Aeped alimentacion parenteral, liquidos y electrolitos

El feto recibe los nutrientes que precisa parasu crecimiento por vía parenteral a través dela placenta. Existe evidencia creciente deque las prácticas de alimentación en el pe-riodo neonatal afectan al crecimiento y aldesarrollo1; y además, pueden jugar un papelen la génesis de diversas enfermedades de lavida adulta. La nutrición parenteral está in-dicada en cualquier recién nacido en el quela alimentación enteral no sea posible, o seainconveniente o arriesgada, debido a mal-formaciones, a enfermedades, o a la propiainmadurez. Las estrategias nutricionales enrecién nacidos de muy bajo peso tienencomo objetivo conseguir unas tasas de creci-miento equivalentes a las que se producenintraútero. Los grandes prematuros rara-mente alcanzan estas velocidades de creci-miento durante su estancia en el hospital. Eluso rutinario de nutrición parenteral paracubrir los requerimientos energéticos y nu-tritivos se inició en 1968 tras haber sido em-pleada con éxito en un paciente. Estudioscontrolados aleatorizados han mostrado quelos neonatos que reciben nutrición parente-ral de forma total o como apoyo de la nutri-ción enteral ganan más peso y lo hacen deforma más temprana; y que la incidencia deenterocolitis necrotizante en estos niños essignificativamente menor.

1. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS

La adaptación tras el nacimiento puede di-vidirse en tres fases2 :

– Fase I o de transición: oliguria en prime-ras horas de vida seguida de fase diuré-tica con pérdida de sodio y agua. Gene-ralmente concluye al alcanzar lamáxima pérdida de peso (10% del pesode RN). Se recomienda un aumentogradual del aporte de líquidos, una mo-nitorización cuidadosa de electrolitos einiciar suplementos de sodio, potasio ycloro en los primeros 3-6 días de vida.

– Fase II o intermedia: disminuyen la pér-dida de agua por piel, diuresis y natriu-resis. Ha concluido la contracción delespacio extracelular de la fase previa.Dura 5-15 días y se completa al recupe-rar el peso al nacimiento. Gananciaponderal de 20 g/kg/día.

– Fase III o de crecimiento estable: Au-mento de peso continuo (20 g/kg/día)con balance positivo de agua y sodio.

Los requerimientos hídricos están determi-nados por factores como la edad gestacional,el tipo de incubadora y los métodos emplea-dos para reducir las pérdidas de agua3. El ma-nejo general de líquidos se muestra en la ta-bla I. La política de restricción de líquidos seha mostrado útil en la reducción de la inci-dencia de ductus persistente4, enterocolitisnecrotizante y muerte. También parece dis-minuir el riesgo de displasia broncopulmo-nar5. El estado de hidratación y los aportesde agua se deben evaluar al menos cada 12horas durante la primera semana de vida,mediante la valoración de la pérdida depeso, la diuresis y los niveles de electrolitos.

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Alimentación parenteral, líquidos yelectrolitos

T. del Rosal Rabes, M. Sáenz de Pipaón Marcos, M. Martínez Biarge,I. Dorronsoro y J. Quero Jiménez

Servicio de Neonatología. Hospital La Paz (Madrid)

12

Tabla I. Ingesta de agua recomendada losprimeros días de vida

Peso alnacimiento

Día 1* Día 2 Día 3 Día 4

< 1000 g 60-70 65-70 75-85 90-120

> 1000 g 60-70 65-70 75-85 90-120

ml/kg/día, con el niño en una incubadora conhumedad ambiente del 80-85% (los primeros 5días de vida).

En adultos, aproximadamente el 80-90%del sodio filtrado en el glomérulo es reabsor-bido en el túbulo proximal. Los recién naci-dos reabsorben una menor proporción delsodio filtrado y eliminan una cantidad ma-yor en las porciones distales.

