos endoscópicos”

Dr. Francisco Javier Jiménez PérezSección de Exploraciones Digestivas del Hospital de NavarraCoordinador del Seminario de Técnicas Endoscópicas para Residentes

“En los últimos años hemos asistido a algunos avances que están abriendo las puertas a un tratamiento más efectivo de las estenosis esofágicas”

Como coordinador del Semi-nario de Técnicas Endoscópicaspara Residentes, el doctor Javier Jiménez Pérez nos comenta que el objetivo de estasesión ha sido el que “los resi-dentes preparasen la exposiciónde las técnicas de endoscopiadiagnóstica y terapéutica máselementales, intentando ser lo más precisos y concretos posible, de forma que todos los residentes que estuvieran escuchando lo entendieran”.

En su opinión, “el resultado hasido muy satisfactorio. Debo decir que me ha gustado muchoel modo en que han preparado yexpuesto sus presentaciones,como también el respeto quehan mostrado sus compañerosdurante las mismas”. Asimismo,considera que los residentes

también han quedado satis-fechos del resultado y, comodato, apunta el hecho de quetras la sesión se les pidiera queevaluaran esta experiencia: la puntuación fue en su mayoríade 8 y 9 sobre 10.

En cuanto a su intervención en el Curso de Postgrado, acercade las estenosis esofágicas, esteespecialista señala su elevadaprevalencia: “todos los centrosde nuestro país que tienen Unidadde Endoscopia deben tratar adiario o casi a diario estenosisesofágicas”. Entre los problemasque supone su manejo, el doctorJiménez destaca el que si bienlos resultados inmediatos deltratamiento suelen ser favorables,a medio plazo algunas de ellasrecidivan. “Me parecía impor-tante tratar este tema durante

el Curso porque en los últimosaños hemos asistido a algunosavances que están abriendo laspuertas a un tratamiento másefectivo no sólo a corto sinotambién a largo plazo”, comenta.

En cuanto al manejo endoscó-pico de las estenosis, señalaque “hay que tratar las que producen clínica, es decir, lasque producen disfagia”. El tipode tratamiento, explica,“varía enfunción de que sea una estenosisbenigna o maligna, e incluso,dentro de las benignas, de quesea una acalasia”. “Cuando hablamos de estenosis malignas–continúa– el tratamiento endoscópico es meramente paliativo, mientras que en lasbenignas no sólo hablamos depaliación de un síntoma sino,en muchos casos, de curación”.

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De su intervención durante elCurso de Postgrado, acerca dela enfermedad inflamatoria intestinal, el doctor JoaquínMolina Martínez destaca losavances técnicos acaecidos enlos últimos años que contribu-yen a mejorar el diagnósticoendoscópico de esta patología.Así, hace referencia a “nuevosaparatos que incorporan unaóptica mejorada, permitiendoh a c e r m a g n i f i c a c i ó n ; o e l narrow band imaging, sistemapor el cual se realza la imagen”.Este especialista definió a lamicroscopía confocal como “una magnificación llevada almáximo” y cuyo desarrollo,apunta, “podría llegar a no hacer necesaria la toma debiopsias”. Matiza, no obstante,que se trata ésta de una técnicatodavía en desarrollo y de laque apenas existen publica-ciones al respecto, por lo que“todavía no sabemos adónde va a llegar en un futuro” y, eneste sentido, la compara con lafluorescencia.

Otros avances diagnósticos eneste campo han sido, subraya,la cápsula endoscópica y el enteroscopio de doble balón.Respecto a la primera, comenta:“no sabemos muy bien dóndenos encontramos y si en estosmomentos estamos en el iniciode una técnica cuyas limita-ciones ahora mismo son no poder tomar biopsias y no poderhacer lavados. Sin embargo, seestán ya desarrollando nuevosprototipos que parece van a permitir tanto la realización de biopsias como incluso también de tratamientos”.

