1. 1. PROTOCOLO CONTENCION MECANICA EN URGENCIAS MIR1MFYC Fernando Abadin Lopez
2. 2. DEFINICION Agitacin psicomotora: estado de excitacin mental acompaado de intenso aumento de la actividad motora. (puede ser violento si su descontrol conductual lo dirige contra s mismo, contra otros o contra objetos). SOLUCIONES: aislamiento (ubicacin del enfermo en un espacio apropiado y separado del entorno) y la contencin mecnica (forma de restriccin de movimientos mientras persiste el riesgo).
3. 3. CONDICIONES: Ha de cumplir los siguientes criterios: 1. Tiene como nica finalidad garantizar la salud y seguridad del paciente, y la seguridad del entorno. 2. Indicacin individualizada y limitada en el tiempo. 3. Medida teraputica excepcional, tras haber fracasado otras medidas alternativas. 4. Se requerir siempre la indicacin del mdico responsable. En situaciones excepcionales y por motivos de urgencia, la enfermera podr tomar la decisin, pero con comunicacin inmediata al mdico que valorar la indicacin. 5. Siempre se intentar indicar la medida menos restrictiva posible. 6. En ningn caso se podr indicar una medida restrictiva en situaciones no justificadas por las circunstancias o el protocolo correspondiente.
4. 4. OBJETIVOS - Prevenir lesiones al propio paciente (autolesiones, cadas accidentales...). - Prevenir lesiones a otras personas (otros enfermos o personal sanitario). - Evitar disrupciones graves del tratamiento (arranque de vas, sondas, otros sistemas de soporte vital). - Evitar daos fsicos en el entorno sanitario.
5. 5. INDICACIONES GENERALES a) Estado de agitacin moderada-extrema con signos de violencia y riesgo de auto o heteroagresiones. b) Amenazas y conductas no adecuadas. c) Intentos de fuga reiterados y persistentes. d) Hiperactividad prolongada. e) Riesgo de accidente serio para el paciente, familia, otros pacientes y personal sanitario. f) Evitar interferencias graves del plan teraputico (arranque de vas, sondas u otros sistemas de soporte vital). g) Si lo solicita voluntariamente el paciente y existe justificacin clnica y/o teraputica.
6. 6. CONTRAINDICACIONES?
7. 7. No existen contradicciones absolutas, pero: - Pacientes con problemas somticos graves (I. Resp, I.C., crisis epilpticas) requieren vigilancia mdica estricta (monitorizacin). - No debe utilizarse la contencin si es posible aplicar abordajes alternativos. - Tampoco como amenaza, castigo o intolerancia hacia el paciente. - No por comodidad del personal sanitario o demanda de otros pacientes.
8. 8. INDICACIONES MAS FRECUENTES DELIRIUM (Sndrome Confusional). Trastorno de la conciencia que cursa con alteraciones de la percepcin y del sensorio que desconectan al paciente de la realidad. Pacientes incapaces de distinguir sus imgenes mentales de sus percepciones exteriores. El compromiso vital en este tipo de cuadros es importante y la causa es siempre orgnica. Contencin mecnica necesaria tanto para evitar el riesgo fsico (cadas, fugas) como asegurar el tratamiento CUADROS PSICTICOS. En los pacientes con cuadros psicticos (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, episodios manacos, episodios depresivos graves, psicosis txicas), el juicio de realidad est muy alterado, producindose frecuentes conductas anmalas, con marcado riesgo para el paciente y/o el entorno. ESTRS PSICOSOCIAL (trastornos de personalidad, trastorno por estrs agudo, retrasos mentales). INTOXICACIN POR SUSTANCIAS (intoxicacin o deprivacin a alcohol, cocana, cannabis, herona, etc.).
9. 9. ABORDAJES ALTERNATIVOS Cuando se detecten los primeros indicios de que el paciente est entrando en una situacin de prdida de control y que sta va en aumento. En primer lugar el profesional se informar tanto de la historia del paciente como de sus circunstancias actuales. Dependiendo de esta informacin podremos tomar alguna o varias de estas medidas: Abordaje verbal. Medidas ambientales y/o conductuales. Contencin farmacolgica.
10. 10. ABORDAJE VERBAL OBJETIVOS: -Lograr una alianza con el paciente. -Negociar soluciones teraputicas. -Disminuir la hostilidad y la agresividad. -disminuir la hiperactividad y agitacin psicomotriz. -Prevenir posibles ataques violentos. -Informar del carcter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su autocontrol. -Fomentar la verbalizacin de las preocupaciones y razones o impulsos que le motivan.