La hiponatremia inicial se produce princi-palmente por la liberación de arginina vaso-presina. No se debe suministrar sodio hastaque no haya tenido lugar la natriuresis pos-tnatal, ya que en los dos primeros días exis-te un exceso fisiológico de sodio corporal to-tal y agua. A partir de ese momento serecomiendan unos aportes de 3-5mmol/kg/día. Aunque una ingesta de pota-sio de 1-2 mmol/kg/día es necesaria para elcrecimiento, éste no se debe suministrarhasta que se encuentre en cifras plasmáticasinferiores o iguales a 4.5 mmol/L. La alcalo-sis hipoclorémica se previene con unosaportes de cloro de 2 mmol/kg/día.

2. ENERGÍA

La estimación de los requerimientos energé-ticos se realiza teniendo en cuenta la pro-ducción total de calor (tasa metabólica ba-sal, actividad física, acción específicadinámica de la alimentación, produccióncalorífica termorreguladora) y el crecimien-to. La tasa metabólica en reposo en recién

nacidos de muy bajo peso sometidos a ven-tilación mecánica es aproximadamente 40kcal/kg/día durante la primera semana devida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/día enla tercera semana de vida. Los neonatos concrecimiento intrauterino restringido tienenuna mayor tasa metabólica basal por kilo depeso. El gasto energético medio en actividades de 4 kcal/kg/día. Se debe proporcionar su-ficiente cantidad de calorías para cubrir elgasto energético. Tanto el metabolismo pro-teico como el depósito de proteínas requie-ren energía, aunque la cantidad mínima decalorías necesarias para el metabolismo delas proteínas no se conoce. La ingesta míni-ma de calorías debería ser igual a la tasa me-tabólica en reposo más 10 kcal/kg de pesopor cada g/kg de ingesta proteica que supere1 g de proteínas por kg y día. El coste ener-gético del depósito proteico debe ser comomínimo de 10 kcal/g. El coste energético delcrecimiento es 4,5 kcal por gramo de incre-mento de peso. En general, la nutrición pa-renteral debería proporcionar entre 90 y 100kcal/kg/día. Las necesidades energéticas sonmenores a las de los neonatos con nutriciónenteral exclusiva (116-131 kcal/kg/día) yaque la termogénesis es menor y no se pierdeenergía por heces. Los requerimientos ener-géticos no aumentan significativamente enpacientes con cirugía no complicada. Es im-portante intentar proporcionar un aporte deenergía adecuado, ya que el exceso de ener-gía puede causar hiperglucemia, aumento dedepósitos grasos y esteatosis hepática, mien-tras que el déficit provoca malnutrición, al-teración de la respuesta inmune y el creci-miento6.

3. PROTEÍNAS

Las proteínas son el principal componenteestructural y funcional celular. El objetivo


102 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología

del suministro de proteínas en el periodoneonatal es lograr una retención de nitróge-no similar a la intrauterina sin producir al-teraciones metabólicas. Los pacientes quereciben únicamente aportes de glucosa pier-den diariamente un 1% de sus depósitos pro-teicos. Si se prevé que un recién nacido nova a poder recibir nutrición enteral total an-tes del fin de la primera semana de vida, hayque iniciar el aporte parenteral de aminoá-cidos tan pronto como sea posible. La nece-sidad de aminoácidos es menor en pacientesen nutrición parenteral total al evitar elpaso intestinal (el 30-50% de proteínas esempleada por el intestino)7.

Los requerimientos parenterales de proteí-nas, calculados mediante diversos métodos,son de 2 a 3 g/kg/día en el recién nacido atérmino. Ensayos clínicos aleatorizados enprematuros enfermos han señalado que elaporte de 1-1,5 g/kg/día de aminoácidos des-de el momento del nacimiento es suficientepara evitar el catabolismo proteico8, si biense precisan aportes superiores para el depó-sito de proteínas. La cantidad de nitrógenonecesaria para lograr una retención proteicasimilar a la que se produce intraútero depen-de de la calidad de los aminoácidos. El re-cién nacido pretérmino no sólo necesitamayor cantidad de proteínas que el reciénnacido a término, sino también un diferen-te patrón de aminoácidos. En los prematu-ros, la cisteina, la taurina, la tirosina y lahistidina son aminoácidos semi-esenciales.La síntesis de cisteína y taurina a partir de lametionina y la síntesis de tirosina a partir dela fenilalanina están condicionadas por lamadurez enzimática. La utilización de losaminoácidos depende de un aporte de ener-gía adecuado, se recomiendan al menos 30-40 kcal/g de aminoácido9. No se han defini-do los aportes óptimos de glucosa y lípidosque maximizan la adquisición de proteínas.