Sobre el enteroscopio de doblebalón y en comparación con lacápsula, destaca el que “permiteexplorar zonas más amplias delintestino delgado e incluso ha-cer una enteroscopia total, bienpor vía oral o asociando la víaoral a la anal. Por otro lado, esuna técnica más agresiva, querequiere de sedaciones profundas,tiene una serie de complicacionesy es más cara y molesta para elenfermo”.

Dr. Joaquín Molina MartínezJefe de la Unidad de Endoscopiadel Hospital Virgen de la Arrixaca de Murcia

“La microscopía confocalpodría llegar a no hacer necesaria la toma de biopsias”

Dr. Ángel Caunedo ÁlvarezMédico adjunto de Aparato Digestivo Hospital Virgen Macarena de Sevilla

Para el doctor Ángel CaunedoÁlvarez, participar en el tallerde enteroscopia “ha supuestouna oportunidad inmejorablepara escuchar y aprender direc-tamente de la experiencia delprofesor Yamamoto”. Respectoa la intervención del especialistajaponés, el doctor Caunedo comenta que “nos ha deleitadono solamente con la descripciónde la técnica sino que nos haadelantado algunas de las posibles utilidades de la enteros-copia de doble balón en el futuro:en el estudio del intestino delgado, que es en realidad elorigen de la técnica, y en la realización de colonoscopias difíciles”. Asimismo, el doctorCaunedo destaca de esta técnicael hecho de que “permite realizarterapéuticas que resultan muycomplejas por otros medios oestudios como la ERCP en pacientes operados de estómago”.

En cuanto a la cápsula endos-cópica, técnica sobre la queversó su intervención en elCurso, el doctor Ángel Caunedo

señala de ella que “hace tansólo cinco o seis años desdeque apareció, sin embargo, yaha despertado mucha expecta-ción, con un gran número deartículos al respecto, así comode especialistas que la emplean”.

Acerca de las indicaciones dela cápsula, el doctor Caunedohace referencia a su progresivoincremento. De esta forma,destaca que mientras que antes seceñían, casi exclusivamente,al estudio de las hemorragiasde origen oscuro, “ahora seconsidera que es la técnica deelección para toda patologíadel intestino delgado”. Y apuntaque “con mucha probabilidad,con respecto al futuro, las indicaciones de la cápsula endoscópica no se limitarán al intestino delgado. De hecho,y esto ya es toda una realidad,contamos con avances como lacápsula esofágica, de la queahora tenemos que especificarsu utilidad, eficacia e indica-ciones (probablemente, en pacientes con varices esofágicas

e incluso en Esófago de Barret,aunque esto último aún estápor demostrar) o la nuevacápsula de colon”.

En cuanto a su experienciacon esta técnica, con la queempezaron a trabajar en elaño 2001, señala que “ahorasomos centro de referencia enAndalucía, aunque bien escierto que el número de explo-raciones que podemos hacer espequeño porque las DireccionesMédicas seleccionan mucholas indicaciones y el númerode casos en los que puede emplearse debido a su elevadocoste”.

“Las indicaciones de la cápsula endoscópicano se limitarán al intestino delgado”

Dr. Germán Alonso MailloSecretario del Curso de Postgrado

El doctor Germán Alonso Mailloparticipó en el taller sobre costes en Endoscopia, un tallercuyo principal objetivo, nosexplica “ha residido en trans-formar al médico en gestor,lo cual, es bastante difícil”. Los costes en Endoscopia, señala, “son un tema muy complejo porque hay que teneren cuenta muchas variables”.En el estudio de los costes engeneral, apunta, “siempre senos pueden escapar costescomo los que se correspondencon la contratación de personalcualificado, costes que, por otrolado, suelen ser más elevadosque los de instrumental y aparataje, los cuales incluyenun coste de amortización quevaría en función del número de exploraciones o técnicas quese realizan”.

