AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA

artculo de revisin

Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;39:29-36 29

Introduccin. Marco conceptual de la afasia progresiva

Los trastornos del lenguaje de naturaleza degenerati-va, objeto de abundante investigacin multidiscipli-naria en la actualidad, comenzaron a ser conocidos porla comunidad cientfica a finales del siglo XIX, cuan-do Pick, Rosenfeld, Srieux et al.1 presentaron las pri-meras descripciones de casos de afasia progresiva. Yaentonces se establecieron ciertas correlaciones clni-coanatomopatolgicas, por las que se introdujo el con-

cepto de atrofia cerebral focal (Pick habl de atrofiadel lbulo izquierdo), en relacin con lo que hoy seconoce como demencia de comienzo focal. Pero resul-ta complejo definir categoras clnicas y criterios diag-nsticos de afasia progresiva, en tanto la localizaciny expresividad del proceso patognico subyacente pue-den limitarse, o no, al sustrato neural del lenguaje, radi-cado a grandes rasgos en la regin perisilviana delhemisferio izquierdo2,3. En la descripcin original dePick, de hecho, la afectacin neurolingstica se acom-paaba de otra conductual, en lo que corresponderaa un fenotipo actual de demencia frontotemporal (DFT)o complejo de Pick, y no exclusivamente de afasia pro-gresiva. Resulta intuitivo pensar que un proceso neu-rodegenerativo tienda a extenderse por distintas regio-nes del encfalo a lo largo del curso de la enfermedad,

Afasia primaria progresiva: expresividad clnica y fronteras nosolgicas

Carlos Lpez de Silanes de Miguel

Servicio de Neurologa. Hospital Clnico San Carlos. Madrid.

ResumenLa afasia primaria progresiva es una entidad neurodegene-rativa variada, con implicaciones en mltiples campos dela neurociencia, que se encuadra principalmente en el mar-co de la demencia frontotemporal. Se distinguen en ella diver-sos estadios evolutivos que comprenden alteraciones en todoslos niveles lingsticos, con afectacin tanto de la com-prensin como del lenguaje expresivo. La subdivisin en for-mas fluidas y no fluidas es de utilidad prctica, pero con-lleva habitualmente ciertas confusiones nosolgicas. Existenargumentos tericos y empricos a favor de una distincinentre afasia primaria progresiva y demencia semntica, mien-tras que otros casos presentaran una fisiopatogenia comn.

(Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;39:29-36)

Palabras clave: afasia primaria progresiva, degeneracinfrontotemporal, demencia semntica, taupatas.

AbstractPrimary progressive aphasia is a varied neurodegenerative con-dition, with implications in different fields of neuroscience,and that mainly falls under the category of frontotemporaldementia. Several stages can be identified within this disorder,which comprise impairments in all linguistic levels, and invol-ve both comprehension and expressive language. Subdivisionin fluent and non-fluent forms is of practical usefulness, butthis often entails certain nosologic confusions. There are theo-retical and empirical arguments that allow a distinction bet-ween primary progressive aphasia and semantic dementia, whi-le other cases may display a shared physiopathology.

(Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;39:29-36)

Keywords: primary progressive aphasia, frontotemporal lobardegeneration, semantic dementia, tauopathies.

Recibido para su publicacin: 28 de febrero de 2008.Aceptado para su publicacin: 13 de marzo de 2008.Correspondencia: C. Lpez de Silanes de Miguel.E-mail: [email protected]

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Lpez de Silanes C. Afasia primaria progresiva: expresividad clnica y fronteras nosolgicas

Alzheimer. Real Invest Demenc. 2008;39:29-3630

como as ocurre, por ejemplo, en la enfermedad deAlzheimer, la enfermedad de Parkinson o, incluso, posi-blemente en la parlisis supranuclear progresiva (PSP),como se ha sugerido recientemente4. Pero existen tam-bin numerosos casos de afectacin selectiva del len-guaje, en ocasiones hasta estadios evolucionados de laenfermedad, que apoyan la delimitacin de una cate-gora clnica de afasia progresiva dentro del espectrode las enfermedades neurodegenerativas, relaciona-da principalmente con la DFT.