El uso de soluciones de farmacia estándarpermite iniciar la nutrición parenteral encualquier momento. No es preciso introdu-cir los aminoácidos gradualmente, sólo seconsigue posponer el momento en que el pa-ciente recibe el aporte adecuado10.

No se recomiendan aportes superiores a 4g/kg/día en RNPT y a 3 g/kg/día en RNT. Elaporte de cifras superiores a 3 g/kg/día pue-de favorecer un inicio más precoz y mayorintensidad de la colestasis. En casos de nu-trición parenteral prolongada podría dismi-nuirse el riesgo y la severidad de colestasisaportando las proteínas enteralmente y elresto de nutrientes vía parenteral. Las prote-ínas suelen ser bien digeridas y absorbidasincluso en casos de intestino corto.

La situación clínica del recién nacido puedeafectar al metabolismo proteico: en neona-tos que han sufrido asfixia perinatal o querequieren elevadas dosis de catecolaminases más probable que se produzca una situa-ción catabólica. Ciertos medicamentos yhormonas influyen en el metabolismo pro-teico: mientras que el fentanilo tiene unefecto anabólico, los corticoides favorecenel catabolismo; y el papel de la insulina en elmetabolismo de las proteínas todavía noestá claro.

4. GLUCOSA

El objetivo en el aporte de carbohidratos enel recién nacido es mantener la normoglu-cemia y promover un óptimo crecimiento ycomposición corporal. La D-glucosa repre-senta el principal aporte de calorías no pro-teicas en la alimentación parenteral (60-75%) y es el principal determinante de laosmolaridad.


Alimentación parenteral, líquidos y electrolitos 103

A partir de los estudios neurofisiológicos yde neurodesarrollo, se ha llegado al consen-so de que los niveles de glucosa en sangre enel periodo neonatal se deben mantener porencima de 2,6 mmol/l. En ausencia de inges-ta proteica la glucosa es un sustrato energé-tico más eficaz que los lípidos para evitar ladescomposición de las proteínas. Cuandohay un aporte de aminoácidos, tanto la glu-cosa como los lípidos actúan como ahorra-dores de proteínas, pero no se conoce la re-lación óptima entre las calorías aportadaspor la glucosa y las suministradas por los lípi-dos. Hoy se acepta un aporte moderado de lí-pidos, en torno al 35-40% del aporte calóricono proteico. Las necesidades mínimas de glu-cosa para cubrir las demandas metabólicasbasales se han estimado, a partir de la produc-ción endógena de glucosa, en 6 mg/kg/min .Un aporte inicial de 5 mg/kg/min suele serbien tolerado. El límite superior de la admi-nistración de hidratos de carbono coincidecon la capacidad oxidativa máxima de la glu-cosa, establecida en torno a 12-13 mg/kg/min(18 g/kg/día). La glucosa que no se oxida seemplea para la producción no oxidativa degrasa, lo que puede ser un objetivo de la ali-mentación parenteral, principalmente enprematuros, pero es un proceso que consumeATP, aumenta el gasto energético, el consu-mo de oxígeno y la producción de CO2

12.

Es necesaria una monitorización frecuente delos niveles plasmáticos y urinarios de glucosa.Se deben evitar la hipoglucemia y la hiper-glucemia que cause glucosuria. Si aparece hi-perglucemia (cifras superiores a 150 o a 200mg/dl), se debe iniciar tratamiento con insu-lina a un ritmo de 0,01 U/kg/h. Actualmentese desconocen los efectos de la insulina sobrela calidad de la ganancia de peso y su seguri-dad, por lo que varios autores recomiendanrestringir su uso a situaciones en las que unadisminución razonable de la velocidad de in-fusión de glucosa no controla la hipergluce-

mia13. En pacientes estables con nutrición pa-renteral prolongada la glucosuria puede indi-car la existencia de un proceso intercurrente(principalmente infección) que disminuye lasensibilidad a insulina.

