1.Agentes Fsicos Teraputicos

2. Agentes Fsicos Teraputicos Dr. Jorge Enrique Martn CorderoLa Habana 2008 3. Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas Martn Cordero, J. E. Agentes fsicos teraputicos / Jorge Enrique Martn Codero y cols. La Habana: ECIMED, 2008. 490p. : il., tab.Bibliografa al final de los captulos.WB 460 MEDICINA FSICA, REHABILITACIN, MODALIDADES DE TERAPIA FSICAEdicin: Ing. Damiana I. Martn Laurencio, MSc. Frank W. Castro Lpez, Lic. Tania Snchez Ferrn Diseo y realizacin: Tec. Yisleidy Real Llufro Composicin: Lic. Mara Pacheco Gola Jorge Enrique Martn Cordero, 2008 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2008ISBN 978-959-212-320-5Editorial Ciencias Mdicas Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Calle 23 # 117 e/ N y O, Edificio Soto, 2do piso, El Vedado, Plaza, La Habana, CP: 10400, Cuba. Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375 / 832 5338 4. AUTOR PRINCIPAL Dr. Jorge Enrique Martn Cordero Jefe del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Presidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Jefe del Departamento de Terapia Fsica del Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ.COLABORADORES Dra. Tania Bravo Acosta Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesora Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Profesora Auxiliar del Instituto Superior de Cultura Fsica de La Habana. Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Centro de Investigaciones Clnicas. Dr. Ariel Capote Cabrera Especialista de I Grado en Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor instructor de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Jefe del Departamento de Medicina Fsica y Rehabilitacin de la Universidad de Ciencias Informticas. UCI. Dr. Jos Angel Garca Delgado Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Jefe del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dr. C. M. Jorge Luis Gonzlez Roig Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Titular del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Vicedirector del Centro Nacional de Rehabilitacin Julio Daz. MsC Dra. Solangel Hernndez Tpanes Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesora Instructor del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Jefa del Grupo de Gestin de la Informacin en Rehabilitacin. Dr. Alfredo Martnez-Aparicio Hernndez Miembro del Grupo Nacional de Neumologa. Especialista de II Grado en Neumologa. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Departamento de Medicina Interna. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. 5. Dra. Yamil Margarita Lpez Prez Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesora Asistente de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Jefa del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Instituto de Neurologa y Neurociruga. Dra. Isis Pedroso Morales Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesor Auxiliar de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dr. C.M. Pablo Prez Coronel Especialista de II Grado de Medicina Deportiva. Miembro del Grupo Nacional de Medicina del Deporte. Profesor Titular de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. Dra. Zoila Prez Rodrguez Miembro del Grupo Nacional de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Especialista de II Grado de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Profesora Auxiliar del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La Habana. ISCM-H. Vicedirectora de Rehabilitacin del Hospital Carlos J. Finlay. Lic. Leonardo Snchez Serrano Licenciado en Cultura Fsica Teraputica. Profesor Instructor de la Facultad de Tecnologa de la Salud. Jefe Tcnico del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas-CIMEQ. 6. A mis hijos, fuente inagotable de energa A mi esposa, mis padres y mi familia, por su incondicional soporte A mis estudiantes 7. A nuestro Comandante en Jefe, protagonista esencial del desarrollo de nuestra especialidad, mximo impulsor de nuestro Programa Revolucin, participante activo en el proceso de introduccin de las nuevas tecnologas. Por su ejemplar muestra de resistencia, sistematicidad, perseverancia y consagracin, que nos inspira cada da a ser mejores profesionales. A los compaeros del Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin del CIMEQ, por su aporte a mi formacin acadmica y su contribucin directa o indirecta a la culminacin de esta obra. A los profesores Ceballos y Ugarte y al Dr. Fermn por sus sabias y oportunas valoraciones. A mis compaeros colaboradores por sus valiosos aportes. A los amigos que me tendieron la mano cuando no alcanzaban los recursos ni el tiempo. 8. PRLOGO En la vida como en la ciencia se repiten cuentos de hadas como el de la Cenicienta, por todos recordado. As ha sucedido, con la fisiatra como especialidad mdica, de antiguo considerada como un subproducto de otras, carente de criterio propio, ejecutante de procederes teraputicos por personal emprico. Al recibir el influjo de la Revolucin, no mgico sino real, se convierte en la Especialidad que muestra mayor desarrollo dentro de la beneficiosa explosin de las Ciencias Mdicas que ha ocurrido en Cuba. Durante aos, he sido testigo de cmo era valorada esta rama: un apndice de la ortopedia y traumatologa; de hecho me nombraron en las labores de Jefe de Ortopedia y Fisioterapia del Hospital Militar Central Carlos J. Finlay, en 1965, y en 1982 en el CIMEQ. Luego, he presenciado cmo aquella injusta subordinacin ha desaparecido aceleradamente y cmo un grupo de jvenes han sabido conducir la carroza brillante de la Cenicienta al sitial que se ha ganado. El desarrollo no ha estado solo en la mayor disposicin de recursos, reas de trabajo, organizacin y disciplina, sino, en especial, por la publicacin de material didctico, libros de texto y de consulta, por autores cubanos como este que se presenta: Agentes fsicos teraputicos del Dr. Jorge E. Martn Cordero y colaboradores. Jorgito, entusiasta ansioso y ordenado cumplidor de sus tareas, con una inagotable capacidad de trabajo, me ha honrado al pedirme que escriba el prlogo de su libro. El Dr. Jorge E. Martn y colaboradores, estrechamente vinculados a los xitos de la especialidad, ofrecen su conocimiento sobre los distintos agentes fsicos y otros productos del ingenio humano, cuyas propiedades son utilizadas para revertirlos en elementos de salud. Tambin est aqu reseada la historia de la utilizacin teraputica de los cuatro elementos de la naturaleza en beneficio del hombre. Los distintos captulos relacionan hidroterapia, talasoterapia, baos teraputicos, la helioterapia, distintos agentes trmicos, el aporte humano de los campos electromagnticos y las radiaciones a partir de sus potenciales, fangoterapia, minerales terrestres de aplicacin tpica en forma slida o lquida y el empleo del aire, tanto en su forma natural como en aerosol. En todos ellos est debidamente organizado, a partir 9. de su efecto biolgico, cmo son modernamente aplicados, as como cundo y dnde estn indicados. Esta obra, como texto docente aporta preguntas de comprobacin en cada captulo, verdadera gua de estudio para el que se interese en profundizar sobre los distintos temas, preguntas que no deja hurfanas, sino que las sostiene con una actualizada lista de referencias bibliogrficas. Asimismo, la combinacin con la investigacin clnica ampla el horizonte en numerosas aplicaciones de los distintos agentes, as como hiptesis de trabajo en indicaciones sobre problemas de salud que a diario atendemos, cuyos resultados soportan conclusiones vlidas a los objetivos planteados por el autor. Todo ello se acompaa de grficos y tablas que facilitan su comprensin, anlisis y reproduccin en la prctica. Creo reflejar las opiniones de aquellos que dispongan de la informacin incluida en las pginas de este libro y, a travs de l, agradecer a Fidel por concebir, apoyar y exigir la rehabilitacin integral como puntal bsico de la medicina; a Jorgito y colaboradores por darnos una obra que merece haber sido escrita, y a todos aquellos que sepan aplicar lo que aqu aprendan en bien de la humanidad.Profesor Dr.Cs. Alfredo Ceballos Mesa Investigador Titular Miembro de la Academia de Ciencias de Cuba 10. PREFACIOLa Medicina Fsica, y en especial los Agentes Fisioteraputicos, resultan asignaturas complejas y difciles dentro del mbito de formacin de la rehabilitacin. Coincide el hecho de que no hay precedente en la carrera de medicina para estos temas y tampoco para los compaeros que se forman como tecnlogos de la salud, ya que en el preuniversitario se manejan ms los fenmenos fsicos, pero pocos los fenmenos biofsicos. Por si fuera poco, esta materia se ubica en el primer semestre de formacin cuando todo el contenido es nuevo. La literatura existente en el mundo al respecto est muy diseminada en temas especficos, cuyo acceso es difcil y costoso; mientras, la velocidad con que se desarrollan las nuevas tecnologas en el campo de la fisioterapia, es superior a nuestra capacidad para introducir estos avances dentro de los programas de formacin. En Cuba, adems, se suma el hecho de la explosin que ha significado el Programa de la Revolucin en el campo de la Rehabilitacin Integral. Esto significa que en 5 aos hay 450 nuevos servicios, y una formacin profesional que supera en 10 veces la cantidad de rehabilitadores que exista en el pas, adems, en 2 aos se han distribuido ms de 8 000 nuevos equipos de la tecnologa ms actualizada. En este contexto surge la necesidad de materiales docentes que contribuyeran al desarrollo de los programas de formacin. Para nosotros constituye un alto honor haber sido designados para llevar a cabo esta tarea. Nuestra modesta pretensin fue la de concentrar un contenido muy disperso, ofrecer una visin general de los agentes fsicos ms comnmente conocidos y empleados en el campo de la fisioterapia. Intentamos tambin un acercamiento a los procesos biofsicos de interaccin con el tejido para facilitar la comprensin de los procesos a travs de los cuales se obtienen los resultados teraputicos que se consiguen. Adems, proponemos una clasificacin que se centra en el agente fsico especfico en contacto con el paciente; en consecuencia, 11. hemos realizado una distribucin de captulos que nos pareci lgica y cuyo nico objetivo es el de facilitar la comprensin. Este libro est dedicado a los eternos estudiantes. El residente de la especialidad podr encontrar el fundamento bsico para la comprensin de los efectos teraputicos, los principios para una adecuada prescripcin del tratamiento, no sobre la base de un mero listado de indicaciones, sino de las principales prescripciones que han sido sustentadas cientficamente, y hallar los elementos tcnicos que le ayudarn a controlar y enriquecer el trabajo fisioteraputico. Por su parte, el fisioterapeuta podr disponer