No pasa por alto el hecho deque los aparatos se averían, y que llega un momento en elque hay que reemplazarlos porotros nuevos, más modernos,pero también mucho más caros, y que esto es otro gasto a tener en cuenta.

Entre las conclusiones de estasesión, este especialista noscomenta que la mayor preo-cupación de las Unidades deEndoscopia en nuestro país, en cuanto a costes, reside enquerer estar dotadas con losmejores aparatos disponiblesen el mercado, pero la rápidaevolución de la tecnologíahace que al poco tiempo estosequipos puedan quedar denuevo obsoletos y no siemprese pueden seguir adquiriendootros más modernos.

Acerca de cómo se desarrollóeste taller, apuntó su carácterinformal y destacó la partici-pación de los asistentes, la cualcalificó de “muy enriquecedora”.

Finalmente, el doctor AlonsoMaillo nos habla del programadel Curso de Postgrado de este año, un programa que él considera “especialmenteapretado y extenso ya que,con el motivo de celebrarsu décimo aniversario, se haquerido contar con el máximode ponentes de pasadas ediciones.Esto ha permitido, desde mipunto de vista, que este año setoquen prácticamente todos los temas de actualidad en elcampo de la Endoscopia, espe-cialmente temas de endoscopiaterapéutica”.

“Los costes en Endoscopia son un tema muy complejo porque hay que tener en cuenta muchas variables”

Las prótesis enterales fue el tema en el cual el doctor Leopoldo López Rosés centrósu exposición durante el Curso.Nos explica al respecto: “En laactualidad, se puede decir quedonde llegue un endoscopio,es factible colocar una prótesism e t á l i c a a u t o ex p a n d i b l e .Las prótesis enterales son todasaquellas que en la práctica ponemos en el píloro, duodeno o segmentos proximales de yeyuno, o bien en el colon y en elrecto. Su objetivo es la paliaciónde la obstrucción del tubo diges-tivo por tumores malignos;se pueden emplear también enalgunos casos de estenosis benignas, aunque este uso esmucho más controvertido y haypoca experiencia en general.Técnicamente, es posible ponerlascasi en el cien por cien de casos.

Todas las series publicadas ofrecen porcentajes de éxito técnico de más del 90 por cientoy, en algunas de ellas, de casi el cien por cien. El éxito clínico,es decir, lograr la descompresióno la desobstrucción, es un pocomenor, pero supera el 80-85 porciento”.

En su ponencia, el doctor López Rosés insistió en la ideade que “la colocación de prótesisenterales se puede realizar encualquier hospital” puesto que,en su opinión, “las técnicas empleadas son relativamentesencillas y no son necesariosgrandes hospitales ni grandesmedios sino tener un endos-copio, una sala de rayos, una prótesis, experiencia y buenosconocimientos endoscópicos”.

Dr. Leopoldo López RosésJefe de Sección de AparatoDigestivo del Hospital Xeral de Lugo

“La colocación de prótesis enterales se puede realizar en cualquier hospital”

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II CCoonnggrreessoo NNaacciioonnaall ddee EEnnddoossccooppiiaa DDiiggeessttiivvaa

Los doctores Armengol-Miró, Alonso Maillo y Pou Fernández.

“AEED News” reproduce en estas páginas una serie de fotografías,y entrevistas, que complementan la información de esta espectacularcita gastroenterológica. También se incluyen noticias de la FundaciónEspañola de Endoscopia Digestiva (FEED).

• Arriba: el profesor José Ramón Armengol-Miró pronunciando su conferenciamagistral “Últimos avances en las nuevas tecnologías endoscópicas”;a la derecha, el doctor Germán Alonso Maillo, secretario de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva, durante una de las sesiones.

• En el centro:imágenes de la Cena de Clausura del X Curso de Postgrado en EndoscopiaDigestiva, a la izquierda, dirigiéndose a los asistentes, el doctor David Carr-Lock junto al doctor George Triadafilopoulos. A la derecha, el doctor Richard A. Kozarek.