Los esfuerzos por clasificar la DFT distan an debrindar un cuadro definitivo, muestra de su hetero-geneidad y del desconocimiento de su etiopatogenia5,6.Tales intentos deben considerar a un tiempo las mani-festaciones clnicas, la distribucin anatmica de laslesiones, las caractersticas histolgicas y las altera-ciones genticas y moleculares que puedan existir,as como los condicionantes epidemiolgicos y ambien-tales y otros factores, como el desarrollo cognitivo o lareserva funcional de los sistemas implicados7,8. Todosellos interactan y conforman el sustrato biolgico dela enfermedad, agrupndose en varios ejes nosolgicossobre los que se articulan los hallazgos fisiopatolgicosde la afasia progresiva: clinicoanatmico, histopatol-gico y geneticomolecular.

Admitiendo que la vieja disputa sobre localizacinde funciones cerebrales sigue abierta, y sin entrar enpolmicas sobre conexionismo, modularidad o proce-samiento distribuido9, las manifestaciones clnicasde la afasia progresiva dependern en mayor medidadel territorio anatmico implicado2,3 que de la neuro-anatomopatologa responsable10. Peor definido est,por el momento, el nexo entre una localizacin ana-tmica y el tipo de neuroanatomopatologa asociada, obien las razones por las que algunos procesos dege-nerativos tienen preferencia por una determinada dis-tribucin. Ejemplos conocidos son la afectacin fron-totemporal caracterstica del complejo de Pick, lasensibilidad de la corteza transentorrinal a la degene-racin neurofibrilar en la enfermedad de Alzheimer ysu evolucin posterior, o la clsica estadificacin de laenfermedad por cuerpos de Lewy, existiendo casosde afasia progresiva asociados a todos ellos. Resultainteresante sealar que la patologa neurofibrilar tiene

en ocasiones una distribucin atpica en la variantefocal de la enfermedad de Alzheimer con fenotipo deafasia progresiva, localizndose a nivel perisilvianoizquierdo, as como que las tcnicas morfomtricas deneuroimagen muestran en estos casos un hipocampono atrfico11. Se encuentra tambin una especial vul-nerabilidad de las reas del lenguaje en condicionescomo la dislexia del desarrollo o la hipoplasia hemi-craneal izquierda7, que facilitaran el asentamiento delproceso degenerativo. Asimismo, recientemente se hademostrado una mayor sensibilidad de las cortezasparietal y frontal, as como del cuerpo estriado12, enmutaciones del gen de la progranulina (PGRN), quepueden igualmente expresarse como afasia progresiva.Aunque estos datos son an preliminares y diversos,orientan hacia la naturaleza focal de algunos trastor-nos degenerativos, as como hacia la relacin que exis-te entre las alteraciones neuroanatomopatolgicas y elsustrato gentico del que parten (se ha sugerido que ladelimitacin anatmica de estos procesos depende debarreras genticas entre arqui-, paleo- e isocrtex).Comienza a conocerse el trasfondo gentico involu-crado en las taupatas espordicas13, ms all de la DFTfamiliar o de la DFT con parkinsonismo asociada alcromosoma 17 (DFTP17). Con respecto a la afasia pro-gresiva, es conocida la influencia de determinadoshaplotipos H1/H1 del gen tau14, polimorfismosheterocigosidad en el codn 129 del gen PRNP15y mutaciones genticas PGRN12, MAPT13 e inclu-so LRRK2, gen de la dardarina16. Cada genotipo tie-ne un significado funcional diferente en el desarrolloy la supervivencia del tejido nervioso, condicionandola anatoma patolgica y las manifestaciones clnicascorrespondientes. Este genotipo se expresa de mane-ra espordica o familiar, entendiendo que lo primeropuede tambin obedecer a una penetrancia incompletao a una penetrancia relacionada con la edad12. Existendudas de la existencia de una afasia progresiva propia-mente familiar, dado que los primeros casos publica-dos de familias con trastorno progresivo del lenguajelo que inicialmente se denomin demencia disfsi-ca hereditaria y posteriormente demencia disfsicahereditaria con desinhibicin parecen corresponder,por la coincidencia precoz de trastornos conductuales,