de los elementos tcnicos bsicos que le permitan una adecuada praxis y de una metodologa de aplicacin paso a paso que enfatiza los principios a tener en cuenta. Con los profesionales de experiencia intentamos compartir una informacin actualizada, basada en la evidencia internacional acumulada y en el conocimiento que hemos logrado atesorar en estos 15 aos, sin nimo de sacar conclusiones, sino de proveer una herramienta til para estimular el desarrollo de investigaciones clnicas que contribuyan a encontrar las respuestas que nos faltan. Nuestra aspiracin final es que todo este esfuerzo estimule una mejor preparacin profesional de nuestros rehabilitadores, que esto tenga un impacto positivo en una mejor explotacin de los agentes fsicos y eleve la calidad de la asistencia mdica que se brinda en nuestros servicios. El autor 12. CONTENIDOPARTE 1 GENERALIDADES/ 1 Captulo 1 GENERALIDADES DE AGENTES FSICOS/ 3 Objetivos/ 3 Definicin de agente fsico teraputico/ 3 Resea histrica de la utilizacin teraputica de los agentes fsicos/ 3 Retos inmediatos de la medicina fsica en Cuba/ 8 Caractersticas generales de los agentes fsicos no ionizantes/ 11 Clasificacin de los agentes fsicos teraputicos/ 13 Preguntas de comprobacin/ 16 Referencias bibliogrficas/ 16PARTE 2 AGENTES FSICOS NATURALES/ 19 Captulo 2 HELIOTERAPIA/ 21 Objetivos/ 21 Definicin de helioterapia/ 21 Resea histrica acerca de la helioterapia/ 21 Fundamentos biofsicos de la helioterapia/ 21 Efectos biolgicos de la helioterapia/ 23 Indicaciones y contraindicaciones para el uso de la helioterapia/ 25 Metodologa de tratamiento en helioterapia / 26 Efectos adversos de la helioterapia/ 27 Preguntas de comprobacin/ 28 Referencias bibliogrficas/ 28Captulo 3 TALASOTERAPIA/ 30 Objetivos/ 30 Definicin de talasoterapia/ 30 Resea histrica del uso de la talasoterapia/ 30 13. Fundamentos biofsicos de la talasoterapia/ 31 Efectos biolgicos de la talasoterapia/ 32 Indicaciones y contraindicaciones de la talasoterapia/ 32 Metodologa del tratamiento. Tcnicas de la talasoterapia/ 35 Complicaciones y efectos adversos de la talasoterapia/ 37 Preguntas de comprobacin/ 37 Referencias bibliogrficas/ 37Captulo 4 CLIMATOTERAPIA/ 39 Objetivos/ 39 Definicin de la climatoterapia/ 39 Elementos histricos sobre la climatoterapia/ 39 Clasificacin de los tipos de clima/ 41 Metodologa del tratamiento de la climatoterapia / 44 Preguntas de comprobacin/ 46 Referencias bibliogrficas/ 46PARTE 3 HIDROLOGA MDICA/ 49 Captulo 5 BALNEOTERAPIA O CRENOTERAPIA/ 51 Objetivos/ 51 Definicin de balneoterapia o crenoterapia/ 51 Elementos histricos/ 52 Cura balnearia/ 54 Caractersticas generales de las aguas mineromedicinales/ 55 Caractersticas especficas de las aguas mineromedicinales/ 56 Efectos biolgicos de las aguas mineromedicinales/ 62 Efectos biolgicos deseados con la aplicacin de las aguas mineromedicinales/ 63 Indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de las aguas mineromedicinales/ 65 Metodologa de aplicacin o crenotecnia / 75 Precauciones en la aplicacin/ 80 Caractersticas esenciales de algunos de los balnearios ms importantes de Cuba / 81 Preguntas de comprobacin/ 82 Referencias bibliogrficas/ 83Captulo 6 PELOIDOPERAPIA/ 88 Objetivos / 88 Definicin de peloidoterapia / 88 Elementos histricos acerca de la peloidoterapia/ 88 Caractersticas de los peloides/ 89 Preparacin del peloide para la aplicacin teraputica/ 92 Biofsica e interaccin con el tejido/ 92 Efectos fisiolgicos de los fangos mineromedicinales/ 93 Indicaciones y contraindicaciones de los fangos mineromedicinales/ 94 Metodologa de la aplicacin / 95 Preguntas de comprobacin/ 97 Referencias bibliogrficas/ 97 14. Captulo 7 GENERALIDADES EN HIDROTERAPIA/ 100 Objetivos / 100 Definicin/ 100 Clasificacin de la hidroterapia/ 100 Aspectos biofsicos e interaccin con el tejido/ 101 Efectos biolgicos de la hidroterapia/ 104 Indicaciones y contraindicaciones de la hidroterapia / 106 Contraindicaciones generales de la hidroterapia/ 108 Preguntas de comprobacin/ 108 Referencias bibliogrficas/ 108Captulo 8 BAOS TOTALES/ 111 Objetivos / 111 Definicin y mtodos de aplicacin/ 111 Tanques teraputicos o piscinas teraputicas/ 111 Metodologa de la aplicacin del tratamiento en tanques teraputicos/ 114 Tina de Hubbart o de trbol/ 116 Tanques de marcha / 117 Baera teraputica/ 118 Baos totales individuales y su relacin con la temperatura/ 120 Baos de gases/ 120 Contraindicaciones para los baos totales individuales/ 122 Aditivos para los baos totales individuales/ 122 Preguntas de comprobacin/ 122 Referencias bibliogrficas / 122Captulo 9 BAOS PARCIALES/ 124 Objetivos/ 124 Tcnicas hidroteraputicas de baos parciales sin presin/ 124 Tcnicas hidroteraputicas de baos parciales con presin/ 129 Tcnicas mixtas/ 135 Preguntas de comprobacin/ 139 Referencias bibliogrficas/ 139Captulo 10 HIDROCINESITERAPIA/ 141 Objetivos / 141 Definicin de hidrocinesiterapia/ 141 Efectos biolgicos de la hidrocinesiterapia/ 141 Indicaciones y contraindicaciones de la hidrocinesiterapia/ 142 Contraindicaciones para la hidrocinesiterapia/ 144 Metodologa de aplicacin de la hidrocinesiterapia/ 144 Tipos de instalaciones para crenocinesiterapia e hidrogimnasia/ 147 Ventajas y desventajas de la hidrocinesiterapia/ 149 Preguntas de comprobacin/ 150 Referencias bibliogrficas/ 150 15. PARTE 4 TERMOTERAPIA/ 153 Captulo 11 GENERALIDADES DE LA TERMOTERAPIA/ 155 Objetivos/ 155 Definicin de termoterapia/ 155 Mecanismos de transferencia de energa trmica/ 155 Respuestas fisiolgicas a la aplicacin de calor teraputico/ 157 Precauciones y contraindicaciones en la aplicacin de calor/ 160 Conclusiones/ 161 Preguntas de comprobacin/ 161 Referencias bibliogrficas/ 161Captulo 12 TERMOTERAPIA SUPERFICIAL/ 163 Objetivos/ 163 Bolsas y compresas calientes/ 163 Indicaciones para la aplicacin de bolsas y compresas calientes/ 164 Metodologa para la aplicacin de la parafina/ 165 Parafangos/ 167 Indicaciones para la aplicacin de parafina y parafango/ 168 Preguntas de comprobacin/ 169 Referencias bibliogrficas/ 169Captulo 13 ANTROTERAPIA/ 171 Objetivos/ 171 Definicin de antroterapia/ 171 Sauna o bao finlands/ 171 Metodologa de la aplicacin de la sauna/ 174 Baos de vapor/ 176 Metodologa de aplicacin del bao de vapor/ 177 Indicaciones y contraindicaciones para saunas y baos de vapor/ 177 Preguntas de comprobacin/ 178 Referencias bibliogrficas/ 178Captulo 14 CRIOTERAPIA/ 179 Objetivos/ 179 Definicin de crioterapia/ 179 Resea histrica acerca de la crioterapia/ 179 Fundamentos biofsicos de la crioterapia/ 180 Efectos biolgicos de la crioterapia/ 180 Relajacin muscular/ 181 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de crioterapia/ 182 Metodologa de tratamiento de la crioterapia/ 186 Complicaciones y efectos adversos de la crioterapia/ 190 Preguntas de comprobacin/ 191 Referencias bibliogrficas/ 191 16. PARTE 5 EFECTO MECNICO EN LA ACCIN TERAPUTICA/195 Captulo 15 VIBROTERAPIA/ 197 Objetivos/ 197 Definicin de vibroterapia/ 197 Fundamentos biofsicos de la vibroterapia/ 197 Efectos biolgicos de la vibroterapia/ 198 Indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de vibroterapia/ 199 Metodologa de tratamiento y tcnicas de aplicacin en vibroterapia/ 201 Precauciones y efectos adversos de la vibroterapia/ 205 Preguntas de comprobacin/ 207 Referencias bibliogrficas/ 207Captulo 16 ULTRASONIDO TERAPUTICO/ 208 Objetivos/ 208 Definicin/ 208 Fundamentos biofsicos del ultrasonido teraputico/ 208 Interaccin del ultrasonido con los tejidos biolgicos/ 211 Efectos biolgicos del ultrasonido teraputico/ 213 Efecto mecnico o efecto no trmico del ultrasonido/ 213 Efecto trmico del ultrasonido (diatermia por ultrasonido)/ 215 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin del ultrasonido teraputico / 216 Indicaciones para aplicacin del ultrasonido teraputico/ 218 Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin del ultrasonido teraputico/ 221 Precauciones y efectos adversos del ultrasonido teraputico/ 227 Aplicaciones especiales del ultrasonido teraputico/ 227 Preguntas de comprobacin/ 231 Referencias bibliogrficas/ 232Captulo 17 TRACCIN VERTEBRAL/ 237 Objetivos/ 237 Definicin de traccin vertebral / 237 Fundamentos biofsicos de la traccin vertebral/ 237 Efectos biolgicos de la traccin vertebral/ 237 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de traccin vertebral / 238 Metodologa y tcnica de aplicacin de traccin vertebral / 240 Precauciones y efectos adversos de la traccin vertebral/ 242 Consideraciones especiales de la traccin vertebral/ 242 Preguntas de comprobacin/ 244 Referencias bibliogrficas/ 245Captulo 18 TERAPIA POR ONDAS DE CHOQUE/ 246 Objetivos/ 246 Definicin de terapia por ondas de choque / 246 Elementos histricos acerca de la terapia por ondas de choque/ 246 Fundamentos biofsicos de las ondas de choque/ 246 Efectos biolgicos de las ondas de choque / 248 17. Indicaciones y contraindicaciones de ondas de choque/ 249 Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin de ondas de choque/ 250 Precauciones y efectos adversos de ondas de choque/ 251 Preguntas de comprobacin/ 251 Referencias bibliogrficas/ 251PARTE 6 ELECTROTERAPIA Captulo 19 GENERALIDADES DE ELECTROTERAPIA/ 257 Objetivos/ 257 Definicin de electroterapia/ 257 Fundamentos biofsicos de electroterapia/ 259 Clasificacin y caracterizacin de la electroterapia/ 262 Objetivos de aplicacin de electroterapia/ 265 Factores a tener en cuenta en la prctica de electroterapia/ 266 Preguntas de comprobacin/ 272 Referencias bibliogrficas/ 272Captulo 20 CORRIENTE CONTINUA O GALVNICA/ 274 Objetivos/ 274 Definiciones de corriente continua y galvanizacin/ 274 Fundamentos biofsicos de la galvanizacin/ 274 Efectos biolgicos de la galvanizacin/ 275 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de galvanizacin / 278 Metodologa de tratamiento y tcnica de aplicacin de galvanizacin/ 279 Precauciones y efectos adversos de la galvanizacin/ 282 Nuevas tecnologas/ 283 Preguntas de comprobacin/ 284 Referencias bibliogrficas/ 285Captulo 22 IONTOFORESIS/ 286 Objetivos/ 286 Definicin de iontoforesis/ 286 Elementos histricos acerca de iontoforesis/ 286 Fundamentos biofsicos de iontoforesis/ 287 Efectos biolgicos de iontoforesis/ 290 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de iontoforesis/ 291 Metodologa de aplicacin de iontoforesis/ 294 Precauciones y efectos adversos de la iontoforesis/ 296 Preguntas de comprobacin/ 297 Referencias bibliogrficas/ 297Captulo 22 ELECTROTERAPIA DE BAJA FRECUENCIA/ 300 Objetivos/ 300 Corriente de Trbert/ 300 Indicaciones para aplicacin de corriente de Trbert/ 303 Corriente TENS / 304 Corrientes diadinmicas/ 309 18. Corriente de alto voltaje/ 313 Microcorrientes/ 314 Indicaciones generales de corrientes de baja frecuencia/ 314 Equipamiento de corrientes de baja frecuencia/ 315 Contraindicaciones generales de corrientes