• Abajo:a la izquierda, el doctor Joan Dot, que participó en el Taller sobre ERCP;a continuación, el doctor Francisco Pellicer, director del X Curso de Postgrado, y el presidente de la ASGE, G. W. Falk, en el momento de su intervención. Por último, los doctores Pedro Menchén y Miguel ÁngelGasull que intervinieron en la “Mesa de Consenso sobre la EnfermedadInflamatoria Intestinal”.

Reuniones de Trabajo de la Fundación Española de Endoscopia DigestivaLa Fundación Española de Endoscopia Digestiva que preside el doctorJosé Ramón Armengol-Miró continúa manteniendo periódicas reunionespara llevar a término los proyectos en los que actualmente se encuentrainmersa. Principalmente, la FEED está trabajando en potenciar materiasrelacionadas con la prevención –especialmente en lo que se refiere al cribaje del cáncer colorectal–, con la formación continuada mediante laorganización de distintos actos y con la edición de publicaciones.

En las imágenes: arriba, los patronos de la Fundación en la reunión quetuvo lugar en El Vendrell (Tarragona); abajo a la derecha, momento de unade las sesiones.

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Entrevista al doctor Antonio ÁlvarezDirector Comercial de la División Hospitalaria de Laboratorios Inibsa y Patrono de la Fundación Española de Endoscopia Digestiva (FEED)

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“En la División Hospitalaria de Laboratorios Inibsa –nos comenta Antonio Álvarez– siempre nos hemosvolcado con temas como la anestesia, el dolor y la desin-fección. Pero además, tenemos otros productos específicospara determinadas patologías como el cáncer superficialde vejiga. Nuestra aportación específica al campo de la endoscopia digestiva se sitúa en el área de la desinfecciónde alto nivel, principalmente de aparatos que no puedenpasar por autoclave. Por otra parte, hay que añadir que enel mundo de la endoscopia hay una tendencia creciente a la sedación en procesos especialmente invasivos, como la colonoscopia y la gastroscopia. De hecho, los propiospacientes solicitan cada vez más ser sedados ante una intervención de este tipo”.

Al margen de la aportación y la relación de LaboratoriosInibsa con la especialidad de Endoscopia Digestiva, añade el de hecho de que “como miembro de la FEED(Fundación Española de Endoscopia Digestiva), la colabo-ración con la especialidad va más allá, haciéndose máspersonal y comprometida”.

Medicina hospitalaria

Por otro lado, en cuanto a la medicina hospitalaria, subraya el hecho de que ésta se encuentra muy avanzaday normalmente “son los especialistas los que nos sugierendeterminadas necesidades. De esta forma, nosotros pone-mos en marcha los recursos necesarios para solucionar los problemas planteados, mejorando en lo posible tantola calidad del servicio como de la colaboración. Creo quehacemos una importante aportación a una especialidadque, debido al incremento de la población, está aumen-tando su importancia en el área hospitalaria, sobre todoen el diagnóstico de los tumores de colon y estómago;patologías donde, precisamente, el llegar a tiempo es fundamental y nosotros estamos ahí con una serie de productos imprescindibles para este tipo de diagnósticoprecoz. Esto representa para nosotros un orgullo, ya quesupone poder contribuir al objetivo primordial: el beneficiodel paciente”.

Futuro de la endoscopia

Con respecto al futuro de la endoscopia digestiva, el doctor Antonio Álvarez está convencido de que se incrementarán y evolucionarán los procedimientosendoscópicos así como “se avanzará mucho desde el punto de vista técnico en la mejora de los aparatos para que dichos procedimientos sean menos cruentos, más fácilesy más económicos”.