a formas de DFT familiar con un comienzo caracteri-zado por la alteracin neurolingstica. Sin embargo,Krefft et al.17 presentaron en 2003 un detallado anli-sis de tres miembros de una familia en la que se cum-plan escrupulosamente los criterios clnicos de afasiaprimaria progresiva, y que representaran una verda-dera afasia progresiva familiar, con un patrn de heren-cia an desconocido.

Fenomenologa clnica

La afasia primaria progresiva (APP), conceptualizadapor Mesulam en 198218, comprende una afectacin delos niveles fonolgico, morfosintctico/gramatical y lxi-co--semntico del lenguaje, en formas y grados diversos,con relativa preservacin de las restantes funciones cog-nitivas en las fases iniciales de la enfermedad1. En estadefinicin se incluyen posibles alteraciones visuoespa-ciales leves, as como discalculia, perseverancia y des-inhibicin, caractersticas que deben ocupar un segun-do plano y no limitar por s mismas la funcionalidad delpaciente. Debido al carcter progresivo del trastorno,es evidente que las manifestaciones clnicas evolucio-nan con el paso del tiempo, dando un perfil semiol-gico amplio. Sin embargo, no siempre se tiene en cuen-ta este factor temporal en la descripcin de los estadiosde la enfermedad y su secuencia evolutiva.

La funcin esencial del lenguaje es delimitar, cate-gorizar y comunicar los contenidos del pensamiento atravs de smbolos, en cierta medida arbitrarios, queson las palabras1. Por este papel central que desem-pean, su utilizacin resultar comprometida en afec-ciones muy diversas del entramado neurolingstico, yes frecuente que la APP comience en una forma dis-nmica. En ella se constata una simplificacin de loscontenidos del discurso, con circunloquios y conduc-tas de aproximacin debido a la falta de concrecin, dis-nomia en una direccin y parafasias de predominio lite-ral, estando implicadas las expresiones oral y escrita. Elresultado puede ser una afasia tanto fluida como no flui-da variante logopnica de la APP, dependiendo dela gravedad del proceso, las exigencias lingsticas y losmecanismos de compensacin de que se disponga. La

dificultad en la nominacin tiene adems la peculiari-dad de ser selectiva para determinadas categoras depalabras, en especial para formas geomtricas y partesdel cuerpo, lo que se relaciona con la existencia de dis-tintos sistemas de codificacin cerebral segn la natu-raleza del lxico, ya sea concreto o abstracto, animadoo inanimado o de otro tipo19. La evolucin natural eshacia alguno de los otros fenotipos de APP, pero es posi-ble encontrar tambin formas logopnicas que progre-san en esa condicin hasta el final.

Una variedad diferente de APP es la disgramatical,caracterizada por prdida de elementos funcionales(determinantes, conjunciones, preposiciones) y erro-res de gnero, nmero y tiempos verbales (morfemasdependientes). El lenguaje se vuelve telegrfico y esque-mtico, habitualmente poco fluido, y el paciente sue-le precisar elementos no verbales para mantener sucapacidad comunicativa (gesticulaciones y pantomi-mas). En ocasiones existen alteraciones llamativas enla lectura de palabras con mayor carga sintctica (ras-go de dislexia profunda), aquellas cuya utilizacin seencuentra ms afectada en el lenguaje oral. Relacio-nndose con una afectacin frontal posteroinferior, elcuadro clnico recuerda a la clsica afasia de Broca(especialmente al tipo I o petit Broca en fases inicia-les), con una comprensin preservada a grandes ras-gos, con excepcin de frases gramaticalmente com-plejas, como formas pasivas o posesivas y frases dereversibilidad semntica20. Distinta de la anterior es laAPP disfmica, con mayor participacin de la cortezapremotora y del rea motora suplementaria4. En ellapredominan los errores de seleccin, secuenciacin yejecucin fonolgica, en lo que se ha dado en llamarapraxia del habla o anartria cortical. En estadios ini-ciales rara vez coincide con alteraciones gramatica-les, pero esto es un hallazgo frecuente en fases msavanzadas, muestra de la extensin del proceso pato-lgico21.