11. 11. ABORDAJE VERBAL II PROCEDIMIENTOS Y TECNICA -Antes de hablar con el paciente conocer su historia clnica. -Colocarse fuera del espacio personal del paciente (algo ms lejos del alcance de sus brazos y piernas). -Posibilitar o facilitar la ejecucin de respuestas alternativas (pe. pasear, llamar por telfono.) -Canalizar la manifestacin de malestar, demandas, desacuerdo verbalmente o por escrito. -Ayudar a la realizacin de respuestas desactivadoras (como relajacin muscular, tcnicas de respiracin.).
12. 12. ABORDAJE VERBAL III PRECACIONES: -Asegurarse una va de salida accesible .Si es posible hablar en un despacho con intimidad, pero con la puerta abierta o semiabierta. -No realizar las intervenciones en solitario siempre que sea posible. -Los gestos no han de ser amenazantes, ni defensivos. Evitar gestos bruscos y espontneos. -La actitud ha de ser abierta, tranquila, que invite al dilogo. -No mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas aumentan la hostilidad. -Mantener al paciente dentro de nuestro campo visual. -Intentar que el paciente y profesional estn sentados a la misma altura, siempre que sea posible
13. 13. MEDIDAS AMBIENTALES- CONDUCTUALES - Procurar un ambiente calmado y silencioso que evite reacciones de tensin o violencia. - Permitir la presencia de personas que faciliten la relacin con el paciente (figuras de autoridad, figuras significativas para el enfermo). - Facilitar demandas posibles del paciente que aumenten su confianza y capacidad de acuerdo (realizar alguna actividad como pasear, llamar por telfono). - Informar al paciente sobre su situacin, llegada al hospital, proceder sanitario, finalidad de ayuda, ante demandas, quejas o crticas del mismo. - Establecer acuerdos teraputicos que ayuden a la relacin con el paciente en el hospital y que ste acepte.
14. 14. CONTENCION FARMACOLOGICA -- Se realiza mediante administracin de psicofrmacos que provocan una sedacin superficial en el paciente. -- Se deben mantener medidas de soporte vital general: control de constantes (TA, t, y FC) aconsejndose cada media hora en pacientes sedados y cada dos horas en pacientes sin riesgo. Agitacin de causa orgnica: De eleccion: Haloperidol (2.5-5mg repetible cada 30-60 min, dosis maxima 100mgr) En ancianos reducir la dosis a o 1/3. Si efectos extrapiramidales usar biperideno (akineton). Alternativas: Risperidona 0.5-2 mg/dia en 2 tomas (Risperdal), Olanzapina 10 mg , dosis maxima 30mg (Zyprexa), Tiaprida 100-200 mg(Tiaprizal) Con precaucion: Levopromacina (Sinogan) 25-50mg o Clorpromacina (Largactil) 25-50mg (efectos cardiovasculares, anticolinergicos y convulsingenos); Benzodiacepina: Lorazepam 2-5mg, cloracepato dipotasico 20-50mg, diacepam 5-10mg (riesgo de desinhibicion paradogica y depresion respiratoria). Agitacion asociada a demencia: contraindicado Olanzapina (aumenta la mortalidad) y Risperidona (aumento de Accidente Isquemico Cerebral en mayores de 75 aos) Demencia por cuerpos de Lewy: usar Benzodiacepinas. Propanolol (precaucion por hipotension y bradicardia)
15. 15. Agitacin de causa psiquitrica: De eleccion: Haloperidol Alternativas: Ziclopentixol acufase 50-150 mcgr, Olanzapina 10mg, Risperidona 2- 3 mgrs, Ziprasidona 40mg Si no disponemos de antipsicoticos: Benzodiacepinas Tambin se pueden asociar BZD a los antipsicoticos si no control. En ancianos reducir la dosis a la mitad. Agitacin psiquitrica no psictica: Crisis de ansiedad o situacionales: BZD Consumo de toxicos: BZD (haloperidol disminuye umbral convulsivo)
16. 16. RECORDAD! Profilaxis antirombotica si necesario: Fraxiparina 0'4 ml/sc/24h o Clexane 40mg/sc/24h
17. 17. RIESGOS: RIESGOS GENERALES: alteracion de la integridad cutanea, cadas, broncoaspiraciones, incontinencia, estreimiento. CONTENCION ABDOMINAL: Ahorcamiento, dificultad respiratoria, compresin nerviosa. CONTENCION EXTREMIDADES: cianosis, compresin nerviosa, edemas, hematomas.