de baja frecuencia/ 317 Precauciones en la aplicacin de corrientes de baja frecuencia/ 317 Nuevas tecnologas / 317 Preguntas de comprobacin/ 318 Referencias bibliogrficas/ 318Captulo 23 ELECTROTERAPIA DE MEDIA FRECUENCIA/ 323 Objetivos/ 323 Definicin de electroterapia de media frecuencia / 323 Efectos biofsicos de corriente de media frecuencia/ 323 Efectos biolgicos de corriente de media frecuencia / 324 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de corriente de media frecuencia / 326 Metodologa de tratamiento para corriente de media frecuencia / 328 Precauciones para la corriente de media frecuencia / 332 Corriente rusa o corriente de Kots/ 334 Preguntas de comprobacin/ 335 Referencias bibliogrficas/ 335Captulo 24 ELECTROTERAPIA EXCITOMOTRIZ/ 338 Objetivos/ 338 Definicin de electroterapia excitomotriz/ 338 Efectos biofsicos de estimulacin excitomotriz/ 338 Efectos fisiolgicos de la electroterapia excitomotriz/ 341 Metodologa de aplicacin de electroterapia excitomotriz/ 343 Indicaciones de electroterapia excitomotriz/ 345 Precauciones generales de electroterapia excitomotriz/ 349 Preguntas de comprobacin/ 349 Referencias bibliogrficas/ 350PARTE 7 CAMPOS ELCTRICOS Y ELECTROMAGNTICOS/ 353 Captulo 25 CAMPOS ELCTRICOS O ELECTROTERAPIA DE ALTA FRECUENCIA/ 355 Objetivos/ 355 Definicin de electroterapia de alta frecuencia/ 355 Elementos histricos acerca de la electroterapia de alta frecuencia/ 355 Tipos de corrientes de alta frecuencia/ 356 Efectos biofsicos de las altas frecuencias/ 358 Efectos biolgicos de las altas frecuencias / 359 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de corrientes de alta frecuencia/ 361 Metodologa de aplicacin de altas frecuencias/ 367 Precauciones al utilizar campos electromagnticos de alta frecuencia/ 372 Hipertermia/ 375 Preguntas de comprobacin/ 376 Referencias bibliogrficas/ 376 19. Captulo 26 MAGNETOTERAPIA/ 379 Objetivos/ 379 Definicin/ 379 Elementos histricos/ 379 Clasificacin y caractersticas de los imanes/ 381 Fundamentos biofsicos de la magnetoterapia/ 381 Materiales ferromagnticos/ 383 Interaccin del campo magntico con los tejidos biolgicos/ 384 Efectos biolgicos de los campos electromagnticos/ 385 Efectos teraputicos de los campos electromagnticos/ 385 Indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de la magnetoterapia/ 391 Efectos colaterales de la aplicacin de la magnetoterapia / 400 Ventajas de la magnetoterapia / 400 Metodologa de tratamiento de la magnetoterapia/ 401 Precauciones para la aplicacin de la magnetoterapia / 407 Consideraciones acerca del tratamiento con imanes permanentes/ 407 Preguntas de comprobacin/ 409 Referencias bibliogrficas/ 409PARTE 8 FOTOTERAPIA Captulo 27 GENERALIDADES DE LA FOTOTERAPIA/ 417 Objetivos/ 417 Definicin de fototerapia/ 417 Caractersticas biofsicas de la fototerapia / 417 Leyes fsicas de utilidad en luminoterapia / 419 Propiedades fsicas de la luz en su interaccin con el tejido/ 420 Comportamiento ptico de los tejidos/ 420 Aplicaciones mdicas de la luz visible/ 422 Preguntas de comprobacin/ 423 Referencias bibliogrficas/ 423Captulo 28 RADIACIN ULTRAVIOLETA/ 424 Objetivos/ 424 Definicin de la radiacin ultravioleta/ 424 Clasificacin de los rayos ultravioletas/ 424 Efectos biofsicos de los rayos ultravioletas/ 425 Efectos biolgicos de los rayos ultravioletas/ 426 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de rayos ultravioletas/ 428 Efectos adversos/ 429 Metodologa de aplicacin de radiacin ultravioleta/ 430 Preguntas de comprobacin/ 433 Referencias bibliogrficas/ 434 20. Captulo 29 RADIACIN INFRARROJA/ 436 Objetivos/ 436 Definicin/ 436 Clasificacin / 436 Elementos biofsicos de la radiacin infrarroja e interaccin con el tejido/ 436 Efectos biolgicos de radiacin infrarroja/ 437 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de radiacin infrarroja/ 438 Metodologa para la aplicacin de la radiacin infrarroja/ 439 Preguntas de comprobacin/ 440 Referencias bibliogrficas/ 441Captulo 30 LASERTERAPIA/ 442 Objetivos/ 442 Elementos histricos acerca de la luz lser/ 442 Principio de funcionamiento de un equipo lser/ 443 Clasificacin de los equipos de lser/ 444 Caractersticas de los tipos de lser/ 445 Caractersticas de la luz lser/ 446 Biofsica e interaccin con el tejido del lser de baja potencia/ 448 Aplicacin del lser de baja potencia/ 449 Efectos biolgicos de la laserterapia de baja potencia/ 452 Efectos teraputicos del lser de baja potencia/ 453 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin del lser de baja potencia/ 457 Metodologa del tratamiento para la laserterapia/ 462 Precauciones y medidas de seguridad para la laserterapia/ 469 Caractersticas del equipamiento/ 470 Nuevas tecnologas lser en fisioterapia/ 473 Preguntas de comprobacin/ 474 Referencias bibliogrficas/ 475PARTE 9 MEDIO AREO ARTIFICIAL/ 481 Captulo 31 AEROSOLTERAPIA/ 483 Objetivos/ 483 Definicin / 483 Elementos histricos sobre la aerosolterapia/ 484 Tipos de aerosoles/ 484 Efectos biolgicos de la aerosolterapia/ 488 Indicaciones y contraindicaciones para aplicacin de aerosolterapia/ 488 Metodologa del tratamiento de la aerosolterapia/ 489 Preguntas de comprobacin/ 491 Referencias bibliogrficas/ 491 21. PARTE 10 CONSIDERACIONES ESPECIALES/ 493 Captulo 32 PRESCRIPCIN Y COMBINACIONES TERAPUTICAS/ 495 Objetivos/ 495 Eleccin del programa teraputico adecuado/ 495 recomendaciones para una correcta prescripcin / 496 Preguntas de comprobacin/ 504 Referencias bibliogrficas/ 505Captulo 33 DAO HSTICO/ 507 Objetivos / 507 Proceso de curacin / 507 Factores que obstaculizan la regeneracin hstica / 509 Agentes fsicos que favorecen la regeneracin hstica / 511 Preguntas de comprobacin/ 512 Referencias bibliogrficas/ 512Captulo 34 TRATAMIENTO DEL DOLOR/ 514 Objetivos/ 514 Definicin / 514 Clasificaciones del dolor/ 514 Consideraciones neurofisiolgicas cerca del dolor/ 516 Dolor crnico/ 520 Dolor neuroptico/ 521 Hiperalgesia/ 521 Fundamentos de electroanalgesia/ 524 Para lograr los objetivos de un programa de electroanalgesia/ 529 Sugerencias para tratamientos con tcnicas electroanalgsicas de baja y media frecuencias/ 529 Otros agentes fsicos en el alivio del dolor/ 530 Medicamentos en el tratamiento del dolor crnico/ 532 Conclusiones/ 537 Preguntas de comprobacin/ 537 Referencias bibliogrficas/ 537 22. 1PARTE 1GENERALIDADESCaptulo 1. Generalidades 23. 3Captulo 1. GeneralidadesCAPTULO 1GENERALIDADES DE AGENTES FSICOS OBJETIVOS 1. Definir los conceptos de medicina fsica y agentes fsicos teraputicos. 2. Reconocer los elementos ms importantes de la evolucin histrica de la medicina fsica. 3. Valorar la situacin actual de la medicina fsica en Cuba, y sus retos inmediatos. 4. Identificar las caractersticas generales de los agentes fsicos. 5. Exponer la propuesta de clasificacin de los agentes fsicos.Definicin de agente fsico teraputico Se puede definir como agente fsico teraputico, un elemento fsico natural como el agua, la luz, o un elemento fsico artificial como la electricidad, cuando es utilizado en el tratamiento de un determinado proceso patolgico o enfermedad. Un agente fsico acta mediante uno o ms tipos de energa que aporta al organismo y de esta manera influye sobre los procesos biolgicos. Puede contribuir a disminuir el tiempo de evolucin, desinflamar, estimular la regeneracin del tejido o disminuir el dolor. En esta obra solo se profundiza en los agentes fsicos y en los acpites de estos, que tienen inters teraputico para la especialidad, aunque tambin los agentes fsicos pueden emplearse con intencin diagnstica, como ocurre en el caso del ultrasonido, la electromiografa, los rayos X, la electrocardiografa y la electroencefalografa, por solo mencionar algunos ejemplos. En la literatura aparecen varias definiciones de Medicina Fsica como la de Holser, que la define comola ciencia o parte de la medicina que utiliza agentes y tcnicas de naturaleza fsica para el diagnstico, tratamiento y prevencin de enfermedades. Krussen, la define como una rama de la medicina que utiliza agentes fsicos, como la luz, el calor, el agua y la electricidad, as como agentes mecnicos, en el tratamiento de las enfermedades; mientras Molina Ario plante que la medicina fsica estudia ampliamente los recursos que aportan los agentes fsicos no ionizantes (mecnicos, trmicos y electromagnticos).1,2 En teora, se puede referir a cualquier fenmeno fsico como es la presin, el calor, el fro, la electricidad, el sonido o la luz.Resea histrica de la utilizacin teraputica de los agentes fsicos En el Manual de Medicina Fsica de Martnez Morillo,1 se observa un recuento exhaustivo de la evolucin histrica de los agentes fsicos, y es que en realidad se encuentran entre los primeros elementos teraputicos que conoci el hombre. Se registran evidencias procedentes de China, de ms de 2 mil aos a.n.e. En la India se origin la doctrina del Yoga o Ayurveda, en el ao 1800 a.C., que incluy ejercicios; mientras, los griegos posean templos a los que enviaban pacientes de difcil tratamiento y acumularon una significativa experiencia en el empleo teraputico de agentes fsicos (Fig. 1.1). Por otra parte, ya los romanos conocan y aplicaban el hidromasaje, los estiramientos y los movimientos asistidos con pesos y poleas. Los baos comunitarios existen desde los tiempos de Catn, hacia el 200 a.C., en la actualidad se conservan algunos de estos. 24. Parte 1. Generalidades4El primer tratado de balneoterapia, De balneis et thermis, fue escrito por Giovanni Michelle Sayonarola (1452-1498), y fue publicado en Ferrara en 1485, pero no es hasta el siglo XVII que se establecieron las bases de la moderna hidrologa mdica.Figura 1.1. Hipcrates (460-380 a.C.), considerado el padre de la medicina, puso en duda la idea de que la enfermedad era un castigo enviado por Dios y descubri la relacin entre la enfermedad y las condiciones del medio. Ya desde su poca empleaba los medios fsicos, higinicos y dietticos, dando importancia al ambiente fsico, el clima, el sol y el agua, tanto en la salud como en la enfermedad.versas pruebas, que la electricidad era capaz de excitar la contraccin muscular, y fueron entonces pioneros, de bases elementales de todo lo que se conoce en la actualidad en materia de electroestimulacin muscular y neuromuscular (Fig.1.2).Figura 1.2. Alessandro Volta fue el creador de la primera pila elctrica, la llamada pila de Volta o pila voltaica. Fue profesor universitario de fsica, realiz numerosas contribuciones a la ciencia. La unidad de potencial elctrico, el voltio, se llama as en su honor.Existen referencias al empleo de las descargas elctricas del pez torpedo en el tratamiento de algunos tipos de dolores y especialmente de la gota. La primera aportacin conocida sobre los fenmenos elctricos se debe a Tales de Mileto (600 a.C.), pero no es hasta el siglo XVI cuando William Gilbert, ilustre mdico de la reina Isabel de Inglaterra, logr publicar la obra De magnete megnetisque corporibus, donde estableci algunas diferencias entre la electricidad y el magnetismo.En 1840, Georgii publica su tratado Fundamentos generales de la gimnasia, en el que aparece el trmino kinesiterapia, referido a ejercicios que realiza el enfermo por s solo, por prescripcin mdica, o el ejercicio que realiza el terapeuta en un paciente pasivo o, terapeuta y paciente juntos. Es por esta misma poca que Antn Sebastin Kneipp (1821-1897) impuls de forma significativa los aspectos vinculados con la hidroterapia. Rickli, dise un sanatorio en Austria, donde emple la luz solar como agente teraputico, impresionando al mbito mdico de la poca; posteriormente Rollier sustent la helioterapia y su naturaleza cientfica, pese a que la utilizacin de la luz solar data de pocas muy remotas.Dos siglos despus, en el XVIII, Luigi Galvani (1737-1798) y a Alessandro Volta (1745-1827), llegaron a la construccin de la pila, y lograron por vez primera, acumular electricidad que luego puede ser utilizada. Adems, descubrieron por di-Al avanzar el siglo XIX los descubrimientos cientficos aportaron un valioso conocimiento: la induccin electromagntica descubierta por Faraday (Fig.1.3), que fue llevada a trminos matemticos por J. C. Maxwell (1831-1879) (Fig.1.4), quin 25. 