Existe finalmente una variante fluida de APP, carac-terizada por defectos de comprensin lxica, con dis-nomia en dos direcciones y lagunas lexicosemnticasen la conversacin, debido a una alteracin en el acce-so verbal al conocimiento semntico1. Es importantesealar que este fenotipo descrito por Mesulam no com-

prende alteraciones propiamente semnticas, puestoque los pacientes son capaces de describir las caracte-rsticas y el significado de los objetos presentados. Peroeste punto resulta controvertido, ya que establece unaposible diferencia con la demencia semntica. Nearyet al.22 llegaron hace aos a un consenso sindrmicopor el que los trastornos de la comprensin se incluanen el marco de la demencia semntica, entendida comoun dficit asociativo amodal, con implicaciones verba-les y no verbales23. Para Mesulam, en cambio, la demen-cia semntica obedece a alteraciones en dos redesmultimodales diferentes, aunque afectadas a la vez:el entramado lingstico perisilviano izquierdo y la vaasociativa visual ventral de la circunvolucin fusifor-me. Sea como fuere (esta cuestin se analiza ms ade-lante), ambas posturas coinciden en identificar una for-ma fluida de afasia progresiva en la que predomina laalteracin en la comprensin verbal.

Una de las razones de la confusin nosolgica en laAPP es la utilizacin de la fluidez verbal, con un carc-ter esttico, como criterio principal de clasificacin,basndose en el cual se emplea la terminologa de afa-sia progresiva fluida (APF) y no fluida (APNF). A pesarde su ventaja prctica, no existe una definicin homo-gnea de fluidez entre las distintas publicaciones21, yeste criterio ha llevado habitualmente a identificarlas formas fluidas con los defectos de comprensin,dejando de lado las formas iniciales no logopnicas.Ms an, la APF tiende entonces a quedar englobadaen la demencia semntica, limitndose el campo deestudio en la APP a la APNF.

Todas las formas de APP conducen inexorablemen-te a un estadio mutista, en ocasiones de forma precoz,en el que existe tambin una considerable afectacinde la comunicacin no verbal1,21. El dficit implicatanto la comprensin como el lenguaje expresivo, y sue-len ser manifiestas otras alteraciones cognitivas, con-ductuales y motoras del mbito de la DFT, en un cua-dro generalizado de demencia, reflejo de la progresiny extensin anatmica del proceso. Los estudios lon-gitudinales en la APP han permitido observar una altaincidencia de sndromes secundarios y terciarios, queen general adoptan la forma de la variante conduc-tual de DFT o del sndrome corticobasal, este ltimo

principalmente en la APNF. Estos datos dan solideza la inclusin general de la APP dentro de la DFT yponen de manifiesto el solapamiento clnico que exis-te entre estas entidades, refrendado desde el punto devista anatomopatolgico y molecular24.

Correlacin histopatolgica

Los primeros datos anatomopatolgicos de pacientescon APNF indicaban aproximadamente en el 60 %de los casos el diagnstico de demencia sin histologadistintiva, en el 20 %, enfermedad de Alzheimer, y enotro 20 %, enfermedad de Pick25. En los aos sucesi-vos, los avances en las tcnicas genticas y de inmu-nohistoqumica hicieron perder protagonismo a lademencia sin histologa distintiva, en favor de formasms especficas de degeneracin lobular frontotem-poral (DLFT, trmino genrico para el espectro pato-lgico de la DFT).