5. LÍPIDOS

El objetivo en el aporte lípidos es prevenir eldéficit de ácidos grasos esenciales y favore-cer un óptimo crecimiento y composicióncorporal. Aumentan el aporte calórico conpoco volumen y osmolaridad. La grasa proce-dente de la leche es esencial para el desarro-llo cerebral. El gran prematuro es particular-mente vulnerable al insuficiente aportelipídico. En recién nacidos de muy bajo pesose puede producir deficiencia de ácidos grasosesenciales en 72 horas. Para prevenir este dé-ficit se precisa un mínimo de 0,25 g/kg/día deácido linoleico14, lo que se consigue con unaporte mínimo de 0,5-1 g/kg/día de Intrali-pid, una emulsión grasa derivada del aceitede soja que contiene un 54% de ácido linolei-co y un 8% de linolénico.

El aporte máximo recomendado de lípidosno está claro, probablemente se sitúa entre3 y 4 g/kg/día, y está condicionado por laaparición de posibles efectos adversos e hi-pertrigliceridemia. Se deben medir las con-centraciones plasmáticas de triglicéridos yse recomienda que éstas sean inferiores a150-200 mg/dl. El aclaramiento plasmáticode los lípidos administrados por vía parente-ral depende de la actividad de la enzima li-poprotein-lipasa situada en el endotelio ca-pilar de los tejidos extrahepáticos y de lalipasa hepática del endotelio de los capilareshepáticos. Ambas enzimas son induciblesmediante la administración de dosis bajas deheparina. Sin embargo, esta inducción enzi-mática produce un aumento de ácidos grasos



libres, que puede superar la capacidad deaclaramiento del niño15. Los ácidos grasos li-bres debilitan la unión de la lipoproteín li-pasa al endotelio.

Los lípidos deben aportarse como emulsio-nes al 20% (2 kcal/ml). Las emulsiones al10% contienen más fosfolípidos, que impi-den la depuración de triglicéridos aumen-tando las concentraciones plasmáticas deéstos y de colesterol16. Disponemos de dos ti-pos principales de emulsiones: LCT (Intra-lipid) y MCT/LCT (Lipofundina). La oxi-dación de MCT es más rápida y menosdependiente de carnitina. Podría existir unamejor oxidación de la grasa, menor daño he-pático y repercusión en la hemodinámicapulmonar y mejor función de leucocitos.Sin embargo, no existen datos basados en laevidencia para recomendar una u otra.

Los lípidos son el principio inmediato máscontrovertido en términos de ingestión óp-tima y posibles efectos secundarios. Se de-ben administrar de forma cuidadosa debidoa las potenciales complicaciones y a su posi-ble toxicidad, incluyendo el aumento en lasconcentraciones de bilirrubina libre. Losácidos grasos compiten con la bilirrubinapara unirse a la albúmina, pero parece que eldesplazamiento importante de la bilirrubinano aparece hasta que las relaciones de con-centración molar ácidos grasos li-bres:bilirrubina son mayores de 5. En casode acidosis, hiperbilirrubinemia o hipoalbu-minemia el aumento de lípidos debe hacer-se de manera cuidadosa. Los lípidos tambiénse han relacionado con la aparición de co-lestasis asociada a nutrición parenteral y pa-recen aumentar la resistencia vascular pul-monar.

El momento óptimo de inicio de la adminis-tración de lípidos todavía permanece en dis-cusión17. La mayoría de expertos recomien-

dan empezar por 1 g/kg/día a partir del se-gundo día de vida. El aumento gradual nomejora la tolerancia, pero ir aumentando0,5-1 g/kg/día permite monitorizar la posiblehipertrigliceridemia.

Los estudios realizados hasta el momento nohan podido demostrar que exista necesidadde administrar carnitina a todos los prema-turos que reciben nutrición parenteral. Lacarnitina facilita el transporte de ácidos gra-sos al interior mitocondrial para la β-oxida-ción, pero no se ha demostrado beneficio delos suplementos de carnitina en la toleran-cia a lípidos, cetogénesis y ganancia ponde-ral. Su administración se debe valorar indi-vidualmente en aquellos niños que recibennutrición parenteral durante un tiempo su-perior a 4 semanas18.