Entrevista al profesor Hironori Yamamoto

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En 1998, el profesor Hironori Yamamoto, del Departa-mento de Gastroenterología de la Jichi Medical School deJapón, creó el primer prototipo de enteroscopio de doblebalón. Su participación en el taller dedicado enterosco-pia supuso para muchos una oportunidad única para conocer de primera mano la experiencia del japonés enla utilización de esta técnica.

Desde que creara el primer prototipo de un enterosco-pio, el profesor Yamamoto afirma que ya ha realizadomás de 500 intervenciones, de ellas, aproximadamente300 han sido en pacientes con problemas del intestinodelgado, el resto colonoscopias y ERCPs en casos deanastomosis en Y de ROUX. “Puedo decir –afirma– que headquirido una gran experiencia con esta técnica. A medidaque he ido haciendo más y más intervenciones me he idosintiendo más cómodo. Actualmente, me siento seguro conella y estoy convencido de su utilidad, sobre todo en eldiagnóstico y tratamiento de las lesiones del intestino delgado”.

Indicaciones

La enteroscopia de doble balón está indicada en la explo-ración, diagnóstico y tratamiento de las lesiones del intestino delgado, siendo su indicación más frecuente la hemorragia de origen oculto, según nos comenta elprofesor Yamamoto. Asimismo, destaca su utilización enel estudio de la diarrea crónica. “En líneas generales –apunta–la enteroscopia de doble balón está indicada siempre quelos síntomas sugieran una lesión del intestino delgado”.

Por otro lado, la enteroscopia también está indicada en laexploración del colon en casos difíciles: “cuando la reali-zación de la colonoscopia es prácticamente imposible mediante la utilización de un endoscopio convencional”,

explica este experto. “En estos casos, la endoscopia de doble balón resulta de gran utilidad, permitiendo la realización de una colonoscopia total”, matiza y apuntatambién su indicación en ERCP en caso de anastomosisen Y de ROUX.

ERCP versus cápsula

Para el profesor Yamamoto, la enteroscopia de doble balónes la mejor técnica para la exploración del intestino delgado y cuando le preguntamos por la cápsula endos-cópica afirma que ésta “permite también la exploracióndel intestino delgado pero el futuro de esta técnica y el de la enteroscopia de doble balón son absolutamente diferentes. La cápsula es una técnica muy cómoda para lospacientes pero no deja de ser una técnica de screening,únicamente proporciona imágenes, no permite ni la tomabiopsias ni la intervención terapéutica. Sin embargo, conla enteroscopia de doble balón es posible tanto la explora-ción y el control de la misma en tiempo real, como la tomade biopsias y el tratamiento endoscópico”.

Limitaciones

En cuanto a los límites de la técnica, señala que “en algunoscasos, el acceso a las lesiones en el intestino delgado es imposible incluso para la enteroscopia de doble balón”.

De otra parte, hay que ser prudentes en cuanto a la dura-ción de la intervención, ya que ésta puede ir de los treintaminutos a la hora y media, pero el profesor Yamamotoasegura que él siempre intenta que ésta no se prolonguemás allá de la hora: “transcurrido ese tiempo resulta máscomplicada y menos eficaz. Es preferible parar antes de sobrepasar la hora de duración”, argumenta.

Futuro

Finalmente, el experto nos habla de cómo ve el futuro dela enteroscopia de doble balón y asegura que este pasarápor “un enteroscopio más fino, más fino incluso que laversión actual y con una mayor capacidad terapéutica,que incorporará la magnificación, permitiendo posible-mente así el diagnóstico de trastornos funcionales talescomo la malabsorción”.

“Si se prolonga más de una hora, la enteroscopia de doble balón resulta más complicada y menos eficaz ”

El profesor Hironori Yamamoto durante su intervención.

El doctor Antonio Álvarez (de pie, primero por la derecha)junto los demás patronos de la FEED, Fundación Española deEndoscopia Digestiva, que preside el doctor Armengol-Miró.

“Como miembro de la FEED la colaboración con la especialidad se hace más personal y comprometida”

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