En la actualidad se distinguen dos grandes gruposhistolgicos de DLFT, sobre la base de la presencia deinclusiones neurogliales de protena tau en algunossubtipos: enfermedad de Pick,, parlisis supranuclearprogresiva (PSP), degeneracin corticobasal, DFTP17,enfermedad con grnulos argirfilos y gliosis subcorti-cal progresiva, los cuales forman as parte del conjun-to de las taupatas, categora que excede el marco dela propia DLFT13. Dentro de la DLFT sin depsitos detau, se han logrado definir tambin distintas entidadespatolgicas, siendo la DLFT con inclusiones de ubi-quitina (DLFT-U) el fenotipo histolgico ms preva-lente de DFT, relacionado desde el punto de vista cl-nico y anatomopatolgico con la enfermedad de laneurona motora a travs de la comn implicacin pato-gnica de la recin descubierta protena TDP4326. Eltrmino demencia sin histologa distintiva queda reser-vado para los casos en que no se encuentran depsitosde tau ni de ubiquitina6, incluyendo subtipos de DLFTan no caracterizados.

En 2001 se public una serie de demencia sin his-tologa distintiva y demencia disfsica hereditaria condesinhibicin, entidades de histologa similar, con dfi-cits de las fracciones, tanto soluble como insoluble, de







las seis isoformas de la protena tau, pero conservacindel ARN mensajero del gen MAPT27. Este hallazgoseala la importancia patognica de los mecanismospostranscripcionales que regulan los niveles y la funcio-nalidad de la protena tau, y permite vincular estos casoscon las mutaciones en MAPT responsables de laDFTP17, todos ellos caracterizados por una prdidade la funcin normal de la protena tau. En este sentido,se han descubierto casos de retraso mental asociadosa microdeleciones de novo y haploinsuficiencia en laregin del gen MAPT28, y los modelos animales despro-vistos de este gen muestran un fenotipo de debilidadmuscular, hiperactividad y trastorno cognitivo29.

De lo expuesto se deduce que el lmite de las taupa-tas no queda tan bien delimitado. Menos an cuandose han descrito casos de DLFT-U con inclusiones glia-les de tau detectadas con anticuerpos tau210. En el futu-ro, quiz las taupatas deban clasificarse no slo por loshallazgos histolgicos, sino tambin por las alteracio-nes en la naturaleza de las isoformas y la propia dosi-ficacin de la protena tau. Mientras se resuelven estosinterrogantes, puede decirse que la APNF constituyeun sndrome clnico asociado principalmente con laDLFT, en especial con enfermedad de Pick, sndro-me corticobasal, DLFT-U y, en menor medida, conPSP4,24, siendo las enfermedades en general clnica-mente indistinguibles, salvo por el valor predictivo detaupata que parece tener el fenotipo disfmico24,30. Loscasos con enfermedad de Alzheimer representan tam-bin una proporcin significativa de APNF31, mientrasque otras entidades, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, o -sinucleinopatas (con cuerpos de Lewy o sinellos), tienen un menor peso etiolgico16. Al respecto,sin embargo, cabe sealar la interesante coexistenciade taupata y -sinucleinopata en el ncleo basal deMeynert en una familia con APNF y DFT32, junto consu asociacin en otros procesos patolgicos, como porejemplo la enfermedad de Alzheimer o la PSP, que pue-de llevar a nuevas explicaciones fisiopatolgicas en lasenfermedades neurodegenerativas.