5 enunci las ecuaciones que rigen los fenmenos electromagnticos y luminosos. La mecnica tradicional, edificada en los supuestos de Galileo y Newton, lleg a ponerse en duda por las demostraciones de Hertz (1857-1894) sobre la propagacin de las ondas electromagnticas. Se estableci la termodinmica y fueron incorporndose a los tratamientos, las radiaciones electromagnticas, como la radiacin ultravioleta y la infrarroja, producidas de forma artificial.Figura 1.3. Michael Faraday fue un cientfico eminente del siglo XIX, realiz contribuciones a la fsica y la qumica. Descubri el fenmeno conocido como induccin electromagntica, y dio base al surgimiento del generador elctrico.Figura 1.4. James Clerk Maxwell fue un eminente cientfico del siglo XIX, desarroll la teora matemtica que relaciona las propiedades de los campos elctricos y magnticos. Predijo la existencia de las ondas electromagnticas, y que la luz era un fenmeno electromagntico. Contribuy al descubrimiento de la teora de la relatividad y la teora cuntica.Captulo 1. GeneralidadesEl siglo XX marc pautas trascendentales en el desarrollo de los agentes fisioteraputicos. Tras el estallido de la Primera Guerra Mundial, se desarrollaron muchas tcnicas para dar respuesta a la demanda generada por el gran volumen de discapacitados que dej la contienda. Se desarrollaron nuevas tcnicas de atencin al amputado, as como mtodos para la atencin a los pacientes con lesin medular. Whitney introdujo la diatermia por onda corta en 1910 y la hipertermia en 1928, tambin en ese mismo ao se inici, por Esau y Schliephake, la radioterapia. En 1929, el electrodiagnstico fue perfeccionado por Adrian y Brock con la aguja coaxial, base de la electromiografa actual. En ese mismo ao, 1929, los autores alemanes Krause & Garr, publicaron un libro titulado Teraputica general y aplicada de las enfermedades internas, que cualquier rehabilitador contemporneo pudiera considerar como una verdadera joya. En su tomo I, dedicado a Mtodos teraputicos de las enfermedades internas, aparecen tres captulos donde se trataron los aspectos referidos a los tratamientos con agentes fsicos como la hidroterapia, termoterapia, climatoterapia, talasoterapia, balneoterapia y la electroterapia. Es muy interesante el hecho de que, siendo un texto dirigido a la clnica en general, aparecen los agentes fsicos en primera lnea, dentro del arsenal teraputico de los mdicos de entonces. Este libro, traducido al espaol del original en alemn, es posible que resuma todo el conocimiento que exista en la poca. Describe, de manera magistral, procedimientos teraputicos, cuya vigencia ha perdurado a lo largo de un siglo.2 Langevn cre el primer equipo de ultrasonidos basado en la piezoelectricidad, en 1936, pero es Dolhmann quien construy el primer equipo de ultrasonidos aplicable en medicina, comenz a tratar con ultrasonidos a enfermos con otosclerosis, cicatrices cutneas y neuralgias. Ya en 1939, se realiz en Alemania el Primer Congreso Internacional de Ultrasonidos. 26. Parte 1. Generalidades6Varios cientficos, como Niels Bohr, con sus aportes sobre el comportamiento de los tomos, y los mecanismos de emisin y absorcin espontnea de energa, luego Max Planck con sus aportes a la fsica cuntica, y finalmente Albert Einstein con sus planteamientos acerca de la posibilidad de poder inducir una emisin estimulada de energa por parte de determinados tomos (Figs.1.5, 1.6, 1.7), contribuyeron, a inicios del siglo XX, a sentar las bases tericas del surgimiento del lser. Sin embargo, a pesar de contar con las bases tericas, no es hasta 1960 que se dan las condiciones para el surgimiento de ese novedoso agente fsico, que ha revolucionado el campo tecnolgico desde la segunda mitad del pasado siglo, la radiacin o el rayo lser.Figura 1.5. Niels Bohr, ganador del Premio Nobel, director del Instituto de Fsica Terica de la Universidad de Copenhague, reuni a algunos de los mejores fsicos de la poca e hizo relevantes contribuciones a la fsica.Figura1. 6. Max Planck propuso la teora cuntica y pudo explicar el comportamiento de la luz. Sus revolucionarios trabajos sentaron las bases de gran parte de la fsica moderna.Figura 1.7. Albert Einstein es considerado uno de los mayores cientficos de todos los tiempos. Abord la naturaleza de la luz, describi el movimiento molecular e introdujo la teora de la relatividad restringida.No cabe dudas de que el notable desarrollo cientfico y tecnolgico del siglo pasado hizo posible la aparicin de nuevas formas de tratamiento por medios fsicos (laserterapia, magnetoterapia, corrientes interferenciales, corrientes pulsantes de alta frecuencia, etc.). Este desarrollo permiti, adems, el perfeccionamiento de aplicaciones ya existentes. Al profundizarse en los mecanismos intrnsecos (fsicos y biolgicos) de su accin teraputica, se pudo lograr la construccin de equipos y aplicaciones de efecto mucho ms especfico.Utilizacin teraputica de agentes fsicos en Cuba La utilizacin de agentes fsicos en Cuba es tan antigua como la propia prctica de la medicina, pero es a partir de la dcada del 60 del siglo XX, que se sistematiza su estudio a partir de la enseanza de la Fisioterapia. Hasta ese momento, los procedimientos teraputicos inherentes a la rehabilitacin estaban diseminados entre las distintas especialidades mdicas. Un peso muy importante en este sentido, lo tena la prctica de la ortopedia y la traumatologa. En muy pocas instituciones del pas se llevaban medidas rehabilitadoras para la persona con discapacidad o minusvala, en menor medida la utilizacin efectiva de los agentes fsicos desarrollados hasta el momento. 27. 7 Es a partir de la dcada del 70 que se produce un incremento en la introduccin y distribucin de equipos de fisioterapia. En este perodo se impuls el desarrollo de la especialidad de manos de tres personalidades que procedan del campo de la ortopedia: el profesor Rodrigo lvarez Cambras, en el Hospital Frank Pas, el profesor Hugo Martnez Snchez, en el Hospital Julio Daz y el profesor Miguel Gonzlez Corona, quien ha sido hasta hoy, un entusiasta activista y promotor del desarrollo de la Medicina Fsica. A principios de los aos 80, algunas instituciones del pas contaron con la asesora de especialistas soviticos en el rea de la Medicina Fsica, estos profesionales de alto nivel cientfico, impulsaron el desarrollo de tcnicas y sentaron de alguna manera, las bases de la metodologa teraputica que se emplea en la actualidad. En el caso del propio Hospital Finlay, el trabajo desarrollado por el profesor Corona, fue compartido y sigui desarrollndose de la mano de la profesora Zoila Mara Prez Rodrguez. Esta profesora ha tenido, entre otras, la responsabilidad de proyectar y asesorar, por la parte de rehabilitacin, la construccin, el equipamiento y el funcionamiento del Sanatorio de Topes de Collantes, en el perodo 1984-1987, que fuera en su momento el ms avanzado de Amrica Latina. En el caso del Centro de Investigaciones Mdico Quirrgicas (CIMEQ), el trabajo fue desarrollado inicialmente por el profesor Alfredo Ceballos Mesa, y a partir de 1985, se incorporan los profesores Jos ngel Garca Delgado y Martha Iris Marante. En este centro se han desarrollado 10 Jornadas Cientficas Nacionales de Electroterapia cuyo objetivo ha sido difundir el conocimiento en la aplicacin de los agentes fsicos. En este perodo, importantes instituciones han funcionado como pilares docentes en el desarrollo del conocimiento y la experiencia en la aplicacin de la Medicina Fsica. Entre estas instituciones estn el Hospital Hermanos Ameijeiras, en par-Captulo 1. Generalidadesticular al profesor Martnez Navarro, que contribuy a la formacin de tcnicos y mdicos en rehabilitacin. Hace solo 5 aos que se inici la formacin docente de especialistas en rehabilitacin en todas las provincias del pas. Hasta ese momento solo se contaban con el Hospital Amalia Simone de Camagey, que ha sido formador histrico de profesionales en rehabilitacin. Este centro, lidereado por el profesor Lzaro Ochoa Ungardarain, ha sido tambin un activo promotor del desarrollo del conocimiento en medicina fsica y de la investigacin en Cuba. El ritmo de introduccin de nuevas tecnologas en fisioterapia que vena producindose, as como la sostenibilidad del equipamiento existente, tuvo un descenso muy significativo a partir de las situaciones econmicas que afectaron al pas en los aos 90. Pocos servicios soportaron el embate, y la mayor parte de las reas, vieron desaparecer sus equipos. Algunas instituciones de manera aislada, pudieron incorporar alguna moderna tecnologa. A partir del ao 2000, la mxima direccin del Estado, lleva a cabo un impulso en el desarrollo de los servicios de salud en las reas de atencin primaria de todo el pas. En este contexto y alrededor de 2002, se establece un novedoso concepto de Servicio Integral de Rehabilitacin, en cada rea de atencin primaria del pas. Cada uno de estos consta con las reas siguientes: gimnasio para adultos y para nios, terapia ocupacional, masaje, parafina, electroterapia, diatermia por microondas, medicina tradicional y natural, defectologa y logofoniatra, podologa, consejera nutricional y consulta mdica. En apenas 2 aos se construyeron 455 instalaciones de este tipo. Se estableci una poltica acelerada de formacin de los recursos humanos necesarios para el funcionamiento de estos servicios. Paralelamente, se realiz el estudio y se aprob la propuesta para estos nuevos servicios. En cada 28. Parte 1. Generalidades8caso fue seleccionado y adquirido un equipamiento de alto nivel. Especficamente en relacin con los agentes fsicos, fueron escogidos de entre las empresas con mayor reconocimiento internacional, Enraf-Nonius, de procedencia holandesa, Physiomed, BEKA, ambas de procedencia alemana, TECE S.A., que trabaja con Emildue de procedencia italiana, as como Ampelus que trabaja con el mercado surcoreano. Para cada servicio fue aprobado equipamiento de electroestimulacin, ultrasonido, campos electromagnticos, lser de baja potencia, calor infrarrojo, diatermia por microondas, drenaje linftico, parafina, as como hidroterapia para miembros superiores e inferiores. Sin dudas, el empleo ms eficiente de los agentes fsicos ha posibilitado el objetivo de ampliar el espectro de resolutividad de la especialidad. Histricamente los rehabilitadotes, se haban dedicado al tratamiento de las secuelas, a una intervencin en estadios avanzados de la evolucin de los procesos patolgicos. Sin embargo hoy, cuando en un paciente inmovilizado con un yeso, no queda otra alternativa que esperar, es posible aplicar agentes fsicos que aceleran la evolucin, se pueden utilizar muchas variantes teraputicas que previenen complicaciones muy temidas como las infecciones, la atrofia muscular, las limitaciones y rigidez articulares, as como las deformidades. A nivel mundial, es reconocido que los beneficios en el manejo integral de la inflamacin y el dolor, le otorgan un papel significativo a la medicina fsica en el paciente agudo y subagudo. 