Afiliacion al IMSS
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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO CARRETERA MÉXICO TEXCOCO KM. 38.5 CHAPINGO ESTADO DE MÉXICO C.P. 56230 FORMATO PARA INICIAR TRÁMITES DE AFILIACIÓN AL IMSS EN EL SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO. DEBERÁS ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO CON BOLÍGRAFO Y ANEXAR DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO_________________________________________________________________________ APELLIDO MATERNO_________________________________________________________________________ NOMBRES____________________________________________________________________________________ SEXO_________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_____________AÑO_________ LUGAR DE NACIMIENTO______________________________________________________________________ MATRICULA DE LA UACH____________________________________________________________________ NUMERO DE AFILIACIÓN AL IMSS___________________________________________________________ CURP________________________________________________________________________________________ FECHA DE ALTA______________________________________________________________________________ CLÍNICA DE ADSCRIPCIÓN: 069 TRAMITE: ALTA ELECCIÓN DE TURNO: MATUTINO ( ) VESPERTINO ( ) UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO CARRETERA MÉXICO TEXCOCO KM. 38.5 CHAPINGO ESTADO DE MÉXICO C.P. 56230 FORMATO PARA INICIAR TRÁMITES DE AFILIACIÓN AL IMSS EN EL SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO. DEBERÁS ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO CON BOLÍGRAFO Y ANEXAR DOS FOTOGRAFÍAS TAMAÑO INFANTIL DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO_________________________________________________________________________ APELLIDO MATERNO_________________________________________________________________________ NOMBRES____________________________________________________________________________________ SEXO_________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_____________AÑO_________ LUGAR DE NACIMIENTO______________________________________________________________________ MATRICULA DE LA UACH____________________________________________________________________ NUMERO DE AFILIACIÓN AL IMSS___________________________________________________________ CURP________________________________________________________________________________________ FECHA DE ALTA______________________________________________________________________________ CLÍNICA DE ADSCRIPCIÓN: 069 TRAMITE: ALTA ELECCIÓN DE TURNO: MATUTINO ( ) VESPERTINO ( )
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UNIVERSIDAD AUTNOMA CHAPINGO SUBDIRECCIN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
SERVICIO MDICO UNIVERSITARIO CARRETERA MXICO TEXCOCO KM. 38.5 CHAPINGO ESTADO DE MXICO C.P. 56230
FORMATO PARA INICIAR TRMITES DE AFILIACIN AL IMSS EN EL SERVICIO
MDICO UNIVERSITARIO. DEBERS ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO CON BOLGRAFO Y
ANEXAR DOS FOTOGRAFAS TAMAO INFANTIL DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO_________________________________________________________________________ APELLIDO MATERNO_________________________________________________________________________ NOMBRES____________________________________________________________________________________ SEXO_________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_____________AO_________ LUGAR DE NACIMIENTO______________________________________________________________________ MATRICULA DE LA UACH____________________________________________________________________ NUMERO DE AFILIACIN AL IMSS___________________________________________________________ CURP________________________________________________________________________________________ FECHA DE ALTA______________________________________________________________________________ CLNICA DE ADSCRIPCIN: 069 TRAMITE: ALTA ELECCIN DE TURNO: MATUTINO ( ) VESPERTINO ( )
UNIVERSIDAD AUTNOMA CHAPINGO SUBDIRECCIN DE SERVICIOS ASISTENCIALES
SERVICIO MDICO UNIVERSITARIO CARRETERA MXICO TEXCOCO KM. 38.5 CHAPINGO ESTADO DE MXICO C.P. 56230
FORMATO PARA INICIAR TRMITES DE AFILIACIN AL IMSS EN EL SERVICIO
MDICO UNIVERSITARIO. DEBERS ENTREGAR ESTE FORMATO DEBIDAMENTE LLENADO CON BOLGRAFO Y
ANEXAR DOS FOTOGRAFAS TAMAO INFANTIL DATOS PERSONALES APELLIDO PATERNO_________________________________________________________________________ APELLIDO MATERNO_________________________________________________________________________ NOMBRES____________________________________________________________________________________ SEXO_________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: DIA______MES_____________AO_________ LUGAR DE NACIMIENTO______________________________________________________________________ MATRICULA DE LA UACH____________________________________________________________________ NUMERO DE AFILIACIN AL IMSS___________________________________________________________ CURP________________________________________________________________________________________ FECHA DE ALTA______________________________________________________________________________ CLNICA DE ADSCRIPCIN: 069 TRAMITE: ALTA ELECCIN DE TURNO: MATUTINO ( ) VESPERTINO ( )