Con respecto a la APF, los datos disponibles mues-tran un claro predominio de casos asociados a DLFT-U (inicialmente descritos como de histologa inespe-cfica) y a enfermedad de Alzheimer, variando la

distribucin segn la serie11,25,30. Kertesz y Muozemplean los trminos probable y posible APP paradistinguir, respectivamente, los casos con semiologade APNF descritos antes, de otros con dficit de com-prensin y alteraciones mnemnicas tempranas, en losque la enfermedad de Alzheimer representara la etio-loga ms probable24. Finalmente, cabe citar un casode APF publicado en 1990 con defectos de aprendi-zaje y evocacin lxica y anatoma patolgica de enfer-medad de Pick33, que ampla el espectro clnico de estaentidad (si bien cabra confirmar el diagnstico anato-mopatolgico con las actuales tcnicas de inmuno-histoqumica, dada la heterogeneidad del concepto deenfermedad de Pick por aquel entonces).

Afasia primaria progresiva fluida frente a demencia semntica, un duelofamiliar

El dficit de comprensin verbal es un rasgo compar-tido por la demencia semntica y algunas formas deAPF, entidades que tienden a ser incluidas en una mis-ma categora clnica. En favor de esta opinin iran algu-nos hallazgos de neuroimagen, con afectacin tempo-ral anterior e inferior en la APF (diferente de la de unadoble red multimodal), y la existencia de defectos noverbales en casos que aparentemente cumplan crite-rios de APP23. Mesulam, por su parte, arguye que lasalteraciones en la APF se limitan ampliamente al mbi-to lingstico, lo que parece ser el caso en otras series1,34,encontrando adems un patrn de atrofia predomi-nantemente perisilviano posterior, aunque con afecta-cin temporal inferomedial en algunos pacientes.Lamentablemente, la evaluacin neuropsicolgica difie-re de forma sustancial entre los estudios, si bien aque-llos con pruebas de mayor exigencia semntica tiendena mostrar defectos en la esfera no verbal. En todo caso,la propia definicin de APP incluye un criterio tem-poral, de manera que lo mismo que sobrevienen rasgosdel espectro cognitivo-conductual de la DFT, tambines posible que con la evolucin concurran alteracionessemnticas, llegndose a un diagnstico de demenciasemntica23. El trmino demencia semntica lleva ade-

ms implcita una aparente limitacin nosolgica, comoes el propio trmino demencia (los criterios de con-senso de Neary et al. difieren en este punto de los dedemencia segn el DSM-IV). Por esta razn, algunosautores incluido Mesulam entienden que los casosde APF con un dficit semntico leve podran seguirconsiderndose formas de APP 23.

La desestructuracin semntica que se produce enlos procesos degenerativos, a diferencia de otras enfer-medades neurolgicas de instauracin ms brusca, ysalvo excepciones, presenta un gradiente temporal con-dicionado por la frecuencia o la familiaridad de losconceptos almacenados35. De esta forma, al afectar-se en primer lugar el conocimiento menos asentado enel sustrato neural (siguiendo principios de formacinde memoria a largo plazo), podran darse casos de afec-tacin semntica leve y con una repercusin verbalmenos aparente, en los que el trastorno lingstico fue-ra principalmente debido a la disfuncin de otro sis-tema cognitivo (perisilviano). Quiz sea ms fcil expli-car esta disociacin basndose en la hiptesis de ladoble afectacin de redes neurales, pero es posible tam-bin que en un trastorno puramente semntico exis-tan asimetras con respecto a la afectacin verbal y noverbal. La cuestin ahora no sera tanto que puedahaber defectos no verbales en la APF (ya se ha men-cionado que estos casos existen), como en qu medi-da puede un defecto semntico expresarse mayorita-riamente en el conocimiento verbal y dar as un fenotipode APF. Una explicacin razonable vendra dada poruna desigual afectacin de los lbulos temporales, conpredominio izquierdo. Claro que, entonces, la semn-tica perdera su condicin de amodalidad, salvo querepresente una forma particular de procesamiento, apli-cable a distintos contenidos verbales y no verbalessegn la competencia y el especial patrn de conecti-vidad de cada regin anatmica. En ltimo trmino, lasemntica contendr el conocimiento genrico de lascosas, por lo que deber conectarse a modo de direc-torio con todas sus posibles representaciones, seansensoriales, emocionales o lingsticas9. Pero debe con-siderarse, por razones tanto evolutivas como ontogni-cas, que lo verbal y lo no verbal no constituyen niveleshomlogos o equiparables del conocimiento, por lo que

no tendran por qu daarse de forma semejante encaso de una disfuncin semntica.