3-6 Cada da los especialistas en rehabilitacin ganan ms prestigio, reconocimiento y responsabilidad entre colegas mdicos, pues son ms tiles a la sociedad y contribuyen al tratamiento de afecciones ms complejas.7 El aumento de la expectativa de vida constituye un reto para la medicina moderna, la presencia asociada de enfermedades crnicas, el abuso de medicamentos, la polifarmacia, as como los efectos del proceso de envejecimiento y el incremento dela poblacin, adquieren gran trascendencia. En este sentido, los agentes fsicos teraputicos han constituido un gran apoyo, por poseer pocos efectos adversos, por la compatibilidad con otras medidas convencionales, por la posibilidad de disminuir el consumo de medicamentos, por influir en varios sistemas metablicos a la vez, entre otras cualidades, que contribuyen a mejorar la calidad de vida del paciente de la tercera edad. Para el desarrollo de esta especialidad, es imprescindible el profundo conocimiento cientfico de los agentes fsicos, el cual incluye la fsica, la interaccin con el tejido biolgico, los efectos bioqumicos, biolgicos y las contraindicaciones. Todo esto sumado a los conocimientos bsicos mdicos de la anatoma, la fisiologa, la fisiopatologa, la biomecnica, la clnica y la enfermedad que son igualmente esenciales. Permite conocer adecuadamente las diferentes aplicaciones teraputicas, como medio para establecer las normas de seguridad en el manejo, as como evitar los riesgos y accidentes derivados de su empleo.Retos inmediatos de la medicina fsica en Cuba Los rehabilitadores en Cuba, enfrentan al menos cuatro retos que estn estrechamente vinculados con el desarrollo de la medicina fsica o lo que es lo mismo, con el desarrollo de la aplicacin de los agentes fsicos teraputicos. Durante las ltimas dcadas, la ciencia y la tecnologa experimentan un asombroso avance, como resultado de los esfuerzos dedicados a la investigacin, que es el corazn del progreso de la sociedad humana. La investigacin ha inundado todas las esferas de la vida, actividades, eminentemente prcticas y aparentemente desvinculadas del quehacer cientfico, en la actualidad encuentran en esta un instrumento para perfeccionar sus resultados. Pero a pesar de los incuestionables logros de la investigacin en el campo de la salud, la nueva medicina, cada vez ms tecnolgica, se ha sepa- 29. 9 rado de los pacientes y tiende a reducirse el contacto personal con el profesional de la salud. Este riesgo es menor para los rehabilitadores, por pertenecer a una disciplina mdica que es de estrecho y sistemtico contacto personal, de un seguimiento prolongado del equipo de rehabilitacin al paciente, fundamentalmente por los profesionales tcnicos. Es mediante ese estrecho y sostenido contacto, que se pueden modificar patrones de conducta, higinico dietticos, posturales, sociales, laborales y vocacionales. El primer reto es que a la luz del nuevo diseo puesto en prctica en Cuba, del Servicio Integral de Rehabilitacin, es imprescindible defender y conservar el valor del permanente contacto con el paciente y su entorno. Esto es importante porque los servicios estn equipados con un volumen significativo de modernos equipos distribuidos en ms de 500 departamentos en todo el pas. La presencia de esta moderna y sofisticada tecnologa no puede alejar al tcnico del contacto con los pacientes. Sigue siendo imprescindible el interrogatorio y el valor del examen fsico elemental diario, que evala de una manera objetiva la evolucin del paciente. Otro riesgo a que se est sometido, est relacionado tambin con el campo de la investigacin yCaptulo 1. Generalidadeses el ms preocupante. Se trata de la relacin entre todos los procedimientos teraputicos y la llamada medicina basada en la evidencia. Comparada con otras especialidades mdicas, en el mbito de la rehabilitacin se ha escrito poco, y en gran parte de los casos, los estudios son lo suficientemente modestos como para no ser tenidos en cuenta en grandes anlisis. Un ejemplo de esta afirmacin es el trabajo de Caedo Andalia,8 en este caso una revisin segn Medline considerado como uno de los filtros ms serios de informacin cientfica biomdica (Tabla 1.1). La tabla 1.1 trata del comportamiento de la investigacin cientfica en las disciplinas menores de la medicina tradicional, alternativa y complementaria durante 10 aos (1993-2003). Se describen 1 673 trabajos y se observa cmo aparecen apenas tres de las terapias convencionales de la fisioterapia y la medicina fsica. El lser de baja potencia, en la posicin 4, representado con el 9 % del volumen total de publicaciones, los peloides, en posicin 5, representados solo con el 6 % del total de publicaciones, y la talasoterapia en la ltima posicin, representada con el 0,6 % del total de artculos. De manera que resulta pobre el nmero de trabajos que se publican, relacionados con el uso teraputico de los agentes fsicos.Tabla 1.1. Comportamiento de las publicaciones en 10 aos.ECA: Ensayos controlados aleatorios. (1) Porcentaje de ensayos clnicos en relacin con el total de trabajos identificados en 10 aos. (2) Porcentaje de ensayos clnicos aleatorios en relacin con el total de ensayos clnicos. (3) Porcentaje de ensayos clnicos aleatorios realizados en los ltimos 5 aos. 30. Parte 1. Generalidades10Todo esto contrasta, de manera significativa, con el volumen de casos que son atendidos diariamente en los servicios de rehabilitacin en todo el mundo, y tambin con la experiencia internacional acumulada, que luego no es compartida con la comunidad cientfica. La abrumadora cantidad de informacin biomdica dispersa por todo el mundo, en ocasiones de difcil accesibilidad, y en otras de escasa y dudosa fiabilidad, obliga al fisioterapeuta en su quehacer profesional, a la bsqueda de las mejores fuentes de informacin disponibles, entendiendo como tales aquellas que dan continuidad desde los resultados de la investigacin a su aplicacin inmediata en su propia prctica. Cuando se analizan las revisiones de los grupos Cochrane de inters en fisioterapia, se encuentran solo 8 acpites en los que se acumula alguna evidencia: 1. Relacionadas con la vas respiratorias. 2. Relacionadas con el tratamiento de las afecciones de la espalda. 3. Relacionadas con la fibrosis qustica. 4. Relacionadas con el tratamiento de la incontinencia urinaria. 5. Relacionadas con la esclerosis mltiple. 6. Relacionadas con el aparato locomotor. 7. Relacionadas con las lesiones msculo esquelticas. 8. Relacionadas con las enfermedades neuromusculares. Ninguno de estos acpites se relaciona con el uso teraputico de los agentes fsicos, solo aparece alguna referencia sobre la estimulacin elctrica, en la incontinencia (Hunskaar, Ernery, Jeyaseelan), en el entrenamiento muscular del suelo plvico por biofeedback (Moore, Van Kampen) (Norton, Hosker, Markwell), adems, de alguna referencia sobre la ultrasonoterapia en el esguince de tobillo.9El segundo reto es crear las condiciones para desarrollar la experiencia cubana en el uso teraputico de los agentes fsicos. Poco a poco se ha logrado la parte objetiva y ms difcil del asunto, se cuenta en la actualidad con ms de 600 nuevos servicios, equipados con la ms alta tecnologa, se est formando el personal necesario para cubrir la demanda asistencial. Resulta imprescindible dotar a estos tcnicos de un elevado nivel profesional e instruirlos de los elementos metodolgicos necesarios. En este momento se cuenta con un gigantesco laboratorio cientfico donde desarrollar cientos de protocolos de investigacin y contribuir con la idea de trabajar sobre la base de una medicina basada, al menos, en nuestra evidencia. Demostrar cules son los protocolos de intervencin ms efectivos, que permitan obtener los mejores resultados en todo el pas, otorgar el lugar que le corresponden y se merecen los agentes fsicos, llevar estos protocolos al mbito internacional, ser la manera no solo de elevar el nivel de la especialidad en Cuba, sino que proporcionar el desarrollo de los rehabilitadores en el resto del mundo. Ser necesario entonces, la elaboracin de hiptesis contrastables; el diseo y la aplicacin de ensayos clnicos, controlados y aleatorios, las pruebas ms contundentes de la solidez cientfica de una investigacin clnica en la actualidad; la seleccin adecuada de los individuos para conformar los grupos experimentales, los controles y el uso de placebos, as como el enmascaramiento doble o triple de los sujetos y los investigadores. Todo esto son smbolos de acciones de excelencia en la investigacin clnica moderna, y va posible para probar cientficamente la efectividad de las tcnicas utilizadas.8,10 El tercer reto se relaciona con alcanzar el mximo desarrollo profesional entre los miembros del equipo de rehabilitacin, y luego, mantener una estrecha interaccin profesional entre mdico y profesional tcnico, donde cada cual est claro de 31. 