Los radicales libres generados por la peroxi-dación del Intralipid pueden ser dañinospara el recién nacido prematuro. Se reco-mienda utilizar bolsas y un tubo de infusiónparcialmente opaco para minimizar la expo-sición a la luz. Se puede mejorar la toleran-cia a los lípidos administrándolos en perfu-sión continua durante 24 horas. Dosensayos clínicos randomizados han mostra-do que el régimen de infusión continua esmejor que uno intermitente, lo que se refle-ja en una menor fluctuación de los nivelesséricos de triglicéridos y una menor inciden-cia de complicaciones clínicas y metabóli-cas19. La tolerancia también se afecta al ad-ministrar fármacos con efecto lipolítico(corticoides) o que contienen lípidos (anfo-tericina B liposomal).

La administración de lípidos debe ser redu-cida o interrumpida durante 24-48 horas encasos de sepsis, debido a la menor tasa deoxidación lipídica que tiene lugar en esta si-tuación. Los lípidos pueden interferir conlas pruebas de laboratorio y dar valores fal-



Tabla II. Ingesta sugerida de elementostraza por vía endovenosa en recién

nacidos pretérmino

Elementos traza mcg/kg/d

Cinc 400-500

Cobre 20-40

Cromo 0.2

Manganeso 2-10

Selenio 1-2

samente alterados de hiperbilirrubinemia,hipercalcemia e hiponatremia.

6. VITAMINAS, MINERALES YOLIGOELEMENTOS

La administración parenteral de 1 mEq/kg/díade calcio desde el nacimiento parece reducir lahipocalcemia neonatal precoz. El aporte decalcio y fósforo es imprescindible para unaadecuada mineralización ósea. Los requeri-mientos calculados para igualar el ritmo deacreción intrauterina son: 1,5-2 mmol/kg/díade calcio y 1,5-2 mmol/kg/día de fósforo. Serecomienda una relación molar calcio:fósforo1,3:1 y una relación por peso 1,7:1 (1mmol decalcio=2mEq=40mg; 1mmol de fósfo-ro=31mg).

En la tabla II se muestran los aportes reco-mendados de oligoelementos en nutriciónparenteral basados en las guías clínicas pu-blicadas por la American Society for Clini-cal Nutrition. El aporte de oligoelementoses estándar para todos los recién nacidos,salvo los suplementos de zinc necesarios enprematuros y casos con aumento de pérdidasde este mineral20.

Todavía no existe una preparación de vita-minas idónea para su empleo en recién na-

cidos. Generalmente se utiliza una formula-ción de vitaminas diseñada para su uso enpediatría (M.V.I. Pædiatric). Los recién na-cidos a término a los que se administra ladosis habitual de 5 ml de este preparadomantienen unos niveles séricos de vitami-nas dentro de unos márgenes aceptables. Losprematuros deben recibir un 40% de la dosisestándar (2 ml) por kg de peso corporal.

7. PREPARACIÓN YADMINISTRACIÓN

Todas las soluciones deben ser preparadas encondiciones de estricta asepsia utilizandouna campana de flujo laminar y paso por unfiltro de 0,22 micras antes de su envío a laplanta.

La solubilidad del calcio y del fósforo depen-de del resto de componentes de la infusión ydel orden en el que éstos hayan sido mezcla-dos. Debido a la baja solubilidad de produc-to calcio-fósforo, el sistema de una sola bol-sa (glucosa, aminoácidos y lípidos en elmismo preparado) no es adecuado para pro-porcionar las cantidades de estos mineralesnecesarias para prevenir la osteopenia y elraquitismo en los prematuros extremos. Losglicerofosfatos, al mantenerse estables ensolución, pueden permitir un mayor aportede calcio y fósforo.

Se necesita una bomba de infusión paramantener una tasa constante de administra-ción de la solución de parenteral. Una se-gunda bomba de infusión infunde los lípidosa través de una conexión en Y próxima alcatéter intravascular. Es importante mini-mizar la mezcla de los lípidos con el calcio yla heparina porque esto aumenta el riesgo deformación de cristales de calcio y fósforo y lafloculación del Intralipid.