Cabe preguntarse, asimismo, si existen diferenciaspropiamente lingsticas entre la APF y la demenciasemntica. En trminos de psicologa cognitiva, el sus-trato patognico de la APF puede considerarse unacontrapartida lxica de la demencia semntica, al mar-gen de otros casos de afasia progresiva que parecenrepresentar formas iniciales de aqulla. Contestar estapregunta, sin embargo, implica definir los lmites entrelos niveles lxico y semntico del lenguaje. La imagenneural de las palabras adquiere formas diversas segnla modalidad sensorial aferente, y esta primera impre-sin alcanza, corriente abajo (downstream), una repre-sentacin especficamente lingstica, denominadalexicn, donde reside el significante del signo lin-gstico9. Las palabras renen as caractersticasde objetos sensoperceptivos (lo que conlleva una im-plicacin lingstica de la circunvolucin fusiforme,estructura que no se puede sustraer por completodel procesamiento verbal, a diferencia del modelode Mesulam) y de continentes semnticos, perosobre todo y diferencialmente constituyen un cdigode elementos articulados primera articulacin dellenguaje, segn Martinet, no tanto como estadiointermedio o lugar de paso en el procesamiento deinformacin, sino como principio organizador del co-nocimiento (un ejemplo sera la adquisicin y estruc-turacin de lexemas durante el desarrollo). Dicharepresentacin lingstica vara segn se trate de unnivel morfolgico o fonolgico, existiendo en cada unode ellos importantes divisiones funcionales, especial-mente en la forma de un doble mecanismo de codi-ficacin36,37. La afectacin selectiva de estos sistemasda lugar a distintos fenotipos afsicos, incluyendodefectos de comprensin verbal, observados en deter-minados pacientes que ponen a prueba y permitendepurar los esquemas explicativos existentes. A pesarde no existir un modelo neurolingstico detallado delas alteraciones propias de la APF, la independenciaque presentan con respecto a la modalidad sensorialimplica funcionalmente al lexicn y a la regin peri-silviana posterior38, que explicara por s misma alte-raciones lexicolgicas de la comprensin, sin necesi-







dad de una participacin semntica o de un trastornognsico de reconocimiento verbal.

En cualquier caso, se requiere una mayor profundi-zacin en el anlisis semiolgico de la APF, para poderaclarar su relacin con la demencia semntica. El estu-dio de las habilidades de lectura comprensiva, por ejem-plo, ha permitido diferenciar las alteraciones de lademencia semntica (dislexia superficial) de otras quesuceden en los denominados trastornos por refracta-riedad39, al tiempo que ha desvelado algunos meca-nismos del procesamiento semntico. En este sentido,los trminos concretos parecen vincularse entre s enbase a relaciones categoriales, mientras que los abs-tractos lo haran a travs de asociaciones contextua-les19. Tanto en la APP como en la demencia semnti-ca se han descrito disociaciones en el tipo de palabrasafectadas en la comprensin y la nominacin, pero noexisten estudios comparativos entre ambas, probable-mente por la adscripcin de la APF a la demenciasemntica. Por otro lado, las explicaciones de la afec-tacin de los trminos animados observada en casos dedemencia semntica son por el momento poco con-cluyentes, pues en cierta medida contradicen razo-nes evolutivas y de familiaridad conceptual aplica-bles en otras ocasiones40. Sera conveniente, endefinitiva, plantear estas cuestiones en el mbito con-creto de la APF, con el objetivo no slo de delimitar superfil semiolgico, sino de ampliar nuestro conoci-miento sobre la implicacin neurolingstica de lasenfermedades degenerativas.

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AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA

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