11 las misiones que le corresponden, de los puntos compartidos y de los puntos que marcan la diferencia, sin innecesarias invasiones de espacio e intrusismo profesional. Abogar entonces por una mayor autonoma profesional del fisioterapeuta, libertad de accin dentro de los lmites del proceso patolgico y la indicacin, que se deben ganar sobre la base a una competencia superior y un mejor desempeo.11 El cuarto reto es un poco ms al futuro, pero hay que visualizarlo desde ahora. Se relaciona con la necesidad de adentrarse en el camino de la llamada subespecializacin, es la tendencia cientfica internacional a profundizar en el conocimiento. El proceso de recertificacin es aquel mediante el cual se le exige a los profesionales de la salud, una formacin continua, una evaluacin sistemtica de su participacin en eventos, cursos, publicaciones, que garantizan su nivel de actualizacin y competencia de los profesionales de la salud. Ya no basta con que se posea un programa saturado de especialistas, sino que existen las verticalizaciones en la competencia y el desempeo. Esto quiere decir especialistas de primer o segundo grados en la especialidad pero con diplomados, o maestras especficas en diversos campos de la especialidad; puede ser en el rea del dao cerebral, en el manejo integral del dolor, en el campo cardiorrespiratorio, o en el manejo de las enfermedades del SOMA. En este ltimo tema, se abren por ejemplo, nuevas puertas como es la llamada medicina msculo esqueltica, que integra el conocimiento y los procedimientos de todo lo que tiene que ver con este campo.12-13Caractersticas generales de los agentes fsicos no ionizantes En esta obra se expondrn muchos tipos de agentes fsicos as como sus caractersticas; en este apartado, se expresan un grupo de elementos que son comunes en uno y otro, cuyo conocimiento tiene una gran utilidad como principios para realizar una adecuada prescripcin y aplicacin. Estos son:Captulo 1. Generalidades1. Producen, en esencia, un aporte energtico y por esta va, una modificacin en los procesos biolgicos desde un nivel molecular, celular. De esta manera se logra un estmulo que provoca una reaccin como respuesta, la cual es importante conocer antes de aplicarlos. 2. Constituyen un apoyo general de los mecanismos fisiolgicos de adaptacin, reparacin y defensa. 3. Un mismo agente fsico puede influir, por diferentes vas, sobre determinado proceso biolgico. 4. En la interaccin con el tejido ceden su energa. Como consecuencia de la absorcin, se derivan fenmenos biofsicos y bioqumicos caractersticos de cada agente que sern la base de la accin teraputica. 5. Algunas modalidades pueden emplearse para facilitar la penetracin de medicamentos en el organismo. 6. Muchos agentes fsicos tienen en comn, la produccin de una reaccin de vasodilatacin, que segn Klare y Scholz, puede ser de diferentes formas (hiperemia por fro, por calor, mecnica, actnica o qumica). 7. Los agentes fsicos comparten como caracterstica, la existencia de mecanismos de accin biolgica (Ley de Holzer), que explica la presencia de patrones comunes de respuestas biolgicas, fruto de la interaccin de dichos agentes fsicos. En raras ocasiones presentan una indicacin aislada y especfica, por lo que se emplean de forma complementaria con otras medidas de tipo fsica, farmacolgica o quirrgica, en el seno de un programa teraputico. 8. La aplicacin teraputica de los agentes fsicos no es indiferente o inocua para el organismo, sino que su empleo inadecuado puede provocar daos significativos en el paciente. 9. Generalmente, con un buen esquema de tratamiento, son suficientes de 10 a 15 sesiones 32. Parte 1. Generalidades12para tener una respuesta biolgica positiva, no quiere esto decir que se obtenga el 100 % de resultados esperados, pero la evolucin del paciente en las primeras 10 sesiones, brinda una idea de la posible influencia que se tiene en el proceso de la afeccin. Por esto es muy importante poder evaluar al paciente luego de estas intervenciones. 10. En la aplicacin de agentes fsicos hay que tener en cuenta que, la mayora de las veces, la respuesta biolgica no es inmediata, sino que existe un perodo mnimo de induccin biolgica, antes de la aparicin de los efectos teraputicos, de modo que es esencial el complemento con otras medidas teraputicas sobre todo al inicio del tratamiento. Se refiere, por ejemplo, a no eliminar, inicialmente, el consumo de analgsicos y AINES, que con frecuencia traen indicados los pacientes; en la medida que se obtengan efectos, se van retirando los frmacos de manera progresiva. 11. Es frecuente que durante el tratamiento de fisioterapia aparezcan molestias o se intensifiquen los sntomas en las primeras sesiones. Las causas para esta reaccin pueden ser mltiples: se puede tratar de un diagnstico incorrecto, puede ser una mala indicacin mdica, o una mala tcnica de aplicacin de los procedimientos teraputicos. Adems, con algunos agentes fsicos, o algunas combinaciones, a la vez de producirse un efecto de apertura circulatoria, se produce un estmulo directo y local del metabolismo celular, con el consiguiente consumo de las reservas energticas; esto ocurre cuando todava no ha llegado la nueva afluencia circulatoria, el oxgeno y la materia prima al sitio de estmulo, de modo que se tiene, entre otros fenmenos, una hipoxia relativa que pudiera ser causa del dolor exacerbado. Antes de suspender un tratamiento por este tipo de reaccin, primero hay queregular, disminuir la intensidad y agresividad de los parmetros teraputicos, lo cual generalmente es suficiente para controlar la reaccin, disminuir los sntomas y devolver la confianza del paciente en el tratamiento. De cualquier manera, un cambio en la sintomatologa al inicio del tratamiento debe ser interpretado como una reaccin propia del organismo al estmulo externo aplicado. Esto es seal de que es posible modificar o influir en el proceso de la afeccin, lo cual es signo de buen pronstico. Por el contrario, en un paciente con un buen diagnstico y una buena estrategia teraputica, el hecho de que no se produzca ninguna modificacin al cabo de 4 5 sesiones, indica probablemente, una pobre influencia del tratamiento, excepto en las enfermedades crnicas en que suele ser ms lenta la induccin de respuesta. De este modo, no se justifica mantener un paciente con un mismo tratamiento durante 10 20 sesiones si no ha habido respuesta teraputica. Una tristemente clebre forma de aplicacin de la fisioterapia que se mantuvo vigente por muchos aos, fue la llamada popularmente teora del ajiaco, en la cual se indicaban al paciente, varios agentes fsicos con la confianza de que alguno lo iba a ayudar. Esta conducta no es solo poco cientfica sino, poco efectiva y peligrosa, por la posibilidad de no pocas complicaciones, lo cual ha contribuido al descrdito de la especialidad, tanto por los pacientes como por los profesionales de la salud. En la base de esta situacin no hay ms que el desconocimiento de las propiedades biofsicas de los agentes teraputicos y de sus efectos biolgicos. En la actualidad se conoce perfectamente la posibilidad de combinaciones que actan de modo sinrgico (combinaciones entre agentes bioestimulantes como el lser y la magnetoterapia, o combinaciones de dos formas de calor como la 33. 13 hidroterapia y el ultrasonido), potenciando los efectos individuales de los medios fsicos. Tambin son conocidas combinaciones antagnicas (calor y fro) u otras en las que un agente anula por completo el efecto de otro (calor infrarrojo y luego alta frecuencia). La esencia est en lograr el mayor y ms rpido efecto teraputico, utilizando la menor cantidad de estmulos sobre el paciente. El empleo cuidadoso de uno o dos agentes fsicos, permite elaborar estrategias escalonadas de complejidad progresiva, que ayuden en el manejo desde el paciente con el proceso ms simple y agudo hasta el paciente con el proceso ms crnico y abigarrado. Esta filosofa de trabajo es imprescindible si se tiene en cuenta que todas las especialidades remiten casos que supuestamente no pueden resolver, y habitualmente los rehabilitadores deben de asumirlos y seguirlos hasta su recuperacin y reincorporacin social y laboral.Clasificacin de los agentes fsicos teraputicos Consideraciones generales Las clasificaciones son tiles para organizar el conocimiento, facilitan la comprensin y el aprendizaje. Sobre todo en el inicio del estudio de la especialidad, cuando los agentes fsicos constituyen temas nuevos y difciles de asimilar. Sin embargo, cuando se revisa la literatura especializada, no es fcil conseguir una clasificacin que abarque y organice todas las posibilidades teraputicas de la medicina fsica. En una gran parte de la literatura es exigua la informacin que se brinda sobre los agentes fsicos. Generalmente, se hace nfasis en la termoterapia y en la electroterapia, y se le da mucho menos importancia a la relacin con el ente fsico a que se expone el organismo del paciente cuando se aplica el tratamiento.Captulo 1. GeneralidadesEs cierto que el ultrasonido se deriva de la corriente elctrica, pero su forma de interactuar con el organismo es a travs de un ente fsico mecnico que es la onda sonora; es esta la que determina una reaccin particular que identifica a los ultrasonidos. Se dice por ejemplo, que el ultrasonido es un tipo de diatermia (a travs de calor). Aunque es cierto e injusto para algunos, pues estara subestimando la importancia del efecto mecnico. Otro ejemplo es el lser, que se genera a partir de la corriente elctrica, pero sus cualidades teraputicas se deben a que constituye un tipo especial de luz, de modo que tampoco debera ser correcto plantear que el lser es un tipo de electroterapia. Un tanto as, ocurre con los campos electromagnticos, el calor infrarrojo y la luz ultravioleta, en la prctica, todos se derivan de la corriente elctrica, pero su principal valor como agente teraputico est dado por el tipo de factor fsico que interacta con el organismo; sin embargo, algunos autores los ubican a todos dentro del tema de electroterapia. Por ejemplo, la obra el Krusen es el nombre por el que se conoce uno de los libros ms importantes de la especialidad, Medicina fsica y rehabilitacin; es uno de los textos ms importantes de la especialidad, cargado de excelentes tablas y grficos que ilustran el contenido. En este libro, Lehmann y Lateur,14 tratan de manera simultnea, el estudio de las diatermias, ultrasonido; asimismo incluyen la hidroterapia, abruptamente se introducen en el tema del lser y finalmente describe la crioterapia. En los captulos siguientes, Jeffrey Basford,15-16 trata la radiacin ultravioleta y la electroterapia. En este ltimo caso hace nfasis en la electroestimulacin funcional y en las corrientes TENS. En ninguno de estos captulos es posible encontrar un acercamiento a una clasificacin general de los agentes fsicos que contribuya a organizar mejor el conocimiento. Paralelamente, en el libro Medicina fsica y rehabilitacin. Principios y Prctica, del distinguido 34. Parte 1. Generalidades14profesor Joel A DeLISA, el propio Jeffrey Basford,17 detalla los aspectos ms esenciales de los agentes fsicos y tampoco plantea una clasificacin general de estos. Por otra parte, en el libro Secretos de Medicina Fsica y Rehabilitacin, una vez ms Jeffrey Basford y Vernica Fialka-Moser,3 en la seccin XIV, "Modalidades