18. 18. MATERIALES - 1 cinturn abdominal - 2 cintas para las muecas - 1 cinturn para las extremidades inferiores - 2 cintas para los tobillos - 1 llave magntica - 9 botones magnticos de fijacin - Alargaderas s fuese necesario
19. 19. DESCRIPCION: Antes de realizar la sujecin fsica hay que tener en cuenta: -- Informacin a paciente/ acompaantes del motivo de la contencin. Consentimiento informado si la contencin es voluntaria (anexo III). -- Evitar la expectacin, alejando al resto de pacientes y al personal que no vaya a intervenir en la contencin. -- La auxiliar de enfermera debe comprobar cul es el estado de la cama y la disponibilidad del material necesario. -- Transmitir calma, autocontrol y confianza. -- El personal sanitario no debe mostrarse nunca agresivo hacia el paciente, ni fsica, ni verbalmente. -- Moverse hacia un lugar seguro evitando rincones. -- Alejar del paciente cualquier objeto peligroso. -- Retirar cualquier objeto que pueda daarle (cinturones, relojes, pendientes, cadenas y otros objetos peligrosos).
20. 20. DESCRIPCION II: -- Traslado a la habitacin cercana al control de enfermera. Puede ser suficientes dos personas que sujeten al enfermo por las axilas con la mano, empujando hacia arriba, y por las muecas, tirando hacia abajo. -- Inmovilizacin en el suelo: El paciente deber ser colocado de espaldas sobre el suelo (si el paciente tiene disminuido el nivel de conciencia o est intoxicado, puede sustituirse el decbito supino por el decbito lateral), controlando su cabeza para evitar que se la golpee. Una persona sujetar cada miembro (hombros y antebrazos, rodillas y los tobillos). -- Traslado a la cama:El personal le sujetar por las piernas y por los brazos, con apoyo debajo de los hombros, y sostendr la cabeza, frente-mentn, vigilando la correcta oxigenacin. Se abrochar primero el cinturn abdominal y seguidamente las cintas de las extremidades, comprobando su correcta colocacin y circulacin sangunea del paciente. La cabeza semiincorporada para evitar broncoaspiracin. Comprobar que, an teniendo cierta movilidad, el paciente no puede lesionarse.
21. 21. DESCRIPCION III: Antes de retirarse de la habitacin, el personal se cerciorar de lo siguiente: Las fijaciones estn bien aseguradas. Los puntos de contacto de las sujeciones con la piel del paciente estn bien acolchadas. Los cinturones, anillos, pendientes, collares, relojes o cadenas, los objetos punzantes, cortantes, incendiarios y cualquier otro potencialmente peligroso se han retirado. Se es necesario, se sita al paciente en una habitacin slo.
22. 22. OBSERVACION: Medico: En la primera hora una vez instaurada la contencion. Al menos una visita cada turno. Deber firmar orden junto al enfermero Enfermeria: Seguimiento estrecho (estado del paciente, estado de sujecciones, color y perfusion mm)(se recomienda circuito de TV cerrado). Visitas cada 30 minutos o cada 15 si el paciente esta intoxicado Liberar un miembro en cada visita de control Formulario de seguimiento (a rellenar cada 2 horas como mximo)
23. 23. RETIRADA DE LA CONTENCIN: -Se har de forma gradual. -Mnimo tres personas presentes. -CM solo hasta conseguir el efecto terapetico deseado (sedacion qumica, retorno a la calma, seguridad para el paciente, restablecimiento de limites...) -Decisin de retirada corresponde al medico, siendo informado por el enfermero que han cesado las razones que hicieron necesarias la contencin
24. 24. SEGUIMIENTO O DERIVACION: - Agitacin de origen orgnico generalmente requieren estudio en servicio de urgencias e ingreso en el servicio correspondiente. - Agitacin de origen psictico generalmente requieren ingreso en psiquiatra. -Cuadros relacionados con consumo de sustancias pueden tener respuestas variables: observacin en urgencias, remisin al MAP, recursos sociosanitarios, equipos de atencin a drogodependientes.. -En situaciones de violencia, armas, delitos...tendrn que intervenir las fuerzas de seguridad.
25. 25. REGISTROS DOCUMENTALES: -- Cada indicacin de sujecin y/o aislamiento deber estar reflejada de forma razonada por el mdico en la historia clnica del enfermo. El facultativo tambin har constar que se ha proporcionado, cuando esto haya sido posible, informacin a familiares sobre la situacin clnica del enfermo y la necesidad de controlar la misma mediante CM. -- Adems, por cada contencin, se cumplimentar y firmar por parte del mdico y del enfermero/a los Formularios de Indicacin y de Seguimiento de la CM (Anexos I y II). -- Se debe documentar el consentimiento de paciente (anexo III) o la comunicacin al juez (V) de las contenciones involuntarias, si fuera preciso.
26. 26. CM superiores a las 24h son asimilables a un internamiento involuntariopor razon de trastorno psiquico, y requieren comunicacin al uez de 1instancia.
27. 27. GRACIAS POR SU ATENCION!