Tabla III. Monitorización durante nutrición parenteral

Peso diario y semanalmente longitud y perímetro cefálico

Inicialmente hasta que se alcanzan los aportes deseados y en periodos de inestabilidad metabólica:

� Balance hídrico estricto� Glucemia y glucosuria cada 6- 12 horas� Diariamente: natremia, kaliemia, calcemia, uremia y equilibrio ácido - base� Dos veces a la semana trigliceridemia

Cuando se alcanzan los aportes deseados y exista estabilidad metabólica:� Balance hídrico estricto� Glucemia y glucosuria cada 12-24 horas� Una o dos veces por semana: natremia, kaliemia, calcemia, uremia y equilibrio ácido - base

Semanalmente: Magnesio, fósforo, fosfatasa alcalina, albúmina, triglicéridos y bilirrubina (total y con-jugada) en suero

Mensualmente deben monitorizarse los elementos traza

La importancia de la monitorización cuida-dosa del recién nacido que recibe nutriciónparenteral no debe ser subestimada.

8. RIESGOS

8.1. Infecciones y complicaciones técnicas

Los neonatos que reciben nutrición paren-teral se encuentran en riesgo incrementadode sepsis bacteriana por S. epidermidis o S.aureus y de sepsis por Cándida. Otras com-plicaciones poco frecuentes son: obstruc-ción de la vena cava, arritmias, tapona-miento cardiaco, trombos intracardiacos,quilotórax, embolismo pulmonar y trombo-sis de la vena yugular.

8.2. Complicaciones metabólicas

La ictericia colestática se produce en un 10-40% de los recién nacidos sometidos a nu-trición parenteral; es rara si la duración de lanutrición parenteral es inferior a 2 semanas,

pero la desarrollan hasta un 80% de los ni-ños que requieren nutrición parenteral du-rante más de dos meses. Puede aparecer hi-pertrigliceridemia, hiperglucemia,alteraciones de los electrolitos, etc.

9. ¿CÓMO PRESCRIBIR LANUTRICIÓN PARENTERAL?

Existen dos métodos para programar la nu-trición parenteral en el recién nacido. Lamás simple es la utilización de soluciones es-tándar. Sin embargo, los pacientes que ne-cesitan altas dosis de electrolitos o restric-ción de líquidos se benefician de lasprescripciones individualizadas.

9.1. Indicaciones generales

Una vez decididos los aportes totales de lí-quidos, se descuentan los otros aportes in-travenosos que recibe el niño y se prepara la





ml/kg/día (4-20 kcal /kg/día), empezando enlos primeros 8 días de vida, muestran mejorganancia ponderal, menos colestasis, mejortolerancia a la alimentación y alcanzan an-tes la nutrición enteral exclusiva que los ni-ños que permanecen a dieta durante el mis-mo periodo de tiempo. No hay estudios quedemuestren ventajas en el uso de fórmulasdiluidas y su utilización en general no estárecomendada.

11. CONCLUSIÓN

La nutrición parenteral constituye un im-portante avance en la nutrición y el creci-miento de los recién nacidos prematuros oenfermos

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9.2. Proteínas

Inicio precoz (inmediatamente después delnacimiento) con al menos 1,5 g/kg/día. Au-mentar hasta 3 g/kg/día

9.3. Glucosa

Inicio con 5-6 mg/kg/min. Aumentar diaria-mente en 2 g/kg/día si la tolerancia es bue-na, hasta un máximo de 12 mg/ kg/min9.4. Lípidos

Inicio con 1-1,5 g/kg/día el segundo día denutrición parenteral. Utilizar emulsiones al20%.

10. ALIMENTACIÓN ENTERALTRÓFICA

La alimentación enteral, incluso con el su-ministro de volúmenes muy pequeños, pro-duce efectos positivos evidentes al propor-cionar nutrientes a los enterocitos ymediante la estimulación de la liberación dehormonas entéricas que ejercen un efectotrófico sobre la proliferación de las célulasdel intestino.

Los estudios que han evaluado los efectos dela nutrición enteral hipocalórica en reciénnacidos de muy bajo peso enfermos sugierenque los niños que reciben entre 12 y 24

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