fsicas", captulo 84, expresan de manera muy sinttica los agentes fsicos; mientras, Gorman y cols.,18 dedican el captulo 85 a la electroterapia, pero se centran fundamentalmente a comentar acerca de las corrientes TENS. Finalmente, Hinderer y Biglin,19 en el captulo 86 introducen elementos de la traccin vertebral. En ninguno de los casos, ni en otra parte de esta excelente obra aparece una clasificacin general de los agentes fsicos. En el libro Rehabilitacin mdica de Miranda Mayordomo, Rodrguez Bonache,20 trata de manera simultnea los temas de cinesiterapia e hidroterapia en el captulo 4, mientras Miangolarra Page,21 expone la termoterapia, foto y magnetoterapia, las ondas de choque y la estimulacin elctrica. En este material tampoco se ofrece una clasificacin general de los agentes fsicos teraputicos.1 000 pginas, y publicado en el 2005, dedican la seccin 13 a la medicina fsica, pero evitan una clasificacin de las modalidades teraputicas y hacen una mera relacin de algunos agentes fsicos, en la que expone elementos muy esenciales de estos. Por su parte, Susan Garrison,31 en su Manual de medicina fsica y rehabilitacin no se detiene a presentar una clasificacin de los agentes fsicos, sino que pasa directamente al diagnstico de las enfermedades y su tratamiento, donde se intercalan los procedimientos de la medicina fsica. Hter-Becker, Schewe, y Heiprtz,32 en su obra Fisioterapia. Descripcin de las tcnicas y tratamiento, apenas tratan elementos de la hidroterapia. Tampoco expresan la clasificacin, Haarer-Becker y Schoer,33 en el Manual de tcnicas de fisioterapia (aplicacin en traumatologa y ortopedia). Estos ltimos, dentro de los procedimientos de kinesiologa dedican tres temas a la termoterapia, la hidroterapia y la electroterapia. Con frecuencia la mayor parte de los agentes fsicos son incluidos dentro del campo de la electroterapia. Este es el caso del libro Electroterapia en fisioterapia, en el que el profesor Jos Mara Rodrguez Martn,34 describe ampliamente todos los temas inherentes a la electroterapia e incluye adems y por orden de aparicin, magnetoterapia, ultrasonidos, infrarrojos y terapia lser. Lo mismo ocurre con el colega Dr. Juan Carlos Medrano,35 en su libro Manual de electroterapia, en el cual incluye tambin captulos dedicados a la terapia con ultrasonido, campos magnticos o magnetoterapia y lser.En otro excelente libro, Modalidades teraputicas en rehabilitacin de William Prentice, se muestran ampliamente estos temas, aparecen 8 captulos dedicados al conocimiento de los agentes fsicos teraputicos. El propio autor,22,24,25 expone casi todos los temas dirigidos a la electroterapia. Luego Bell, 26 Draper, 27 Davis, 28 y Hooker23,29, dedican captulos a las modalidades infrarrojas, el ultrasonido teraputico, la terapia ultravioleta y la traccin vertebral, respectivamente. Tampoco aqu se puede encontrar una clasificacin general de los agentes fsicos teraputicos.El mejor acercamiento es la clasificacin que propone el libro de Martnez Morillo, Pastor Vega y Sendra Portero, Manual de medicina fsica. Se considera que este libro ha influido positivamente en el enfoque docente que se ha venido desarrollando en los ltimos aos en Cuba.1Otros textos revisados son el de Rothstein, Roy, y Wolf,30 en su libro Manual del especialista en rehabilitacin con una magnitud de ms deEn ningn caso se considera completa la clasificacin. En el presente libro se propone una variante de combinacin. Por una parte se utiliza, la divi- 35. 15 sin clsica en agentes fsicos naturales y artificiales, y luego se asocia con una clasificacin que tiene en cuenta, fundamentalmente, los principios fsicos mediante los cuales se acta en el organismo. Esta propuesta de clasificacin se considera muy abarcadora. Es una adaptacin de la que tenan los profesores soviticos que asesoraron la rehabilitacin en los aos 80. Ofrece al futuro especialista informacin de toda la amplia gama de factores fsicos que se utilizan en medicina, y en particular en la especialidad. Al agruparlos por principio de interaccin fsica, se aprovecha en el proceso de aprendizaje, las caractersticas generales de cada subgrupo. I. Agentes fsicos naturales. Se incluyen los factores fsicos naturales que se utilizan con fines teraputicos, y en cuya forma de aplicacin el agente mantiene el estado en que se presenta en la naturaleza. Son ejemplos el sol, el agua de mar y el ambiente costero, los factores climticos. Como agentes fsicos naturales se consideran: 1. Helioterapia, que se refiere a la utilizacin de la energa solar con fines teraputicos. 2. Talasoterapia, que se refiere a las aplicaciones del agua de mar y los elementos relacionados con el sistema costero. 3. Climatoterapia, utilizacin de las propiedades teraputicas de los diferentes tipos de climas. 4. Balneologa mdica o crenoterapia, que se refiere a la aplicacin teraputicas de aguas termales y mineromedicinales. 5. Peloidoterapia, aplicacin de fangos minero-medicinales. 6. Hidroterapia, que se refiere a la aplicacin teraputica del agua corriente. II. Agentes fsicos artificiales. Se incluyen los agentes que han sido desarrollados o preformados por el hombre, al transformar distintos tipos de energa.Captulo 1. Generalidades1. Termoterapia: a) Termoterapia superficial. Calentamiento por la aplicacin de compresas, bolsas, turba, parafina, arena, entre otros. b) Antroterapia. Uso teraputico de la sauna y el bao de vapor. c) Crioterapia. Utilizacin teraputica del fro (hielo, compresas, bolsas, aire fro). 2. Principio mecnico en la accin teraputica: a) Vibroterapia. Uso teraputico de las vibraciones. b) Ultrasonido teraputico. Tcnicas de ultrasonido y sonoforesis medicamentosa. c) Traccin vertebral. Tcnicas de traccin mecnica aplicadas al raquis. d) Terapia por ondas de choque. 3. Electroterapia: a) Corriente galvnica. Utilizacin de la corriente directa. b) Corrientes de baja frecuencia. c) Corrientes de media frecuencia. 4. Campos elctricos y electromagnticos: a) Corrientes de alta frecuencia. Diatermia, onda corta, microondas y darsonvalizacin. b) Campos electromagnticos de baja frecuencia. 5. Fototerapia: a) Radiacin infrarroja. b) Radiacin ultravioleta. c) Laserterapia. d) Aplicaciones mdicas de la luz visible. 6. Factores radiactivos: a) Radioterapia. Aplicadores alfa, gammaterapia, etc. 7. Medio areo artificial: a) Aerosoles medicamentosos, hidroaerosoles, aeroiones. 8. Presin area variable: a) Oxigenacin hiperbrica (OHB). b) Presin baromtrica negativa y positiva. Los temas que corresponden con los aplicadores alfa, la gammaterapia, la oxigenacin hiperbrica, y la presin baromtrica, independientemente de 36. Parte 1. Generalidades16que forman parte de los agentes fsicos teraputicos, son procedimientos empleados como parte del arsenal teraputico de otras especialidades mdicas, por lo que su conocimiento rebasa el propsito de este material.Preguntas de comprobacin 1. A qu se denomina agente fsico teraputico? 2. A qu se denomina medicina fsica? 3. Cules son los retos de la medicina fsica en Cuba en la actualidad? 4. Mencione cinco caractersticas generales de los agentes fsicos. 5. Describa la clasificacin general de los agentes fisioteraputicos.Referencias bibliogrficas 1. Martnez Morillo M, Pastor Vega JM y Sendra Portero F. Medicina Fsica. En su: Manual de Medicina Fsica. Harcourt Brace de Espaa; 1998. p. 1-22. 2. Krause & Garr. 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Electrotherapy, En: Physical Medicine and Rehabilitation Secrets, Second Edition, Hanley BELFUS. INC; 2002, XIV, 85. p. 523-8. 19.Hinderer Steven R and Biglin Peter E. Traction, Manipulation, and Massage, En: Bryan J OYoung, Mark A. Young, Steven A. Stiens. Physical Medicine and Rehabilitation Secrets. 2a. ed. Philadelphia: Hanley BELFUS. INC; 2002. p.528-31. 20.Rodrguez Bonache M.J., Medios Teraputicos en Rehabilitacin (I): Cinesiterapia, Hidroterapia, En: Miranda Mayordomo, Rehabilitacin Mdica, Editorial Libros Princeps 2004, Parte General, Captulo 4, Pp: 29-40. 37. 17 21.Miangolarra Page J.C., Aguila Maturana A.M., Medios Teraputicos en Rehabilitacin (II): Termoterapia. Foto y Magnetoterapia. Ondas de Choque. Estimulacin Elctrica, En: Miranda Mayordomo, Rehabilitacin Mdica, Editorial Libros Princeps 2004, Parte General, Captulo 5, Pp: 41-50. 22.Prentice W.E., Basic Principles of Electricity. En su: Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 5, Pp: 83-103. 23.Hooker D.N.: Electrical Stimulating Currents, En: Prentice W.E., Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 6, Pp: 104-47. 24.Prentice W.E., Iontophoresis. En su: Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 7, Pp: 165-79. 25.Prentice W.E., and Draper O.D.: Shortwave and Microwave Diathermy, En su: Prentice W.E., Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 10, Pp: 259-89. 26.Bell G.W., and Prentice W.E., Infrarred Modalities. En: Prentice W.E., Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 11, Pp: 290-359. 27.Draper DO and Prentice W.E., Therapeutic Ultrasound. En: Prentice W.E., Therapeutic Modalities inCaptulo 1. GeneralidadesRehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 12, Pp: 361-406. 28.Davis J.M.: Ultraviolet Therapy, En: Prentice W.E., Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 14, Pp: 433-50. 29.Hooker D., Spinal Traction. En: Prentice W.E., Therapeutic Modalities in Rehabilitation, 3 ed. McGraw-Hill, 2005; Cap 15, Pp: 453-83. 30.Rothstein J.M., Roy S.H. y Wolf S.L., Modalidades Electromagnticas, Termicas y Electroterapia, En su: Manual del Especialista en Rehabilitacin, Editorial Paidotribo 2005; Seccin 13, Pp. 825-66. 31.Garrison S.J, Manual de Medicina Fsica y Rehabilitacin, McGRAW-HILL Interamericana, Segunda Edicin, 2005. 32.Hter-Becker A., Schewe H., Heiprtz W., Fisioterapia Descripcin de las Tcnicas y Tratamiento, Editorial Paidotribo, 2003. 33.Haarer-Becker R. Schoer D., Manual de Tcnicas de Fisioterapia (Aplicacin en Traumatologa y Ortopedia), Editorial Paidotribo, 2001. 34.Rodrguez Martn, J.M., Electroterapia en Fisioterapia, Editorial Mdica Panamericana, 2da Edicin, 2004. 35.Medrano Barreda J.C., Manual de Electroterapia, Coleccin Rehabilitacin Volumen I, Ediciones Ltda, Industria Grfica, La Paz Bolivia, s.a. 38. 19PARTE 2AGENTES FSICOS NATURALESCaptulo 2. Helioterapia 39. 21Captulo 2. HelioterapiaCAPTULO 2HELIOTERAPIA OBJETIVOS 1. Definir la helioterapia dentro de la clasificacin general de agentes fsicos teraputicos. 2. Reconocer la evolucin histrica de la tcnica. 3. Comprender los fundamentos biofsicos y los efectos biolgicos de la helioterapia. 4. Analizar las indicaciones y contraindicaciones para la aplicacin de la helioterapia. 5. Interpretar la metodologa de la aplicacin de la helioterapia.Definicin de helioterapia La helioterapia es la exposicin al sol con fines teraputicos y profilcticos. Su fundamento se basa en lo esencial que resulta la luz solar para el desarrollo de la vida vegetal y animal. La importancia que tiene el sol para la vida en nuestro planeta es indiscutible, ya que de su energa dependen todos los seres vivos. Las plantas lo usan verdaderamente para poder realizar la funcin de fotosntesis, y los animales, racionales e irracionales, necesitamos de las plantas para poder respirar y vivir. De igual forma, los ciclos de luz y oscuridad, regulan las funciones de los organismos vivos, siendo el sol directamente el responsable de este proceso y a la vez, del clima.Resea histrica acerca de la helioterapia La historia del hombre y sus experiencias con el sol han sufrido grandes cambios con el decursar de las pocas. El Sol fue adorado por grandes civilizaciones como la del Antiguo Egipto, dondese le llamaba por el nombre del dios (Ra) y tambin por las civilizaciones del Centro y Sur Amrica, que se erigieron colosales edificaciones y se realizaban sacrificios humanos en su nombre. Otras culturas del Lejano Oriente e incluso la cultura occidental cristiana, prohiba la exposicin al sol del cuerpo por considerarla inmoral. La aplicacin teraputica del sol (helioterapia) en la Amrica precolombina y desde hace muchos aos, en la poca de los antiguos mayas, ya era muy conocida y se servan de esta para auxiliar a todas las personas que estaban enfermas. Se combinaba su exposicin con la aplicacin de diferentes hierbas, los pacientes sentan una gran mejora y recobraban su energa. Despus de siglos de olvido, se sistematiza el uso del sol como medio teraputico en los siglos XIX y XX, en que se recupera el valor de estas terapias y se incluyen dentro del arsenal de especialidades mdicas como la rehabilitacin. En este perodo se construyeron nuevamente instalaciones especficas para la cura de enfermedades, donde se incorpor la helioterapia. Es significativo sealar que en los primeros aos del siglo XX, la helioterapia fue utilizada en el tratamiento de la tuberculosis.1Fundamentos biofsicos de la helioterapia La helioterapia resulta un procedimiento que tiene la caracterstica de que a la accin solar se unen circunstancias climticas y ambientales, siempre actuantes. Se debe tener en cuenta factores que van a influir en la cantidad y proyeccin de la radiacin sobre la superficie como son: la conocida inclinacin del eje terrestre y la forma esfrica de la Tierra, que hacen que sea diferente la radiacin 40. Parte 2. Agentes fsicos naturales22recibida en sus distintos sectores y determinan la diferencia entre das, meses, aos y estaciones. Tampoco es igual la radiacin que se recibe en la cima de una montaa, en la ladera de esta o en un llano. Tanto el sol como el agua constituyen fuentes indispensables para la vida. El astro rey garantiza el calor sin el cual no fuera posible la existencia de las especies, asimismo, constituye tambin la principal fuente natural de produccin de luz y otras radiaciones fundamentales para la vida (Fig. 2.1).Figura 2.1. La radiacin solar es muy variada, agrupa elementos derivados de la radiacin solar pura y mezclados con las radiaciones csmicas en el llamado viento solar. A la superficie terrestre solo llegan las radiaciones de ms de 200 nm, puesto que las de longitud de onda inferior son absorbidas en las capas altas de la atmsfera.La radiacin solar que finalmente llega a la superficie terrestre est compuesta por 3 radiaciones fundamentalmente. La primera constituye el 59 % de la radiacin total y corresponde a la banda infrarroja (IR), la segunda, el 40 % y se trata de radiacin en el rango de luz visible; y la tercera, la ms peligrosa, aunque solo representa 1 % del total de radiacin, corresponde a la radiacin ultravioleta (UV). Como se puede apreciar, la radiacin del sol es muy variada; sin embargo, esta pequea porcin de rayos ultravioletas es rechazada por la capa de ozono al llegar a la atmsfera, de lo contrario no existira la vida tal y como se conoce en la actuali-dad. De manera que las capas de la atmsfera desempean un papel trascendental en la proteccin de la vida en la tierra. Se admite que de la totalidad de la radiacin solar recibida por la tierra, 36 % se difunde, 44 % se transmite y 20 % se absorbe. Hay que tener en cuenta que, del total de la radiacin difundida y transmitida, solo 40 % llega al suelo. Como es conocido el clima en nuestro planeta se ha deteriorado, debido al dao significativo y progresivo a la capa de ozono, acompaado del cambio climtico. Esto ha provocado que la cantidad de radiacin que incide en la superficie del planeta sea hoy superior. Sin embargo, en Cuba persiste la tendencia a ir a tomar sol para solearse y adquirir un mejor color, a veces solo porque se pone de moda. Un pas como Cuba, con grandes extensiones de costas, de hermosas playas, invita a personas de todas las edades a una exposicin que puede resultar peligrosa y esto es algo que se debe explicar en todas las oportunidades (Fig. 2.2).Figura 2.2. Todava existe la tendencia de acostarse en la arena de las playas para disfrutar de una maana soleada. Sin embargo, esta conducta puede ser muy peligrosa por los daos (se incluye quemaduras frecuentes) que trae para la piel, una exposicin desmedida a la radiacin solar.La radiacin infrarroja (IR) incluye radiaciones cuyas longitudes de onda estn comprendidas entre los 760 y los 15 000 nm. A efectos prcticos, los 41. 23rayos IR suelen dividirse en IR cercano (760 a 1 500 nm) y rayo IR lejano (1 500-15 000 nm). Estas radiaciones son las responsables del efecto trmico del sol, sin este calor tampoco sera posible la vida en nuestro planeta, tal y como se conoce. La radiacin UV ocupa la parte del espectro electromagntico existente entre la luz visible y los rayos X de menor energa. El lmite con la luz visible se sita en torno a los 400 nm, que es el lmite de percepcin visual del color violeta; como es un parmetro fisiolgico, algunos autores lo sitan entre los 400 y los 390 nm. El sol es la principal fuente natural de radiacin ultravioleta; la emite en una amplia gama de frecuencias UV. Por ltimo, la luz visible constituye la gama del espectro perceptible por la retina humana. En condiciones normales, comprende longitudes de onda desde 780 hasta 400 nm, situados entre la radiacin IR y UV. La luz blanca es, en realidad, una mezcla de los diferentes colores (los del espectro visible), cada uno de estos con diferentes longitudes de onda. Normalmente, se habla de los siete colores espectrales: Rojo Naranja Amarillo Verde Azul Ail Violeta Estos colores son distinguibles con cierta facilidad en la descomposicin de la luz blanca, tanto de forma artificial, utilizando un prisma, como natural, cuyo ejemplo ms conocido es el arco iris (Fig. 2.3).Figura 2.3. Un arco iris se forma cuando las gotas de lluvia descomponen la luz solar en su espectro, aprecindose los diferentes colores.Captulo 2. HelioterapiaEfectos biolgicos de la helioterapia Uno de los estudios ms completos publicados, en relacin con los beneficios de la luz solar en humanos fue realizado por el Dr. Darell Boyd Harmon para el Departamento de Salud del estado de Texas, EE.UU. Su investigacin inicial se concentr en los factores fsicos de las aulas, que pudieran ser causa directa del comportamiento infantil. Se encontr que la mitad de 160 mil nios, desarrollaron al menos dos deficiencias prevenibles que podan ser tratadas con el espectro ptimo de la luz natural del sol. Las deficiencias tratadas y su porcentaje de mejora con el tratamiento fueron: dificultades visuales (63 %), problemas nutricionales (47,8 %), infecciones crnicas (43,3 %), problemas posturales (25,6 %) y fatiga crnica (55,6 %). Como parte del tratamiento se instalaron luces fluorescentes especiales que tambin tenan luz UV. Su estudio demostr la relacin directa de la falta de la luz UV con problemas de salud y aprendizaje en los nios.2 Para la biologa la radiacin solar tiene gran inters por sus efectos diversos, fototrmicos, fotoluminosos y fotoqumicos. En la actualidad es posible conseguir, por medios artificiales, prcticamente todos los componentes del espectro de radiacin solar.3,4 La exposicin de la luz solar sobre la piel produce la dilatacin de los vasos sanguneos que se encuentran situados inmediatamente por debajo de ella. Por esto el primer efecto ante la exposicin al sol, consiste en un enrojecimiento de la piel, seguido de proyeccin de calor en las partes expuestas, lo que se conoce como eritema solar. El tiempo que toma para aparecer es variable, y depende especficamente de la intensidad de la luz solar a que se haya expuesto y el tipo de piel de cada persona (aparecer antes, en pieles blancas que se han expuesto al sol). Inmediatamente despus de la fase llamada eritema, si contina con la exposicin al sol, pueden empezar a producirse 42. Parte 2. Agentes fsicos naturales24quemaduras, bsicamente con formacin de ampollas rellenas de lquido, y, luego, con toda seguridad, la prdida de la capa superficial de la piel. Contra lo anterior, y como defensa del organismo, la piel se protege de la exposicin al Sol; y esta puede acrecentar su pigmentacin mediante la produccin de melanina sustancia elaborada por clulas especiales, que se encuentran en una de las capas intermedias de la piel, lo que provoca que aparezca progresivamente el color moreno como se conoce y que algunos desean tener en su piel para lucir mejor. La reaccin del organismo durante la helioterapia depende, fundamentalmente, de la influencia simultnea de los rayos IR, visibles y ultravioletas.3 De este modo se explican las fases de reaccin, que se caracterizan por: Elevacin de la temperatura corporal. Hiperemia por liberacin de sustancias vasodilatadores y estimulantes de la migracin linfocitaria. Reaccin local por la irritacin de receptores de la piel, que impulsa o desencadena cambios reflejos y el fortalecimiento de los procesos humorales en el organismo. El aumento de la temperatura, la vasodilatacin y la turgencia tisular condicionan el denominado eritema solar, que comienza al cabo de 2 horas y que suele alcanzar su mayor intensidad de 12 a 14 horas despus de la exposicin al sol. Esta ltima reaccin conlleva a la pigmentacin y bronceado de la piel (acmulo de melanina), siendo esta una reaccin defensiva de la piel ante la exposicin a radiacin. La pigmentacin adquirida suele desaparecer antes de los 30 das, si no existe una nueva exposicin. Si la exposicin fuese excesiva, entonces, aparece un componente inflamatorio muy significativo, abundante exudacin, apari-cin de vesculas, e incluso necrosis de la piel y tejidos subyacentes. El eritema inicial se acompaa de una respuesta sudoral y pigmentaria cutnea. Esta ltima puede depender directamente de la radiacin UV ente 320 y 400 nm o ser consecutiva a la evolucin del eritema solar. Junto a la vasodilatacin descri